Verkehrstauglichkeit von Patienten mit Herzerkrankung ...
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<strong>Verkehrstauglichkeit</strong> <strong>von</strong> <strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong><br />
<strong>Herzerkrankung</strong>, Bluthochdruck und<br />
kardialer Medikation<br />
§ Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen<br />
Der Kardiologe 2010: 4:441 – 473. http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2010-09_fahr.pdf<br />
§ Lewrenz H, Jagow FJ, Eggersmann A et al (2000) Bundesanstalt für Straßenwesen: Begutachtungsleitlinien zur<br />
Kraftfahrereignung. Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Mensch und Sicherheit, Heft M 115,<br />
Wirtschaftsverlag NW, Verlag für neue Wissenschaft GmbH, Postfach 101110, 27511 Bremerhaven<br />
§ Bundesministerium der Justiz (2009) Verordnung über die Zulassung <strong>von</strong> Personen zum Straßenverkehr<br />
(Fahrerlaubnisverordnung – FeV, 1.09.2009). http://bundesrecht.juris.de/fev/BJNR221410998.html<br />
Dr. med. Andreas Grom<br />
Facharzt für Innere Medizin<br />
Kardiologie<br />
Rathausgasse 38 - 79098 Freiburg<br />
Telefon 0761 272726 - Telefax 0761 272730<br />
info@dr-grom.de www.dr-grom.de
Unfälle <strong>mit</strong> krankheitsbedingten<br />
Ursachen plötzlicher<br />
Fahrunfähigkeit<br />
Plötzliche krankheitsbedingte Fahrunfähigkeit: 0,15 – 3,4 % aller Unfälle.<br />
25 % der kardial bedingten Unfälle sind Erstmanifestationen <strong>von</strong> zuvor nicht<br />
bekannten <strong>Herzerkrankung</strong>en.
Plötzliche krankheitsbedingte<br />
Fahrunfähigkeit<br />
• Plötzlicher Kontroll- oder Bewusstseinverlust, der so<br />
schnell eintritt, dass es dem Fahrer nicht mehr<br />
möglich ist, an den Fahrbahnrand zu fahren und<br />
dort anzuhalten.<br />
• Beispiele:<br />
– Plötzlicher Herztod<br />
– akuter Herzinfarkt<br />
– Herzrhythmusstörungen<br />
– Aortenklappenstenose
Normale Funktion des Herzens<br />
Sinusknoten<br />
rechter Tawara-Schenkel<br />
Purkinje-Fasern<br />
EKG im Normalen Sinusrhythmus<br />
Atrioventrikulärknoten<br />
His-Bündel<br />
linker Tawara-Schenkel<br />
(posteriorer Faszikel)<br />
linker Tawara-Schenkel<br />
(anteriorer Faszikel)<br />
Purkinje-Fasern
Mechanismus des plötzlichen<br />
Herztodes<br />
• Herzrhythmusstörungen<br />
– Schnelle Rhythmusstörungen – Tachykardien<br />
• 80 % - 90% des plötzlichen Herztodes<br />
– Langsame Rhythmusstörungen - Bradykardien<br />
• Selten:<br />
• 10 – 20 % des plötzlichen Herztodes<br />
– Pumpversagen<br />
– Ruptur, Klappenabriss
Schnelle Herzrhythmusstörungen<br />
• Kammerflimmern, Kammerflattern<br />
– Z. B. bei fortgeschrittener Herzschwäche oder bei akuten<br />
Herzinfarkten oder akuter schwerer Lungenembolie<br />
• Die elektrische Erregung des Herzens ist so schnell,<br />
dass keine mechanische Kontraktion erfolgt.<br />
Plötzlicher Herzstillstand.
Langsame<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
• Sinusknotenstillstand, AV-Blockierung:<br />
– Die Herzaktion ist so langsam dass es zur<br />
Mangeldurchblutung des Gerhirns und so<strong>mit</strong> zum<br />
Bewußtseinsverlust kommt.<br />
EKG-Beispiel: Sinusarrest für ca. 5 Sekunden, Ohnmachtsanfall möglich
Welche Krankheiten führen zu<br />
lebensbedrohlichen Herzrythmusstörungen?<br />
• Koronare Herzkrankheit (80%)<br />
– Akuter Herzinfarkt<br />
– Herzschwäche nach Herzinfarkt <strong>mit</strong> gestörter<br />
Pumpfunktion des Herzens<br />
• Herzschwäche anderer Ursache (15%)<br />
HÄUFIG<br />
– Herzmuskelentzündung<br />
– Herzmuskelschwäche bedingt durch Alkohol<br />
– Herzmuskelschwäche anderer Ursache
Welche Krankheiten führen zu<br />
lebensbedrohlichen Herzrythmusstörungen?<br />
• Erbliche Krankheiten (< 5%)<br />
– Angeborene Veränderungen der elektrischen<br />
Eigenschaften des Herzens (long-QT-Syndrom,<br />
Brugada-Syndrom)<br />
SELTEN<br />
– HOCM (Hypertroph-obstruktive<br />
Kardiomyopathie: extreme erbliche Verdickung<br />
der Herzwände)<br />
SELTEN<br />
– Koronaranomalien
Welche Krankheiten führen zu<br />
lebensbedrohlichen Herzrythmusstörungen?<br />
• Medikamente, Drogen, Vergiftungen (< 5%)<br />
– Digitalisüberdosierung<br />
– Manche Antibiotika, Antihistaminika<br />
– Antiarrhythmika<br />
SELTEN<br />
– Antidepressiva<br />
– Kokain, Amphetamine, Ecstasy<br />
– Chemotherapeutika
Akuter Herzinfarkt<br />
Mögliche Folgen:<br />
- Plötzliches Pumpversagen <strong>mit</strong><br />
Blutdruckabfall bei sehr großem<br />
Infarktareal<br />
- Plötzliche Herzrhythmusstörung<br />
<strong>mit</strong> sofortigem Herzstillstand.<br />
In diesen Fällen kann ein KFZ nicht sicher zum Stillstand gebracht<br />
werden -> Unfallgefahr.<br />
Aber: Diese akuten sehr plötzlichen Folgen treten nur bei 10 – 30% der<br />
akuten Herzinfarkte auf.<br />
Bei den anderen Infarkten kann normalerweise trotz starker Schmerzen,<br />
Übelkeit, Schwindel und anderen Symptomen noch gebremst werden<br />
und ein KFZ zum Stillstand gebracht werden.
Aufklärungs- und<br />
Informationspflicht<br />
• Hinweispflicht des Arztes gegenüber dem<br />
<strong>Patienten</strong> bei Einschränkung <strong>von</strong><br />
Fahreignung und Fahrsicherheit.<br />
• Hinweispflicht des <strong>Patienten</strong>, falls<br />
Symptome vorliegen, die Zweifel an der<br />
Fahrtüchtigkeit aufkommen lassen.<br />
• Grenzen der Schweigepflicht, falls der<br />
Patient trotz nicht gegebener<br />
Fahreignung und Fahrsicherheit am
Grundlagen<br />
§ Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: Fahreignung bei kardiovaskulären<br />
Erkrankungen<br />
Der Kardiologe 2010: 4:441 – 473. http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2010-09_fahr.pd<br />
Ø Hilfreich bei Erkrankungen, die in unten angegebenen Regelwerken nicht genannt sind. Z. T. wenige<br />
Restriktiv als unten angegebene Werke<br />
§ Lewrenz H, Jagow FJ, Eggersmann A et al (2000) Bundesanstalt für Straßenwesen: Begutachtungsleitlinien<br />
zur Kraftfahrereignung. Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen, Mensch und Sicherheit, Heft M 115,<br />
Wirtschaftsverlag NW, Verlag für neue Wissenschaft GmbH, Postfach 101110, 27511 Bremerhaven<br />
Ø Juristisch nicht bindend. Charakter einer Interpretationshilfe. Zeitlicher Rahmen der<br />
Fahrunfähigkeiten. Konkreter und präziser als<br />
§ Bundesministerium der Justiz (2009) Verordnung über die Zulassung <strong>von</strong> Personen zum Straßenverkehr<br />
(Fahrerlaubnisverordnung – FeV, 1.09.2009). http://bundesrecht.juris.de/fev/BJNR221410998.html<br />
Ø Juristisch bindend! Im Einzelfall begründete Abweichungen möglich.
Fahrerlaubnisklassen<br />
• Privatfahrer: Kraftwagen bis 3,5 t <strong>mit</strong> max. 8 Sitzplätzen<br />
– Für statistische Berechnungen wird <strong>von</strong> einer Fahrdauer <strong>von</strong> einer<br />
Stunde pro Tag ausgegangen.<br />
• Berufsfahrer: Kraftwagen über 3,5 t, <strong>mit</strong> mehr als 8<br />
Sitzplätzen oder zur Personenbeförderung (z. B. Taxi,<br />
Krankenfahrzeug)<br />
– Für statistische Berechnungen wird <strong>von</strong> einer Fahrdauer <strong>von</strong> 6<br />
Stunden pro Tag ausgegangen.<br />
– Unterscheidung in Untergruppen aufgrund der Massen der<br />
Fahrzeuge
Unterschiedliche Schwere <strong>von</strong> Verkehrsunfällen je nach Art der beteiligten Fahrzeuge
Schädigungswahrscheinlichkeit durch einen plötzlichen<br />
kardiovaskulär bedingten Kontrollverlust am Steuer<br />
Risk of Harm Formula:<br />
Schädigungswahrscheinlichkeit = TD x V x SCI x Ac<br />
TD: time spent behind the wheel (z. B. 0,25 für Berufsfahrer, der im<br />
Jahresdurchschnitt 6 Stunden täglich fährt)<br />
V: Art des Fahrzeugs. (LKW = 1, PKW = 0,27, da LKW–Unfälle <strong>mit</strong> 3,6 fach<br />
höherem Tötungsrisiko einhergehen)<br />
SCI: sudden cardiac incapacitation. Plötzlicher kardial bedingter<br />
Kontrollverlust<br />
Ac: Accident risk. Risiko, dass Tod oder schwerwiegende Verletzungen
Rechenbeispiel 1<br />
50 jähriger LKW-Fahrer, Herzinfarkt vor 3 Monaten ohne<br />
Komplikationen, ohne Herzschwäche, ohne<br />
Herzrhythmusstörungen, ohne Ischämie.<br />
• SCI (Risiko einen plötzlichen Kontrollverlust) = 1% pro Jahr<br />
durch plötzlichen Herztod, Synkope oder Schlaganfall<br />
• Ac = 2%, da die genannten Ereignisse zumeist <strong>mit</strong> Voranzeichen<br />
einhergehen und das Fahrzeug noch angehalten werden kann<br />
und außerdem nicht jeder Unfall zu einem Personenschaden<br />
führt.<br />
• V = 1, da LKW
Welches Risiko ist akzeptabel?<br />
• Patient aus Rechenbeispiel 1 (LKW-Fahrer 3 Monate nach<br />
Myokardinfarkt ohne Komplikationen etc.) darf laut<br />
Begutachtungsleitlinie wieder fahren, d. h. ein Risiko <strong>von</strong><br />
1:20000 wird akzeptiert. Entsprechend dürfen die <strong>Patienten</strong> aus<br />
den folgenden Beispielen <strong>mit</strong> höherem Risiko für einen<br />
plötzlichen kardial bedingten Kontrollverlust auch fahren.<br />
• Vergleich: PKW-Fahrer im Alter <strong>von</strong> 18 – 20 Jahren<br />
– Risiko einen Unfall <strong>mit</strong> Personenschaden zu verursachen:<br />
1:10 pro Jahr.
Rechenbeispiel 2<br />
Taxifahrer <strong>mit</strong> höherer Wahrscheinlichkeit für SCI<br />
• SCI = 3,6 % pro Jahr<br />
• Ac = 2%, da die genannten Ereignisse zumeist <strong>mit</strong> Prodromi<br />
einhergehen und das Fahrzeug noch angehalten werden kann<br />
und außerdem nicht jeder Unfall zu einem Personenschaden<br />
führt.<br />
• V = 0,28, da PKW<br />
• TD = 0,25, da Berufs-Fahrer im Jahresdurchschnitt 25% des<br />
Tages fährt
Rechenbeispiel 3<br />
Privatfahrer <strong>mit</strong> hoher Wahrscheinlichkeit für SCI<br />
• SCI = 22,3 % pro Jahr<br />
• Ac = 2%, da die genannten Ereignisse zumeist <strong>mit</strong> Prodromi<br />
einhergehen und das Fahrzeug noch angehalten werden<br />
kann und außerdem nicht jeder Unfall zu einem<br />
Personenschaden führt.<br />
• V = 0,28, da PKW<br />
• TD = 0,04 da Privat-Fahrer im Jahresdurchschnitt 1 h des<br />
Tages fährt
Weitere Einflüsse<br />
• Zeitabhängigkeit der Diagnose<br />
– z. B. Risiko für Reinfarkt nach Erstinfarkt 9% innerhalb eines<br />
Monats und 2 % in den folgenden 5 Monaten.<br />
• Uneinheitliche Definition des plötzlichen Herztodes in<br />
Studien:<br />
– Definition 1: Tod innerhalb einer Stunde nach ersten Symptomen.<br />
Patient könnte ggf. Fahrzeug anhalten.<br />
– Definition 2: Sofortiger Tod z. B. bei Kammerflimmern. Sofortiger<br />
plötzlicher Kontrollverlust beim Fahren.<br />
Ø Abschätzung: 25% plötzlicher Kontrollverlust ohne Prodromi.
Fahrerlaubnisverordnung 2009<br />
Juristisch bindend
Begutachtungsleitlinie 1999<br />
Juristisch nicht bindend
Supraventrikuläre Arrhythmien<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für<br />
Kardiologie)
Bradykarde Herzrhythmusstörungen<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)
Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)
<strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> ICD<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für<br />
Kardiologie)
Synkopen, die nicht kausal durch Schrittmacher,<br />
ICD, Ablation oder Medikation behandelt<br />
werden können<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)
<strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> Myokardinfarkt, KHK, pAVK, Aortenerkrankung<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)
Plötzlicher Herztod nach Myokardinfarkt bei EF
<strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> Herzinsuffizienz<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)<br />
• Therapie hat starken Einfluss auf Prognose und da<strong>mit</strong> auch auf<br />
plötzlichen Herztod bei Herzinsuffizienz.<br />
• Bis zu 50% der Todesfälle bei Pat. <strong>mit</strong> Herzinsuffizienz sind plötzliche<br />
Herztode.<br />
• Gesamtletalität lässt sich <strong>mit</strong> „Seattle Heart Failure Score System“<br />
abschätzen.<br />
• <strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> „nicht-ischämischer“ Herzinsuffizienz haben bei
www.SeattleHeartFailureModel.or<br />
g
<strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> Herzschäche<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für<br />
Kardiologie)<br />
NYHA I: keine Beschwerden, NYHA II: Luftnot bei größeren Anstrengungen<br />
NYHA III: Luftnot bei kleinen Anstrengungen, NYHA IV: Luftnot in Ruhe.
Seltene <strong>Herzerkrankung</strong>en und Zustände<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)<br />
• Nach Rekonvaleszenz nach Herztransplantation:<br />
– Stabile <strong>Patienten</strong>: Privatfahrer: ja, Taxi ja, LKW fraglich<br />
• Hypertrophe Kardiomyopathie:<br />
– je nach Risikofaktoren<br />
• nsVT im LZ-EKG<br />
• RR-Abfall unter Belastung<br />
• FA für SCD Privatfahrer meist ja,<br />
• rez. Synkopen Berufsfahrer je nach<br />
• schwere LV-Hypertrophie, LVOT-Gradient Risikofaktoren
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie<br />
und angeborene Ionenkanaldefekte<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)<br />
• Asymptomatische <strong>Patienten</strong> <strong>mit</strong> Zufallsdiagnose<br />
oder im Rahmen <strong>von</strong> Familienuntersuchungen:<br />
– Privatfahrer ja.<br />
– Berufsfahrer: nein, jedoch keine wissenschaftlichen<br />
Zahlen vorhanden<br />
• Bei Symptomatik: siehe Rhythmusstörungen
Herzklappenerkrankungen<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)<br />
• Synkopen oder plötzliche Todesfälle in der Regel nur bei<br />
Aortenstenose, nicht bei Aorteninsuffizienz oder<br />
Mitralvitien<br />
• Privatfahrer: in der Regel ja, außer bei NYHA IV oder nach<br />
Bewusstseinsstörungen<br />
• Berufsfahrer: Asymptomatisch ja, sonst nach Grad der<br />
Symptomatik bzw. der Herzinsuffizienz<br />
• Post-OP:<br />
• Privatfahrer ja, nach Rekonvaleszenz
Bluthochdruck<br />
(Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie)<br />
• Risk of Harm nicht berechenbar, wegen fehlender Studien.<br />
• Hypertensive Entgleisung <strong>mit</strong> neurolog. Symptomatik: akut<br />
fahrungeeignet.<br />
• Privatfahrer bei dauerhaftem RR syst > 200 mmHg oder<br />
diast > 130 mmHg: ungeeignet.<br />
• Berufsfahrer bei dauerhaftem RR syst > 180 mmHg oder<br />
diast > 110 mmHg: ungeeignet.<br />
– Kontrolle <strong>mit</strong>tels LZ-Blutdruckmessung
Fahreignung direkt nach Eingriffen<br />
• Risk of Harm Formula nicht anwendbar<br />
• Z. B. nach Bypass-OP oder Klappen-OP<br />
– Zeit der Rekonvaleszenz <strong>mit</strong> allgemeiner körperlicher Schwäche<br />
oder prolongierten kognitiven Einschränkungen<br />
– Keine allgemeingültige Empfehlung, individuelle Einschätzung<br />
• Nach kleinen kardiovaskulären Eingriffen, z. B. elektive<br />
Stentimplantation, Schrittmacherwechsel<br />
– „Sicherheitsintervall“ <strong>von</strong> bis zu einer Woche empfohlen
Kardiale Medikamente<br />
• Keine Studien zu Verkehrsunfällen unter kardialer<br />
Medikation<br />
• Viele kardiale Medikamente <strong>mit</strong> Warnhinweisen bzgl.<br />
Verkehrstüchtigkeit<br />
• Fahrtüchtigkeit durch kardiale Medikation (z. B.<br />
Bluthochdruck, Herzinsuffizienz)<br />
• Besondere Vorsicht bei Neueinstellung, Dosissteigerung<br />
und kurz wirksamen Medikamenten
Richtiges Verhalten<br />
• Ärztlichen Rat einholen, ob ein KFZ gefahren werden darf.<br />
• Bei Beschwerden während des Führens eines KFZ anhalten,<br />
ggf. Hilfe rufen.<br />
• Bei neuen Medikamenten zuerst nicht Auto fahren.<br />
• Herzmedikamente regelmäßig einnehmen.<br />
• Kontrolluntersuchungen wahrnehmen.
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