Der Ur loge - Arzt + Kind

Arzt + Patient
Gast-Editor
Univ.-Prof. DDr. Michael MARBERGER
Seite 3
Univ.-Prof. Dr.
H. Christoph KLINGLER, FEBU
Paradigmawechsel bei der
radikalen Prostatektomie durch
die Roboterassistenz ?
Seite 24-27
Ärztefachzeitschrift
Ausgabe 3/2010
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foto: ©beigestellt
Arzt+Patient P.b.b. VNr 07Z037567 Verlagspostamt: 8330 Feldbach
Der Ur + loge
Aglandin® & Androfin®
Zentrale Rolle in der Therapie der BPH
Coverstory Seite 4-5

Inhalt
Inhaltliche Konzeption:
Univ.-Prof. DDr. Michael Marberger
Universitätsklinik für Urologie, Wien
Editorial
Univ.-Prof. DDr. Michael Marberger 3
Coverstory
Update: Medikamentöse Therapie des benignen Prostatakarzinoms 4-5
Abklärung und Behandlung kleiner Nierentumore
Univ.-Prof. DDr. Michael Marberger, Univ.-Lektor Dr. Tobias Klatte 6-8
Neue Therapien für das kastrationsresistente
Prostatakarzinom
Univ.-Prof. DDr. Michael Marberger, Univ.-Prof. Dr. Gero Kramer 10–13
Fokale Therapie des Prostatakarzinoms
Univ.-Lektor Dr. Markus Margreiter, Dr. Marhias Waldert 14–18
Der Einfluss von Stress auf die Spermiogenese und
mögliche Therapieansätze
Priv.-Doz. Dr. Ralf Herwig 20–22
Paradigmawechsel bei der radikalen Prostatektomie durch
die Roboterassistenz
Univ.-Prof. Dr. H. Christoph Klingler 24–27
Wissenschaftlicher Beirat des Verlags:
2
Impressum:
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Pädiatrischer Frühling 09
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Der Dampfer „Baron Gautsch“
Franz Mittermayer Seite 54–56
Editorial
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Editorial
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und
Depression
Teil 2
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Duale Aktion gegen ein
duales Geschehen
AUT-RAP01-1208
3

Coverstory
Update:
Medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms
Zur Therapie des benignen Prostatasyndroms standen noch
vor 15 Jahren lediglich Phytopharmaka zur Verfügung, alternativ
kamen chirurgische Methoden zum Einsatz. Heute gibt es eine
Reihe von medikamentösen Optionen, in erster Linie α-Blocker
und 5α-Reduktaseinhibitoren (5AR), aber auch Anticholinergika
und die besagten Phytopharmaka. Die Präparate können sowohl
als Monotherapie als auch zum Teil in Kombination eingesetzt
werden.
Das benigne Prostatasyndrom (BPS) ist charakterisiert durch eine
große Bandbreite an Symptomen. Im Vordergrund stehen die Symptomatiken
der unteren Harnwege (Lower Urinary Tract Symptoms
– LUTS), die durch eine klinische Vergrößerung der Prostata (Benign
prostatic enlargement – BPE) und einen dadurch behinderten Harnfluss
(Benigne Prostatobstruktion – BPO) verursacht werden. Insbesondere
der häufige Harndrang und die beim Wasserlassen auftretenden
Schmerzen können die Lebensqualität deutlich einschränken. Daher
ist die Symptomreduktion das erste Ziel jeder Therapie, auch um irreversible
Schäden am Detrusormuskel zu verhindern.
Als Optionen in der medikamentösen Behandlung des benignen Prostatasyndromss
werden zurzeit vier Gruppen von Präparaten eingesetzt
– zum Teil in der Mono- und zum Teil in einer Kombinationstherapie:
●Phytopharmaka (nur diskrete Verringerung der Beschwerden)
●Anticholinergika (signifikante Reduktion der Frequenz der irritativen-
Symptomatik)
●α1-Rezeptorblocker
●5α-Reduktaseinhibitoren
Abb. 2: Verbesserung der Symptome unter α1-Blocker, 5ARI sowie einer Kombinationstherapie.
Alle vier Kombinationsstudien mit einer Studiendauer > 12 Monate
sind zusammengefasst.
4
Abb. 1: Multifaktorielle Pathogenese des benignen Prostatasyndromss
Stellenwert der α-Rezeptorblocker
Durch die Blockade der α-Adrenorezeptoren am Blasenhals und in der
Prostata wird eine Relaxation der glatten Muskulatur induziert, folglich
kann die maximale Harnflussrate verbessert werden. Derzeit stehen
fünf verschiedene α-Rezeptorblocker zur Verfügung: Alfuzosin, Doxazosin,
Prazosin, Tamusulosin und Terazosin. Sie unterscheiden sich in
der Selektivität der Rezeptorsubtypen sowie der Pharmakokinetik,
die wiederum Einfluss auf die Darreichungsform und Verträglichkeit
haben. Die Wirksamkeit aller Präparate ist bei adäquater Dosierung
ähnlich und wurde in einigen placebokontrollierten, prospektiven Studien
nachgewiesen. 1 So konnten die Symptome um 35 bis 50% verbessert
und der Restharn um die Hälfte reduziert werden. Weiters stieg
die maximale Harnflussrate um 25 bis 35% an (siehe Abbildung 2).
Die Wirkung der α1-Blocker tritt nach Erreichen der Zieldosis rasch ein
(Stunden bis Tage). Der therapeutische Effekt hält bei Dauermedikation
zumindest vier bis sechs Jahre an 1 . Das Nebenwirkungsprofil der
α1-Blocker ist sehr schmal und alle Nebenwirkungen sind prinzipiell
nach Absetzen des α-Blockers reversibel. Bezogen auf das Herz-Kreislaufsystem
scheinen Tamsulosin und Alfuzosin-SR besser vertragen zu
werden, wobei dem Tamsulosin die am besten dokumentierte kardiovaskuläre
Sicherheit attestiert wird.
Stellenwert der 5α-Reduktaseinhibitoren
5ARIs können, im Gegensatz zu α-Blockern, eine partielle Involution
der Prostata und somit langfristig eine Volumenreduktion der Prostata
um 20 bis 25% bewirken. 2 Dadurch können auch Komplikationen

Abb. 3: Risikoadaptiertes Management des benignen Prostatasyndromss
wie akuter Harnverhalt oder die Notwendigkeit eines chirurgischen
Eingriffs reduziert werden. Mit einer ersten Besserung der Symptome
ist innerhalb von sechs Wochen zu rechnen, der maximale Therapieeffekt
wird erst nach sechs bis zwölf Monaten erreicht. In einer Studie 3
konnte die maximale Harnflussrate um 15 bis 30% gesteigert und die
Symptome um 25 bis 40% reduziert werden (siehe Abbildung 2).
Zurzeit sind Finasterid, ein selektiver 5α-Reduktase-Typ-II-Inhibitor,
und Dutasterid, ein Inhibitor beider Isoenzyme (Typ I und Typ II), verfügbar.
Die beiden Präparate wurden in prospektiven, randomisierten
Studien auf ihre Effizienz hin untersucht. 3 Die Studienautoren weisen
darauf hin, dass die klinische Effizienz, soweit bisher beurteilbar,
für beide Präparate ähnlich zu sein scheint 3 , wobei die beste Wirkung
bei größeren Prostatae mit einem Volumen von 30 bis 40 ml zu erwarten
ist 4 . Auch hinsichtlich der Verträglichkeit sind beide Präparate
vergleichbar: Bei 5 bis 10% der Patienten treten Nebenwirkungen im
Bereich des Sexuallebens auf, wie z.B. verminderte Libido, reduziertes
Ejakulatvolumen und erektile Dysfunktion. BPH/BPE-assoziierte Blutungen
konnten im Rahmen einer 5ARI-Therapie (Datenlage vor allem
für Finasterid) erfolgreich behandelt und in ihrer Häufigkeit wesentlich
reduziert werden.
Relevanz für die Praxis
● α1-Blocker und 5α-Reduktase-Inhibitoren sind weltweit etabliert
● Eine Kombination aus α1-Blocker und 5ARI ist bei Patienten mit
höherem Progressionsrisiko (Prostatavolumen > 30–40 ml) sinnvoll
Der Urologe
Literatur:
1) Djavan B, Chapple C, Milani S, Marberger M. State of the art on the efficacy
and tolerability of alpha1-adrenoreceptor antagonists in patients with lower
urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia.Urology
2004; 64: 1081–8.
2) Thomas LN, Douglas RC, Lazier CB, Too CK, Rittmaster RS, Tindall DJ. Type 1
and Type 2 5-alpha-reductase expression in the development and progression
of prostate Cancer. Eur Urol 2008; 53: 244–52.
3) Madersbacher S, Marszalek M, Lackner J, Berger P, Schatzl G. The long-term
outcome of medical therapy for BPH. Eur Urol 2007; 51: 1522–33.
4) Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J et al. EAU 2004 guidlines on assessement,
therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004; 46:
547–54.
Quelle: Neues zur medikamentösen Therapie des benignen Prostatasyndroms;
M. Rutkowski, M. Marszalek, M. Rauchenwald, S. Madersbacher;
Erschienen in: Journal für Urologie und Urogynäkologie 2009; 16 (2) (Ausgabe
für Österreich), 14-18.
5

Abklärung und Behandlung kleiner Nierentumore
Univ.-Lektor Dr. Tobias KLATTE (Foto li.)
Univ.-Prof. DDr. h.c. Michael MARBERGER
Universitätsklinik für Urologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616
Fax:+43(0)1/40 400tobias.klatte@meduniwien.ac.at
michael.marberger@meduniwien.ac.at
Durch den breiten Einsatz des Ultraschalls,
der Computertomographie
(CT) und der Magnetresonanztomographie
(MRT) ist die Inzidenz von kleinen
(≤4 cm), asymptomatischen Nierentumoren
in den letzten Jahrzehnten angestiegen [1] .
Während in Österreich im Jahre 1983 noch
767 Patienten an einem Nierenzellkarzinom
erkrankten, waren es im Jahre 2007 bereits
1181 Patienten [2] . Die Früherkennung von
kleinen Nierentumoren ist auch mit einer
Überdiagnostik verbunden. Überdiagnostiziert
sind jene Tumoren, die niemals progredient
werden oder solche, bei denen der Patient
an anderen Ursachen verstirbt, bevor der
langsam wachsende Tumor symptomatisch
wird.
Durch die Stadien-Migration kam es auch zu
Änderungen im Therapiekonzept. Während
noch vor 20 Jahren die radikale Tumornephrektomie
als Standardverfahren für alle Nierentumoren
galt, wird sie heute für die meisten
kleinen Nierentumoren als Übertherapie
erachtet. Hier gilt die Nierenteilresektion als
therapeutischer Goldstandard [3] . Als Alterna-
6
tivverfahren stehen heute verschiedene fokale
Therapien und die aktive Überwachung
zur Verfügung [3] . Dieser Artikel gibt einen
Überblick über das maligne Potential, die
Diagnostik und die Behandlungsoptionen
von kleinen Nierentumoren.
Das maligne Potential kleiner
Nierentumore
In einer großen multi-institutionellen Serie
von 1.208 chirurgisch behandelten Patienten
mit unilateralem Nierentumor waren
insgesamt 88% der Tumoren maligne Nierenzellkarzinome,
von welchen wiederum
7% primär metastasiert waren [4] . Der Tumordurchmesser
von benignen Nierentumoren
war dabei signifikant geringer als der von
nicht-metastasierten Nierenzellkarzinomen
(2,7 vs. 2,9 cm). Das tumorspezifische Überleben
von Patienten mit nicht-metastasiertem
kleinen Nierenzellkarzinom lag nach 5 Jahren
bei 96%. In der Kohorte mit T1aN0M0 Tumoren
betrug die 5-Jahres-Rate für das rezidivfreie
Überleben 96% [4] . Aus der eigenen Klinik
wurden Daten von 287 chirurgisch behandelten
soliden kleinen Nierentumoren publiziert
[5]. Verglichen mit einem Tumordurchmesser
von ≤3,0 cm zeigten Tumoren von 3,1-4,0 cm
Durchmesser häufiger einen Fuhrman-Grad
von 3 oder 4 (26% vs. 5%), einen Kapseldurchbruch
in das perirenale Gewebe (36% vs. 11%)
und eine primäre Fernmetastasierung (8% vs.
2%). Der Anteil an benignen Tumoren betrug
21% und war unabhängig vom Tumordurchmesser
[5] .
Es ist zu schlussfolgern, dass nur ein geringer
Prozentsatz von kleinen Nierentumoren
aggressive pathologische Charakteristika
aufweist. Dies gilt vor allem für Tumore von
>3 cm Durchmesser. Nach chirurgischer Therapie
ist ihre Prognose exzellent; das Risiko
für ein Tumorrezidiv liegt bei etwa 5% nach
5 Jahren. Der Anteil an benignen Tumoren
beträgt zwischen 10 und 25% und wird nicht
wesentlich vom Tumordurchmesser beeinflusst.
Diagnostik
Bildgebung
Die Standarduntersuchung zur Abklärung
einer Nierenraumforderung ist die 4-phasige
CT. Diese setzt sich aus einer Leer-Phase ohne
Kontrastmittel, einer arteriellen, venösen und
einer urographischen Phase zusammen. Ein
Nierentumor wird als zystisch oder solide
klassifiziert, wobei die zystischen Läsionen
nach der Bosniak-Klassifikation eingeteilt
werden [6] . Bosniak-III- oder IV-Läsionen bergen
ein hohes Malignitätsrisiko und müssen
daher einer operativen Therapie zugeführt
werden. Solide Tumoren, die mehr als 20
Hounsfield Einheiten (HU) Kontrastmittel aufnehmen,
gelten ebenfalls als suspekt für ein
Nierenzellkarzinom. Die CT erlaubt auch Aussagen
über die Wachstumsform (endophytisch/exophytisch),
die Tumorgröße, die Nähe
zum Hohlsystem und ermöglicht ein klinisches
Staging. Eine Dignitätsbeurteilung oder
die Einteilung in die verschiedenen Nierenzellkarzinom-Subtypen
ist CT-morphologisch
nicht mit ausreichender Sicherheit möglich [6] .
Eine MRT ist bei Kontrastmittel-Allergie und
in der Schwangerschaft indiziert. Sie kann
weiterhin zusätzliche Informationen bei Gefäßthromben
liefern [6] . Zur Komplettierung
des Stagings von kleinen Nierentumoren ist
ein konventionelles Thorax-Röntgen ausreichend.
Eine Ultraschalluntersuchung der
Niere wird lediglich zum Screening eingesetzt,
spielt aber in der weiteren Abklärung
eines Nierentumors keine Rolle.
Nierentumorbiopsie
Die klassischen Indikationen für die perkutane
CT-gestützte Nierentumor-Stanzbiopsie
in Lokalanästhesie sind der Verdacht auf eine
Nierenmetastase oder ein malignes Lymphom.
Hier ergibt sich aus der Histologie eine
direkte therapeutische Konsequenz, da Lymphome
und Metastasen einer systemischen
Therapie bedürfen und nicht einer Operation.
In den vergangen 10 Jahren hat die Nierentumorbiopsie
aber auch bei der Abklärung von
solitären soliden Nierenraumforderungen
eine Renaissance erlebt. Mit den heutigen
verbesserten Techniken ist es möglich, maligne
Tumoren akkurat zu diagnostizieren.
An der eigenen Abteilung wurde die Nierentumorbiopsie
bei nunmehr 104 Nierentumoren
eingesetzt [7] . Die Sensitivität der Nierentumorbiopsie
für die Diagnose eines Nierenzellkarzinoms
betrug 95% bei einer Spezifität von

1 0 0 % .
Die Treffs
i c h e r h e i t
für den Kerngrad nach
Fuhrman lag bei 74% und des histologischen
Subtyps bei 90%. Die Daten wurden in rezenten
Arbeiten bestätigt [8] . Die Nierentumorbiopsie
ist komplikationsarm, da klinisch
relevante Nachblutungen bisher kaum beobachtet
wurden [7, 8] .
Als neue Entität wurden vor kurzem Hybridtumoren
aus Onkozytomen und chromophoben
Nierenzellkarzinomen beschrieben [9] .
Histologisch sehen diese Hybridtumoren
stellenweise wie Onkozytome aus und an
anderen Stellen wie chromophobe Nierenzellkarzinome.
In einer Arbeit von Waldert
GUT
SOLIDER NIERENTUMOR ≤ 3cm
NIERENTEIL-
RESEKTION
ALLGEMEINZUSTAND DES PATIENTEN
et al. [9] waren von 91 re-evaluierten Tumoren
43 (47%) reine Onkozytome, 32 (35%)
chromophobe Nierenzellkarzinome und 16
(18%) Hybridtumoren. Eine Nierentumorbiopsie
mit dem Ergebnis „Onkozytom“ kann
folglich einen malignen Hybridtumor nicht
ausschließen.
Weiterhin stellte sich die Abschätzung des
Gradings problematisch dar. Standardmäßig
wird bei Nierenzellkarzinomen der Fuhrman
Grad angegeben, welcher nach der höchsten
im Tumor befindlichen De-Differenzierung
festgelegt wird. Das Grading
selbst ist stark untersucherabhängig;
darüber hinaus muss der Biopsiezylinder
nicht zwingend das Areal mit
der höchsten De-Differenzierung
einschließen. In den Händen erfahrener
Pathologen liegt die Konkordanz
zwischen Biopsie und Operationspräparat
bei über 75% und stellt daher in der
klinischen Routine kein Problem mehr dar [7] .
Es kann zur Nierentumorbiopsie zusammenfassend
festgestellt werden, dass bei klinischinternistisch
operablen Patienten in gutem
Allgemeinzustand eine präoperative Nierentumorbiopsie
nicht indiziert ist. Der Patient
wird in der Regel einer operativen Therapie
zugeführt wird und das Biopsieergebnis hat
daher keinerlei Konsequenz (Abb. 1). Gleiches
gilt für Tumoren in Einzelnieren nach einem
Nierenzellkarzinom der Gegenseite, die quasi
immer einem Nierenzellkarzinom entsprechen.
Vor einer aktiven Überwachungsstrate-
MITTEL SCHLECHT
BIOPSIE BIOPSIE
RCC RCC
LAP-
CRYO
PERIPHER ZENTRAL
PERCUTANE
CRYO
ACT
SURV.
Abb. 1: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei einem soliden Nierentumor ≤3 cm Durchmesser.
gie oder einer fokalen Therapie (siehe unten)
muss eine histologische Sicherung mittels
Biopsie erfolgen (s. Abb. 1). Dies ist mit der
heutigen Technik akkurat möglich. Weitere
unbestrittene Indikationen für die Nierentumorbiopsie
sind Metastasen und Lymphome.
Behandlung
Der Urologe
An unserer Klinik wird das Therapiekonzept
in Abhängigkeit von der Komorbidität festgelegt
(s. Abb. 1). Bei gesunden Patienten in
gutem Allgemeinzustand erfolgt eine Nierenteilresektion.
Ist der Allgemeinzustand des
Patienten infolge seiner Komorbidität eingeschränkt,
so erfolgt eine Nierentumorbiopsie.
In Abhängigkeit von der Histologie und der
Lage des Tumors wird dann das weitere therapeutische
Procedere festgelegt.
Das Standardverfahren ist die Nierenteilresektion.
Sie liefert 5-Jahres-Raten für das
rezidivfreie Überleben von über 90% [10] . Die
onkologischen Ergebnisse sind jenen der
Tumornephrektomie ebenbürtig. Zusätzlich
reduziert die Nierenteilresektion das Risiko
für eine postoperative chronische Niereninsuffizienz,
die über die Beeinträchtigung des
kardiovaskulären Systems wesentlich zur tumorunabhängigen
Mortalität beiträgt [11] . Der
Preis dafür ist allerdings eine beträchtliche
Morbidität mit Komplikationsraten um 20%.
Die laparoskopische und offene Nierenteilresektion
sind hierbei zumindest bei peripheren
Tumoren onkologisch gleichwertig [10] .
Bisher sind zur laparoskopischen Cryoablation
aus der eigenen Klinik Daten mit einem
mittleren Nachbeobachtungszeitraum von
20 Monaten verfügbar [12] . In der Nachsorge
wiesen 15% der Tumoren eine Aufnahme
von Kontrastmittel auf. Die nachfolgend
durchgeführte Operation ergab in allen Fällen
Restanteile eines Nierenzellkarzinoms.
In einer Arbeit mit mindestens 5 Jahren
Nachbeobachtung (n=80, medianer Nachbeobachtungszeitraum
93 Monate) lag die
5-Jahres-Rezidivrate bei 19% bei einer tumorspezifischen
5-Jahres-Mortalität von 8% [13] . Es
ist zu beachten, dass die Salvage-Operation
bei Lokalrezidiv nach fokaler Therapie mit einer
erhöhten Komplikationsrate einhergeht
und ein erneutes organerhaltenes Vorgehen
in den meisten Fällen unmöglich ist. Alternativ
zur laparoskopischen Cryoablation steht
der perkutane Zugangsweg zur Verfügung,
der typischerweise bei peripheren, posterioren
Tumoren angewandt wird. Bei bisher
kurzer Nachbeobachtung scheinen die Ergebnisse
mit dem
7

laparoskopischen Zugangsweg vergleichbar
zu sein [14] . Die Radiofrequenzablation wurde
überwiegend perkutan eingesetzt [15] . Verglichen
mit der Cryoablation ist die Rate an Lokalrezidiven
bzw. Resttumoren bei insgesamt
kurzem Nachbeobachtungszeitraum deutlich
höher (13% vs. 5%) [15] , was auf eine inkomplette
Ablation („Skipping“) zurückzuführen
ist [16] . Daher ist die Radiofrequenzablation zur
Behandlung von Nierentumoren problematisch.
Zur Therapie mit hoch-intensivem fokussiertem
Ultraschall (HIFU) existieren noch
nicht ausreichend Daten, die einen Einsatz im
klinischen Routinebetrieb befürworten würden
[17] . Die Erfolgsrate aller fokalen Therapien
verringert sich schlagartig bei Tumoren ab einem
Durchmesser von 3 cm und bei zentraler
Lage. Zusammenfassend ist festzustellen, dass
von den fokalen Therapien die Cryoablation
den anderen Verfahren deutlich überlegen ist.
Verglichen mit der Nierenteilresektion ist dennoch
eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven festzustellen
[18] . Daher ist die Cryoablation einem
ausgewählten, internistischen Risikokollektiv
vorzubehalten. Der Therapieerfolg ist im ersten
Nachsorgejahr 3-monatlich, im zweiten
Jahr 6-monatlich und anschließend jährlich
mittels Nieren-CT zu kontrollieren.
In den letzten Jahren wurde bei alten (>75
Jahre) Patienten mit signifikanter Komorbidität
die aktive Überwachungsstrategie (engl.
„active surveillance“) für kleine, zentrale Nierentumoren
propagiert (s. Abb. 1). Die bislang
größte Serie umfasste 223 Tumoren in 212
Patienten mit einem medianen Nachbeobachtungszeitraum
von 3 Jahren. Insgesamt
lag die Misserfolgs-Rate bei 7% (n=15): 4 (2%)
Patienten entwickelten Metastasen und 11
(5%) benötigten eine Intervention. Die mediane
Wachstumsrate lag bei 0,3 cm pro Jahr.
Diese war unabhängig vom der initialen Tumorgröße
[19] . Interessanterweise ist bei etwa
40% der Tumoren kein Wachstum festzustellen,
wobei dies unabhängig von
der Dignität ist [20] . Die tumorspezifische
Mortalität liegt in
der Active-Surveillance-
Kohorte bei

Der Urologe
9

Neue Therapien für das
kastrationsresistente Prostatakarzinom
Univ.-Prof. Dr. Gero KRAMER (Foto li)
Univ.-Prof. Dr. Michael MARBERGER
Universitätsklinik für Urologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616
Fax:+43(0)1/40 400
gero.kramer@meduniwien.ac.at
michael.marberger@meduniwien.ac.at
Für Patienten mit fortgeschrittenem, kastrationsresistenten
Prostatakarzinom
stehen seit kurzem vier Substanzen zur
Verfügung, die in großen, randomisierten
Phase-III-Studien einen signifikanten, lebenszeitverlängernden
Effekt nachweisen konnten.
Die nachstehende Zusammenfassung soll
einen Einblick in die Wirkungsweise und klinische
Relevanz dieser Medikamente gewähren.
Definition der Kastrationsresistenz
Die Androgendeprivation, einerseits medikamentös
durch antiandrogene Substanzen der
ersten Generation (Gonadotropin-Releasing
Hormon-Agonisten oder - Antagonisten) oder
chirurgisch durch bilaterale Orchiektomie, gilt
als Standardtherapie für Patienten mit fortgeschrittenem
Prostatakarzinom. 80% der
metastasierten Patienten sprechen auf diese
primäre Form der Androgendeprivation an,
nach 12–18 Monaten folgt aber unweigerlich
die neuerliche Tumorprogression. Diese
10
Patienten galten bisher als „hormonrefraktär“.
Neueste Studien um die Biologie des
Prostatakarzinoms erbrachten jedoch eine
überraschende Erkenntnis: Die Tumorzelle
bleibt trotz Serumtestosteronspiegel im Kastrationsniveau
weiterhin androgengesteuert:
Einerseits durch direkte Aktivierung des Androgenrezeptors
über inkomplette Androgenblockade,
Genmutation und -Amplifikation
oder durch indirekte Mechanismen über Ko-
Aktivator-mediierte Erhöhung der Androgenrezeptoraktivität.
Der Begriff hormonrefraktär wurde daher
durch den Terminus „kastrationsresistent“
(erstmals 1987 von Ahmann eingeführt) ersetzt,
zumal Prostatakarzinome in diesem
Stadium auf hormonelle Manipulationen gegen
die Androgenachse sensibel bleiben. In
Zukunft sollte man aber auf den Begriff „kastrationsresistent“
verzichten, und durch endokrinsensitiv
und endokrinresistent ersetzen. (1)
Chemotherapie
Docetaxel
Bis vor kurzem war die Chemotherapie mit
Docetaxel die einzig zugelassene Behandlung
für symptomatische Patienten mit kastra-tionsresistentem,
metastasierten Prostatakarzinom.
2004 hatten zwei große, randomisierte
Studien (SWOG [Southwest Oncology Group]
9916 und TAX 327) einen signifikanten Überlebensvorteil
von Docetaxel gegenüber der
einzigen, im palliativen Setting zugelassenen
Substanz, Mitoxantron (12 mg/m²), gezeigt
(2,3) . Dabei war nur der 3-wöchentliche Applikationsmodus
mit einer Dosierung von
75 mg/m² wirksam. Die Verlängerung der
Überlebenszeit lag allerdings nur bei 2 Monaten
(17,5 versus 15,6 Monate in der SWOG
9916 Studie und 18,9 versus 16,5 in der TAX
327 Studie). Lediglich 46% der Patienten
erhielten das vollständige Schema der geplanten
zehn 3-wöchentlichen Zyklen. Da
viele Patienten, die ein ausreichendes PSA
Ansprechen zeigten, die Chemotherapie mit
Docetaxel wegen inakzeptabler Nebenwirkungen
oder nach Komplettierung der Chemotherapieserie
(nach 10 Zyklen) abbrechen
mussten, stellte sich die Frage nach der Wiederbehandlung
einer Docetaxel-Behandlung
nach einer Therapiepause und neuerlicher
PSA und/oder objektiver Tumorprogression.
Größere retrospektive Serien mit 107 und 51
Patienten, die Docetaxel als Zweitlinientherapie
verabreichten, erbrachten durchwegs
ansprechende PSA-Ansprechraten von 90
bzw. 80% (4,5) (Abb. 1). In einer prospektiven,
multizentrischen, italienischen Studie konnte
Abb.1: Wasserfallplot der maximalen PSA-Veränderungen nach Docetaxel-Wiederbehandlung bei 51 Patienten
mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom. Insgesamt wurden 161 Serien mit 795 Zyklen verabreicht. Jeder
Balken repräsentiert die maximale PSA-Veränderung in einer Docetaxelserie. Die Graphik veranschaulicht eindrucksvolle
die hohe PSA-Ansprechrate nach Docetaxel-Wiederbehandlung.

gezeigt werden, dass 24,5% derjenigen Patienten,
die primär auf eine Chemotherapie
mit Docetaxel ansprachen, wiederum ein
partielles PSA Ansprechen zeigten (6) . Das
Nebenwirkungsprofil war akzeptabel, die
Neutropenie die häufigste Grad-3-Toxizität
(17,8% der Patienten). Das mediane progressionsfreie
Überleben lag bei 5 Monaten, das
mediane Gesamtüberleben bei 13 Monaten.
Ein entscheidendes Problem der Docetaxel-
Wiederbehandlung stellt die Patientenselektion
dar. Derzeit fehlen prädiktive Faktoren für
ein Therapieansprechen auf eine Wiederholung
der Docetaxel-Therapie. Die Gruppe um
Karim Fizazi konnte erst vor kurzem nachweisen,
dass ein Intervall von mehr als 3 Monaten
zwischen dem letzten Chemotherapiezyklus
der ersten Serie mit Docetaxel und einer
neuerlichen Tumorprogression zu einem signifikant
längerem progressionsfreien Überleben
führt (6,3 versus 3,4 Monate; p=0.04) (7) .
Auch unsere Arbeitsgruppe konnte zeigen,
dass eine längere Therapiepause von mehr
als 20 Wochen signifikant bessere Ergebnisse
bringt, was das PSA-Ansprechen betrifft. [80
vs. 37,5%; p=0.017; (Abb. 2) (5) ]. In dieser retrospektiven
Studie wurde nach 6 Docetaxelzyklen
eine Therapiepause verordnet. Die Ratio
ergab sich aus unseren vorangegangenen
Studien, die nachweisen konnten, dass die
docetaxel-induzierte Tumorzellapoptose ab
dem 6. Zyklus wesentlich nachlässt (Abb. 3)
Die Frage nach der Docetaxel-Resistenz bleibt
aber weiterhin ungelöst. Standard Kriterien,
die eine Krankheitsprogression nach Docetaxel-Therapie
klar definieren, fehlen weiterhin.
Es bleibt unklar, ob eine PSA-Progression ausreicht
oder ob zudem neue Läsionen in bildgebenden
Verfahren oder in der Knochenszintigraphie
vorliegen müssen. Studien zur
prospektiven Evaluation neuer zirkulierender
Biomarker wie zirkulierender Tumorzellen
oder dem apoptosespezifischem Zytokeratinprodukt
M30 stehen noch aus (8, 9, 10) . Die
Docetaxel-Wiederbehandlung muss daher
weiterhin als experimentell betrachtet werden.
Cabazitaxel
Vor kurzem konnte für ein anderes Taxan, Cabazitaxel,
ein signifikanter Überlebensvorteil
für diejenigen Patienten mit kastrationsresistentem
Prostatakarzinom nachgewiesen werden,
die nach einer Chemotherapie mit Docetaxel
progredient geworden waren (11) . Der
Komparator war wieder Mitoxantron (12 mg/
m² alle 3 Wochen). In diese große, randomisierte
Phase III Studie wurden insgesamt 755
Patienten inkludiert. Die Patienten im Cabazi-
taxel-Arm hatten zuvor 577 mg/m² Docetaxel
erhalten, die Patienten im Mitoxantron-Arm
529 mg/m².
Insgesamt wurden 6 Zyklen Cabazitaxel und
4 Zyklen Mitxantron verabreicht. Das mediane
Überleben der Patienten mit Cabazitaxel
(25 mg/m²) war mit 15,1 Monaten signifikant
länger als das für Patienten mit Mitoxantron
(12,7 Monate; HR 0.70; 95% CI 0.59, 0.83; p<
0.0001). Allerdings war der Überlebensvorteil
mit einer hohen Rate an Neutropenien dritten
und vierten Grades erkauft, 81,7% im Cabazitaxel-
versus 58,0% im Mitoxantron-Arm.
Die Inzidenz von febrilen Neutropenien war
mit 7,5% (1,3% im Mitoxantron-Arm) mehr als
doppelt so hoch wie in den Zulassungsstudien
von Docetaxel.
% mit PSA-Abfall >50%
100
75
50
25
0
P = 0.017
37.5%
Pause > 20 Wo
(15 Pats)
Der Urologe
Immuntherapie
Sipuleucel-T
Am 29. April 2010 wurde von der Food and
Drug Administration (FDA) eine neue Immuntherapie,
Sipuleucel-T, für die Behandlung
von asymptomatischen oder gering symptomatischen
Patienten mit kastrationsresistentem
Prostatakarzinom zugelassen.
Sipuleucel-T (Dendreon) stellt die am besten
untersuchte Substanz in der Immuntherapie
des Prostatakarzinoms dar. Sipuleucel-T besteht
aus autologen, antigen-präsentierenden
Zellen (APC), die mit PA2024, einem Fusionsprotein
aus saurer Phosphatase (PAP) und
Granulozyten-Makrophagen- Koloniestimulierendem
Faktor (GM-CSF) kokultiviert wur
80%
Pause > 20 Wo
(16 Pats)
Abb. 2: Längere Dauer der Therapiepause ist mit einem besseren PSA-Ansprechen nach Docetaxel-Wiederbehandlung
assoziiert. Sevcenco et al, Eur Urol Suppl. 2010 (5)
Abb. 3: Die Docetaxel-induzierte Tumorzellapoptose (M30) 48 Stunden nach Chemotherapie lässt bei Ptaienten
mit kastrationsresistenten Prostatakarzinom ab dem 6. Zyklus deutlich nach. Kramer et al, Br J Cancer 2006 (9) .
11

den, um die Aktivität der APC zu steigern. Si
puleucel-T wird intravenös alle 2 Wochen mit
ingesamt 3 Applikationen verabreicht. Zwei
Phase-III-Studien mit identischem Design,
D9901 und D9902A, rekrutierten insgesamt
225 Patienten und wurden auch gemeinsam
analysiert (12) . Patienten unter Sipuleucel-T
zeigten ein medianes Überleben von 23,2 Monaten,
Patienten in der Plazebogruppe von
18,9 Monaten. Dies entsprach einer Reduktion
des Sterberisikos um 33%. Weiters fand
man eine statistisch signifikante Korrelation
der kumulativen Hinaufregulation von CD54,
einem Indikator für die Aktivierung von APC,
und dem Überleben. Diese Ergebnisse wurden
schließlich in einer dritten Phase-III-Studie
(IMunotherapy Prostate AdenoCarcinoma
Treatmen/IMPACT) bestätigt (13) . In dieser Studie
betrug das mediane Überleben von 341
Patienten im Sipuleucel-T Arm 25,8 Monate
und von 171 Patienten im Plazebo-Arm 21,7
Monate. Die relative Risikoreduktion des Sterberisikos
lag im Vergleich zur Plazebogruppe
bei 22%. Das 3-Jahresüberleben lag bei 32,1%
in der Sipuleucel-T und bei 23% in der Plazebogruppe.
Hinzufügen muss man, dass immerhin
63,7% der Patienten nach Studienende Sipuleucel-T
erhalten hatten. Weiters erhielten
57,2% in der Sipuleucel-T Gruppe und 50,3%
in der Plazebogruppe nach Studienende Docetaxel.
Es gab allerdings keinen Unterschied
in Zeit bis zur objektiven Tumorprogression,
der in der Sipuleucel-T Gruppe 14,6 Wochen
und in der Plazebogruppe 14,4 Wochen betrug.
Auch das Nebenwirkungsprofil von
Sipuleucel-T war äußerst günstig, im Vordergrund
standen Schüttelfrost (51,2%), Fieber
(22,5%) und Kopfschmerzen (10,7%). Diese
Beschwerden traten gewöhnlich einen Tag
nach Infusion auf und hatten sich innerhalb
der nächsten 2 Tage wieder zurückgebildet.
Lediglich 0,9% der Patienten erhielten wegen
ausgeprägterer Nebenwirkungen weniger als
die geplanten 3 Zyklen der Immuntherapie.
Anti-Androgene der zweiten
Generation Abiraterone
Die Wirkung von Abirateron-Acetat zielt auf
die intrazelluläre Testosteronproduktion in
Nebenniere, Hoden und Tumorzellen ab. Als
ein oraler Cytochrom P450 (CYP) 17A1 Inhibitor
zeigt es Ähnlichkeiten mit Ketokonazol,
ist aber wesentlich potenter und hemmt selektiv
und irreversibel Schlüsselenzyme der
Testosteronbiosynthese, die C17, 20-Lyase und
17α-Hydroxylase Funktion von CYP17A1 (14) . In einer
Phase I Studie konnte keine maximal tolerable
Dosis identifiziert werden und schließlich
wurde 1000 mg als Dosis für die folgenden
12
Phase-III-Studien bei Patienten mit Docetaxel-naiven
und Docetaxel-vorbehandeltem
Prostatakarzinom ausgewählt. Beim diesjährigen
ESMO-Kongress in Mailand konnten
die Ergebnisse der ersten plazebokontrollierten
Phase-III-Studie bei 1.195 Patienten
mit metastasiertem, kastrationsresistenten
Prostatkarzinom nach vorangegangener Chemotherapie
mit Docetaxel vorgestellt werden
(COU-AA-301) (15) . Die Randomisierung erfolgte
2:1. Mineralokortikoid-bezogene Nebenwirkungen
traten signifikant häufiger im
Abiraterone-Arm auf: Flüssigkeitsretention 3,5
vs. 22% und Hypokaliämie 17 vs. 8%. Grad 3/4
Hypokaliämie (3,8 vs. 0,8%) und Hypertonie
(1,3 vs. 0,3%) traten allerdings nur selten auf.
Abiraterone verlängerte das Überleben signifikant
im Vergleich zu Plazebo, 14,8 Monate
vs. 10,9 Monate, HR:0.65 (0.54-0.77; p

9. Kramer G, Schwarz S, Hägg M, Havelka AM, Linder
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prostate carcinomas during multiple treatment cycles.
Br J Cancer. 2006; 94(11):1592-8.
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prednisone (p) improves overall survival (OS) in patients
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prostate cancer: a phase 1-2 study. Lancet 2010; 24;
375(9724):1437-46. Epub 2010
AKH-Linz und Landes- Frauen- und Kinderklinik
erweitern Zusammenarbeit
Die Kooperationsfelder zwischen dem
AKh Linz und der Landes- Frauen- und Kinderklinik
(LFKK) werden weiter ausgebaut. So
wird im Bereich der Radiologie gemeinsam
ein drittes, hochmodernes MR-Gerät angekauft.
Auch die Zusammenarbeit beim Brustkompetenzzentrum
soll weiter optimiert werden
um eine noch bessere Versorgung von
Patientinnen mit Brustproblemen zu gewährleisten.
Schon jetzt werden das CT und die beiden
MR-Geräte im AKh Linz von beiden Häusern
gemeinsam genutzt. Nun wird ein drittes MR-
Gerät angekauft, das in der Radiologie des
AKh situiert sein wird. „Dieses hochmoderne
Gerät kann speziell für die Untersuchung von
Kindern und schwangeren Frauen adaptiert
werden. Vor allem im Bereich der Herz-Untersuchungen
ist das von großer Bedeutung,
weil diese Untersuchungen zunehmen“, sagt
der medizinische Direktor des AKh Linz, Dr.
Heinz Brock. Das Gerät wird voraussichtlich
Anfang 2011 in Betrieb gehen. Die Betreuung
erfolgt durch ÄrztInnen des AKh und wird
anschließend mit der LFKK gegen verrechnet.
Die Befundung nehmen die jeweils behandelnden
ÄrztInnen vor.
Weiter optimiert soll auch die Zusammenarbeit
im Brustkompetenzzentrum werden:
Unter einem Dach sind hier alle Disziplinen
zur Diagnose, Behandlung und Nachsorge
von Brustproblemen vereint. Es handelt sich
um eine moderne Einrichtung, deren Team
krankenhausübergreifend und interdisziplinär
zusammenarbeitet. „Vor allem im Bereich
der Fertilitätserhaltung bei der Brustkrebstherapie
sowie im Falle einer Brustkrebserkrankung
während der Schwangerschaft besteht
eine enge Kooperation“, sagt Prim. Univ.-Prof.
Dr. Klaus Schmitt, Ärztlicher Direktor der LFKK.
Auch bei der Abklärung von radiologisch
unklaren Befunden wird eng zusammengearbeitet.
Im vergangenen Jahr wurden am Brustkompetenzzentrum
5.638 Patientinnen behandelt
und 852 Brustoperationen durchgeführt.
Rund die Hälfte dieser Eingriffe wurde auf
Grund einer Brustkrebserkrankung notwendig.
„In 37 Prozent der Brustkrebsoperationen
wurde eine Sofortrekonstruktion durchgeführt.
In 55 % der Fälle war es sogar möglich
brusterhaltend zu operieren“, sagt Dr. Brock.
Im internationalen Bereich ist dieser Wert
sehr hoch, was die Kompetenz des Zentrums
unterstreicht.
Weitere Kooperationen zwischen dem AKh
und der LFKK bestehen beim Kinderherzzentrum
sowie der Gynäkologie und Geburtshilfe.
Im Infrastrukturbereich werden die
Tiefgarage, die Wäscherei und die Rohrpostanlage
gemeinsam genutzt.
Rückfragen bitte an:
Renate Wagner
PR & Kommunikation
Landes- Frauen- und Kinderklinik Linz
Tel.: +4305055463-22250
renate.wagner@gespag.at
Mag. Astrid Petritz
Unternehmenskommunikation
AKh Linz
Tel.: +43(0)732/7806-1339
astrid.petritz@akh.linz.at
13

Fokale Therapie des Prostatakarzinoms
Univ.-Lektor Dr. Markus MARGREITER (Foto)
Dr. Matthias WALDERT
Universitätsklinik für Urologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616
Fax:+43(0)1/40 400
markus.margreiter@meduniwien.ac.at
matthias.waldert@meduniwien.ac.at
In den letzten Jahren hat das PSA Screening
zu einer zunehmenden Anzahl von Patienten
mit kleinvolumigen und niedriggradigen Prostatakarzinomen
geführt. [1] Viele dieser Karzinome
wachsen langsam und werden selbst
unbehandelt nur selten symptomatisch. [2]
Daraus ergibt sich ein Dilemma für den behandelten
Urologen, welche lokalisierten
Karzinome er wann und wie behandeln soll.
Sowohl die radikale chirurgische Prostataentfernung
als auch die externe Bestrahlung haben
exzellente Langzeitergebnisse, aber auch
gravierende Nebenwirkungen und Folgen für
die Lebensqualität des Patienten. Die fokale
Therapie stellt einen potentiellen Mittelweg
zwischen den Extremen Operation/Bestrahlung
einerseits und aktiver Überwachung andererseits
dar. [2]
Definition
Die fokale Therapie ist eine Behandlungsform
die zum Ziel hat, die bekannten Karzinomherde
in der Prostata zu zerstören und gleichzeitig
das nichtinvolvierte Prostatagewebe zu
erhalten und damit die Funktion des Urogenitaltraktes
nicht negativ zu beeinflussen. [3]
Idealerweise sollte eine fokale Therapie alle
bekannten Läsionen ablatieren und damit
14
den natürlichen Verlauf des Karzinoms positiv
beeinflussen, ohne die Lebensqualität des
Patienten zu mindern. Außerdem sollte eine
Wiederbehandlung mittels fokaler oder radikaler
Therapie gefahrlos möglich sein. Jede
Form der subtotalen Prostataablation wird
als fokale Therapie bezeichnet. Es kann sich
dabei um die Ablation eines bioptisch und
radiologisch nachgewiesenen Karzinomherdes,
eine Sextantenablation, eine Hemiablation
oder eine ¾ Ablation handeln. Ideale
Karzinome sind unifokal, unilateral, oder eine
Indexläsion, welche Sekundärläsionen mit
einem geringen Risikoprofil aufweißt. Patienten
mit multifokalen, bilateralen Läsionen
sind derzeit nicht geeignet. [3]
Rationale für eine fokale Therapie
Ungefähr 30% aller radikal prostatektomierten
Patienten zeigen in der endgültigen
Histologie Karzinome die heute als „indolent“
oder „insignifikant“ bezeichnet werden.
Statistische Modelle haben gezeigt, dass ein
Viertel bis zur Hälfte aller diagnostizierten
Karzinome die Lebensqualität bzw. die Lebensdauer
des Patienten nicht beeinflussen
werden. Von 3.756 radikal operierten Patienten
mit einem organbegrenzten Prostatakarzinom
und einer Gleason Summe ≤6,
starb zum Beispiel nur 1 Patient aufgrund
karzinomspezifischer Ursachen. [4] Das Tumor
spezifische 15 Jahres Überleben bei Patienten
mit Niedrigrisiko Karzinomen (PSA

eeinflusst. [8] Arora et al. haben gezeigt,
dass der primäre Gleason Grad der Indelxläsion
in 97% mit dem primären Gleason Grad
des gesamten Karzinoms übereinstimmt. [9]
Eine andere Arbeit hat gezeigt, dass 80%
des Gesamttumorvolumens und 92% der
Organüberschreitungen von Indexläsionen
verursacht werden. [2] Diese Studien lassen
vermuten, dass die Indexläsion fast immer
den höchsten Gleason Grad beherbergt und
das Haupttumorvolumen und die Ursache
der extraprostatischen Karzinomausdehnung
darstellt. Dies hat zum Konzept der „biologisch
unifokalen“ Karzinome geführt, in denen
die Nichtindexläsionen als prognostisch
insignifikant angesehen werden. [2]
Klinische Identifikation und
Patientenselektion
Eine zuverlässige und präzise Tumorlokalisation
ist essentiell für die erfolgreiche
Behandlung und zur Minimierung der Nebenwirkungen.
Jede Prostatabiopsietechnik
ist eine selektive Probeentnahme mit einer
Fehleranfälligkeit bzgl. Tumorvolumen und
Gleason Summe. Studien haben gezeigt, dass
nur eine geringe Übereinstimmungrate in Tumorvolumen
und Gleason Summe zwischen
Biopsie und Prostatektomiepräparat besteht,
unabhängig von der Anzahl der entnommenen
Stanzzylinder. [10-13] Scales et al. [12] haben
gezeigt, dass 65% der Männer mit einem initialen
Niedrigrisikokarzinom und nur 1 oder 2
unilateralen positiven Biopsiezylindern, in der
endgültigen Histologie ein bilaterales Karzinom
zeigten. Weitere Studien haben gezeigt,
dass die klassische ultraschallgezielte transrektale
Prostatabiopsie zu wenig Informationen
für eine adäquate Karzinomcharakterisierung
bereitstellt, und damit inadäquat für die
Planung einer fokalen Therapie ist. [10-13]
Derzeit sind 3 potentielle Lösungsmöglichkeiten
für dieses Problem in Diskussion. Als
Goldstandard gilt dzt. die schablonengesteuerte
transperineale Prostatabiopsie. Bei einem
Biopsiezylinderabstand von 5 mm kann
dieses Biopsieschema Prostatakarzinomherde
bis zu einer Größe von 0,5cc Volumen
mit 90% Sicherheit detektieren. Crawford et
al. [14] zeigten Karzinomdetektionsraten bis
zu 79% an Autopsie und Operationspräparaten.
Allerdings wurden im Mittel 54 Biopsiezylinder
entnommen. Onik und Barzell [15]
führten dieses Verfahren an 110 Patienten
mit bekanntem transrektal diagnostiziertem
unilateralem Prostatakarzinom durch. Insgesamt
kam es bei 76% der Patienten zu einer
signifikanten Befundänderung, welche die
primäre Therapieentscheidung beeinflusste.
In 55% (60 Patienten) wurde ein bilaterales
Karzinom diagnostiziert, die Gleason Summe
wurde in 23% höher und das klinische Stadium
änderte sich bei 15 Patienten. Ein Nachteil
dieses Biopsieverfahrens ist der zusätzliche
Technologieaufwand, die Notwendigkeit
einer Narkose, die erhöhte Morbidität und die
hohe Anzahl auszuwertender Stanzzylinder.
Alle diese Faktoren erschweren eine generalisierte
Anwendung, sodass die transperineale
Der Urologe
Biospie derzeit nur an spezialisierten Zentren
angewendet werden soll und kann.
Idealerweise sollte die Patientenselektion
durch ein bildgebendes Verfahren unterstützt
werden, welches die einzelnen Tumorfoci und
deren genaue Lokalisation und Ausdehnung
in der Prostata visualisiert. Das transrektale
MRT könnte hierbei zukünftig eine Rolle spielen.
Eine rezente Metaanalyse einer Schweizer
Gruppe zeigte, daß ein kombiniertes Ver-
Abbildung 1
Das stereotaktische Biopsiegerät. Links die Biopsievorrichtung mit Transrektalschallkopf,
rechts die Bedienungskonsole
Abbildung 2
3D- Rekonstruktion der stereotaktischen Biospie mit Markierung der positiven Stanze in der rechten
basalen peripheren Zone
15

fahren aus MR- und MRT-Spektroskopie, eine
Sensitivität in der Detektion von Niedrigrisikotumoren
von 58% aufweist. [16] Durch eine
weitere Verfeinerung der Techniken könnten
diese Verfahren in naher Zukunft die vorhandenen
Diagnosemodalitäten ergänzen.
Ein weiteres vielversprechendes transrektales
Biopsieverfahren, das TargetScan System
(Abbildung 1), wird derzeit an unserer
Abteilung prospektiv evaluiert. Es handelt
sich hierbei um ein transrektales, 3-dimensionales,
rastergesteuertes Biopsiesystem. Die
Biopsie wird in Steinschnittlage in Lokalanästhesie
oder Sedierung durgeführt. Sobald
die Biopsiesonde rektal eingeführt wird, vermißt
ein Ultraschallkopf die Prostata in 1 bis
2 Minuten und es wird ein 3-dimensionales
Modell berechnet und die Biopsielokalisationen
anhand dieses Modells vom Untersucher
computerunterstützt festgesetzt. Jede
Biopsiestelle wird anhand zweier Parameter,
ähnlich wie bei der Brachytherapie, definiert
1) Der Abstand vom Apex der Prostata in cm
und 2) der Rotationsgrad von der 12 Uhr Position.
Außerdem werden die Biopsien mit einer
neuen, biegbaren 18 Gauge Nadel in einem
45° Winkel entnommen. Die präzise Biopsielokalisation
wird während der Behandlung an
der Konsole in Echtzeit angezeigt und gespeichert.
Im endgültigen Biopsiebefund werden
außerdem die genauen Koordinaten angegeben.
Damit ist die genaue Karzinomlokalisation
für die weitere Therapieplanung abrufbar
bzw. im Falle einer negativen Biopsie können
die Rebiopsien gezielt von bisher nicht untersuchten
Arealen entnommen werden.
Andriole et al. [17] testeten das System ex vivo
and 20 Prostatektomiepräparaten. Sie fanden
eine Übereinstimmung der Karzinomlokalisation
zwischen Biopsat und Operationspräparat
in 88% bei einer Übereinstimmung
zwischen den Anwendern von 85%. Megwalu
evaluierte das System in vivo an 140 Patienten.
Die Karzinomdetektionsrate betrug
35,7% (50 Pat). 23 dieser 50 Patienten wurden
radikal prostatektomiert. [18] Die Gleason
Summe Konkordanz betrug 52% und nur 3
der operierten Patienten hatten definitionsgemäß
ein insignifikantes Karzinom.
In unserer eigenen prospektiven Serie sind
bisher 74 Patienten inkludiert. Das mittlere
Patientenalter betrug 63,5 +/- 8,5 Jahre. 20%
der Patienten hatten einen suspekten digital
rektalen Befund. Das mittlere PSA und Prostatavolumen
betrugen 8,7 +/- 6,8 ng/ml und
39,4 +/- 16,5 ml. Ein Prostatakarzinom wurde
16
26 (35%) Patienten diagnostiziert, 5 Patienten
(6%) hatten eine high grade PIN und ein Patient
eine atypische kleinazinäre Proliferation.
Die mediane Anzahl positiver Biopsien betrug
3 [1–12] . 27% der Tumore waren bilateral lokalisiert
und der Hauptteil positiver Biopsiezylinder
war im mittleren Prostatadrittel lokalisiert.
In 73% der Fälle betrug die Gleason Summe
3+3, in 15% 3+4 und in jeweils 4% 4+3, 4+4
und 5+4. Die Komplikationsrate betrug 2%:
Ein Harnverhalt, eine Makrohämaturie und
eine fieberhafte systemische Infektion. Alle
Komplikationen wurden konservativ behandelt.
Für die Planung einer Fokalen Therapie bietet
das TargetScan System mehrere Vorteile. Die
Biopsie wird primär in Steinschittlage durchgeführt,
die gleiche Patientenposition in der
auch eine Fokale Therapie durchgeführt werden
würde. Somit wird bei der initialen Biopsie
praktisch simultan der Planungsultraschall
für die weitere Behandlung vorgenommen.
Durch das Koordinatensystem kann die Position
der positiven Biopsien, und damit die der
Karzinomherde exakt bestimmt werden und
die Ergebnisse scheinen von Untersucher zu
Untersucher reproduzierbar zu sein. Die einzelnen
Target Scan Biopsien können in einem
Tabelle 2
Morbidität der primären HIFU Therapie
Autor Jahr Harnverhalt
Abstand von 5 mm durchgeführt werden. Die
Nadelpositionierung erlaubt eine optimale
Biopsie der peripheren Zone unter Schonung
der Urethra.
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall
(HIFU) in der fokalen Therapie
Der hochintensiv-fokussierte Ultraschall stellt
eine interessante Behandlungsoption bei
der fokalen Therapie des Prostatkarzinoms
dar. HIFU basiert auf den gleichen Prinzipien
wie konventioneller Ultraschall. Wenn sich
Ultraschallwellen durch nicht-homogenes
Gewebe bewegen, werde Gewebspartikel in
Schwingung versetzt. Dadurch wird ein Teil
der Energie in Wärme umgewandelt [19, 20] .
Werden viele Ultraschallwellen auf eine präzise
definierten Punkt fokussiert erhält man
genügend Wärmeenergie um eine Gewebsdestruktion
zu erzielen [21] .
Dieser thermale Effekt und die daraus resultierende
Gewebszerstörung hängt von
mehreren Faktoren ab. Dazu gehören unter
anderem der Absorptionskoeffizient des beschallten
Gewebes, die Intensität und Dauer
der Schallwellen, sowie die Wärmeleitfähigkeit
des Gewebes [20] . Eine irreversible Zellzerstörung
findet bei Temperaturen über 60°
Celsius statt und resultiert in einer Koagulationsnekrose.
Bei einer Intensität von über
1.200 W/cm 2 werden diese Temperaturen innerhalb
von wenigen Sekunden erreicht. Die
Größe des Gewebsdefektes ist proportional
zur Beschallungsdauer. Sie kann durch Modulierung
der verwendeten Energie sowie durch
phasisches An- und Ausschalten kontrolliert
werden. Um größere Läsionen zu erhalten
verschiebt man den Fokus mittels Bewegung
des Schallkopfes [3] . Der HIFU-Schallkopf bestehen
aus einem Behandlungs- und einem
Bildgebungselement. Damit kann während
der Behandlung eine visuelle Kontrolle in
Echtzeit erfolgen.
Stress
Inkontinenz
HWI ED Fisteln
Chaussy and Thuroff 2003 – 15.4 vs 6.9 47.9 vs 11.4 35.9 0
Thuroff et al 2003 8.6 13.1 13.8 – 1.2
Blana 2004 – 5.8 4.8 52.7 0.7
Vallancien et al 2004 6 3 10 32 0
Lee et al 2006 3.4 16 – – 0
Uchida et al 2006 0.6 0.6 6 20 1
Uchida et al 2006 2 2 – – –
Poissonier et al 2007 – 13 2 – 0
Für die HIFU Therapie der Prostata wird der
Patient in Steinschnitt- oder Seitenlage positioniert
und der HIFU-Schallkopf in das Rektum
eingeführt. Der Schallkopf wird mit einem
Kondom überzogen durch das gekühltes Wasser
zirkuliert, welches der Kühlung der Rektalwand
sowie der Eliminierung von akustischen
Interferenzen dient. Multiple Schnitte der Prostata
werden aufgenommen und die Behandlungszonen
werden definiert. Das maximale
Volumen liegt bei 40 ml. Hier ist vor allem der
Abstand zwischen der Rekumtwand und dem
anterioren Teil der Prostata entscheidend. Die
Behandlung dauert je nach Behandlungsvo-

lumen zwischen 1 und 3 Stunden. Der Eingriff
erfordert Epiduralanästhesie oder Allgemeinnarkose.
Da es nach der Behandlung zu einem
Anschwellen der Prostata kommen kann,
sollte eine transurethraler Dauerkatheter oder
ein suprapubischer Katheter angelegt und für
1 bis 2 Wochen belassen werden.
Kurative HIFU-Therapie der Prostata
Die Morbidität der primären HIFU mit kurativem
Ansatz ist generell niedrig. (Tabelle
2). Die Entfernung des Harnkatheters erfolgt
meist nach weniger als einer Woche, jedoch
werden bei bis zu einem Viertel der Patienten
prolongierte Miktionsbeschwerden oder
Harnröhrenstrikturen beobachtet [22,23] . Andere
potentielle Komplikationen sind Rektourethrale
Fisteln, Harnwegsinfektionen oder
temporäre Stressinkontinenz. Der Einfluß der
HIFU auf die erektile Funktion ist nur ungenügend
untersucht. Werden die Neurovaskulären
Bündel geschont kann bei etwa 70% der
Männer die Potenz erhalten werden [24] .
Die publizierten Daten bezüglich des therapeutischen
Erfolgs der HIFU Therapie sind in
Tabelle 3 zusammengefaßt. Diese werden gewöhnlich
anhand des PSA-Verlaufs gemessen
und nur unregelmäßig durch Follow-up Biopsien.
Poissonier et al publizierte ein 5-Jahres
krankheitsfreies Überleben (definiert durch
eine negative Biopsie und das Fehlen einer
biochemischen Progression nach den ASTRO
Kriterien) von 90% für Patienten mit einem
prä-therapeutischen PSA 10 ng/
ml [25] . Im Gegensatz zur Bestrahlung wird der
PSA Nadir innerhalb von 6 Monten nach der
HIFU Behandlung erreicht. Sollte kein adäquater
PSA Abfall nach 3 bis 4 Monaten erzielt
werden, ist das ein Indikator das die kurative
Therapie nicht erfolgreich war. Hier sollte eine
weitere HIFU Therapie beziehungsweise eine
alternative Therapieform in Erwägung gezogen
werden [26,27] .
Ein Problem der HIFU Therapie ist die begrenzte
Eindringtiefe. Eine kurative Behandlung
ist auf Prostate mit einem Volumen unter
40 ml beschränkt. Der entscheidende Faktor
ist der maximale anterio–posteriore Durchmesser.
Um diese Limitation zu umgehen
kann die HIFU Therapie mit einer transurethralen
Resektion kombiniert werden [28] .
Salvage HIFU-Therapie der Prostata
Die klinische Erfahrung mit Salvage HIFU für
Lokalrezidive nach kurativer Prostatektomie
oder Strahlenterapie ist limitiert. In einer retrospektiven
Analyse von 72 Patienten die Aufgrund
eines Rezidiv- oder Residual-Tumors
nach externer Strahlentherapie mittels HIFU
behandelt wurden, konnten bei 80% der Patienten
negative Biopsien und ein medianer
Tabelle 3
Effizienz der primären hifu Therapie
Autor Jahr N Stadium Prä-HIFU
PSA*
(ng/mL)
F/U*
(Mon)
Neg.
Bx
(%)
PSA Nadir von 0,10 ng/ml nach einem mittleren
Follow-up von 39 Monten berichtet
werden [26,27] . Verglichen mit der kurativen
HIFU Therapie waren die Komplikationsraten
signifikant erhöht. Bis zu einem Drittel der
Patienten berichtete über Streßinkontinenz
Grad 2–3, 30% entwickelten eine Harnröhrenstriktur
oder Blasenhalsstenose und die
Rate an Rekto-urethralen Fisteln war mit 6%
deutlich erhöht [24,27] . Strahlentherapie führt
zu einer Vulnerabilität der anterioren Rektumwand
und somit zu einem höheren Risiko
für Rekto-urethrale Fistelen. Dies trifft auf die
HIFU-Therapie bei Lokalrezidiven nach radiakler
Prostatektomie nicht zu. Chaussy et al untersuchte
das Outcome der HIFU Therapie bei
36 Patienten mit PSA Progression und bioptisch
verifiziertem Rezidiv nach radiakler Prostatektomie
[12] . Bei einem mittleren Follow-up
von 59,7 Wochen, hatten 74% eine negative
Biopsie und 65% erreichten einen PSA Nadir
von

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zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Der Einfluss von Stress auf die Spermiogenese
und mögliche Therapieansätze
Priv.-Doz. Dr. Ralf HERWIG
Universitätsklinik für Urologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616
Fax:+43(0)1/40 400
ralf.herwig@meduniwien.ac.at
Seit geraumer Zeit wird der Einfluss von
Stress auf die Spermiogenese eingehend
diskutiert.
Im Auge des Betrachters besteht ein enger Zusammenhang
zwischen Infertilität und Stress.
Es ist bekannt, dass in vielen Kulturen soziale
und familiäre Fragen eng mit der Reproduktion
verknüpft und von großer Bedeutung
sind. Es erscheint daher nur logisch zu Folgern,
dass ein Paar, welches das erwünschte
Elektronenmikroskopisches Bild eines Spermiums unter hoher
ROS-Belastung. Das Mittelstück ist fast vollständig zerstört (Pfeil).
20
Ziel der Reproduktion nicht erreicht, Gefühle
von Frustration und Enttäuschung erlebt.
Dies kann in weiterer Folge zu schweren Defekten
in der Selbstwertschätzung und des
Körperbildes, aber auch der Selbstbewertung
der Männlichkeit und Weiblichkeit führen. [1]
Für die Bewertung wissenschaftlicher Untersuchungen
auf diesem Gebiet muss jedoch
eindeutig zwischen psychisch emotionalem
Stress und physischen Stressreaktionen, wie
sie zum Beispiel bei hohen Belastungen mit
freien Sauerstoffradikalen auftreten, unterschieden
werden.
Im Bereich des emotionalen Stresses sind die
ursächlichen Mechanismen, die zu einer Sub-
oder Infertilität führen nicht genau geklärt.
Es werden zum einen negative Effekte von
physischem und psychischem Stress auf die
Hypophysen-Gonaden-Achse postuliert. Dies
könnte bedeuten, dass eine lange Stress-
einwirkung einen negativen Einfluss auf die
Spermienproduktion und die Regulation
männlicher Geschlechtshormone im Hoden
hat. Chronische Exposition von emotionalem
Stress führen zu einer Heraufregulation
der Hypotalamisch-Hypophysäre-Adrenale
Achse und zu einer Herunterregulation der
Hypotalamisch-Hypophysären-Gonadalen
Achse. Eine Studie an männlichen Ratten
konnte zeigen, dass das sexuellen Verhalten
der vulnerabelste Bereich der männlichen
Reproduktion bei akutem oder chronischem
emotionalem Stress durch die antagonistische
Wirkung von Testosteron und Korti-
kosteroiden ist [2-4] . Darüber hinaus stehen
Ejakulation und Spermientransport unter
dem Einfluss des autonomen Nervensystems.
Stress-Interaktionen mit dem vegetativen
Nervensystem können daher sowohl die
Spermienzahl und das Ejakulatvolumen (und
somit die Spermienkonzentration) beeinflussen
[1, 5] .
Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass die
Spermienqualität nach Naturkatastrophen,
wie zum Beispiel einem Erdbeben, abnehmen
kann [6] . Obwohl eine Beziehung zwischen
emotionalem Stress und Spermiogenese
angenommen werden muss, bleibt der
genaue Mechanismus jedoch unklar. Wichtig
hervorzuheben ist, dass die meisten Studien
emotionalen Stress nicht als den alleinigen
Auslöser einer Reduktion der Fertilität annehmen
und das viele Ko-Faktoren eine Rolle
spielen. Trotz allem sollte emotionaler Stress
aber als zusätzlicher Risikofaktor für die Ausbildung
einer Infertilität angesehen werden.
Entsprechende Therapieansätze zielen daher
auf eine Stress-reduzierende Psychotherapie
ab.
Anders als beim emotionalen Stress kann bei
physikalischen Stressreaktion, beim sog. Oxidativen
Stress durch freie Sauerstoffradikale
(ROS), eine direkte Einwirkung auf die Spermiogenese
gemessen werden.
Während der Maturation auf dem Weg vom
Hodengewebe, über den Nebenhoden und
die Samenblasen bis zur Ejakulation sind
Spermien einer Reihe von Vorgängen unter-
Elektronenmikroskopisches Bild eines normalen Spermiums

worfen, die die Beweglichkeit, den Metabolismus,
die Morphologie und biochemische
Vorgänge betreffen. Weitere biochemische
Veränderungen während des epididymalen
Transits betreffen die Formation von Disulfitbrücken
im Spermienschwanz und im
Nukleus, die Oxidation von membranständigen
Sulfitgruppen, die Verbesserung der
Glycolysekapazität, die Modifikation der
Adenylcyclase-Aktivität und Veränderungen
im Phospholipidgehalt der Zellmembran [7] .
Auf Grund der einzigartigen Membranstruktur
mit einem hohen Gehalt an vielfach ungesättigten
Fettsäuren können bei einem
hohen Gehalt an ROS und Überschreitung
der antioxidativen Kapazität Veränderungen
durch Lipidschädigung auftreten. Reaktive
Sauerstoffspezies (ROS) werden physiologischerweise
in Mitochondrien im Rahmen
des aeroben Stoffwechsels bei der Reduktion
von Sauerstoff zu Wasser gebildet. Im Ejakulat
werden ROS vorwiegend aus Leukozyten
freigesetzt; ROS werden aber auch von Spermatozoen
selbst gebildet. ROS wirken dabei
offenbar als physiologische Transmitter zur
Vermittlung physiologischer Funktionen
wie Kapazitation und Akrosomreaktion. Unphysiologisch
hohe ROS-Mengen, wie beim
„oxidativen burst“ von Leukozyten gebildet,
können allerdings diese Funktionen ebenso
beeinträchtigen. Eine erhöhte ROS-Bildung
im Ejakulat wurde mit einer erhöhten DNA-
Oxidation in den Spermatozoen, Motilitätsverlust,
verminderter Fähigkeit zur Spermatozoen-Oozytenfusion
und Infertilität assoziiert.
Die Hauptquelle der ROS im Ejakulat sind
die Leukozyten. Als Schutz vor schädigenden
Effekten dienen zahlreiche antioxidative
Schutzsysteme, die sowohl in der Zelle als
auch im Seminalplasma vorhanden sind.
Ohne Seminalplasma sind Spermatozoen
den durch Leukozyten gebildeten ROS deutlich
ungeschützter ausgesetzt. Diese Situation
liegt bei Entzündungen von Hoden oder
Nebenhoden sowie bei der Spermatozoenpräparation
im Rahmen der assistierten Reproduktion
vor.
Unsere Arbeiten konnten auch eine Korrelation
von Leukospermie bei klinisch insignifanter
Infektion, sowie ein positive Effekt
von Anti-Inflammatorischen Substanzen wie
COX-2-Hemmern auf die Spermienqualität
zeigen [8] . Diese Ergebnisse wurden von Gambera
et al. bestätigt. Weiterhin konnte gezeigt
werden, dass nach COX-2-Therapie nicht
nur die Spermienqualität, sondern auch die
Schwangerschaftsrate bei primär infertilen
Männern mit abakterieller Leukospermie sig-
nifikant anstieg [9] .
Leider lieferte die Messung des Gehaltes an
freien Radikalen, bedingt durch die angewandten
Messmethoden, bisher nur sehr
instabile Ergebnisse. Wiederholte Messungen
zeigen eine große Varianz der Ergebnisse
und sind sehr von der Möglichkeit der
Generierung und aktuell bestehenden Antioxidativen
Kapazität abhängig. Aus diesem
Grunde haben wir für unsere Untersuchungen
die wesentlich verlässlichere und seit
kurzem verfügbare Bestimmung des Carbonylproteingehaltes
herangezogen. In ersten
Untersuchungen wurden Normalwerte und
Concentr
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
Abbildung 2
Balken zeigen Mediane
Unterschiede zwischen Normalpersonen
und infertilen Patienten ermittelt. Mit Hilfe
der Korrelation zwischen klinischen Daten,
Spermiogrammwerten, Transmissions-elektronenmikroskopie
(TEM) und Carbonylproteinbestimmung
(Abbildung 1) kann gezeigt
werden, dass abhängig vom ROS-Gehalt eine
Schädigung tatsächlich auftritt. Einige sichtbare
Beispiele für Schädigungen bei hohem
ROS-Gehalt werden in den Bildern A und B
gezeigt [7] . Zur Verhinderung von Schäden
in Laborbereich sollten daher schonende
Verfahren gewählt werden, bei denen Leukozyten
noch bei Anwesenheit des Semi-
1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
Spermiogr_nr
Der Urologe
Abbildung 1: Correlation A+B class sperm and CP level in seminal plasma.
21

nalplasmas entfernt werden, wie Swim-up
vom Samen, Gradienten-Zentrifugation oder
Glaswollfiltration. Einzelne Studien sprechen
für günstige Effekte einer systemischen antioxidativen
Behandlung bei männlicher Infertilität.
Schwierig ist weiterhin die optimale
Diagnostik zur Erkennung von Patienten mit
einer durch ROS-bedingten Infertilität sowie
die optimale Behandlungsmöglichkeit bezüglich
Präparat und Dosis. Eigene präliminäre
Untersuchungen zeigen jedoch, dass unter
anit-oxidativer Behandlung ausgewählter Patienten
eine hohe Verbesserungsrate im Spermiogramm
(Abbildung 2) und eine deutlich
verbesserte Schwangerschaftsrate auftreten
können.
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with abacterial leukocytospermia. Hum Reprod, 2007.
22(4): p. 1047-51.
22
Das Team des Prometus Verlags
wünscht allen Leserinnen und Lesern
ein besinnliches Weihnachtsfest und
einen guten Rutsch ins
neue Jahr 2011
Karin Deflorian
u. Mitarbeiter

Paradigmawechsel bei der radikalen
Prostatektomie durch die Roboterassistenz ?
Univ.-Prof. Dr. H. Christoph KLINGLER, FEBU
Universitätsklinik für Urologie
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
Tel.: +43(0)1/40 400 - 2616
Fax:+43(0)1/40 400 2332
christoph.klingler@meduniwien.ac.at
Bei der chirurgischen Behandlung von
urologischen Tumoren besteht seit Jahren
eine kontinuierliche Tendenz hin zur
Minimierung der operativen Morbidität. Bei
rein ablativen Eingriffe (z. B. radikale Nephrektomie
im Stadium T2) sind laparoskopische
Verfahren daher schon längst Gold-Standard
gegen über offenen Methoden. Aber auch
die Laparoskopie stößt an natürliche optische,
taktile und manuelle Limitationen (1) und daher
hat sie sich bei rekonstruktiven Eingriffen
nur als gleichwertig (z. B. Pyeloplastik) oder
als kompetitive Technik (z. B. radikale Prostatektomie)
etablieren können. Der wesentliche
Grund ist die aufwändig zu erlernende
Technik und aus diesem Grund konnte sich
die Laparoskopie nur in Zentren gegenüber
der offenen Chirurgie durchsetzten. Weiterhin
gilt aber die offene retropubische radikale
Prostatektomie als Goldstandard (2) . Bei
der radikalen Prostatektomie führte die andererseits
die Kompetition von offenen und
laparoskopischen Techniken zu neuen anatomischen
Erkenntnissen (extra- vs. intra- vs. interfasciale
Technik (3,4) und nachfolgende optimierte
chirurgische Technik insbesondere
24
im Hinblick auf die Erhaltung von Kontinenz
und Potenz. Zahlreiche Publikationen und
Meta-Analysen zeigten zwar eine Besserung
der operativen Ergebnisse und eine Verringerung
der Komplikationen, aber keine Überlegenheit
irgendeiner Technik. Die oben erwähnten
menschlichen Limitationen können
durch Lernen und Training zwar optimiert
werden, eine „Erweiterung“ dieser Fähigkeiten
ist aber nur durch technische Hilfsmittel
möglich (1) . Durch die Verwendung des Tele-
Roboter Systems (da Vinci TM , Intuitive Surgery,
USA) erhoffte man sich einerseits einer Erleichterung
in der Lernkurve bei komplexen
laparoskopischen Eingriffen (5-7) , aber auch
auf verbesserte funktionelle Ergebnisse (1,5,8) .
Ergebnisse aus großen Zentren berichten
von exzellenten Ergebnissen (Patel). Daher
hat sich diese Technik insbesondere im den
USA, unterstützt durch perfektes Marketing
rasch durchgesetzt und erreicht bei der radikalen
Prostatektomie eine Durchdringung
von >70%, während in Europa die Roboter-
Assistenz wohl aus Kostengründen nur sehr
zögerlich anläuft. Es soll nachfolgend anhand
der derzeitige Datenlage und eigener Erfahrungen
erörtert werden, ob ein Paradigmawechsel
bei der RPE hin zur Roboter-Assistenz
möglich ist oder gar schon stattgefunden hat.
Potential des Teleroboter Systems
Die optische Verbesserung gegenüber offenchirurgischen
Eingriffen ist schon in der Laparoskopie
die bis 8-fache optische Vergrößerung
des Bildes, bei Tele-Roboter ist sogar
eine bis zu 12 fache Vergrößerung möglich.
Eine lupenchirurgische Vergrößerung liegt
meist nur zwischen 2,5 -4.0-fach.
Zusätzlich wird durch eine optimale Ausleuchtung
des operativen Feldes mit lichtstarkem
Equipment, Mehrfachmesspunkten (3-chip
Kamera) und Signalrekonstruktion im HD-
Format die Tiefenschärfe und der Kontrast
optimiert. Auch ist es möglich, mit der Endo-
Kamera extrem nahe ans OP Zielgebiet zu
gehen und gleichzeitig operative Schritte
auszuführen, dies ist in der offenen Chirurgie
in gleichem Umfang nicht möglich.
Eine brauchbare räumliche 3D Rekonstruktion
wird bei der Video-Laparoskopie jedoch
nicht erzeugt, nur beim Tele-Roboter steht
ein brauchbares 3D System (2 Kameras +
Lichtquelle) zur Verfügung, welches bei sehr
anspruchsvollen rekonstruktiven Operationsschritten
hilfreich ist.
Weiters ist die Koordination der Handbewegung
via optische Steuerung am 2D Video-
Monitor ein nicht natürlich eingelernter
Bewegungsablauf und erfordert eine entsprechende
Lernkurve. Viele Bewegungen
können nicht alleine feinmechanisch mit
den Fingern / Handgelenk ausgeführt werden,
sondern müssen durch grobmotorisch
geschulte Arm- oder Schultermuskulaturen
unterstützt werden. Weiters ist bei der Laparoskopie
die Dreh- und Hebelachse der
Instrumente außerhalb des Blickfeldes und
der Operationshöhle (Abbildung 1+2). Dies
ergibt eine Einschränkung der natürlichen
Bewegungsfreiheiten. Daher stehen bei der
Laparoskopie mit den starren Instrumenten
nur 4 (5) Bewegungsfreiheiten zur Verfügung
– jedoch gibt es schon zahlreiche Entwicklungsschritte
hin zu flexiblen Instrumenten.
Beim Telerobotersystem wird an der Kontrollkonsole
der Bewegungsablauf vom Operateur
unter 3D Kontrolle simuliert, die Bewegungsabläufe
werden miniaturisiert vom
Roboterarm im Sinne eines „Master-Slave
Systems“ ausgeführt, dieses System kann
keinerlei Aktionen selbsttätig ausführen. Da
die (Hand-) Bewegungen bei Tele-Roboter
normalen Funktionsmustern folgt, ist die
Lernphase für einen laparoskopisch Ungeübten
kurz. Zudem werden beim Teleroboter
kleinste Bewegungen wie der natürliche
Handtremor „gefiltert“ und das Bild ist daher
ruhiger.
Problemanalyse von Laparoskopie /
(1, 5, 9-16)
Teleroboters
Gegen den routinemäßigen Einsatz des Teleroboters
sprechen die extrem hohen Kosten.
Die Anschaffungskosten betragen ca. €
1,5 Mio. (zuzüglich evtl. OP Adaptierungen,
Klimatisierung, u.a.), zusätzlich müssen €
75.000-200.000 Wartungskosten im Jahr kalkuliert
werden. Daneben ergeben sich additive
Verbrauchsmaterialkosten von € 800-
2.000 / Patient. Auch der Personalaufwand ist
für den Teleroboter verglichen zur Standard-
Laparoskopie oder offenen Chirurgie deutlich

Abb. 1: Laparoskopische vs. Teleroboter
Abb. 2: Radikale Prostatektomie
Der Instrumentendrehpunkt ist beim Teleroboter
im OP Gebiet = mehr Bewegungsfreiheiten und
Übersichtlichkeit
höher. Nicht zu Vernachlässigen ist zudem,
dass ein hoch spezialisiertes und trainiertes
Team nötig ist um den Teleroboter zu bedienen,
dies erlaubt wenig Flexibilität in der
Dienstplangestaltung.
Gerade bei der Implementierung des Tele-
Roboters ergeben sich oft große Kommunikationsprobleme
innerhalb des Teams. Es
erfordert offensichtlich eine Lernkurve, dass
der Operateur nicht am OP Tisch das Geschehen
dirigiert, sondern nur durch „zurufen“.
Ein eingespieltes operatives Team bestehend
aus eingeschulten und trainierten Ärzten
und Schwestern ist unbedingt notwendig.
Ein besonderer Nachteil ist zudem, dass das
schwächste Glied ausschlaggebend ist, nicht
wie bei anderen operativen Techniken das
Mittel der anwesenden Personen.
Der Tele-Roboter verfügt über ein ausgereiftes
3D System und neuerdings einige sehr
zweckmäßige Spezialinstrumente für urologische
Eingriffe. Andererseits ist es erstaunlich,
dass z. B. nur ein völlig veraltetes Portsystem
verwendet werden muss. Routinemäßig
angewendete Spezialinstrumente zur Gewebedissektion
und Hämostase (z. B. Ultracision,
Ligasure) sind in Teleroboterausführung
noch kaum verfügbar.
Ein nicht zu unterschätzender Nachteil
des Teleroboters ist die Langsamkeit
des Teams (= das schwächste
Glied entscheidet!) bei der Beherrschung
von akuten Komplikationen
wie Blutungen. Der dabei
nötige Instrumentenwechsel ist oft
sehr zeit- und nervenraubend und kann nur
durch regelmäßige Schulungen und Training
kompensiert werden. Weiters ist der akute
Umstieg entweder auf eine Standard-Laparoskopie
oder offene Techniken im Notfall
zeitaufwendig – im Notfall dauern 5-10 Minuten
eine Ewigkeit.
Ein weiterer Nachteil des Teleroboters ist
das Fehlen von jeglichem taktilen Feedback,
daher ist 3D sogar eine unabdingbare
Voraussetzung für diese Technik. Das
bedeutet anderseits, dass man völlig vom
funktionierenden „Apparat“ abhängt – bei
einem Ausfall des 3D Systems ist der Tele-
Roboter unbrauchbar. In der Laparoskopie
ist ein taktiles Feedback erlernbar, es erfordert
aber eine entsprechende Lernkurve.
Nachfolgen eine tabellarische Gegenüberstellung
Laparoskopie vs. Tele-Roboter. (Tabelle
1)
Resultate
An unserer Klinik führten wir am 29.7.2004
die erste Tele-Roboter assistierte radikale
Prostatektomie in Österreich durch und diese
Technik gehört mittlerweile längst zum Standardrepertoir
in der operativen Therapie beim
Prostatakarzinom. In einer vergleichenden
Analyse wurden jeweils 150 Patienten nach
offener (ORPE), laparoskopischer (LRPE) und
Der Urologe
daVinci assistierter (RALP) radikalen extraperitonealen
Prostatektomie hinsichtlich der
Ergebnisse verglichen. Die Patientengruppen
waren im Hinblick auf Alter (61 ± 7 vs. 59 ±
9 vs.60 ± 11 Jahre), Prostatavolumen (38 ± 16
vs. 33 ± 11 vs. 44 ± 18 ml), dem Gesamt -PSA
(9.8 ± 5.1 vs. 7.2 ± 4.7 vs. 6.9 ± 4.4) und Gleason
Score (5.5 ± 1.9vs. 6.2 ± 1.9 vs. 4.7 ± 2.2).
Die chirurgische OP (Min) Dauer betrug 217
(160-320) vs. 235 (140-420) vs.185 (110-290).
Die roboterassistiert RPE war somit zwar etwas
länger, es muss hier aber noch die initiale
Lernkurve berücksichtigt werden. Dies wird
auch durch die Notwendigkeit von 9 laparoskopisch
und 4 offen durchgeführten Konversionen
(9%) unterstrichen, bis aus 2 waren
alle in der Lernphase der Tele-Roboter RPE.
Der Blutverlust (ml) war ebenfalls beim RALP
mit 487 (100–1700) signifikant (p=0.012) höher
als bei der LRPE(189 (80-700) oder ORPE
385 (250–1.200).
Dennoch war ein Blutverlust in diesem Umfang
mit 3 Ausnahmen (2 RALP und 1 ORPE
transfusionspflichtig) ohne jegliche klinische
Bedeutung. In den meisten internationelen
Studien wird bei der laproskopischen und v.a
der roboterchirurgischen RPE ein signifikant
geringerer Blutverlust und im Besonderen
eine geringere Transfusionsrate angegeben
(Ficarra). Ursächlich kommt der erhöhte intraluminale
Gasdruck in Frage, es werden kapilläre
Blutungen dadurch gemindert und summativ
der Blutverlust gemindert. Wie jedoch
oben erwähnt bleibt ein dies meist ohne
klinische Relevanz. Bei den postoperativen
Beschwerden konnte anhand der Schmerzmittelkonsumation
und der Schmerzanalyse
mittels VAS Score keine signifikanten Unterscheide
festgestellt werden (Abbildung 3).
Der Grund liegt im Wesentlichen an der Verwendung
einer extraperitonealen Technik in
allen Gruppen.
Tabelle 1
Laparoskopie Tele-Roboter
Bewegungsfreiheiten 4 (5) 7
Handtremorfilterung Nein Gefiltert
Bewegungs-Skalierung Keine 1:5
Handgelenksauslenkung 270° 540°
Optische Vergrößerung 8x 12x
3D Animation Nein Ja
Taktiles Gefühl Ja Nein
Ergonomie Mäßig Ja
Moderne Instrumente Ja Teilweise
Personalaufwand Gering Groß
Kosten Gleich zur offenen OP Sehr hoch
25

Die Kontinenz- und Potenzraten waren wie
folgt: (Tabelle 2)
Zusammenfassend sind die Kontinenzergebnisse
bei allen Methoden gleich. Infolge der
Lernkurve und initialen Problemen bei der
Dichtigkeit der Anastomose mit verlängerter
Katheterverweildauer wegen Leckagen
war die Frühkontinenz bei der Tele-Roboter
RPE signifikant schlechter (p=0,22). Im internationalen
Vergleich (19-24) sind wenige gute
qualitative Arbeiten (LOE 2b-4) derzeit sehr
eindeutig, die ORPE hat die besten und einheitlichsten
Kontinenzraten, die LRPE hat sogar
ein ca. 2-fach höheres Risiko einer permanenten
Harninkontinenz. Bei der RALP könnte
nur eine frühe Beckenboden- und Sphinkterrehablitation
angenommen werden (LOE
4), die Datenlage ist jedoch sehr gering.
Ein umgekehrtes Bild bei der Potenz. Die frühe
Wiedererlangen einer suffizienten Erektion
war bei der Tele-Roboter RPE signifikant besser
(p=0.11), die globalen Potenzrate wiederum
in allen Gruppen gleich. Diese Daten sind
26
VAS Score Analyse
TLRPE = transperitoneale radikale Prostatektomie
Abb 3: Schmerzscore mit visueller analog Skala (VAS)
im Einklang mit großen
internationalen Serien und
Meta-Analysen (19–26) . Die
meist geringe Datenlage
und die schlechte Qualität
der Studien (LOE 2b-4)
lassen zwar eine raschere
erektile Rehabilitation bei
der RALP vermuten, eine
eindeutige Datenlage findet
sich dafür aber nicht.
Ein nicht unerheblicher
Punkt ist die Lernkurve bei
der Roboterassistenz. Es ist
unbestritten, dass der primäre
Umstieg von der offenen
Chirurgie zur Robotorassistenz
im Gegensatz zur
Laparoskopie deutlich erleichtert
wird. Eine Studie von Kwon et al. (10)
zeigt, dass ein formales RALP Trainingsprogramm
mit schnelleren OP-Zeiten (10–15%
Verkürzung), und besseren onkologischen Ergebnissen
mit weniger positive Schnittränder
assoziiert ist. Bei den Zielparametern hohen
Kontinenz- und insbesondere Potenzraten
erscheint entgegen früherer Meinungen ein
Mindestzahl von >250 Eingriffen notwendig
zu sein (11,15,16,23,24) .
Schlussfolgerung
Die derzeitige Datenlage zeigt keinen signifikanten
Vorteil einer bestimmten Technik bei
der radikalen Prostatektomie. Beim Robotersystem
scheint nur die Lernkurve gegenüber
der Standard-Laparoskopie verkürzt. Das
zukünftige Potential von neuen Robotersystemen
liegt zweifelsfrei in der Kombination
von hochpräziser Navigation und energie-
ablativer Techniken, danach könnten solche
Systeme erstmal entscheidende Vorteile gegenüber
von Standardmethoden ausspielen.
Tabelle 2
Postoperative Kontinenz und Zahl der artifiziellen Sphinkteren
1. MONAT 6. MONAT 12. MONAT SPHINKTER
E-LRPE 38% 83% 89% 1%
RALP 21% 82% 89% 2%
O-RPE 29% 83% 87% 3%
Postoperative Potenz
3. MONAT 12. MONAT SKAT PDE5 INHIB
E-LRPE 35% 67% 21% 42%
RALP 46% 71% 8% 42%
O-RPE 31% 71% 17% 50%
DEFINITION POTENT: E 4-5, IIEF >15, GV möglich und vollzogen
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