Sporttherapie bei Hüft- und Kniegelenksarthrose - Fachklinik ...

THORSTEN BÖING
Sporttherapie bei Hüft- und Kniegelenksarthrose
1 Einleitung
Die Sporttherapie gilt – gemessen an anderen Therapieansätzen - als noch relativ
junge Therapieform. Während jedoch viele dieser Ansätze primär eindimensional
ausgelegt sind (z.B. der funktionelle Ansatz der Physiotherapie), findet sich in der
Sporttherapie ein äußerst komplexer Ansatz mit drei Wirkungsebenen: die erste
Ebene beinhaltet einen medizinisch-funktionellen Aspekt mit Schulung der Koordination,
Ausdauer, Kraft und Flexibilität. Die zweite Ebene verfolgt einen pädagogisch-edukativen
Aspekt: die Schulung des praktischen Patientenverhaltens durch
Informationsweitergabe mit dem Ziel der Eigenverantwortung und der Selbstwirksamkeit
im Sinne einer Verhaltensmodifikation. Die dritte und letzte Ebene zielt auf
einen psychosozialen Aspekt. Die Orientierung an den Bedürfnissen des Patienten,
dem Hinführen zur Bewegung (Radfahren, Wandern, Kegeln, Garten etc.) und zum
Sport (Lifetimesportarten, Golf o.ä.) findet hier ihren Ansatz.
Die Sporttherapie verbindet somit alle wichtigen Faktoren, die in einem anspruchsvollen
Behandlungskonzept orthopädischer Schadensbilder vorhanden sein sollten.
Insbesondere Arthrose-Patienten bedürfen einer anfangs intensiven therapeutischen
Bertreuung, damit sie das ausgewogene Verhältnis von dosierter Belastung
und anschließender Erholung verinnerlichen und später in Eigenregie umsetzen
können. Die Sporttherapie zeigt sich somit als geradezu prädestiniert für die praktische
Umsetzung der ICF (International Classification of Functioning, Disability and
Health), die im Mai 2001 von der WHO verabschiedet wurde (Schuntermann,
2002). Die ICF verlangt einen bio-psycho-sozialen Ansatz beim therapeutischen
Setting, dem die Sporttherapie auf ihrer funktionellen, pädagogischen und psychosozialen
Wirkungsebene Rechnung trägt. Die Durchführung als Gruppentherapie
macht die Sporttherapie vor dem Hintergrund steigender Kosten im Gesundheitswesen
außerdem betriebswirtschaftlich interessant.
2 Theoretischer Hintergrund
Die Behandlungspläne orthopädischer Schadensbilder sehen früher oder später - je
nach Indikation – ein aktives Therapieregime vor. Ziele sind u.a. die Verbesserung
von motorischen Fähigkeiten und das Zurückführen zur „normalen Bewegung“. Die
anfänglich verstärkt passiven Maßnahmen weichen den aktiven Inhalten, die Ei-
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genaktivität des Patienten wird gefordert und gefördert. Insbesondere der Arthrosepatient
kann – orientiert am aktuellen Arthrosestadium – zur Selbsthilfe angeleitet
werden. Um diese Eigenverantwortung zu schulen, bedarf es neben den medizinisch-funktionellen
Therapiezielen auch einer pädagogischen Arbeitsebene (Wydra
2003). Hier ist der Ansatz von Sporttherapie, fernab einer Therapie vom guten, alten
„Vorturnen – Nachturnen“, sondern in seinen Inhalten und Zielen weitaus komplexer
und umfangreicher.
2.1 Abgrenzung Bewegungstherapie – Sporttherapie
Die Definition der Bewegungstherapie lautet:
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„Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und verordnete Bewegung, die vom Therapeuten geplant
und dosiert, gemeinsam mit dem Arzt kontrolliert und mit dem Patienten alleine oder in der
Gruppe durchgeführt wird“ (Schüle & Huber, 2004).
Die Definition der Sporttherapie lautet:
„Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme,die mit den geeigneten Mitteln
des Sports gestörte körperliche, psychische und soziale Funktionen kompensiert, regeneriert,
Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten fördert. Sporttherapie beruht
auf biologischen Gesetzmäßigkeiten, bezieht besonders trainingswissenschaftliche, medizinische,
pädagogisch-psychologische sowie soziotherapeutische Elemente mit ein und versucht,
eine überdauernde Gesundheitskompetenz herzustellen. Sporttherapie versteht sich in
diesem Sinne als Heilmittel“ (Schüle & Huber, 2004).
Die Definitionen verdeutlichen die unterschiedlichen Ansätze: zum einen die Bewegungstherapie,
die ihren medizinisch-funktionellen Bereich nicht verläßt und somit
ausschließlich eindimensional wirksam ist. Zum anderen die Sporttherapie mit ihrem
mehrdimensionalen Ansatz. Letzteres veranschaulicht die folgende Grafik:
Abb. 1. Die Wirkungsebenen der Sporttherapie (Schüle & Huber, 2004).

Insbesondere im frühen Arthrosestadium sollte der Patient in der Lage sein, ein
passives Bewegungsverhalten gegen ein sportlich-aktives abwägen zu können und
die indikationsspezifischen Vor- und Nachteile einzelner Sportarten zu beurteilen.
2.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte der Sporttherapie
Sporttherapie wird meistens als Gruppentherapie durchgeführt und ist somit deutlich
kostengünstiger als eine 1:1-Betreuung. Nicht zuletzt deshalb ist Sporttherapie
als ressourcenorientierter Behandlungspfad unter ökonomischen Aspekten von
großem Interesse für Kostenträger und Klinikbetreiber. Kritiker von Gruppentherapie
behaupten oftmals, dass diese Therapieform qualitativ weniger wertvoll sei als
Einzeltherapien. Diese Kritik trifft in ihrer Pauschalisierung keineswegs zu:
– Nur gruppenfähige Patienten nehmen an der Therapie teil, die Phase einer
intensiven Einzelbetreuung sollte bereits abgeschlossen sein.
– Qualität ist der zentrale Stützpfeiler der Sporttherapie. Die sporttherapeutische
Intervention beinhaltet drei Arbeitsebenen, die aufeinander aufbauen.
Das sind die Ebenen der Konzeption, der Realisation und der Evaluation.
Systematische Therapieplanung, deren genaue Umsetzung und die anschließende
Auswertung bedingen eine ständige Anpassung und Verbesserung
der Therapieinhalte.
Insofern versteht sich der qualitative Ansatz der Sporttherapie als ein dynamisches
Kontinuum, das ständigen Verbesserungen unterliegt. Gemäß SGB IX §137 ff.
müssen sich im Zuge einer praktizierten Qualitätssicherung Therapieinhalte an entsprechenden
Leitlinien orientieren. Die Sporttherapie erfüllt diesen hohen Qualitätsanspruch
und kann bei entsprechender Compliance des Patienten einen aktiven
Beitrag zur Kostensenkung leisten.
3 Beispiele sporttherapeutischer Behandlungsansätze
Heitkamp (1997) untersuchte Gonarthrosepatienten und verglich drei Versuchsgruppen
miteinander: eine Heimtrainingsgruppe, eine Gruppe, die mit „klassischer“
Krankengymnastik behandelt wurde, und eine Gruppe, die ein sporttherapeutisches
Programm durchlief. Letztgenannte Gruppe zeigte die besten Ergebnisse bei den
Parametern Kraft, Compliance und Gehfähigkeit. Besonders erwähnenswert ist die
nachhaltige Reduktion des Schmerzes, die noch zwei Jahre nach Ende der Maßnahme
festzustellen war. Die optimale Rehabilitation beinhaltet seiner Meinung
nach eine Kombination aus krankengymnastischen und sporttherapeutischen Maßnahmen,
die – je nach Erkrankungszustand zum Einsatz kommend – ein hohes
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Einsparungspotential medizinischer Folgekosten beinhalten.
Horstmann (2000) untersuchte Möglichkeiten und Grenzen der Sporttherapie bei
Coxarthrose- und Hüftendoprothesen-Patienten (HTEP). Dabei wurden Defizite
analysiert, die man bei dieser Patientengruppe vor und nach einer Rehabilitation
feststellen kann. Das sind Auffälligkeiten im Gangverhalten, in der Kraft, der Kraftausdauer
und der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit. Daraus ergab sich der Untersuchungsansatz,
nach bzw. parallel zu krankengymnastischer Therapie ein Trainingsprogramm
zu installieren, daß die Verbesserung dieser Defizite zum Ziel hatte.
Das Ergebnis waren
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– Verbesserung der Gang- und Bewegungssicherheit,
– Verbesserung des allgemeinen Körpergefühls,
– Verbesserung der Kraft und Kraftausdauer,
– Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit,
– Verminderung der Schmerzen und Beschwerden.
Durch die sporttherapeutische Intervention ergab sich ein deutlicher therapeutischer
Mehrwert der Reha-Maßnahme.
Bei Patienten mit chronischem Kreuzschmerz verglich Steinau (1999) sporttherapeutische
Interventionsmöglihkeiten mit einem klassisch physikalisch-rehabilitativen
Therapieansatz. Die genauen Therapieinhalte zeigt die folgende Tabelle:
Tab. 1 Gegenüberstellung der Terapieinhalte und ihres zeitlichen Umfangs (nach Steinau, 1999)
Gruppe „Sporttherapie“ Gruppe „Physikalisch-rehabilitative Therapie“
Anzahl Dauer (min) Anzahl Dauer (min)
Rückenschule 7 45 Einzel-KG 19 20
WS-Gymnastik 15 30 Massage (klassisch) 12 20
Geh-/Lauftraining 12 30 Interferenz-Behandl. 12 20
Entspannungstraining 8 30 Fango 12 20
Wandergruppe 3 90 CO2-Bäder 19 20
Schwimmunterricht 19 20 Schwimmunterricht 19 20
Summe 64 2015 Summe 93 1860
Beide Gruppen zeigten eine hoch signfikante Verbesserung für die Tests nach
Schober, Ott und Matthiaß. Ebenso hatten sich beide Gruppen hinsichtlich des Parameters
„Schmerz“ deutlich verbessert. Allerdings zeigten die Patienten der Gruppe
„Sporttherapie“ signifikant bessere Ergebnisse bei den Variablen „Depressivität“
und „Ängstlichkeit“. Insgesamt betrachtet waren einzel- und gruppentherapeutische

Maßnahmen in ihrem Outcome ebenbürtig. Betrachtet man jedoch die Summe der
Therapieminuten und berücksichtigt den Unterschied Einzel- vs. Gruppentherapie,
zeigen insbesondere diese betriebswirtschaftlichen Differenzen beider Therapieansätze
ein deutliches Plus für die Sporttherapie.
Pahmeier (2000) beobachtete die Bindung an sportliche Aktivität im Anschluß an
eine Rehamaßnahme. Dabei zeigten Patienten, die ihr Sport- und Bewegungsprogramm
daheim nahtlos anschlossen,
− signifikant mehr Zufriedenheit mit der Gesundheit,
− mehr soziale Bindungsintention,
− mehr Unterstützung durch Familie und Freunde,
− mehr sportbezogene Selbstwirksamkeit.
Somit kommt die Autorin zu dem Schluß, daß die Wirkmechanismen sporttherapeutischer
Bewegungsmaßnahmen gerade bei Patienten mit wenig Bewegungserfahrung
zum Tragen kommen, viele dieser Patienten jedoch an ihrem Wohnort eine
stärkere Beratung und Unterstützung benötigten. Eine nachhaltige Modifikation im
Sinne einer aktiveren und somit eigenverantwortlicheren Lebensweise ist unabdingbar
mit einer weiterführenden wohnortnahen Betreuung verbunden.
Vir diesem eindeutigen Hintergrund kommt Braumann (2001) zu einem erstaunlichen
Ergebnis. Er befragte Mediziner, wie sie die Bedeutung von Sport und Bewegung
als Mittel der Therapie einschätzten:
− 90,6% der Befragten gaben an, daß Sport und Bewegung einen höheren Stellenwert
in der täglichen Praxis haben sollten,
− 84,9% stellten fest, während ihres Studiums zu wenig über die Zusammenhänge
von Bewegung und Erkrankung gehört zu haben,
− nur 49,9% schätzten ihr Wissen in diesem therapeutischen Arbeitsfeld als gut
oder sehr gut ein.
4 Aspekte der sporttherapeutischen Intervention bei Hüft- und Kniegelenksarthrose
In den folgenden Beispielen sollen „klassische“ sporttherapeutische Ansätze kritisch
betrachtet werden. Natürlich kann dieser Abriss nicht annähernd das gesamte
Spektrum sporttherapeutischer Interventionsmöglichkeiten wiederspiegeln. Insofern
erhebt diese Übersicht auch keinesfalls den Anspruch auf Vollständigkeit, sondern
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versteht sich vielmehr als distanzierter Denkanstoß.
4.1 Nordic Walking
Es hält sich nach wie vor hartnäckig das Gerücht, dass diese Sportart die untere
Extremität entlastet. Fachleute jedoch wissen, dass diese Aussage nicht stimmen
kann. Der Stockeinsatz wäre entlastend, wenn seine Kraftresultierende eine vertikale
Wirkungsrichtung hätte, ähnlich den Trekkingstöcken beim Alpin-Wandern. Da
der Stock jedoch primär zum Vorschub eingesetzt wird, macht er den Trainierenden
schneller als beim Walking ohne Stöcke. Wie aus der Biomechanik bekannt ist,
provoziert eine höhere Laufgeschwindigkeit höhere Kompressionskräfte in den Gelenken
– eine „Entlastung“ der Gelenke findet also mitnichten statt. Allerdings muss
die entstehende Kompression nicht zwangsläufig etwas Pathologisches beinhalten.
Insofern sollen diese Ausführungen wider das Nordic-Walking sein, sondern vielmehr
den Focus auf seinen Einsatz als „entlastendes“ Therapiemittel lenken.
Sportwissenschaftler und –therapeuten sollten die Dosis-Wirkung-Beziehung kennen
und lieber die Freude an der Bewegung im Freien, das aktive Miteinander in
den Vordergrund stellen. Technik und Ausrüstung sind m.E. deshalb deutlich weniger
wichtig, als sie gemeinhin bewertet werden.
Ebenso ist die Wirkung des Nordic-Walking auf die Wirbelsäule zu hinterfragen. Bei
intensivem Stockeinsatz sind die Kräfte, die auf die Facettengelenke im thoracolumbalen
Übergang wirken, nicht zu unterschätzen. Bei längeren Trainingseinheiten
und nachlassender Stabilisation kann es hier zu massiven Überbeanspruchungen
kommen. Wird ein Therapeut oder Kursleiter von einem Teilnehmer auf entsprechende
Schmerzen im Rücken hingewiesen, sollte er diese keinesfalls unterschätzen
mit dem Argument, dass Nordic-Walking rücken- oder gelenkentlastend
sei (Streich, 2005). Auch hier ist die Dosis-Wirkung-Beziehung die entscheidende
Größe.
4.2 Radfahren / Ergometer
Patienten mit der Diagnose „Kniearthrose“ werden oftmals zum Ergometer- oder
Radtraining angehalten. Zuvor jedoch sollte der Therapeut die Arthrose genauer lokalisieren.
Handelt es sich um eine Retropatellararthrose, ist das Radfahren alles
andere als empfehlenswert. Biomechanisch betrachtet ist die Patella nichts anderes
als die „Umlenkrolle“ für die Kraft des M. quadriceps. Entwickelt dieser Muskel
jedoch seine Kraft, zieht er die Patella nach dorsal ins Gleitlager und löst mit diesem
erhöhten retropatellarem Anpressdruck einen Schmerz aus. Dieser Schmerz
ist während des Radelns nicht immer intensiv zu spühren, nach Ende der Belas-
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tung jedoch um so heftiger. Lässt sich ein Ergometertraining nicht vermeiden, so
sollte der Patient eine möglichst hohe Sattelposition einnehmen und große Gänge
mit viel Trittwiderstand vermeiden, kleine Gänge und eine hohe Trittfrequenz hingegen
bevorzugen (Schönle, 2005).
Patienten mit Schäden im Tibiofemoralgelenk sind auf dem Fahrradergometer hinsichtlich
Gelenkmobilisation und Knorpelernährung meistens gut zu therapieren,
während sie die Belastungen des Walkings, Nordic-Walkings und Joggings weniger
gut tolerieren. Bei diesen Patienten lässt sich mit der Technik des Wiegetritts ein
gezielter Muskelaufbau ansteuern, ohne das große Bodenreaktionskräfte oder die
Nachteile der offenen kinetischen Kette zum Tragen kommen. Insgesamt ist das
Fahrrad-/Ergometertraining ein probates Mittel der sporttherapeutischen Intervention.
Allerdings sei an dieser Stelle auf die Gefahr für Patienten nach Implantation einer
zementfreien Hüft-TEP hingewiesen: bei Wattbelastungen über 50 Watt in den ersten
12 postoperativen Wochen besteht durch die entstehenden Torsionskräfte eine
deutlich erhöhte Gefahr der Prothesenlockerung (Bergmann, 1989; Wirtz, 1998;
Schönle 2005). Sieht der Nachbehandlungsplan eine frühzeitige Vollbelastung vor,
wird diese leider oftmals mit einer hochintensiven Belastung auf dem Fahrradergometer
gleichgesetzt. Die hier entstehenden Kräfte sind für das Implantat jedoch
deutlich ungünstiger als eine axiale Vollbelastung.
4.3 Wassertherapie
Wasseranwendungen sind für Arthrosepatienten im allgemeinen sehr empfehlenswert.
Die Reduktion des Körpereigengewichts durch Auftrieb und hydrostatischen
Druck ermöglicht zielgenaue Übungsformen, die an Land oftmals problematisch
sind. Trotz dieser und anderer Vorteile sollte man einige Aspekte berücksichtigen,
z.B. die Bewegungsgeschwindigkeit. Wird diese verdoppelt, vervierfacht sich der
Wasserwiderstand und stellt eine nicht unerhebliche Mehrbelastung dar. Aus dem
breiten Spektrum der Therapiemöglichkeiten wie z.B. Aquajogging, Aquarobic,
Aquacycling, Aquarunning und Aquawalking stellt die letztgenannte Variante auch
früh postoperativ eine ideale Möglichkeit zur sporttherapeutischen Intervention dar.
Das Gehen im Wasser hat einen im Sinne der Bodenreaktionskräfte einen hohen
ADL-bezug, die Möglichkeit eines kontrollierten Abrollverhaltens unter Berücksichtigung
einer kontrollierten Gewichtsentlastung (abhängig von der Wassertiefe) ist
gegeben, das Laufen gegen Wasserwiderstand beinhaltet dosierte Kraftkomponenten.
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4.4 Medizinische Trainingstherapie
Die Medizinische Trainingstherapie (MTT) bietet vielfältige Therapieansätze. Indikationsspezifische
Inhalte ermöglichen ein exakt dosiertes Muskelaufbautraining, das
auf der Basis der rehabilitativen Trainingslehre (Radlinger 1998) unbedingt das
subjektive Belastungsempfinden des Patienten berücksichtigen sollte (Buskies,
1999). Ein Training mit einem hohen koordinativem Input scheint für Patienten mit
Knie- und Hüftgelenksarthrose jedoch besonders empfehlenswert zu sein (Haupt &
Horstmann, 2002).
Lässt sich eine Operation nicht vermeiden, gilt es in den verbleibenden präoperativen
Monaten einen möglichst effizienten Muskelaufbau zu betreiben: je höher das
präoperative muskuläre Niveau, desto größer der postoperative Therapieerfolg.
Auch insuffiziente Muskelgruppen können mit kleinen Hilfsmitteln therapiert werden,
z.B. Patienten mit einem ausgeprägten Duchenne-Hinken aufgrund einer
Coxarthrose. Diesen Patienten gibt man ein deutliche Zusatzgewicht auf die betroffene
Seite. Damit „verschiebt“ sich der Körperschwerpunkt Richtung betroffenes
Gelenk, der Lastarm wird kürzer, die Abduktoren müssen in der Standbeinphase
weniger Kraft aufbringen, das Hinken wird geringer bzw. entfällt. Mit zunehmendem
Muskelstatus wird das Zusatzgewicht reduziert. Mit diesem Beispiel wird deutlich,
das zielgenaues Training einen permanent dynamischen Prozess darstellt und somit
ständig aktualisiert werden sollte.
4 Fazit
Die Sporttherapie mit ihrem mehrdimensionalen Ansatz ist eine hervorragende Behandlungsmöglichkeit
bei Hüft- und Kniegelenksarthrose. Sie verbessert messbar
medizinisch-funktionelle Defizite, beinhaltet einen großen edukativ-pädagogischen
Aspekt und komplettiert mit ihrer psychosozialen Bindungsintention (Hinführen zu
Bewegung und Sport) die Forderungen der ICF nach einem bio-psycho-sozialen
Modell.
Die oftmals zu Unrecht als qualitativ minderwertig dargestellte Gruppentherapie
steht und fällt mit dem Qualifikationsprofil des Therapeuten, weniger mit der Therapieform.
Gruppendynamische Prozesse wie das gemeinsame Wiedererlernen und
Erleben von Bewegung, das gegenseitige Motivieren und der Erfahrungsaustausch
der Gruppenmitglieder untereinander sind nicht zu unterschätzende Wirkfaktoren.
Insofern orientiert sich die Sporttherapie an dem Modell der Salutogenese (Antonovsky,
1974, 1993) und versucht zum Erhalt der Gesundheit beizutragen, statt
sich ausschließlich der Pathogenese zuzuwenden. Auch aus diesem Grunde wer-
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den bundesweit immer mehr Hüft-, Knie- oder Rückensportgruppen installiert, denen
das sporttherapeutische Modell zugrunde liegt.
Da Sporttherapie zudem auch betriebswirtschaftlich interessant ist, ist diesem Therapieansatz
angesichts der leeren Kassen im Gesundheitssytem ein sichere Zukunft
garantiert. Abschließend ein Überblick zur Sporttherapie bei Arthrose in Anlehnung
an die ICF.
Abb. 2. Indikationskatalog Sporttherapie bei Arthrose (Schüle & Huber, 2004).
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Thorsten Böing
Sportwissenschaftler, Sporttherapeut DVGS
Fachklinik Enzensberg
Höhenstraße 59
87629 Hopfen am See
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