Freizeitpass für - ejgp

Freizeitpass für
_
Vor- und Familienname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Wohnort (bitte den ständigen Aufenthaltsort eintragen)
Vorwahl / Telefonnummer Handy
Geb.-Datum Nationalität
Liebe Eltern, liebe Sorgeberechtigten,
wir bitten Sie, diesen Freizeitpass sorgfältig auszufüllen.
Wir, die Verantwortlichen der Freizeit, sollten über die
Teilnehmenden nähere Einzelheiten wissen, damit wir
unsere Aufgaben im Rahmen der Aufsichtspflicht
wahrnehmen können.
Den Freizeitpass geben Sie am 29. Mai an der
Anmeldung ab zusammen mit der Kopie des
Impfpasses und der Krankenversichertenkarte.
Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
(Ferien-) Adresse des/der
Sorgeberechtigten
(Anschrift, wo Sie während der Freizeit im Notfall zu erreichen sind bzw.
zusätzliche Adresse von Sorgeberechtigten sollte diese von der obigen
abweichen)
Vor- und Familienname aller Sorgeberechtigten
Ferienadresse
Vorwahl / Telefonnummer
Handy (z. B. der) Mutter
Handy (z. B. des) Vaters
Kontaktadresse für Notfälle
Wer soll im Notfall benachrichtigt werden wenn Sie nicht
zu erreichen sind (Nachbarn, Freunde, Großeltern,
Verwandte, Telefon auf der Arbeit, ...)?
Vor- und Familienname des zu Verständigenden
Vorwahl / Telefonnummer
Handy
Weitere Informationen (z. B. Telefonnummer Arbeitsstelle)
Name des Hausarztes
Vorwahl / Telefonnummer
Straße und Hausnummer
PLZ / Ort
Adresse des Hausarztes
Angaben für ärztliche Hilfe
Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind
versichert?
Bitte geben Sie Ihrem Kind seine
Krankenversichertenkarte mit.
Krankenversicherung (z.B. AOK, DAK ...)
Krankenversichertennummer Privat versichert
Name der Mutter/des Vaters, über die/den Ihr Kind versichert ist.
Ist Ihr Kind geimpft ...
… gegen Wundstarrkrampf (Tetanus)?
Nein Ja. Wann?
Bitte geben Sie Ihrem Kind eine aktuelle Kopie des
Impfpasses mit.
Umgang mit Zecken und Verletzungen
Zeckenbiss: Wir entfernen auf mechanische Art und
Weise (entweder mit einer Zeckenzange oder einer
Zeckenkarte) die Zecke. Danach wird die Stelle markiert
und beobachtet. Bei Auffälligkeiten wird sofort ein Arzt
aufgesucht.
Verletzungen: Kleinere Verletzungen werden von uns
nach den Regeln der ersten Hilfe versorgt (Desinfektion,
Wundverband) und Stiche mit juckreizstillender Salbe. Bei
größeren Verletzungen werden Sie informiert bzw. ein Arzt
aufgesucht.
Ich stimme dem Umgang mit Zecken und Verletzungen
wie oben beschrieben zu.
Ich stimme nicht zu, sondern verlange folgende
Behandlung: _
�Bitte Rückseite beachten�

Medikamente
Falls Ihr Kind regelmäßig oder im Notfall Medikamente
einnehmen muss geben Sie uns bitte hier genaue
Anweisungen (Einnahme, Zeit, Dosierung,… ggf.
Extrablatt anheften).
Nein, mein Kind braucht keine Medikamente.
Mein Kind muss folgende Medikamente einnehmen:
Wenn ihr Kind Medikamente oder spezielles Essen
benötigt kommen Sie bitte bei der Anmeldung auf uns zu.
Wir haben die Möglichkeit Medikamente im Kühlschrank
zu lagern. Bitte halten Sie wegen der Einnahme im
Zweifel bei der Anmeldung Rücksprache mit den
zuständigen Zeltmitarbeitern.
Worauf muss während der Freizeit
besonders geachtet werden?
(z. B. Spange tragen, Allergien, Diabetes,
Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Behinderungen, Herzfehler,
Hitzeempfindlichkeit, Bettnässen,…):
Jugendarbeit
War Ihre Tochter schon mal mehrere Tage ohne Eltern
weg (z. B. Schullandheim, Zeltlager)?
Nein Ja
Einverständniserklärung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Fotos und
Filmaufnahmen, die im Rahmen des PfingstLager 2012
entstehen, auf denen auch mein Kind zu sehen ist, für die
Öffentlichkeitsarbeit des Evangelischen Jugendwerks
Bezirk Göppingen (ejgp) in Printmedien (Rundbrief
„Blickpunkt“, Freizeitprospekt, Werbeflyer) sowie im
Internetauftritt (Website, Facebookseite und YouTube-
Kanal des ejgp) verwendet werden. Die Veröffentlichung
darf ohne weitere Nachfrage erfolgen.
Für uns ist es selbstverständlich, dass wir keine
unvorteilhaften Bilder verwenden und keine Namen oder
Adressdaten veröffentlichen.
Mein Kind ist von mir angewiesen worden, den
Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit Folge zu
leisten. Eine Haftung bei selbstständigen
Unternehmungen, die nicht von den Verantwortlichen der
Freizeit angesetzt sind, übernimmt der/die
Sorgeberechtigte selbst. Mir ist bekannt, dass mein Kind
auf meine Kosten nach Hause geschickt werden kann,
wenn sein Verhalten die Freizeit gefährdet oder
undurchführbar macht oder wenn es sich durch sein
Verhalten selbst gefährdet.
Ich versichere, dass mein Kind an keiner ansteckenden
Krankheit leidet und frei von Ungeziefer (z. B. Kopfläuse,
Flöhe) ist.
Gemäß § 34 Abs. 5 S. 2 IfSG weißen wir Sie darauf hin, dass Ihr Kind
nicht an der Freizeit teilnehmen darf, wenn:
• es an einer schweren Infektion erkrankt ist, die durch geringe
Erregermengen verursacht wird (z. B. Diphtherie, Cholera, Typhus,
Tuberkulose und Durchfall durch EHEC-Bakterien).
• eine Infektionskrankheit vorliegt wie z. B. Keuchhusten, Masern,
Mumps, Scharlach, Windpocken, Hirnhautentzündung durch Hib-
Bakterien, Meningokokken-Infektionen, Krätze, ansteckende
Borkenflechte, Hepatitis A und bakterielle Ruhr.
• ein Kopflausbefall vorliegt und die Behandlung noch nicht
abgeschlossen ist
Auch wenn in Ihrem Haushalt jemand an einer Infektionskrankheit leidet
kann Ihr Kind diese Krankheitserreger aufgenommen haben und
weitertragen, ohne selbst erkrankt zu sein. Auch in diesem Fall muss Ihr
Kind zu Hause bleiben. Im Zweifelsfall fragen Sie bitte bei Ihrem Arzt
nach.
Mir ist bekannt, dass während der Freizeit die
Teilnehmenden im Rahmen des Programms freie Zeit
haben, in der sie selbständig und ohne direkte Aufsicht
auf dem Zeltplatz unterwegs sein dürfen. Für abhanden
gekommene oder verlorene Gegenstände, die meinem
Kind gehören, übernimmt das Evangelische Jugendwerk
Bezirk Göppingen (ejgp) keine Haftung.
Mit den Teilnahme- bzw. Reisebedingungen des ejgp
sowie den Informationen aus dem Rüstbrief bin ich
einverstanden.
Ich habe von diesen Informationen Kenntnis genommen
und mein Kind entsprechend informiert.
Ort, Datum
_________________________________
Unterschrift aller Sorgeberechtigten
Ulrichstraße 29, 73033 Göppingen
Telefon: 07161/71392, Fax: 07161/68795
E-Mail: info@ejgp.de, www.ejgp.de
Alle Angaben werden nach den Grundsätzen des Datenschutzes
behandelt.