Fibromyalgie – endlich ein Ausweg - m&i-Klinikgruppe Enzensberg

Klaus Klimczyk · Manfred Ruoß · Ingo Haase (Hrsg.)
Fibromyalgie – endlich ein Ausweg
Fachklinik
Enzensberg

© m&i-Fachklinik Enzensberg
1. Auflage 500 | 9.2006≠
Nachdruck, auch auszugweise, ohne ausdrückliche Genehmigung der Klinik nicht gestattet.
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INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort
Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
Ingomar Conrad
Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Winfried Häuser
Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Siegfried Mense
Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Stefan Lautenbacher
Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
Heinz-Dieter Basler
Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
Wolfgang Hausotter
Fibromyalgie und Sporttherapie
Thorsten Böing
Musiktherapie in der Schmerztherapie
Dirk Kreuzer
Entspannung, Imagination, Biofeedback
Manfred Ruoß und Kerstin Harrabi
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Inhaltsverzeichnis
Kognitiv-behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm bei chronischen Schmerzen und
Fibromyalgie
Oliver Kuhnt und Beatrix Linke
Effekte multimodaler Schmerztherapie bei chronischen Schmerzpatienten unter besonderer
Berücksichtigung der Fibromyalgie
Ingo Haase, Klaus Klimczyk, Oliver Kuhnt und Manfred Ruoß
Verzeichnis der Autoren
3

Klaus Klimczyk Vorwort
Der Weg ist das Ziel
LAOTSE
Vorwort
Es gibt wohl nur wenige Krankheiten, die so kontrovers diskutiert werden, wie die Fibromyalgie.
Ist es eine körperliche oder eine seelische Erkrankung? Die Wahrheit liegt irgendwo zwischen
diesen Polen: Mal mehr körperlich, mal mehr psychosomatisch. Ebenso breit gefächert
sind die Behandlungsvorschläge. Nachgewiesenermaßen erfolgreich sind ausschließlich
multimodale und interdisziplinäre Behandlungskonzepte.
Das Dilemma der Erkrankung Fibromyalgie drückt sich im Schmerz aus. Schmerz hat viele
Facetten, in der deutschen Sprache gibt es jedoch nur ein Wort dafür. Die alten Griechen
kannten mindestens fünf Wörter für Schmerz:
• Achos für angstgebundenen Schmerz,
• Algos für mit Kälte verbundenen Schmerz,
• Odyne für Zahnschmerz,
• Ponos, den Schmerz extremer Erschöpfung und
• Kedos, den Schmerz über den Verlust einer geliebten Person.
Die Chinesen sollen sogar über 100 verschiedene Worte für unterschiedliche Schmerzen
kennen!?
Wie würden wohl die Fibromyalgie-Kranken der alten Griechen oder der Chinesen ihren
Schmerz ausdrücken? Bemerkenswert dabei ist, dass dieses Krankheitsbild in der Antike
unbekannt war und auch heutzutage in China noch nicht diagnostiziert wird. Ein Phänomen
des spätindustriellen Zeitalters?
Der vorliegenden Band basiert auf Beiträgen für die 3. Enzensberger Schmerztage, die im
November 2004 in Hopfen am See bei Füssen stattfanden. Der Titel der Tagung und des
vorliegenden Tagungsbandes – „Fibromyalgie – endlich ein Ausweg!“ – ist ganz bewusst so
gewählt worden, da es nach Ansicht der Herausgeber für jeden dieser Kranken einen individuellen
(Aus-)Weg gibt. Finden und gehen muss ihn der Kranke selber, wir helfen ihm dabei.
Klaus Klimczyk
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Ingomar Conrad Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
Fibromyalgie –
eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
Ingomar Conrad
1. Einleitung: gegenwärtige Schwierigkeiten mit dem Begriff Fibromyalgie
1.1 Eine kurze Antwort vorweg: Der Beschwerdekomplex "Fibromyalgie" erscheint als
eine Erkrankung des Bewegungssystems
Beschwerden werden von den betroffenen Patientinnen und Patienten (ca. im Verhältnis 6:1)
als körperliche Schmerzen und Schmerzhaftigkeit im Bereich des Bewegungssystems erlebt;
dafür ist auf konservativem Gebiet die Rheumatologie zuständig. Also ließe sich kurz sagen:
der Beschwerdenkomplex Fibromyalgie (im Folgenden kurz FM genannt) ist dem Gebiet
Rheumatologie zuzuordnen. Außer Frage steht, dass die betroffenen Patienten fast ausnahmslos
ihre Schmerzen als körperlich im Bereich des Bewegungssystems erleben und
deshalb eine entsprechende Disziplin aufsuchen, die eben die Orthopädie oder die Rheumatologie
ist. Ob die FM jedoch eine rheumatologische Erkrankung im eigentlichen Sinne ist,
das heißt eine Entität darstellt, die diesem Gebiet zuzuordnen ist, steht in der Diskussion.
1.2 Das Verständnis von Schmerz bestimmt das Verständnis der FM
Die Bewertung der Schmerzen als Symptom der FM hängt davon ab, wie wir in unserem
nosologischen Denken die Schmerzen sehen: ob als subjektives psychophysisches Korrelat
einer Organpathologie (incl. einer Functio laesa) oder als Erscheinung einer Erlebniswelt, in
der der persönlich erlebte Schmerz mehr als nur eine auswechselbare psychophysische Tatsache
ist: Da Ersteres der Fall ist (historisch bedingt durch die naturwissenschaftliche Ausrichtung
der Medizin), untersuchen wir mit „objektiven“ Verfahren, um den Beschwerden bei
der FM als einem krankhaften Geschehen beizukommen, um dieses dann einem Krankheitsbegriff
zuordnen zu können, der eine Entität darstellen würde. Diese „Objektivierung“
stellt in der praktischen Medizin jedoch einen Idealfall dar!
Das Ärztliche Verstehen des Patienten weicht dennoch von dem reinen Objektivismus ab:
Die individuelle Wirklichkeit des Patienten ist maßgeblich für das ärztliche Verstehen. Ärztliche
Diagnostik heißt schlechthin, von dem spezifisch Krankmachenden der einzelnen Person
das prinzipiell Krankmachende zu abstrahieren, die Diagnostik der FM im Besonderen
ist also der Vorgang, dass der Arzt aus dem Verstehen der individuellen Wirklichkeit des Patienten
zum Erkennen des spezifisch Krankmachenden gelangt, welches sich in den Symptomen
der FM äußert. Das muss mehr sein als nur das Erfassen von Symptomen des Be-
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Ingomar Conrad Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
wegungssystems auf der phänomenologischen Ebene selbst, ansonsten wäre das „Nur-
Anders-Benennen“ des phänomenologisch Erfassten eine Tautologie.
1.3 Der Begriff Fibromyalgie stellt keine nosologische Entität dar
Die Problematik in der klinischen Anwendung der Kriterien liegt darin begründet, dass der
Begriff FM keine Entität darstellt, und dass die Fachkollegen des American College of
Rheumatology (ACR), die diese Kriterien formuliert haben, keinen neuen Krankheitsbegriff
haben schaffen wollen, sondern mit der Bezeichnung eine Abgrenzung des Symptomenkomplexes
zum Zwecke wissenschaftlicher Zielsetzungen geprägt haben.
Die Kriterien des ACR von 1990 (1) definieren FM als Muskel-Skelett-Schmerz, der über
mehr als drei Monate andauert, im Körper weitverteilt bis diffus auftritt, das heißt:
• Schmerz im Achsenorgan und
• in mindestens einer Gliedmaße oder
• Schmerz in einer Körperhälfte oder
• Schmerz ober- oder unterhalb der Taille,
nichtentzündlich ist ohne Gelenkbefall vorkommt (röntgenologisch und serologisch keine
Arthritiszeichen).
Bei der Anwendung dieser Kriterien hat sich der wissenschaftlich und praktisch klinisch
Tätige folgende fünf Probleme zu vergegenwärtigen:
1. Die ACR-Klassifikationskriterien der FM sind finalistischer Natur:
2. Die Art der ACR-Klassifikationskriterien sind keine diagnostischen Kategorien;
3. der Umfang der Kriterien umfasst nur organische Parameter, eine weiter umfassende
Sichtweise mit Einschluss psychischer und sozialer Faktoren fehlt;
4. sie sind deskriptiv, geben keine pathogenetischen Hinweise;
5. es bestehen unter den mit diesen Kriterien klassifizierten Patienten heterogene Gruppen
mit unterschiedlichen Problemschwerpunkten und -ursachen.
Der Begriff „Fibromyalgie“ kann dazu dienen, eine bessere Verständigung über den Symptomenkomplex
zu ermöglichen, darf aber nicht dazu führen, den Begriff mit einem Krankheitsbegriff
von diagnostischem Wert gleichzusetzen.
Es ist bei dieser Sachlage nicht verwunderlich, dass es zu kontroversen Ansichten um den
Symptomenkomplex FM kommt. Konstruktiver in dieser Kontroverse ist weniger die Diskussion
um die phänomenologischen Symptome der FM, als vielmehr gerade die paradigmatische
Untersuchung, worin diese Kontroversen bestehen. Dazu ist es unumgänglich, die Argumente
der Befürworter und Gegner des Begriffes zu hören.
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Die Unzulänglichkeiten des Begriffes „Fibromyalgie“ (1) und deren Konsequenzen für die
praktisch klinische Tätigkeit liegen in der mangelnde Konsistenz in der Objektivierbarkeit der
FM durch:
• fehlende Röntgenbefunde
• normale Laborwerte
• unspezifische vegetative Beschwerden
• psychische Auffälligkeiten/Komorbidität; folglich:
• kontroverse Beurteilung in der Bewertung des Krankheitsbildes mit
• negativen Auswirkungen auf die Qualität der Krankenversorgung,
• die „Richtigkeit“ der Begutachtung und die
• Rehabilitationschancen der Betroffenen
2. Aktuelle Statements zur FM
Zur Einstimmung auf die gegenwärtige Auseinandersetzung um den Begriff FM seien einige
charakteristische Statements von amerikanischen und europäischen Spezialisten genannt,
die die Bandbreite unüberbrückbar scheinender Gegesätze zeigt. Die Auswahl ist absichtlich
pointiert und spiegelt in ihrer Polarisierung die weit auseinander liegenden Auffassungen
über die FM wider:
Ehrlich: “The sooner we abandon FM as a diagnosis and treat the very real physical and
psychological Symptoms that characterize chronic pain, the better off we and the patients will
be.” (2)
Houdenhove: "New and integrative sciences will bridge the gap between biological and psychological
factors in FM and further elucidate the impact of 'the Story of the body’." (3)
Goldenberg: "FM patients represent a uniform set of Symptoms and signs." (4)
Wolfe: “FM will always be with us ... regardless of what name the syndrome has". (5)
3. Diagnostische Rahmen für die Symptomatologie der FM
3.1 FM – ein diagnostisches oder ein Strukturproblem?
Die FM steht geradezu paradigmatisch dafür, dass das Verständnis von Schmerz nur auf der
phänomenologisch-somatischen Ebene des Bewegungssystems nicht „ins Schwarze“ trifft.
Die Diskrepanz zwischen dem subjektiven Erleben der Beschwerden und dem Fehlen korrelierender
Befunde wird eher als ein Makel objektiver Erkennungsmöglichkeiten gesehen, als
ein „Noch-nicht-Erkanntes“, dessen Enthüllung nur eine Frage der Zeit sei. Innerhalb der
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Ingomar Conrad Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
somatisch orientierten Medizin wird diese Diskrepanz nicht hinterfragt als Möglichkeit einer
Auswirkung von Antinomien – speziell als nicht richtig erkennbare Wechselwirkung zwischen
dem Geistig-seelischen und dem Körperlichen innerhalb eines verfälschenden Reduktionismus.
Trotzdem besteht Konsens darin, die betroffenen Patienten in einer ganzheitlichen
Sichtweise, sowohl auf der geistig-seelischen als auch auf der körperlichen Ebene wahrzunehmen
und zu behandeln.
3.2 Der bio-psycho-soziale Rahmen der FM
Die intern fachliche Auseinandersetzung um das Krankheitsbild FM gipfelt in dem Gegensatz,
dass der Begriff FM einerseits kategorisch abgelehnt wird und als Sonderform einer
depressiven oder somatoformen Störung bzw. Somatisierungsstörung gesehen wird und auf
der anderen Seite für die FM die Anerkennung als eigenständiges Krankheitsbild des Bewegungssystems
propagiert wird. Die heuristische Frage dafür lautet:
• Sind die Schmerzen Folge eines noch nicht näher bekannten Prozesses im Bereich der
Muskulatur, der Nerven, oder der zwischen Gelenken und Muskulatur befindlichen
Weichteilen,
• oder sind die Schmerzen in einem anderen Kontext zu sehen und zu beurteilen, der sich
der Zuordnung zu einem bestimmten Fachgebiet entzieht?
Die alternative Antwort kann lauten: Wäre Ersteres der Fall, könnte im bio-psycho-sozialen
Modell das FM-Problem innerhalb der Ebenen der Gewebe und Organsysteme gelöst werden,
wäre das Letztere zutreffend, wäre der diagnostische (und therapeutische) Rahmen mit
entsprechenden Konsequenzen weiter zu fassen (s. Abb 1).
Falsch an dieser Alternative ist jedoch die „Oder“-Verknüpfung: es ist nicht auszuschließen,
dass bei der FM beide Aussagen zutreffen, d. h. dass bei der FM sowohl
• ein noch nicht näher bekannter Prozess im Bewegungssystem zu Grunde liegt, und
• außerdem eine über das rein Somatische hinausgehende Problematik besteht.
Bei der aktuellen Erkenntnislage zur FM ergibt sich somit zwingend die Erfordernis eines
entsprechend weit gefassten Rahmens innerhalb der in Abb. 1 gezeigten Strukturhierarchie
zur Diagnostik und Therapie der FM. Der paradigmatische Rahmen der FM ist – notwendig –
ein bio-psycho-sozialer.
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Organsysteme
Organe
Gewebe
Zellen
Moleküle
Atomare Struktur
Abb. 1: Bio-psycho-soziale Strukturhierarchie nach Engel
4. Diagnostische Kriterien der FM
Für die Klinik der FM sind neben den ACR-Kriterien vegetative Symptome und psychische
Komorbidität richtungweisend.
4.1 Somatisch-phänomenologische Kriterien
Die Kriterien, die den Begriff FM somatisch-phänomenologisch kennzeichnen umfassen sind:
• Tenderness,
• Wide spread pain und
• Chronizität (mehr als drei Monate Persistenz der Beschwerden).
Für die Auswahl der Punkte hat sich ein Kompromiss zwischen Praktikabilität der Untersuchung
hinsichtlich zeitlichem Aufwand und Repräsentativität im Rahmen des wide spread
pain gebildet:
Lokalisation der Tender Points:
• Trapezius-Ansatz occipital
• Ligg. transversaria C4/5
• Ansatz M. trapezius
• Ansatz M. levator scap.
Gesellschaft
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Gemeinde
Familie
Person
Geist
Seele
Körper
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• Knorpelgrenze 2. Rippe
• Epicondylus lateralis
• Ursprung Glutaeus medius
• Trochanter major
• Pes anserinus
Lokalisation der Kontrollpunkte:
• Stirnmitte
• Clavicula, lat./mittl. Drittel
• Unterarm 5 cm prox, vom Handgelenk
• Daumennagel
• Thenar- Mitte
• M. biceps femoris
• Tuber calcanei
4.2 Kriterien nach Yunus
Im Vergleich dazu sind die von Yunus (6) vor der Festlegung der ACR empfohlenen Kriterien
interessant, die, wenn die vegetativen Begleitsvmptome ausgeprägt sind, nur fünf positive
tender points forderten:
• Mindestens 5 von 20 positiven tender points und
• generalisierte Schmerzen oder Steifigkeit in 3 verschiedenen Körperregionen und
• mindestens 3 von 10 weiteren Kriterien erfüllt:
1. Modulation der Symptome durch körperliche Aktivität,
2. Modulation der Symptome durch Wettereinflüsse,
3. Modulation der Symptome durch Stress/ Ängstlichkeit,
4. Schlafarmut,
5. allgemeine Müdigkeit/ Erschöpfung,
6. Ängstlichkeit,
7. chronische Kopfschmerzen.
8. irritables Kolon,
9. subjektive Schwellungszustände,
10. Gefühllosigkeit, Taubheitsgefühl
Durch diese Nebenkriterien erweitert sich der diagnostische Blick auf ein polysymptomatisches
Beschwerdebild mit vegetativen funktionellen Beeinträchtigungen und psychischen
Komorbidität Hier sind baldmöglichst Fragen nach Untergruppen des Fibromyalgiesyndromes
zu klären und eine klinisch sowie gutachterlich brauchbare Einteilung in Schweregrade
umzusetzen, wie sie von Häusser vorgeschlagen wurde.
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4.3 Kriterien nach Müller und Lautenschläger
Die FM-Kriterien nach Müller und Lautenschläger (7) sind als diagnostisches Instrument von
größerer Validität. Empfehlenswert sind sie hinsichtlich der Nebenkriterien. Sie berücksichtigen
im klinischen Bild neben den tender points zusätzlich die begleitenden autonomen Funktionsstörungen
– ähnlich wie schon zuvor von Yunus (6) beschrieben – sowie die psychischen
Störungen.
Von den vegetativen Beschwerden stehen die Schlafstörung und die Müdigkeit im Vordergrund.
Ferner zeigt sich bei den Betroffenen neben der Symptomatik am Bewegungssystem
eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, wobei die Muskulatur eine schnelle Erschöpfbarkeit
mit langsamer Erholbarkeit aufweist.
Allen diesen vegetativen und funktionellen Störungen ist gemein, dass sie im Einzelnen keinen
Befund darstellen, der diagnostisch wegweisend für die FM wäre; auch stellen diese
Störungen keine spezifischen Befunde dar; jedoch lassen sie in ihrer Gesamtsicht und in
ihrem Muster bei der FM eine gewisse Regelhaftigkeit erkennen, die für die FM wenn auch
nicht spezifisch, so doch typisch ist. Von den genannten Nebenkriterien sollen mindestens
drei erfüllt sein.
Diagnostische Kriterien der FM sind nach Müller und Lautenschläger (7):
• Spontane Schmerzen in der Muskulatur, im Verlauf von Sehnen und Sehnenansätzen
mit typischer stammnaher Lokalisation, die über mindestens dre Monate in drei verschiedenen
Regionen vorhanden sind
• Druckschmerzhaftigkeit an mindestens der Hälfte der typischen Schmerzpunkte (Druckdolorimetrie
oder digitale Palpation mit ca. 4 kp/cm2 mit sichtbarer Schmerzreaktion)
• begleitende vegetative und funktionelle Symptome incl. Schlafstörungen
• psychopathologische Befunde (Depressivität, Verhaltensauffälligkeiten)
• normale Befunde der gängigen Laboruntersuchungen
Für die Diagnose der Fibromyalgie sollen mindestens je drei der folgenden vegetativen
Symptome und funktionellen Störungen nachweisbar sein:
• vegetative Symptome
o kalte Akren (Hände)
o trockener Mund
o Hyperhidrosis (Hände)
o Dermographismus
o orthostatische Beschwerden (lage- und lagewechselabhängiger Schwindel)
o respiratorische Arrhythmie
o Tremor (Hände)
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• funktionelle Störungen
o Schlafstörungen
o gastrointestinale Beschwerden (Obstipation, Diarrhöe)
o Globusgefühl
o funktionelle Atembeschwerden
o Par- (Dys-) Ästhesien
o funktionelle kardiale Beschwerden
o Dysurie und/oder Dysmenorrhoe
Es gibt eine Fülle von Einzeluntersuchungen zu speziellen Fragen, die zum Ziel haben, Erkennungsmerkmale
der FM zu identifizieren (8). Dabei ist festzustellen, dass das Bemühen
der Forschung um die FM überwiegend von dem in der somalisch orientierten Forschung
konventionell verankerten Grundgedanken getragen wird, dass die für die Beschwerden ein
wie auch immer geartetes pathognomonisches Substrat zu finden ist.
Die künftigen Bemühungen müssen darauf abzielen, eine Kombination pathologischer Zeichen
und Vorgänge zu identifizieren, die den Beschwerdekomplex der FM im bio- psychosozialen
Raum reproduzierbar abbilden und hinreichend erklären.
5. Somatisch orientierte Theorien über die Pathogenese der gesteigerten Druckschmerzhaftigkeit
Die aktuellen somatisch orientierten Vorstellungen über die Pathogenese der erhöhten
Druckschmerzhaftigkeit und der ausgebreiteten Schmerzbereiche sind von Weiget et al. (9)
zwei Hauptrichtungen zugeordnet worden:
• Die erste umfasst die Veränderungen auf der humoralen Ebene, die zu erhöhter
Schmerzsensibilität aufgrund erniedrigter Schmerzschwelle führen, wie sie bei chronischen
Überforderungs-Situationen und -zuständen des humanen Stress-Reiz-
Reaktionssystems ablaufen können (linke Hälfte der Abb. 2); hier sind insbesondere die
Achsen der endokrinen Regulationssysteme von Schilddrüse, der Gonaden und der Nebenniere
von Bedeutung, daneben spielen das Wachstumshormon und die Substanz P
eine maßgebliche Rolle.
• Die zweite Ebene beschreibt die morphologisch-zellulären und nerval-humoralen Veränderungen,
wie sie bei den zentralen Sensibilisierungsvorgängen bei neuropathischen
Schmerzen nach entzündlichen oder traumatischen Nervenfunktionsstörungen mit dem
Wind-Up-Phänomen bekannt sind (rechte Hälfte der Abb. 2).
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Infections,
Cytokines �
Neuroendocrine
Abnormalities
HPT-
Axis
HPG-
Axis
Emotiotional Trauma,
Stress
Sleep-
Abnormalities
HPA-
Axis
GH-
Axis
LC/NE sympathetic NS NGF �
iCBF Prefrontal Cortex �
iCBF Anterior Cingulate Cortex �
Genetic Susceptability
Muscle Microtrauma
Abkürzungen: HPA = Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-System, HPT = Hypothalamus-Hypophyse-Schilddrüsen-System,
HPG = Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden-System, GH = Wachstumshormon (growth hormone), LC = locus coeruleus, NE =
Noradrenalin (norepinephrine), NGF = Nervenwachstumsfaktor (nerve growth factor), SP = Substanz P, CGRP = calcitoningene-related
peptide, iCBF = intrazerebraler Blutfluss
Abb. 2: Humoral-nervales Pathogenesemodell der vermehrten Schmerzhaftigkeit bei der FM
nach Weigent (9)
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Peripheral NociceptiveTransmission
�
Physical Trauma,
Cytokines �
Altered Collagen
Metabolism at Peripheral
Nerve Endings
SP � SGRP � Dynorphine �
Excitatory
Amino Acids �
Abnormal Pain Thresholds and Generalized Pain
Structural
Defects
Dorsal Horn Spinal
Neuron Excitability �
Nociceptive
Input in Brain �
iCBF Thalamus �
iCBF Caudate Nucleus �
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Der letztere Teil des Modells (rechte Hälfte von Abb. 3) hat allerdings nur fragliche Bedeutung
für die FM, weil bei ihr per definitionem weder eine Verletzung von Nerven, noch eine
entzündliche Genese der Beschwerden besteht.
Ein aus psychosomatischer Sicht geschaffenes Pathogenesemodell wurde von Egle (10)
formuliert (Abb. 3):
Psychosoziale Prädisposition Biologische Prädisposition
Unsichere Bindung; emotionale Vernach- Temperament: gehemmt, ängstlich
lässigung, Viktimisierung
Versagen im schulischen oder beruflichen Häufige Krankheit, frühe Schmerzerfahrung
Werdegang
Labiles Selbstwertgefühl, Angst, Depression,
Ruhelosigkeit
Störung der Stressverarbeitung, Stressbeantwortung,
sensible Hypervigilanz
(Schmerz, Lärm)
Ausgeprägtes Kontrollverhalten, Hyperaktivität, Perfektionismus, unreife Konfliktbewältigung
Psychosozialer Stressor: familiär, beruflich Biologischer Stressor: Infektion, Trauma,
iatrogene Chronifizierung
Kontrollverlust, Überforderung, narzisstische Krise, Dysfunktion von HPA-/LC-NE-Achse/
deszend. Hemmung, Schmerzzunahme, Erschöpfung, psychovegetative Symptomatik
Ängstlich-hypochondrische Bewertung und Verarbeitung
Körperliche Dekonditionierung, muskuläre Spannung, sozialer Rückzug, negative Affekte,
doctor shopping
Abb. 3: Psychosomatisches Pathogenesemodell der FM nach Egle
In diesem Modell sind die personalen Vorbedingungen aus Entwicklung und Stressverhalten
und die kognitiven Anteile aus der persönlichen Verarbeitung der Krankheit wesentliche zusätzliche
Faktoren für die Entwicklung der Symptomatik, neben den humoral-nervalen Abläufen
auf der somatischen Ebene.
Aus der Entwicklung der letzten Jahre zeichnet sich als Möglichkeit folgende Unterteilung der
FM ab: eine Hauptform stellt eine besondere Form einer chronischen Schmerzerkrankung
mit bevorzugter Symptombildung im Bewegungssystems dar, eine andere Hauptform überlappt
sich weitgehend mit der somatoformen Schmerzstörung.
Andere Möglichkeiten Untergruppen zu schaffen ist naheliegend auf Grund der unterschiedlichen
Ausprägung psychischer Komorbidität, auf Grund des unterschiedlichen Ansprechens
der Patienten auf verschiedene medikamentöse Therapien (Analgetika, Serotonin – Antagonisten,
Antidepressiva), sowie unterschiedlicher Verhaltensweisen bei der Stressverarbeitung.
Für die Praxis und das Begutachtungswesen ist die Einteilung der FM-Patienten in unterschiedliche
Schweregrade ein weiteres Nahziel.
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6. Schaffung von Untergruppen und Schweregraden
Untergruppen und Schweregrade zu schaffen ist naheliegend, um den unterschiedlichen
Ausprägungen der Symptomatik und den notwendig entsprechend unterschiedlichen Beurteilungen
gerecht werden zu können, bedarf aber noch weiterer systematischer Forschung und
Konsensbildung.
Die bisher veröffentlichten Vorschläge für Untergruppen und Schweregrade der FM zielen
auf unterschiedliche Aspekte der Erkrankung; u. a. wie folgt dargestellt:
• die Ausprägung der Druckempfindlichkeit, dem Ausmaß der Generalisierung und der
Kombination mit psychischer Komorbidität einschließlich kognitiver Faktoren (bei
Giesecke; 11):
1. Tenderness und wide spread pain,
2. Tenderness,
3. psychische und kognitive Faktoren,
• die durch die Beschwerden verursachten Beeinträchtigungen (bei Häuser; 12):
1. Leichtgradiges FMS (Keine Progredienz der Beschwerden und Aktivitätsstörungen,
geringe Aktivitätsstörungen, gutes Ansprechen auf Therapie.
2. Mittelgradiges FMS (Allmähliche Progredienz der Beschwerden und Aktivitätsstörungen,
mittlere Aktivitätsstörungen, partielles Ansprechen auf Therapie,
3. Schwergradiges FMS (Rasche Progredienz der Beschwerden und Aktivitätsstörungen,
ausgeprägte Aktivitätsstörungen, kein Ansprechen auf Therapie):
• die Schwere der konkomitanten Depression (bei Stratz und Müller; 13):
1. Fibromyalgie ohne Depression
2. Fibromyalgie mit schmerzreaktiven Depressionen
3. Fibromyalgie mit endogener depressiver Komponente
4. Somatoforme Schmerzstörung vom Fibromyalgietyp
• und auf eine gestörte Stressverarbeitung auf psychobiologischer psychologischer und
biographischer Ebene (bei Egle; 10).
Aus der Zahl und der Art der unterschiedlichen Untergruppen ist erkennbar, dass bei Formulierung
der Untergruppen eine Auswahl stattgefunden hat, die keine Systematik oder eine
Präferenz einer bestimmten Untergruppe erkennen lässt. Es bedarf weiterer systematischer
Forschung und Konsensbildung, um hier zu einem brauchbaren Ergebnis zu kommen.
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7. Das Konzept der „therapeutic domaine“ von Hazemeijer und Rasker – ein ernst zu
nehmendes Argument gegen den Begriff FM ?
Außer Zweifel steht, dass das Schmerzverhalten nicht nur die Beschreibung subjektiver
Empfindung darstellt, sondern mit seinen nonverbalen Äußerungen in Mimik, Gestik und
Lautgebung unmittelbar und unbewusst auf den Adressaten (Bezugspersonen, Unfallbeteiligte,
Kameraden etc.) wirkt, nonverbal eine stark appellativ wirkende Botschaft darstellt, deren
Affektgehalt sich der Adressat nicht entziehen kann, wenn er das Maß an Empathiefähigkeit
besitzt, das uns alle in die Wiege gelegt ist.
Schmerzverhalten ist immer kommunikativ, bei FM-Patienten insbesondere stark appellativ,
da diese wegen des Mangels an objektiven Befunden sich unbewusst und/oder aus schlechten
Erfahrungen heraus genötigt fühlen, ihr Schmerzerleben dem Therapeuten durch Augmentierung
des Schmerzverhaltens glaubhaft machen zu müssen. Die Gesamtheit der verbalen
und nonverbalen Äußerungen, sowie die Interaktion mit dem Adressaten nennen wir
Schmerzgestalt.
Die Ausdrucksformen einer Schmerzgestalt beinhalten:
1. Äußerung schmerzhafter Empfindung,
2. Äußerung schmerzlicher Befindlichkeit,
3. Signal des Verletztseins und der Verletzbarkeit.
Dabei sind die Formen des Ausdrucks und deren Ausprägung nicht abhängig von Schmerzursache
oder Schmerzaart, aber charakteristisch für die Persönlichkeit!
Grundsätzlich liegt in der „Schmerz-Kommunikation“ zwischen Patient und Arzt die Möglichkeit
des Missverständnisses und der Fehlattribuierung.
Hazemeijer und Rasker (14) definieren als “therapeutische Domäne”: A therapeutic domain
is a real and heterogenous medical domain, in which people in any form coexist and communicate
(with their thougts, believes and practices, given conditions, laws).
Sie gehen von der Sachlage aus, dass der Gebrauch des Begriffes FM von einer subjektiven
Annahme im Patienten ausgehe, die vom Therapeuten bestätigt wird und/oder umgekehrt,
so dass sich auf der kognitiven Ebene der Bedeutungen ein Wechselspiel vollziehe, das in
der „Wirklichkeit“ keine Entsprechung besitze. Die daraus abgeleitete Folgerung ist, dass der
Begriff FM ein logischer Artefakt sei, ein auf kognitiver Ebene zustande gekommener Selbstläufer
ohne realen Hintergrund.
Zutreffend ist, dass Bedeutungsunterstellungen im Rahmen von Schmerzerleben eine Rolle
spielen – sie spielen immer und grundsätzlich bei jedem Patienten eine Rolle, der einen
Schmerz erlebt, den er nicht „kennt“, bzw. für den er keine Erklärung hat. Der Bedeutungsgehalt
verschiebt bzw. erweitert sich je nach Erfahrung und Kenntnis, stellt einen (überle-
16 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Ingomar Conrad Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
bens-)wichtigen Teil der persönlichen Erfahrung jedes Menschen dar. Die im Rahmen der
kognitiven Prozesse der Schmerzverarbeitung erteilten Bedeutungen können mit der ärztlichen
Erfahrung übereinstimmen oder auch nicht; auch hängt die Bedeutung, die dem selbst
erlebten Schmerz im Laufe seiner weiteren Verarbeitung erteilt wird, selbstverständlich ab
vom sozialen Kontext der betroffenen Person und dem kulturellen Kontext der Gesellschaft,
in der der Betroffene lebt. Dieser natürliche Sachverhalt darf aber nicht zu dem Fehlschluss
verleiten, die geistig-logischen Vorgänge der Bedeutungserteilung seien Tautologien oder
Artefakte, wenn ihnen keine entsprechende "objektivierbare" Anschauung gegenüber gestellt
werden kann (15).
Wir benutzen den Begriff FM als Bezeichnung für einen bestimmten Symptomenkomplex,
der die Erscheinungsform eines noch nicht genau identifizierten Krankheitsgeschehens bzw.
-zustandes ist. Bis ein besseres Verständnis des der FM zugrunde liegenden Krankheitsgeschehens
gewonnen ist, ist die Aufgabe des Therapeuten, wie Ehrlich formuliert: to „treat the
very real physical and psychological Symptoms that characterize chronic pain“ das bedeutet
aber nicht zugleich, dass der Begriff FM abgeschafft werden muss, da wie Wolfe formuliert:
„FM will always be with us ... regardless of what name the syndrome has” (11).
Es ist der Warnung von White (16) zuzustimmen: “Let FM not be another tragic example of
letting ill-informed, malicious logic derail conscientious, methodical attempts to gradually discover
the truth.”
8. Fibromyalgie – eine rheumatische Erkrankung?
Zusammenfassend lässt sich feststellen, das Fibromyalgie mehr als eine rheumatische Erkrankung
ist. Es handelt sich um eine chronische Schmerzstörung, bedingt durch eine mehrschichtige
Störung des Stressreaktions- und Stressverarbeitungssystems mit rheumatisch
erscheinenden Beschwerden, vegetativen Störungen und psychischen Begleiterkrankungen.
Literatur
1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. (1990): The
American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia: report of
the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 33: 160-172
2. Ehrlich GE (2003): Symptoms without pathology, Letter to the Editor: Croft, P. Symptopms without
pathology: should we try a little tenderness? [Editorial], Rheumatol 42: 815-817
3. v Houdenhove B (2003): Fibromyalgia: a challange for modern medicine. Clin Rheumatol 22: 1-5
4. Goldenberg DL, Sandhu HS (2002): Fibromyalgia and posttraumatic stress syndrome: another
piece in the biopsychosocial puzzle. Semin.Arthritis Rheum 32: 1-2
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m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
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Ingomar Conrad Fibromyalgie – eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis?
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18 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Fibromyalgiesyndrom –
eine somatoforme Schmerzstörung?
Winfried Häuser
1. FMS im Spannungsfeld von somatischer und psychosomatischer Medizin
Die Ätiologie des Fibromyalgiesyndroms (FMS) ist zwischen verschiedenen medizinischen
Fachrichtungen und Betroffenen umstritten. Aus psychosomatischer Sicht wird das FMS den
somatoformen Schmerzstörungen bzw. den Somatisierungsstörungen zugeordnet (1). Die
rheumatologisch definierte Krankheitsentität des FMS wird als „iatrogen-artifizielles Syndrom
für einen originär psychosomatischen Symptomkomplex“ bezeichnet (2).
Neurologen und Rheumatologen erkennen inzwischen an, dass manche Patienten, welche
die Klassifikationskriterien eines FMS erfüllen, auch die Kriterien einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung bzw. Major Depression erfüllen (3, 4). Die „klare Akzentuierung des
Muskelschmerzes in anatomischen Strukturen (Tender points)" (3) bzw. „die Wirbelsäule als
häufiger Ausgangspunkt der Schmerzsymptomatik bei Fehlhaltungen und Fehlformen des
Achsenorgans" (4) sprechen aus neurologischer bzw. rheumatologische Sicht für primär medizinische
Krankheitsfaktoren. Manche Patienten bzw. FMS- Selbsthilfeorganisationen lehnen
das Konzept einer psychosomatischen Erkrankung ab und betonen „organische" Ursachen
wie Stoffwechselstörungen und toxische Umwelteinflüsse. Die meisten Wissenschaftler
und Kliniker stimmen überein, dass die Probleme der Diagnose und nosologischen Einordnung
des FMS und seiner Abgrenzung zu psychischen Störungen auf die unklaren Klassifikationskriterien
der genannten Störungen zurückzuführen sind (2, 3, 5).
2. Probleme bei der Diagnose des FMS sowie der anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung bzw. Somatisierungsstörung
Es existieren keine international gültigen Diagnosekriterien für das FMS. Das FMS wurde
1990 vom American College auf Rheumatology (ACR) definiert (6). Dabei handelt es sich
jedoch um Klassifikationskriterien, welche für wissenschaftliche Zwecke konzipiert wurden,
und nicht um Diagnosekriterien. Die ACR-Kriterien wurden in einer Multizenterstudie entwickelt
und überprüft. Als Kontrollgruppen dienten Patienten mit entzündlich rheumatischen
Erkrankungen und Osteoarthrosen. Die Sensitivität und Spezifität der ACR-Kriterien betrug in
der Abgrenzung zu den genannten Erkrankungen 88 bzw. 81% (6). Die ACR-Kriterien wurden
bisher nicht für Patienten in der Primärversorgung bzw. in nicht- rheumatologischen Settings
validiert. Die ACR-Kriterien wurden von einem US-amerikanischen Expertenkomitee
auch für die klinische Diagnostik als geeignet erachtet (7).
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19

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
In der klinischen Diagnostik des FMS ergeben sich bei der Verwendung der ACR- Kriterien
folgende Probleme:
• Die ACR- Kriterien sind restriktiv: Die Anzahl der definierten Tenderpoints repräsentiert
nur 3% der möglichen Tender Points (7). Die Anzahl und Auswahl der ACR-Tenderpoints
ist zwar ausreichend, um einen „wide spread pain" zu erfassen. Die Abgrenzung zu
muskuloskelettalen Schmerzsyndromen ist jedoch willkürlich. In einer bevölkerungsbasierten
Studie bei deutschen 35- bis 74jährigen Frauen wiesen 22,1% eine Schmerzausdehnung
nach den ACR-Kriterien auf, 12,3% erfüllten auch die ACR-Zeitkriterien und
5.5% wiesen auch mehr als 10 Tenderpoints auf (8).
• Die US-amerikanischen und deutschsprachigen Vorgaben zur Überprüfung der Druckschmerzhaftigkeit
unterscheiden sich: Das ACR empfiehlt eine Druckausübung mit circa
4kp (6), während in deutsprachigen Publikationen häufig eine Druckausübung von 4
kp/cm� (9) empfohlen wird.
• Die Annahmen zur Druckschmerzhaftigkeit sind problematisch: Davon ausgehend, dass
der Druck von 4 kp/cm� beim Gesunden oberhalb und beim FMS-Patienten unterhalb der
Schmerzschwelle liegt, wird bei der Definition eines positiven Tenderpoints nur zwischen
druckschmerzhaft und nicht druckschmerzhaft unterschieden. Bezüglich der Kontinuität
bzw. Diskontinuität der Schmerzschwellen bei Erkrankungen des Bewegungsapparates
liegen jedoch keine Untersuchungen vor.
• Die Instruktionen zur Druckausübung und zur Bewertung der Reaktion des Untersuchten
sind nicht standardisiert: Während der auszuübende Druck im klinischen Alltag mittels
eines Daumens und in klinischen Studien mittels eines Dolorimeters festgelegt ist, gibt
es keine einheitlichen Angaben über die Instruktionen des Untersuchers an den Probanden,
die Dauer des auszuübenden Drucks sowie die Kriterien der Schmerzhaftigkeit.
• Zur Abgrenzung von regionalen muskuloskelettalen bzw. myofaszialen Schmerzsyndromen
und einem Ganzkörperschmerz bei einem „chronischen benignen Schmerzsyndrom"
wird von deutschen Autoren die Palpation von 5 bilateralen so genannten Kontrollpunkten
empfohlen (10). Patienten, welche die ACR-Kriterien eines FMS erfüllen,
können jedoch auch an sogenannten Kontrollpunkten eine deutlich erniedrigte Druckschwelle
aufweisen. Das Vorhandensein von positiven Kontrollpunkten sollte nicht dazu
verwendet werden, die Diagnose in Frage zu stellen bzw. auf das Vorhandensein von
Aggravation oder einer psychischen Störung zu schließen (7).
• Während US-amerikanische Expertenkommissionen festlegen, dass das FMS keine
Ausschlussdiagnose ist und diagnostiziert werden kann unabhängig von einer anderen
medizinischen Diagnose (6), wird von deutschen Autoren ein sekundäres FMS als Folge
anderer Erkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes
oder chronische Hepatitis C unterschieden (10, 11). Bei Nachweis einer internistischen
20 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Erkrankung, z. B. chronische Hepatitis C oder rheumatoide Arthritis, kann die Unterscheidung
von einem sekundären von einem konkomitanten (zufälliges Zusammentreffen
eines primären FMS und einer Zweiterkrankung) problematisch sein.
Das FMS ist häufig mit vegetativen und psychischen Symptomen assoziiert (6, 12). Zur Unterstützung
der FMS-Diagnose aufgrund der ACR-Kriterien werden im deutschsprachigen
Raum die unten aufgeführten Nebenkriterien benutzt: Mindestens drei Nebenkriterien insgesamt
(vegetative Zeichen, funktionelle Störungen und psychopathologische Symptome) sollen
nachweisbar sein (9):
• Vegetative Zeichen:
- Kalte Akren
- Trockener Mund
- Hyperhidrosis (Hände)
- Ausgeprägter Dermographismus
- Orthostatische Beschwerden
- Respiratorische Arrhythmie
- Tremor
• Funktionelle Störungen:
- Schlafstörungen
- Funktionelle gastrointestinale Beschwerden
- Funktionelle urogenitale Beschwerden
- Funktionelle kardiale und Atembeschwerden
- Dysästhesien
• Psychopathologische Symptome
- Ängstlichkeit
- Nervosität
- Reizbarkeit
- Depressivität
Bei Anwendung der Nebenkriterien bzw. Erweiterung des klinischen Blickes von muskuloskelettalen
Schmerzen auf weitere dysfunktionelle Schmerzsyndromen, auf innere Organe
bezogene und seelische Beschwerden stellt sich die Frage der Abgrenzung des FMS zur
(undifferenzierten) Somatisierungsstörung. Komorbide funktionelle Störungen, insbesondere
Reizdarmsyndrom, chronischer Unterbauchschmerz und episodischer Spannungskopfschmerz,
finden sich in Untersuchungen bei Patienten der Tertiärversorgung in 12% bis 77%
(13). Österreichische Autoren fanden, dass 93% bzw. 10% der Patienten mit der DSM-IV-
Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung ebenfalls die Kriterien einer undifferenzierten
Somatisierungsstörung bzw. Somatisierungsstörung erfüllten (14). Auch bezüglich der Diagnose
einer (undifferenzierten) Somatisierungsstörung geben ICD 10 und DSM IV teilweise
unterschiedliche Kriterien vor. An anderer Stelle haben wir vorgeschlagen bei multiplen, ätiologisch
unklaren körperlichen Beschwerden (Synonyme: funktionelle Störungen, somatoforme
Störungen) sowohl die „organmedizinischen" als auch „psychiatrischen" Diagnosen zu
kodieren (13).
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Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Die im folgenden aufgeführten Diagnosekriterien der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
sind ebenfalls unscharf definiert.
Diagnosekriterien der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD 10 sind:
• Vorherrschendes Beschwerdebild ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz
• Nicht vollständig erklärbar durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche
Störung
• Auftreten in Verbindung mit schwerwiegenden emotionalen Konflikten oder psychosozialen
Problemen
• Beträchtliche medizinische Zuwendung oder medizinischen Betreuung
• Ausschluss: Depressive Störung, Schizophrenie, bekannte psychophysiologische Mechanismen
Spannungskopfschmerz Migräne)
Somatoforme Schmerzstörung nach den Kriterien des Diagnostic and Statistic Manual for
Psychiatrie Diseases IV:
• Schmerzen stehen im Vordergrund des klinischen Bildes
• Schmerzen verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen
• Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle in Entstehung, Exazerberation oder Aufrechterhaltung
beigemessen
• Keine vorgetäuschte Störung oder Simulation
• Der Schmerz kann nicht besser durch eine affektive, Angst- oder psychotische Störung
erklärt werden
In der deutschen ambulanten und stationären medizinischen Versorgung sind die Diagnosekriterien
des ICD-10 zu verwenden, während in psychiatrischen bzw. psychosomatischen
Studien meist die DSM-IV-Kriterien verwendet werden. Die ICD-10-Kriterien sind bezüglich
der Bedeutung psychosozialer Faktoren enger gefasst als die DSM-IV-Kriterien: Während
das ICD-10 „schwerwiegende" psychosoziale Konflikte in zeitlichem Zusammenhang mit
dem Auftreten der Schmerzsymptomatik fordert, setzt das DSM-IV eine „wichtige Rolle" psychischer
Faktoren bei der Entstehung, Exazerberation und Aufrechterhaltung voraus. Da
psychosoziale Faktoren bei vielen chronischen Schmerzsyndromen, z. B. chronischen Rückenschmerzen
eine bedeutende Rolle zumindest in der Chronifizierung haben (15), wäre
die (Zusatz-) Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach DSM-IV bei chronischen
Schmerzpatienten häufig zu kodieren. Das DSM-IV unterscheidet weiterhin zwischen somatoformen
Schmerzstörungen in Verbindung mit psychischen Faktoren (psychischen Faktoren
wird die Hautrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerberation oder Aufrechterhaltung der
Schmerzen beigemessen), in Verbindung mit psychischen als auch medizinischen Krankheitsfaktoren
sowie in Verbindung mit medizinischen Faktoren. In welche der drei genannten
DSM-IV-Kategorien die Patienten in psychiatrischen/psychosomatischen Studien eingeordnet
werden, ist meist nicht erwähnt. Die von der Mainzer Arbeitsgruppe (1) vorgeschlagenen
Kriterien zum zeitlichen Zusammenhang zwischen psychosozialen Konflikten und die biographische
bzw. lerntheoretische Begründbarkeit der Symptomlokalisation werden wegen ihrer
22 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
größeren Präzision von unserer Arbeitsgruppe für die Diagnose einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung verwendet:
• Schmerzen sind das vorherrschende Symptom
• Kein die Schmerzsymptomatik erklärende Befund in somatischer Diagnostik laut interdisziplinärer
Fallkonferenz
• Individuell überfordende äußere oder intrapsychische Konfliktsituation in engem zeitlichen
Zusammenhang mit erstmaligem Auftreten bzw. Generalisierung der Schmerzen
• Symptomwahl und -lokalisation sind lerntheoretisch oder psychodynamisch erklärbar
Sowohl DSM-IV als auch ICD-10 fordern den Ausschluss anderer psychischer Störungen mit
dem Leitsymptom Schmerz, insbesondere affektiver Störungen. Bei Verwendung strukturierter
psychiatrischer Interviews wie SKID-I ließen sich jedoch bei 38% (16) bzw. 22% (14) der
Patienten mit der DSM-IV-Diagnose somatoforme Schmerzstörung auch eine affektive Störung
nachweisen. Nur bei 34% (16) bzw. 54% (14) der Patienten mit der DSM-IV-Diagnose
der somatoformen Schmerzstörung ließ sich keine weitere komorbide psychische Störung
feststellen, so dass der klinische Nutzen der diagnostischen Kategorie von einigen Autoren
in Frage gestellt wird (14).
Der Ausschluss körperlicher Störungen bzw. bekannter psychophysiologischer Mechanismen
– hier werden im ICD-10 der Spannungskopfschmerz und die Migräne genannt – ist
ebenfalls problematisch. Sowohl beim FMS als auch beim chronischen Spannungskopfschmerz
finden sich Hinweise für eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitung (2, 17,
18). Da die Bedeutung körperlicher Störungen (z. B. eines chronisch unspezifischen Rückenschmerzes)
in der Ätiologie des FMS durchaus unterschiedlich diskutiert wird, erscheint
uns das von der Mainzer Arbeitsgruppe vorgeschlagene diagnostische Kriterium eines Ausschlusses
erklärbarer Befunde in einer interdisziplinären Fallkonferenz sinnvoll (1). Mit diesem
Vorgehen ließe die inflationäre Verwendung der Diagnose „somatoforme Schmerzstörung"
insbesondere bei Psychiatern vermeiden (19).
3. Belege für die psychosomatischen Hypothesen
Die meisten Studien berichten über höhere Lebenszeitprävalenzraten für alle Formen der
Viktimisierung in Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter, auch wenn die Angaben zur Häufigkeit
körperlicher Misshandlung und sexuellem Missbauch – auch auf Grund der unterschiedlichen
Erfassungsinstrumente – schwanken (17). Imbierovicz und Egle fanden bei
32% der 38 FMS- Patienten regelmäßige körperliche Misshandlung durch die Eltern und bei
10,5% schwere sexuelle Missbrauchserfahrungen. Der Gesamtbelastungsscore, welcher
weiterhin Erfahrungen von schlechter emotionaler Beziehung zu beiden Eltern, Miterleben
von körperlichen Auseinandersetzungen der Eltern, Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit
der Eltern sowie finanzielle Probleme vor dem Alter von 7 Jahren enthielt, entsprach dem
einer Gruppe mit der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung, welche nicht die FMS-
Kriterien erfüllte und unterschied sich signifikant von einer Gruppe von Patienten mit nozi-
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Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
zeptiven bzw. neuropathischen Schmerzsyndromen (20). Belastende Lebensereignisse fanden
sich in einer Studie von Anderberg und Mitarbeiter bei 48 FMS-Patientinnen im Vergleich
zu gleichalten Frauen der allgemeinen Bevölkerung nicht nur häufiger in der Jugend
(51% vs. 28%), sondern auch zu Symptombeginn (65% vs. 26%) und im letzten Jahr (51%
vs. 25%) (21). Traumatisierte Patienten wiesen mehr psychische Symptome und funktionelle
Einschränkungen (22, 23) und höhere Inanspruchnahme von Ärzten auf (24). Die meisten
Studien mit standardisierten bzw. strukturieren psychiatrischen Interviews fanden eine bis zu
dreimal höhere Punkt- und Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen bei FMS-Patienten
im Vergleich zu alters- und geschlechtsgematchten Personen aus der allgemeinen Bevölkerung
oder Patienten mit rheumatoider Arthritis. So fanden Epstein und Mitarbeiter bei 37
FMS-Patienten der Tertiärversorgung eine Punkt- (Lebenszeit-) Prävalenz der Major Depression
von 22% (68%), der Dysthymie von 10%, der Panikstörung von 7% (16%) und der
einfachen Phobie von 12% (16%) (25). Walker und Mitarbeiter fanden bei 36 FMS-Patienten
der Tertiärversorgung eine Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen von 90% im Vergleich
zu 50% bei rheumatoider Arthritis (23). Bei einem Vergleich von 64 FMS-Patienten
aus der Tertiärversorgung mit 28 Betroffenen, welche wegen ihrer Beschwerden bisher keine
medizinische Behandlung in Anspruch genommen hatten, und 23 Gesunden, unterschieden
sich FMS-Nichtpatienten in der Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen nicht von den
Gesunden (22). Als weiterer psychosozialer Risikofaktor für die Entstehung eines FMS wurde
ein niedriges Selbstwertgefühl verbunden mit dem Bedürfnis nach Anerkennung durch
andere Menschen und damit einhergehenden hohen Anforderungen an sich selbst, geringer
Selbstbehauptung und überaktivem Lebensstil beschrieben (26). Gegen die Annahme, dass
das FMS nur eine Variante affektiver Störungen ist, spricht, dass in allen Studien zur psychischen
Komorbidität nur eine Subgruppe von Patenten die Kriterien einer affektiven Störung
erfüllte.
Auch lässt sich bei Patienten mit Major Depression in der Regel ein Hyperkortisolismus
nachweisen, während die meisten Befunde bei dem FMS für eine eingeschränkte Stimulierbarkeit
der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse sprechen (17). In Zeitreihenanalysen
konnten Müller und Mitarbeiter nachweisen, dass bei einigen FMS-Patienten eine vermehrte
Depressivität den Schmerzen vorausgeht, während bei anderen Patienten eine
Schmerzunahme zu einer vermehrten Depressivität führt (27). Weiterhin ist die Generalisierbarkeit
vieler Studien zu psychosozialen Risikofaktoren beim FMS durch die niedrigen Fallzahlen
sowie Selektionseffekte (meist Patienten der Tertiärversorgung) eingeschränkt.
4. Weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines FMS
Ein überwiegen von Frauen beim FMS von 6-8 zu 1 ist in zahlreichen Studien beschrieben
(5, 12, 17). Als Ursachen werden die größere Häufigkeit von sexuellen Traumatisierungen
und affektiven Störungen sowie die vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
durch Frauen diskutiert (28). Für die zusätzliche Bedeutung eines Östrogenmangels sprechen
Befunde aus bevölkerungsbasierten Untersuchungen, welche eine größere Häufigkeit
24 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
von FMS bei Frauen in der Menopause bzw. früher Menarche beschrieben haben. Wenige
Schwangerschaften bzw. Geburten sowie niedrige soziale Schicht waren ebenfalls Risikofaktoren
für die Entstehung eines FMS (8).
5. Eigene Untersuchungen
Zur Vermeidung von Selektionseffekten erscheint die Untersuchung von FMS- Patienten aus
verschiedenen Ebenen der Versorgung sinnvoll Bei Begutachtungen im Rahmen der Sozialgerichtsbarkeit
liegen von den Probanden teilweise umfangreiche Unterlagen von Vorbehandlungen,
auch aus dem psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich vor, an Hand derer
sich die aktuellen Angaben der Patienten im Rahmen von strukturierten Interviews überprüfen
lassen.
Material und Methoden
Es wurden alle vom Autor im Auftrag des (Landes-)Sozialgerichtes für das Saarland durchgeführten
schmerztherapeutischen und/oder psychosomatischen Gutachten von Januar
1999 bis Juni 2004, in denen die Diagnose eines FMS gestellt wurde, retrospektiv ausgewertet.
Die Begutachtung erfolgte nach den Empfehlungen von schmerz- und psychotherapeutischen
Fachgesellschaften (19) und umfasste u. a. eine schmerztherapeutische Anamnese,
ein psychiatrisches Interview anhand der ICD-10 Diagnose Checkliste (29), die Mainzer Biografische
Anamnese für Schmerzpatienten MSBA-S (1) sowie die Auswertung des Deutschen
Schmerzfragebogens DSF (30) und ab Januar 2002 auch des Fragebogens über
traumatische Erlebnisse und Deprivation in der Kindheit CTQ (31).
Als schwerer sexueller Missbrauch wurden Angaben von vaginalen, oralen oder analen Penetrationserfahrungen
definiert. Als schwere körperliche Misshandlungen wurden Angaben
von Schlägen mit harten Gegenständen und/oder äußerlich sichtbaren Verletzungszeichen
definiert. Anhand der Angaben im DSF zur Schulbildung, zum Berufsstatus sowie zum Einkommen
wurde ein sozialer Schichtindex errechnet (32). Weitere Daten zur somatischen
Ausschlussdiagnostik, psychiatrischen Vorgeschichte sowie früheren und aktuellen Behandlungen
wurden den Akten des Sozialgerichtes, der Rentenversicherungsträger und der Versorgungsämter
sowie angeforderter Unterlagen aktueller Behandler entnommen. Die Diagnose
des Fibromyalgiesyndroms wurde anhand der Aktenlage (Ausschluss entzündlichrheumatischer
Erkrankungen und Hypo- bzw. Hyperthyreosen), im Einzelfall selbst durchgeführter
technischer Untersuchungen sowie der Kriterien des American College of Rheumatology
(ACR) gestellt (6). Zusätzlich wurden mindestens drei Nebenkriterien nach Müller und
Lautenschläger für die Diagnose FMS vorausgesetzt (9). Eine Schweregradeinteilung des
FMS erfolgte anhand einer eigenen, für die gutachterliche Beurteilung entwickelten Graduierung
(33) in Analogie zur Schweregradeinteilung entzündlich rheumatischer Erkrankungen in
den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit (34). Anhand der Parameter Progre-
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25

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
dienz der Beschwerden und Aktivitätsstörungen, Ausmaß der Aktivitätsstörungen, Ansprechen
auf Therapiemaßnahmen (physikalische Therapie, medizinische Trainingstherapie,
Antidepressiva, Entspannungsverfahren, Psychotherapie) wurden drei Schweregrade unterschieden.
Als aktive somatische Komorbidität wurden körperliche Erkrankungen definiert,
wegen derer aktuell Medikamente eingenommen wurden (35).
Die statistische Analyse der Daten erfolgte mit dem Statistikprogramm Winstat für Excel. Die
Kennwerte wurden bei kategorisierten Variablen als Absolut- bzw. Prozentwerte sowie für
kontinuierliche Variablen als Mittelwerte mit Standardabweichung dargestellt. Gruppenvergleiche
erfolgten bei ordinal bzw. nominalskalierten Variablen mit Chi-Quadrat-Tests.
Ergebnisse
Die Daten von 99 Probanden wurden ausgewertet. 41 Gutachten erfolgten innerhalb eines
Rentenverfahrens, 52 innerhalb eines Verfahrens im Schwerbehindertenrecht sowie 6 innerhalb
eines Verfahrens über die Dauer von Krankentagegeldzahlungen. Soziodemografische
Kennwerte der Probandinnen sind in Tabelle 1 aufgeführt.
26 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Mittelwert (Standardabweichung)
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absolute Häufigkeit (Prozent)
Geschlecht (Frauenanteil) 86 (86,9)
Alter 50,1 (7,0)
Alleinlebend 19 (19,2)
Dauer generalisierter Schmerz
in Monaten
Formale Bildung
90,9 (70,9)
Kein Schulabschluss 8 (8,1)
Hauptschule 66 (66,7)
Mittlere Reife 18 (18,2)
Abitur 2 (2,0)
Studium 5 (5,0)
Schichtzugehörigkeit
Unterschicht 33 (33,7)
Mittelschicht 60 (61,2)
Oberschicht 5 (5,1)
Erwerbsstatus
Berufstätig 11 (11,2)
Arbeitslos 38 (38,8)
Krankgeschrieben 31 (31,6)
Berentet 16 (16,3)
Hausfrau 2 ( 2,0)
Dauer Arbeitsunfähigkeit in
Monten (n = 41)
Dauer Arbeitslosigkeit in Monaten
(n = 38)
Dauer Sozialgerichtsverfahren
in Monaten
27,6 (17,0)
42,1 (27,6)
20,7 (18,1)
Positive Selbstprognose be-
9 (9,1)
züglich Fortführung oder Wiederaufnahme
der Berufstätigkeit
bzw. Hausarbeit
Tab. 1: Soziodemografische Daten von 99 Probandinnen mit der Diagnose FMS in der Sozialgerichtsbarkeit
27

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
41 Probanden wurden einer leichtgradigen Form, 52 einer mittelschweren Form und 6 einer
schweren Verlaufsform des FMS zugeordnet. Bei 33 Probanden lagen keine aktive somatische
Komorbidität vor, bei 43 eine, bei 18 zwei und bei 5 mehr als zwei (Maximum sechs)
aktive medizinische Komorbiditäten vor. Vierzehn der Probanden nahmen aktuell keine Medikamente,
71 nicht steroidale Antirheumatika, 16 schwache und 4 starke Opioide, 63 Antidepressiva
und 18 andere Psychopharmaka (Tranquilizer, Neuroleptika) ein. Bei 44 der Probanden
ließen sich psychosoziale Konflikte bzw. Belastungen (Arbeitsplatz, Partnerbeziehungen,
anhaltende finanzielle Probleme, anhaltende fehlende soziale Unterstützung bei
schwieriger Lebenssituation) zum Zeitpunkt der Generalisierung der Schmerzsymptomatik
eruieren. Biografische Belastungsfaktoren sowie die Häufigkeit aktueller bzw. früherer psychischer
Störungen sowie Vorbehandlungen sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Absolut Prozent
Emotionale Deprivation in Kindheit 21 21,2
Schwerer sexueller Missbrauch in Kindheit/Erwachsenenalter 8 8,1
Schwere körperliche Gewalterfahrung in Kindheit/Erwachsenenalter
15 15,2
Frühere psychische Störungen 48 48,5
Aktuelle psychische Störung 81 81,8
Aktuelle Diagnose einer depressiven Störung (F 32,33,34,43.2) 58 58,6
Aktuelle Diagnose einer Angststörung (F 40,41,43.2) 14 14,2
Aktuelle Diagnose einer anderen psychischen Störung
(F44,48,55)
7 7,1
Frühere stationäre Psychotherapie 31 31,4
Frühere bzw. aktuelle ambulante psychiatrische Therapie 61 61,6
Frühere bzw. aktuelle ambulante Psychotherapie 33 33,3
Frühere bzw. aktuelle stationäre Schmerztherapie 12 12,1
Frühere bzw. aktuelle ambulante Schmerztherapie 23 23,3
Frühere bzw. aktuelle fachrheumatologische Behandlung 75 75,7
Tab. 2: Häufigkeit biografischer Belastungsfaktoren, früherer und aktueller psychischer Störungen
nach ICD-10 sowie frühere/aktuelle psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen nach ICD-10
Bei 18 Begutachteten ließ sich aktuell keine psychische Störung nach ICD-10 diagnostizieren.
62 der Probandinnen erfüllten aktuell die Kriterien von einer, 15 von zwei und 4 von drei
psychischen Störungen. 25 Probanden erfüllten die Kriterien einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung, 38 die einer affektiven Störung, 21 die einer schmerzbedingten reaktiven
Depression und 15 wiesen keine aktuelle psychische Störung nach ICD-10 auf. Probandinnen
mit biografischen Belastungsfaktoren wiesen signifikant häufiger psychische Störungen
in der Vorgeschichte (Chi� = 12,6; p = 0,05) und eine höhere Zahl aktueller psychischer
28 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Störungen (Chi� 14,0; p = 0,003) als Probanden ohne biografische Belastungsfaktoren. Biografische
Belastungen fanden sich häufiger bei Probanden mit schweren und mittelschweren
Verlaufsformen (Chi � = 6,0; p = 0,05). Bei der Frage nach der subjektiven Krankheitstheorie
im DSF gaben 47 Probanden eine somatische Krankheitstheorie (körperliche Erkrankung,
Unfall, Operation, körperliche Belastung, Vererbung), drei eine psychogene Krankheitstheorie
(seelische Belastung), drei keine Erklärung und 46 eine gemischte Krankheitstheorie (sowohl
körperliche als auch seelische Belastungen) an.
6. Fazit – Notwendigkeit der Differenzierung von FMS-Subgruppen
In der vorliegenden Untersuchung konnte bei deutschen Patienten, welche überwiegend in
der primären und sekundären Versorgungsstufe behandelt wurden, die in der Literatur beschriebenen
soziodemographischen (weibliches Geschlecht, niedriger Sozialschichtindex)
und die psychosozialen Risikofaktoren (biografische Belastungsfaktoren, frühere psychische
Störungen, aktuelle psychosoziale Stressoren bzw. zum Zeitpunkt der Generalisierung der
Schmerzsymptomatik) bestätigt werden. 60% der begutachteten Patienten erfüllten die Kriterien
einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bzw. einer (somatisierten) affektiven
Störung. Bei 21% der Begutachteten entwickelte sich die psychische Störung in Folge der
generalisierten Schmerzsymptomatik, 15% der Probanden wiesen keine aktuelle oder frühere
psychische Komorbidität auf. Die Häufigkeit psychischer Störungen ist jedoch nicht spezifisch
für das FMS, sondern ein konstitutives Merkmal chronischer Schmerzsyndrome. Psychische
Störungen erhöhen – entweder als Folge biografischer Belastungsfaktoren oder im
Sinne einer komorbiden biologischen Disposition –das Risiko für die Entstehung eines chronischen
Schmerzsyndroms. Umgekehrt können die psychosozialen Belastungen eines chronischen
Schmerzsyndroms vorbestehende Dispositionen einer psychischen Störung aktualisieren
(36).
Zusammenfassend stellen wir fest, dass es nicht gerechtfertigt ist, das FMS pauschal als
somatoforme Schmerzstörung oder somatisierte Depression zu konzeptualisieren. Weibliches
Geschlecht, niedriger sozialer Schichtindex, biografische Belastungen sowie frühere
psychische Störungen sind häufige, jedoch nicht obligate Risikofaktoren für die Entstehung
eines FMS. Ein biopsychosoziales Modell der FMS sowie eine Unterteilung des FMS in Subtypen
erscheint angebracht. Wir haben an anderer Stelle vorgeschlagen, eine somatoforme
Schmerzstörung vom Typ des FMS, eine somatisierte Depression bzw. Angststörung vom
Typ des FMS, ein FMS mit depressiver Anpassungsstörung sowie ein FMS ohne psychische
Komorbidität zu unterscheiden (37). Die Unterscheidung der beiden erst genannten Unterformen
ist oft problematisch, da sich bei ICD-10 bzw. DMS-IV-Kodierungen häufig neben der
Diagnose der somatoformen Schmerzstörung depressive und/oder Angststörungen kodiert
werden müssen, um das psychopathologische Bild vollständig abzubilden.
Ähnliche Unterteilungen wurden von anderen Arbeitsgruppen vorgenommen: Zeitreihenanalysen
psychosomatischer Arbeitsgruppen weisen ebenfalls daraufhin, dass die zeitlichen
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Winfried Häuser Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung?
Verläufe von Schmerz und Depression unterschiedlich sein können (27). Aufgrund des unterschiedlichen
Ansprechens auf den 5-HT3-Rezeptorantagonist Tropisetron unterscheiden
rheumatologische Autoren zwischen eines FMS vom Typ der „endogenen Depression", vom
Typ der schmerzreaktiven Depression und vom Typ ohne Depression (38). Die Aufgaben
zukünftiger Forschungen sollte darin bestehen, die vorgeschlagene Einteilung des FMS in
Subgruppen in größeren Stichproben aus unterschiedlichen Settings an Hand statistischer
Methoden (Clusteranalyse) und physiologischen Parametern (z. B. Hyper- vs. Hypokortisolismus)
zu unterscheiden und differenzierte Behandlungskonzepte zu entwickeln. Theoriegeleitet
sollten Patienten vom Subtyp der somatoformen Schmerzstörung von einer psychodynamischen
Gruppentherapie (1) und Patienten vom Subtyp der somatisierten affektiven Störung
von der Therapie mit Antidepressiva bzw. einer störungsbezogenen Psychotherapie
profitieren. Nach Subtypen und Schweregrade differenzierte und validierte multimodale sektorenübergreifende
Behandlungskonzepte und ihre Implementierung in die Routineversorgung
sind dringend notwendig, um die bei deutschen FMS-Patienten feststellbare medizinische
Über- und Fehlversorgung einzudämmen.
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Was ist das Besondere am Muskelschmerz? 1
Siegfried Mense
Subjektive unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz sind seit langem bekannt (Tabelle
1). Neben diesen subjektiven Unterschieden wurden in den letzten Jahren immer zahlreichere
objektive Unterschiede (Tabelle 2) entdeckt. Diese objektiven Unterschiede ergaben
sich sowohl in Tierexperimenten als auch in klinischen Studien und betrafen alle denen des
Nervensystems vom Nozizeptor im Muskel bis zum Kortex, wo der Schmerz bewusst wird.
Die derzeitige Situation in der Erforschung und Therapie des Schmerzes ist dadurch gekennzeichnet,
dass immer gleich ein Großteil der Kenntnisse, die wir über Schmerzmechanismen
besitzen, aus Untersuchungen des Hautschmerzes kommen. In der Klinik stellt dagegen
der muskuloskelettale Schmerz zahlenmäßig das größere Problem dar, und auch die
Therapie ist in vielen Fällen schwieriger bei Hautschmerz.
Der folgende Aufsatz soll einige der gesicherten objektiven Unterschiede zwischen Hautund
Muskelschmerz darlegen. Dabei werden nur einige Stationen des Schmerzweges und
schmerzmodlierenden Mechanismen angesprochen, z. B. Rückenmark, Kortex, deszendierende
Schmerzhemmung).
Schaltung im Rückenmark
Experimente an narkotisierten Ratten haben ergeben, dass die Verschaltung der marklosen
sensorischen (afferenten) Fasern eines Muskelnerven im Rückenmark sich deutlich von der
eines Hautnerven unterscheidet. Viele – aber nicht alle – Fasern dieses Typs sind nozizeptiv,
vermittelten also Schmerzen. Bei elektrischer Reizung der marklosen sensorischen (C-)
Fasern eines Hautnerven (N. suralis) wurden signifikant mehr sensorische Neurone im Rückenmark
erregt als nach Reizung der marklosen Nervenfasern in einem Muskelnerven
(Nerv zum M. gastrocnemius-soleus). Eine mögliche Erklärung für diesen Befund ist, dass
die spinalen Reizeffekte der marklosen Muskelafferenzen stärker durch Impulsaktivität in
markhaltigen Fasern unterdrückt werden als die Effekte der kutanen C-Fasern.
1 Der vorliegende Beitrag „Was ist das Besondere am Muskelschmerz?“ von Siegfried Mense ist zuerst
erschienen in der Zeitschrift „Der Schmerz“, Jahrgang 17, Heft 6/2003, S. 459-463 (5 Abbildungen).
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Springer Science and Business Media.
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Subjektive Unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz
Muskelschmerz Hautschmerz
Bei plötzlichem Beginn kein 1. und 2.
Schmerz
schlecht lokalisierbar Gut lokalisierbar
Reisender, krampfender , drückender Charakter
Bei plötzlichem Beginn deutlicher 1. und 2.
Schmerz
Stechender, brennender, schneidender Charakter
Starke Tendenz zur Übertragung Keine Übertragung
Affektiv schlecht zu ertragen Affektiv besser erträglich
Tab. 1: Subjektive Unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz
Diese Annahme bestätigte sich in Experimenten, in denen die markhaltigen A-Fasern in der
Hinterwurzel durch Tetrodotoxin (ein Nervengift, das einen großen Teil der Na + -Kanäle in
Nervenfasern blockiert [1]) ausgeschaltet wurden. Nach Blockierung der markhaltigen Fasern
wurde das durch marklose Muskelafferenzen hervorgerufene synaptische Potenzial an
der Oberfläche des Rückenmarks signifikant größer [14]. Dieses Potenzial ist ein Maß für die
Größe der erregten Zellpopulation. Die Vergrößerung des synaptischen Potenzials nach
Tetrodotoxin war bei marklosen Hautafferenzen nicht vorhanden. Auch wenn der Muskel
schmerzhaft pathologisch verändert ist, werden die Reizeffekte der marklosen Muskelafferenzen
im Rückenmark verstärkt: Im Verlauf einer experimentellen Myositis stieg der Anteil
der durch diese Afferenzen erregten Hinterhornneurone signifikant an [8].
Objektive Unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz
Muskelschmerz Hautschmerz
Keine Flexorreflexe bei Schmerzreiz im Muskel
Geringe Reizwirkung der marklosen Muskelafferenzen
auf Rückenmarksneurone
Im Kortex starke Aktivierung des vorderen
Gyrus cinguli
Starke tonische Hemmung durch deszendierende
antinozizeptive Bahnen
Tab. 2: Objektive Unterschiede zwischen Muskel- und Hautschmerz
Deutliche Flexorreflexe bei schmerzhafter
Reizung der Haut
Starke Reizwirkung der marklosen Hautafferenzen
auf Rückenmarksneurone
Im Kortex schwache Aktivierung des vorderen
Gyrus cinguli
Geringe tonische Hemmung durch deszendierende
antinozizeptive Bahnen
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Schmerzübertragung
Muskelschmerz hat im Gegensatz zum Hautschmerz eine starke Tendenz zur Übertragung,
d. h. die Patienten empfinden die Schmerzen nicht (nur) am Ort der Muskelläsion (z. B. an
einem Triggerpunkt), sondern u. U. in großer Entfernung davon. Ein Beispiel für die Übertragung
der Schmerzen von einem Triggerpunkt im M. soleus in das Gebiet des Sakroiliakalgelenks
ist in Abb. 1 gezeigt. Höchstwahrscheinlich ist die Schmerzübertragung durch Umschaltprozesse
im Rückenmark bedingt, die dazu führen, dass die Schmerzinformation einen
anderen (falschen) Weg nimmt. Subjektiv ist die Umschaltung mit einer Fehllokalisation der
Schmerzquelle verbunden.
Abb.1: Schmerzübertragung von einem Triggerpunkt (TrP3) im M. soleus in das Sakroiliakaigelenkt.
Der TrP erzeugt lokale Schmerzen im M. soleus, die durch Erregung von hier liegenden Nozizeptoren
bedingt sind, und übertragene Schmerzen im Gebiet des Sakroiliakalgelenks, in dem keine Nozizeptoren
aktiv sind (nach [16]).
In Tierexperimenten kam es innerhalb weniger Stunden (bei der Ratte) zu solchen Umschaltprozessen
im Hinterhorn des Rückenmarks, wenn ein peripherer Muskel schmerzhaft
verändert war [7]. In diesem Fall bestand die schmerzhafte Läsion in einer experimentellen
Myositis, die zu einem ständigen Impulseinstrom von den Muskelnozizeptoren in das Rückenmark
führte. Das erste Anzeichen für eine spinale Umschaltung war eine Vergrößerung
der Neuronenpopulation, die durch elektrische Reizung des Muskelnerven erregt werden
konnte. Dies bedeutet, dass sich die vom Muskel verursachte Erregung im Rückenmark
ausgebreitet hat. Grundlage für die Erregungsausbreitung im Rückenmark ist wahrscheinlich
die Durchschaltung von ursprünglich „stummen" Synapsen durch die Substanz P, die aus
den ständig erregten marklosen Muskelafferenzen im Rückenmark freigesetzt wird [13] und
die Effektivität dieser Synapsen so stark steigert, dass sie nun durch Aktionspotenziale aus
dem Muskelnerven aktiviert werden, was normalerweise nicht der Fall ist.
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Falls ähnliche Veränderungen auch bei Schmerzpatienten vorkommen, könnten sie die Ausbreitung
und Übertragung von Muskelschmerzen erklären. Der – noch hypothetische – Mechanismus
der Übertragung in das Sakroiliakalgelenk wäre wie folgt (Abb. 2):
Abb. 2: Hypothetische Erklärung für eine Schmerzübertragung, wie sie in Abb.1 dargestellt ist. Die
Hypothese basiert auf der Annahme, dass Hinterhornneurone 2 Typen von funktionellen Verbindungen
mit dem Muskel haben, nämlich 1. Verbindungen mit hoher synaptischer Effektivität, die praktisch
immer im nachgeschalteten Neuron zu Aktionspotenzialen führen (durchgezogene Linien; im Fall des
GS-Muskels führen sie zu den medialen Segmenten L5-S2) und 2. Verbindungen geringer synaptischer
Effektivität, die normalerweise nicht durchgeschaltet sind (gestrichelte Linien). Durch den nozizeptiven
Impulseinstrom aus dem TrP werden die ursprünglich ineffektiven Verbindungen durchgeschaltet,
und der Impulseinstrom aus dem M. soleus kann benachbarte Zellen erregen, die das
Sakroilikalgelenk sensorisch versorgen (hier im Segment L4 angenommen). Die verbesserte Durchschaltung
wird von SP und CGRP bewirkt, die von den Afferenzen des M. soleus im Rückenmark
freigesetzt werden und zu den benachbarten Synapsen diffundieren.
Normalerweise werden Schmerzen im M. gastrocnemius-soleus (GS) über nozizeptive Neurone
in den Segmenten L5-S2 vermittelt. Nach einer gewissen Zeit breitet sich die durch die
Nozizeptoren des Triggerpunkts bewirkte Erregung im Rückenmark aus. Sobald die Erregung
benachbarte nozizeptive Neurone erreicht, die das Sakroilikalgelenk versorgen (in Abb.
2 im Segment L4 angenommen), empfindet der Patient übertragene Schmerzen in diesem
Gelenk, obwohl das Gewebe hier völlig normal ist und keine Nozizeptoren erregt sind.
Die Übertragung von Muskelschmerzen ist demnach nichts anderes als eine Fehllokalisation
der Schmerzen, bedingt durch eine läsionsinduzierte Umschaltung im Rückenmark oder anderen
Teilen des ZNS. Die neuronale Grundlage für die Umschaltung ist eine sog. zentrale
Sensibilisierung, d. h. die benachbarten Hinterhornneurone sind durch den nozizeptiven Impulseinstrom
aus dem Muskel empfindlicher geworden und reagieren auf Impulsaktivität in
solchen Nerven von denen sie normalerweise nicht oder nur unterschwellig beeinflusst wer-
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
den (eine Übersicht über die neuronalen Mechanismen der zentralen Sensibilisierung und
der Schmerzübertragung findet sich bei [10, 11, 12, 18]). Wenn der Therapeut den geschilderten
Sachverhalt nicht berücksichtigt, wird eventuell nur das Sakroiliakalgelenk (fehl-
)behandeln. Da die Neurone, die das Gebiet des übertragenen Schmerzes sensorisch versorgen,
eine veränderte Erregbarkeit aufweisen [17], kann man zwar das Schmerzgeschehen
in geringem Maße auch durch Behandlung des Sakroiliakalgelenks beeinflussen, aber
eine kausale Therapie ist nur am Triggerpunkt möglich.
Verarbeitung in der Hirnrinde
Messungen der kortikalen Aktivität des Menschen mit bildgebenden Verfahren haben ergeben,
dass bei schmerzhafter Reizung eines Skelettmuskels andere kortikale Gebiete erregt
werden als bei schmerzhafter Reizung der darüberliegenden Haut. Abbildung 3 zeigt das
Ergebnis einer PET (Positronenemissionstomographie)-Messung bei gesunden Versuchspersonen
[15]. Schmerzhaft gereizt wurden entweder der linke M. brachioradialis (elektrische
Reizung) oder die Haut über diesem Muskel (Reizung mit einem Laser). Das Muster der Aktivitätsverteilung
im Kortex zeigt deutliche Unterschiede bei Muskel- und Hautschmerz. Besonders
offensichtlich ist der Unterschied in der Medialansicht der rechten Hemisphäre:
Abb. 3: Durch Muskel- bzw. Hautschmerz aktivierte Kortexareale (grau schattiert). Gemittelte Positronenemissionstomogramme
(PET) von gesunden Versuchspersonen. Obere Reihe: Aktivierungsmuster
bei schmerzhafter Reizung der Haut. Untere Reihe: Muster bei schmerzhafter Reizung des Muskels.
Jeweils von links nach rechts: rechte Hemisphäre von lateral, linke Hemisphäre von lateral, rechte
Hemisphäre von medial, linke Hemisphäre von medial. Gereizt wurde entweder der linke M. brachioradialis
(elektrische Stimulation) oder die darüber liegende Haut (Laserstimulation). Ein deutlicher
Unterschied im Muster der Aktivierung ist in der Medialansicht der rechten Hemisphäre (rechts med.)
erkennbar, wo nur bei Muskelreizung eine starke Aktivierung im vorderen Gyrus cinguli (Pfeil) besteht
(nach [15])
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Bei schmerzhafter Reizung des Muskels findet sich eine deutlich stärkere Aktivierung im vorderen
Gyrus cinguli. Der Gyrus cinguli wird mit der affektiv-emotionalen Schmerzkomponente
und der erhöhten Aufmerksamkeit bei Schmerzreizen in Verbindung gebracht. Dieser Befund
würde zu der stärkeren affektiven Betonung von Muskelschmerzen passen (Tabelle 1).
Deszendierende Schmerzhemmung
Ob wir Schmerzen empfinden, hängt nicht nur von der Einwirkung von Schmerzreizen, sondern
auch von der Aktivitätsschmerz hemmender Mechanismen ab. So können Verletzungen
schmerzlos bleiben, wenn die schmerzhemmenden Netzwerke besonders stark aktiv sind,
wie z. B. bei Leistungssportlern während des Wettkampfs. Umgekehrt können auch ohne
schmerzhafte Reizung Schmerzen auftreten, wie z. B. bei vielen Formen von chronischen
Schmerzen, wo keine Gewebsläsionen nachweisbar sind.
Abb. 4: Schematische Darstellung des deszendierenden schmerzhemmenden Systems (grau schraffiert).
PAG: periaeqäduktale graue Substanz im Mesenzephalon; NRM Nucl. raphe magnus in der
Medulla oblongata, Rgc Nucl. reticularis gigantocellularis; Rmc Nucl. reticularis magnocellularis; Rpgl
Nucl. reticularis paragigantocellularis; Neurotransmitter, die im System verwendet werden: E Enkephalin;
NE Noradrenalin; nicht eingezeichnet: Serotonin als Transmitter, mit dem das deszendierende
System die sensorischen Neurone auf Rückenmarksneurone hemmt [2]. Weiterhin sind der Ort
der experimentellen Kühlung des dorsalen Rückenmarks kaudal der Medulla oblongata sowie die
Ableitstelle der sensorischen Neurone im lumbalen Rückenmark vermerkt (s. Abb. 5)
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Ein besonders wichtiges schmerzhemmendes System stellen die deszendierenden antinozizeptiven
Trakte dar [2, 5]. Die Ursprungsneurone des Systems liegen im Mesenzephalon,
von hier gibt es eine starke Verbindung zur Medulla oblongata mit dem wichtigen Kern Nucl.
raphe magnus (NRM). Von der Medulla oblongata deszendieren multiple Bahnen, die das
ganze Rückenmark entlanglaufen und hier nozizeptive Hinterhornneurone hemmen (Abb. 4).
Abb. 5: Registrierung der Impulsaktivität eines nozizeptiven Neurons im lumbalen Rückenmark, a Bei
intakter deszendierender Hemmung. Das Neuron konnte durch schmerzhaftes Kneifen der subkutanen
Gewebe des Sprunggelenks und durch starke Reizung mit einem mechanischen Reizgerät (4,9
und 7,35 N) erregt werden. Schwache (nicht schmerzhafte) Reize (2,94 N) waren ohne Effekt. b Nach
Unterbrechung der deszendierenden Hemmung durch Rückenmarkskühlung. Wenige Minuten nach
Einschalten der Kühlung (cord cooling) waren die Antworten auf starke Reize vergrößert (7,35 und 4,9
N), und das Neuron reagierte nun auch auf den vorher ineffektiven Reiz (2,9 N; aus [19])
Ein Beispiel für den Einfluss der deszendierenden Hemmung auf ein nozizeptives spinales
Neuron zeigt Abb. 5. In diesem Tierexperiment wurde die ständige, aktive Hemmung durch
Kühlung der deszendierenden Trakte ausgeschaltet. Erwartet wurde eine Enthemmung der
Neurone, d. h. eine stärkere Erregung durch extrerne Reize. Der Ort der Kühlung befand
sich zwischen Medulla oblongata und dem Ableitort des Neurons im lumbalen Rückenmark
(Abb. 4). Wie Abb. 5 zeigt, trat nach Unterbrechung der deszendierenden Bahnen die Enthemmung
in extremer Weise auf: Das Neuron reagierte bei intakter deszendierender Hemmung
nur auf starke bis schmerzhafte Reize (Abb. 5a) und verhielt sich somit wie ein nozizeptives
Neuron. Nach Blockierung der deszendierenden Hemmbahnen (Abb. 5b) entwickelte
das Neuron eine Ruheaktivität und reagierte auf die mechanischen Reize mit deutlich
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
stärkeren Aktivitätssteigerungen. Besonders wichtig ist der Befund, dass die Zelle nun auch
durch den schwächsten, nichtschmerzhaften Reiz, erregt wurde (2,94 N). Sensorische Neurone
mit Antrieb von Nozizeptoren der Haut zeigten in denselben Experimenten eine signifikant
geringere Wirkung des deszendierenden Hemmsystems [19]. Überträgt man diese Befunde
– etwas spekulativ – auf den Menschen, würde dies bedeuten, dass allgemein der
Tiefenschmerz stärker deszendierend gehemmt wird als der Hautschmerz.
Neben Serotonin ist Enkephalin – eine körperpereigene Substanz mit morphinähnlicher Wirkung
– einer der wichtigsten Transmitter des deszendierenden schmerzhemmenden Systems
[2]. Unter der Prämisse, dass der Tiefenschmerz stärker durch die deszendierende
Hemmung beeinflusst wird, sollten Morphin und verwandte Substanzen Tiefenschmerz stärker
lindern als Hautschmerz. Die Testung eines über �-Rezeptoren wirkenden Opioids (Remifentanil)
bei Versuchspersonen ergab tatsächlich, dass das Analgetikum experimentelle
Muskelschmerzen deutlich stärker dämpfte als Hautschmerzen [4]. Eine mögliche Interpretation
dieser Beobachtung wäre, dass der �-Agonist die deszendierende Hemmung aktiviert
und daher vorwiegend Tiefenschmerzen unterdrückt.
Es ist denkbar, dass eine Fehlfunktion des deszendierenden antinozizeptiven Systems zu
chronischen generalisierten Spontanschmerzen und Hyperalgesie in tiefen Geweben (Muskeln,
Sehnen, Faszien, Gelenken) führen kann, ohne dass dort eine Läsion vorhanden ist.
Solche generalisierten Muskelschmerzen sind das Hauptsymptom bei Fibromyalgiepatienten.
Eine Fehlfunktion des antinozizeptiven Systems wird daher als eine der möglichen Ursachen
der Schmerzen bei Fibromyalgie diskutiert [3, 6, 9].
Fazit für die Praxis
Insgesamt zeigt die hier vorgestellte unvollständige Auswahl von Ergebnissen, dass sich der
Muskelschmerz auf allen Ebenen des Nervensystems deutlich vom Hautschmerz unterscheidet.
Eine Übertragung der Mechanismen des Hautschmerzes auf den Muskelschmerz
ist daher nicht gerechtfertigt. Langfristig wird man noch stärker als bisher die Entwicklung
von Medikamenten forcieren müssen, die speziell gegen Muskelschmerz eingesetzt werden
können.
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Siegfried Mense Was ist das Besondere am Muskelschmerz?
Zusammenfassung
Fragestellung. Lässt sich Muskelschmerz eindeutig aufgrund objektiver (neurobiologischer)
Unterschiede vom Hautschmerz abgrenzen?
Methodik. Die Ergebnisse stammen teils aus Experimenten an narkotisierten Ratten, teils
aus Untersuchungen an Versuchspersonen oder Patienten mit chronischen Muskelschmerzen.
Ergebnisse. Auf praktisch allen Ebenen des Schmerzweges (angesprochen werden Rückenmark,
Kortex, deszendierende schmerzhemmende Bahnen) bestehen deutliche Unterschiede
in der Verschaltung oder Verarbeitung der nozizeptiven Information vom Muskel
gegenüber der Haut.
Schlussfolgerungen. Wegen der grundlegenden Unterschiede zwischen der Neuroanatomie
und den Mechanismen des Muskel- und Hautschmerzes dürfen Ergebnisse aus Untersuchungen
des Hautschmerzes nicht ohne weiteres auf den Muskelschmerz übertragen werden.
In Zukunft sollten in stärkerem Ausmaß als bisher Medikamente speziell für die Behandlung
von Muskelschmerzen entwickelt werden.
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41

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42 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Stefan Lautenbacher
1. Einleitung
Die Fibromyalgie – ein chronisches Schmerzsyndrom mit multiplen, teilweise großflächigen
Schmerzarealen in der Muskulatur und im Sehnenapparat sowie mit einer deutlich erhöhten
Druckschmerzhaftigkeit – wird immer wieder in die Nähe anderer Erkrankungen aus dem
somatoformen Störungsspektrum gerückt. Aufgrund von syndromaler Ähnlichkeit und epidimologischen
Überlappungen wären in diesem Zusammenhang das Reizkolon, die Somatisierungsstörung,
die Neurasthenie, die hypochondrische Störung, das chronische Müdigkeitssyndrom,
die Reizblase, das chronische Magen-Darm-Syndrom, die somatisierte Depression,
die somatoforme autonome Funktionsstörung und die Multiple Chemical Sensitivity
zu nennen. Es kann vermutet werden, dass diesen Störungsbildern eine erhöhte Reagibilität
in verschiedenen psychophysiologischen Systemen gemeinsam ist. Die Fibromyalgie wurde
beispielsweise das Irritable Everything Syndrome genannt. Im Folgenden möchte ich aufzeigen,
dass diese erhöhte Reagibilität offenbar nicht allgemein, sondern spezifisch bei aversiver
Stimmulation bei der Fibromyalgie zu bestehen scheint.
2. Veränderte Schmerzwahrnehmung bei Fibromyalgie
Subjektive Indikatoren: Bereits früh nach der vorläufigen Etablierung der Diagnose der
Fibromyalgie konnte nachgewiesen werden, dass Fibromyalgiker unter einer deutlich veränderten
Schmerzsensibilität leiden. So konnten Tunks und Kollegen (1988) bereits nachweisen,
dass Fibromyalgie-Patienten nicht nur unter einer deutlich erhöhten Druckschmerzhaftigkeit
an den sogenannten Tender Points leiden, sondern auch deutlich niedrigere Druckschmerzschwellen
an anderen Orten aufweisen. Dieses Ergebnis wurde von Lautenbacher
et al. (1994) bestätigt und insofern erweitert, dass die Autoren auch bei Hitzeschmerzschwellen
eine signifikante Erniedrigung bei Fibromyalgie-Patienten fanden (siehe Abbildung 1).
Kosek et al. (1996) konnten ergänzend demonstrieren, dass vergleichbare Schmerzschwellenunterschiede
für Druck und Hitze wie bei Lautenbacher et al. zwischen Fibromyalgikern
und schmerzfreien Personen sowohl in schmerzbefallenen wie auch in schmerzfreien Arealen
zu finden sind. Die erhöhte Schmerzempfindlichkeit ist also nicht lokal an das Vorhandensein
von Schmerzen gebunden. Weder bei Lautenbacher et al. noch bei Kosek et al. waren
vergleichbare Sensibilitätserhöhungen bei nicht schmerzhafter Stimulation für Fibromyalgiker
nachzuweisen.
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43

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Temperatur °C
48
47
46
45
44
43
42
41
40
Abb. 1: Hitzeschmerzschwellen bei Fibromyalgie-Patienten und Kontrollpersonen an einem Tender
Point (Trapezius-Muskel) und an einem Kontrollpunkt (nach Lautenbacher et al. 1994)
Lautenbacher et al. (1994) berechneten Korrelationen zwischen dem Fibromyalgieschmerz
gemessen mit dem McGill-Schmerzfragebogen und der Schmerzempfindlichkeit gemessen
mit den Schmerzschwellen für Druck, Hitze und elektrischen Strom. Insgesamt waren die
Zusammenhänge sehr schwach und nur in Einzelfällen signifikant, so dass angenommen
werden muss, dass zumindest in späteren Stadien des Fibromyalgie-Syndroms erhöhte
Schmerzempfindlichkeit und Spontanschmerz unabhängige Größen geworden sind.
Zentralnervöse Indikatoren: Die erhöhte Schmerzempfindlichkeit wurde oft als Ausdruck eines
aggravierenden Schmerzverhaltens abgetan. Jedoch führen Nachweise mit zentralnervösen
Indikatoren der Schmerzreaktion zu ganz ähnlichen Befunden wie subjektive Messungen.
So konnte Lorenz (1998) zeigen, dass die laser-evozierten Hirnpotentiale, die zentralnervöse
Indikatoren der Schmerzreaktionen sind, bei Fibromyalgie-Patienten deutlich größer
ausfallen als bei gesunden Personen (siehe Abbildung 2). Ein ähnlicher Unterschied fand
sich für akkustisch evozierte Potentiale hingegen nicht. Auch mit bildgebenden Verfahren
konnte nachgewiesen werden, dass Fibromyalgiker bei gleicher Schmerzstimulation in vielen
Teilen des Gehirns eine erhöhte Aktivität im Vergleich zu gesunden Personen aufweisen
(siehe Abbildung 3). Das Schmerznetzwerk im Gehirn wird also bei Fibromyalgikern leichter
angesprochen und ist reagibler. Wie schon ausgeführt zeigte sich auch bei den zentralnervösen
Indikatoren die erhöhte Reagibilität primär bei schmerzhafter Stimulation.
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**
Kontrolle
Fibromyalgie

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Zeit Zeit
Abb. 2: Laser-evozierte (LEP) und akkustisch-evozierte (AEP) Hirnpotentiale bei Fibromyalgie-
Patienten und gesunden Kontrollpersonen (modifiziert nach Lorenz 1998)
Abb. 3: Hirnregionen, die bei gleicher Druckstimulation signifikant stärker bei Fibromyalgikern aktiviert
werden, in „rot“ (fMRI-Analyse). Abkürzung: SI = Somatosensorischer Cortex I, SII = Somatosensorischer
Cortex II, ACC = Anteriorer Cortex cinguli, IPL = Inferiorer Parietal-Lappen, STG = Gyrus temporalis
superior, PCC = Posteriorer Cortex cinguli (nach Gracely et al. 2002)
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Fibromyalgie
Kontrolle
45

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
3. Erklärungsansätze für die erhöhte Empfindlichkeit bei aversiven Reizen
Mangelhafte Schmerzhemmung: Lautenbacher und Rollman (1997) und Kosek und Hansson
(1997) konnten wahrscheinlich machen, dass das durch Schmerz auslösbare Schmerzhemmsystem
die sogenannten Diffuse Noxious Inhibitory Controls (DNIC) bei Fibromyalgikern
schlechter zu aktivieren ist als bei gesunden Personen (siehe Abbildung 4). Dieses
Schmerzhemmsystem, das dem Phänomen „Schmerz unterdrückt Schmerz“ zugrunde liegt,
verläuft in einer supraspinalen Schleife über den Hirnstamm und gehört mit monoaminergen
und opioidergen Zwischengliedern zum deszendierenden Schmerzhemmsystem.
Strom (mA)
Schmerzschwellen
(Residuen)
Hitzeschmerz Hitze Baseline
Hemmungsauslösende Reize
Fibromyalgie
Kontrolle Kontrolle
Abb. 4: Schmerzschwellenunterschiede zwischen den Bedingungen Baseline (ohne Stimulation),
Hitze (noch nicht schmerzhafte Hitzestimulation) und Hitzeschmerz (leicht schmerzhafte Hitzestimulationen)
bei Fibromyalgie-Patienten und Kontrollpersonen. Es wird deutlich, dass die hemmungsauslösende
Stimmulation bei den Kontrollpersonen deutlichere Schmerzschwellenerhöhungen bewirkt als
bei den FibromyalgiePatienten, die Hemmung folglich stärker aktiviert (modifiziert nach Lautenbacher
und Rollman 1997)
Hypervigilanz: Nach dem Hypervigilanz-Konzept neigen Fibromyalgiker dazu, aversive Reize
dauerhaft und rigide mit ihrer Aufmerksamkeit zu fokussieren. Plausibel gemacht werden
konnte diese Annahme durch Befunde, die zeigten, dass Fibromyalgiker nicht nur erniedrigte
46 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
Schmerzschwellen aufweisen, sondern auch auf laute Töne empfindlicher reagieren
(McDermid et al, 1996). Diese erhöhte Geräuschempfindlichkeit ist den Patienten auch bewusst.
Des weiteren konnte gezeigt werden, dass Fibromyalgiker auch auf schmerzbezogene
Wörter stärker mit einer Aufmerksamkeitszuwendung reagieren bzw. sich von solchen
Wörtern nicht ablenken lassen (Dehghani et al, 2003). Eine starke Fokussierung der Aufmerksamkeit
auf potentiell aversive Reize ist bei Fibromyalgikern also sehr wahrscheinlich.
Psychoendokrine Wahrnehmungsfilter: Stresshormone unterstützen die Aufmerksamkeitslenkung
und helfen unter belastenden Bedingungen die Wahrnehmung aversiver Reize zu
reduzieren. Trotz nicht einheitlicher Datenlage ist zu vermuten, dass Patienten mit Fibromyalgie
die Stresshormonachse schlechter aktivieren können und auch unter Ruhebedingungen
geringere Mengen von Stresshormonen, speziell von Kortisol ausschütten (siehe z.B.
Griep et al, 1998). In einer ganz neuen Studie konnten wir zeigen, dass die Kortisolreagibilität
(die Suppression von Kortisol nach Dexamethason und das Ansteigen des Kortisolspiegels
nach dem Aufwachen) und die Schmerzempfindlichkeit sowie der spontane Fibromyalgieschmerz
substantiell korrelieren (siehe Abbildung 5). Dies sind erste Hinweise, dass die
Hypervigilanz bei Fibromyalgikern nicht nur ein kognitives Geschehen ist, sondern dass auch
hormonelle Bedingungen es den Patienten erschweren, aversive Reize frühzeitig in ihrer
Wirkung zu unterdrücken.
Korrelationskoeffizient
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Druck - TP Druck - KP Hitze - TP Hitze - KP Fibromyalgie-
Schmerz
Abb. 5: Multiple Korrelationen zwischen der Kortisol-Reagibilität (Suppression durch Dexamethason
(0.5 mg), morgendlicher Kortisolanstieg nach dem Erwachen) und den Druck– bzw. Hitzeschmerzschwellen
an einem Tender Point (TP) und an einem Kontrollpunkt (KP) sowie dem spontanen Fibromyalgieschmerz
(Lautenbacher et al., unveröffentlichte Daten)
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47

Stefan Lautenbacher Fibromyalgie: Eine Störung der Verarbeitung aversiver Reize
4. Fazit
Die Fibromyagie ist also offenbar weniger ein Irritable Everything Syndrome, sondern eine
spezifische Funktionsstörung der Wahrnehmungsfilter, die unser zentrales Nervensystem
davor schützen sollen, von aversiven Reizen überschwemmt zu werden. Die Annahme einer
solchen Filterdysfunktion würde auch verständlich machen, dass bei Fibromyalgikern häufig
andere Reizsyndrome wie Reizkolon, Reizblase, Multiple Chemical Sensitivity, etc. vorkommen.
Diese syndromale Überlappung ist daher auch eine Bestätigung der beschriebenen
experimentellen Befunde. Inwieweit solche Filterdysfunktionen reversibel sind, ist bislang
noch ungeklärt.
Literatur
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chronic musculoskeletal pain patients. Pain 105: 37-46
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clinical pain in patients with fibromyalgia. Pain 59: 45-53
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48 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von
Schmerz?
Heinz-Dieter Basler
1. Fibromyalgie – ein Syndrom ohne Ätiologie?
Crofford und Clauw (2002) stellten, zehn Jahre nachdem das American College of Rheumatology
die Klassifikationskriterien für Fibromyalgie entwickelt hatte, fest, dass unter vielen
Rheumatologen eine erhebliche Frustration bestünde, weil die ätiopathogenetischen Mechanismen
der Erkrankung immer noch nicht bekannt wären. Unser Wissen darüber, mit welchen
Mechanismen die Fibromyalgie assoziiert ist, hat sich zwar in den letzten Jahren ständig
erweitert. Eine Assoziation kann allerdings höchstens dazu dienen, Hypothesen über
kausale Mechanismen aufzustellen, ein Beweis für kausale Zusammenhänge ist daraus nicht
abzuleiten.
Das Vollbild der Fibromyalgie ist sowohl mit somatischen als auch mit psychischen Auffälligkeiten
assoziiert. Auf der somatischen Seite finden wir neben einer Sensitivierung in Bezug
auf Schmerzreize auch Veränderungen im Muskelgewebe und Veränderungen im hormonellen
System. Bei Fibromyalgie-Patienten zeigt sich eine generalisierte Hyperalgesie (Graven-
Nielsen et al., 1999). Wir beobachten seine vermehrte Sensitivität für thermische, mechanische
und elektrische Reize. Dies legt nahe, dass es beim Fibromyalgie-Syndrom zu veränderten
zentralnervösen Abläufen in der Schmerzverarbeitung kommt (Flor, 2003). Zu den
wesentlichen zentralnervösen Mechanismen für die Entstehung des Fibromyalgie-
Schmerzes gehören die temporale Summation des Schmerzes (Wind-up) und die zentrale
Sensitivierung (Staud et al., 2001). Hyperalgesie und Allodynie sind die Folge.
Muskelbiopsien zeigten eine Atrophie der Tpy-II-Fasern sowie Veränderungen in mitochondrialen
und tubulären Strukturen (Goldenberg, 1988). Tendenziell zeigte sich eine Typ-I-
Faser Hypertrophie. Lund et al. (1986) konnten mit einer Sauerstoffelektrode in den spezifischen
Tender Points der Patienten eine schlechtere Oxygenierung als in schmerzfreiem
Gewebe feststellen. Dies führt bei den Patienten erheblich schneller als bei Gesunden zur
anaeroben Glykolyse und schließlich zu einer Schmerzsymptomatik, wie sie auch bei Gesunden
nach schwerer, inadäquater körperlicher Anstrengung auftritt. Des weiteren konnte
eine Verarmung an Carnitin aus der Vitamin B Gruppe nachgewiesen werden. Das Problem
ist, dass die meisten dieser Befunde nicht spezifisch für das Fibromyalgie-Syndrom sind,
sondern auch bei anderen stark chronifizierten Schmerzkrankheiten auftreten. Die Veränderungen
im Muskelgewebe können zudem weitgehend als Zeichen einer Inaktivitätsatrophie
gedeutet werden. Diese Aussage gilt auch für die beobachteten hormonellen Veränderungen,
die sich in einer Störung der zirkadianen Rhythmik des Cortisols, einer Erniedrigung des
Serotonin-Spiegels, einer Erhöhung des Spiegels von Substanz P und einem Mangel an
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49

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
Wachstumshormonen (STH) darstellen (Ferraccioli et al., 1990). Diese Veränderungen können
am besten interpretiert werden als Hinweis auf eine Dysregulation der Hypothalamus-
Hypophysen-Nebennierenrindenachse, die ebenfalls nicht als spezifisch für die Fibromyalgie
angesehen werden kann.
Abb. 1: Zentrale Mechanismen bei chronischem Schmerz
Im Vergleich zu Gesunden sind Fibromyalgie Patienten psychisch auffällig. Die Übersichtsarbeiten
von Blumenstiel und Eich (2003), Egle et al. (2004) sowie Wolfe und Hawley (1998)
weisen auf erhöhte Prävalenzraten depressiver Verstimmungen und Angststörungen hin. Die
affektive Schmerzbeschreibung dominiert vor der sensorischen, und die Anzahl der berichteten
kritischen Lebensereignisse (z.B. Traumatisierungen, sexueller Missbrauch) ist erhöht.
Einher gehen diese Auffälligkeiten mit einem verminderten Selbstwertgefühl. Jedoch gilt
auch für die psychischen Auffälligkeiten, dass diese nicht spezifisch für die Fibromyalgie
sind, sondern dass sie sich bei allen Patienten finden lassen, die über lange Zeit unter chronischen
Schmerzen leiden.
Das Fazit der bisherigen Überlegungen besteht darin, dass offenbar die von Crofford und
Clauw berichtete Frustration durch das gegenwärtig vorliegende Wissen immer noch nicht
überwunden werden kann. Die vorgelegten ätiologischen Konzepte leiden alle unter dem
Mangel an empirischer Fundierung. Die Reaktionen der Wissenschaftler auf diesen Sachverhalt
sind unterschiedlich. Einige stellen in Frage, ob es überhaupt sinnvoll ist, die diagnostische
Kategorie Fibromyalgie aufrecht zu erhalten (Raspe, 1996). Andere gehen davon aus,
dass die Gruppe der derzeit mit der Diagnose Fibromyalgie belegten Patienten heterogen ist
und eine Subgruppenbildung das ätiologische Wissen verbessern könnte. Wieder andere
konzentrieren sich auf die Gemeinsamkeiten, die Fibromyalgie-Patienten mit anderen Patienten
haben, die unter chronischem Schmerz leiden. Für letztere steht nicht die Frage im Vor-
50 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
dergrund, wie es zu den initialen Symptomen kam, sondern die Frage, wie diese Symptome
sich im Prozess der Chronifizierung zu dem Vollbild des Fibromyalgie-Syndroms ausformten.
Zu den letzteren gehören Main und Williams (2002). Sie stellen die These auf, die Bezeichnung
Fibromyalgie diene allein der Deskription einer Symptomatik, habe aber keine spezifische
ätiologische Bedeutung. Kouyanou et al. (1998) sind überzeugt, dass Patienten, denen
die Diagnose Fibromyalgie zugeschrieben wird, am Anfang ihrer Patientenkarriere “medically
unexplained symptoms” aufwiesen. In der Folge wurde dann durch iatrogene Prozesse und
psychische Komorbidität in einem Zusammenwirken von Arzt und Patient gemeinsam das
Krankheitsbild gestaltet, welches schließlich als Fibromyalgie-Syndrom bezeichnet wird.
Die Evidenz über die Prozesse der Chronifizierung wurde vorwiegend durch Studien an Patienten
mit unspezifischem Rückenschmerz gewonnen. Es gilt als gut belegt, dass bei dieser
Patientengruppe sowohl iatrogene Faktoren als auch operante Prozesse sowie spezifische
Kognitionen den Prozess der Chronifizierung begünstigen. Es soll der Frage nachgegangen
werden, ob der Prozess der Chronifizierung sich bei Fibromyalgie nicht in ähnlicher Weise
abspielen könnte wie beim Rückenschmerz.
2. Risiken für Chronifizierung
Iatrogene Risiken
Von Kouyanou et al. (1997) wurde in Londoner Schmerzkliniken eine umfangreiche Studie
über den ärztlichen Beitrag zur Chronifizierung durchgeführt. Einbezogen wurden 125 neu
aufgenommene Patienten mit chronischem Schmerz unterschiedlicher Diagnosen mit mindestens
sechs Monaten Dauer, die alle zuvor in der Regelversorgung behandelt worden waren.
Krebspatienten wurden ausgeschlossen. Der iatrogene Beitrag zur Chronifizierung wurde
den folgenden Kategorien zugeordnet:
Überversorgung mit bildgebender Diagnostik und medikamentöser Therapie
Bei 27 % der Stichprobe wurde eine mehrfach wiederholte Untersuchung mit immer aufwändigeren
bildgebenden Verfahren (CT, MRI) durchgeführt, obgleich eine Indikation nicht gegeben
erschien und die Befunde wiederholt negativ waren. 57 % der Patienten hatten mehr
als fünf Behandlungen sequentiell und nicht aufeinander abgestimmt erhalten. Bei 28 % der
Patienten gab es entweder nicht sinnvolle Einnahmeschemata (schmerzkontingent statt zeitkontingent)
oder eine nicht angebrachte Kombination von Schmerzmedikamenten.
Unterversorgung mit Information und Beratung
Beinahe die Hälfte der Patienten hatte bisher keine plausible Erklärung für ihren Schmerz
bekommen und jeder Vierte berichtete darüber, vom Arzt sei angedeutet worden, dass der
Schmerz nicht glaubhaft sei („pain is in the mind“, „not real“, „imaginative“, „there is nothing
wrong with you“). Es wurde selten deutlich gemacht, dass bildgebende Verfahren den
Schmerz nicht abbilden können und dass ein negativer Befund nicht ausschließt, dass der
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51

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
Schmerz erklärbare Ursachen hat. Als besonders problematisch wurde der Umgang der Ärzte
mit der Bettruhe angesehen. Etwa drei Viertel der Befragten hatte den Rat erhalten, sich
bei vorhandenen Schmerzen zu schonen.
Nichtbeachtung psychischer Komorbidität
Bei 10 % der Patienten wurde eine psychische Komorbidität gefunden, die vorher nicht beachtet
worden war (major depression, bipolar disorder, somatization disorder) und die bisher
eine erfolgreiche Behandlung des Schmerzes verhindert hatte.
nach: Turk, 1999
Wahrnehmung und Bewertung von Symptomen
Suche nach Hilfe
einseitige (nur auf Pathologie bezogene) Diagnostik und Therapie
Enttäuschung
„Doktor -Shopping“
hohe Kosten, invasive Diagnostik und Therapie
Andeutung: Simulant, psychogen, das Alter
Patient resigniert oder verstärkt sein Schmerzverhalten
fortschreitende Chronifizierung
Abb. 2: Chronifizierung durch unfreiwillige Mitwirkung des Arztes
Bereits von Turk (1999) ist beschrieben worden, dass ein einseitig biologisch orientiertes
Krankheitsmodell des Arztes dazu führt, ausschließlich mit Hilfe bildgebender Verfahren
nach einer Pathologie zu suchen, die den Schmerz zu erklären vermag. Zumindest beim
Rückenschmerz ist es so, dass nur in höchstens 10 % der Fälle auf diese Weise eine Erklärung
für den Schmerz gefunden werden kann. Wird dieser negative Befund den Patienten
nicht adäquat erklärt, wird der Patient weiter nach Ursachen für den Schmerz suchen. Es
kommt bei nachfolgend kontaktierten Ärzten zu immer aufwändigeren diagnostischen Prozeduren
und bei erneutem negativem Befund eventuell zu Andeutungen, der Schmerz sei psychogen
oder der Patient ein Simulant, was dann auf Seiten des Patienten mit demonstrativem
Schmerzverhalten beantwortet wird. Der Prozess der Chronifizierung setzt sich fort.
Könnten die hier beschriebenen Prozesse nicht auch die Chronifizierung bei Fibromyalgie
erklären? Viele Patienten berichten im Frühstadium ihrer Symptomatik von einer Odysee bei
52 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
verschiedenen Behandlern und einer großen Unzufriedenheit über die erhaltenen Erklärungen,
bis sie schließlich die Diagnose Fibromyalgie erhielten.
Risiken durch operante Prozesse
Das operante Modell beschreibt, wie durch die Folgen individuellen Schmerzverhaltens (z.B.
durch die Zuwendung von Bezugspersonen oder durch die Entlastung von Aufgaben) das
Schmerzverhalten aufrecht erhalten, bzw. verstärkt werden kann (Keefe et al., 1990). Unabhängig
von der Ursache des Schmerzes kann das Schmerzverhalten unter die Kontrolle verstärkender
Umweltbedingungen kommen, wobei sowohl Prozesse der positiven als auch der
negativen Verstärkung hierzu beitragen können. Die Patienten schränken als Folge von
Lernprozessen ihre Aktivitäten immer mehr ein; es kommt bei ihnen langfristig zu einem
muskulären Übungsdefizit bis hin zur Muskelinsuffizienz, wodurch das Risiko von Verletzung
und Schmerz ansteigt. Die zuvor beschriebenen Veränderungen, die im Muskelgewebe von
Patienten mit der Diagnose Fibromyalgie beobachtet worden sind, könnten durch diese Prozesse
auf dem Hintergrund einer Inaktivitätsatrophie erklärt werden.
Risiken durch inadäquate Kognitionen
Kognitive Modelle erklären den Prozess der Chronifizierung durch die Denk- und Bewertungsmuster
der Betroffenen, mit denen diese auf das Schmerzerleben antworten. Diese
Muster sind wiederum durch übergreifende Krankheitsmodelle beeinflusst, z.B. durch die
Überzeugung, alle Schmerzen hätten eine Ursache in körperlicher Pathologie, wohingegen
funktionellen Defiziten eher eine geringe Bedeutung zuzuschreiben sei. Das Fear-Avoidance-Modell
beschäftigt sich insbesondere mit der Einstellung der Betroffenen zur körperlichen
Aktivität. Die kritische Kognition besteht in der Überzeugung, Aktivität sei zu vermeiden,
eine Überzeugung, die gespeist wird durch die Angst, die Aktivität werde schädliche Folgen
haben oder zu mehr Schmerzen führen. Dabei kommt es sowohl zu einer verstärkten Aufmerksamkeitslenkung
auf interozeptive Signale als auch zu deren Überinterpretation, bzw.
Überbewertung (Kronshage et al., 2001). Häufig ist diese Kognition vergesellschaftet mit
einer katastophisierenden Interpretationen der gesamten Krankheitssituation, die in Kombination
mit einer erlebten Hilflosigkeit einer aktiven Mitarbeit in der Therapie entgegen steht
(Vlaeyen und Crombez, 1999; Waddell et al., 1993). Auf der Verhaltensebene führen diese
kognitiven Überzeugungen zu einer fortschreitenden Vermeidung von Aktivität, Bewegung
und Belastung, die wiederum erhebliche körperliche (Mineralveruste des Knochengerüstes,
Verlust der koordinativen Fähigkeiten, Verringerung der Muskelhaltekräfte, Atrophie etc.) wie
auch psychische Konsequenzen nach sich zieht und letztlich in einer Immobilisierung münden
kann. Auch wenn aussagekräftige Studien zu dieser Thematik an Patienten mit der Diagnose
Fibromyalgie noch nicht vorliegen, erscheint doch die Hypothese plausibel, dass die
Kognitionen der Betroffenen dazu beitragen, das Vollbild der Fibromyalgie auszugestalten.
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53

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
3. Gültigkeit des vorgelegten Konzeptes
Die Fibromyalgie ist definiert durch Schmerzen sowohl in der rechten als auch der linken
Körperhälfte, oberhalb und unterhalb der Taille und in den Gliedmaßen sowie durch eine
Schmerzangabe bei mindestens 11 von 18 definierten Tender Points bei Palpation. Unter der
Hypothese, das Vollbild der Fibromyalgie entwickele sich erst im Laufe der Chronifizierung
des Schmerzes, müsste die Anzahl der schmerzhaften Tender Points abhängig sein von
dem Ausmaß der Chronifizierung eines Schmerzleidens. Hüppe et al. (2004) überprüften
diese Hypothese an einer Stichprobe von 875 Personen, die bei einer repräsentativen Befragung
der Lübecker Bevölkerung angaben, unter Rückenschmerz zu leiden. Diese Personen
wurden zu einer medizinischen und psychologischen Untersuchung eingeladen. Die Anzahl
der aktiven Tender Points wurden nach den Kriterien des American College of Rheumatology
festgestellt. Außerdem wurden die Probanden in Analogie zu dem von von Korff et al.
(1992) vorgeschlagenen Index einem Schweregrad des Rückenschmerzes zugeordnet.
Hierbei wurde die Schmerzintensität und die Funktionsbeeinträchtigung berücksichtigt.
Aus Abb. 3 ist zu entnehmen, dass bei der Stichprobe das FMA-Kriterium „11 von 18 Tender
Points positiv“ bei 2,9 % der Personen erfüllt war. Abb. 4 demonstriert, dass die zuvor geäußerten
Erwartungen erfüllt wurden: Die Anzahl der schmerzhaften Tender Points ist abhängig
von dem Schweregrad der Schmerzerkrankung. Die Autoren berichten außerdem, dass
sich die nicht obligaten psychischen Begleitsymptome der Fibromyalgie mit zunehmendem
Schweregrad des Rückenschmerzes immer stärker heraus bildeten.
Dieses Ergebnis wird als Beleg dafür angesehen, dass sich die diagnostischen Kriterien der
Fibromyalgie erst im Prozess der Chronifizierung einer Schmerzkrankheit entwickeln. Die
sich hier zeigende zunehmende Hyperalgesie ist zudem vergesellschaftet mit zunehmendem
psychologischen Distress.
54 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Schmerzhafte Tender Points
(N = 616: 334 w, 282 m)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+
16 w, 2 m
Abb. 3: Prozentualer Anteil der schmerzhaften Tender Points (Hüppe et al., 2004)
Abb. 4: Die Abhängigkeit der Anzahl der schmerzhaften Tender Points von dem Schweregrad des
Rückenschmerzes (Hüppe et al., 2004)
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% Männer
% Frauen
FMA-Kriterium „Tender Points“ positiv bei 2.9 %
(m: 0.07 %, w: 4.8 %)
Schmerzhafte Tender Points
und Rückenschmerz -Schweregrad (N = 867)
5
4
3
2
1
Anzahl
M mit Konfidenzintervall
Grad 0 Grad I Grad II Grad III
Von-Korff-Index
Kovarianzanalyse mit Alter und Geschlecht als Kovariate : p

Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
4. Fazit
Auch wenn die empirischen Belege für die Erklärung der Fibromyalgie durch Prozesse der
Chronifizierung noch nicht ausreichend sind, um die Hypothese als gesichert anzusehen, hat
sie doch eine gewisse Plausibilität. Es ist zu vermuten, dass am Beginn der Patientenkarriere
ein ungeklärtes Schmerzbild steht, dass von Kouyanou et al. (1997, 1998) als „medically
unexplained“ bezeichnet wird. Iatrogene Prozesse, operante Konditionierung und maladaptive
Kognitionen tragen dazu bei, dass die Chronifizierung fortschreitet. Es zeigen sich zunehmend
somatische Veränderungen, z.B. Sensitivierungsphänomene, muskuläre Defizite
und hormonelle Dysregulation. Auf das Wind-up Phänomen ist die zunehmende Ausprägung
schmerzhafter Tender Points zurückzuführen. Schließlich treten auch die psychischen Folgen
der Chronifizierung immer mehr in das Blickfeld. Das Vollbild der Fibromyalgie ist entstanden.
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Hans-Dieter Basler Fibromyalgie – Endpunkt eines Prozesses der Chronifizierung von Schmerz?
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
Wolfgang Hausotter
1. Einleitung
Seit Jahren wird besonders von Orthopäden, Rheumatologen und Internisten immer häufiger
die Krankheitsbezeichnung „Fibromyalgie“ verwandt und als vermeintlich eigenständige
Krankheitsentität angesehen. Der bis dahin noch weitgehend unbekannte Begriff gewann
damit auch für die Begutachtung an Bedeutung.
Es handelt sich um ein ausgesprochen umstrittenes und hinsichtlich Ätiologie und Pathogenese
weitgehend ungeklärtes Krankheitsbild. Als Gutachter gewinnt man den Eindruck, dass
mit diesem Terminus oft die Hilflosigkeit gegenüber funktionellen Störungen und die Scheu
der behandelnden Ärzte, offen eine mögliche Psychogenese anzusprechen, verdeckt werden
soll. Es besteht jedenfalls eine deutliche Diskrepanz zwischen Art und Ausmaß des geklagten
Beschwerdebildes und dem objektivierbaren Befund.
Manche Ärzte betrachten die Fibromyalgie ausdrücklich als körperliche und nicht als psychische
Erkrankung, andere vertreten eine konträre Auffassung und sehen sie als Verlegenheitsdiagnose
an bzw. halten den Begriff für ganz entbehrlich. Die Probleme, die vor diesem
Hintergrund bei der gutachtlichen Beurteilung zu erwarten sind, liegen auf der Hand.
Schmerzsymptome stehen ohnehin in der Symptompräsentation unserer Zeit ganz im Vordergrund,
gefolgt von Müdigkeit und Erschöpfung, wobei bei den anhaltenden somatoformen
Schmerzstörungen nur in 1 bis 5 % der Fälle eine adäquate organische Ursache gefunden
werden konnte.
Terminologie
Der Begriff „Fibromyalgie“ oder „Fibromyalgie-Syndrom“, in der ICD 10: M 79.0, wurde von
Hench 1976 eingeführt und von Yunus et al. ab 1981 diagnostisch weiter definiert. Er ersetzt
die früheren Begriffe „Fibrositis“ (nach Gowers 1904) der angloamerikanischen Literatur und
„generalisierte Tendomyopathie“ (nach Müller 1971), „polytope Insertionstendopathie“ (nach
Mathies 1975) und „Weichteilrheumatismus“ im deutschsprachigen Raum.
Diese Bezeichnungen suggerierten teils pathophysiologische Zusammenhänge, die nicht
bewiesen waren, teils waren sie rein beschreibend. Eine Entzündung, wie die veraltete Bezeichnung
„Fibrositis“ nahe legte, besteht nicht.
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
Es wird von einer chronischen generalisierten Schmerzerkrankung ausgegangen,
• die mit einer polytopen Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates im Sinne des „wide
spread pain“,
• an typischer Stelle lokalisierten Druckschmerzpunkten, den sog. „tender points“, und
• multiplen vegetativen funktionellen Störungen sowie
• psychischen Auffälligkeiten verknüpft ist.
Die Fibromyalgie gilt als die zur Zeit schillerndste Diagnose innerhalb der ohnehin wenig objektivierbaren
weichteilrheumatischen Erkrankungen bzw. als ausgesprochen „problematische
Erkrankung“ oder „besonders mysteriöse Störung“.
Davon abzugrenzen – allerdings mit breiten Überschneidungen – ist das „myofasziale
Schmerzsyndrom“. Darunter werden alle Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates verstanden,
die ihren Ursprung außerhalb der Gelenkkapsel und des Periosts haben und die
auch nicht auf eine manifeste Muskelerkrankung im Rahmen einer entzündlichrheumatischen
oder neurologischen Systemerkrankung zurückzuführen sind.
Hier finden sich „trigger points“, die einer palpablen (!) Muskelverhärtung – überwiegend im
Bauch eines Extremitätenmuskels – entsprechen und denen meist eine segmentale, mutmaßlich
durch spinale Reflexmechanismen erzeugte Überkontraktion von Muskelfaserbündeln
zugrunde liegt.
Die „tender points“ der Fibromyalgie dagegen sind nicht durch einen abnormen Palpationsbefund
gekennzeichnet.
Hinsichtlich der ICD-10-Klassifikation ist zu berücksichtigen, dass es sich dabei nicht unbedingt
um eigenständige Krankheiten, sondern um diagnostische Kriterien zur besseren Verständigung
untereinander handelt (Szasz). Die Tatsache der Vergabe einer ICD-Nummer
wie M 79.0 besagt noch nichts über das Vorliegen einer abgrenzbaren Krankheitsentität.
Beschwerdebild
Neben den ausgedehnten Schmerzen („Schmerzen überall, alles tut weh“), besonders den
obligatorischen Rückenschmerzen, wird eine Fülle weiterer Befindlichkeitsstörungen angegeben.
Dazu gehören vor allem Beschwerden in Armen und Beinen, die – verstärkt nach
körperlichen Belastungen, dann manchmal auch erst am nächsten Morgen – insbesondere
an den Muskelansätzen, aber nicht nur dort, auftreten. Ebenso werden Schlafstörungen geklagt,
die mit dem Gefühl einhergehen, morgens nicht ausgeschlafen und erholt zu sein
(„non-restorative-sleep“), häufig auch allgemeine Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit. Ein
enger Zusammenhang mit dem „Chronic Fatigue Syndrom“ wird sehr häufig diskutiert.
Angst, Depressionen, aber vor allem eine Fülle vegetativer und funktioneller Beschwerden
wie Kopfschmerzen, funktionelle Atembeschwerden, respiratorische Arrhythmie, nicht orga-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
nisch bedingte kardiale Beschwerden, Dysurie, Dysmenorrhoe, Parästhesien, Tremor, Globusgefühl,
Darmstörungen insbesondere im Sinne des „Colon irritabile“, auch kalte Akren
oder Hyperhydrosis überwiegend der Hände, trockener Mund, Dermographismus mit auffallender
Rötung nach Palpation, orthostatische Beschwerden und viele andere mehr werden
oft gleichzeitig geklagt. Gerade dieses weite Spektrum zusätzlicher vegetativer und psychischer
Beschwerden macht die Diagnose so schillernd und erschwert die klare diagnostische
Zuordnung.
2. Diagnostische Kriterien
Die diagnostischen Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) 1990 (zitiert
nach Wolfe et al. 1990) sind rein deskriptiv und beschränken sich auf zwei Kardinalsymptome:
ausgebreitet persistierende Schmerzen bzw. Schmerzregionen unter Einschluss der
Wirbelsäule und das Vorliegen von mindestens 11 von 18 definierten „tender points“, d.h.
lokalen subjektiven Druckschmerzpunkten.
Als ausgebreitete Schmerzen („wide spread pain“) werden Schmerzen der ganzen rechten
und/oder linken bzw. oberen und/oder unteren Körperhälfte definiert, wobei eine mindestens
dreimonatige Dauer der Beschwerden gefordert wird. Dazu kommen die vielfältigen, diffusen,
vegetativ geprägten Organbeschwerden unterschiedlicher Art.
Die internationale Festlegung auf einen standardisierten Fingerdruck von 4 kp/cm2 zur
Schmerzauslösung pro Druckpunkt oder die Verwendung eines Dolorimeters scheint eher
pseudo-objektiv und in der Begutachtungssituation wenig hilfreich. Letztlich sind die Druckpunkte
wenig valide und nicht reliabel und damit diagnostisch nicht weiterführend.
Ein objektivierbares organisches Substrat mit klinischen, radiologischen oder laborchemischen
Normabweichungen existiert bislang nicht.
Grundsätzlich ist die Fibromyalgie zunächst eine Ausschlussdiagnose mit einem Negativkatalog
technischer Untersuchungsbefunde. Der Ausschluss einer organisch fassbaren Erkrankung
ist in jedem Fall sorgfältig zu führen. Es ist unzureichend, sich allein auf die subjektiven
Angaben des Betroffenen zu verlassen, ohne eine eingehende umfassende Diagnostik auf
verschiedenen Fachgebieten veranlasst zu haben. Auszuschließen sind vor allem entzündlich-rheumatische
Erkrankungen, Wirbelsäulenprozesse mit radikulärer Symptomatik,
muskuläre Systemerkrankungen, Myositiden oder Kollagenosen.
In der Begutachtungspraxis erscheinen die Probanden allerdings oft überdiagnostiziert und
bringen meist stapelweise Röntgenbilder und Laborbefunde mit, die entweder ohne pathologischen
Befund sind oder die geklagten Beschwerden nicht erklären.
60 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

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Primäres oder sekundäres Fibromyalgiesyndrom
Es wird ein primäres von einem sekundären oder reaktiven Fibromyalgiesyndrom unterschieden,
wobei letzteres nach einer definierten körperlichen Grundkrankheit auftritt. Als
Konzept für die gutachtliche Beurteilung ist dies sehr sinnvoll: Die primäre Fibromyalgie hat
keine eindeutig objektivierbare, klinisch fassbare Ursache.
Die sekundäre oder reaktive Form, die im Arbeitskreis um Müller (1991) nur 10 % des Krankengutes
ausmacht, wird durch definierte organische Erkrankungen wie entzündlichrheumatische
Systemerkrankungen bzw. Kollagenosen wie z.B. den Lupus erythematodes,
andere entzündliche Erkrankungen, Infektionskrankheiten, besonders aber durch virale Infekte
wie Hepatitis C oder auch eine Borreliose, endokrine Störungen, maligne Tumoren,
Muskelerkrankungen wie Myositiden und mitochondriale Myopathien, und andere verursacht.
Auch neurologische Erkrankungen wie z.B. ein Morbus Parkinson oder ein langsam wachsender
spinaler Tumor können längere Zeit vor der klinischen Manifestation unbestimmte
Schmerzen hervorrufen, die nicht selten als „Fibromyalgie“ verkannt werden.
Epidemiologie
Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer, sie überwiegen nach Keel im Verhältnis
85 zu 15 %. Die Angaben zur Häufigkeit dieses Beschwerdebildes sind sehr unterschiedlich,
nicht zuletzt bedingt durch die unscharfen Diagnosekriterien. In den USA soll eine
Fibromyalgie bei 2 % der hausärztlich betreuten Patienten, bei 5 % der internistisch und 10–
20 % der in rheumatologischen Fachkliniken behandelten Kranken bestehen (zitiert nach
Uexküll 1996). Es findet sich auch die Angabe, dass etwa 3 % der Bevölkerung davon betroffen
sein sollen (Rohe und Rompe 1995).
In letzter Zeit dominieren weit gefasste Angaben zur Prävalenz von 1–10 %. Bei Frauen zwischen
dem 60. und 80. Lebensjahr wird sie auf 7 % geschätzt. Der Beginn der Erkrankung
liegt meist um das 35. Lebensjahr, der Häufigkeitsgipfel im Zeitraum des Klimakteriums. Ein
Beginn nach dem 60. Lebensjahr wird als selten angesehen.
Körperliche Befunde
Bei der Fibromyalgie lassen sich klinisch keine sicheren, objektivierbaren Befunde erheben,
weder laborchemisch noch radiologisch. Auch EEG, EMG und die übrige neurophysiologische
Diagnostik ergeben im Regelfall keine Normabweichungen. Die Diagnose stützt sich
ausschließlich auf die oben angeführten subjektiven Beschwerden in ausgedehnten
Schmerzregionen und die definierten subjektiven Druckschmerzpunkte.
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61

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Schmerzhafte Druckpunkte
Diese „tender points“ sind rein empirisch gefundene Bezugspunkte auf der Körperoberfläche.
Sie finden sich bei der digitalen Palpation jeweils bilateral
• kranial und kaudal okzipital (Ansätze der subokzipitalen Muskeln und der Querfortsätze
der HWK 5–7),
• M. trapezius (in Schultermitte),
• M. supraspinatus (oberhalb der Spina scapulae),
• Knorpel-Knochen-Grenze der zweiten Rippe,
• 2 cm distal des Epicondylus lateralis,
• gluteal am oberen äußeren Quadranten,
• am Trochanter major,
• am Knie proximal und medial des Gelenkspaltes,
In der Praxis – vor allem bei der Begutachtung – finden sich aber außerordentlich häufig Patienten
mit Fibromyalgie, die nahezu „überall“ Druckschmerz angeben und keinesfalls nur an
den typischen „tender points“. Als Grund dafür wird eine allgemein reduzierte Schmerztoleranz
bzw. erniedrigte Schmerzschwelle diskutiert. Nicht selten allerdings werden bei der Palpation
keinerlei Schmerzen geäußert, sofern der Proband währenddessen abgelenkt wird.
Die Stirnmitte gilt als typischer negativer Kontrollpunkt. In der Begutachtungssituation wird
jedoch oft auch dieser Punkt als druckschmerzhaft angegeben.
Damit wird die praktische Bedeutung dieses Diagnosekriteriums erheblich relativiert – es
wirkt nur scheinbar präzise. Zwar wurden vereinzelt Muskelveränderungen unterschiedlicher
Art beschrieben, auch Störungen der Mikrozirkulation an den Druckpunkten, jedoch handelt
es sich insgesamt um unspezifische und wenig reproduzierbare Einzelbefunde. Manche Experten
sehen als charakteristisch an, dass die Beschwerden häufig in der Freizeit, bei Ablenkung
und im Urlaub besser werden, oft sogar verschwinden, aber dies wird von anderen Autoren
auch wieder in Abrede gestellt.
Subjektive Muskelschwäche
Die subjektive Angabe einer „Schwäche“ der Muskulatur hat sich nicht objektivieren lassen,
sie rührt eher von einer wohl schmerzbedingten submaximalen Willkürinnervation her. Eine
Verringerung der Muskelmasse findet sich nicht. Die Bereitschaft zu körperlichen Leistungen
ist jedoch vermindert, da auch jede Anstrengung belastender als sonst und schließlich sogar
schmerzhaft empfunden wird. In diesem Rahmen ist auch die immer wieder beschriebene
verminderte Ausdauerleistungsfähigkeit zu sehen.
Die Muskulatur erfährt ebenso wenig wie die inneren Organe eine nachweisbare Funktionseinschränkung.
Lediglich längere Schonung kann zu einer Inaktivitätsatrophie führen. Der
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klinische Befund ist grundsätzlich bis auf die wenig valide Druckdolenz der „tender points“
unauffällig.
3. Ätiologische Konzepte auf somatischer Basis
Es findet sich eine beträchtliche Zahl von Patienten mit entsprechenden Beschwerden, die
weder bei den Laboruntersuchungen noch radiologisch irgendwelche Normabweichungen
zeigten. Gerade sie klagen häufig am ausgeprägtesten und am hartnäckigsten über Schmerzen,
weshalb psychosomatische Überlegungen frühzeitig in die Betrachtung dieser Varianten
rheumatischer Erkrankungen einbezogen wurden.
Die somatisch orientierten Autoren gehen derzeit davon aus, dass eine zentral-nervös bedingte
Schmerzschwellenstörung, möglicherweise in Kombination mit einer Regulationsstörung
der Muskelspannung, die Ursache der großflächigen Schmerzen bei der Fibromyalgie
ist. Biomechanische Faktoren (Über- und Fehlbelastung) in der Körperperipherie, vor allem
im Bereich des Achsenskelettes, scheinen in der Regel am Anfang der Erkrankung zu stehen.
Einer „muskulären Dysbalance“ wird von manchen Autoren eine wesentliche Rolle zugeschrieben.
Pathobiochemisch wird eine Erniedrigung von Serotonin und auch Tryptophan im Serum bei
gleichzeitiger Erhöhung von Substanz P im Liquor und im Serum als gesichert angesehen,
ebenso eine Dysregulation als „Sollwertverstellung“ der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenachse im Sinne einer chronischen neuroendokrinen Stressreaktion. Die lokale
Druckdolenz der „tender points“ lässt sich damit jedoch nicht schlüssig erklären.
Die erwähnten Laborveränderungen finden sich aber auch bei Patienten mit chronischen
Kreuzschmerzen, anderen chronischen Schmerzen und bei Depressionen, sind also keineswegs
spezifisch.
Chronifizierungsprozessen unterschiedlicher Art einschließlich eines „Schmerzgedächtnisses“
kommt dann im weiteren Krankheitsverlauf zweifellos besondere Bedeutung zu. Allerdings
wird von anderer Seite darauf verwiesen, dass ganz ähnliche Befunde mit gestörter
Neurotransmitter-Balance im Serotoninstoffwechsel einschließlich erhöhter Substanz P im
Liquor bei Depressionen gefunden werden, was wiederum die Nähe zu affektiven Störungen
beweisen würde. Psychophysiologische Einzelbefunde wie Störungen des non-REM-
Schlafes wurden mitgeteilt und sind ebenfalls unspezifisch.
Die objektivierbaren somatischen Aspekte dieses Krankheitsbildes sind letztlich sehr begrenzt,
reproduzierbare konsistente anatomische Veränderungen in der Gewebsstruktur sind
bis heute nicht nachgewiesen worden. Veränderungen der neuroendokrinen und endokrinen
Homöostase sind eher als unspezifische Reaktionen zu werten, wie man sie auch bei anderen
schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates findet.
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63

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Immer noch wird nach einer überzeugenden biologischen Ursache in Form einer Stoffwechselstörung,
hormoneller Einflüsse, eines Virusinfektes oder einer Immunstörung gesucht.
Noch unklar ist die pathogenetische Bedeutung von Autoantikörpern gegen Serotonin,
Ganglioside und Phospholipide, die in erhöhtem Maße vorkommen sollen, ebenso Interleukin-2-Erhöhungen,
die mit einem Autoimmunprozess in Zusammenhang gebracht werden.
Auch dazu gibt es gegenteilige Meinungen. Viele, teilweise widersprüchliche Einzelergebnisse
ergaben bisher kein einheitliches Bild. Eine genetische Disposition wird schließlich ebenfalls
diskutiert.
Dagegen ist eine CK-Erhöhung mit der Diagnose einer primären Fibromyalgie nicht zu vereinbaren
und bedarf weiterer Abklärung.
4. Psychosomatische Erwägungen
Typisch für die Fibromyalgie sind ausgeprägte vegetative Begleitsymptome, wobei innere
Organe am Beschwerdebild beteiligt sind, und häufige psychische Auffälligkeiten wie Angst
und Depression. Daher wird sie heute zurecht zu den psychosomatischen Störungen bzw.
den anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (ICD-10 F 45.4) gerechnet.
Die „Pain-prone“-Persönlichkeit
George L. Engel beschrieb 1959 den „pain-prone“-Patienten, d.h. einen Menschen, der die
Bereitschaft aufweist, unter chronischen Schmerzen zu leiden. Nach Engels klinischen Beobachtungen
wiederholten sich bei bestimmten Schmerzpatienten spezifische Erfahrungen
wie belastende Lebenssituationen in der Biografie, die von ihm als Prädiktoren für ein späteres
chronisches Schmerzsyndrom gewertet wurden. Ein länger bestehendes Muster von
psychosozialem Stress in der Kindheit, z.B. bei Ehekonflikten der Eltern, wurde als entscheidend
angesehen. Bezüge zum Modell-Lernen und zu Konversionssymptomen bestehen.
Am Vorliegen einer oft recht ausgeprägten vegetativen Begleitsymptomatik mit Beteiligung
anderer Organe und an den häufigen psychischen Auffälligkeiten wie Angst und Depression
bei der Fibromyalgie besteht allgemein kein Zweifel. Gerade Depressionen sind außerordentlich
oft damit vergesellschaftet und werden von manchen Ärzten gar als obligat angesehen.
Ähnliches gilt für eine vorbestehende, lang anhaltende psychosoziale Dauerbelastung.
Eine Reihe von Autoren betrachtet sie daher als primär seelische Erkrankung – im Gegensatz
zu den somatisch orientierten Wissenschaftlern, die einen dazu völlig konträren Standpunkt
vertreten.
Tatsächlich erfolgt die Symptomschilderung oft diffus, gleichzeitig aber auch ausufernd übergenau,
besonders bei Darstellung der bisherigen „Patientenkarriere“. Geht man von den or-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
ganisch schlecht begründbaren Schmerzen aus und berücksichtigt man weiter die begleitenden
Befindlichkeitsstörungen wie beeinträchtigten und wenig erholsamen Schlaf, Müdigkeit
tagsüber, aber auch diverse weitere Beschwerden wie chronische Kopfschmerzen, funktionelle
Darmbeschwerden und andere, so drängt sich die Ähnlichkeit mit einer somatisierten
oder larvierten Depression bzw. einer Somatisierungsstörung auf. Dies umso mehr, als sich
die definitionsgemäß ausgedehnten Schmerzregionen einem organischen Substrat eben
nicht befriedigend zuordnen lassen. Viele psychiatrisch orientierte Autoren diskutieren das
Beschwerdebild daher als Variante einer depressiven Erkrankung bzw. als Störung aus dem
affektiven Formenkreis.
Dagegen wird eingewandt, dass die Schmerzen bei larvierter Depression im Allgemeinen
eine andere Lokalisation aufweisen und eher im Bereich von „Herz, Kopf, Bauch“ empfunden
werden. Von den Betroffenen selbst wird eine seelische Ursache allerdings mehrheitlich abgelehnt.
Psychodynamische Erklärungsmodelle
Nicht zu übersehen ist der auffällig hohe Anteil von Patientinnen, bei denen die subjektiven
Beschwerden zum Zeitpunkt kritischer Lebensereignisse, sog. Schwellensituationen, aufgetreten
sind. Bei der Begutachtung finden sich diese außerordentlich häufig in der Vorgeschichte.
Bedauerlicherweise wird dann meist die erforderliche psychiatrischpsychotherapeutische
Behandlung aufgrund des somatischen Krankheitskonzeptes der behandelnden
Ärzte, welches die Betroffenen bereitwillig übernehmen, nicht veranlasst oder
nicht durchgeführt.
Ebenso kontrovers sind die Meinungen, ob die seelische Störung als Ursache oder als Folge
des chronischen Schmerzsyndroms anzusehen sei. Eine unmittelbare kausale Verknüpfung
von Fibromyalgie und Depression gilt als nicht hinreichend belegbar. Auch das Konzept eines
psychovegetativen Spannungszustandes als gemeinsamer Nenner des bunten Beschwerdebildes
wurde vorgestellt. Von anderer Seite wurde die Symptomatik psychodynamisch
als Konversionsneurose in dem Sinne gedeutet, dass „die Muskeln stellvertretend für
den Patienten schreien“ (Ahrens 1987). Weitere psychodynamische Erklärungsmodelle werden
diskutiert.
Ganz allgemein und besonders bei der Begutachtung muss immer auch ein möglicher primärer
oder ein noch augenfälligerer sekundärer Krankheitsgewinn berücksichtigt werden mit
Entpflichtung im Alltagsleben, vermehrter Zuwendung durch die Umgebung bis hin zu sozialen
und finanziellen Vorteilen. Das Verhalten des Partners spielt dabei manchmal eine nicht
zu unterschätzende Rolle. Ein betont zuwendendes Verhalten von Bezugspersonen wirkt
deutlich schmerzverstärkend. Wenn Familienangehörige einen Vorteil aus der Erkrankung
erfahren, spricht man von einem tertiären Krankheitsgewinn.
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Nach dem Lernmodell sind Schmerzen, die in ähnlicher Form von einem Mitglied der Primärfamilie
präsentiert wurden, häufig von Bedeutung, aber auch der in der Kindheit erlernte Umgang
mit Schmerzen, der sich wiederum an dem Vorbild der Erwachsenen orientierte.
Eine chronisch gehemmte Aggression kann ebenso eine Rolle spielen wie Selbstüberforderungstendenzen
oder eine Alexithymie. Der Krankheitsverlauf mit seinen Bewältigungsstrategien
weist nicht selten in diese Richtung. Ein allmählicher Beginn ist häufig, selten geht ein
akutes körperliches oder psychisches Trauma voraus.
Arzt-Patienten-Verhältnis
Neben der oft auch durch die behandelnden Ärzte geförderten somatischen Fixierung besteht
meist eine schwierige Arzt-Patienten-Beziehung. Die Patienten sind prädestiniert zu
häufigem Arztwechsel und suchen dabei Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen auf
(„Koryphäenkiller“), besonders, wenn das somatische Krankheitskonzept des Patienten auch
nur vorsichtig in Frage gestellt wird.
Die Erfordernis, vorhandene, unlösbar erscheinende Konfliktsituationen aufzudecken, verlangt
Geschick, Fingerspitzengefühl und Zeit seitens des Arztes. Neben der grundsätzlich
notwendigen Bereitschaft des Patienten, sich überhaupt zu öffnen, und der des Arztes, die
Klagen des Patienten vorurteilsfrei zu akzeptieren und nicht anzuzweifeln, bewährt es sich,
verständliche Modelle der psychosomatischen Symptombildung zu verwenden. Nicht selten
hört man in der Begutachtungssituation: „Was hat denn meine Kindheit mit meinen jetzigen
Schmerzen zu tun?“ Ausgehend von geläufigen Termini wie „Stress“ und „Überforderung“
kann über „innere Anspannung“ bis hin zu „schmerzhafter Verkrampfung der Muskeln“ dem
Patienten ein Erklärungsmodell für die Rolle psychischer Komponenten angeboten werden,
was dann den Einstieg in die genauere Konfliktanalyse erleichtert. Auslösende seelische
Faktoren lassen sich am ehesten in weiteren ärztlichen Gesprächen eruieren.
Tatsächlich sind häufige, zunächst unlösbar erscheinende Konfliktsituationen ausschlaggebend:
psychische und körperliche Überforderung, Angst, mit einer Situation nicht fertig zu
werden, Unzufriedenheit im beruflichen und privaten Bereich, Schwierigkeiten in einer Partnerbeziehung,
Probleme mit einer Person in der Verwandtschaft oder am Arbeitsplatz, unter
denen der Betroffene leidet, Verlustsituationen, Entwurzelung, Schockerlebnisse und Enttäuschungen,
auch solche in der frühen Vorgeschichte.
Gerade Trennungssituationen, Verlust eines Elternteils sowie eine schon in Kindheit und
Jugend auffallende, übermäßige Schmerzwahrnehmung spielen eine Rolle. Die Erhellung
der aktuellen Lebenssituation zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptomatik ist dann ganz
entscheidend, um zu einem Verständnis der Funktion des chronischen Schmerzes zu erreichen.
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Damit kommt der Erhebung der biografischen Anamnese besonderer Stellenwert zu. Die
Bedeutung frühkindlicher Traumatisierungen, sexuellen Missbrauchs, körperlicher Misshandlungen
und emotionaler Vernachlässigung für die Entstehung chronischer Schmerzsyndrome
ist allgemein anerkannt. Gerade belastende traumatische Kindheitserfahrungen, mangelnde
Zuwendung oder eine unvollständige Familie, aber auch übermäßig erlebte Strenge gelten
allgemein als Risikofaktoren für chronische Schmerzerkrankungen. Nach sexuellem Missbrauch
in der Kindheit kommt Fibromyalgie häufig vor und soll auch schwerwiegender verlaufen
als ohne entsprechendes psychisches Trauma. Ein solcher oder auch eine Gewalterfahrung
wird bei etwa zwei Drittel der Betroffenen gefunden (Conrad).
Persönlichkeitsstruktur
Die Persönlichkeitsstruktur erweist sich oft als zwanghaft und perfektionistisch mit depressiven,
hypochondrischen und hysterischen, aber auch fordernden Zügen, ausgeprägtem
Gerechtigkeitsgefühl, Ehrgeiz, sozialem Engagement sowie gleichzeitig geringem Selbstwertgefühl.
Ein Ambivalenzkonflikt zwischen Fremd- und Selbstbeherrschung einerseits und dienendaufopfernder
Haltung andererseits wird beschrieben (Uexküll 1996). Dieser soll zu einer
chronisch gehemmten Aggressivität führen, die sich wiederum in gesteigertem Muskeltonus
äußert, dem psycho-physiologischen Äquivalent der Fibromyalgie.
Allgemein gelten die typischen Persönlichkeitsmerkmale, wie sie auch für andere Patienten
mit psychosomatischen Störungen charakteristisch sind:
• Konfliktleugnung mit Ablehnung anderer Probleme außer den körperlichen Symptomen
• Alexithymie mit der Unfähigkeit, auch unangenehme Gefühle wahrzunehmen
• Perfektionismus mit dem Bestreben, es allen recht machen zu wollen
• Angst vor Abhängigkeit mit einer forcierten Selbstständigkeit
• Unfähigkeit, etwas zu genießen
Fibromyalgie-Patienten zeichnen sich allerdings durch besonders intensive Klagen hinsichtlich
Intensität, Ausdehnung und Vielfalt der Beschwerden aus.
Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell wird diesem Beschwerdebild möglicherweise am
ehesten gerecht. Da die körperliche Untersuchung keine verlässlichen reproduzierbaren Befunde
liefert, ist die biografische Anamnese das entscheidende „Untersuchungsinstrument“.
Die eine körperliche Erkrankung suggerierende Bezeichnung „Fibromyalgie“ dient den Betroffenen
zur Abwehr der Erfordernis, sich mit seelischen Konflikten auseinandersetzen zu
müssen, aber auch der Familie gegenüber, um „das Gesicht zu wahren“ und seelische Probleme
nicht eingestehen zu müssen. Dementsprechend nehmen sie die Diagnose, der eine
organische Genese zugrunde zu liegen scheint, bereitwillig auf und empfinden die meist viel
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zu spät erfolgende Überweisung zur psychotherapeutischen Behandlung als Kränkung. Eine
Psychotherapie lehnen sie ab und hegen den Verdacht, man glaube ihnen die Schmerzen
nicht.
5. Prognose
Für ein chronisches Schmerzsyndrom gelten ganz allgemein als prognostisch günstig:
• hoher Leidensdruck
• hohe Therapiemotivation
• positive Therapieerwartung
• Aufrechterhaltung der Symptome eher durch negative als durch positive Verstärkung,
• vorhandene psychosoziale Perspektiven
• Fehlen einer psychiatrischen Begleiterkrankung
• Akzeptanz der vorgeschlagenen Therapie, des Therapeuten und des vorgesehenen
Konzeptes
• nicht zuletzt ein abgeschlossenes Rentenverfahren
Als ungünstige Faktoren gelten:
• Angst vor einer Veränderung
• Resignation
• starke externale Attribuierung
• ausgeprägter primärer, sekundärer und tertiärer Krankheitsgewinn
• Aufrechterhaltung der Störung durch positive Verstärker
• auch schwebendes Rentenverfahren
Bei länger persistierenden Beschwerden besteht oft trotz intensiver interdisziplinärer therapeutischer
Bemühungen – einschließlich stationärer medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen
– die Tendenz, sich nicht mehr in das Arbeitsleben einzugliedern und damit zur Berentung.
Häufig ist dann innerlich der Rückzug aus dem Berufsleben schon vollzogen, berufliche
Perspektiven werden nicht mehr gesehen.
Dies wird oft auch von außen induziert: „Mein Hausarzt meint auch, ich muss die Rente bekommen.“
„Das Arbeitsamt hält mich nicht mehr für vermittelbar.“ Die Zukunftsperspektiven
liegen dann längst im privaten Bereich in der Versorgung der Enkel, im Garten, bei Reisen
etc. Rehabilitationsmaßnahmen werden dann nur als störend empfunden und mit der Gewissheit
angetreten, „es hilft sowieso nichts“.
6. Gutachtliche Beurteilung
Der Gutachter steht im Spannungsfeld zwischen den manchmal aggressiv fordernden und
durch Selbsthilfegruppen darin bestärkten Antragstellern und den fehlenden objektiven Be-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
funden einer wenig fassbaren Erkrankung. Die Betroffenen fühlen sich durch die Erfordernis
der Begutachtung oft als Simulanten bzw. „Rentenjäger“ diskriminiert, zumal sie mit dieser
Einschätzung meist schon vorher konfrontiert wurden. Diese Ansicht beruht darauf, dass bei
den früheren Untersuchungen von den zahlreichen konsultierten Ärzten keine somatischen
Ursachen gefunden wurden, den Betroffenen aber auch die psychosomatischen Zusammenhänge
nicht aufgezeigt wurden, so dass sie sich häufig mit ihren Beschwerden allein gelassen
fühlen. Gleichzeitig erfolgte meist schon eine langfristige Krankschreibung bei polypragmatischer
und fast stets frustraner Therapie.
Gesetzliche Krankenversicherung
Die Arbeitsunfähigkeit hat sich oft schon lange vor der Begutachtung durch eine Reihe von
Faktoren fixiert. Zunächst verharren die Betroffenen in den alten Verhaltensmustern ungünstiger
Bewegungsabläufe und psychosozialer Belastungen, ohne dass eine adäquate Behandlung
zu Beginn des Beschwerdebildes erfolgt. Die somatische Therapie erweist sich in
aller Regel als wenig hilfreich. Dann kommt es zunehmend zu Inaktivität und Rückzug, wobei
in Frühstadien der Erkrankung gerade das Gegenteil als therapeutisch hilfreich angesehen
wird. Die Folge ist verständlicherweise die Entwicklung von Depressivität, was wiederum die
Rückzugstendenzen verstärkt, woraus eine zunehmende Neurotisierung resultiert.
Wegen großzügiger, meist auf Wunsch des Patienten erfolgender Krankschreibung durch die
behandelnden Ärzte kommt es dann zum Verlust des Arbeitsplatzes, der zwar durch Kranken-
oder Arbeitslosengeld kompensiert wird, jedoch zur Bestätigung der Krankenrolle führt.
Die für den Betroffenen logische Konsequenz kann dann nur noch der Rentenantrag sein.
Die bei Nichtanerkennung folgenden langwierigen Rechtsstreitigkeiten fixieren meist zusätzlich
die subjektiv empfundene Leistungsminderung, worin die Antragsteller oft von verschiedenen
Institutionen, vom Hausarzt, aufgrund der langen Fehlzeiten auch vom Arbeitgeber –
falls noch vorhanden, nicht selten vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen, vom Arbeitsamt
und schließlich vom Rentenberater unterstützt werden. Der Gutachter steht stets
am Ende dieser Entwicklung und stößt auf völliges Unverständnis, wenn er weder eine objektivierbare
organische noch eine schwerwiegende sonstige seelische Störung findet und
die Meinung vertritt, hier liege noch ein zeitlich ausreichendes Leistungsvermögen vor.
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
Gesetzliche Rentenversicherung
Dem Gutachter im Rentenverfahren, der auf Grund der Aktenlage am ehesten den Überblick
über die vielfältigen Voruntersuchungen – und dadurch nicht selten über die seelischen
Komponenten – hat, wird der Versicherte jedoch meist mit Misstrauen und Voreingenommenheit
begegnen, da nach Rentenantragstellung innerlich oft schon die Weichen in Richtung
des Rückzugs aus dem Arbeitsleben gestellt sind. Die sozialmedizinische Beurteilung
ist daher stets schwierig und muss sich ganz überwiegend auf die subjektiven Beschwerden
des Untersuchten stützen, was unterschiedliche Einschätzungen und eine erhebliche Unschärfe
in der Bewertung erwarten lässt.
Es fehlt die Möglichkeit, die Beeinträchtigungen nach Parametern zu bestimmen, die unabhängig
von der subjektiven Darstellung des Betroffenen erfasst werden können.
Gerade weil objektive Organbefunde bei der primären Fibromyalgie fehlen, sollte die Beurteilung
nach den Kriterien der funktionellen Störungen bzw. des chronischen Schmerzsyndroms
erfolgen. Ähnlich wie bei anderen somatoformen Störungen bewähren sich auch hier
die Ausführungen von Foerster, wonach bei mehrjährigem Verlauf, kontinuierlicher Chronizität
trotz adäquater ambulanter und stationärer Behandlung und nach gescheiterten Rehabilitationsmaßnahmen
mit der Wiederherstellung der vollen Erwerbstätigkeit nicht mehr zu
rechnen ist. Berücksichtigt werden muss aber auch die nicht selten iatrogen gebahnte Fehlentwicklung
durch frühzeitige und anhaltende Krankschreibung, die die Chronifizierung noch
zusätzlich fördert, besonders, wenn der Betroffene ohnehin schon in einem wenig zufriedenstellenden
Beruf und in unglücklichen Familienverhältnissen lebt.
Auf den Einsatz von psychometrischen Testverfahren oder Beschwerdeskalen sollte in der
Begutachtungssituation verzichtet werden, da das Untersuchungsziel für den Probanden in
der Regel leicht erkennbar ist und eine Verdeutlichungstendenz in diesem Rahmen häufig
ist.
Einschätzung der Leistungsfähigkeit
Nach den sozialmedizinischen Empfehlungen des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger
ist die Leistungsfähigkeit bei gesicherter Fibromyalgie und erheblichem Leidensdruck
oft auf Dauer qualitativ beeinträchtigt. Es bestehen funktionelle Leistungseinschränkungen
hinsichtlich körperlicher Schwerarbeit, Zwangshaltung, Akkordarbeit und besonderer
Stressbelastung.
Als Tätigkeitsbereiche, die bei der Fibromyalgie nicht oder nur eingeschränkt zumutbar sind,
gelten
• wegen der Schwere der Arbeit: unter anderem Bergbau, Ladetätigkeiten mit Be- und
Entladen, Reifenmontage, Maurer, Stahlbetonbauer,
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
• wegen erforderlicher Zwangshaltung: Montagearbeiter, Kraftfahrzeughandwerker, Fliesenleger,
Raumausstatter, Pflegeberufe, auch Stenotypistin und andere,
• auf Grund von Kälte- und Nässeeinwirkung: Gartenbau, Straßen- und Tiefbau, Fischer,
Land- und Forstwirtschaft.
Eine vollschichtige Leistungsfähigkeit für leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bleibt jedoch in der Regel erhalten.
Ein richtunggebendes Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (Az. 2 PJ
2273/98) vom 19.04.00 wertete das Krankheitsbild der Fibromyalgie nicht als ausreichend für
die Annahme von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit und stellte fest „Eine Fibromyalgie führt
zu keinem nur noch untervollschichtigem Leistungsvermögen, da mit ihr keine erheblichen
Bewegungseinschränkungen im Bereich der Wirbelsäule und Gelenke verbunden sind und
die Schmerzstörung bisher kein gravierendes Ausmaß erreicht hat“. Ausdrücklich wurde
auch darauf hingewiesen, dass im vorliegenden Fall keine schwerwiegende Depressivität,
kein vorzeitiger zerebraler Abbau oder aktuelle Suizidalität vorlag. Da die Krankheit nicht
durch objektive Befunde belegbar sei, sondern sich in erster Linie auf die subjektiven Angaben
eines Patienten stütze, bedürfe es einer äußerst kritischen Würdigung der Fakten. Der
Klägerin sei daher keine Rente zu gewähren.
Nach den Empfehlungen des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (Heisel
2003) ist die Attestierung einer Erwerbsminderung bei der Fibromyalgie kontraproduktiv, da
sie eher zu einem Krankheitsgewinn mit weiterer psychischer Fixierung führe.
Eine Indizienliste nach Widder und Aschoff, die detailliert auf das außerberufliche Leistungsvermögen
und die Freizeitaktivitäten eingeht, ist dabei recht hilfreich und lässt nicht selten
die angegebenen subjektiven Leistungseinschränkungen in einem anderen Licht erscheinen.
Eine Fremdanamnese – mit Einverständnis des Untersuchten – erleichtert oft die Einschätzung
der Alltagskompetenz.
Häuser (2002, 2004) machte Vorschläge zu einer Schweregradeinteilung des Fibromyalgiesyndroms
und die Bewertung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben: Bei leichtgradigen
Formen seien leichte Tätigkeiten über 6 Stunden täglich zumutbar. Bei mittelschweren Formen
mit psychischer Komorbidität und körperlicher Dekonditionierung sei eine Einschränkung
des Leistungsvermögens auf 3 bis 6 Stunden täglich anzunehmen. Bei progredientem
Krankheitsverlauf und schwerem Verlauf mit bedeutsamen Einschränkungen der Erlebnisund
Gestaltungsfähigkeit sei von einem aufgehobenem Leistungsvermögen auszugehen.
Ein großes Problem stellt die Beantwortung der juristischen Frage dar, ob der zu Begutachtende
„bei Anlegen eines strengen Maßstabes noch in der Lage ist, bei zumutbarer Willensanspannung
eine Tätigkeit ohne Gefährdung der Restgesundheit“ auszuüben und ihm damit
eine berufliche Wiedereingliederung zuzumuten ist. Sie kann letztlich nur unter Berücksichtigung
der gesamten, sehr eingehend erhobenen Vorgeschichte und der Persönlichkeitsstruk-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
tur im jeweiligen Einzelfall beurteilt werden und bedarf nervenärztlich-psychosomatischer
Kompetenz, wobei es hilfreich ist, „sich detailliert und naiv hinterfragend den momentanen
Tages- und Wochenablauf schildern zu lassen“ (Stärk 1999). Es bleibt dabei stets ein gewisser
Ermessensspielraum. Immerhin ist auch sehr wohl zu bedenken, dass die Berentung
weniger eine Entlastung als vielmehr die Grundlage für eine weitere Chronifizierung darstellen
kann.
Grundsätzlich sollte die Begutachtung eines an Fibromyalgie Leidenden keinesfalls ausschließlich
durch einen Orthopäden oder Rheumatologen erfolgen, auch nicht durch einen
„Schmerztherapeuten“, sondern grundsätzlich einen Psychiater mit einbeziehen.
Schwerbehindertenrecht
Als Behinderung nach dem früheren Schwerbehindertengesetz (SchwbG) – jetzt SGB IX -
wird eine „nicht nur vorübergehende über das altersgemäß-physiologische Maß hinausgehende
Funktionseinschränkung“ angesehen, die „auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen
oder seelischen Zustand beruht und einen Grad der Behinderung (GdB) von wenigstens
10 bedingt“. Der Schwerbehindertenstatus wird dabei erst bei einem Gesamt-GdB von
50 erreicht.
Maßgeblich für die Bewertung sind die „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im
sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ in der neuesten Ausgabe
von 2004. Dort wird unter dem Stichpunkt „Fibromyalgiesyndrom“ festgestellt, dass sich
die Bewertung nach „Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie nach den Auswirkungen
auf den Allgemeinzustand“ richtet. Dies ist hier wenig hilfreich, da eben keine Organbeteiligung
vorliegt und der Allgemeinzustand zumindest körperlich nicht beeinträchtigt
ist.
Das Fibromyalgiesyndrom gilt als chronisches Schmerzsyndrom ohne organischen Befund.
Liegen zusätzliche Behinderungen des Stütz- und Bewegungssystems vor, so sind diese
primär zu beurteilen, Entsprechendes gilt für neuropsychiatrische Erkrankungen. Scheiden
solche aus, muss das Fibromyalgiesyndrom isoliert bewertet werden.
Begutachtungsempfehlungen
Die offiziellen Begutachtungsempfehlungen des Beirates des Bundesministeriums für Arbeit
und Sozialordnung bzw. des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung gehen
davon aus, dass das Fibromyalgiesyndrom unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen
Literatur nicht als eigenständiges Krankheitsbild zu beurteilen ist. Gutachtlich sei vielmehr
neben einer somatischen Funktionseinbuße auch die psychische Beeinträchtigung wie
chronisch fixierte Schmerzen und Schlafverlust zu berücksichtigen. Bei stärkeren psychi-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
schen Störungen könne – analog den psychovegetativen Störungen – ein GdB von 20 gerechtfertigt
sein. Somatische Funktionsbeeinträchtigungen seien gegebenenfalls zusätzlich
zu beurteilen. Nachdem keine spezifischen objektivierbaren organischen Befunde vorliegen,
kann nur eine Bewertung in Analogie zu anderen funktionellen Störungen erfolgen, wobei
chronische, über das übliche Ausmaß hinausgehende Schmerzen – die hinreichend wahrscheinlich
zu machen sind – besonders berücksichtigt werden müssen.
In der Literatur wird für die Fibromyalgie allein üblicherweise ein GdB von 10–20 empfohlen,
dies entspricht einer leichtgradigen Einschränkung im täglichen Leben. Nachweisbaren stärkeren
Einschränkungen im Alltagsleben kann ein GdB von 30–40 zugebilligt werden. Liegen
tatsächlich außergewöhnliche Schmerzen mit der Erfordernis einer adäquaten, schmerztherapeutischen
Behandlung vor, kann in begründeten Ausnahmefällen – aber insgesamt wohl
eher selten – ein GdB von 50 erwogen werden. Die Bedeutung der Würdigung des Einzelfalles
kann nicht genug betont werden, wobei gerade auch den durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
und der Beeinträchtigung im Alltagsleben, letztlich einem nachvollziehbaren
Leidensdruck besondere Bedeutung zukommt.
Gesetzliche Unfallversicherung
Die Fibromyalgie als solche stellt hier kein Problem dar, da ein Kausalzusammenhang mit
einem Unfall nicht begründbar ist. Gleichwohl werden aber gelegentlich Ansprüche, vor allem
nach einer HWS-Distorsion geltend gemacht, die der Entwicklung einer Fibromyalgie vorausgegangen
sein soll. Zu beurteilen ist dann nicht das Krankheitsbild „Fibromyalgie“, sondern
die Entstehung einer chronischen Schmerzkrankheit. Die Prinzipien der sozialrechtlichen
Kausallehre sind dabei zu beachten. Der gesicherte Erstschaden im Rahmen eines
Arbeits- oder Wegeunfalls muss vorausgesetzt werden, ebenso das Vorliegen von Bedingungen,
die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Entstehen der Gesundheitsstörung
wesentlich mitgewirkt haben. Auf bereits vor dem Unfall bestehende Schmerzen oder psychische
Auffälligkeiten ist zu achten, wobei das Leistungsverzeichnis der Krankenkasse stets
herangezogen werden sollte. Wichtig ist auch, ob sich die Symptomatik nach dem Unfall
entscheidend geändert hat, schließlich ob eine relevante Persönlichkeitsstörung schon vor
dem Ereignis vorlag. Lässt sich dies ausschließen, so kann auch relevanten psychoreaktiven
Störungen unter sorgfältiger Abwägung unfallunabhängiger Faktoren die Anerkennung als
Unfallfolge zugestanden werden.
Die privaten Unfallversicherungen schließen seelische Unfallfolgen von ihrer Leistungspflicht
grundsätzlich aus.
Haftpflichtversicherung
Die Haftpflicht mit der Frage nach Schadenersatz und Schmerzensgeld nach einer Verletzung
unterliegt dem Zivilrecht und nicht dem Sozialrecht und hier gilt eine andere Kausali-
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
tätsbeurteilung, nämlich die Adäquanztheorie, nach der nur solche Umstände als ursächlich
für den Schadenserfolg gewertet werden, die nach dem gewöhnlichen Verlauf der Dinge
generell geeignet sind, einen Erfolg, d.h. eine entsprechende Schädigung herbeizuführen.
Chronische Schmerzen sind danach zu beurteilen, ob sie „erlebnisadäquat“ sind. Ansonsten
gelten ähnliche Überlegungen wie für die gesetzliche Unfallversicherung.
Private Berufsunfähigkeits- und Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ)
Hier gelten die bekannten Kriterien einer Berufsunfähigkeit im speziellen Fall der privaten
Berufsunfähigkeitsversicherung, die sich von denen im Sozialrecht unterscheiden. Von wesentlicher
Bedeutung ist dabei der ärztliche Nachweis einer Krankheit mit den wissenschaftlichen
Methoden der Medizin, wenn von Seiten des Versicherten ein entsprechender Leidenszustand
geltend gemacht wird. Gerade dieser Nachweis wird im Falle der Fibromyalgie
nicht zu führen sein, da hier eben keine nachprüfbaren organmedizinisch fassbaren Veränderungen
vorliegen. Besteht eine relevante seelische Störung, so ist dies entsprechend den
psychiatrischen Erkenntnissen zu begründen und kann dann gegebenenfalls zu einer vollständigen
oder teilweisen Berufsunfähigkeit nach den einschlägigen Kriterien führen. Dabei
ist sehr präzise auf den Beruf abzustellen, mit dem der Versicherte bei Eintritt des Versicherungsfalles
sein Einkommen erzielt hat und der damit die Grundlage seiner Lebensstellung
war. Der geforderte Zeitraum von 6 Monaten ist in diesem Zusammenhang meist als erfüllt
anzusehen. Letztlich kommt es auch hier entscheidend auf psychische Komorbiditäten an,
wenn eine Berufsunfähigkeit anerkannt werden soll.
7. Schlussfolgerung
Berücksichtigt man die ausgesprochen geringfügigen organischen Befunde und die oft im
Einzelfall durchaus bedeutsamen psychopathologischen Zusammenhänge, so kann man die
Fibromyalgie zu Recht als psychosomatische Störung auffassen, was heute – je nach Untersucher
– mehr oder weniger akzeptiert wird.
Der Patient wird durch die Einordnung der Fibromyalgie als organische Erkrankung aber
noch weiter in seiner somatischen Fixierung bestärkt. Die dann in großer Zahl erfolgenden
körperlichen Behandlungsmaßnahmen bis hin zu operativen Interventionen erweisen sich
sehr bald als ineffizient und unterstützen den Patienten in seiner Einschätzung, an einer
schweren, „unheilbaren“ Erkrankung zu leiden. Damit verbunden sind auch alle sozialmedizinischen
Konsequenzen von der Krankschreibung bis hin zur vorzeitigen Berentung.
Gerade der Rentengutachter wird häufig mit den iatrogen fixierten, auf der organischen
Schiene festgefahrenen Vorstellungen der Versicherten hinsichtlich einer subjektiven Leistungsinsuffizienz
konfrontiert. Sie sind einer Therapie, die die bio-psycho-sozialen Zusammenhänge
berücksichtigt, nicht mehr zugänglich. Die eine einseitig organische Bedingtheit
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
suggerierende Diagnose „Fibromyalgie-Syndrom“, die letztlich auf Deutsch nur „Faser-
Muskel-Schmerz“ bedeutet, ist diesbezüglich ausgesprochen kontraproduktiv.
Die ICD-10 stellt stattdessen für eine diagnostische Klassifizierung den ätiologisch neutralen
Begriff der „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung“ (F 45.4) oder auch den der „Somatisierungsstörung“
(F 45.0) zur Verfügung, wodurch keine – bisher nicht belegbare –Ursache
präjudiziert wird.
Hinter dem Etikett „Fibromyalgie“ kann sich ein weites Spektrum seelischer Störungen verbergen
und dies ist bei der Begutachtung auch in den meisten Fällen festzustellen. Neben
leichteren Befindlichkeitsstörungen, die früher als „psychovegetatives Syndrom“ bezeichnet
wurden, und gelegentlich auch einem Rentenbegehren findet sich häufig eine somatisierte
Depression im Rückbildungsalter, eine hypochondrische Störung und gar nicht selten auch
eine schwere, eindeutig krankheitswertige neurotische Entwicklung, die es sozialmedizinisch
adäquat zu würdigen gilt. Dies ergibt sich aber erst aus einer gezielten psychiatrischen Exploration.
Es ist auch unter dem Aspekt einer chronifizierten Schmerzkrankheit, der ebenfalls
Krankheitswert zugebilligt werden muss, zu explorieren. Diese sozusagen hinter der Bezeichnung
Fibromyalgie stehenden Krankheitsbilder sind für die Begutachtung von Bedeutung
und können sehr wohl zur Annahme einer auch schwerwiegenden rentenrelevanten
Leistungsminderung führen.
Aus sozialmedizinischer Sicht sollte, wie bei anderen funktionellen Störungen, grundsätzlich
versucht werden, möglichst lange eine berufliche Eingliederung anzustreben bzw. aufrechtzuerhalten.
Bei langjährigem Krankheitsverlauf und gescheiterten umfassenden Therapiemaßnahmen
wird letztlich eine Berentung nicht zu vermeiden sein. Es sollte jedoch in jedem
Einzelfall eine kritische Abwägung erfolgen. Das „moderne Leiden“ Fibromyalgie darf nicht
kritiklos zur Begründung eines aufgehobenen Leistungsvermögens oder der Erlangung des
Schwerbehindertenstatus benützt werden.
Unter gutachtlichen Aspekten ist die Fibromyalgie keine objektivierbare Krankheit, sondern
nur die Benennung eines subjektiven Beschwerdekomplexes. Entscheidend für die sozialmedizinische
Beurteilung ist die Frage: Was steckt dahinter? Besteht eine relevante körperliche
oder seelische Erkrankung, die das Schmerzsyndrom erklären kann? Davon hängt es
ab, ob eine Leistungsminderung begründet werden kann.
Der Gutachter hat die Verpflichtung zur strikten Neutralität und Objektivität. Er sollte weder
den einseitig ausgerichteten Vorstellungen des Probanden und seiner Selbsthilfegruppen
nachgeben noch in die ebenso einseitig orientierten Vorstellungen mancher Kollegen verfallen,
dass es keine Leistungsminderung geben darf, wenn Labor und Röntgen unauffällig
sind. Diese Einseitigkeit ist nicht minder gefährlich als die unkritische Anerkennung. Der sozialmedizinische
Gutachter muss sich beide Standpunkte vergegenwärtigen und in jedem
Einzelfall sein Votum kritisch abwägen.
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Wolfgang Hausotter Sozialmedizinische Aspekte der Fibromyalgie
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77

Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
Fibromyalgie und Sporttherapie
Thorsten Böing
1. Was ist und was kann Sporttherapie?
Die Sporttherapie gilt – gemessen an anderen Therapieansätzen – als noch relativ junge
Therapieform. Während jedoch viele dieser Ansätze primär eindimensional ausgelegt sind,
findet sich in der Sporttherapie ein äußerst komplexer Ansatz mit drei Wirkungsebenen: die
erste Ebene beinhaltet einen medizinisch-funktionellen Aspekt mit Schulung der
Koordination, Ausdauer, Kraft und Flexibilität. Die zweite Ebene verfolgt einen pädagogischedukativen
Aspekt: die Schulung des praktischen Patientenverhaltens durch
Informationsweitergabe mit dem Ziel der Eigenverantwortung und der Selbstwirksamkeit im
Sinne einer Verhaltensmodifikation. Die dritte und letzte Ebene zielt auf einen
psychosozialen Aspekt. Die Orientierung an den Bedürfnissen des Patienten, dem Hinführen
zur Bewegung (Radfahren, Wandern, Kegeln, Garten etc.) und zum Sport
(Lifetimesportarten, Golf o.ä.) findet hier ihren Ansatz. Die Sporttherapie verbindet somit alle
wichtigen Faktoren, die in einem anspruchsvollen Behandlungskonzept vorhanden sein
sollten und ist insofern geradezu prädestiniert für die praktische Umsetzung der ICF
(International Classification of Functioning, Disability and Health), die im Mai 2001 von der
WHO verabschiedet wurde (Schuntermann, 2002). Die ICF verlangt einen bio-psychosozialen
Ansatz beim therapeutischen Setting, dem die Sporttherapie auf ihrer funktionellen,
pädagogischen und psychosozialen Wirkungsebene Rechnung trägt. Die Durchführung als
Gruppentherapie macht die Sporttherapie vor dem Hintergrund steigender Kosten im
Gesundheitswesen außerdem betriebswirtschaftlich interessant.
1.1 Abgrenzung Bewegungstherapie – Sporttherapie
Die Definition der Bewegungstherapie lautet: „Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und
verordnete Bewegung, die vom Therapeuten geplant und dosiert, gemeinsam mit dem Arzt
kontrolliert und mit dem Patienten alleine oder in der Gruppe durchgeführt wird“ (Schüle &
Huber, 2004).
Die Definition der Sporttherapie lautet: „Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische
Maßnahme, die mit den geeigneten Mitteln des Sports gestörte körperliche, psychische und
soziale Funktionen kompensiert, regeneriert, Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich
orientiertes Verhalten fördert. Sporttherapie beruht auf biologischen Gesetzmäßigkeiten,
bezieht besonders trainingswissenschaftliche, medizinische, pädagogisch-psychologische
sowie soziotherapeutische Elemente mit ein und versucht, eine überdauernde
Gesundheitskompetenz herzustellen. Sporttherapie versteht sich in diesem Sinne als
Heilmittel“ (Schüle & Huber, 2004).
78 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
Die Definitionen verdeutlichen die unterschiedlichen Ansätze: zum einen die
Bewegungstherapie, die ihren medizinisch-funktionellen Bereich nicht verläßt und somit
ausschließlich eindimensional wirksam ist. Zum anderen die Sporttherapie mit ihrem
mehrdimensionalen Ansatz. Letzteres veranschaulicht nochmals die folgende Grafik:
Abb. 1: Die Wirkungsebenen der Sporttherapie (Schüle & Huber, 2004)
1.2 Beispiele sporttherapeutischer Behandlungsansätze
Heitkamp (1997) untersuchte Gonarthrosepatienten und verglich drei Versuchsgruppen
miteinander: eine Heimtrainingsgruppe, eine Gruppe, die mit „klassischer“ Krankengymnastik
behandelt wurde, und eine Gruppe, die ein sporttherapeutisches Programm durchlief.
Letztgenannte Gruppe zeigte die besten Ergebnisse bei den Parametern Kraft, Compliance
und Gehfähigkeit. Besonders erwähnenswert ist die nachhaltige Reduktion des Schmerzes,
die noch zwei Jahre nach Ende der Maßnahme festzustellen war. Die optimale Rehabilitation
beinhaltet seiner Meinung nach eine Kombination aus krankengymnastischen und
sporttherapeutischen Maßnahmen.
Horstmann (2000) untersuchte Möglichkeiten und Grenzen der Sporttherapie bei
Coxarthrose- und Hüftendoprothesen-Patienten. Dabei wurden Defizite analysiert, die man
bei dieser Patientengruppe vor und nach einer Rehabilitation feststellen kann. Das sind
Auffälligkeiten im Gangverhalten, in der Kraft, der Kraftausdauer und der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit. Daraus ergab sich der Untersuchungsansatz, nach bzw. parallel zu
krankengymnastischer Therapie ein Trainingsprogramm zu installieren, daß die
Verbesserung dieser Defizite zum Ziel hatte. Das Ergebnis waren
� Verbesserung der Gang- und Bewegungssicherheit,
� Verbesserung des allgemeinen Körpergefühls,
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Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
� Verbesserung der Kraft und Kraftausdauer,
� Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit,
� Verminderung der Schmerzen und Beschwerden.
Durch die sporttherapeutische Intervention ergab sich ein deutlicher therapeutischer
Mehrwert der Reha-Maßnahme. Bei Patienten mit chronischem Kreuzschmerz verglich
Steinau (1999) sporttherapeutische Interventionsmöglihkeiten mit einem klassisch
physikalisch-rehabilitativen Therapieansatz. Die genauen Therapieinhalte zeigt die folgende
Tabelle.
Gruppe „Sporttherapie“ Gruppe „Physikalisch-rehabilitative Therapie“
Anzahl Dauer
(min)
Anzahl Dauer
(min)
Rückenschule 7 45 Einzel-KG 19 20
WS-Gymnastik 15 30 Massage (klassisch) 12 20
Geh-/Lauftraining 12 30 Interferenz-Behandl. 12 20
Entspannungstraining 8 30 Fango 12 20
Wandergruppe 3 90 CO2-Bäder 19 20
Schwimmunterricht 19 20 Schwimmunterricht 19 20
Summe 64 2015 Summe 93 1860
Tab. 1: Gegenüberstellung der Therapieinhalte und ihres zeitlichen Umfangs (mod. nach Steinau,
1999)
Insgesamt betrachtet waren einzel- und gruppentherapeutische Maßnahmen in ihrem
Outcome ebenbürtig. Betrachtet man jedoch die Summe der Therapieminuten und
berücksichtigt den Unterschied Einzel- vs. Gruppentherapie, zeigen insbesondere diese
betriebswirtschaftlichen Differenzen beider Therapieansätze ein deutliches Plus für die
Sporttherapie.
Pahmeier (2000) beobachtete die Bindung an sportliche Aktivität im Anschluß an eine
Rehamaßnahme. Dabei zeigten Patienten, die ihr Sport- und Bewegungsprogramm daheim
nahtlos anschlossen,
� signifikant mehr Zufriedenheit mit der Gesundheit,
� mehr soziale Bindungsintention,
� mehr Unterstützung durch Familie und Freunde,
� mehr sportbezogene Selbstwirksamkeit.
Somit kommt die Autorin zu dem Schluß, daß die Wirkmechanismen sporttherapeutischer
Bewegungsmaßnahmen gerade bei Patienten mit wenig Bewegungserfahrung zum Tragen
kommen, viele dieser Patienten jedoch an ihrem Wohnort eine stärkere Beratung und
Unterstützung benötigten. Eine nachhaltige Modifikation im Sinne einer aktiveren und somit
80 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
eigenverantwortlicheren Lebensweise ist unabdingbar mit einer weiterführenden
wohnortnahen Betreuung verbunden.
Trotz dieses eindeutigen Benefits von sporttherapeutischen Interventionsmöglichkeiten
kommt Braumann (2001) zu einem erstaunlichen Ergebnis. Er befragte Mediziner, wie sie die
Bedeutung von Sport und Bewegung als Mittel der Therapie einschätzten:
� 90,6% der Befragten gaben an, daß Sport und Bewegung einen höheren Stellenwert in
der täglichen Praxis haben sollten,
� 84,9% stellten fest, während ihres Studiums zu wenig über die Zusammenhänge von
Bewegung und Erkrankung gehört zu haben,
� nur 49,9% schätzten ihr Wissen in diesem therapeutischen Arbeitsfeld als gut oder sehr
gut ein.
2. Überblick aktueller Literatur
Der folgende Literaturüberblick betrachtet diverse Aspekte der Sporttherapie als
Interventionsinstrument bei der Therapie von Fibromyalgiepatienten. Er will und kann
selbstverständlich nicht den Anspruch der Vollständigkeit erfüllen. Trotzdem werden
Tendenzen deutlich, die einen evidenzbasierten Ansatz der Sporttherapie zulassen und
somit ein geeignetes Instrumentarium zur Behandlung dieser Patientengruppe darstellen.
“The effectiveness of multidisciplinary rehabilitation in the treatment of fibromyalgia: a ran
domized controlled trial” (Lemstra et al. 2005)
� 79 Frauen und Männer wurden in zwei Gruppen a) entweder von einem
interdisziplinären Team oder b) von ihrem Hausarzt medizinisch-therapeutisch betreut.
� Messung nach 6 Wochen Interventionszeitraum, Follow-up nach 15 Monaten.
� Nach 6 Wochen gab es statistisch signifikante Unterschiede in den Parametern
Schmerzintensität, zeitlicher Schmerzumfang, gefühlter Gesundheitszustand und
Depressivität zugunsten der multidisziplinären Interventionsgruppe.
� Allerdings waren diese Ergebnisse nach 15 Monaten nicht mehr festzustellen.
� Betriebswirtschaftlich ist der multidisziplinäre Ansatz insofern zu überdenken.
“Exercise for treating fibromyalgia syndrome“ (Bush et al. 2004)
� Therapeutisch geleitete Aerobiceinheiten verbessern die Leistungsfähigkeit und
scheinen eine positive Wirkung auf das Krankheitsbild zu haben.
� Die Verbesserung erfolgt jedoch ohne Definition konkreter Belastungsnormativa.
� Auch stehen Langzeitergebnisse noch aus.
� Insofern keine eindeutige Aussage zur Dosis-Wirkung-Beziehung möglich.
� Weitere Studien zu den Themen Kraft und Beweglichkeit sollten folgen.
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Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
„Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculosceletal pain in working age
adults“ (Karjalainen et al. 2004)
� Nach Durchsicht von 1808 Abstracts und 65 Reviews kamen 7 Studien in die engere
Untersuchung.
� Keine Studie genügte die den Ansprüchen eines randomisierten, kontrollierten
Verfahrens.
� Die Analyse ergab eine leichte Evidenz eines multidisziplinären Ansatzes.
� Hochqualitative Studien müssen Nachweis erbringen, dass der ökonomisch aufwendige
Ansatz tatsächlich Nutzen bringt.
“Long-term efficacy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and a
cognitive-behavioral approach“ (Redondo et al. 2004)
� Körperliche Aktivität, FIQ, SF 36 u.a. Scores zu Beginn der Behandlung, am Ende, 6
Monate und 1 Jahr danach.
� Beide Interventionsgruppen verbessern sich signifikant in den unterschiedlichen Scores.
� Allerdings nur kurzfristig: ein nachhaltiger Effekt ist nicht messbar.
„Entwicklung uns Evaluation eines sporttherapeutischen Programms für Fibromyalgie-
Patienten in der stationären Rehabilitation“ (Abdel Wakel 2003)
� Bewegungsprogramm, Ganzkörperkältetherapie und Bewegungsbad zur positiven
Beeinflussung.
� Erfassung zu Beginn, am Ende und 12 Wochen nach Ende der
�
Rehabilitationsmaßnahme.
Gute Ergebnisse bei den Parametern Fitness, Schmerz, Befinden, Angst.
� Aber: zu geringe Teilnehmerzahl (n = 30 während des Reha-Aufenthalts, nur noch 19
beim Follow-up).
� Nach dem Klinikaufenthalt bleiben nur noch wenige Patienten sportlich aktiv.
� Eventuell bessere Nachhaltigkeitseffekte bei einer weiteren sporttherapeutischen
Betreuung, wie sie bereits in den Herzsportgruppen praktiziert wird.
„A successful, long-term exercise programm for women with fibromyalgia syndrome and
chronic fatigue and immune dysfunction syndrome“ (Karper 2003)
� Therapeutisch geleitetes Aktivitätsprogramm (Ausdauer, leichtes Krafttraining) an 5
Tagen pro Woche für jeweils 50 – 70 Minuten.
� Sowohl die 2-Jahres-Gruppe, als auch die 3-Jahres-Gruppe zeigen Verbesserungen in
körperlicher Fitness und psychosozialen Aspekten bzw. im Umgang mit ihren
Krankheitssymptomen.
„Aerobic fitness in fibromyalgia“ (Valim et al. 2003)
� Interventionen in Form von Aerobic- oder Stretchinggruppe.
� Messung zu Anfang, nach 10 und 20 Wochen bezüglich der Parameter körperliche
Leitungsfähigkeit, Beweglichkeit, FIQ, SF 36.
82 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
� Aerobic ist in allen Belangen deutlich überlegen.
� Signifikant schlechte Werte der Stretching-Gruppe bei den Parametern Depression und
„mental health“.
„Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education für patients with
fibromyalgia“ (Mannerkorpi et al. 2002)
� Selbstlimitiertes Bewegungsprogramm im Wasser unter therapeutischer Anleitung
� 6-monatiges Schulungsprogramm mit 26 Patienten.
� FIQ, SF 36, 6-minute walk-test.
� Verbesserungen (physisch, psychoszial) selbst 24 Monate nach Eingangsmessung
noch festzustellen.
3. Sporttherapeutische Therapie- und Trainingsinhalte
Legt man die oben zitierte aktuelle Literatur zugrunde, so scheinen leichte sportliche
Aktivitäten zu wirken. Dazu gehören in unserem Behandlungsspektrum:
� Medizinischen Trainingstherapie (MTT)
� Bewegungsbad (Aqua-Fitness, Aqua-Walking)
� therapeutisches Wandern
� Walking, Nordic-Walking
� Gymnastik
In der praktischen Anwendung sollte das subjektive Belastungsempfinden in den meisten
Fällen als „leicht“ bis „mittel“ klassifiziert werden. Allerdings ist bei der Medizinischen
Trainingstherapie eine eindeutige Definition der Belastungsnormativa dringend notwendig.
Wenn dem Patienten auf dem Trainingsplan ein „Spektrum“ angeboten wird, wie z. B. in
Tabelle 2 dargestellt, so kann das zu sehr unterschiedlichen Varianten in der Umsetzung
führen.
Spektrum Extrem-Variante A Extrem-Variante B
Gewicht (in kg) 27-45 27 45
Wiederholungen 20-30 20 30
Serien 4-6 4 6
Pause (in Sek.) 30-60 60 30
Tab. 2: Exemplarische Bandbreite an Belastungen
Die Gegenüberstellung in Tabelle 2 zeigt, dass bei dieser Bandbreite an Belastungen keine
eindeutige Trainingssteuerung möglich ist. Insofern müssen die Belastungsnormativa eines
Trainings unbedingt eindeutiger definiert werden.
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83

Thorsten Böing Fibromyalgie und Sporttherapie
4. Fazit
Insgesamt sollen die sporttherapeutischen Inhalte Spaß machen und gruppendynamische
Prozesse positiv steuern. Zudem ist eine weitere sporttherapeutische Betreuung nach
stationärem Aufenthalt notwendig, will man tatsächlich Nachhaltigkeit erzielen. Aufgrund
ihrer komplexen Wirkungsebenen scheint die Sporttherapie als Behandlungsmodul bei
Fibromyalgie sehr gut geeignet.
Literatur
1. Abdel Wakel IAZ (2003): Entwicklung und Evaluation eines sporttherapeutischen Programms für
Fibromyalgie-Patienten in der stationären Rehabilitation. Dissertation, Universität Karlsruhe
2. Braumann KM (2001): Die Einschätzung der Bedeutung von Sport und Bewegung als Mittel der
Therapie bei niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten in Hamburg. Deutsche Zeitschrift für
Sportmedizin 52: 175 – 179
3. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C (2002): Exercise for treating fibromyalgia
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. (3): CD003786. Review
4. Heitkamp, H-C (1997): Pathophysiologie und Sporttherapie der Gonarthrose aus heutiger Sicht.
Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 48: 349-359. Cochrane Database Syst Rev.(3): CD003786.
Review
5. Horstmann T (2000): Sportfähigkeit bei Arthrose und nach endoprothetischer Versorgung. Sport
Orthop.Traumatol. 16: 26-29
6. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B (2000):
Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculosceletal pain in working age adults.
Cochrane Database Syst Rev.(2): CD001984. Review
7. Karper WB, Stasik SC. (2003): A successful, long-term exercise program for women with
fibromyalgia syndrome and chronic fatigue and immune dysfunction syndrome. Clin Nurse Spec.
17: 243-248
8. Lemstra M, Olszynski WP (2005): The effectiveness of multidisciplinary rehabilitation in the
treatment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin J Pain 21: 166-174
9. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C (2002): Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy
and education for patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 31: 306-310
10. Pahmeier I (2000): Bindung an sportliche Aktivität im Anschluß an eine Rehabilitationsmaßnahme.
Gesundheitssport und Sporttherapie 16: 186
11. Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, Velayos YG, Puche JJ, Zubero JR, Hernandez TG, Ortells
LC, Pareja MA (2004): Long-term efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: a physical
exercise-based program and a cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum. 51: 184-192
12. Schuntermann, MF (2002): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Frankfurt/M.: Verband Deutscher
Rentenversicherungsträger
13. Schüle K, Huber G (2004): Grundlagen der Sporttherapie. München, Jena: Urban & Fischer
14. Steinau M (1999): Der Effektivitätsnachweis der sporttherapeutischen Intervention beim
Kreuzschmerz. Dissertation, Deutsche Sporthochschule Köln
15. Ungerer-Röhrich U, Hölter G (2000): Wirkfaktoren der Sporttherapie. Gesundheitssport und
Sporttherapie 16: 185
16. Valim V, Oliveira L, Suda A, Silva L, de Assis M, Barros Neto T, Feldman D, Natour J (2003):
Aerobic fitness effects in fibromyalgia. J Rheumatol. 30: 1060-1069
84 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
Musiktherapie in der Schmerztherapie
Dirk Kreutzer
1. Psycho-physiologische Wirkungen von Klängen und Geräuschen
In der pränatalen Entwicklung des Menschen ist das Gehörorgan das erste funktionsfähige
Sinnesorgan überhaupt. Bereits ab dem siebten Monat reagiert der Fetus auf äußere Reize.
Über die Gebärmutterwand kann er Klänge und Geräusche wahrnehmen und darauf etwa
mit Änderung der Herzfrequenz reagieren (28). Auch erkannten Kinder nach der Geburt Lieder
und Worte wieder, welche die Mutter während der beiden letzten Schwangerschaftsmonate
gesungen bzw. gesprochen hatte. Säuglinge registrieren Veränderungen in Stimme und
Lautfarbe, sie reagieren auf Rhythmus, Zäsuren und Sprachmelodie, sie kommunizieren vor
allem über Laute mit ihrer Mutter (13).
Durch direkte Verbindungen des Ohrs zum limbischen System können starke emotionale
Reaktionen auf akustische Reize ausgelöst werden. Diese Tatsache hängt damit zusammen,
dass das limbische System intensiv mit wohl allen wichtigen neuronalen Kernen in Hypothalamus,
Thalamus und auch der Großhirnrinde verbunden ist, wodurch eine Beeinflussung
von zahlreichen neurophysiologischen und funktionellen Prozessen verständlich wird. Dazu
gehören etwa Auswirkungen auf das Wach- und Schlafverhalten, auf Lernprozesse, auf
Schmerzverarbeitung und ganz besonders auch auf die Steuerung von Emotionen aller Art
wie Aggression, Triebverhalten, Wut, Zorn, Unlust, Freude, Glück und Motivation, um nur
einige Reaktionsmuster aufzuführen. Im limbischen System lassen sich tierexperimentell
nach dem Hören von Musik signifikante Änderungen wichtiger Neurotransmitterpotentiale
(z.B. Noradrenalin, Dopamin, Gaba) nachweisen (21, 25). Damit wird durchaus verständlich,
warum auch beim Menschen auf die Art der einwirkenden Musik ein psycho-physiologisches
Biofeedback festzustellen ist. So vermag eine Rhythmusbeschleunigung Reaktionen am
Herz-Kreislaufsystem auszulösen, die exakt den Stressphänomenen wie etwa bei starken
Schmerzen entsprechen. Sogar ein Abfall des IgA lässt sich nachweisen (6). Beruhigende,
wenig rhythmusbetonte Musik und Rhythmusverlangsamung dagegen kann alle genannten
Stressreaktionen abmildern oder gar aufheben und analog ist auch ein Anstieg des IgA zu
beobachten (6). Bemerkenswert ist auch die Feststellung, dass Stressreaktionen umso intensiver
und lang anhaltender ausfallen, je größer der Lärm und die Rhythmusbeschleunigungen
ausgeprägt sind (9).
Emotional ist bei Musikhörern Fröhlichkeit mit „schnellem Rhythmus und stakkato“, Traurigkeit
mit „langsam und legato“, Ärger mit „schnell und legato“ und Angst mit „langsam und
stakkato“ verknüpft (11). Alle diese Phänomene werden ohne Zweifel in der Werbebranche
sehr erfolgreich eingesetzt. In der praktischen Medizin hingegen wird die Wirkung von Musik
auf kranke Menschen – wenn überhaupt – nur marginal wahrgenommen, obwohl bereits seit
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85

Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
Jahren zahlreiche bemerkenswerte Publikationen und Untersuchungsergebnisse aus unterschiedlichen
medizinischen Fachgebieten vorliegen.
2. Allgemeine Wirkung von Musik auf Menschen
Auf die Vielfalt wissenschaftlicher Untersuchungen zur Wirkung von Musik auf kranke Menschen
kann hier nur schlaglichtartig eingegangen werden. Teilweise beeindruckende Ergebnisse
wurden vorwiegend in den Fachbereichen Psychosomatik, Psychiatrie, Neurologie,
Pädiatrie, Geriatrie und vor allem in der Heil-, Sonder- und Sozialpädagogik erarbeitet (8, 12,
15, 16, 21, 24, 29). Auch in der Orthopädie lässt sich der ausgezeichnete Effekt additiver
Musiktherapie belegen. So wiesen Bernatzky und Mitarbeiter (4) in einer randomisierten Studie
bei Rückenschmerzen unterschiedlicher Genese nach, dass durch Musik und ganz besonders
in Kombination mit Entspannungstechniken gegenüber der alleinigen konventionellen
medikamentösen und krankengymnastischen Behandlung eine hochsignifikante Reduktion
von Schmerz, Angst, Depression und eine ebenfalls signifikante Verbesserung der Beweglichkeit
erzielt werden konnte. Interessant war dabei, dass die Musik stärker wirksam war
als Entspannungstechniken, dass aber das beste Ergebnis durch deren Kombination zu erreichen
war. Diese Ergebnisse wurden auch von der Arbeitsgruppe um Kullich bestätigt (14).
In der Onkologie hat die Musiktherapie besonders in der Palliativmedizin und bei der Begleitung
von Sterbenden Bedeutung erlangt (17). Nach Verres (30) gehört die Musiktherapie
„geradezu zur Grundversorgung im Palliativbereich“. Stellvertretend für zahlreiche Mitteilungen
über Beobachtungen und Meinungen beim Einsatz der Musiktherapie in der Onkologie
sei auf die Studie von O`Brien (18) aus dem Jahre 1999 hingewiesen. Ihnen liegen ausführliche
Befragungen von 52 Patienten mit unterschiedlichen Tumorentitäten und -stadien
zugrunde. Die hierbei erhaltenen Aussagen zu den positiven Effekten der Musiktherapie hinsichtlich
Entspannung, Angstminderung, Ablenkung, Schmerzreduktion u.a. werden im Wesentlichen
auch von anderen Arbeitsgruppen bestätigt (1, 2, 3, 5, 23, 25).
Besonders überzeugend sind dabei die Ergebnisse, die im Rahmen der Schmerztherapie
durch begleitende Musiktherapie erzielt wurden (2, 25). Eine deutliche Schmerzlinderung,
begleitet von „höherem Optimismuslevel“ konnten Hasenbring und Mitarbeiter (10) nach
Knochenmarktransplantation nachweisen. Tilch und Mitarbeiter (27) bestätigen diese Ergebnisse.
Dabei werden in der myeloaplastischen Phase eine Reduktion von Depression und
Müdigkeit sowie ein günstigeres Krankheitsverhalten vermerkt.
Im Rahmen der hervorragenden Wirkung der Musiktherapie bei Stressabbau (16) und Angstlinderung
(12, 15, 16, 19, 21) ist sicher auch zu verstehen, dass die Verträglichkeit von zytostatischer
Chemotherapie deutlich verbessert werden kann, was in der Reduktion von Anxiolytika,
Antiemetika und Sedativa zum Ausdruck kommt (23, 26).
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Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
3. Rezeptive Musiktherapie mit Schmerzpatienten
Die Widerstände auf Seiten der Patienten, in die Musiktherapie zu gehen sind zu Beginn der
Therapie oft sehr hoch. Diese Widerstände werden häufig von Ängsten begleitet, die in Äußerungen
ihren Ausdruck finden wie z.B.: „Ich kann nicht singen, keine Instrument spielen,
den Ton nicht halten“ etc. Deshalb erfordert der erste Teil der Musiktherapie ein niederschwelliges
Angebot, in Form einer rezeptiven Musiktherapie, die Musik und (Tiefen-)
Entspannung kombiniert. Das Konzept der musiktherapeutischen Tiefenentspannung setzt
sich aus sieben so genannten Grundschritten zusammen (7), die im Schmerzzentrum Enzensberg
modifiziert Anwendung finden:
1. Sensibilisierung auf den Körperkomfort (Liegepositionen)
2. Sensibilisierung auf die Atmung
3. Sensibilisierung auf den Umgang mit Gefühlen, Bildern und Gedanken
4. Sensibilisierung der auditiven Wahrnehmung auf die Musik hin
5. Reorientierung in das Hier und Jetzt
6. Reflexion des Erlebten
7. Rolling back
Im ersten Schritt – Sensibilisierung auf den Körperkomfort – ist der ganze Körper vom Kopf
bis zu den Füßen angesprochen. Wichtig ist darüber hinaus, dass die Patienten während der
Entspannung und auch während der Musik, ihre Haltung verändern dürfen. Im Anschluss
daran folgt die eigentliche Entspannungsphase, in der eine Kombination der PM nach E.
Jakobson und dem Autogenen Training nach H. Schultz zum Einsatz kommen. Den Patienten
begegnen hier vertraute Übungen aus der Schmerztherapie der Klinik. Die Musik kommt
nicht, wie in der Rezeptiven Musiktherapie oder der Musik-Medizin allgemein üblich, von
einer Musik-Konserve (CD oder Musikkassette), sondern wird im Schmerzzentrum Enzensberg
vom Therapeuten auf unterschiedlichen Instrumenten selbst gespielt.
Nach der Sensibilisierung auf die Atmung im zweiten Schritt, folgt als dritter Schritt die Sensibilisierung
auf den Umgang mit Gefühlen, Bildern und Gedanken, die immer zu Beginn der
Entspannungsphase stattfindet. Es ist wichtig, dass die Patienten jederzeit in der Lage sind,
auf bestimmte Situationen reagieren zu können. Das heißt, das der Patient jederzeit in der
Lage ist auch und gerade in unangenehmen Situationen, in denen unangenehme Gefühle,
Gedanken oder Bilder aufsteigen, zu reagieren. Musik, Klänge und Geräusche sind in der
Lage viele Bilder, Gedanken und Gefühle entstehen zu lassen. Aus diesem Grund wird dies
vor jeder Sitzung angesprochen und darauf hingewiesen, dass jeder entscheiden kann, wie
weit er sich auf Gefühle, Bilder und Gedanken einlassen möchte. Jeder Patient darf zu jeder
Zeit die Augen öffnen und wenn es nötig sein sollte, die Ohren mit den Händen verschließen
oder, wenn es gar nicht anders geht, leise den Raum verlassen, mit der Bedingung im Anschluss
an die Entspannung wieder zu kommen und zu berichten, was vorgefallen ist.
Die sich im vierten Schritt anschließende Sensibilisierung der auditiven Wahrnehmung auf
die Musik hin ist verbunden mit einer Fantasiereise. Der Patient wird gedanklich an einen
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Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
„sicheren Ort“ geführt, wobei die Kreation des Ortes in seiner Beschaffenheit, Atmosphäre
u.s.w. ganz der Vorstellung des Patienten überlassen bleibt. Im Anschluss an die Fantasiereise
beginnt die Musik.
In einem kombinierten Training von Entspannung und Imagination sehen Rehfisch und Basler
(20) folgende Vorteile:
� Die Entspannung wird vertieft.
� Über die Entspannung hinausgehend werden positive Emotionen erlebt.
� Es kommt zu größerer Abwechslung in der Entspannung.
� Imaginative Bilder verstärken die Schmerzablenkung in der Entspannung.
� Spezielle physiologische Prozesse, wie z. B. Erwärmung oder Kühlung erkrankter Körperteile,
werden unterstützt.
� Eine imaginative Transformation des Schmerzerlebens wird möglich.
� Die Motivation zur Krankheitsbewältigung wird gestärkt.
Die positiven Wirkungen der Kombination aus Entspannung, Imagination und Musik lassen
sich unmittelbar beobachten. Der gesamte Muskeltonus bei den Patienten verändert sich.
Die Muskulatur wird weicher und die Atmung wird ruhiger und flacher. Es entsteht eine absolute
Ruhe im Raum. Von den Patienten wird im Anschluss an die Entspannung immer wieder
beschrieben, wie leicht sie sich gefühlt haben oder dass sie sich gefühlt hätten, als ob sie
schweben würden. Diese Schwebezustände werden immer wieder mit den Klängen des
eingesetzten Monochords 1 in Verbindung gebracht.
In einer Studie von Rittner und Fachner (22) wurde die Wirkung eines Ganzkörpermonochords
2 untersucht. Bei diesem Monochordtyp legt sich der Patient auf den Klangkörper.
Dieser Vergleich mit dem reinen Monochordspiel ist zwar eingeschränkt, doch die beobachteten
o.g. Phänomene treten grundsätzlich auch hier auf, nur vermutlich etwas stärker. In
dieser Studie wurde die Wirkung an zwei Probanden mit Hilfe des EEG-Brainmapping, untersucht.
Hierbei wurde deutlich, dass das Monochordspiel unterschiedliche Trancezustände
hervorruft, zum einen bei dem männlichen Probanden eine ergotrope 3 , zum anderen bei der
weiblichen Probandin trophotrope Trance.
1 Das ursprüngliche Monochord besteht aus einem Resonanzkasten, über dessen ganze Länge eine Saite zwischen
zwei festen Stegen gespannt ist. In der heutigen Zeit wird das Monochord mit 13 oder mehr Saiten gebaut.
Die Saiten sind alle auf einen Ton gestimmt. Durch eine gleichmäßige Spielweise entsteht ein schwebender
Grundton mit seinen natürlichen Obertönen.
2 Ganzkörpermonochord: Ein relativ neues Instrument. Der Patient liegt auf dem Resonanzkörper und nimmt so
die Schwingungen der Klänge über den ganzen Körper wahr. Die Saiten des Instruments sind auf der Unterseite
des Liegemonochords angebracht und werden vom Therapeuten gespielt.
3 Die Ergototropie (griech. ergon: Werk, Arbeit) bezeichnet eine Funktionslage des Nervensystems, die für den
Organismus anregend wirkt. Es kommt dabei zu einer Aktivierung des sympathiko-adrenalen Systems. Sie stellt
das Gegenteil der Throphotropie dar. Dabei wird vor allem das Herz-Kreislauf-System aktiviert und das Glykogen
aus der Leber mobilisiert. Die Verdauungstätigkeit wird herabgesetzt. Die Ergototropie bewirkt eine Erhöhung
viszero-motorischer und psychomotorischer Impulse. Mit einer Bereitstellung des Organismus zu motorischen
und bestimmten viszeralen Aktionen geht eine Erhöhung der psychischen Wachheit (Vigilanz) einher.
88 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
4. Aktive Musiktherapie mit Schmerzpatienten
Die Begegnung mit der aktiven Musiktherapie ist für die meisten Patienten zu Beginn sehr
schwierig, oft noch schwieriger als mit der rezeptiven Musiktherapie. Es kommen hier viele
schlechte Erfahrungen zusammen. Durch Schule, Kindergarten oder auch das Elternhaus
sind viele Menschen negativ mit dem Medium Musik in Berührung gekommen. Es gilt daher,
eine Therapie-Atmosphäre zu schaffen, die Menschen dazu anregt, Musik in Ruhe neu zu
entdecken, Instrumente auszuprobieren, die Wirkung von Rhythmus zu spüren, sich mit einem
oft fremden Medium ganz neu zu erleben.
Aktive Musiktherapie beginnt deshalb immer mit einer Einstimmungsphase, zu der das Vorstellen
und Auswählen der Instrumente gehört. Bei der Auswahl sollen die Patienten darauf
achten, dass das gewählte Instrument ihren ästhetischen, klanglichen oder anderen individuellen
Vorlieben entspricht. Danach bekommen die Patienten Zeit, sich mit dem Instrument
vertraut zu machen.
Im Anschluss an die notwenige Einstimmungsphase, kommen Spielformen, wie z. B. die
Rhythmuspyramide, oder anderen Rhythmusspiele zum Einsatz. Das Instrumentarium besteht
aus Trommeln (Djembés, Rahmentrommeln, kleinen Percussionsinstrumenten, Stabspielen
wie Balafon und Schlitztrommel, und einer Steeldrum.)
Bei der Rhythmuspyramide beginnt ein Spieler mit einem leicht nach zu vollziehenden
Rhythmus, dieser Rhythmus wird vom Nachbar Spieler entweder zur rechten oder zu linken
Seite (wird vorher verabredet) aufgegriffen, so das immer ein Mitspieler hinzukommt. Wenn
alle spielen, besteht dann die Möglichkeit, zu variieren. Das heißt Rhythmen können erfunden
werden, Töne können hinzugefügt werden, Melodien können erfunden werden, alles
was zu dem Grundrhythmus passt, ist hier möglich. Das Spiel findet dann ein Ende, wenn
der erste Spieler aufhört. Ab diesem Zeitpunkt, steigt ein Spieler nach dem anderen aus.
Wichtig ist, dass immer nur ein Spieler nach dem anderen aussteigt. Dies ist eine sehr leichte
Spielform, die aber umso mehr Freude bereitet, weil man beim Ein- und Ausstieg, jedes
Instrument für sich wahrnimmt.
Diese Spielform wird von den meisten Patienten gut angenommen, spätestens beim zweiten
Durchgang, beginnen viele von den Teilnehmern zu improvisieren, das heißt sie erfinden
neue Rhythmen, die zu dem Grundrhythmus passen, oder sie bauen ihre Spielräume auf
den Instrumenten mit größerem Tonumfang aus.
In den im Anschluss an die Rhythmusspiele gegeben Rückmeldungen, wird deutlich, wie
Rhythmus in einzigartiger Weise geeignet ist, das Schmerzerleben positiv zu beeinflussen.
Rückmeldungen wie: „Ich habe meine Schmerzen gar nicht mehr gespürt, oder, „mein
Schmerzlevel war vor der Sitzung auf 7 und ist nun auf 5“, können dies beispielhaft belegen.
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Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
5. Integrative Therapie als konzeptioneller Rahmen
Die Musiktherapie in der Fachklinik Enzensberg beinhaltet sowohl rezeptive als auch aktive
Musiktherapie. Sie ist funktional ausgerichtet. Musiktherapie soll Psychotherapie nicht ersetzen,
kann diese aber eindrucksvoll ergänzen.
Die Hauptwirkung der Musiktherapie in der interdisziplinären Schmerztherapie liegt in der
Entspannung und der damit verbundenen Schmerzreduktion. Wichtige Voraussetzung für die
entspannende Wirkung von Musik oder Musiktherapie ist eine positive Einstellung zum Medium.
Wenn Musik als angenehm erlebt wird, das heißt durch aktives spielerisches musizieren
oder singen und hören, findet im Gehirn eine Harmonisierung und Synchronisation der in
den verschiedenen Regionen liegenden neuronalen Aktivitätsmuster statt.
Konzeptioneller Rahmen der Musiktherapie in der Fachklinik Enzensberg ist die Integrative
Therapie, die sich um Integration verschiedener kreativer, verbaler und nonverbaler Ansätze
(Musiktherapie, Bewegungstherapie u.a.) bemüht. Ein zentraler Begriff ist der Leib, er ist der
Ort an dem alles Erlebte gespeichert ist, der erlebte und der sich selbst erlebende Körper.
Das Menschenbild der Integrativen Therapie betont die existentielle Bezogenheit des Menschen
auf seinen Mitmenschen: Jeder Mensch steht in fundamentaler Beziehung (Korrespondenz-Antwortfähigkeit,
Verantwortung, und Bezogenheit) mit der Welt und seinen Mitmenschen.
So ist ein Ich ohne das Du nicht denkbar, und das Ich kann sich nur in Beziehung
zum Du entwickeln.
Ein weiterer wichtiger Begriff der Integrativen Therapie ist die Intersubjektivität. Beziehung
spielt sich immer zwischen zwei Subjekten statt (Bezogensein des Menschen auf den Anderen).
Intersubjektivität ist somit Ziel jeder Beziehung, auch der therapeutischen. Im Vordergrund
steht deshalb immer die tragfähige empathische Beziehung zwischen dem Patienten/Klienten
und dem (Musik-) Therapeuten.
Literatur
1. Aldridge G (1996): A Walk Through Paris: The Development of Melodic Expression in Music Therapy
with a Breast-Cancer Patient. The arts in Psychotherapy 23: 207-223
2. Beck SL (1991): The Therapeutic Use of Music for Cancer-Related Pain. Oncology Nursing Forum
18: 1237-1337
3. Bellamy MA, Willard PB (1993): Music Therapy: An Integral Component of the Oncology Experience.
The international Journal of Arts Medicine 2: 14-19
4. Bernatzky G, Feichtinger L, Likar R, Leiner G, Wendtner F (2000): Musik und Entspannungsanleitung
bei chronischen Rückenschmerzen. 8. Wiss. Tagg. der Österr. Schmerzges., Abstr. 23
5. Berner MM, Herrlen-Pelzer S (1996): Rezeptive Musiktherapie mit Krebspatienten. Ergebnisse
einer Pilotstudie. Klinikarzt 25: 243-247
90 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
6. Charnetzki CF, Brennan FXjr (1999): Effect of music and auditory stimulion secretory immunglobulin
A (IgA). Perceptual Motor Skills 87: 1163-1170
7. Decker-Voigt HH (2004): Zur Methodik der Musiktherapeutischen Tiefenentspannung. In: Frohne-
Hageman I (Hrsg.): Rezeptive Musiktherapie in Theorie und Praxis. Wiesbaden: Reichert
8. Droh R, Kummert W, Kögel W (1985): Angstlösende Musik in der Geburtshilfe. In: Spintge R, Droh
R (Hrsg.): Musik in der Medizin. Basel: Editiones Roche, Mayr Miesbach Verlag, S. 145-158
9. Eckel K (1992): Der Anteil der Sinnesphysiologie an der menschlichen Hörwelt. In: Harrer G
(Hrsg.): Grundlagen der Musiktherapie und Musikpsychologie. Stuttgart: Thieme-Verlag, S. 55-81
10. Hasenbring M, Schulz-Kindermann F, Hennings U, Florian M, Linhart D, Ramm G, Zander AR
(1999): The efficacy of relaxation/imagery, music therapy and psychological support for pain relief
and quality of life: first results from a randomized controlled clinical trial. Bone Marrow Transplantation
23:166
11. Juslin PN (2001): Cue Utilization in Communication of Emotion in Music Performance: Relating
Performance to Perception. J Exp Psych 26: 1797-1813
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Dirk Kreutzer Musiktherapie in der Schmerztherapie
27. Tilch S, Haffa-Schmidt U, Wandt H, Kappauf H, Schäfer K, Birkmann J, Gallmeier WM (1999):
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Musiktherapeutische Umschau 20: 396-400
92 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
Entspannung, Imagination, Biofeedback
Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi
1. Überblick
Entspannungsverfahren sind häufig verwendete Techniken der psychologischen Schmerzbehandlung,
die in der Regel gemeinsam mit anderen Methoden eingesetzt werden. Das
Erlernen einer Entspannungstechnik ist üblicherweise ein Modul in einem psychoedukativen
Gruppenprogramm zur Schulung und Behandlung von chronischen Schmerzpatienten (z. B.
Kröner-Herwig & Basler, 1998).
Auch im Schmerzbewältigungsprogramm, das im Schmerzzentrum der Fachklinik Enzensberg
alle Patienten durchlaufen, bildet die Vermittlung von Entspannungsfertigkeiten einen
integralen Bestandteil. Mit Entspannung lassen sich für die Schmerzbehandlung günstige
Effekte erzielen. Dies gilt für „klassische“ Entspannungsmethoden, Imagination und Biofeedback
gleichermaßen. Diese Effekte sind:
1. Entspannungszustände gehen mit physiologischen Reaktionen einher (Reduktion des
Muskeltonus, Reduktion von Herzrate und Blutdruck, vegetative Umschaltung, Änderung
der Hirnstromaktivität etc.), die sowohl einer kurzfristigen physiologischen Erregung
(Stressreaktion) als auch den langfristigen Auswirkungen der Schmerzen (Myogelosen,
Verkürzung der Muskulatur etc.) entgegenwirken. Entspannung wirkt physiologisch antagonistisch
zur Reaktion des Körpers auf Stress bzw. Schmerz.
2. Der subjektiv erlebte Zustand von Ruhe, Schläfrigkeit, Wärme und Wohlbefinden wirkt
antagonistisch zum Erleben von Schmerz. Entspannung aktiviert auch auf physiologischer
Ebene schmerzhemmende Mechanismen (Auslösung positiver Emotionen)
3. Entspannung erzeugt einen schmerzablenkenden Bewusstseinszustand. Auch dies führt
– physiologisch – zu einer Verstärkung hemmender Mechanismen.
4. Hat ein Patient ein Entspannungsverfahren erlernt, so erlebt er sich selbst dem Schmerz
gegenüber nicht mehr hilflos ausgeliefert. Er erfährt eine Steigerung seiner Selbstwirksamkeitsüberzeugungen.
Diese Wirkung ist ein generelles Ziel einer optimierten
Schmerzbewältigung, die auf eine Verbesserung der Selbstmanagementfähigkeiten abzielt.
5. Entspannung führt zu einem verbesserten Körperempfinden. Die gestörte Wahrnehmung
bzw. Interpretation von Körpersignalen ist für Schmerzpatienten ein generelles Problem.
Entspannung kann hier zu einer neuen Balance führen.
6. Das Erlernen von Entspannung hilft einem Patienten besser zu erkennen, in welchen
Situationen er körperliche Stressreaktionen zeigt.
7. Entspannung ermöglicht einen veränderten Umgang mit Belastungen. Entspannung kann
daher als ein Baustein allgemeiner Stressbewältigungstechniken eingesetzt werden.
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
8. Klassische Entspannungsverfahren sind kostengünstig und im Vergleich zu Medikamenten
und invasiven Verfahren nahezu nebenwirkungsfrei. Es gibt nur sehr wenige Kontraindikationen.
Zusammenfassend gilt, dass sich über das Erlernen einer Entspannungstechnik sehr günstige
physiologische, kognitive und behaviorale Veränderungen erzielen lassen, die allerdings
ein systematisches Training erfordern. Es gibt eine Vielzahl von Entspannungstechniken. Die
wichtigsten, die im Rahmen psychologischer Schmerzbehandlung eingesetzt werden, sind:
� Progressive Muskelrelaxation (PMR)
� Biofeedback
� Hypnose
� Imaginative Techniken
� Autogenes Training (AT)
Andere Ansätze (z. B. Atementspannung) greifen Elemente dieser „klassischen“ Techniken
auf und stellen meist keine eigenständigen Verfahren dar. Aus dem asiatischen Kulturraum
stammende Techniken (Yoga, Tai Chi, Qui Gong) sollen hier nicht weiter vertieft werden.
Für jede Form von Entspannung gilt, dass eine längere Einübungszeit bis zu ihrer Beherrschung
nötig ist. Anhaltende Erfolge erfordern von den Patienten Ausdauer und kontinuierliche
Mitarbeit.
Prinzipiell eignen sich Entspannungsverfahren zur Basisbehandlung bei einer Vielzahl von
Beschwerden wie Dysfunktionen im Magen-Darm Bereich, Hypertonie, vegetativer Dystonie,
Schlafstörungen, chronischer Schmerz etc. Fast jeder Schmerzpatient kann von solchen
Verfahren profitieren. Die besten Erfolge werden bei Patienten mit vielen vegetativen Beschwerden
und starken Schmerzen beschrieben. Ganz entscheidend ist für uns aber noch
folgender Aspekt bei der Vermittlung von Entspannungstechniken: Entspannung sollte präventiv
eingesetzt werden. Das heißt Patienten sollen lernen, in Phasen relativen Wohlbefindens
mehr für sich zu tun und regelmäßig zu entspannen. Entspannung ist nur bedingt geeignet,
um Schmerzattacken zu beherrschen. Dieser präventive Aspekt gilt insbesondere bei
Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Fibromyalgie und Rückenschmerzen.
Wie bereits erwähnt, gibt es Kontraindikationen bzw. problematische Störungen für Entspannungsverfahren.
Es sollte allerdings in jedem Einzelfall erst nach einem explorativen Gespräch
und der direkten Beobachtung des Patienten bei einer Übung entschieden werden,
ob mit Entspannung gearbeitet werden kann. Zu problematischen Bedingungen gehören:
� Hypotonie. Der Blutdruck kann während der Entspannung weiter sinken, dies kann in
eine Krise führen, Komplikationen lassen sich aber meist durch sorgfältige Rücknahme
der Entspannung vermeiden.
� Bei Panik- und Angstpatienten kann Entspannung wegen des subjektiv erlebten Kontrollverlusts
zu einer Symptomverstärkung führen. Dies insbesondere, wenn Übungen in der
Gruppe durchgeführt werden. Dem lässt sich entgegenwirken, indem man dem Patienten
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
ein möglichst hohes Maß an Kontrolle lässt, eine tragfähige Beziehung etabliert und Sicherheit
vermittelt.
� Die Selbstbeobachtung von Atem- und Herztätigkeit, die bei Entspannungsübungen auftritt
oder gefördert wird, kann zu Komplikationen führen. Hier gilt, was bereits zu Angstund
Panikstörungen gesagt wurde.
� Beim Vorliegen einer Psychose kann Entspannung zu einer Exacerbation psychotischer
Symptome führen.
� Starke akute Schmerzen behindern das Erlernen von Entspannung.
Es gibt verschiedene Begleiterscheinungen der Entspannung, die in der Regel Hinweise darauf
sind, dass der erwünschte Prozess der Umschaltung von einer ergotrophen auf eine tropotrophe
Reaktionslage eingeleitet wurde. Dazu gehören:
� Zuckungen von Muskelgruppen
� Speichelfluss
� Innere Unruhe, Bilder, Gedanken
� Veränderte Körperwahrnehmungen (Leichtigkeit, Schwere, Schweben)
� Schweissausbrüche, Wärmeempfindungen
Bei der Einübung von Entspannung sollten diese Erscheinungen mit dem Patienten besprochen
werden. Bei beängstigenden Phänomenen (z. B. negative Gedanken, Unruhe,
Schweissausbrüche) ist es wichtig, Stabilität und Sicherheit in der Übungssituation zu vermitteln
und den vorübergehenden Charakter dieser Erscheinungen plausibel zu machen.
2. Klassische Entspannungsverfahren
Wir rechnen dazu die Progressive Muskelrelaxation (PMR), die Anfang des letzten Jahrhunderts
von Jacobson (1996) in den USA entwickelt wurde und das Autogene Training (AT),
das ungefähr im selben Zeitraum in Deutschland von Schultz (1979) eingeführt wurde.
2.1 Progressive Muskelrelaxation
Bei der PMR besteht das Vorgehen in einer sukzessiven Anspannung und anschließenden
bewussten Entspannung der Muskulatur. Dabei werden nacheinander und fortschreitend
(„progressiv“) Muskelgruppen über den gesamten Körper angesprochen. Das von Jacobson
ursprünglich propagierte Verfahren (100 bis 200 Einzelsitzungen) wird heute aus Praktikabilitätsgründen
nicht mehr eingesetzt. Wiederentdeckt wurde die Technik von der Verhaltenstherapie
seit den 50er Jahren. Heute eingesetzte Übungen gehen auf Bernstein und Borkovec
(z.B. Bernstein und Borkovec, 2000) zurück, die sich für die Praxis der Schmerzbehandlung
bestens bewährt haben. Die schrittweise Anspannung und Entspannung verschiedener
Muskelgruppen sollte in einer Langversion folgende Elemente enthalten:
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
� Rechte Hand zur Faust ballen
� Rechten Oberarm im Ellbogen abwinkeln, mit geöffneter Hand
� Linke Hand zur Faust ballen
� Linken Oberarm im Ellbogen abwinkeln, mit geöffneter Hand
� Stirn in Falten legen
� Lippen/Mund spitzen
� Kiefermuskulatur, leicht auf die Zähne beißen
� Schultern nach hinten ziehen
� Rücken anspannen
� Bauchmuskulatur anspannen
� Rechten Oberschenkel anspannen
� Rechten Fuß anspannen, die Zehen krümmen
� Gesäß anspannen
� Linken Oberschenkel anspannen
� Linken Fuß anspannen, Zehen krümmen
Auf eine Anspannungsphase (5 bis 7 Sekunden) folgt jeweils eine Entspannungsphase (20
bis 30 Sekunden). Die Übung kann sitzend (Vorraussetzung: bequemer Stuhl) oder liegend
(Voraussetzung: Entspannungsliege oder Matte) durchgeführt werden. Zur Einleitung der
Übung ist es hilfreich, den Patienten einzustimmen: Entspannte Haltung im Sitzen oder Liegen,
Kopf in angenehmer Position, regelmäßige Bauchatmung, Schließen der Augen, Ruhesuggestion,
positive Selbstinstruktion. Zur Unterstützung kann eine leise Entspannungsmusik
benutzt werden.
Im Regelfall kann sich der Patient nach ca. 10 bis 12 Sitzungen schnell und tief entspannen.
Dies ist die Zahl der Übungseinheiten, die wir innerhalb unseres Schmerzbewältigungsprogramms
anstreben. Wichtig erscheint uns, dass neben einer kompletten Langversion, in der
sehr differenziert die verschiedenen Muskelgruppen angesprochen werden, den Patienten
auch eine Kurzversion vermittelt wird. In einer solchen Kurzversion werden beispielsweise
nur vier Übungsschritte (beide Hände und Arme, Kopf und Hals, Oberkörper, Gesäß und
beide Beine) absolviert. Während die Durchführung der Langversion ca. 25 bis 30 Minuten
benötigt kann die Kurzversion in knapp 10 Minuten durchgeführt werden.
Speziell für Schmerzpatienten ist es wichtig, auf folgende Punkte zu achten und die Patienten
explizit zu instruieren:
� Muskeln nur leicht anspannen, so dass der Unterschied zwischen Anspannung und Entspannung
gerade noch gut wahrgenommen wird. Dies sensibilisiert für die bessere
Wahrnehmung des eigenen Körpers.
� Muskeln, die schmerzhaft sind, werden nur leicht angespannt, ganz ausgelassen oder
nur in der Vorstellung angespannt.
� Auch während der Anspannung ruhig und gleichmäßig weiteratmen.
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
� Zu Beginn des Trainings werden manchmal vorhandene Schmerzen und Unruhe stärker
erlebt.
� Patienten motivieren, regelmäßig zu üben; Effekte werden erst nach einiger Zeit stabil.
� Entspannung aus dem therapeutischen Setting lösen und in den Alltag transferieren.
PMR ist das mit großem Abstand am besten evaluierte Entspannungsverfahren und im Prinzip
bei allen Schmerzzuständen wirksam. Es gibt über 200 Studien, die die Wirksamkeit belegen
(Rehfisch und Basler, 2004). Dies ist für uns ein wesentliches Argument, bei der Vermittlung
von Entspannung schwerpunktmäßig mit PMR zu arbeiten.
2.2 Autogenes Training
Beim Autogenen Training (AT) werden schrittweise die Vorstellungen von Schwere und
Wärme eingeübt. In der Praxis wird zwischen Grundübungen (Schwere, Wärme), speziellen
Organübungen ( Herz-/Pulsübung, Atemübung, Bauchraumübung, Kopfübung bzw. Stirnkühle)
und der Oberstufe unterschieden. Der Therapeut vermittelt dem Patienten, autosuggestive
Formeln, um körperliche Effekte zu erzielen. Begonnen wird mit der Ruhetönung, die kein
eigenständiger Übungsteil ist (wie z. B. die Schwereübung), sondern eine Zielstellung, eine
Einstimmung oder eine „Überschrift“ zur Gesamtübung, die nach einiger Übungszeit erst zur
Wirkung kommt.
Bei der Schwereübung geht es um das subjektive Erleben von Muskelentspannung. Mit Hilfe
der Wärmeübung wird Einfluss auf die Gefäßregulierung (Gefäßweitstellung, Nachlassen
des Sympathikusimpulses) genommen. Die speziellen Organübungen können je nach Beschwerden
des Patienten eingesetzt werden. Zum Beispiel wird bei Kopfschmerz und Migräne
die Kopfübung eingesetzt, bei Bauchbeschwerden die Bauchraumübung. Es ist aber auch
möglich, die speziellen Organübungen komplett zu vermitteln. Bei kontinuierlichem Training
benötigt man durchschnittlich vier Monate, um die Teilübungen der Unterstufe zu beherrschen.
In der folgenden Zeit kommt es darauf an, die psychophysische Umschaltung durch
weiteres regelmäßiges Trainieren immer mehr zu automatisieren und dadurch die Zeit bis
zum Eintritt der Gesamtentspannung zu verkürzen. Die Formeln werden zusammengefasst
und weiter verkürzt. Nach einem halben Jahr genügen oft schon die Vorstellung der Worte:
Ruhe, Schwere, Wärme, Puls und Atmung ruhig, Bauch warm, Stirn kühl (bzw. Kopf bleibt
leicht und frei). Die Oberstufe des Autogenen Trainings entspricht Imaginationsübungen,
welche auf einem tiefenpsychologischen Konzept basieren.
Bisher gilt, dass es wenige kontrollierte Therapiestudien mit Schmerzpatienten gibt, das Wissen
über die Wirksamkeit des AT bei der Behandlung chronischer Schmerzen also gering ist.
Hat ein Schmerzpatient (prämorbid) allerdings fundierte Erfahrungen im Umgang mit AT und
kann er damit gute Entspannungseffekte erzielen, so sollte er dieses Verfahren beibehalten.
Ansonsten gilt, dass PMR als Erstverfahren dem AT vorzuziehen ist. Dies nicht nur wegen
der besseren empirischen Absicherung der Effizienz sondern auch aus rein pragmatischen
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
Gründen: PMR lässt sich üblicherweise in einem kürzeren Zeitrahmen als AT erlernen. Viele
Schmerzpatienten haben mit Autosuggestionen und der notwendigen Konzentration beim AT
Probleme. Auch die Patienten, die Entspannung als etwas Unnötiges bewerten, haben
Schwierigkeiten mit dem AT. Für diese ist das Erlernen der PMR leichter, da sie hier in einem
gewissen Maß aktiv sein können (Anspannung - Entspannung von Muskelgruppen).
2.3 Imaginative Techniken
Bei Imaginativen Techniken wird mit Vorstellungen meist bildhafter Art gearbeitet. Ein Zustand
von Entspanntheit ist Vorraussetzung für die Arbeit mit Imaginationen. Innere Bilder
oder Imaginationen treten im Alltag spontan im entspannten Zustand auf („Tagträume“). Sie
können durch Meditation, spezifische Übungen oder Hypnose gezielt induziert werden. Wir
verfügen als Menschen über die Fähigkeit, spontan aus uns heraus selbständig Imaginationen
zu aktivieren.
In der Psychotherapie haben sich imaginative Techniken als eigenständige Therapieformen
(Achterberg, 1987; Reddemann, 2002) etabliert. In der psychologischen Schmerztherapie
lassen sich Imaginationen als Therapieelemente in eigenständigen Übungen („Fantasiereisen“),
als schmerztransformierende Imaginationen oder zur Vertiefung von Entspannung und
Ablenkung einsetzen. Wir unterscheiden:
1. Ruhebilder im Rahmen von PMR zur Vertiefung der Entspannung
2. Fantasiereisen als Entspannungs- und Ablenkungsübung
3. Schmerzverarbeitende Imaginationen
Unter schmerverarbeitenden Imaginationen sind schmerzfokussierende Imaginationen („stellen
sie sich ihren Schmerz als intensive, grell leuchtenden Farbe vor, stellen sie sich vor, wie
diese Farbe immer kräftiger wird“) und schmerzdefokussierende Imaginationen („ihre Aufmerksamkeit
richtet sich jetzt auf die Vorstellung eines kühlen Bergsees“) zu verstehen. Es
können schmerzinkompatible Imaginationen (z. B. angenehme Naturbilder) und schmerztransformierende
Imaginationen („ihr Schmerz verblasst“) durch Autosuggestion oder durch
Instruktion aktiviert und zur besseren Schmerzbewältigung therapeutisch genutzt werden.
Grundsätzlich sollten Patienten mit chronischen Schmerzen lernen, positive Vorstellungsbilder
verstärkt zu aktivieren. Sinnvoll ist auch immer ein kombiniertes Training von Entspannung
und Imagination. Imagination hat dabei verschiedene Wirkungen:
� Entspannung wird vertieft
� Positive Emotionen werden aktiviert, diese wirken schmerzhemmend
� Schmerzablenkung in der Entspannung wird verstärkt
� Physiologische Vorgänge (z. B. Tonusreduktion, Erwärmung) werden unterstützt
� Imaginative Transformation des Schmerzerlebens wird möglich
Imaginative Übungen, die den Schmerz (de)fokussieren und transformieren, ermöglichen
dem Patienten eine Auseinandersetzung mit dem Schmerzerleben und verstärken Überzeu-
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
gungen der Kontrollierbarkeit des Schmerzes und damit der Selbstwirksamkeit. Imaginative
Techniken haben in der psychologischen Schmerztherapie als ergänzende Verfahren einen
wichtigen Stellenwert.
2.4 Biofeedback
Biofeedback ist definiert als ein Vorgang, bei dem eine Person lernt, physiologische Prozesse
zu beeinflussen. Dies betrifft sowohl solche Prozesse, die üblicherweise nicht unter willentlicher
Kontrolle stehen (z. B. Körpertemperatur, Hautleitfähigkeit), als auch solche physiologischen
Prozesse, die üblicherweise bewusst zu regulieren sind (z. B. Muskelspannung),
bei denen jedoch die Regulation zusammengebrochen ist (sogenannte funktionelle Störungen).
Bei jeder Form von Biofeedback sind drei Operationen zu unterscheiden:
1. Erfassen und verstärken biologischer Responses/Prozesse
2. Umwandlung der bioelektrischen Signale, meist in visuelle oder akustische Form
3. Unmittelbares („Echtzeit“) Feedback des Funktionszustandes des gemessenen
physiologischen Systems
Von vielen Autoren (Rief & Birbaumer, 2000) wird Biofeedback als sehr effektive Intervention
bei chronischen Schmerzsyndromen empfohlen. Keine endgültige Klarheit besteht über die
Wirkmechanismen. Man kann zwei Rahmentheorien unterscheiden (Kröner-Herwig, 2004).
Ein theoretischer Ansatz nimmt primär physiologische Wirkmechanismen an, der andere
geht von primär kognitiven Wirkmechanismen aus.
Bei physiologischen Wirkmechanismen wird unterschieden zwischen einem physiologischen
Spezifitätsmodell (der Proband erwirbt die Fähigkeit der physiologischen Selbstkontrolle über
die spezifische rückgemeldete, pathophysiologisch relevante Funktion wie beispielsweise
Muskeltonus oder Herzrate) und einem unspezifischen physiologischen Wirkmodell (der
physiologische Effekt ist genereller Art und wird auf dem Weg einer allgemeinen Entspannung
erreicht).
Bei kognitiven Erklärungsansätzen werden ebenfalls zwei mögliche Wirkmechanismen diskutiert.
Man kann annehmen, dass die Feedbackintervention beim Probanden wichtige Einstellungs-
und Erwartungsänderungen bewirkt. Der Proband erkennt, dass er seine Symptome
verändern kann und erfährt dadurch eine Steigerung seiner Selbstwirksamkeitsüberzeugungen.
Für das konkrete Vorgehen bedeutet dies, so mit einem Patienten zu arbeiten, dass
dieser möglichst viel Erfolg und Kontrolle erlebt. Der zweite kognitive Erklärungsansatz postuliert
eine Verbesserung der Interozeption durch Biofeedback, also einer Veränderung der
Körper- und Selbstwahrnehmung. Es ergeben sich damit vier mögliche Wirkmechanismen:
� Veränderung spezifischer pathophysiologischer Funktionszustände
� Aufbau einer spezifischen oder allgemeinen Entspannungskompetenz
� Steigerung von Selbstwirksamkeitsüberzeugungen
� Verbesserung der Interozeption
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Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
Bei der Behandlung von Schmerzpatienten mit Biofeedback lassen sich drei biologische Maße
bevorzugt nutzen: Muskelspannung, Hautwiderstand/Hautleitfähigkeit, Hauttemperatur.
Diese Parameter stellen die „Arbeitspferde“ des Biofeedback dar.
Die Muskelspannung (EMG, Elektromyogramm, Einheit: Micro Volt) lässt sich messen, indem
kleine elektrochemische Veränderungen bei der Kontraktion der Muskeln registriert
werden. Durch die Rückmeldung dieses Maßes kann die funktionale Steuerung verschiedener
Muskelgruppen gezielt trainiert werden. Ein erstes Ziel ist immer die Tonusreduktion in
dysfunktional angespannten Muskeln. Der Hautwiderstand ist Ausdruck der elektrischen Aktivität
der Haut (Einheit: Micro Siemens), die ihrerseits direkt assoziiert ist mit Arousal. Dieses
Maß ändert sich abhängig von der Schweißdrüsenaktivität, die direkt von der Aktivität
des sympathischen Zweigs des autonomen Nervensystems bestimmt wird. Es treten direkte
und schnelle Reaktionen auf psychosoziale Stimuli auf! Patienten können durch diese Reaktionen
(und deren Rückmeldung) lernen, dass schnelle und intensive physiologische Reaktionen
in belastenden Situationen – tatsächlich meist bei der bloßen mentalen Vorstellung
solcher Ereignisse – auftreten. Die Hauttemperatur ist eine sich langsam ändernde Größe,
langsam im Kontrast zum Hautwiderstand. Die Erhöhung der peripheren Temperatur geht
einher mit dem Rückgang sympathischer Erregung. Temperaturerhöhung ist ein Zeichen
allgemeiner Entspannung. Seit Sargent, Green und Walters (1972) ist bekannt, dass die
spontane Beendigung von Migräne von einer Erwärmung der Hände begleitet ist. Hauttemperaturfeedback
gilt seither als Methode der Migränebehandlung. Diese Technik kann aber
auch allgemein zur Stressregulation eingesetzt werden.
Für Biofeedbackinterventionen gibt es drei hauptsächliche Strategien. Man kann das Verfahren
als Hauptintervention oder als Therapiemodul in der multimodalen Schmerztherapie einsetzen.
In diesem Fall wird über mehrere Wochen ein Feedbacktraining mit mehreren Sitzungen
pro Woche durchgeführt. Dies bedeutet beispielsweise für Patienten mit Kopfschmerzen
vom Spannungstyp, dass mit der Rückmeldung des Frontalis-EMG oder des
EMG der Nacken- und Schultermuskulatur gearbeitet wird. Die zweite Strategie wird als unterstützende
edukative Intervention bezeichnet. Dabei werden Patienten Zusammenhänge
zwischen psychologischen und physiologischen Vorgängen vermittelt. Es gelingt damit auch
ein „objektiver“ Beweis der Entspannung bzw. der Störung der Entspannung. Dies führt bei
vielen Patienten, die eine „Psychologisierung“ ihrer Funktionsstörung zunächst ablehnen, zu
einer Akzeptanz des Verfahrens und zu mehr Offenheit gegenüber psychologischen Methoden
insgesamt. Diese Patienten vermögen auf diesem Weg auch ihr somatisch ausgerichtetes
Störungsmodell zu revidieren.
100 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Manfred Ruoß, Kerstin Harrabi Entspannung, Imagination, Biofeedback
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101

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm bei chronischen
Schmerzen und Fibromyalgie
Oliver Kuhnt, Beatrix Linke
Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist eine chronische Erkrankung, die durch ausgedehnte
starke Schmerzen in der Muskulatur sowie eine erhöhte Druckempfindlichkeit an den Sehnenansätzen
(sog. „Tender-Points“) charakterisiert ist. Darüber hinaus berichten die Fibromyalgie-Patienten
eine große Bandbreite von psychovegetativen und affektiven Begleitsymptomen
wie chronische Müdigkeit/Erschöpfung (78,2 %), Schlafstörungen (75,6 %), (Morgen-
) Steifheit (76,2 %), Depression und Angst (44,9 %), Symptome eines Colon Irritabile (35,7
%) u.a. (vgl. die Übersicht bei Turk 2004). Zusätzlich werden häufig kognitive Einbußen wie
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen beklagt. Nach bisherigem Wissensstand ist das
Fibromyalgiesyndrom hinsichtlich Ätiologie und Pathogenese nicht eindeutig geklärt (vgl.
Blumenstiel, Bieber und Eich, 2004).
Die Fibromyalgie ist keine seltene Krankheit. Die Prävalenz wird nach Conrad (2003) auf ca.
3% geschätzt, auf Deutschland bezogen wären dies etwa 2,4 Millionen Betroffene. Die
Mehrzahl der Fibromyalgiekranken sind Frauen, das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt
ungefähr 1:9. Es zeigt sich ein Altersgipfel im mittleren Lebensalter, aber auch Kinder
und Senioren können betroffen sein. Fibromyalgie scheint sich zunehmend zu einem Problem
für die sozialen Sicherungssysteme zu entwickeln. Blumenstiel et al. erwähnen Hinweise
auf eine „Diagnoseepidemie“ (S. 440), die regional sehr unterschiedlich ausgeprägt sei. Für
das Gesundheitswesen und die Gesellschaft verursacht Fibromyalgie hohe Kosten, zum einen
direkt durch die medizinische Versorgung, zum anderen indirekt durch Arbeitsausfall und
vorzeitige Berentung (hinsichtlich der epidemiologischen Angaben vgl. Übersicht bei Blumenstiel
et al., 2004).
Patienten mit Fibromyalgie leiden oft seit vielen Jahren unter Schmerzen. Dies hat Beeinträchtigungen
auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens zur Folge (z. B. die
Entwicklung eines Circulus Vitiosus: Schmerz – Schonung – Dekonditionierung des muskulären
und Herz-Kreislauf-Systems – verminderte Ausdauerleistungsfähigkeit – funktionelle Defizite
– Überlastung anatomischer Strukturen � Verstärkung der Schmerzen). Es entstehen
aufgrund der schmerzbedingten Beeinträchtigungen ungünstige Veränderungen im sozialen
Umfeld wie Partnerschaftsprobleme, sozialer Rückzug, berufliche Schwierigkeiten oder gar
der Verlust des Arbeitsplatzes. Fibromyalgie zählt damit zu den chronischen Schmerzsyndromen.
Hier stellen multimodale Therapieprogramme heute die Methode der Wahl dar. An
speziell für Fibromyalgiepatienten entwickelten Programmen gibt es nur wenige, deren Wirksamkeit
empirisch untermauert werden konnte (vgl. Blumenstiel et al., 2004; Häuser, Hutschenreuter
und Vaterrodt, 2003).
102 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
Multimodale Therapie heißt allgemein interdisziplinäres Zusammenwirken von Ärzten, Physiotherapeuten,
Psychologen, Kreativtherapeuten, Pflegern und Sozialpädagogen mit dem
Ziel, dem Kranken neben der allgemeinen Schmerzreduktion die aktive Bewältigung seiner
verbleibenden Schmerzen zu ermöglichen und ihn bei der Reintegration in seinen Beruf und
sein soziales Umfeld zu unterstützen.
Im unserem multimodalem Therapiekonzept spielt die psychologische Behandlung – kognitiv-behaviorale
Einzel- und Gruppentherapie – eine zentrale Rolle. Jeder chronische
Schmerzpatient nimmt daran teil.
Obwohl Studien (Blumenstiel & Eich, 2003) sich dafür aussprechen, dass Veränderungen bei
Fibromyalgie-Patienten langsamer eintreten als bei anderen an chronischen Schmerzen erkrankten
Menschen, ist hervorzuheben, dass wir bisher kein spezifisches Therapieprogramm
nur für Fibromyalgiepatienten anbieten. Hier spielen folgende Gründe eine Rolle:
� Heterogenität des hinsichtlich Ätiologie und Pathogenese ungeklärten Krankheitsbildes
� Fehlen von empirisch belegten effektiven Therapien bei Fibromyalgiesyndrom
� Austausch mit „weniger“ stark betroffenen Patienten zeigt positiven Effekt (hoch chronifizierte
Patienten können von den Ideen anderer Patienten profitieren und erhalten durch
die Mitteilung eigener Erfahrungen Unterstützung)
� Distanzierung von der Sonderrolle Fibromyalgie-Patient („Ich bin ein ganz besonders
schwerer Fall“)
� Auswirkungen der Schmerzen auf das alltägliche Leben sind bei verschiedenen
Schmerzsyndromen dennoch ähnlich
� Organisatorische Gründe
Die kognitiv-behaviorale Therapie des chronischen Schmerzes basiert auf einem multidimensionalen
Schmerzverständnis, in dem sensorische, affektive und kognitive Aspekte der
Schmerzerfahrung gleichermaßen berücksichtigt werden.
Allgemeines Therapieziel ist die Verbesserung der Lebensqualität, ohne Schmerzfreiheit zu
versprechen. Die therapeutischen Interventionen umfassen folgende Bereiche:
� Veränderung des somatischen Krankheitsmodells der Patienten zu einer biopsychosozialen
Sichtweise
� Verbesserung der Fähigkeit zum Selbstmanagement der Schmerzerkrankung (positive
Beeinflussung des Schmerzerlebens durch Entspannung, Imagination, Ablenkung, Genuss,
Aufbau von Aktivitäten u.s.w.).
� Änderung von Kognitionen, Einstellungen, Steigerung der Selbstwirksamkeit (Erwerb
einer neuen Sichtweise der eigenen Person im Umgang mit den Schmerzen)
Unser kognitiv-behaviorales Gruppenprogramm besteht aus acht 90minütigen und vier
60minütigen Therapieeinheiten sowie dem Genusstraining (gemeinsames Kochen in der
Gruppe). Diese psychologische Gruppentherapie ist über einen Zeitraum von drei Wochen
fest in den Therapieablauf integriert. Pro Gruppe können acht bis maximal zehn Patienten
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
103

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
teilnehmen. Die psychologische Gruppentherapie findet am Beginn des meist vier- bis
sechswöchigen Aufenthalts statt. Eine entsprechende Struktur hat sich bewährt, um den Patienten
während der verbleibenden Tage des Aufenthalts die Möglichkeit zur selbständigen
Umsetzung des Gelernten im Stationsalltag zu geben.
Inhalte des Programms sind u.a.: Wissensvermittlung über chronischen Schmerz, Erlernen
einer Entspannungsmethode (Progressive Muskelrelaxation), Zusammenhang von Stress-
Muskelverspannung-Schmerz, Auslöser von Schmerz (Verhaltensanalyse), Aufmerksamkeitslenkung,
Gedanken und Schmerz, Genusstraining und operante Aspekte von Schmerz.
Um eine Linderung der Schmerzsymptomatik erreichen zu können, ist in jedem Fall eine
ausführliche Aufklärung des Patienten über mögliche Ursachen, Abläufe im Körper, den Verlauf,
Prognosen und Möglichkeiten des Umgangs mit der Erkrankung wichtig. Zwei Themen
aus dem Gruppenprogramm ist bei der Behandlung der Fibromyalgie eine hohe Bedeutung
beizumessen. Hierbei handelt es sich um die Punkte „Ablenkung“ und „Operante Faktoren“.
Während der Gruppensitzung zum Thema „Ablenkung“ geht es um die Lenkung unserer
Aufmerksamkeit. Als Vorstellungshilfe wird das Modell des „Aufmerksamkeitsscheinwerfers“
eingeführt.
Abb. 1: Aufmerksamkeitsscheinwerfer
104 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
Das Licht eines Scheinwerfers kann auf verschiedene Aspekte der äußeren (und inneren)
Welt gerichtet werden. Wir können mit unseren Sinnen wahrnehmen, d.h. sehen, hören, riechen,
schmecken, tasten; wir können uns auf die Fantasie oder Schmerz konzentrieren. Jeweils
das, was im Scheinwerferlicht steht, wird intensiv wahrgenommen. Anderes tritt in den
Hintergrund und liegt im Schatten der bewussten Wahrnehmung. Voraussetzung hierfür ist
die Beweglichkeit des Scheinwerfers. Bei lange Zeit anhaltenden Schmerzen besteht eine
erhebliche Gefahr, dass der Scheinwerfer in dieser Position „festrostet“ und dadurch ausschließlich
der Schmerz hell beleuchtet (d.h. intensiv wahrgenommen) wird und alles andere
in den Hintergrund gerät. Patienten berichten, dass der Schmerz im Mittelpunkt ihres Lebens
steht, dass sie Dinge, die früher Freude bereitet haben, aufgegeben haben und der Situation
hilflos ausgeliefert sind. In der Folge werden die Menschen durch die Konzentration auf den
Schmerz immer sensibler für dessen Wahrnehmung. Bzgl. FM wird in einer Informationsbroschüre
der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung (2001) in besonderem Maße auf die erheblich
erniedrigte Schmerzschwelle sowie die u.a. durch das Vermeidungsverhalten verminderte
Muskelkraft und Ausdauer hingewiesen.
Das Bild des Scheinwerfers fördert bei vielen Patienten das Erkennen eigener Möglichkeiten
der Beeinflussung der Symptomatik. Als Ziel wird erarbeitet, den Scheinwerfer wieder in Bewegung
zu bringen und auf angenehme Dinge zu richten. In Kleingruppen werden Ideen der
Schmerzbewältigung ausgetauscht (z. B. Fotografieren, mit den Enkeln spielen, Haustiere,
Spaziergänge in der Natur, Freunde treffen und Kaffee trinken gehen) und später in der Gesamtgruppe
gesammelt und diskutiert.
Die Patienten erhalten die Aufgabe, im Stationsalltag ein, zwei oder mehrere neue Möglichkeiten
der Ablenkung auszuprobieren und für sich herauszufinden, was bei unterschiedlich
starken Schmerzen am besten hilft. Häufig wird ihnen die Wirkung der Aufmerksamkeitslenkung
auch bei der Teilnahme an unserem reichhaltigen Therapie- und Veranstaltungsangebot
deutlich (z. B. kreatives Malen, Tanzen, Musizieren, therapeutisch begleiteter Abendausflug
mit Mitpatienten, handwerkliches Gestalten in der Ergotherapie). Die bisher aufgeführten
Möglichkeiten der Aufmerksamkeitslenkung zählen zur Untergruppe der äußeren Ablenkung,
d.h. sie sind nach außen gerichtet bzw. für ihre Umsetzung sind Hilfsmittel von außen nötig.
Die Reduktion des Dauerstresses, in dem sich Fibromyalgie-Patienten häufig befinden, kann
auch über eine Form der inneren Ablenkung – die Phantasiereisen – erreicht werden. Blumenstiel
und Eich (2003) weisen darauf hin, dass bei der Anwendung von Imaginationsverfahren
darauf geachtet werden sollte, dass der Inhalt der Imagination angenehm ist. In dieser
Hinsicht hat sich für uns die Orientierung an von Luise Reddemann (2002) speziell für die
Stabilisierung von Traumaopfern zusammengestellten Imaginationsübungen (z. B. sicherer
Ort) bewährt.
Das Thema „Operante Faktoren des Schmerzes“ wird mit der Vorstellung von der guten Fee,
die die Patienten von ihren Schmerzen befreit, eingeführt. Die Patienten setzten sich mit
Fragen wie: Welche Folgen hätte sofortige Schmerzfreiheit?, Welche Veränderungen gäbe
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
105

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
es in den verschiedenen Bereichen Ihres Lebens?, Was wäre erwünscht?, Gibt es auch unerwünschte
Veränderungen? auseinander. Dieses sensible Thema behandeln wir i. d. R.
gegen Ende des Gruppenprogramms, da hierfür eine vertrauensvolle Gruppenatmosphäre
essentiell ist. Gemeinsam mit den Patienten wird erarbeitet, dass Schmerzen zwar ein erhebliches
Leiden verursachen, jedoch auch mit positiven Konsequenzen für den daran Erkrankten
verbunden sein können. Viele Patienten haben z. B. Schwierigkeiten, nein zu sagen
und sich adäquat abzugrenzen. Krankheit kann ein Signal für Überforderung sein und dem
Betroffenen helfen, sich durchzusetzen (z. B. Aufgabenverteilung in Familie, Beruf). Der
Schmerz hilft häufig, etwas durchzusetzen, was sich Menschen sonst nicht erlauben würden.
Im Krankheitsverlauf kann sich ein solcher Mechanismus verselbständigen und verschlimmern.
Es kommt zu einer operanten Verstärkung. Zu häufig von unseren Patienten genannten
operanten Faktoren gehören z. B. Schmerz als Signal für Überforderung, die Wahrnehmung
von sich selbst/ von eigenen Bedürfnissen, sich eine Auszeit/ Pausen gönnen, Zuwendung/
Aufmerksamkeit aus der Umgebung erhalten, weniger „muss“/„soll“ etc. Manchmal
erkennen die Patienten sogar, dass sie sich ohne Schmerz in unserer schnelllebigen Zeit im
Berufsleben behaupten bzw. einen Job suchen zu müssten oder keine Rente mehr zu erhalten
würden. Genannte Faktoren legen nahe, dass die Biografie (nach Egle et. al, 2003 bei
FM z. B. emotional instabile Beziehungen, Gewalterfahrungen, Missbrauch) entsprechende
Verhaltensmuster und Kognitionen (z. B. nicht nein sagen können, sich selbst nicht spüren,
sich durchbeißen). Bei FM-Patienten ist das Leben oft durch Arbeit, Leistung und einen allgemein
perfektionistischen Persönlichkeitsstil geprägt. Böck (2003) beschreibt die typische
Persönlichkeitsstruktur von FM-Patienten als „hyperaktiv, hyperperfekt, sehr leistungsmotiviert,
ausgesprochen harmoniebedürftig, sozial überangepasst und nicht selten [als] in Helfer-Syndrom-Berufen
tätig“. Sind den Patienten entsprechende Zusammenhänge bewusst,
können alternative Möglichkeiten der Problemlösung und des Umgangs gesucht werden.
Übergeordnetes Ziel ist, dass die Patienten erkennen, dass in der Krankheit eine Chance auf
positive Veränderungen liegen kann.
Zum Thema operante Faktoren zählen noch zwei weitere Punkte: Zum einen wird von uns
Schmerzverhalten systematisch nicht beachtet und „schmerzkompatibles Verhalten [wird]
systematisch verstärkt in der Absicht, die „gesunden“ Anteile der Person zu erweitern und ihr
mehr Lebensfreude zu ermöglichen“ (Basler, Kröner-Herwig, 1998). Zum anderen haben wir
festgestellt, dass unsere Patienten häufig erst dann eine lange einseitige Körperhaltung ändern,
wenn der Schmerz entsprechend stark ist. Sie halten durch und beißen die Zähne zusammen.
Deshalb sind in unseren eineinhalbstündigen Gruppensitzungen neben Entspannungsübungen
auch regelmäßige Bewegungspausen (ca fünf Minuten) eingeplant. Häufig
machen die Patienten die Erfahrung, dass sie so – also durch ein regelmäßiges und schmerzunabhängiges
Verändern der Körperposition – schwere Verspannungen und Schmerzen
lindern oder sogar verhindern können. Es wird den Patienten deutlich, dass selbst kleine
Veränderungen, die eines geringen zeitlichen Aufwands bedürfen, zu einer Verbesserung
ihrer Gesamtsituation beitragen können.
106 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
Neben der Teilnahme an der kognitiv-behavioralen Schmerzbewältigungsgruppe wird jeder
Patient von einem Schmerzpsychologen einzeln betreut. Darauf soll an dieser Stelle nur kurz
eingegangen werden. In der Einzeltherapie werden neben der Abklärung von Schmerzchronifizierungsfaktoren
wie bspw. Depression oder Angststörungen Inhalte des Gruppenprogramms
individuell vertieft. Darüber hinaus werden fokale psychotherapeutische Interventionen
mit dem Ziel durchgeführt, Ressourcen auszubauen und destruktive Bewältigungsmuster
zu verändern.
Bei den Fibromyalgiepatienten mit häufig gestörter Propriozeption hat sich bei uns der Einsatz
von Biofeedback (siehe auch Beitrag von Harrabi & Ruoß) bewährt, um die bewusste,
adäquate Wahrnehmung körperlicher Vorgänge zu trainieren, das Einleiten von Entspannung
und die Selbstkontrolle körperlicher Prozesse zu fördern. Auch kann mit Hilfe von Körpertherapie
(z. B. Funktionelle Entspannung nach Marianne Fuchs) die Körperwahrnehmung
gefördert werden.
Den Abschluss des Workshops bildet neben einer Genussübung ein Austausch der
schmerztherapeutischen Erfahrungen der Workshopteilnehmer. Die Frage nach der Länge
des Aufenthalts und der Zukunftsprognose wird diskutiert. Hierzu merken Blumenstiel und
Eich (2003) an, dass für Fibromyalgie-Patienten ein stationärer Aufenthalt über einen Zeitraum
von vier bis zwölf Wochen für das Erreichen anhaltender Erfolge zu kurz sein könnte.
Als Alternative zu einer das Gesundheitssystem stark belasteten halbjährigen Aufenthaltsdauer
schlagen sie eine „Auffrischungstherapie“ nach ca. einem Jahr vor. Aus unserer Sicht
können wir dies bestätigen und einem solchen Vorschlag zustimmen. Zur Stabilisierung der
bei uns erreichten Erfolge erweist sich häufig eine längerfristige professionelle Begleitung als
sinnvoll, und wir empfehlen den Patienten eine weiterführende ambulante Psychotherapie.
Literatur
1. Basler HD, Kröner-Herwig B (1998): Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen.
München: Quintessenz, 2. Auflage
2. Blumenstiel K, Bieber C, Eich W (2004): Fibromyalgiesyndrom. In: Basler HD, Franz C, Kröner-
Herwig B, Rehfisch HP (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie. Berlin: Springer, 5.Aufl.: S. 439-
450
3. Blumenstiel K, Eich W (2003): Psychosomatische Aspekte in Diagnostik und Therapie der Fibromyalgie.
Der Schmerz 6: 399-404
4. Böck C (2003): Das Fibromyalgiesyndrom. Faktum oder Fiktion? Extracta orthopaedica, Ausgabe
10: 8-13
5. Conrad I (2003): Diagnose und Klinik der Fibromyalgie. Der Schmerz 17: 464-474
6. Egle U, Ecker-Egle M-L, Nickel R, v. Houdenhove B (2004): Fibromyalgie als Störung der zentralen
Schmerz- und Stressverarbeitung – Ein neues biopsychosoziales Krankheitsmodell. Psychother
Psych Med 54: 137-147.
7. Häuser W, Hutschenreuter U, Vaterrodt T (2003): Fibromyalgiesyndrom. Fundierte Begutachtung
aus schmerztherapeutischer Sicht. NeuroTransmitter 2: 56-62
8. Informationsbroschüre der Deutschen Fibromyalgie-Vereinigung (DFV) e. V. (2001), 1. Aufl.
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
107

Oliver Kuhnt, Beatrix Linke Kognitiv-Behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
9. Reddemann L (2002): Imagination als heilsame Kraft – Zur Behandlung von Traumafolgen mit
ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart: Pfeffer bei Klett-Cotta, 6. Aufl.
10. Turk DC (2004): Fibromyalgia: A Patient-Orientated Perspecitve. In: Dworkin RH, Breitbart WS
(Eds.): Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook for Health Care Providers. Seattle: IASP Press,
pp. 309-338
108 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Effekte multimodaler Schmerztherapie bei chronischen Schmerzpatienten
unter besonderer Berücksichtigung der Fibromyalgie
Ingo Haase, Klaus Klimczyk, Oliver Kuhnt, Manfred Ruoß
1. Hintergrund und Fragestellung
Das interdisziplinäre Schmerzzentrum an der m&i-Fachklinik Enzensberg behandelt seit
1999 Patienten mit chronischen Schmerzen (Chronifizierungsstadium II oder III nach Gerbershagen)
im Rahmen eines stationären Programms. Wesentliches Kennzeichen ist eine
multimodale interdisziplinäre Behandlung durch Ärzte, Psychologen und Therapeuten verschiedenster
Fachrichtungen. Das Behandlungsteam setzt sich wie folgt zusammen:
� Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen (Orthopädie, Anästhesie, Physikalische und
Rehabilitative Medizin)
� kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Psychologen
� Physiotherapeuten unterschiedlicher Spezialisierung
� Masseure
� Ergotherapeut
� Musiktherapeut, Tanztherapeut
� spezialisiertes Pflegeteam
� Sozial- und Rehaberater
� Kreativtrainer
Wichtigste Behandlungsziele sind die Reduzierung der Schmerzen, die Erhöhung der Lebensqualität
und die aktive Bewältigung verbleibender Schmerzen. Verschiedene therapeutische
Möglichkeiten stehen zur Verfügung:
� Aufklärung und Beratung über die individuelle Erkrankung, einschl. Differenzierung somatischer
und psychosomatischer Anteile
� Injektionstherapie in größter Bandbreite (Triggerpunkte, TLA, interventionell)
� medikamentöse Schmerztherapie
� psychologische Einzeltherapie (individuelle Analyse psychosozialer Faktoren der
Schmerzchronifizierung, Initiierung einer psychologischen Therapie)
� psychologische Gruppentherapie zur Schmerzbewältigung (Wissensvermittlung, Entspannung,
Stressbewältigung, Verhaltensanalyse etc.)
� aktivierende physikalische Therapie wie insbesondere spezialisierte Krankengymnastik,
Massage, Ergotherapie und medizinische Trainingstherapie
� Musiktherapie, Tanztherapie
� Genuss-, Kreativ- und Terraintraining
� therapeutisch begleiteter Freizeit und Abendausflug
� alternative Verfahren wie Akupunktur, Chirotherapie, Arlen, Schröpfen u.s.w.
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
109

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Besondere Behandlungsschwerpunkte des Interdisziplinären Schmerzzentrums sind chronische
Wirbelsäulenschmerzsyndrome nach Bandscheiben- und sonstigen Wirbelsäulenoperationen,
aber auch anderer Ursachen. In den letzten Jahren wurden zudem immer wieder –
und mit steigender Tendenz – Patienten mit der Diagnose Fibromyalgie behandelt, die als
besonders schwer therapierbar gelten.
Fibromyalgie oder Faser-Muskel-Schmerz (FM) ist eine chronische, nicht-entzündliche Erkrankung,
die durch ausgedehnte starke Schmerzen in der Muskulatur und den Sehnenansätzen
sowie erhöhte Empfindlichkeit an bestimmten Schmerzdruckpunkten (sog. „Tender-
Points“) charakterisiert und nach bisherigem Wissensstand nicht eindeutig psychisch bedingt
ist. Menschen, die an dieser Erkrankung leiden, berichten oft auch über Schlafstörungen,
Müdigkeit, Morgensteifigkeit, Symptome eines Colon Irritabile und zahlreiche andere Symptome.
Zu Definition, Ursachen und Behandlungsansätzen der Fibromyalgie vergleiche neben
der einschlägigen Literatur [1 – 26] auch die anderen Beiträge in diesem Band.
Mit der vorliegenden Untersuchung sollten Antworten auf die Frage gefunden werden, welchen
mittelfristigen Effekt die hier dargestellte stationäre Behandlung bei Schmerzpatienten
mit und ohne Fibromyalgie erzielen kann.
2. Methodik
Es wurde eine Sekundäranalyse einer Verlaufsbeobachtung mit drei Messzeitpunkten von
ehemaligen Patienten des Schmerzzentrums durchgeführt. Zwischen Oktober 2002 und
März 2003 wurden 181 im Schmerzzentrum behandelte Patienten, darunter 17 Patienten mit
der Haupt- oder Nebendiagnose Fibromyalgie, vor Aufnahme, bei Entlassung sowie sechs
Monate nach Entlassung mit dem Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium
des Schmerzes (DGSS) schriftlich befragt (Prä-Post-Design ohne Vergleichsgruppe).
Wesentliche Zielgrößen waren Schmerzintensität, Beeinträchtigung durch Schmerzen, Depression
und verschiedene Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Diese
Zielgrößen wurden durch die folgenden Messinstrumente – die alle im DGSS-Fragebogen für
Schmerzpatienten enthalten sind – operationalisiert:
� Schmerzstärke: Numerische Ratingskalen [27]
� Beeinträchtigung durch Schmerzen: Pain Disability Index – PDI [28]
� Depression: Allgemeine Depressions Skala – ADS [29]
� Aspekte der Lebensqualität: SF-36 – Fragebogen zum Gesundheitszustand [30]
Von der Analyse ausgeschlossen wurden Patienten mit einer Aufenthaltsdauer von weniger
als 16 Tagen oder ohne ausreichende Deutschkenntnisse. Bei Wiederholungsaufenthalten
im Beobachtungszeitraum wurde jeweils nur der erste Aufenthalt berücksichtigt.
Aufgrund des explorativen Charakters der Untersuchung und der geringen Zahl der Fibromyalgie-Patienten
wird auf die Darstellung von Signifikanzen verzichtet. Zur besseren Ver-
110 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
gleichbarkeit der Therapieerfolge bei den Patienten in stationärer Schmerztherapie mit und
ohne Fibromyalgie wurden statt dessen die sog. Effektstärken herangezogen. Effektstärken
sind deskriptive, dimensionslose Kennwerte, die im Fall eines Mittelwertvergleichs die Mittelwertdifferenz
in Standardabweichungseinheiten ausdrücken [31]. In der vorliegenden Analyse
wurde für die beiden Untersuchungsgruppen hinsichtlich der interessierenden Variablen
jeweils die Prä-Post-Effektstärke unter Verwendung der Standardabweichung des Gesamtkollektivs
bei Aufnahme errechnet.
3. Ergebnisse
Sechs Monate nach Entlassung aus der stationären Schmerzbehandlung antworteten 124
Patienten (Rücklaufquote: 69%), darunter 9 Fibromyalgie-Patienten. Die Fibromyalgie Patientinnen
waren alle weiblichen Geschlechts. Höchster Schulabschluss war bis auf eine Ausnahme
der Hauptschulabschluss. In der Gruppe der sonstigen chronischen Schmerzpatienten
waren Männer und Frauen annährend gleich stark vertreten und 34% wiesen einen höheren
als den Hauptschulabschluss auf. Keine auffälligen Unterschiede zwischen beiden
Gruppen zeigten sich hinsichtlich Alter und Dauer der Schmerzproblematik (s. Tab. 1).
Chron. Schmerz (N = 115) Fibromyalgie (N = 9)
Geschlecht 59/115 (51%) Frauen 9/9 Frauen
Alter 52,2 Jahre (20 – 79) 55,6 Jahre (43 – 63)
Schulabschluss bis Hauptschule: 73/111 (66%) bis Hauptschule: 8/9
Schmerzdauer 8,2 Jahre (SD = 9,1) 7,8 Jahre (SD = 9,3)
Tab. 1: Patientenchrakteristika
Die Schmerzstärke wird im verwendeten DGSS-Fragebogen durch 11-stufige numerische
Ratingskalen erfasst. Nach Jensen et al. [27] ist das arithmetische Mittel aus den Angaben
zu „geringstem“ und „durchschnittlichem“ Schmerz das valideste Maß für den aktuellen
Durchschnittsschmerz eines Patienten. So definiert ergibt sich für das untersuchte Kollektiv
ein deutlicher Rückgang der Schmerzintensität, der allerdings für die Fibromyalgie-Patienten
etwas geringer ausfällt (s. Abb. 1).
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
111

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Intensität (max. = 10)
10
8
6
4
2
0
6,9
6,1
5,9
4,4
vorher (T1) Entlassung
(T2)
Abb. 1: Schmerzstärke (Mittelwert aus den Patientenangaben zu durchschnittlichem und geringstem
Schmerz, bezogen auf die jeweils letzten vier Wochen)
Im Vergleich mit dem Zeitpunkt vor Aufnahme wiesen die Hälfte (58/112) der sonstigen
Schmerz-Patienten und immerhin drei von neun Fibromyalgie-Patienten auch nach sechs
Monaten noch eine als klinisch bedeutsam geltende Reduktion ihrer Schmerzstärke [35] um
mindestens 30% auf (s. Abb. 2).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
25 2
29
58
Abb. 2: Bewertung der Veränderung der Schmerzstärke (sechs Monate nach Entlassung)
112 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
5,5
4,4
nach 6 Mon.
(T3)
chron. Schmerz Fibromyalgie
4
3
Fibromyalgie
chron. Schmerz
unverändert oder
verschlechtert
mäßig reduziert (5%
- 30%)
klinisch relevant
reduziert (>30%)

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Mit der Reduktion der Schmerzstärke einher geht eine Verminderung der Beeinträchtigung
durch die Schmerzen im alltäglichen Leben. Der durchschnittliche Summenscore des Pain
Disability Index (PDI), der das Ausmaß der Beeinträchtigung durch die Schmerzen im alltäglichen
Leben auf einer Skala von 0 bis 70 abbildet, verringerte sich nachhaltig, bei den
Fibromyalgie-Patienten allerdings nur geringfügig (s. Abb. 3).
Max. = 70
70
60
50
40
30
20
10
0
47,3
41,5
43,9
31,9
vorher (T1) nach 6 Mon. (T3)
Abb. 3: Beeinträchtigung durch den Schmerz, gemessen mit dem PDI (0 = keine Beeinträchtigung)
Bekannt bei chronischen Schmerzpatienten ist die häufige Komorbidität im psychischen Bereich,
insbesondere das Vorkommen von depressiven Störungen. Unter Verwendung der
Allgemeinen Depressionsskala (ADS) bestand bei zwei Drittel des Gesamtkollektivs bei Aufnahme
ein Verdacht auf eine ernsthafte depressive Störung. Dieser Anteil konnte im Laufe
der stationären Behandlung bei der Gruppe ohne Fibromyalgie auf ein Drittel reduziert werden;
die neun Fibromyalgie-Patienten wurden sogar alle ohne Depressionsverdacht entlassen.
Auffällig ist, dass dieser Erfolg der stationären Behandlung im Nachbeobachtungszeitraum
nicht stabil blieb: nach sechs Montaen war der ADS-Score in bei acht von neun Patienten
mit Fibromyalgie wieder auffällig erhöht (s. Abb. 4).
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
Fibromyalgie
chron. Schmerz
113

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
%
100
80
60
40
20
0
78
65
Abb. 4: Verdacht auf depressive Störung (ADS-Score > 23 Punkte)
0
35
vorher (T1) Entlassung
(T2)
Als Instrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität unterscheidet der
SF-36 acht Subskalen. Im Unterschied zu den bisher betrachteten Kenngrößen bedeutet im
SF-36 ein höherer Wert auch eine bessere Lebensqualität. Die Abbildungen 5 und 6 stellen
die Ergebnisse für die Subskalen „körperliche Funktionsfähigkeit“ und „soziale Funktionsfähigkeit“
dar. In beiden Summenskalen können deutliche Fortschritte ausgemacht werden, die
im sozialen Bereich für die Fibromyalgie-Patienten etwas schwächer ausfallen.
Chronische Schmerzpatienten ohne Fibromyalgie erreichen – bezogen auf den Zeitpunkt
sechs Monate nach Entlassung – mit einer Ausnahme mittlere bis große Effekte in den betrachteten
Zielgrößen (Abb. 7 und 8). Lediglich in der Subskala „emotionale Rollenfunktion“
des SF-36 ist ein nur kleiner Effekt zu verzeichnen. Bei den Fibromyalgie-Patienten zeigen
sich in der numerischen Schmerz-Ratingskala, der Depressionsskala und vier Subskalen des
SF-36 ähnlich gute Effekte. Deutlich schlechter schneiden sie hinsichtlich der „Beeinträchtigung
durch die Schmerzen“, der „sozialen Funktionsfähigkeit“ und insbesondere der „körperlichen
Rollenfunktion“ ab.
114 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
67
49
nach 6 Mon.
(T3)
Fibromyalgie
chron. Schmerz

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Max. = 100
Abb. 5: SF-36-Subskala „körperlichen Funktionsfähigkeit“ (100 = maximale Funktionsfähigkeit)
Max. = 100
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
40,9
20,7
41,2
33,3
Abb. 6: SF-36-Subskala „soziale Funktionsfähigkeit“ (100 = maximale Funktionsfähigkeit)
57
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
51,1
31,7
vorher (T1) nach 6 Mon. (T3)
42,2
vorher (T1) nach 6 Mon. (T3)
Fibromyalgie
chron. Schmerz
Fibromyalgie
chron. Schmerz
115

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
116 m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
4. Zusammenfassung und Diskussion
Ziel unserer explorativen Pilotstudie war es, die Effektivität der Behandlung an einem interdisziplinären
und multimodal ausgerichteten Schmerzzentrum zu untersuchen, in dem auch
Patienten mit Fibromyalgie behandelt werden. Dazu wurden 122 Patienten vor Aufnahme,
bei Entlassung und nach sechs Monaten schriftlich befragt.
Die Ergebnisse zeigen, das eine interdisziplinäre und multimodale Schmerzbehandlung, wie
sie in der m&i-Fachklinik Enzensberg angeboten wird, nachhaltig wirksam ist. Es deutet sich
an, dass dies in den unmittelbar krankheitsbezogenen Dimensionen auch für Schmerzpatienten
mit der Diagnose Fibromyalgie gilt. Fibromyalgie-Patienten scheinen dagegen weniger im
Bereich der Beeinträchtigungen von Aktivität und Teilhabe zu profitieren. Wichtig ist, an dieser
Stelle anzumerken, dass die Ergebnisse der Fibromyalgie-Gruppe aufgrund der geringen
Fallzahl lediglich als Tendenzen interpretiert werden sollten. Hier bedarf es weiterer Studien,
die die Effekte spezieller Schmerzbehandlung für diese Patientengruppe untersuchen. Ebenfalls
ist weiter zu prüfen, von welchen Therapiebausteinen Fibromyalgie-Patienten am meisten
profitieren und inwieweit sich die erzielten stationären Behandlungseffekte durch ein adäquates
Weiterbehandlungskonzept stabilisieren oder sogar noch verbessern lassen.
Bisher vorliegende Arbeiten über die Beeinflussung des Schmerzbildes [1 – 26] beschreiben
neben der Wirksamkeit einiger pharmakologischer Präparate vornehmlich die Effektivität
körperlicher Bewegung. Erfolgversprechend sind nachgewiesenerweise psychologische Therapiemaßnahmen
und Entspannungsverfahren. Ein adäquates Behandlungskonzept muss
demnach auf einem multimodalen Therapieansatz basieren, wie er idealtypisch insbesondere
stationär realisiert werden kann. Arzt, Physio- bzw. Bewegungstherapeut, Psychologe,
andere Mitbehandler und Patient müssen jeweils eine aktive Rolle in der Fibromyalgie-
Bewältigung spielen. Zielführend ist ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell (im Unterschied
zum primär bio-medizinischen Krankheitsmodell in der fachspezifischen kurativen
Versorgung).
Die Behandlung der Fibromyalgie erfordert somit ein umfassendes Behandlungskonzept, das
das interdisziplinäre Zusammenwirken verschiedener medizinischer Fachgebiete mit dem
Ziel beinhaltet, dem Kranken neben der allgemeinen Schmerzreduktion die aktive Bewältigung
seiner verbleibenden Schmerzen zu ermöglichen und ihn bei der Reintegration in seinen
Beruf und sein soziales Umfeld zu unterstützen. Dies geschieht multidimensional (Ganzheitsansatz),
wobei insbesondere das Erkennen und Vermeiden von Auslöse- und
Verstärkermechanismen erarbeitet werden sollen. Die m&i-Fachklinik Enzensberg erarbeitet
zur Zeit ein entsprechendes Konzept, mit dem den besonderen Anforderungen an die Therapie
der Fibromyalgie Rechung getragen werden soll.
m&i-Fachklinik Enzensberg | Interdisziplinäres Schmerzzentrum
117

I. Haase, K. Klimczyk, O. Kuhnt, M. Ruoß Effekte multimodaler Schmerztherapie
Literatur
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of patients with fibromyalgia. Ann Rheum Dis 61: 644-655
2. Bennett RM,Burckhardt CS, Clark SR, O’ Reilly CA, Wiens AN, Campbell SM (1996): Group
treatment for fibromyalgia: a 6 month outpatient program. J Rheumatol 23 :521-528
3. Bennett RM (2001): Fibromyalgia review. J Musculoskeletal Pain 9: 91-110
4. Busch A, Schacter CL, Peloso PM, Bombardier C (2002): Exercise for treating fibromyalgia syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 3: CD003786
5. Conrad I (2001): Fibromyalgie-Syndrom – Minimalkonsens des Arbeitskreises: Der Schmerz 13:
222
6. Ecker-Egle ML, Egle UT (2002): Primäre Fibromyalgie. In: Egle UT, Hofmann SO, Lehmann KA,
Nix W (Hrsg) Handbuch chronischer Schmerz. Schattauer Verlag Stuttgart: 571-582
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Verzeichnis der Autoren
Verzeichnis der Autoren
Heinz-Dieter Basler, Prof. Dr. phil. Dr. med. habil.
Institut für Medizinische Psychologie
Universität Marburg
basler@mailer.uni-marburg.de
Thorsten Böing, Dipl.-Sportl., Sporttherapeut DVGS
Abt. Sporttherapie
m&i-Fachklinik Enzensberg
thorsten.boeing@fachklinik-enzensberg.de
Ingomar Conrad, Dr. med.
Schmerzambulanz
Medizinische Hochschule Hannover
conrad.ingomar@mh-hannover.de
Ingo Haase, Dr. phil.
Forschung und Qualitätssicherung
m&i-Klinikgruppe Enzensberg
ingo.haase@enzensberg.de
Winfried Häuser, Dr. med.
Zentrum für Schmerztherapie
Klinikum Saarbrücken gGmbH
whaeuser@klinikum-saarbruecken.de
Kerstin Harrabi, Dipl.-Psych.
Interdisziplinäres Schmerzzentrum
m&i-Fachklinik Enzensberg
kerstin.harrabi@fachklinik-enzensberg.de
Wolfgang Hausotter, Dr. med.
Facharzt für Neurologie und Pschiatrie
Sonthofen
Wolfgang.Hausotter@t-online.de
Klaus Klimczyk, Dr. med.
Interdisziplinäres Schmerzzentrum
m&i-Fachklinik Enzensberg
klaus.klimczyk@fachklinik-enzensberg.de
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Verzeichnis der Autoren
Oliver Kuhnt, Dr. phil., Dipl.-Psych.
Interdisziplinäres Schmerzzentrum
m&i-Fachklinik Enzensberg
oliver.kuhnt@fachklinik-enzensberg.de
Dirk Kreuzer, Dipl.-Kulturpäd./Musiktherapeut
Musiktherapeutische Praxis
Immenstadt
mtpraxis@musiktherapy.net
Stefan Lautenbacher, Prof. Dr. phil., Dipl.-Psych.
Psychologische Psychologie
Universität Bamberg
Stefan.Lautenbacher@ppp.uni-bamberg.de
Beatrix Linke, Dipl.-Psych.
Interdisziplinäres Schmerzzentrum
m&i-Fachklinik Enzensberg
beatrix.linke@fachklinik-enzensberg.de
Siegfried Mense, Prof. Dr. med.
Institut für Anatomie und Zellbiologie
Universität Heidelberg
mense@urz.uni-heidelberg.de
Manfred Ruoß, Priv.-Doz. Dr. phil., Dipl.-Psych.
Interdisziplinäres Schmerzzentrum
m&i-Fachklinik Enzensberg
manfred.ruoss@fachklinik-enzensberg.de
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