Ihr Prim. Dr. Georg Pinter & Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf ... - Arzt + Kind

prometus.at

Ihr Prim. Dr. Georg Pinter & Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf ... - Arzt + Kind

Arzt Patient

L I T E R A T U R

Schmerzdiagnostik und -therapie

bei älteren und kognitiv

beeinträchtigten Patienten

Prim. Dr. Georg PINTER

Editorial

Seite 3-5

Seite 6-11

foto@beigestellt

foto@beigestellt

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Editorial

Seite 3-5

Ärztefachzeitschrift

Ausgabe 1/2012

Arzt+Patient P.b.b. VNr 07Z037567 Verlagspostamt: 8330 Feldbach

Arzt + Patient

Geriatrie

Palliativmedizin

Von Anbeginn an:

Im Notfall – Palliative Care

Sterbehilfe in Österreich:

Ein Kurzüberblick

Das Experteninterview:

mit Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias

Seite 32-34

Seite 36-38

Seite 12-13


L I T E R A T U R

Inhalt

Konzeption dieser Ausgabe:

Prim. Dr. Georg PINTER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

2

Editorial: Prim. Dr. Georg PINTER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR 3-5

DFP-Literaturstudium

Prim. Dr. Georg PINTER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR 6-11

Das Experteninterview Oxycodon in der Schmerztherapie

mit Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried ILIAS

12-13

Osteoporosetherapie bei polymorbiden geriatrischen Patienten

Dr. Heike MUCHAR 14-17

Sturzassessment

Ass. Dr. Stella DASKALAKIS 18-19

Ernährungsassessment in der Geriatrie

Dr. Barbara HOFFMANN 20-21

Evidence-based medicine in der Akutgeriatrie

Mag. Dr. Karl CERNIC, MAS 22-23

Spitals-Report Haus der Geriatrie – Klinikum Klagenfurt am Wörthersee 24-25

Palliativkonzept im Bundesland Kärnten 26-27

Palliative Geriatrie

OA Prof. Dr.Thomas FRüHWALD 28-30

Von Anbeginn an: Im Notfall – Palliative Care

OA Dr. Christian WUTTI

32-34

Sterbehilfe in Österreich: Ein Kurzüberblick

Dr. iur. Nora WALLNER-FRIEDL 36-38

Ausgewählte psychologische Aspekte der Betreuung Sterbender

Mag. Thomas WIENERROITHER 40-43

Forschung in Palliative Care und die Rolle der Pflege

Ass.-Prof. Doz. Dr. DGKS Sabine PLESCHBERGER, MPH 44-45

Wissenschaftlicher Beirat des Verlags:

Impressum:

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Die Fotos in dieser Ausgabe wurden von den Autoren zur Verfügung

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Dr. Christian EGARTER, Prim. Dr. Waltraud EMMINGER, Ao Univ.-Prof. Dr. Wolfgang EMMINGER, Ao Univ.-Prof. Dr. Wolfgang EPPEL, Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter FASCHING, Prim. Univ.-Prof.

Dr. E. FELLINGER, Univ.-Prof. DDr. FISCHER, Dr. Claudia FRANCESCONI, Prim. Univ.-Prof. Dr. Mario FRANCESCONI ,OA. Dr. Elisabeth FRIGO, Univ.-Prof. Dr. Monika FRITZER-SZEKERES,

Univ.-Prof. Dr. Helmut GADNER, Prim. Dr. Georg GAUL, Prim. Dr. Werner GERSTL, OA Dr. Margot GLATZ, Univ.-Prof. Dr. Winfried GRANINGER, Prim. Univ.-Prof. DDr. Georg GRIMM, Prim.

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Dr. Ernst KUBISTA Univ.-Prof. Dr. Rainer KUNSTFELD, Univ.-Prof. Dr. Michael KUNZE, OA Dr. Wolfgang LANGE, Prim. Dr. Burkhard LEEB, Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika LECHLEITNER, Prim.

Univ.-Prof. Dr. Kurt LENZ, Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas LISCHKA, OA Dr. Margot LÖBL, Univ.-Prof. Dr. Anton LUGER, OA Dr. Wolfgang MACHOLD, OA Univ.-Prof. Dr. Harald MANGGE, OA Dr.

Georg MANN, Mag. DDr. Wolfgang MAURER, Dr. Milen MINKOV MD, PhD, OA Dr. Christian MUSCHITZ, Univ.-Prof. Dr. Ingomar MUTZ, Univ.-Prof. Dr. Stefan NEHRER, Univ.-Prof. Dr. Mathias

Burkert PIESKE, Univ.-Prof. Dr. Walter PIRKER, Univ.-Doz. Dr. Wolfgang POHL, Prim. Univ.-Doz. Dr. Claus RIEDL, Prim. Dr. Friedrich RIFFER, Univ.-Doz. Dr. Olaf RITTINGER, Univ.-Prof. Dr.

Alexander ROKITANSKY, Ass. Prof. Dr. Gudrun RUMPOLD-SEITLINGER, Univ.-Prof. Dr. Hugo RÜDIGER, Univ.-Prof. Dr. Ulrike SALZER-MUHAR, VR Univ.-Prof. Dr. Hellmut SAMONIGG, Univ.-

Prof. Dr. Jolanta SCHMIDT, Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus SCHMITT (Präsident ÖGKJ), OA Dr. Johannes SCHUH, Prof. Dr. Christian SEBESTA, OA Dr. Nadja SHNAWA-AMANN, Univ.-Prof. Dr. Christian

SINGER, Univ.-Prof. Dr. Ronald SMETANA, Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang SPERL, Univ. Prof. Dr. Georg STINGL, Prim. Dr. Josef SYKORA, Univ.-Prof. Dr. Thomas SZEKERES, Univ.-Prof.

Dr. Zsolt SZEPFALUSI, OA Dr. Leonhard THUN-HOHENSTEIN, Prim. Dr. Norbert VETTER, Prim. Dr. Dieter VOLC, Prim. Dr. Andreas WALTER, Dr. Gabriele WASILEWICZ-STEPHANI, Prim. Dr.

Gerhard WEIDINGER, OA. Dr. Andreas WEISS, Univ.-Doz. Dr. Raimund WEITGASSER, Univ.-Prof. Dr. Rene WENZL, Univ.-Prof. Dr. Ursula WIEDERMANN-SCHMIDT, Ao.Univ.-Prof. Dr. Andrea

WILLFORT-EHRINGER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhard WINDHAGER, MSc, Priv.-Doz. Dr. Robert WINKER, Prim. Dr. Andreas WINKLER, Univ.-Prof. Dr. Raimund WINTER, Univ.-Doz. Dr. Claudia

WOJNAROWSKI, Univ.-Prof. Dr. Christian WÖBER, OA Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan WÖHRL, Univ.-Doz. Dr. Angela ZACHARASIEWICZ, Prim. Dr. Bernd ZIRM, Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl ZWIAUER


Editorial

Prim. Dr. Georg PINTER

Haus der Geriatrie

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

foto@beigestellt

Geriatrie

Die Veränderung der Alterspyramide unserer

Bevölkerung ergibt einen enormen Zuwachs

des älteren Bevölkerungsanteiles. Der Anteil

der über 6o-Jährigen betrug 1989 noch 20%

und wird bis zum Jahr 2030 auf 32% ansteigen.

1989 kamen auf 1.000 Erwerbstätige 368

über 60-Jährige, 2030 wird diese Zahl auf 560

ältere Menschen steigen.

Besonders stark zunehmen wird der Anteil

der über 85-Jährigen. Gerade in dieser Patientengruppe

besteht ein komplexes Nebeneinander

von behandelbaren Erkrankungen,

beginnenden oder schon bestehenden

Behinderungen, aber auch ein natürlicher

physiologischer Alterungsprozess, dessen

Grenzen zum Pathologischen sich in einem

dynamischen Prozess befinden. Die Erwartungswahrscheinlichkeit

für Erkrankungen

nimmt mit steigendem Alter zu. Damit wird

auch die Zahl der Behandlungsbedürftigen,

insbesondere Hochbetagter bei alternden

Krankheiten, Alterskrankheiten und Krankheiten

im Alter stark zunehmen.

Der positive Effekt einer geriatrischen Intervention

konnte von Rubenstein schon 1984

gezeigt werden und wurde unlängst auch in

einem Cochrane Review eindrucksvoll bestätigt.

Der geriatrische Patient

Der geriatrische Patient ist ein biologisch älterer

Patient, der durch altersbedingte Funktionseinschränkungen

bei Erkrankungen akut

gefährdet ist, zur Multimorbidität neigt und

bei dem ein ganz besonderer Handlungsbedarf

in rehabilitativer, somatopsychischer und

psychosozialer Hinsicht besteht.

Die Erarbeitung des Wissens um Besonderheiten

der Diagnostik und Therapie älterer

Menschen, das Einbeziehen medizinischer,

psychologischer und soziologischer Inhalte

führt uns zu einer integrativen Sicht eines

sehr komplexen Wissens, welches uns hilft,

kranke ältere Menschen nach akuten Ereig-

Arzt Patient

Sehr geehrte

Leserinnen und Leser!

nissen in einem Prozentsatz von bis zu 70%

wieder in ihre häusliche Umgebung zu integrieren

(Daten aus dem Österreichischen

Benchmarksystem der Akutgeriatrien).

Geriatrisches Assessment

Mit diesem besitzt die Geriatrie ein sehr

mächtiges Instrument, um einen umfassenden

Plan für die weitere Behandlung und

Betreuung der Patienten aufzustellen. Das

geriatrische Assessment ist ein interdisziplinärer

und multidimensionaler diagnostischer

Prozess zur systematischen Erfassung der

medizinischen, funktionellen und psychosozialen

Probleme und Ressourcen bei betagten

Patienten.

Die sich aus einem solchen Ansatz ergebende

funktionelle Hierarchisierung von

Diagnosen und der darauf abgestimmte

Therapieplan sind ein wesentliches Kernelement

der gesamten geriatrischen Medizin,

ja es ist eigentlich die einzige geriatrische

Technologie.

Ein sehr wichtiger Faktor im Umgang und der

erfolgreichen Bewältigung von komplexen

Problemen ist die gemeinsame, strukturierte

Arbeit im Team. Seine Interdisziplinarität und

kommunikative Kompetenz trägt wesentlich

zur erfolgreichen Arbeit in der Geriatrie bei.

In dieser Ausgabe von Arzt+Patient können

Sie das Haus der Geriatrie am Klinikum Klagenfurt

näher kennenlernen. Fr. Dr. Daskalakis

hat einen sehr informativen Artikel zum wichtigen

Thema des Sturzassessment verfasst,

einem wesentlichen und äußerst relevanten

Thema der modernen Geriatrie. Ebenso mit

einem wichtigen Thema befasst sich der Artikel

von Fr. OÄ Dr. Hoffmann. Sie geht auf die

notwendigen diagnostischen Schritte in der

Ernährungsdiagnostik beim älteren Patienten

ein.

Der Artikel von Fr. Dr. Muchar zeigt die Komplexizität

geriatrischen Denkens am Beispiel

3


Reg. Nr. 2010-0623; Ref. Nr. DUR/pai/ADS/NOV2010/AUT001

Inhalt

EASY

2

USE

Schmerzkontrolle, auf die Sie sich verlassen können (1)

hilft bei neuropathischen Schmerzen (2)

Tumorschmerztherapie mit Vertrauen auf den Erfolg (3)

Linderung bei chronischen Rückenschmerzen (4)

bessere Hautverträglichkeit (5)

* IND-Regelung alle Stärken: chronische Schmerzen, die durch starke orale Opioide nicht ausreichend behandelbar sind

Flexibel dosierbar in den Stärken: 12 μg/h, 25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h und 100 μg/h

1. Milligan K et al. Evaluation of long term ef� cacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2(4):197-204. 2. Dellemijn P. Prolonged Treatment

with Transdermal Fentanyl in Neuropathic Pain. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 220-229. 3. Ahmedzai S and Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer

pain: Preference, ef� cacy and quality of life. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 254-261. 4. Simpson RK et al. Transdermal fentanyl as treatment for chronic low back pain. J Pain Symptom Manage

1997; 14(4): 218-224. 5. Kress H.G. et al., Transdermal fentanyl matrix patches Matrifen and Durogesic DTrans are bioequivalent, Eur. J. n. Pharm. Biopharm, 75, (2010), 225-231; ORIGINALZITAT:

3.6.4. Skin irritation The results for skin irritation indicate that the skin reactions for both transdermal patches were predominantly mild. The proportion of treatments with ‘no evidence of skin

irritation’ (score = 0) increased between 73 h and 96 h after patch application (corresponding to 1 h and 24 h, respectively, after patch removal). Furthermore, the proportion of treatments with

‘no skin irritation’ was greater for Durogesic DTrans than for Matrifen at all investigated time points (22% vs. 9% at 73 h, 37% vs. 17% at 84 h, and 73% vs. 50% at 96 h).

Fachkurzinformation Seite 34


Editorial

der Osteoporose beim multimorbiden Patienten

auf, Hr. Mag. Dr. Cernic beleuchtet in

seinem Beitrag das Spannungsfeld der evidence

based medicine in der Geriatrie.

Palliativmedizin

„Der Tod ist doch etwas so Seltsames, dass man

ihn, unerachtet aller Erfahrung, bei einem uns

teurem Gegenstande nicht für möglich hält und

er immer als etwas Unglaubliches und Unerwartetes

eintritt.

Er ist gewissermaßen eine Unmöglichkeit, die

plötzlich zur Wirklichkeit wird. Und dieser Übergang

aus einer uns bekannten Existenz in eine

andere, von der wir auch gar nichts wissen, ist

etwas so Gewaltsames, dass es für die Zurückgebliebenen

nicht ohne tiefste Erschütterung

abgeht.” (Goethe, Feber 1830)

Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung

der Lebensqualität von Patienten und Familien,

die mit Problemen konfrontiert sind,

welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung

einhergehen – und zwar durch Vorbeugen

und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges

Erkennen, die untadelige Einschätzung

und Behandlung von Schmerzen, sowie von

anderen belastenden Beschwerden körperlicher,

psychosozialer und spiritueller Art (Definition

von Palliative Care, WHO, 2002).

Palliativmedizin und Geriatrie

Wenn auch bis vor wenigen Jahren eine strukturierte

palliative Therapie ausschließlich

Tumorpatienten mit kurzer Lebenserwartung

vorbehalten schien, so hat sich die Geria-

trie schon seit ihrem Bestehen mit palliativen

Konzepten beschäftigt, was angesichts der

behandelten Patienten, von denen sich viele

in der letzten Lebensphase befinden, nicht

verwundert. Lebensqualität war und ist für

den Geriater eine zentrale Herausforderung

seines Tuns.

Subjektiv erlebte Lebensqualität hat Vorrang

vor der bloßen Lebensverlängerung. Die Aufgabe

von Medizin und Pflege besteht eben

nicht nur in der Heilung von Erkrankungen

oder der Wiederherstellung von Gesundheit,

sondern auch in der Linderung von Leiden.

Ulrich Körtner sieht in der Gebrechlichkeit

des älteren Menschen gleichermaßen eine

individualethische, eine personalethische

und eine sozialethische Herausforderung. Zur

ethischen Aufgabe gehören seiner Meinung

nach neben der menschlichen Zuwendung

auch der seelische und auch der spirituelle

Beistand, sowie wirksame Strategien gegen

den sozialen Tod, gegen Vereinsamung und

Depressivität.

Das Verstehen der eigenen Welt und der

Abläufe in der unmittelbaren Umgebung,

aber auch der Kohärenzsinn, also das Gefühl

des Eingebettetseins in das eigene Ich und

in das soziale Umfeld sind wesentliche Elemente

der Sinngebung des eigenen Lebens.

Ein Kranker ist nach E. Cassel nicht einfach ein

gesunder Mensch, der seine Erkrankung wie

einen Rucksack am Buckel trägt.

Es geht also auch darum, ob die Begrenztheit,

Unvollkommenheit und Sterblichkeit

des Menschen von uns anerkannt und wahrgenommen

wird oder nicht. Dazu schreibt F.

Vester: „Die Pyrrhussiege eines immer aufwendigeren

Reparaturdienstes führen zu steigenden

medizinischen Konflikten. (…) Der Schlüssel

liegt nicht in seiner totalen Medikamentierung,

sondern in einem neuen Verhältnis zu Gesundheit

und Lebensweise aus kybernetischer Sicht.”

Mit diesem Themenkreis beschäftigt sich in

dieser Ausgabe Hr. Univ.-Prof. Dr. Frühwald,

der einen tiefen Einblick in die Welt der palliativen

Geriatrie gibt. Hr. Mag. Wienerroither

beleuchtet das Thema der Betreuung Sterbender

aus psychologischer, Fr. Dr. Wallner-

Friedl aus rechtlicher Sicht. Ein besonders

aktuelles Thema ist die Überschneidung der

Notfallmedizin mit der Palliativmedizin und

der Geriatrie. Dieses Thema zu bearbeiten, hat

sich Hr. OA Dr. Wutti zur Aufgabe gemacht.

Abgerundet und aufgewertet wird diese Ausgabe

durch das so wichtige und wesentliche

Thema der Pflegeforschung in der palliative

care.

Wir wünschen Ihnen bei der Lektüre dieser

Ausgabe von Arzt+Patient interessante

Erkenntnisse und einen tieferen Einblick in

unser Denken.

Ihr

Prim. Dr. Georg Pinter &

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Arzt Patient

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

foto@beigestellt

5


L I T E R A T U R

L I T E R A T U R

Prim. Dr. Georg PINTER

Haus der Geriatrie

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Tel: +43(0)463/538-22667

georg.pinter@kabeg.at

DFP-Literatur

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Tel: +43(0)463/538-23703

rudolf.likar@kabeg.at

6

foto@beigestellt

foto@beigestellt

Schmerzdiagnostik und -ther

beeinträchtigten Patienten

Einleitung

Aufgrund komplexer physischer und psychischer

Veränderungen im Alter stellen

Schmerzmessung und Schmerztherapie für

ältere und betagte Patienten eine besondere

Herausforderung dar.

Mit dem Alter nehmen chronisch-schmerzhafte

Erkrankungen kontinuierlich zu. Je nach

Untersuchung variieren die Angaben über

das Vorkommen von Schmerzen bei Personen

über 65 Jahren zwischen 50 und 86%.

In einer Erhebung im Bundesland Kärnten

gaben 53,4% der Männer und 63,6% der

Frauen über 65 Jahren an, unter Schmerzen

zu leiden, die Hälfte sogar unter starken bis

sehr starken Schmerzen. 84,2% von ihnen tun

dies bereits seit Jahren. In einer schwedischen

bevölkerungsbezogenen Studie berichteten

drei Viertel der über 75-jährigen Personen

über chronische Schmerzen, ein Drittel davon

über schwere und schwerste Dauerschmerzen.

40 bis 80% der Bewohner von Pflegeheimen

leiden unter anhaltenden, häufig nicht diagnostizierten

Schmerzen. Auch in der extra-

muralen Pflege ist der Anteil der Schmerzpatienten

erheblich: Zwischen 40 und 50% der

Patienten, die zu Hause mobile Pflegedienste

in Anspruch nehmen, sind Schmerzpatienten.

Schon aufgrund der demographischen Entwicklung

gewinnt das Thema zunehmend

an Bedeutung. Prognosen der WHO zufolge,

wird die Zahl der Menschen über 60 Jahren

von rund 600 Millionen im Jahr 2000 auf 1,2

Milliarden bis ins Jahr 2025 ansteigen, 2050

sollen bereits mehr als 2 Milliarden Menschen

dieser Altersgruppe angehören. Die Gruppe

der über 80-Jährigen ist die am schnellsten

wachsende Bevölkerungsgruppe.

Zu den wichtigsten Ursachen chronischer

Schmerzen im Alter gehören degenerative

Erkrankungen des Bewegungsapparates,

Osteoporose, neuropathische Schmerzen wie

Post-Zoster-Neuralgie oder Schmerzen, die

mit Tumorleiden in Zusammenhang stehen.

Weiters erwähnenswert sind Schmerzen aufgrund

von Gefäßkrankheiten und Erkrankungen

des rheumatischen Formenkreises, Phantomschmerzen

und Insultfolgen.

Abb. 1:


apie bei älteren und kognitiv

Tabelle 1: BESD-Skala: Die Beobachtungskriterien im Überblick

Atmung - normal

- gelegentlich angestrengt atmen

- kurze Phasen von Hyperventilation

- lautstark angestrengt atmen

- lange Phasen von Hyperventilation

- Cheyne Stoke Atmung

Negative Lautäußerungen - keine

- gelegentliches Stöhnen und Ächzen

- sich leise negativ oder missbilligend äußern

- wiederholt beunruhigt rufen

- lautes Stöhnen und Ächzen

- weinen

Gesichtsausdruck - lächelnd oder nichts sagend

- trauriger Gesichtsausdruck

- ängstlicher Gesichtsausdruck

- sorgenvoller Blick

- grimassieren

Körpersprache - entspannt

- angespannte Körperhaltung

- nervös hin und her gehen

- Nesteln

- Körpersprache starr

- geballte Fäuste

- angezogene Knie

- sich entziehen oder wegstoßen schlagen

Trost - trösten nicht notwendig

- Ist ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich?

- Ist trösten, ablenken oder beruhigen nicht möglich?

Schmerzassessment

Typische geriatrische Syndrome wie Immobilität,

Inkontinenz, Inappetenz, Instabilität,

Iatrogenität und intellektueller Abbau stehen

sehr oft in Zusammenhang mit dem Thema

Schmerz. Schmerzen im Alter führen zur einer

Einschränkung der Aktivitäten des täglichen

Lebens.

Der chronische Schmerz ist ein multifaktorielles

Geschehen, das ein umfassendes und

interdisziplinäres Therapiekonzept erfordert.

Mit jedem unzureichend behandelten

Schmerzdurchbruch nehmen Schmerzintensität

und -folgen wie Depression, Schlafprobleme,

eingeschränkte soziale Kontakte und

damit verbundene Vereinsamung weiter zu

(Abb. 1).

Wenn Patienten kognitiv nicht beeinträchtigt

sind, sollen die subjektiven Schmerzskalen

von der Verbal Rating Skala (VRS) bis zur

Numerischen Rating Skala (NRS) angewandt

werden. Diese Skalen sind aber für demente

Patienten nicht geeignet.

Bei dieser Patientengruppe wird der Schmerz

oft erst spät erkannt. Es liegt hier in der Erfahrung

der klinisch tätigen Personen, den

Schmerz richtig zu erkennen und zu behandeln.

Die häufig mangelnde Schmerzerfassung bei

dieser Patientengruppe hat mehrere Ursachen:

Zum einen fehlen in Pflegeinrichtungen

und Krankenanstalten oft die strukturellen

und personellen Voraussetzungen für

eine konsequente Schmerzerfassung. Dazu

kommt die Schwierigkeit, bestehende und

bewährte Instrumente der Schmerzmessung

auf diese Gruppe anzuwenden: vor allem Verluste

der kongnitiven Funktionen beeinträchtigen

auch die Validität herkömmlicher diagnostischer

Verfahren.

Ein weiteres Problem bei dementen Patienten

ist die Erfassung von Nebenwirkungen, da

eine verbale Kommunikation oft nicht möglich

ist. Aus diesem Grund müssen Demenzpatienten

sorgfältig beobachtet werden.

Ziel muss es sein, in Pflege- und Behandlungsinstitutionen

ebenso wie in häuslichen Pflege-

Arzt Patient

settings bei allen Patienten den Schmerz als

fünften Vitalparameter regelmäßig zu erheben.

Denn schon durch ein standardisiertes

Vorgehen bei der Schmerzerfassung ist eine

deutliche Schmerzreduktion erzielbar. Die

ausreichende Etablierung systematischer

und regelmäßiger Schmerzmessung ist eine

wesentliche Voraussetzung für die bessere

schmerztherapeutische Versorgung älterer

und betagter Patienten.

Für verbal und kognitiv eingeschränkte Patienten

sind inzwischen Scores und Skalen

entwickelt worden, wie der ECPA (L' echelle

comportementale pour pesonnes agés), der

BESD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz),

die deutsche Fassung der PAINAD-Scale (Pain

Assesement in Advanced Dementia), sowie

die Doloplus-2-Skala.

Die BESD-Skala etwa beruht auf einem relativ

kurzen, relativ einfach durchzuführenden Test

und ist vor allem für mobilere Patienten gut

geeignet, sowohl chronische als auch akute

Schmerzen lassen sich damit gut erfassen

(Tabelle 1).

Die Doloplus-2-Skala erfasst psychomotorische

und psychosoziale Auswirkungen

von Schmerzen in einer 30-punktigen Skala

(Tabelle 2). Eine Evaluierung der deutschsprachigen

Version in Kärnten kam zum Ergebnis,

dass die Skala sich als tauglich zur Schmerzerfassung

erweist, die Beurteilungen von

Ärzten und Pflegepersonen stimmen weitgehend

überein. Eine gute Einschulung auf

den Test ist die Voraussetzung für die erfolgreiche

Anwendung bei kognitiv beeinträchtigten

Patienten. Der Score ist auch in der

Verlaufsmessung reliabel, die Skala zeigt eine

gute Sensitivität. Bei zunehmender Erfahrung

nimmt das Ausfüllen der Skala immer weniger

Zeit in Anspruch. Wenn die Möglichkeit

besteht, sollte vor Ort eine Referenzperson

ernannt werden.

Die Erfahrungen sprechen für eine gute und

einfache klinische Anwendbarkeit der Doloplus-2-Skala.

Die Skala sollte von Angehörigen

verschiedener Disziplinen ausgefüllt

werden, und zwar unabhängig davon, ob der

Patient zuhause gepflegt wird oder in einem

stationären Setting.

7


L I T E R A T U R

Schmerztherapie im Alter

DFP-Literatur

Tabelle 2: Skala Doloplus-2: Beurteilungskriterien im Überblick

Verbaler Schmerzausdruck - keine Äußerung

- Äußerungen nur bei Patientenkontakt

- gelegentliche Äußerungen

- dauernde spontane Schmerzäußerungen

Schonhaltung in Ruhe - keine Schonhaltung

- vermeidet gelegentlich gewisse Haltungen

- ständige, wirksame Schonhaltung

- ständige, ungenügend wirksame Schonhaltung

Bei der schmerztherapeutischen Behandlung

älterer Menschen gibt es eine Reihe von

Möglichkeiten, welche je nach Ursache des

Schmerzes eingesetzt werden können. Diese

reichen von einer medikamentösen Behandlung

über physio- und ergotherapeutische

Methoden und psychologischen Interventionen

bis zu den invasiven Methoden und Blockaden.

Zusätzlich werden neurostimulatorische

Verfahren und komplementäre Ansätze

eingesetzt.

Besonders beim betagten Menschen sind

psychosoziale Maßnahmen und das Miteinbeziehen

des Umfeldes von großer Wichtigkeit.

Bei der medikamentösen Therapie wird diese

besonders individuell auf den Patienten

abgestimmt. Angewendet wird das WHO-

8

Schutz von schmerzhaften

Körperzonen

- kein Schutz

- bei Patientenkontakt ohne Hinderung von Pflege und Untersuchung

- bei Patientenkontakt mit Hinderung jeglicher Handlung

- Schutz auch in Ruhe, ohne direkten Kontakt

Mimik - übliche Mimik

- schmerzausdrückende Mimik bei Patientenkontakt

- schmerzausdrückende Mimik ohne Patientenkontakt

- dauernde ungewohnte, ausdruckslose Mimik

Schlaf - gewohnter Schlaf

- Einschlafschwierigkeiten

- häufiges Erwachen (motorische Unruhe)

- Schlaflosigkeit mit Auswirkungen auf den Wachzustand

Waschen/Ankleiden - unveränderte gewohnte Fähigkeiten

- wenig eingeschränkt

- stark eingeschränkt

- unmöglich, Patient wehrt sich bei jedem Versuch

Bewegung/Mobilität - unverändert gewohnte Fähigkeiten

- aktiv wenig vermindert

- aktiv und passiv eingeschränkt

- Bewegungen unmöglich, Mobilisationsversuch wird abgewehrt

Kommunikation - unverändert

- intensiviert

- vermindert, Rückzug

- Fehlen oder Abweisung jeglicher Kommunikation

Soziale Aktivitäten - Teilnahme an gewohnten Aktivitäten

- gewohnte Aktivitäten nur auf Anregung oder Drängen

- teilweise Ablehnung gewohnter Aktivitäten

- Ablehnung jeglicher sozialer Aktivitäten

Verhaltensstörungen - gewohntes Verhalten

- wiederholte Verhaltensstörungen bei Patientenkontakt

- dauernde Verhaltensstörung bei Patientenkontakt

- dauernde Verhaltensstörung ohne äußeren Anlass

Stufenschema, wobei häufig eine Kombinationstherapie

notwendig ist und einzelne Stufen

auch übersprungen werden können.

Besonders berücksichtigt werden muss die

Multimorbidität des Patienten, seine oft eingeschränkten

kognitiven Fähigkeiten, sowie

psychosoziale Einschränkungen, die sehr oft

Adherenceprobleme nach sich ziehen.

Es empfiehlt sich darüber hinaus, vor der Verordnung

von Medikamenten bei älteren Menschen,

im Rahmen der Anamnese ein kurzes

Medikamentenassessment durchzuführen und

folgende Fragen an den Patienten zu stellen:

1. Haben sie schon einmal vergessen, Medikamente

einzunehmen?

2. Ist ihnen gelegentlich egal, ob sie ihre Medikamente

einnehmen?

3. Haben sie schon selbständig Medikamentenpausen

durchgeführt?

4. Welche Medikamente nehmen sie derzeit

ein?

Bei Anwendung von Medikamenten ist die

veränderte Pharmakokinetik und -dynamik

zu beachten. Besonders bei multimorbiden

Patienten kommt es sehr häufig zu Medikamenteninteraktionen,

sodass eine Hierarchisierung

der Therapienotwendigkeiten durchzuführen

ist. Diese wird im geriatrischen

Alltag durch ein multidimensionales geriatrisches

Assessment erreicht, wobei durch

eine funktionelle Diagnostik eine bessere Einschätzung

der entsprechenden Therapieoptionen

möglich ist.

Aber auch in der Praxis können durch einfache

Screeningverfahren (GDS – geriatric

depression score, MMSE – mini mental examination,

timed up and go test, ...) therapierelevante

Zusatzinformationen gewonnen werden.

Eine geriatrische Fachexpertise ist beim

multimorbiden, gebrechlichen Patienten

(frail elderly) unumgänglich.

Gerade bei chronischen Schmerzpatienten

ist eine Polypragmasie häufig anzutreffen.

Eine sehr wesentliche Komorbidität stellt die

Depression dar, die in bis zu 50% der betroffenen

Patienten vorhanden ist und einer

besonderen Beachtung und auch einer entsprechenden

fachärztlichen Intervention

bedarf!

Beim Einsatz von NSAR (nichtsteroidalen

Antirheumatika) sollte immer auf das deutlich

erhöhte gastrointestinale Blutungsrisiko älterer

Patienten geachtet werden. Besonders zu

achten ist auf Patienten mit Herzinsuffizienz.

Bei diesen können NSAR zu einer Verschlechterung

der Symptomatik durch Wasserretention,

Verschlechterung der Nierenfunktion

und auch Verschlechterung des cardio-renal

anaemia syndroms beitragen.

Als Alternativpräparate in der ersten Stufe

können Paracetamol und Metamizol verwendet

werden. Beachten sollte man bei der intravenösen

Darreichungsform von Paracetamol,

dass für eine ausreichende analgetische

Wirkung die Infusionsdauer unter 15 Minuten

betragen sollte. Es können 4g täglich i.v. verabreicht

werden, der Infusionsabstand sollte

mindestens 4 Stunden betragen.

Bei der intravenösen Verwendung von Metamizol

ist zu beachten, dass eine zu rasche

Gabe zu bedrohlichen Blutdruckabfällen führen

kann, auch hier empfiehlt sich eine Kurzinfusion

von 15-30 Minuten, die Tageshöchstdosis

sollte 5g nicht überschreiten.


Morphine in der Geriatrie

Beim Einsatz von Morphinen wiederum, ist

die größere Opioidsensitivität zu beachten.

Opioide mit kurzer Halbwertszeit sind primär

vorzuziehen, können aber nach einer Stabilisierungsphase

durchaus auf Depotpräparate,

wie z.B. Pflaster umgestellt werden.

Eine Kombination verschiedener Opioide ist

nicht sinnvoll, ein Opioidwechsel bei starken

Nebenwirkungen oder ungenügender

Wirkung jedoch schon. Dabei sollte jedoch

mit einer niedrigeren Dosis des nächsteingesetzten

Opioids begonnen werden, wie überhaupt

die Initialdosis beim älteren Menschen

um 30-50% reduziert werden sollte. Wichtig

ist eine individuelle Dosistitration (start low,

go slow) und entsprechende Vorsicht bei

gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva

und Neuroleptika.

Die Kenntnis der Nierenfunktion ist nicht nur

in der schmerztherapeutischen Versorgung

älterer Menschen essentiell. Zu beachten ist

dabei, dass der Kreatininwert alleine zumeist

eine Unterschätzung der tatsächlichen Nierenfunktionseinschränkung

nach sich zieht.

In der täglichen Praxis hat sich die Abschätzung

der Kreatininclearance mittels der Cockcroft-Gault-Formel

bzw. die MDRD-Formel

bei GFR unter 60ml/min (siehe beispielsweise

unter: http://www.kidney.org/professionals/

KDOQI/gfr_calculator.cfm) bewährt.

Folgende Möglichkeiten bestehen bei

der Opioidtherapie:

Schwache Opioide:

Ihre Indikationen sind Schmerzen mittlerer

bis starker Intensität.

• Schwache Opioide unterliegen nicht dem

Suchtmittelgesetz.

• Schwache Opioide sollen nicht bis zur letzten

therapeutischen Möglichkeit ausgenutzt

werden!

• Um nicht in den Bereich von mehr Nebenwirkungen

zu kommen, empfiehlt sich zeitgerecht

der Umstieg auf ein starkes Opioid

in niedriger Dosierung.

Starke Opioide:

Vorwiegend eingesetzt werden Morphin,

Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin

und Fentanyl. Diese sind in verschiedenen

Darreichungsformen erhältlich (i.v., sublingual,

bukkal, peroral, transdermal), sodass

eine sehr individuelle Therapie ermöglicht

wird.

Die Berechnung der Dosierung beim Wechsel

eines Opioids erfolgt auf der Basis

von Äquivalenztabellen (Opioid-Dosimeter),

wobei die Werte auf diesen Tabellen

Annäherungswerte darstellen, die an die klinische

Situation angepasst werden müssen.

Die Antizipation der Nebenwirkungen (Übelkeit,

Erbrechen, Obstipation) ist beim alten

Patienten von sehr großer Wichtigkeit und

eine entsprechende Begleitmedikation

zumindest in den ersten Wochen einer Therapie

unbedingt erforderlich.

Bewährt haben sich in der Obstipationsprophylaxe

Makrogole, bei der Behandlung von

Übelkeit ist beim Einsatz von Metoclopramid

auf ein allfällig vorliegendes Dopaminmangelsyndrom

(Mb. Parkinson, Parkinsonsyndrom,

...) zu achten, da diese Substanz

dann kontraindiziert ist und auf ein Alternativpräparat

wie beispielsweise Domperidon

gewechselt werden muss.

Bei der additiven Therapie ist bei kognitiv

beeinträchtigten Menschen unbedingt auf

das Nebenwirkungsprofil der eingesetzten

Therapeutika zu achten, wobei insbesondere

ein anticholinerges Syndrom (wie es beispielsweise

trizyklische Antidepressiva auslösen

können) rasch erkannt werden soll. Dieses

präsentiert sich durch Mundtrockenheit,

Verstopfung, Miktionsstörungen, Tachycardie

und unter Umständen auch durch ein Delir.

Bitte beachten:

Pflegebedürftige, nicht-kommunikative

alte und gebrechliche Menschen verdienen

unsere besondere Aufmerksamkeit. Im Verdachtsfalle

ist ein Therapieversuch mit einem

potenten Analgetikum bei kognitiv beeinträchtigten

Patienten in der Differentialtherapie

immer zu erwägen, um nicht fälschlicherweise

Schmerzen durch eine nicht-indizierte

beruhigende Medikation zu behandeln!

Ein wesentliches Element einer guten

schmerztherapeutischen Versorgung ist

natürlich eine gelungene Kommunikation

mit dem älteren Menschen. Stellen Sie sicher,

dass Ihr Patient die Verordnung begriffen hat,

dass er mit der Therapie einverstanden ist,

dass er die Arzneipackung öffnen und Tabletten

entnehmen kann, dass er Tabletten

schlucken kann, dass er sich merken kann,

ob er die Tablette schon eingenommen hat

und dass er versteht, was mit der Medikation

bezweckt wird. Erst dann wird Ihre Intervention

dem Patienten auch helfen können.

Schmerztherapie ist eine wichtige ärztliche

Aufgabe in der täglichen Praxis und erfordert

gerade beim älteren Patienten viel Feingefühl

und einen guten Patientenkontakt. Sie kön-

Arzt Patient

nen mit einer gelungenen Schmerztherapie

sehr viel zu einer guten Lebensqualität Ihrer

Patienten beitragen.

Umfangreiche Literaturliste bei den Verfassern

Autoren:

Prim. Dr. Georg Pinter

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar

Ärztliche Herausgeber für diesen Fachartikel:

Prim. Dr. Georg PINTER,

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Reviewer:

Prim. Dr. Hannes Plank

● OA Dr. Walter Müller

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky

DFP-Punkte online buchen!

Für Informationen zu Medikamenten bitten wir

Sie sich an die Redaktion des Verlages zu wenden.

9


L I T E R A T U R

DFP-Literatur

Der Test zum DFP-Fachartikel kann auf der E-Learning Plattform

der „österreichischen akademie der ärzte“ unter

www.meindfp.at absolviert werden.

Alle Infos zur E-Learning Plattform finden Sie auf

www.meindfp.at bzw. unter der Hotline +43(0)1/512 63 83 33.

10

1. Bei kognitiv beeinträchtigten Menschen wird der

Schmerz am besten erfasst durch: (2 Richtige)

a) Standardisiertes Vorgehen

b) NRS

c) VRS

d) Doloplus-2-Skala

2. Die Doloplus-2-Skala (1 Richtige)

a) sollte nur bei hospitalisierten Patienten angewendet werden.

b) sollte nur von Pflegepersonen ausgefüllt werden.

c) erfasst psychomotorische und psychosoziale Auswirkungen

von Schmerzen.

3. Die Schmerztherapie beim älteren Menschen (3 Richtige)

a) benötigt einen multimodalen Ansatz.

b) muss das soziale Umfeld miteinbeziehen.

c) muss die Multimorbidität berücksichtigen.

d) muss sich strikt an das WHO-Stufenschema halten.

2 DFP-Fachpunkte werden bei positiver (mind. 66%) Absolvierung

angerechnet. Ihre DFP-Punkte werden automatisch

auf das persönliche Fortbildungskonto gebucht.

Ihre Teilnahmebestätigung finden Sie auf www.meindfp.at

unter dem Menüpunkt „Meine Statistik“.

Schmerzdiagnostik und -therapie bei älteren und kognitiv beeinträchtigten Patienten

4. Welche der folgenden Substanzen sollten bei Herzinsuffizienz

nicht eingesetzt werden? (1 Richtige)

a) Paracetamol

b) NSAR

c) Metamizol

d) Opioide

5. Welche der folgenden Aussagen ist falsch? (1 Richtige)

a) Schwach wirksame Opioide werden bei Schmerzen mittlerer

bis starker Intensität eingesetzt.

b) Schwache Opioide unterliegen nicht dem Suchtmittelgesetz.

c) Schwache Opioide sollen bis zur letzten therapeutischen

Möglichkeit ausgenutzt werden.

6. Welches der folgenden Symptome gehört nicht zu

einem anticholinergen Syndrom? (1 Richtige)

a) Verstopfung

b) Miktionsstörungen

c) Hypersalivation

d) Tachycardie

Diesen DFP-Test aus „Arzt+Patient” bitte

ausschließlich online absolvieren, Sie erhalten

sofort Ihre Teilnahme-Bestätigung.

w w w . m e i n d f p . a t


Arzt Patient

Salzburg 22.12.2011

11


Das Experteninterview

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried ILIAS

Leiter der Abteilung für Anästhesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder

Johannes von Gott Platz 1; 1020 Wien

Tel.: +43(0)1/21121-1510

wilfried.ilias@bbwien.at

Prometus Verlag: Welche Anforderungen

sollte eine moderne Schmerztherapie erfüllen?

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Ilias: Zunächst

muss immer wieder hinterfragt werden, ob

etwas gegen die Ursache des Schmerzes

unternommen werden kann und ob sich, hinsichtlich

der ursächlichen Behandlungsmöglichkeiten,

seit der ersten Evaluierung des

Patienten bzw. seit Beginn der Therapie etwas

geändert hat. Es gibt laufend Innovationen

und der behandelnde Arzt muss immer wieder

überprüfen, ob das, was er sich ursprünglich

als Diagnose zurechtgelegt hat, auch auf

Dauer zutrifft.

Ziel der Schmerztherapie ist es, dem Patienten

volle Bewegungsfreiheit, geistig wie

körperlich, zu gewährleisten. Das heißt,

die Urteils-, Reaktions- und Erlebnisfähigkeit

sowie die Lebensfreude eines Patienten

sollten durch die Schmerztherapie nicht

beeinträchtigt sein, dennoch müssen die

Schmerzen adäquat unter Kontrolle gebracht

werden – das ist eine Gratwanderung, die

sehr schwierig ist.

12

foto@beigestellt

Oxycodon in der

modernen Schmerztherapie

Prometus: Welchen Stellenwert haben Opioidanalgetika

in der Therapie von mittelschweren

und schweren Schmerzen, etwa bei

Tumorpatienten?

W. Ilias: Einen sehr hohen Stellenwert, denn

Opioide sind die synthetische bzw. natürliche

Ersatzmöglichkeit für endogene Opioidrezeptoren.

Das heißt, Morphium und

dessen Abkömmlinge, aber auch synthetische

Opioide, besetzen bereits vorhandene

Rezeptoren, die der Körper üblicherweise

mit Endorphinen besetzt. Nun kommt es bei

chronischen Schmerzzuständen nicht nur zur

Erschöpfung von Endorphinen sondern auch

von anderen schmerzregulierenden Transmittersubstanzen.

Auf der einen Seite muss insbesondere bei

Schmerzen, die mit einer entzündlichen

Komponente vergesellschaftet sind – das

trifft auch auf Tumorschmerzen zu – auf die

entzündliche Komponente Rücksicht genommen

werden. Dazu eignen sich Antirheumatika

oder Cortison, wobei erstere mittlerweile

zu unterscheiden sind in solche, die spezifisch

oder unspezifisch die Cyclooxygenasen

inhibieren. Auf der anderen Seite benötigen

wir Opioide, um die genannte Endorphinerschöpfung

zu kompensieren bzw. die vorhandenen

Opioidrezeptoren voll zu besetzen.

Und schließlich haben wir auch die Möglichkeit

über herabregulierende Mechanismen,

wie die Freisetzung von Serotonin, Noradrenalin

oder Gamma-Aminobuttersäure, einzugreifen:

Substanzen wie Serotonin- oder

Noradrenalinwiederaufnahmehemmer wirken

gegen die Erschöpfung des jeweiligen

Systems. Wir können mit Benzodiazepinen

die GABAerge Komponente kompensieren.

Weiters bestehen Blockademöglichkeiten

verschiedener Kanalproteine welche für die

Depolarisierung von Nervenzellen bzw. von

synaptischen Endigungen verantwortlich

sind. Hier können wir Kalziumkanalblocker

wie Gabapentin oder Pregabalin, Natriumkanalblocker

wie Carbamazepin oder Kainat-

Rezeptorblocker wie Topamax® einsetzen.

Die Tumorschmerztherapie erfordert also

ein sehr komplexes Denken, da der Organismus

Reservemechanismen eingerichtet hat.

Der behandelnde Arzt muss immer überlegen,

wie lange die Schmerzen schon bestehen

und welche Chronifizierungsmechanismen

vielleicht oder bereits sicher begonnen

haben, um mit Zusatzmedikamenten, wie

Antikonvulsiva oder Antidepressiva, zusätzlich

die Opioid- und antiinflammatorische

Therapie zu ergänzen.

Prometus: Wie wirkt Oxycodon?

W. Ilias: Oxycodon ist ein Opioid das einerseits

den μ-Rezeptor, also auf den klassischen

Morphinrezeptor, und andererseits auch auf

den Kappa-Rezeptor wirkt. Der Kappa-Rezeptor

ist natürlich auch ein μ-Rezeptor, er wird

aber haupsächlich im Bereich des Rückenmarkes

und auch im Zentralnervensystem

exprimiert. Oxycodon besitzt daher eine zentrale

und eine teilweise periphere Wirkkomponente.

Mittels des Zusammenwirkens der

Aktivierung bzw. Blockierung dieser Rezeptoren

können Schmerzen etwas komplexer

behandelt werden, im Vergleich zur Therapie

mit reinen μ-Agonisten.

Prometus: Für welche Schmerzzustände ist

Oxycodon zu empfehlen?

W. Ilias: Oxycodon zeichnet dadurch aus,

dass es nicht nur für akute sondern auch

für chronische Schmerzzustände geeignet

ist – wobei die Schmerzen durchaus eine

entzündliche Komponente aufweisen können.

Oxycodon wirkt zwar nicht gegen die

Entzündung per se, aber es kann, mit der

peripheren Kappa-Rezeptorwirkung in den

zentralen μ-Rezeptoren und der peripheren

μ-Rezeptorwirkung, ein komplexer schmerzhemmender

Mechanismus ausgenutzt werden.

In den letzten 15 Jahren hat sich diesbezüglich

eine Trendwende abgezeichnet, weil man

begonnen hat, Opioide und die Rezeptoren

besser zu verstehen. Nun ist auch genügend

Evidenz dafür vorhanden, dass Opioide sehr

sinnvoll und mit sehr hohem Wirkungsgrad

bei neuropathischen Schmerzzuständen eingesetzt

werden können – das wurde früher

bestritten. Es wurde behauptet, neuropathische

Schmerzzustände würden nur auf Anti-


konvulsiva und Antidepressiva ansprechen.

In dieser Indikation liegt die „Number of patients

to treat“ für Oxycodon bei 2,6 – ein sehr

gutes Verhältnis, das eigentlich günstiger ist

als jenes von Carbamazepin.

Prometus: Welche Dosierungsempfehlungen

sprechen Sie bei Erwachsenen und Jugendlichen

bzw. älteren Patienten aus und was ist

bei einer Umstellung vom Originalpräparat

auf ein Oxycodon-Generikum zu beachten?

W. Ilias: Im Bereich der Opioidrezeptoren

liegt eine gewisse Varianz in der Empfindlichkeit

der Rezeptoren gegen exogene Opioide

vor, sodass man die Dosierung nicht einfach

über den Daumen einschätzen kann. Bei

opioidnaiven Patienten sollte keinesfalls mit

einer höheren Dosis als 2x10mg begonnen

werden, eine Dosissteigerung ist bei Bedarf

jederzeit möglich.

Insbesondere bei älteren Patienten die mit

dem ersten auf dem Markt gekommenen

Präparat behandelt wurden, das eine Zweischicht-Galenik

hatte – d.h. ein Drittel der

Substanz wurde aus der ersten Schicht in kurzer

Zeit freigesetzt und zwei Drittel wurden

über 12 Stunden freigesetzt – traten Probleme

auf, da die sofort freigesetzte Dosis für

manche Patienten zu viel war und prolongierte

Zustände der Desorientierung induzierte.

Die neueren Präparate haben keine

Zweischicht-Galenik mehr, was aber nun

den Nachteil mit sich bringt, dass sich die

Anschlagzeit verlängert. Von Vorteil ist, dass

es zu keiner überschießenden Blutspiegelbildung

kommt und damit die, gerade für ältere

Patienten, unangenehme Nebenwirkung der

Desorientierung wegfällt.

Die Galenik spielt also eine ganz wichtige

Rolle in der Verfügbarkeit von Medikamenten.

Die Wirkstoffe in Generika und Originalpräparaten

sind quasi ident, zu bedenken

ist aber, dass die Freisetzungsgeschwindigkeiten

aus dem jeweiligen galenischen Substrat

unterschiedlich sein können. Wir müssen

zudem berücksichtigen, dass es bei der

Herstellung der Präparate eventuell zu Wirkstoff-Konglomeraten

kommt, die wesentliche

Unterschiede in der Anflutungszeit verursachen

können. Je mehr die Trennung in

einzelne Moleküle in einer Trägersubstanz

gelingt, desto gleichmäßiger wird bspw. die

Freisetzung erfolgen.

Es ist demnach schwer vorhersagbar wie ein

Patient auf die Umstellung auf ein anderes

Medikament reagieren wird. Hinzu kommt,

und das darf nicht unterschätzt werden, dass

der Patient an sein Medikament gewöhnt

ist. Alleine die Tatsache, dass es eine andere

Farbe, eine andere Form oder eine andere

Packungsgröße hat, kann verunsichern.

Zudem meint der Volksmund, dass etwas

preislich Billigeres nicht gleich gut wirksam

sein kann, wie etwas Teureres. Der folgliche

Placebo- oder Nocebo-Effekt kann sich

beträchtlich auf die Wirksamkeit eines Medikamentes

– deren Intensität kann bis zu 30%

nach oben bzw. unten abweichen – und

damit auch auf das individuelle Wohlbefinden

des Patienten auswirken.

Mit einem aufklärenden Gespräch kann hier

sehr viel erreicht werden. Der Arzt muss dem

Patienten mitteilen, dass es mit der Neueinnahme

bzw. Neuverordnung von Medikamenten

zu einer Beeinträchtigung der

Wirksamkeit bzw. auch zum Auftreten von

Nebenwirkungen kommen kann. Umgekehrt

ist der Patient seinerseits verpflichtet, sich

regelmäßig mit dem primärverordnenden

Schmerztherapeuten in Verbindung zu setzen.

Das gilt insbesondere dann, wenn ein

anderer Arzt ein anderes Medikament verschreibt,

z.B. auf Grund der Herzkreislaufsituation,

von Bluthochdruck oder Rhythmusstörung,

um eruieren zu können, ob es sich mit

dem jeweiligen Regime verträgt.

Prometus: Welche Voraussetzungen gelten

für die Langzeitanwendung von Opioiden?

W. Ilias: Eine subtile Überwachung des Patienten

ist unumgänglich. Sind Opioidrezepte,

also spezielle Suchtgiftrezepte auszustellen,

sollte man nicht auf Dauerrezepte übergehen,

denn dadurch verliert der Arzt die Kontrolle

über den Patienten. Der direkte Kontakt

und das Gespräch ist wichtig, da der

Behandler daraus ableiten kann, in welcher

Situation sich der Patient befindet: ob sich am

Schmerzzustand oder dem sozialem Umfeld,

ein wesentlicher Faktor für das Wohlbefinden

und der Lebenssicherheit, etwas geändert

hat. Mit diesen Informationen können

bei Bedarf Änderungen des Therapieregimes

vorgenommen werden.

Unter den verschiedenen Mechanismen die

es zu berücksichtigen gilt, erfordern die Langzeitnebenwirkungen

besonderer Aufmerksamkeit.

Unter einer Opioidtherapie kommt es

immer zur Obstipation, es kann zu Harn- bzw.

Blasenentleerungsstörungen und bisweilen

zu Übelkeit kommen. Letztere verschwindet

bei manchen Patienten nach einem gewissen

Gewöhnungseffekt. Ein weiterer Mechanismus

betrifft die Metabolisierung des Opioids:

andere Medikamente können unter Umstän-

Arzt Patient

den in diesen Metabolismus eingeschaltet

werden, sodass es in deren Abbau zu Engpässen

kommen kann, die sich als Kumulationseffekte

auswirken können.

Prometus: Stellt die mögliche Toleranzentwicklung

ein Problem dar?

W. Ilias: Das ist eine sehr interessante Frage,

da immer wieder behauptet wird, es gäbe

eine Toleranzentwicklung gegen die analgetische

Wirkung der Medikamente. Studien

haben gezeigt, dass bei jenen Patienten,

deren Schmerzpegel stabil bleibt, keine

Dosissteigerung vorgenommen werden

muss. Das deckt sich auch mit meiner eigenen

Erfahrung mit Patienten die an chronischen

Schmerzen aufgrund von muskuloskeletalen

Problemen, sei es eine Degeneration oder

ein Zustand nach einer Operation, leiden. Die

Dosis blieb über Jahrzehnte stabil – egal ob

enterale oder intrathekale Verabreichung –,

es sein denn, es kam bspw. zu einem Schraubenbruch

bei einer Verplattung die zu einer

Steigerung des Schmerzes führte. Natürlich

gibt es auch Patienten, die über die Jahre

eine ständige Steigerung der Dosis benötigen,

da die inkurable Schmerzursache, bspw.

ein degenerativer Schaden am knöchernen

Stützgerüst, zunimmt.

Auch gibt es mittlerweile genügend Studien,

die aufgezeigt haben, dass es zwar eine Toleranzentwicklung

gegen den Effekt der Übelkeit

gibt, allerdings keine gegenüber der

Obstipation. D.h. die Obstipation tritt immer

auf. Es gibt auch keine Toleranzentwicklung

gegen die Nebenwirkung der Blasenentleerungsstörung.

Prometus: Welche Vorteile hat eine alkoholunempfindliche

Therapie?

W. Ilias: Vor allem in unseren Regionen –

und ich nehme mich da selbst nicht aus – in

denen der Alkoholkonsum eine diätetische

Gewohnheit ist, ist es von großer Bedeutung,

dass man Medikamente so zubereitet,

dass die Geschwindigkeit ihrer Freisetzung

aus einer entsprechend präparierten Tablette

nicht beeinträchtigt wird. Mittlerweile

entsprechen die Medikamente, die derzeit in

Österreich auf dem Markt sind, durchaus diesem

Kriterium.

Der Hintergrund: Studien zeigten, dass galenische

bzw. retardierte Zubereitungen insbesondere

durch konzentrierten Alkohol

aufgelöst werden. Auch eine geringere Konzentration

an Alkohol, die ja beim Wein zwischen

9 und 15% schwankt, steigert die Löslichkeit

verschiedener Substanzen. RB

13


Osteoporose

Osteoporosetherapie

beim polymorbiden geriatrischen Patienten

Dr. Heike MUcHAR

Haus der Geriatrie

Medizinisch geriatrische Abteilung mit

Abteilung für chronisch Kranke

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstraße 11, 9020 Klagenfurt

Tel.: +43(0)463/538-22667

heike.muchar@lkh-klu.at

14

foto@beigestellt

Die Prävalenz einer Osteoporose auf

Grundlage der WHO-Definition einer erniedrigten

BMD, respektive einem T-Score < 2,5

(der T-Score ist der in der Standardabweichung

gemessene Unterschied der Knochendichte

eines Patienten relativ zu einem

20-jährigen Normalkollektiv), liegt bei postmenopausalen

Frauen bei etwa 7% im Alter

von 55 Jahren. Sie steigt auf 19% im Alter von

80 Jahren an. Die Inzidenz von vertebralen

und nichtvertebralen Frakturen nimmt mit

dem Lebensalter exponentiell zu. Die nichtvertebralen

Frakturen sind überwiegend

sturzbedingt. Vertebrale Frakturen treten z.T.

unter Alltagstätigkeiten auf.

Die Gefahren der Osteoporose und ihrer Komplikationen

werden trotz intensiver Aufklärung

stark unterschätzt. In Österreich leiden

etwa 750.000 Menschen an Osteoporose, es

befinden sich etwa 200.000 Frauen über 50

Jahren aus diesem Grund in ärztlicher Behandlung.

Jährlich müssen etwa 15.000 Menschen

wegen Oberschenkelhalsfrakturen stationär

behandelt werden. Vorwiegend proximale

Femurfrakturen führen vor allem im ersten

Jahr zu einem erheblichen Verlust an Funktionsfähigkeit.

Aber auch in den Folgejahren

kommt es nicht zu einer vollständigen Erholung.

In einer Umfrage bei norwegischen Patientinnen

mit proximalen Femurfrakturen kam

es nach der Fraktur zu einer Zunahme der stationären

Aufnahmen in Pflegeheimen von 15%

auf 30%. Betroffen waren vor allem Patienten

im Alter von über 85 Jahren. Der Prozentsatz

Abb. 1: Die beiden Bilder zeigen links einen gesunden Knochen mit normaler Mikroarchitektur und rechts

einen osteoporotischen Knochen mit erheblich gestörter Mikroarchitektur und schon deutlich verschmälerten

sowie in der Anzahl reduzierten Knochenbälkchen. Insbesondere der Verlust der immer dünner werdenden

Querbälkchen verringert ganz enorm die Knochenfestigkeit und erhöht die Bruchgefahr, was diese

klassische Definition anschaulich beschreibt

der Patienten, die ohne Gehhilfe gehen konnten,

verminderte sich von 76% auf 36%. 43%

der Patienten waren nach der Fraktur nicht

mehr in der Lage außer Haus zu gehen (1).

Osteoporoseassoziierte Frakturen, vertebral

oder extravertebral, sind bei Frauen und Männern

mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

Der Mortalitätsanstieg ist in den ersten

Jahren nach der Fraktur am höchsten. Hüftgelenksnahe

Frakturen weisen in den ersten

sechs Monaten nach der Fraktur eine deutliche

Übersterblichkeit von ca. 20-25% auf (2).

Das Frakturrisiko wird bei beiden Geschlechtern

maßgeblich vom Lebensalter bestimmt

und verdoppelt sich mit jeder Dekade. Die

Assoziation des Lebensalters mit dem Frakturrisiko

kommt wahrscheinlich durch die

Verschlechterung der biomechanischen Faktoren

der Knochenarchitektur und -qualität

zustande. Diese Faktoren können jedoch derzeit

noch nicht direkt prognostisch verlässlich

erfasst werden. Fest steht, dass Frauen bei

vergleichbarem Lebensalter und T-Score ein

etwa zweimal höheres Risiko für osteoporotische

Frakturen aufweisen als Männer (Abb. 1).

Stellenwert der Diagnostik

Eine hüftnahe Fraktur oder der Nachweis von

≥ 2 typischen osteoporotischen Frakturen in

einem Röntgenbild rechtfertigt die Einleitung

einer medikamentösen Therapie auch ohne

vorherige Durchführung einer DXA-Messung

(dual energy X-ray absorptiometry-Messung),

damit eine Behandlung möglichst rasch nach

Diagnose der Fraktur begonnen werden

kann. Gerade beim geriatrischen Patienten

ist die Diagnostikmöglichkeit mittels DXA

häufig erschwert, nicht nur durch mögliche

dementielle Syndrome, sondern vielmehr

durch bereits liegendes Osteosynthesematerial

oder Rotationsskoliosen, welche eine

suffiziente Analyse und T-Score-Ermittlung

unmöglich machen. Neben der Diagnostik

hat die DXA auch für die Therapieadhärenz

Bedeutung. Die Durchführung einer Densitometrie

verbessert die Compliance (3). Aus

der klinischen Erfahrung ist dies jedoch auf

Patienten ohne kognitives Defizit beschränkt.


Abb. 2: Das rechte Bild zeigt in der Mitte eine eingebrochene Deckplatte (roter Pfeil) am mittleren Wirbelkörper, und zwar typischerweise

im Bereich der Vorderkante (schwarzer Pfeil), was neben der Höhenminderung des betroffenen Wirbelkörpers auch

eine Verkrümmung der gesamten Wirbelsäule nach vorne (verstärkte Kyphose) bewirkt. Die blauen Pfeile zeigen eine gleiche

Höhe der Vorder- und Hinterkante beim gesunden Wirbelkörper links. Bei dem eingebrochenen Wirbelkörper rechts hat die Höhe

der Vorderkante (grüner Pfeil) auf etwa die Hälfte der ursprünglichen Höhe abgenommen (Bilder: Kyphon Inc. 2000 Kyphon Inc.)

Auch beim geriatrischen Patienten sollte ein

Basislabor zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen

durchgeführt werden. Spezifische

Knochenan- und -abbauparameter

haben ihren Stellenwert vorwiegend in Verlaufskontrollen,

weniger in der Sicherung der

Diagnose (Abb. 2).

Therapeutische Überlegungen

und Indikation

Schwieriger als die Diagnostik einer Osteoporose

beim geriatrischen Patienten ist sicherlich

die Intervention bzw. die Therapie der

Osteoporose. Neben interdisziplinär durchgeführter

sturzpräventiver Maßnahmen zur

Erhaltung der Selbständigkeit und Lebensqualität

der Betroffenen ist die medikamentöse

Therapie unumgänglich. Beim polymorbid

geriatrischen Patienten sollten vor

Beginn einer Basistherapie grundsätzliche

Überlegungen angestellt werden. Die Therapie

mit modernen Osteoporosetherapeutika

stellt eine präventive Therapie dar. Positive

Effekte auf die Frakturprävention sind frühestens

nach 6 Monaten, eher nach einem Jahr

zu erwarten. Es stellt sich daher die Frage,

ob der Patient die positiven Effekte der Therapie

erleben wird. Nimmt man die statistisch

errechnete Lebenserwartung selbst

Hochbetagter, kann auch die Behandlung

95-Jähriger indiziert sein (Grafik 1). Allerdings

stellen die geriatrischen Patienten nur einen

Teil der erwähnten Bevölkerungsgruppe dar,

d.h., dass die Lebenserwartung bei den geriatrischen

Patienten gegenüber der Gesamtgruppe

deutlich vermindert sein dürfte.

Der Charlson-Comorbidity-Index erfasst die

Komorbiditäten und schätzt die Mortalität

in den nächsten 12 Monaten ein (4). Unter

Grafik 1: Lebenserwartung in Österreich nach Alter (Quelle: Statistik Austria)

14

12

10

8

6

4

2

0

75 80 85 90 95 100

Männer 10,23 7,56 5,39 3,73 2,66 1,95

Frauen 12,31 8,92 6,17 4,13 2,87 2,08

Arzt Patient

Berücksichtigung des Alters und der Multimorbidität

lässt sich so die Therapieindikation

bei geriatrischen Patienten bewerten.

Osteoporosetherapie und

Kontraindikation

Bisphosphonate

Orale Bisphosphonate als „First-line“-Therapie

reduzieren nachweislich die Osteoklastenaktivität,

erhöhen die Knochendichte (5) und

erzielen eine erhebliche Verringerung des

Risikos neuer vertebraler und extravertebraler

Frakturen (6, 7, 8). Deren Wirksamkeit

scheint unumstritten, dennoch ist deren peroraler

Einsatz vor allem beim geriatrischen

Patienten limitiert. Man denke an die GERD

(Gastroesophageal reflux disease) und die

verminderte Patientencompliance (ein Jahr

nach Therapiebeginn nehmen nur noch 50%

der Osteoporosepatienten ihre Tabletten

regelmäßig ein (9)), des weiteren mögliche

andere gastrointestinale Nebenwirkungen

(Diarrhoe, Meteorismus und Obstipation),

neurogene Schluckstörungen und, nicht zu

vergessen, der fehlende Leidensdruck im frühen

Krankheitsstadium stellen eine deutliche

Einschränkung der oralen Verabreichungsmodalitäten

von Bisphosphonaten dar.

Auch die eingeschränkte Mobilität, sei es

durch das fortgeschrittene Alter per se oder

durch stattgehabte Fragilitätsfrakturen bei

bereits manifester Osteoporose, führen

ebenso wie die mögliche Beeinträchtigung

kognitiver Fähigkeiten im Alter zu Problemen

bei der vorschriftsmäßigen Einnahme von

oralen Bisphosphonaten. Aus diesem Grund

steht beispielsweise seit 2006 in Österreich

auch parenteral verabreichbares Ibandronat

zur Verfügung, des weiteren Zoledronat zur

intravenösen Verabreichung. Dennoch ist,

ob oral oder parenteral appliziert, immer auf

Kontraindikationen und mögliche Nebenwirkungen

im Besonderen bei älteren Menschen

zu achten.

Einen wichtigen Punkt nimmt die Tatsache

des möglichen Absinkens des Serumkalziumspiegels

unter Bisphosphonattherapie ein.

Daher sollten Bisphosphonate nicht ohne

additive Gabe von Kalzium und Vitamin D

appliziert werden. Bei bekannter Hypokalziämie

ist die Verabreichung bis zum Elektrolytausgleich

vorübergehend kontraindiziert.

Betreffend unerwünschte Nebenwirkungen

stehen bei parenteraler Gabe von Bisphosphonaten

grippeähnliche Symptome im Rahmen

des PIS (Postinjektionssyndrom) im Vordergrund.

15


Osteoporose

Zu erklären sind diese durch eine reversible

Immunreaktion, bei der es zu einer T-Zell-

Aktivierung und anschließender Produktion

von IL-6 (Interleukin 6) sowie TNFα (Tumor-

Nekrose-Faktor alpha) kommt. Das PIS äußert

sich meist lediglich im Gefolge der Erstverabreichung.

Bei Zoledronat wurde vermehrt Vorhofflimmern

registriert, aseptische Kiefernekrosen

sind ebenfalls beschrieben, diese scheinen

jedoch nur bei Tumorpatienten unter Hochdosistherapie

eine Rolle zu spielen. Außerdem

gilt besonderes Augenmerk auf die relativ

häufigen Nierenfunktionseinschränkungen

im Alter. In gleicher Weise wie Bisphosphonate

Osteoklasten schädigen, kommt es

zu einer Wirkung auf Nierentubuluszellen,

womit sich die potentielle Nephrotoxizität

von parenteralen Bisphosphonaten erklären

lässt. Zur Vermeidung unerwünschter renaler

Ereignisse soll Ibandronat nicht bei einer

Kreatininclearance von unter 30ml/min und

Zoledronat nicht bei einer Kreatininclearance

unter 35ml/min angewendet werden (10).

Als weitere mögliche Nebenwirkung der Dauertherapie

mit Bisphosphonaten könnte es

durch die Reduktion des Knochenumbaus zu

einer Akkumulation von Mikrofrakturen und

somit zu einer gesteigerten skelettalen Fragilität

kommen. Diese führen zu einem adynamischen

Zustand des systemischen Knochens,

der als „frozen bone“ bezeichnet wird

und konsekutiv wiederum zu Frakturen führt.

Vitamin D

Auch im Bezug auf die Vitamin-D-Substitution

bedarf es besonders beim geriatrischen

Patientengut eingehende Kenntnisse über

Vorerkrankungen und Laborbefunde. Vitamin

D wird in der Haut synthetisiert und über

die Leber (25-Hydroxylierung) und die Nieren

(1-Hydroxylierung) in seine aktive Form, das

1,25-Dihydroxy-Vitamin D, umgewandelt. In

Kombination mit Kalzium ist Vitamin D das

häufigste und billigste Osteoporosetherapeutikum.

Die renale Umwandlung von Vitamin

D in seine aktive Form lässt ab einer GFR

von ca. 50ml/min deutlich nach. Die Verabreichung

eines Vitamin-D-Präparates zur Verhinderung

einer Osteoporose ist daher bei

Patienten mit mittel- bis höhergradig reduzierter

Nierenfunktion unzureichend. Es muss

dann ein Vitamin D verabreicht werden, das

von der Nierenfunktion unabhängig ist (Alfacalcidol,

Calcitriol, Paricalcitol). Nachdem die

Kalziumresorption ab einem CKD-Stadium III

reduziert ist, was wiederum zu einem sekun-

16

dären Hyperparathyreoidismus führt, sollte

Vitamin D frühzeitig substituiert werden.

Vitamin D steigert die Kalzium- und Phosphatresorption

und kann sowohl zu einer

Hyperkalzämie wie einer Hyperphosphatämie

führen. Dies beschleunigt wiederum die

Kalzifikation von Gefäßen. Besonders wenn

gleichzeitig kalziumhältige Phosphatbinder

verabreicht werden. Andererseits besteht bei

Patienten mit erniedrigtem Vitamin-D-Spiegel

ebenfalls ein erhöhtes Risiko vaskulärer

Komplikation. Am Knochen bewirken sehr

hohe und niedrige Vitamin-D-Spiegel eine

Suppression des Knochenumsatzes. Die optimale

Wirkung von Vitamin D ist daher von

der Dosierung abhängig. Es empfiehlt sich,

darauf zu achten, dass der 25-OH-Vitamin-D-

Spiegel mehr als 75nmol/l (30ng/ml) beträgt,

sofern die Kalzium- und Phosphatwerte im

gewünschten Zielbereich sind. Dies kann mit

einer oralen Substitution von Colecalciferol

(Vitamin D3) oder Ergocalciferol (Vitamin D2)

erreicht werden. Zur Behandlung einer überschießenden

PTH-Produktion wird zusätzlich

aktives Vitamin D verabreicht. Inwiefern die

Verabreichung von Kalzium einen weiteren

Vorteil bringt, wurde bisher – zumindest bei

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

– nicht untersucht.

HRT (hormone replacement therapy)

Die HRT hat trotz der positiven Beeinflussung

des Frakturrisikos keine osteologische Indikation

mehr (11). Dem positiven Effekt steht

ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und

thromboembolische Ereignisse sowie für das

Mammakarzinom gegenüber.

Calcitonin

Calcitonin, ob nasal oder subcutan appliziert,

scheint eine gewisse analgetische Wirkung

zu haben. Eindeutige Hinweise für eine Fraktursenkung

liegen jedoch nicht vor (12), eine

Indikation ergibt sich bei schwerer Niereninsuffizienz

(Kreatininclearence < 30ml/min).

SERMs

(Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren)

SERMs ergaben in Studien mit Bisphosphonaten

vergleichbare Ergebnisse für jüngere Patientengruppen.

Strontiumranelat

Strontium ist chemisch und physikalisch eng

verwandt mit Calcium und besteht aus einem

organischen Anteil (Ranelinsäure) der als

biologisch inaktiv gilt. Unter den Osteoporosetherapeutika

ist Strontiumranelat deswegen

besonders hervorzuheben, da es über

einen dualen Wirkmechanismus verfügt.

Es vermindert die Knochenresorption und

fördert den Knochenaufbau. Über welchen

Mechanismus dies geschieht, ist noch nicht

vollständig geklärt (13, 14). Die orale Bioverfügbarkeit

beträgt etwa 25% (15). Ein wichtiger

Punkt, auf den die Patienten hinzuweisen

sind, ist die Einnahme des Präparats abends

etwa 2–3 Stunden nach der letzten Mahlzeit,

da Calcium und calciumreiche Nahrungsmittel

die Absorption hemmen (16). Für 2g Strontiumranelat

konnte eine signifikante Senkung

(33%) von vertebralen und nicht-vertebralen

Frakturen gezeigt werden (17).

In Knochendichtekontrolluntersuchungen

ist zu berücksichtigen, dass etwa 50% des

gemessenen Zuwachses an Knochendichte

auf den Einbau von Strontium in den Knochen

zurückzuführen ist und Strontium

eine höhere Strahlenabsorption als Calcium

aufweist. Neben unspezifischen Nebenwirkungen

wie Kopfschmerzen, Übelkeit und

Diarrhoe fand sich unter der Einnahme von

Strontiumranelat ein erhöhtes Thromboembolierisiko

sowie eine Zunahme von zentralnervösen

Störungen, etwa das Bewusstsein

und das Gedächtnis betreffend, aber

auch Krampfanfälle, besonders bei Frauen

in höherem Lebensalter. Weiters kann die

Serumkonzentration der CK erhöht sein. Patientinnen

mit schwerer Niereninsuffizienz

(Kreatinin-Clearance unter 30ml/min) dürfen

nicht behandelt werden. In wenigen Fällen

kam es unter Einnahme von Strontiumranelat

zum Auftreten eines DRESS-Syndroms (Drug

Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

im Rahmen einer Hypersensitivität mit

Ausschlag, Fieber, Eosinophilie und systemischer

Beteiligung. Da es sich um eine potenziell

lebensbedrohliche Komplikation handelt,

sind die Patienten darüber aufzuklären, Protelos®

nach Auftreten von Hauterscheinungen

unverzüglich abzusetzen.

PTH

Parathormon besteht aus 84 Aminosäuren,

wobei die ersten zwölf Aminosäuren über

Vermittlung am Rezeptor wirken. Wirkt Parathormon

längerfristig, so kommt es durch

Aktivierung der Osteoklasten zur osteokatabolen

Wirkung. Durch die tägliche subcutane

Gabe kommt es allerdings zu einem

schnellen An- und Abstieg des PTH-Spiegels


und dadurch zu einer Stimulation der Osteoblasten.

Zu den physiologischen Eigenschaften

des PTH zählt weiters die Zunahme der

tubulären Calciumrückresorption bzw. eine

indirekte Steigerung der intestinalen Calciumresorption.

In Österreich sind derzeit zwei

Parathormonpräparate für die Behandlung

der Osteoporose zugelassen (PTH 1–34 für

maximal 18 Monate und PTH 1–84 für maximal

24 Monate (18, 19)). Damit steht eine

osteoanabole Therapieoption zur Verfügung.

Wie bereits erwähnt, greift PTH physiologischerweise

in den Calciumhaushalt ein. So

zeigt sich auch nach subcutaner Gabe der

zugelassenen Präparate eine leichte, vorübergehende

Erhöhung des Calciumspiegels,

der sich nach etwa 16-24 Stunden (PTH 1–34)

bzw. 20-24 Stunden (PTH 1–84) wieder normalisiert.

Die Inzidenz einer Hyperkalzämie

ist bei 1–84 PTH höher, deswegen wird empfohlen,

die Calciumspiegel in Serum und Urin

hier 1, 3 und 6 Monate nach Therapiebeginn

zu kontrollieren. Da die Medikamentenapplikation

subcutan erfolgt, ist eine ausführliche

Einschulung der Patienten erforderlich. Für

postmenopausale Frauen (bei PTH 1–34 auch

für Männer) konnte unter subcutaner PTH-

Gabe ein signifikanter Anstieg der Knochendichte

nachgewiesen werden. Weiters zeigte

sich in den Zulassungsstudien eine Senkung

der vertebralen Frakturrate; auf die klinisch

relevante Hüftfraktur übten beide Präparate

allerdings keinen signifikanten Einfluss aus.

Gegenanzeigen für eine Behandlung mit

PTH sind in erster Linie eine vorbestehende

Hyperkalzämie, maligne Skeletterkrankungen

oder Knochenmetastasen (auch unklare

Erhöhungen der AP) sowie, wie immer bei der

osteoporotischen Behandlung, eine schwere

Niereninsuffizienz. Nach Beendigung der 18-

bzw. 24-monatigen Therapie mit PTH sollte

eine weitere osteotrope Therapie begonnen

werden (BPH, Strontiumranelat, etc.) (20).

Denosumab

Einen neuen Therapieansatz verspricht

der Einsatz des monoklonalen Antikörpers

Denosumab. Physiologischerweise fördert

der RANK-Ligand über die Bindung an den

Rezeptor RANK die Osteoklastogenese; durch

Blockierung des Rezeptors mithilfe von Denosumab

(bzw. in vivo durch Osteoprotegerin)

kann ein Knochenabbau verhindert werden.

Aufgrund der subcutanen Gabe, die lediglich

zweimal jährlich erforderlich ist, ist mit einer

hohen Compliance zu rechnen. Der monoklonale

Antikörper gegen RANKL konnte in einer

großen Studie an 7.868 postmenopausalen

Frauen über einen Beobachtungszeitraum

von 3 Jahren eine Senkung von vertebralen

und extravertebralen Frakturen zeigen (21).

Inkludiert waren Frauen von 60-90 Jahren.

Ausblick

Wahrscheinlich werden uns in naher Zukunft

Substanzen wie der Sclerostin-Antikörper,

der die Knochenneubildung hemmen soll

und der Cathepsin-K-Inhibitor als Osteoklastenenzym,

das an der Resorption der Knochengrundsubstanz

beteiligt ist, auf ähnliche

Weise zu einer gewissen Sorgsamkeit im

Umgang mit Osteotherapeutka bei geriatrischen

Patienten mahnen.

Conclusio

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der

Erfolg der Pharmakotherapie nicht nur von

der Adherence des Patienten abhängt. Die

BoneEVA-Studie zeigt, dass nur etwa 11%

aller OsteoporosepatientInnen eine den

aktuellen Leitlinien entsprechende Therapie

erhalten (22), daher ist diese auch von der

Awareness der Ärzte abhängig. Die Therapie

der Osteoporose mit dem Ziel der Frakturvermeidung

stellt gerade beim geriatrischen

Patienten eine Herausforderung dar. Neben

der Wahl der richtigen medikamentösen

Intervention ist gerade hinsichtlich der Sturzprävention

eine interdisziplinäre Sicht dieser

Erkrankung unumgänglich.

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Arzt Patient

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BoneEVA Study. Osteoporos Int 2007;18:77-84

17


Verletzungen

Ass. Dr. Stella DASKALAKIS

Haus der Geriatrie

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisierung

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Tel.: +43(0)463/538-22667

stella.daskalakis@kabeg.at

18

foto@beigestellt

Sturzassessment

Das Phänomen des Sturzes im Alter

gehört zu einer der größten Herausforderungen

an die geriatrische Medizin. Die Bedeutung

des Sturzes lässt sich einerseits durch

seine Häufigkeit, andererseits durch seine

Komplexizität erklären, denn Stürze im geriatrischen

Kontext sind selten monokausal

bedingt. Eine Reihe von Faktoren tragen zur

deren Manifestation bei.

Statistisch gesehen erleidet jeder dritte über

65 - Jährige mindestens einen Sturz pro Jahr.

Die Sturzrate nimmt mit jeder Lebensdekade

zu, sodass bei den 85-jährigen bereits

50% betroffen sind. Die Hälfte der Betroffenen

stürzt dabei öfters als einmal im Jahr. Die

Sturzhäufigkeit ist bei Pflegeheimpatienten

im Vergleich zu gleichaltrigen noch zu Hause

lebenden Menschen höher, wohl erklärbar

durch die Multimorbidität und Pflegeabhängigkeit

dieser Patientengruppe.

Die am meisten gefürchtete Sturzfolge ist die

hüftgelenksnahe Fraktur, welche trotz der

heutigen exzellenten Versorgungsmöglichkeiten

weiterhin eine der häufigsten Todesursachen

für Betagte und Hochbetagte darstellt.

Der Sturz ist auch ohne schwerwiegende

Verletzung oft der Beginn einer Negativspirale,

bei der Chronifizierung von Schmerzen,

Immobilität, aber auch Angst, Perspektivenlosigkeit

und Depression eine Rolle spielen.

Dies kann zu einem Rückzug aus dem aktiven

sozialen Leben führen. Nicht selten endet

diese komplexe Spirale in der Bettlägerigkeit,

Pflegeabhängigkeit und Institutionalisierung

des Betroffenen.

Interessanterweise wird diese Problematik

oft sowohl vom Patienten als auch vom

behandelten Arzt nicht entsprechend wahrgenommen

bzw. bagatellisiert, und nicht selten

stellen erst stattgehabte Frakturen, eine

Krankenhauseinweisung oder eine bereits

einsetzende Immobilität den Anlass dar, sich

mit der Thematik auseinanderzusetzen.

Mit obiger Darstellung sollte die Dimension

des Problems und die Notwendigkeit einer

awareness - Bildung illustriert werden.

Präventive Maßnahmen zur Verhinderung

von Stürzen stellen einen Gewinn für den

Patienten und seine Lebensqualität dar,

wobei an dieser Stelle auch auf den sozioökonomischen

und gesellschaftlichen Aspekt der

Sturzprophylaxe hingewiesen werden sollte.

Der erste Schritt einer Sturzprävention ist ein

entsprechendes Sturzassessment, welches

per se nicht Stürze verhindert kann, aber die

Möglichkeit gibt, sturzgefährdete Patienten

zu erkennen, ihre individuellen Risikofaktoren

zu identifizieren um anschließend gezielte,

individuell angepasste Maßnahmen setzen

zu können.

Die amerikanische und britische geriatrische

Gesellschaft veröffentlichte 2010 neue Leitlinien

hinsichtlich Screening, Assessment

und Prävention von Stürzen. Neu ist unter

anderem auch die Fokussierung auf kardiovaskuläre

Probleme, wie die orthostatische

Dysregulation und Rhythmusstörungen als

potentielle Risikofaktoren eines Sturzes.

Wesentlich ist es, alle ältere Menschen nach

Stürzen im letzten Jahr und nach subjektiver

Verschlechterung der Gehfähigkeit oder des

Gleichgewichtes zu fragen. Wird eine der Fragen

positiv beantwortet sollte eine ausführliche

Erfassung der Sturzrisikofaktoren mit

Hilfe eines Sturzassessments erfolgen, welches

folgende Schritte beinhalten sollte:

Anamnese

• Genaue Befragung der Umstände, welche

zum Sturz führten (Vorphase, Ereignisphase,

Situation nach erfolgtem Sturz)

• Genaue Medikamenten-Anamnese (mit

besonderen Augenmerk auf Polypharmazie

und die fall risk increasing drugs (FRID’s)

wie beispielsweise psychotrope und sedierende

Substanzen oder Medikamente zur

Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen)

• Erhebung von chronischen Erkrankungen,

welche mit einer Erhöhung der Sturzgefahr

assoziiert sein können (kardiovask. Formenkreis,

Osteoporose, Arthrosen, Dranginkontinenz

etc.)


Klinische Untersuchung

• Überprüfung des Gleichgewichtes, des

Gangbildes und der Funktion der unteren

Extremität mittels standardisierten Testverfahren

(modifizierter Romberg-Test, Armausstrecktest,

timed up and go test, Walk-

Performance beim 6 Minuten Gehtest)

• Erhebung eines neurologischen und des

kognitiven Status, der Propriozeption, der

Reflexe, der cortikalen, extrapyramidalen

und cerebellären Funktionen

• Überprüfung der Muskelkraft (Handgrip,

chair rising Test, etc.)

• Erhebung des kardiovaskulären Status

durch Überprüfung der Herzfrequenz und

des Herzrhythmus beim Aufstehen, Kontrolle

der orthostatischen Regulation (modifiz.

Schellong Test) und bei begründeten

Verdacht Durchführung des Karotisdruckversuches

• Grobe Überprüfung des Sehvermögens

• Inspektion des Füße und des Schuhwerks

Naturgemäß kann die klinische Untersuchung

anhand der erhobenen Sturzanamnesedaten

modifiziert werden bzw. Teilaspekte

des Assessments können bei Bedarf erweitert

(z.B. EEG-Untersuchung, Holter, etc.) oder

weggelassen werden.

Die Leitlinien empfehlen zusätzlich eine funktionelle

Überprüfung der Fertigkeiten und

Fähigkeiten des Betroffenen (ADL und IADL -

Test) um auch die Möglichkeit der adäquaten

Benützung diverser Gehhilfsmittel herauszufinden.

Weiters ist eine Befragung oder vor Ort

Überprüfung des häuslichen Umfeldes und der

diversen Stolperfallen unbedingt erforderlich.

Die meisten Studien und nicht zuletzt ein rezentes

Cochrane Review weisen auf die Effektivität

des Sturzassessments und der multifaktoriell

angesetzten Präventionsprogramme hin, welche

Medikamentenreduktion, Behandlung

der sturzassoziierten Erkrankungen, Wohnraumadaptierung

und auch Therapie von Herzrhythmusstörungen

und der orthostatischen

Dysregulation beinhalten.

Ein notwendiger Teil der Sturzprävention ist

das körperliche Training („Exercise“), welches

sich auf Muskelkraft, Gleichgewicht, Beweglichkeit

und Ausdauer bezieht. Programme

welche zwei oder mehrere dieser Komponenten

beinhalten, reduzieren die Sturzinzidenz

und die Zahl der stürzenden Personen, wobei

Training in supervidierten Gruppen, Tai Chi

und das individuelle Training gemäß einem

entsprechenden Plan zu Hause am effektivsten

ist.

Kritisch anzumerken ist, dass sich die Mehrzahl

der Studien auf zu Hause lebende alte

Menschen beschränken und dass wenig Evidenz

hinsichtlich der Verminderung der Sturzinzidenz

bei Pflegeheimbewohnern oder bei

demenzerkrankten Sturzpatienten vorliegt.

Zusätzlich ist die Effektivität der Maßnahmen

nur im strukturierten Setting einer Studie

nachvollziehbar. Das Angebot an organisierten

Sturzpräventionsprogrammen für ältere

Menschen (außerhalb von Studien und kleinen

Projekten) ist jedoch für unsere Patienten

rar oder gar nicht existent.

Zuletzt sollte noch auf den Effekt von Vitamin

D hingewiesen werden. Der Datenlage

zufolge kommt es, neben einer rezeptorunabhängigen

Begünstigung des Kalziumeinstroms

in die Muskelzelle, durch die Bindung

Literatur

Arzt Patient

des aktiven Vitamin D an den Vitamin D-

Rezeptor zu einer Förderung der Proteinsynthese,

das letztendlich zu einer Verbesserung

der Muskelkraft und zu einer Reduzierung

der Sturzrate führt. Unter Vitamin D konnte

im Vergleich zur Placebo oder Kalziumsubsitution

das Sturzrisiko um 22% gesenkt werden,

entsprechend einer NNT von 15. Vitamin

D scheint ein vielversprechenden Therapiekonzept

hinsichtlich Sturzprävention zu sein.

Die Leitlinie der amerikanischen und britischen

Gesellschaft empfiehlt eine tgl. Dosis

von mindestens 800 IE, wobei die Therapiedauer

und die genau Dosierung bei nachgewiesener

Vitamin D-Insuffizienz noch Gegenstand

von Studien ist.

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living in the community gillespie 2009 cochrane

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2004

Seractil forte 400 mg - Filmtabletten

Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses Siliciumdioxid,

Talk. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Akute und chronische Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide

Arthritis) und andere Arthrosen; entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus Bechterew, Weichteilrheumatismus; zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen,

schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen, wie nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen: Dexibuprofen darf nicht angewendet werden bei Patienten: mit einer

bekannten Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen, gegen andere NSAR oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z.B.

Acetylsalicylsäure oder andere NSAR) Asthmaanfälle, Bronchospasmen, akute Rhinitis, Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme auslösen. Mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen

Blutungen oder Perforationen, die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden NSAR Therapie steht. Mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen

peptischen Ulzera oder Blutungen (mindestens zwei voneinander unabhängige Episoden von nachgewiesener Ulzeration oder Blutung). Mit zerebrovaskulären oder anderen aktiven

Blutungen. Mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa. Mit schwerer Herzinsuffizienz. Mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min). Mit schwerer Leberfunktionsstörung.

Ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale antiinflammatorische und antirheumatische Stoffe, Propionsäurederivate,

ATCCode: M01AE14. Abgabe: ezept- und apothekenpflichtig Packungsgrößen: 10, 30, 50 Stück Kassenstatus: 10, 50 Stück: Green Box 30 Stück: No Box Zulassungsinhaber: Gebro

Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn Stand der Fachkurzinformation: Dezember 2010. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit

anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der

19


Ernährung

Ernährungsassessment in der Geriatrie

OA Dr. Barbara HOffMANN

Haus der Geriatrie

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Tel.: +43(0)463/538-22667

barbara.hoffmann@kabeg.at

20

foto@beigestellt

Eine ausgewogene Ernährung als essentielles

Bedürfnis zieht sich durch alle Lebensbereiche.

Insbesondere im Alter - durch

eine Abnahme des Gesamtkalorienbedarfs,

des Grundumsatzes sowie einer verminderten

körperlichen Aktivität – ändern sich die

Anforderungen, bei jedoch gleich bleibendem

Bedarf an Vitaminen, Spurenelementen,

Aminosäuren und Fetten.

Bei fortwährend erhobener hoher Prävalenz

von Mangelernährung bei geriatrischen Patienten

– je nach Studíenlage liegt die Rate bei

hospitalisierten Patienten bei 30-80%, bei

Bewohnern von Pflegeinstitutionen sogar bei

50-85% – unter den bekannten möglichen

Auslösern (siehe Tabelle 1) und den resultie-

Tabelle 1

Ursachen der Mangelernährung

1. Zahnstatus („dentition”)

2. Geruchs- und Geschmacksstörungen („dysgeusia”)

3. Dysphagie („dysphagia”)

4. Diarrhö („diarrhea”)

5. Chronische Erkrankungen („disease chronic”)

6. Depression („depressions”)

7. Demenz („dementia”)

8. Sozialstatus („dysfunktion”)

9. Medikamente („drugs”)

10. Unbekannte Ursache („don`t know”)

Modifiziert nach „the nine d`s of weight loss in the eldery”

renden klinischen Folgen (siehe Tabelle 2)

kommt einem strukturierten Ernährungsassessment

eine zentrale Aufgabe zu.

Tabelle 2

Klinische Relevanz der

Mangelernährung

1. Muskulärer Abbau und Schwäche

2. Immobilität und Stürze

3. Osteoporose und Frakturen

4. Verzögerte Wundheilung

5. Decubitalulcera

6. Erhöhte Infektionsneigung

7. Höhere Komplikationsrate

8. Längere Krankenhausaufenthalte

9. Vermehrte Kosten

Zur Erfassung des Ernährungsstatus stehen

verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

• Anthropometrische Erhebungen

• Screening-Verfahren

• Messung der Körperzusammensetzung

• Laborparameter

Zu den antropometrischen Markern zählen:

Körpergröße, Körpergewicht, daraus resultierender

Body Mass Index (BMI), Trizepsfaltendicke,

Oberarm- und Wadenumfang, wobei

bereits bei der Erhebung der Körpergröße

Probleme beispielsweise durch Immobilität

oder ausgeprägt degenerative Wirbelsäulenveränderung

limitierend sein können.

Ein Wadenumfang < 31cm (sowohl bei Frauen

als auch bei Männern) korreliert mit einer

reduzierten Muskelmasse. Eine ausreichende

Reproduzierbarkeit der Daten ist jedoch nicht

immer sicher gewährleistet.

Aufgrund der bereits erwähnten Reduktion

der Körpergröße im Alter sowie der veränderten

Körperzusammensetzung wird bei Patienten

über 65 Jahre bereits ein BMI kleiner

als 22 kg/m² als Risiko für Mangelernährung

angesehen, da unter diesem Wert ein erhöhtes

Mortalitätsrisiko besteht. Als Normalgewichtig

werden ältere Patienten mit einem

BMI zwischen 22 und 26,9 kg/m² gesehen. Im

Vergleich definiert die WHO Normalgewicht

bei einem BMI von 18,5 bis 24,9 kg/m².

Als Screening dienen einige Testverfahren,

wie der Short Nutritional Assessment Questionair

(SNAQ), das Nutritional Risk Screening

(NRS), das Subjectiv Global Assessment (SGA)

und das Mini Nutritional Assessment (MNA),

wobei sich insbesonders letzteres für geriatrische

Patienten bewährt hat.

Das Verfahren wird unterteilt in eine Kurzform

und eine Vollversion, wobei die Kurzform

bereits als rasch praktikable Voranamnese bei

einer Wertung kleiner oder gleich 11 Punkten

den Hinweis für ein Malnutritionsrisiko gibt.

Erhoben werden Ernährungsgewohnheiten,

Gewichtsveränderungen, Mobilität, akute

Erkrankung und neuropsychologische Prob-


leme ebenso wie der BMI. Die aufwändigere

Vollversion kann angeschlossen werden oder

auf weitere Assessment-Instrumente zurückgegriffen

werden.

Zur Messung der Körperzusammensetzung

dient beispielsweise die Bioelektrische Impedanzanalyse

(BIA).

Hierbei wird durch die unterschiedliche Leitfähigkeit

von Knochen, Muskeln, Organen

und Körperfett eine Differenzierung des

Körpergewichts in Körperwasser, Fettmasse

und Muskelmasse möglich. Hinweise für ein

Malnutritionsrisiko durch Verlust der Muskelmasse

zeigen vorwiegend die reduzierte

body cell mass (BCM) und ein Phasenwinkel

kleiner 5° an.

Zur Detektion einer Mangelernährung

sowie zum gegebenenfalls weiter nötigen

Monitoring im Rahmen einer eingeleiteten

Ernährungstherapie stehen eine Reihe an

Laborparamtern zur Verfügung (siehe Tabelle

3), wobei durch deren unterschiedliche Halbwertszeiten

(HWZ) zwischen Langzeitparamtern

und Laborwerten zum kurzfristigeren

Verlaufsmonitoring ausgewählt werden kann.

Das Gesamt-Albumin mit seiner HWZ von 14

bis 20 Tagen weist als geriatrischer Routineparamter

bei einem Wert unter 35 g/l auf eine

Mangelernährung hin mit indirekt proportionalem

Schweregrad und Mortalitätsrisiko.

Ebenso verhält es sich mit Transferrrin (HWZ 8

bis 10 Tage) und Cholinesterase (HWZ 2 Tage)

als Zeichen der eingeschränkten Lebersynthese.

für engmaschigere Verlaufskontrollen

scheint Präalbumin mit seiner deutlich kürze-

Tabelle 3

Schweregrad der Mangelernährung

ren HWZ von 20 Stunden ein geeigneter Parameter

zu sein, ist jedoch aus Kostengründen

nicht überall routinemäßig verfügbar. Das

Retinol-bindende Protein als Transportprotein

weist lediglich eine HWZ von 10 Stunden

auf, hat bisher aber noch nicht Eingang in ein

Basislabor gefunden.

Als einfach zu bestimmende Marker weisen

auch eine reduzierte Lymphozytenzahl im

Rahmen des roten Blutbildes auf eine Malnutrition

hin, sowie ein vermindertes Cholesterin

und reduzierte Triglyceride.

Weitere Werte wie C-reaktives Protein (CRP)

und viele Immunparameter können ebenso

eine Mangelernährung aufzeigen.

Im Rahmen des laufenden Benchmarkings

an unserer Abteilung wird neben des Screenings

der Mobilität, der Selbsthilfefähigkeit,

der Kognition und der Stimmungslage jeder

Patient ebenso einem Ernährungsassessment

zugeführt: Jedenfalls wird neben dem

Body-Mass-Index zumindest in den ersten

drei Tagen ein Einfuhrprotokoll geführt – bei

gefährdeten Patienten solange wie nötig.

Die MNA-Kurzform als Vortest wird erhoben

und ein geriatrisch zugeschnittenes Basislabor

bestimmt. Bei erfassten Risikopatienten

(MNA ≤ 11) wird eine Bioimpedanzanalyse

angeschlossen und bei Bedarf eine gezielte

Diätberatung hinzugezogen.

So wiesen im Jahre 2009 61% der Patienten

eine manifeste Mangelernährung bzw. ein

Malnutritionsrisiko auf, 28% hatten einen BMI

< 22 kg/m 2 . Nachgewiesenermaßen steigt

das Risiko für eine Mangelernährung mit

zunehmendem Alter noch weiter an: Von den

70-bis 80-jährigen waren 53% malnutriert,

bei den 80- bis 100-jährigen waren es bereits

63%.

Norm Mild Mäßig Schwer

Albumin (g/l) 35 - 45 30 - 40 23 - 29 < 22

Transferin (g/l) 2,5 - 4 1,8 - 2,4 1 - 1,7 < 1

Cholinesterase (E/ml) > 7 5 - 6,9 3 - 4,9 < 2,9

Präalbumin (mg/l) 250 - 400 120 - 249 100 - 119 < 100

Retinol-Bindung-Protein (mg/l) 50 - 60 39 - 49 30 - 38 < 30

Lymphozytenzahl / mm 3 1.800 - 4.000 1.000 - 1.799 500 - 999 < 500

Quantifizierung der Malnutrition anhand von Erhährungsparametern.

Modifiziert nach Morley et al, 1995; aus Biesalski et al, Ernährungsmedizin, 2004.

Arzt Patient

Zusammenfassung

Ein erheblich hoher Prozentsatz der älteren

Patienten weist Hinweise für eine Mangelernährung

auf. Ein konsequentes Ernährungsassessment

hilft, gefährdete Patienten zu

erkennen und mögliche auslösende Ursachen

zu minimieren. Es dient ebenso der Planung

von individuellen Interventionsmöglichkeiten.

Für ein weiteres therapeutisches

Vorgehen ist meist eine interdisziplinäre

Therapie inklusive Zahn- und Prothesenbehandlung,

Diätologie, Logopädie, Ergotherapie,

Physiotherapie, Psychologie, soziale

Eingliederung sowie eine adäquate Schmerz-

und Krankheitsbehandlung mit angepasster

Medikamentenverabreichung und –verordnung

nötig.

Literatur

(1) SENECA Studie 1984, Edington 1996, Constans

2000, Pirlich et al 2006.

(2) Robbins LJ: Evaluation of weight loss in the

elderly. Geriatrics 1989; 44: 31-7.

(3) ESPEN Guidelines 2006

(4) DGEM – Leitlinie „Enterale Ernährung“

(5) AKE – Empfehlungen für die enterale und Parenterale

Ernährung des Erwachsenen, Version 2008 /

2010

(6) Benchmarking in der Geriatrie

21


Evidenzbasierte Medizin

Mag. Dr. Karl cERNIc, MAS

Bereichsleiter Außenkliniken

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Feschnigstraße 11, 9020 Klagenfurt

Tel: +43(0)463/538-0

karl.cernic@kabeg.at

22

foto@beigestellt

Evidence-based medicine

Aufgrund ihres wissenschaftlichen Charakters

und stringenten Bewertungskriterien

hat die EBM in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung

mittlerweile einen Standard

gesetzt an dem die Wirksamkeit diagnostischer

und therapeutischer Maßnahmen

gemessen wird. 1

In Bezug auf EBM und Geriatrie taucht oftmals

die Frage auf, ob dies überhaupt zusammenpasst,

besonders in der konkreten Auseinandersetzung

mit leitliniengestützter Diagnostik

und Therapie.

Die Geriatrie befasst sich mit der medizinischen,

pflegerischen, therapeutischen und

psychosozialen Versorgung und muss dabei

die Überbehandlung (Polypragmasie), als

auch die Unterbehandlung (Nihilismus) vermeiden.

Eine Ablehnung von EBM ist hierbei

möglicherweise ebenso ein Risiko, wie das

Risiko einer Unterbehandlung. Mit der derzeit

aktuellen Situation im Gesundheitswesen,

die mehr Qualität und dies in Verbindung mit

erhöhter Kostentransparenz fordert, rückt

auch die Diskussion um die Umsetzung von

EBM im Bereich der Geriatrie immer mehr in

den Vordergrund. 2

Anders als in den meisten Fachbereichen

stellt die Anwendung der EBM im Bereich der

Geriatrie die Kliniker vor besonderen Herausforderungen,

da in der Versorgung von geriatrischen

Patienten in vielerlei Hinsicht, sowohl

die Diagnostik, Therapie als auch die Prävention

betreffen, offene Fragen bestehen. Ein

Teil der Fragen lässt sich mit der Anwendung

von EBM, basierend auf einer guten Evidenzlage,

trotz der erheblichen Heterogenität in

der bisherigen Versorgung beantworten. Ein

nicht unerheblich größerer Anteil an Fragen

ist jedoch aufgrund der nachfolgend dargestellten

speziellen Herausforderungen,

mit den vor allem älteren Patienten in Studien

bzw. Studien für Hochbetagte, nur teilweise

bzw. unvollständig zu lösen. Dieser

Umstand darf aber nicht dazu führen, dass

aus der Konsequenz der Nichtverfügbarkeit

wissenschaftlicher Evidenz auf dem maximalen

Niveau auf die Nichtbeantwortbarkeit

einer Frage geschlossen wird. Vielmehr ist

die Fähigkeit des Arztes gefordert, dass dieser

sein Handeln auf Basis einer schwächeren

aber vorhandenen Evidenz aufbaut und

sich der Grenzen bewusst ist, die eine solche

Handlungsweise mit sich bringt. 3

Spezielle Hausforderung der EBM

im Bereich der Geriatrie

Es bestehen bezüglich der verfügbaren externen

Evidenz Probleme in der Verfügbarkeit

von Studien mit geriatrischen oder funktionellen

Endpunkten.

Häufig angewandte therapeutische Verfahren

der Geriatrie wurden bisher nicht adäquat

untersucht.

Obwohl die Gruppe der älteren Menschen

eine Großzahl der tatsächlich behandelten

Patienten ausmacht, zeigt sich in Studien,

dass die Gruppe der älteren Probanden,

obwohl eine gute Datenlage vorhanden ist,

deutlich unterrepräsentiert ist. Der Anteil an

älteren Menschen nimmt in unserer Gesellschaft

immer mehr zu, jedoch hat sich an der

Präsentation der klinischen Studien in den

letzten zehn Jahren nichts geändert. So wird

die reale Situation, besonders die Lebenserwartung

von erfolgreich alt gewordenen

Menschen, unterschätzt. Zudem wird die

oft verminderte funktionelle Reserve älterer

Menschen, die unter den besonderen Belastungen

einer Erkrankung oder unter der entsprechenden

Therapie sichtbar werden und

somit für die Beurteilung von Komplikationen

eine erhebliche Bedeutung gewinnen

können, wenig berücksichtigt. 4

Im Folgenden sind die Grenzen

der Umsetzbarkeit von EBM in der

Geriatrie dargestellt:

Forschungslücken

In Bezug auf die Forschungslücken 5 ist festzustellen,

dass die vorliegende Evidenzlage für

die Therapie und Diagnostik bei älteren Men-


in der Akutgeriatrie

schen schlecht ist, bis auf eine geringe Zahl

an guten Studien. Bei der Literaturrecherche

(z. B. Medline Recherche) fällt die Diskrepanz

zwischen dem Durchschnittsalter der Patienten

in den Studien und den tatsächlich im

klinischen Alltag zu behandelnden Patienten

auf. Warum der Ausschluss älterer Patienten

in Studien erfolgt, welche auch in renommierten

Zeitschriften veröffentlicht wurden, lässt

sich nicht erkennen, beispielsweise werden

alte Patienten in Studien zu Osteoarthrose

oder des M. Parkinson, häufig Erkrankungen

des höheren Lebensalter, kaum bzw. sehr alte

Patienten nicht berücksichtigt. 6

Umsetzung durch Ärzte

Bezüglich der Umsetzung durch Ärzte fällt

auf, dass ein rigider Ausschluss von Patienten

mit relevanten Komorbiditäten in großen

randomisierten, kontrollierten Studien (RCT),

stattfindet, dies sorgt für eine mangelnde

Übertragbarkeit bzw. Generalisierbarkeit.

Diese Entwicklung ist auf die Dominanz der

jeweiligen Fachdisziplinen zurückzuführen

(z. B. Neurologie oder Kardiologie), die weitgehend

darauf verzichten einen Geriater bzw.

geriatrisches Wissen bereits bei der Studienplanung

hinzuzuziehen. 7

Die Grenzen von RCT's

Die Grenzen von RCT’s sind anhand von 10

Punkten zusammengefasst, wobei Eingangs

zu erwähnen ist, dass die medizinische Versorgung

von älteren Patienten erstreckt sich

in weiten Teilen auch auf organisatorische

Aspekte:

1. Studienpatienten sind nicht repräsentativ

für den Alltagspatienten

2. Studienpatienten sind sorgfältig ausgewählt

3. Studien benutzen strikte Ein- und Ausschlusskriterien

4. Die Intensität und Qualität der Interventionen

in Studien spiegeln die Wirklichkeit

nicht wider

5. Ärzte handeln unter Studienbedingungen

anders

6. Das Informations- und Datenmanage-

ment während der Studie unterscheidet

sich von der Alltagssituation

7. Placebokontrollierte Studien stehen in

vielen Fällen keine realistischen oder

durchführbare Praxis im ärztlichen Alltag

dar

8. Die Ergebnisse sind so nicht in der Realität

erzielbar

9. Statistische Signifikanz bedeutet nicht klinische

Relevanz

10. Die Studiendauer ist im Allgemeinen zu

kurz 8

Ethik und Evidenz

In Zusammenhang mit Ethik und Evidenz

ist anzumerken, dass die Themen der Rationalisierung

und Rationierung 9 von Gesundheitsleistungen

immer mehr in den Vordergrund

treten. Auf der einen Seite wird der

Arzt bezüglich der Individualrationierung, d.

h. Vorenthaltung von Leistungen dem Patienten

gegenüber, vor große ethische Probleme

gestellt, was eine massive Konfliktsituation

heraufbeschwört und auf der anderen

Seite wird durch die generelle Verknappung

der Ressourcen im Gesundheitsbereich ein

Verteilungsstreit auf gesellschaftlicher Ebene

ausgetragen. In Anbetracht dieser Diskussion

muss vor einer impliziten, nicht expliziten

Altersrationierung im Sinne einer vermeintlich

vergeblichen Ausgabe, da der Patient zu

alt sei, gewarnt werden. Vielmehr ist gefordert,

dass Entscheidungen über die Verteilung

auf Basis der verfügbaren Daten betreffend

den Nutzen, Aufwand und Schaden der

einzelnen Interventionen getroffen werden.

Geriatrische Interventionen sind momentan

noch in der Forschung unterrepräsentiert

und lassen den Spielraum für Entscheidungen

zunehmend kleiner werden. So muss das

Bewusstsein in der Bevölkerung, als auch bei

den Heath Professionals geschaffen werden,

dass Krankheiten mit Funktionsverlust im

Alter nicht normal sind, sondern Krankheiten

die eine Therapie erfordern und nicht einen

irreversiblen schicksalhaften Altersschaden

darstellen. 10

Literatur:

Arzt Patient

(1) Vgl. Kunz R./ Thalau F./ Jonitz G./ Hammerstein

J.: Evidenzbasierte Medizin – Eine Lücke wird

geschlossen – Erstmals wird ein Aufbaukurs nach

dem EbM-Curriculum angeboten; S. A2166 – 2167

in: Deutsches Ärzteblatt; Nr. 101; Heft 31 – 32; 2004.

(2) Vgl. Wrobel N./ Borchelt M.: Evidenzbasierte

Medizin und Geriarie; DRG-Kompetenzteam Geriatrie;

2006.

(3) Vgl. Pientka L./ Friedrich C.: Evidenz-basierte-

Medizin – Probleme und Anwendung in der Geriatrie;

S. 102 – 110 in: Zeitschrift für Gerontologie und

Geriatrie; Nr. 33; Steinkopff Verlag; 2000.

(4) Vgl. Friedrich C. in Köbberling J.: Innere Medizin

und Geriatrie – Grenzen, Ergänzungen, Überschneidungen

– Bericht über eine gemeinsame Arbeitstagung

von Internisten und Geriatern; S. 99: 269 – 272

in: Medizinische Klinik; Nr. 5; Urban & Vogel; München;

2004. Vgl. Cassel C. K./ Leipzig R./ Harvey J.

C./ Larson E. B./ Meier D. E.: Geriatric Medicine – An

Evidence-Based Approach; Fourth Edition; Springer

Verlag; 2003.

(5) Vgl. Amrhrein L./ Backes G. M.: Alter(n)sbilder und

Diskurse des Alter(n)s – Anmerkung zum Stand der

Forschung; S. 104 – 111 in: Zeitschrift für Gerontologie

und Geriatrie; Steinkopff Verlag; Nr. 40; 2007.

(6) Vgl. Pientka L./ Friedrich C.: Evidenz-basierte-

Medizin – Probleme und Anwendung in der Geriatrie;

S. 102 – 110 in: Zeitschrift für Gerontologie und

Geriatrie; Nr. 33; Steinkopff Verlag; 2000.

(7) Vgl. Pientka L./ Friedrich C.: Evidenz-basierte-

Medizin – Probleme und Anwendung in der Geriatrie;

S. 102 – 110 in: Zeitschrift für Gerontologie und

Geriatrie; Nr. 33; Steinkopff Verlag; 2000.

(8) Pientka L./ Friedrich C.: Evidenz-basierte-Medizin

– Probleme und Anwendung in der Geriatrie; S.

102 – 110 in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie;

Nr. 33; Steinkopff Verlag; 2000.

(9) Unter Rationalisierung wird verstanden: „Die

Vorenthaltung von Gesundheitsleistungen, deren

Nutzen für die Patienten nicht nachgewiesen ist“

und unter Rationierung: „Die Vorenthaltung von

Gesundheitsleistungen, deren Nutzen für den Patienten

nachgewiesen ist.“ Porzolt F: Rationierung

und Rationalisierung im Gesundheitssystem; S. 608

– 611 in: Münch. Med. Wschr.; Nr. 138; 1996.

(10) Vgl. Pientka L./ Friedrich C.: Evidenz-basierte-

Medizin – Probleme und Anwendung in der Geriatrie;

S. 102 – 110 in: Zeitschrift für Gerontologie und

Geriatrie; Nr. 33; Steinkopff Verlag; 2000.

23


Spitals-Report

Haus der Geriatrie –

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Prim. Dr. Georg PINTER

Hohe Mitarbeiterzufriedenheit, ausgezeichnete

Teamarbeit, Wertschätzung,

Respekt und natürlich die gute fachliche

Betreuung der Patienten. Das sind nur einige

Gründe, warum das Haus der Geriatrie am

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee von der

Fachzeitschrift „CliniCum“ im Dezember 2010

zur besten Spitalsabteilung in Österreich

gewählt wurde.

Unsere Institution besteht aus der Akutgeriatrie/Remobilisation

(AG/R) mit 76 stationären

und 20 tagesklinischen Betten. Weiters

betreuen wir in der ebenso im Haus integrierten

Abteilung für chronisch Kranke bis zu 126

chronisch und komplexkranke Patienten mit

durchwegs hohen Pflegestufen (durchschittlich

5,8).

An der AG/R werden jährlich mehr als 1.100

Patienten aufgenommen, an der Tagesklinik

sind es etwa 330 Patienten pro Jahr. Die

Primäraufnahmen nehmen laufend zu und

betragen derzeit 64% (österreichweit liegt

diese Rate bei 23%). Wir können diese Daten

insofern so genau angeben, da die AG/R am

Klinikum Klagenfurt an einem österreichweiten

Benchmarksystem teilnimmt, in welches

wir schon 4.450 Datensätze eingespielt

haben. In ganz Österreich beteiligen sich derzeit

18 Institutionen an diesem System. Mehr

als 25.500 Datensätze können von den österreichischen

Geriatern eingesehen und in verschiedenen

Dimensionen beleuchtet werden.

Nicht aber nur die Teilnahme an solchen qualitätsverbessernden

Maßnahmen, sondern

die tägliche Arbeit aller unserer vielen MitarbeiterInnen

an und für unsere Patienten

zeichnet das Haus der Geriatrie aus.

Diese wird in hoher Quantität und Qualität

geleistet. Dies bezeugen auch die Belegstage

im letzten Jahr: 25.600 in der AG/R, 5100 in

der Tagesklinik und 41.000 in der Abteilung

für chronisch Kranke.

Unsere Patienten an der AG/R sind hochaltrig.

43% der Frauen und 32% der Männer sind

über 85 Jahre alt. Die Aufenthaltsdauer sinkt

laufend und beträgt für Akutaufnahmen 15

24

Tage, für Sekundäraufnahmen 21 Tage. Die

Entlassungsrate nach Hause liegt bei 67%.

Das Aufgabengebiet in der AG/R ist breit

gestreut, hat sich aber in den letzten beiden

Jahren sehr stark in Richtung Herzinsuffizienztherapie,

COPD und Nachbetreuung

von Schenkelhalsfrakturpatienten verlagert.

Aufgrund oben genannter Altersstruktur

behandeln wir viele Menschen mit Frailty,

der Umgang mit geriatrischen Syndromen

ist unser täglicher Alltag. Das geriatrische

Assessment ist gelebte Realität, wenngleich

der Aufnahme- und Entlassungsdruck an

unsere MitarbeiterInnen sehr hohe Ansprüche

stellt.

Wir sind stolz auf unser Sturzassessment, das

wir, dank der engagierten Mitarbeit von vielen

im Hause auf höchstem Niveau betreiben.

Ebenso geling uns bei nahezu allen Patienten

ein Ernährungsscreening, einem sehr wesentlichen

Punkt für das weitere Gelingen der

Therapie.

Wir sind stolz auf unsere innerbetriebliche

Kommunikationsstruktur, um die wir uns in

angespannten ökonomischen Zeiten ständig

und besonders bemühen müssen.

In der Abteilung für chronisch Kranke wurden

in den letzten Jahren Meilensteine in der

Pflege, aber auch in der medizinischen Versorgung

komplex kranker und betreuungsbedürftiger

PatientInnen gesetzt (Wundmanagement,

Validation, basale Stimulation,

Sturzprophylaxe, Medikamentenmanagement).

Speziell in der Betreuung von demenzkranken

Menschen wurde ein gesamtes Team

nach dem integrativen Pflegemodell nach

Riedl ausgebildet. Die enge Vernetzung mit

der Akutgeriatrie verhindert Akutverlegungen

aus dem chron. Krankenbereich in Notfallambulanzen

bzw. andere Akutabteilungen,

da die meisten medizinischen Probleme

vor Ort gelöst werden können.

Die Abteilung für chronisch Kranke am Klinikum

Klagenfurt am WS ist ein sehr wichtiges

Kompetenzzentrum für instabile, komplexkranke

Patienten, welche aufgrund der derzeit

bestehenden Ressourcenverteilung ext-

ramural in einem Pflegeheim herkömmlicher

Art nicht adäquat betreut werden können.

Mit der Einführung des Zusatzfacharztes für

Geriatrie im Sommer 2011 wurde in der österreichischen

Medizin ein höchst notwendiger

und überfälliger Meilenstein gesetzt. Als eines

der letzten Länder in der EU hat nunmehr

auch Österreich der Geriatrie einen offiziellen

Status im Konzert der verschiedenen Fächer

gegeben. Dies ist für uns Geriater nicht nur

eine Anerkennung der vielen Aufbauarbeit in

den letzten Jahren, es ist vielmehr Ansporn,

unsere Ideen und Gedanken in der Ausbildung,

in den verschiedensten Fachgremien

und letztlich auch in das Gesundheitssystem

selbst einzubringen.

Einige dieser Gedanken finden sie im Editorial

dieser Ausgabe von Arzt und Patient, einige

weitere möchte ich Ihnen hier noch mitgeben,

da sie auch sehr eng mit der Philosophie

im Haus der Geriatrie am Klinikum Klagenfurt

verknüpft sind:

Der geriatrische Patient ist ein biologisch älterer

Patient, der durch altersbedingte Funktionseinschränkungen

bei Erkrankungen akut

gefährdet ist, zur Multimorbidität neigt und

bei dem ein ganz besonderer Handlungsbedarf

in rehabilitativer, somatopsychischer und

psychosozialer Hinsicht besteht.

Die Erarbeitung des Wissens um Besonderheiten

der Diagnostik und Therapie älterer

Menschen, das Einbeziehen medizinischer,

psychologischer und soziologischer Inhalte

führt uns zu einer integrativen Sicht eines

sehr komplexen Wissens, welches uns hilft,

kranke ältere Menschen nach akuten Ereignissen

in einem hohen Prozentsatz wieder

in ihre häusliche Umgebung zu integrieren

(siehe oben).

Chronisch Kranke sind in unserem Medizinsystem

über- aber auch unter- und fehlversorgt.

Sie stellen aber jetzt schon die Mehrzahl

der Patienten und werden in Hinblick auf

die demographische Entwicklung noch weiter

zunehmen.

Es geht also in Zukunft auch darum, ob die

Begrenztheit, Unvollkommenheit und Sterb-


lichkeit des Menschen von uns anerkannt

und wahrgenommen wird oder nicht. Entscheidend

dabei ist unser eigener Zugang

zum Thema, entscheidend ist aber auch ein

neues Miteinander aller Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter im Gesundheitswesen.

Neben diesen Aspekten der ethischen, aber

auch gesellschaftspolitischen Bedeutung

chronisch kranker, zumeist älterer Menschen

kommen noch andere Aspekte zu tragen.

Da ist einmal der monokausale Ansatz, der

in der Akutmedizin der zweifelsohne zu sehr

großen Erfolgen geführt hat und natürlich

immer noch führt, der aber oft auch unkritisch

den chronisch Kranken übergestülpt

wird. Diese unsystematische und unkybernetische

Vorgangsweise lässt die Komplexizität

der Multimorbidität außer Acht.

Dieses Erspüren und Erahnen von Kausalketten,

auch das Innehalten an besonderen

Wendepunkten, das Begleiten des Patienten

in schwierigen Situationen ist eine von vielen

Visionen der Geriatrie.

So wird eine ältere Dame im Krankenhaus A

wegen Humerusfraktur aufgenommen und

entsprechend versorgt, nach wenige Tagen

an das Krankenhaus B wegen Schmerzen

thorakolumbal weitertransferiert, im weiterer

Folge nach Zwischenstation auf eine

Rehababteilung im Krankenhaus C zur Laminektomie

aufgenommen. Nach erfolgreicher

Operation entwickelt unsere (instabile) Dame

eine tiefe Beinvenenthrombose, daraufhin

eine fragliche Pulmonalarterienembolie, auf

deren Behandlung mittels Antikoagulantien

ein Bauchdeckenhämatom mit hypovolämischen

Schock und pulmonaler Insuffizienz.

Es folgt eine Tracheostomie und letztlich das

Immobilisationssyndrom. Ein klassischer Fall

eines sich negativ eskalierenden Regelkreises.

Konstruiert? Eben nicht – ein realer Patient,

wenn auch nicht alltäglich.

Wer hat nicht schon Patienten mit leicht eingeschränkter

kognitiver Funktion erlebt, die

auf anticholinerge Substanzen mit akuter

Verwirrtheit und massiver Verschlechterung

ihres Allgemeinzustandes reagiert haben?

Beispiele wie diese gibt es viele, vor allem

im Bereich der Multimedikation und der sich

daraus ergebenden Probleme.

Hier besitzt die Geriatrie mit dem geriatrischen

Assessment als interdisziplinären und

multidimensionalen diagnostischen Prozess

zur systematischen Erfassung der medizinischen,

funktionellen und psychosozialen

Probleme und Ressourcen bei betagten

Patienten eine sehr mächtiges Instrument,

um einen umfassenden Plan für die weitere

Behandlung und Betreuung der Patienten

aufzustellen.

Die sich aus einem solchen Ansatz ergebende

funktionelle Hierarchisierung von Diagnosen

und der darauf abgestimmte Therapieplan

sind ein wesentliches Kernelement der gesamten

geriatrischen Medizin, ja es ist eigentlich

die einzige geriatrische Technologie.

Ein sehr wichtiger Faktor im Umgang und der

erfolgreichen Bewältigung von komplexen

Problemen ist die gemeinsame, strukturierte

Arbeit im Team. Seine Interdisziplinarität und

kommunikative Kompetenz trägt wesentlich

zur erfolgreichen Arbeit in der Geriatrie bei.

Für die Prozessqualität der geriatrischen

Arbeit werden folgende Leistungen als essentiell

erachtet:

• Anamnese

• Strukturierte geriatrische Anamnese

• Geriatrische Sozialanamnese

• Klinischer Status und Basisdiagnostik

• Geriatrisches Assessment

• Weiterführende Diagnostik

Erst dieses strukturierte Vorgehen, die

gemeinsame Aufarbeitung und in weiterer

Folge auch Darstellung der Ergebnisse macht

sytsemisches Handeln in der Geriatrie erst

möglich. Dann wird die Suche nach einem

Hebelpunkt für die Therapie möglicherweise

auch gelingen und somit ein positives Ergebnis

für den Patienten erzielt werden.

Bernhard Issacs sprach 1975 bei seiner

Antrittsvorlesung für den Geriatrielehrstuhl in

Birmingham von den vier Giganten der Geriatrie,

die Pflegebedürftigkeit begünstigen:

Instabilität, Immobilität, Inkontinenz, Intellektueller

Abbau.

Viele geriatrische Syndrome wurden in den

letzten Jahren beschrieben. Die Einteilung

der geriatrischen Syndrome ist noch sehr

uneinheitlich. Einen Überblick gibt beispiels-

Arzt Patient

weise der Fachausschuss „Qualitätssicherung

in der Geriatrie“:

Typische geriatrische Syndrome und Fähigkeitsstörungen

sind demnach: Immobilitätssyndrom,

Sturzkrankheit, Kommunikationsstörungen,

Failure to thrive Syndrom,

Posturale Hypotension, Inkontinenz, Fähigkeitsstörungen

unklarer Genese mit/ohne

soziale Beeinträchtigung.

Bei Durchsicht der wichtigsten Syndrome

neige ich eher zu folgender Einteilung, die

den pathogenetischen und fachspezifischen

Ansätzen vielleicht eher entspricht.

Sie mögen Ihnen, liebe Leserinnen und Leser

einen kleinen Einblick in die Welt des Geriaters

geben:

Internistische Syndrome

• Exsiccose und Elektrolytstörungen

• Diabetisches Spätsyndrom

• Herzinsuffizienz

• PAVK

• akute und chronische Knochen- und

Gelenkserkrankungen

Neurologische Syndrome

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen

• Extrapyramidalmotorische Störungen

• Kommunikationsstörungen

• Demenz

Psychiatrische Syndrome

• Antriebsstörungen

• Psychosen

• Akute Verwirrtheitszustände

Überlappungssyndrome

• Frailty

• Instabilität und Sturzkrankheit

• Immobilisationssyndrom

• Schwindel und Synkopen

• Inkontinenz

• Intellektueller Abbau

• Iatrogene Störungen

• Ernährungsstörungen

• Dekubitus

• Chronischer Schmerz

• Schlafstörungen

foto@beigestellt

25


Bundesland-Konzept

Palliativkonzept im Bundesland Kärnten

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR

Im Bundesland Kärnten gibt es eine Palliativstation

im Krankenhaus der Barmherzigen

Brüder, St. Veit/Glan, mit 6 Betten; eine Palliativstation

im Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

mit 14 Betten und eine weitere Palliativstationmit

9 Betten sowie zusätzlichen

3 Palliativbetten im Landeskrankenhaus Villach.

Für die Vernetzung im extramuralen Bereich

gibt es drei mobile Palliative-Care-Teams,

bestehend aus Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern

und Psychologen. Sie stehen allen

Beteiligten als kompetente Partner bei fachlichen

Fragestellungen und Problemen zur

Verfügung. Das Team übernimmt keinesfalls

die Funktion des Hausarztes und der

Pflegedienste, sondern bietet eine fachlich

orientierte Ergänzung. Das Team versteht

sich als Koordinationsstelle der einzelnen

Berufsgruppen im Sinne der interdisziplinären

Tätigkeit. Im Bereich der Palliativstation

ist das mobile Team an der Schnittstelle zwischen

intra- und extra muralem Bereich tätig.

Mit der Zusammenarbeit aller

Dienste soll eine möglichst

lange und gute Versorgung der

schwerkranken Patienten zu

Hause gewährleistet werden.

Eine wichtige Aufgabenstellung

ist die Verbreitung der Palliatividee

durch ein Angebot von

Fort- und Weiterbildung sowie

die Gründung von Qualitätszirkeln.

Mobile Palliative-Care-Teams

Aufgaben, Koordination, Bedeutung

Die Aufgaben der mobilen Palliative-Care-

Teams sind die Unterstützung und Betreuung

von Patienten, die an unheilbaren Krankheiten

leiden (für die keine das Grundleiden

beeinflussbare Therapie besteht), die progredient

und weit fortgeschritten sind und deren

Lebenserwartung demzufolge absehbar

26

begrenzt ist.

Das mobile

Team berät

auf Anforderung

der

primär versorgenden

Ärzte und

Pflegekräfte

in ärztlichen,

pflegerischen

sowie psychosozialen Fragen der Palliativbetreuung

und unterstützt die Koordination der

Übergänge dieser Patienten zwischen stationärer

und ambulanter Behandlung.

Das mobile Team betreut diese Patienten in

unmittelbaren Situationen, in denen es von

den primär Betreuenden dazu ersucht wird.

Sowohl die Angehörigen als auch der Patient

haben die Möglichkeit, das mobile Palliativteam

zu kontaktieren, und danach wird die

Versorgung entsprechend dem Konzept eingeleitet.

Das ambulante Palliativteam ist dafür verantwortlich,

dass die Schnittstelle zwischen

Krankenhaus und extramuralem Bereich

funktioniert, dass die Patienten entweder

nach Hause entlassen oder in ein Pflegeheim

(Hospizeinrichtung) aufgenommen werden

können. Die Koordination der ambulanten

Palliativ-Care-Teams wird vom KLINIKUM

Klagenfurt am Wörthersee aus gesteuert.

Auch Leistungen betreffend psychologische

Betreuung sind im ambulanten Bereich nach

Anforderung möglich.

Diesem mobilen Palliativteam kommt eine

immense Bedeutung zu, da 90 % der Menschen

über 65 Jahren (eigene Umfragedaten)

zu Hause ihren letzten Lebensabschnitt verbringen

wollen und 96 % Schmerzfreiheit bis

zum Schluss fordern.

Länderspezifische Implementierung

Es wird in Österreich regional bedingt unterschiedliche

Wertigkeiten der Bausteine des

Hospiz- und Palliativbetreuungs- konzeptes

geben. Wir in Kärnten entlassen 60–70 % der

Patienten von den Palliativstationen

nach Hause, nur 5

% werden in eine Pflegeinstitution

entlassen.

Daher scheint es hier nicht

sinnvoll zu sein, Hospizstationen

in Pflegeheime

zu implementieren. Unser

Konzept wird es sein, die

mobilen Palliativteams zu

forcieren, d. h. verbesserte

personelle Ausstattung, da es der Wunsch der

Patienten ist, den letzten Lebensabschnitt zu

Hause verbringen zu können.

Mit dem Konzept der abgestuften Hospiz-

und Palliativversorgung ist es Österreich

(speziell in Kärnten) im Vergleich zu Europa

gelungen, ein einzigartiges System zu implementieren,

das auf die Wünsche der Patienten

Rücksicht nimmt, indem die Ziele für die

Patienten wie Verbesserung der Lebensqualität,

Autonomie der Patienten und soziale

Integration umgesetzt werden können.


Fallbeispiel –

mobiles Palliativteam Villach

Nachstehend wird ein Fallbeispiel angeführt,

das die hervorragende Zusammenarbeit zwischen

den mobilen Palliativteams, den niedergelassenen

Ärzten und der Hauskrankenhilfe

in Kärnten widerspiegelt.

Die Betreuung der Patientin erfolgte durch

das mobile Palliativteam Villach.

Vorstellung einer 68-jährigen Patientin durch

einen Facharzt im Krankenhaus Spittal/Drau.

Im Vorjahr wurde ein Pankreaskopf-CA diagnostiziert,

nach Whipple operiert und konsekutiv

chemotherapiert. Zum Zeitpunkt der

Kontaktaufnahme mit dem mobilen Palliativteam

Villach leidet die Patientin unter Inappetenz,

starkem Gewichtsverlust und ausgeprägter

Schwäche. Die im KH Spittal/Drau

begonnene parenterale Ernährung soll zu

Hause fortgesetzt werden.

Es folgen der Aufbau eines Betreuungsnetzwerkes

gemeinsam mit den hausärztlichen

Kollegen, Organisation von heimparenteraler

Ernährung und die Schulung der Angehörigen.

Nach einer stabilen Phase kommt es

erneut zur AZ-Verschlechterung und zunehmenden

Schmerzen.

Im Rahmen einer stationären Verlaufskontrolle

finden sich ein Lokalrezidiv und disseminierte

Lebermetastasen. Die Patientin

wird auf eine Schmerzpumpe eingestellt. Vor

Entlassung übernimmt das mobile Team die

Organisation der Leasingpumpe, fertigt die

Rezeptvorlage für den betreuenden Hausarzt

aus, kontaktiert die Wohnortapotheke und

führt die notwendigen Schulungen durch.

Die Therapie der während der palliativen

Betreuung zu Hause auftretenden Symptome

wird im Team diskutiert und entschieden.

Ebenso die erforderlichen Dosisanpassungen

der patientenkontrollierten Analgesie (PCA)

und der Einsatz der parenteralen Ernährung.

Die Angehörigen werden in allen medizinisch-pflegerischen

Fragen beraten, engmaschig

psychosozial betreut und in ihrer Trauer

begleitet.

Durch den optimierten Einsatz der zur Verfügung

stehenden Ressourcen und gelebter

Interdisziplinarität konnte die Patientin ihrem

Wunsch gemäß zu Hause versterben.

Arzt + Kind

Arzt Patient

Arzt + Patient

Der + Gynäkologe / Urologe

Der + Internist / Rheumatologe

w w w . p r o m e t u s . a t

27


Palliative Geriatrie

OA Prof. Dr.Thomas fRÜHWALD

Abteilung für Akutgeriatrie

Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem

Krankenhaus Rosenhügel

Wolkersbergenstrasse 1, 1130 Wien

thomas.fruehwald@wienkav.at

28

foto@beigestellt

Palliative Geriatrie

Die Geriatrie wirkt im Spannungsfeld zwischen der Todesnähe und dem Sichern einer

Lebensqualität unabhängig von der Länge des noch verbleibenden Lebens, zwischen

Förderung der Selbständigkeit und Autonomie einerseits und Gewährleistung von

Schutz, Hilfe und Betreuung andererseits. Palliative Care soll nicht nur unmittelbar am

Ende des Lebens stattfinden. Jede ärztliche und pflegerische Intervention sollte auch

eine palliative Dimension berücksichtigen. Das gilt insbesondere für die Geriatrie, wo

wir es mit Menschen zu tun haben, die sozusagen natürlich, „normal“ dem Tod näher

sind als andere, jüngere Menschen. In der Geriatrie ist die Betreuungsqualität an der

Grenze zwischen „Was kann getan werden“ und „Was soll getan werden“ angesiedelt,

dies verlangt ein großes Maß an Empathie, hoher fachlicher geriatrischer, palliativmedizinischer

und vor allem ethischer Kompetenz. Wenn die Geriatrie mehr sein soll

als nur Innere Medizin für alte Menschen, so müssen für sie auch andere Dimensionen

in Betracht gezogen werden, z.B. die Palliative Care, denn diese ermöglicht einen

zusätzlichen positiven Zugang zum chronisch multimorbiden, oft kognitiv beeinträchtigten,

pflege- und betreuungsabhängigen, sterbenden alten Menschen.

Palliative Care ist integraler Bestandteil der

Geriatrie, bzw. sollte es sein... Geriatrie darf

aber nicht mit Palliative Care gleichgesetzt

werden. Geriatrie beinhaltet das gesamte

Spektrum der Gesundheits- und Krankheitsversorgung

im Alter: Gesundheitsförderung

für ein gutes, möglichst behinderungsfreies

Altern, Risikoerkennung und Prävention von

Krankheiten, kurative Therapie, Rehabilitation

mit dem Ziel der Verlängerung der aktiven

Lebenserwartung durch Kompression

der Morbidität, sowie die Verbesserung der

Lebensqualität.

Die Geriatrie erhebt den Anspruch einer

ganzheitlichen Sichtweise des älteren Menschen

im körperlichen, seelisch-geistigen

und sozialen Bereich vor einem funktionellen

Hintergrund.. Mit zunehmendem Alter wird

das Risiko des gleichzeitigen Vorhandenseins

mehrerer Krankheiten und deren Folgen

immer größer. Zusätzlich kommt es bei einem

großen Anteil der im Rahmen der demografischen

Entwicklung am schnellsten anwachsenden

Bevölkerungsgruppe der über 80-Jährigen

zu einer mehrdimensionalen, eine

Reihe von biologischen und medizinischen

sowie psychologischen und sozialen Faktoren

umfassenden funktionellen Fähigkeitsstörung,

die zu einer Reduktion der Kapazität

auf negative Krankheits- und Umgebungseinflüsse

kompensatorisch zu reagieren führt.

Diese Situation - Frailty bezeichnet - macht

den interdisziplinären Zugang erforderlich,

den die Geriatrie bietet, sie bedeutet das Auftreten

typischer geriatrischer Syndrome vor

dem Hintergrund der Multimorbidität, kombiniert

mit Gebrechlichkeit, Hinfälligkeit, Pflegeabhängigkeit,

Reduktion von Autonomie

und Selbständigkeit. In ihrer ausgeprägten

Form ist Frailty jedoch irreversibel, sie gilt als

Vorbote des Todes (Frühwald 2008).

Um eine optimale kurative, rehabilitative und

palliative Betreuung älterer Menschen zu

gewährleisten ist es wichtig die Zeichen und

Symptome des Syndroms Frailty und auch die

damit assoziierte Prognose zu kennen. Es gibt

einen wachsenden Konsensus über folgende

klinische Zeichen von Frailty – sie machen in

ihrer Summe das Vollbild des Syndroms aus

(Fried 2001, Walston 2003):

• Verminderte Muskelkraft, Sarkopenie

• Gewichtsverlust

• Herabgesetzte physische Belastbarkeit,

rasche Ermüdung, mangelnde Ausdauer

• Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit

Die meisten geriatrischen PatientInnen sind

in ihrer globalen Funktionsfähigkeit behindert:

sie können kognitiv behindert sein, sie

haben ein fortschreitendes Autonomiedefizit,

sie können physisch behindert, immobil sein,

abhängig von Hilfe bei der Verrichtung der

Aktivitäten des täglichen Lebens, sie haben


ein ebenfalls fortschreitendes Selbständigkeitsdefizit,

viele sind emotional behindert,

depressiv, sozial behindert, vereinsamt, isoliert,

materiell arm - stehen am Ende ihres

Lebens.

Ein weiteres wesentliches Charakteristikum

geriatrischer Patienten ist die Multimorbidität,

sie bedingt, dass die Therapie der Einzelerkrankungen

immer eine Beurteilung

der Folgen für die anderen Erkrankungen

als Voraussetzung haben muss, sie verlangt

deshalb nach geriatrischem Wissen und Können,

nach individuell angepassten diagnostischen

und therapeutischen Strategien. Eine

Heilung der einzelnen diagnostizierten Leiden

ist oft unrealistisch. Viele diagnostische

Maßnahmen hätten keine therapeutische

Konsequenz, weil man sich auf wesentliche

Diagnosen und Therapien beschränken muss

– dazu ist eine gut fundierte Hierarchisierung

der Probleme nötig - auch eine grundlegende

palliativmedizinische Kompetenz.

Beim jüngeren Patienten sind die Heilung,

die Rückkehr in den Erwerbsprozess und die

Wiedererlangung der Normalität der Funktionen

Therapie- bzw. Rehabilitationsziele.

Beim älteren Patienten gelingt es nur selten

ein ähnlich formuliertes Ziel anzupeilen. Viel

wichtiger ist es, sich bei der Therapie- und

Rehabilitationsplanung an den individuellen

Ressourcen und an einer Optimierung der

Lebensqualität zu orientieren.

Beim älteren Patienten, bei der älteren Patientin,

steht die Erhaltung der Selbständigkeit

und der selbst definierten Lebensqualität im

Vordergrund. Dies ist die Perspektive der Geriatrie.

Der palliative Aspekt der geriatrischen

Betreuung ist unbedingt zu beachten weil es

der Geriatrie primär um die Verbesserung der

Lebensqualität alter kranker, hilfs- und betreuungsbedürftiger

Menschen geht und nicht

um eine möglicherweise sinnlose Lebensverlängerung.

Es kommt oft zur Konfrontation

des (Hippokratischen) Gebots, Leben zu verlängern

mit dem ethischen Gebot, unerträgliches

Leiden zu lindern.

Verschiedene Dimensionen der Geriatrie

erklären ihre Spezifität im Vergleich zu anderen

medizinischen Fächern. Bereits 1991

wurde formuliert dass es in der Geriatrie u.a.

um die Chronizität und Irreversibilität von

Krankheiten, Defiziten, Behinderungen der

älteren Patientinnen und Patienten bis zu

deren Tod ginge. Daraus soll nicht eine defizitäre

Sichtweise resultieren, kein Resignationsdenken,

kein therapeutischer und reha-

bilitativer Nihilismus, sondern Offenheit für

neue, auch kleine Hilfsansätze, vor allem eine

moderne palliative Betreuung. Die Todesnähe

ist eine weitere, die Geriatrie charakterisierende

Dimension. Es gilt primär das Gebot,

Leiden zu verhindern, zu lindern, es geht um

aktive Sterbebegleitung, um palliative Therapie

und Pflege, um das Zulassen des absehbaren,

nicht mehr abwendbaren Todes, die

Zuwendung des Geriaters, des geriatrischen

Teams, soll dem sterbenden Menschen sicher

sein (Bruder 1991).

In der Geriatrie ist die Betreuungsqualität

an der Grenze zwischen „Was kann getan

werden“ und „Was soll getan werden“ angesiedelt.

Für jüngere und gesunde Personen

überlappen sich diese zwei Perspektiven oft

vollständig. Bei älteren Menschen kann es

einen Unterschied zwischen ihnen geben –

die Gründe dafür können medizinische, ethische

aber auch ökonomische sein.

In der Geriatrie haben wir es mit Menschen

zu tun, die progredient ihrer Autonomie und

Selbständigkeit verlustig werden und hilfsbedürftig

werden. Und vor allem mit Menschen,

die am Ende ihres Lebens stehen.

Der Tod wird nicht so sehr verdrängt, er wird

eher akzeptiert, bis dann leben die geriatrischen

PatientInnen, es ist aber nicht so, dass

sie lediglich am Leben sind, sie haben ein

Leben bzw. sie sollten es haben (Loewy 2000).

Dies macht die Beschäftigung mit Fragen der

Ethik, das Bemühen, nach Grundlagen für ein

gerechtes, sinnvolles, rationales, gutes – in

einem Wort ethisches Entscheiden und Handeln

gerade in der Geriatrie so wichtig.

Eine der Herausforderungen bei der Betreuung

dieser Patienten am Ende ihres Lebens

ist, sie nicht nur institutionell zu verwahren,

sie sauber und satt zu halten, sondern ihnen

die Möglichkeit zu geben, in ihrer letzten

Lebensphase auch positive Qualitäten zu

erfahren. Die Mehrheit der Menschen die

sterben sind geriatrische Patienten und Patientinnen

- trotzdem sind es gerade sie, die

bisher am wenigsten von den Fortschritten

der Palliative Care profitieren. Dafür ist es

aber nie zu spät, insbesondere in der Geriatrie

(Kojer 2002).

Am Lebensende, spätestens im Verlauf des

Sterbeprozesses, wird der Verzicht auf lebenserhaltende

Maßnahmen bzw. deren Abbruch

oft geboten sein. Der betreuende Arzt, die

betreuende Ärztin, wird seitens der PatientInnen

oder deren Angehöriger manchmal mit

der Frage, dem Verlangen nach Sterbehilfe

konfrontiert. Es ist dabei zu bedenken, dass

dahinter meist der Wunsch steht, so nicht

Arzt Patient

mehr leben zu wollen, so seinen Angehörigen

nicht mehr leben zu sehen. An diesem

„so“ setzt die palliative Betreuung an. Aktive

Sterbebegleitung ist Kernaufgabe der palliativen

Geriatrie. Ärztliches Handeln stößt jedoch

an ethische und in unserer Gesellschaft auch

an juridische Grenzen, wenn es um aktive Formen

der Sterbehilfe geht (Schweizerische Akademie

der Medizinischen Wissenschaften 2008).

In vielen Bereichen gibt es eine inhaltliche

Übereinstimmung zwischen der Palliativmedizin

und der Geriatrie: die Palliativmedizin

ist wie die Geriatrie ein Querschnittsfach.

Interdisziplinarität, die Arbeit im multidisziplinären

Team sind Voraussetzungen für Qualität

und Effizienz in ihren Bemühungen für die

individuellen Patienten und gelten als obligatorische

Struktur- und Leistungsstandards

(Gesundheit Österreich GmbH 2008). In beiden

Fächern werden die Bedeutung guter Symptomkontrolle,

das Fehlen eines absoluten

kurativen Anspruchs und Berücksichtigung

der Situation der Angehörigen betont.

Der Wechsel vom kurativen ins palliative

Paradigma des ärztlichen Handelns ist in der

Geriatrie integriert - im Sinne eines der von

der deutschen Bundesärztekammer formulierten

Grundsätze, nach welchem die Rolle

des Arztes grundsätzlich auf die Wiederherstellung

der Gesundheit und die Erhaltung

des Lebens ausgerichtet sein soll, jedoch bei

schwerster Erkrankung, bei kurativ aussichtsloser

Prognose eine Therapiezieländerung

indiziert wäre. (Bundesärztekammer 2004).

Die Polarität des kurativen und des palliativen

Konzeptes wird in der Geriatrie überbrückt.

Voraussetzung dafür ist die Akzeptanz der

Tatsache, dass man nach der Aufgabe des

kurativen Ziels dem betroffenen Menschen

nicht nichts mehr anzubieten hat. Im Gegenteil:

wenn intensive, invasive, Maßnahmen

zur Lebensverlängerung aufhören, beginnen

genauso intensive Maßnahmen der palliativen

Betreuung um eine relativ gute Lebensqualität

bis zuletzt zu ermöglichen (Morrison

2003). In diesem Spannungsfeld zwischen der

Todesnähe und dem Sichern einer Lebensqualität

unabhängig von der Länge des noch

verbleibenden Lebens, zwischen Förderung

der Selbständigkeit und Autonomie einerseits

und Gewährleistung von Schutz, Hilfe

und Betreuung wenn die alten Menschen

selbst nicht mehr dazu in der Lage sind andererseits,

bewegen sich die in der Geriatrie

agierenden Berufsgruppen.

Wenn die Geriatrie mehr sein soll als nur

Innere Medizin für alte Menschen, so müssen

für sie auch andere Dimensionen in Betracht

29


Palliative Geriatrie

gezogen werden, z.B. die Palliative Care, denn

diese ermöglicht einen zusätzlichen positiven

Zugang zum chronisch multimorbiden,

oft kognitiv beeinträchtigten, pflege- und

betreuungsabhängigen, sterbenden alten

Menschen - damit wirkt sie dem Burnout entgegen,

oder einer entwürdigenden Behandlung

der alten Menschen, vor allem wenn sie

in Institutionen leben und sterben müssen.

Es muss aber vor der Gefahr gewarnt werden,

in einen therapeutischen (kurativen) Nihilismus

abzurutschen und die Geriatrie als eine

kostengünstige Möglichkeit sehen, um mit

den Probleme der immer größer werdenden

Gruppe der hochaltrigen Menschen fertig zu

werden. Dazu würde auch ein ökonomischer

und sozialer Druck beitragen, eine in der

Gesellschaft aufkeimende Altersdiskriminierung

(Ageismus)! Hochbetagte, kranke Menschen

leiden oft nicht an primär das Leben

limitierenden Erkrankungen und Prognosen

zu ihrem Todeseintritt sind sehr unsicher.

Nicht alle geriatrischen Patienten befinden

sich in einer terminalen Phase. Es ist nicht

immer eindeutig, dass auch in der Terminalphase

ein kuratives Prozedere unangebracht,

sinnlos ist, insbesondere wenn es um reversible,

die Lebensqualität beeinträchtigende

Situationen geht (Grob 2002).

Es gibt eine gegenseitige Bereicherung von

Geriatrie und Palliative Care, eine „Verzahnung“

durch gemeinsame Themen (Goldstein

2005). Eine Reihe von Themen, die der Palliative

Care eigen sind, können in die Geriatrie

integriert werden und sie bereichern, ebenso

kann die Geriatrie mit ihr eigenen Themen

die Palliative Care sinnvoll ergänzen. Die Geriatrie

kann zum Beispiel von der Palliative Care

die optimale Symptomkontrolle, die Bedeutung

von guten Kommunikationsfähigkeiten

„lernen“, die Palliative Care von der Geriatrie

u.a. das Konzept von Frailty übernehmen, die

Prinzipien des geriatrischen Assessments und

Kenntnisse über typische geriatrische Syndrome

und deren Behandlungsmöglichkeiten.

Die Todesnähe der geriatrischen Patienten

ergibt sich einerseits natürlich aus der demographischen

Realität, andererseits aus dem

mit dem Alter steigenden Risiko für chronische

Multimorbidität und geringer werdenden

Kapazitäten, mit zusätzlichen akuten

Krankheitsereignissen fertig zu werden. Der

Tod ist in der geriatrischen Patientenpopulation

viel präsenter als in jeder anderen

Altersgruppe. Eine zunehmende Zahl von

Menschen erreichen das Endstadium chronischer

Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz,

respiratorische und zerebrale Erkrankungen

– auch terminale Krebserkrankungen,

die bis jetzt die vorwiegende Indikation für

Palliative Care darstellten. Dieser Tatsache

sollten auch zukünftige Forschungsanstrengungen

der Geriatrie und der Palliative Care

gerecht werden. Die Forschung sollte z.B.

die Frage der Prävalenz von Symptomen,

welche die Lebensqualität bei geriatrischer

Multimorbidität negativ beeinflussen beantworten,

ebenso die Frage nach den Faktoren

des psychischen und seelischen Wohlbefindens

geriatrischer Patienten. Weitere noch

nicht ausreichend erforschte Themen wären

die notwendigen Veränderungen der intra-

und extramuralen Versorgungsstrukturen,

die Belastungssituation der „informellen“,

als auch der professionellen Betreuerinnen.

(Goldstein 2005).

Der Geriater/ die Geriaterin muss die

mehrdimensionalen Probleme der geriatrischen

Patienten mit Feingefühl und gleichzeitig

einem Wissen um deren Komplexität

erfassen. Er/sie hilft Menschen, die an einem

ganz schmalen Grat zwischen Selbständig-

keit und Autonomie in relativem Wohlbefinden

und der Präzipitation einer oft irreversiblen

Kaskade von Krankheiten, funktionellen

Behinderungen bis hin zur Pflegebedürftigkeit

und zum Tod wandeln. Deshalb ist für

die Geriatrie wie für die Palliativmedizin eine

empathische, gütige Haltung von entscheidender

Bedeutung. Diese kann man nicht nur

auf Basis der Theorievermittlung erlernen.

Geriatrie und Palliative Care sollten deshalb

Eingang in die praktische medizinische Ausbildung

finden.

Literatur

(1) Bruder J, Lucke C, Schramm A, Tews HP, Werner

H (1991): Was ist Geriatrie-Expertenkommission

der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und

Geriatrie und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie;

Rügheim

(2) Bundesärztekammer (2004): Grundsätze der

ärztlichen Sterbebegleitung, Deutsches Ärzteblatt,

101,19

(3) Fried LP et al (2001): Frailty in Older Adults: Evidence

for a Phenotype. J.Gerontol. 56A: M1-M11

(4) Frühwald T (2008): Frailty. Böhmer F. (Hg.) Geriatrie.

Der ältere Patient mit seinen Besonderheiten.

Wien: Böhlau Verlag, 269-278

(5) Gesundheit Österreich GmbH (GÖG), Geschäftsbereich

ÖBIG (2008): Akutgeriatrie/Remobilisation

in Österreichischen Krankenanstalten. Überarbeitete

Fassung auf Basis des Österr. Strukturplans

Gesundheit (ÖSG) 2006, im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur

Mai 2008

(6) Goldstein NE, Morrison RS (2005): The Intersection

Between Geriatrics and Palliative Care: A Call

for a New Research Agenda, J.Am.Ger.Soc. 53:1593-

1598

(7) Grob D (2002): Neue Zürcher Zeitung, 1.6.2002

(8) Kojer M (Hg.) (2002): Alt, krank und verwirrt. Einführung

in die Praxis der Palliativen Geriatrie. Freiburg

im Breisgau: Lambertus

(9) Loewy EH, Loewy RS (2000): The Ethics of Terminal

Illness: Orchestrating the End of Life; Kluwer

(10) Morrison RS, Meier DE (2003): Geriatric Palliative

Care. Oxford University Press

(11) Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften,

www.samw.ch/docs/Richtlinien/d_

RL_Lebensende.pdf - Zugriff am 21.9.2008

(12) Walston JD, Fried LP (2003): Frailty and its

Implications for Care. In: Morrison RS, Meier DE

(Eds.): Geriatric Palliative Care, pp 93-109, New

York, Oxford Univ. Press

ben-u-ron Saft

ZUSAMMENSETZUNG: 5 ml Sirup (= 1 Messlöffel) enthalten als Wirkstoff: 200 mg Paracetamol. Sonstige Bestandteile: Saccharose, Methyl-4-hydroxybenzoat

(E 218), Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216), Natriumcitrat, Tragant, Zitronensäure-Monohydrat, Sahne-Aroma, Gelborange S (E 110), gereinigtes Wasser. ANWEN-

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Leber- und Nierenfunktionsstörungen, genetisch bedingter Mangel an Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (Symptom: hämolytische Anämie). Bei Säuglingen

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leichter bis mäßig starker Schmerzen (wie Kopfschmerzen, Zahnschmerzen, Regelschmerzen) und/oder Fieber. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit

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(Symptom: hämolytische Anämie). Chronischer Alkoholmissbrauch. ATC-Code: N02BE01. INHABER DER ZULASSUNG: SIGMAPHARM Arzneimittel

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und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

30


Thema

Geriatrische Probleme

in der Neurochirurgie

Indikationen & Therapiemodalitäten

Organisation:

Universitätsklinik für Neurochirurgie Graz

Tagungspräsident:

Univ.-Prof. Dr. Michael Mokry

Tagungssekretär:

Ao. Univ.-Prof. Dr. Hans Eder

www.oegnc-jahrestagung.at

Arzt Patient

48. Jahrestagung der

Österreichischen Gesellschaft für

Neurochirurgie

04.– 06.

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www.conventiongroup.at 31


Notfallmedizin

Von Anbeginn an: Im Notfall – Palliative Care

OA Dr. christian WUTTI

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt

Tel.: +43(0)463/538-34303

christian.wutti@kabeg.at

32

foto@beigestellt

Notfälle bei Palliativpatienen stellen keine

Seltenheit dar. Die häusliche Versorgung

von Patientinnen im weit fortgeschrittenen

Stadium ihrer Erkrankung ist stark in den

Vordergrund gerückt. Die sich dabei einstellenden

palliativen Krisensituationen werden

primär durch den organisierten Rettungs-

und Notärztinnendienst versorgt(1). Hierbei

werden die Helfer zunehmend mit ethischen

Fragestellungen, Patientenverfügungen

und palliativen Notfallbögen konfrontiert.

Schwerpunkte, diese Inhalte in bestehende

Ausbildungen zu integrieren, nach entsprechenden

Leitlinien zu agieren, gehören noch

vertieft.

Gemäß ihrer Definition verfolgen Notfall- und

Palliativmedizin unterschiedliche Behandlungsziele:

Ziel der Palliativmedizin ist es

die Lebensqualität der Patienten und ihrer

Angehörigen durch symptomkontrollierende

Behandlung zu verbessern (2).

Gegenstand der Notfallmedizin ist die Sicherung

und Wiederherstellung der Vitalfunktionen,

sowie die Verhinderung von Folgeschäden

bei Notfällen aller Fachgebiete (3).

Vor dem Hintergrund des demographischen

Wandels, der sich ändernden gesellschaftlichen

Strukturen, der Diskussion über

den Umgang mit Sterben und Tod, wird die

Betreuung von Menschen in ihrer letzten

Lebensphase zu einer Herausforderung für

das Gesundheitswesen und für unsere Gesellschaft.

Dieser Entwicklung wurde in Österreich

Rechnung getragen und die extramuralen

Betreuungsangebote wurden sukzessive ausgebaut.

Dadurch wird es vielen Menschen

ermöglicht in ihrer weit fortgeschrittenen

Erkrankung auch die terminale Lebensphase

in privatem häuslichen vertrautem Umfeld zu

durchleben. Dies entspricht auch meist dem

formulierten Willen der Betroffenen (4).

Vielfach verbindet sich bei Eintritt von palliativmedizinischen

Krisensituationen, oder des

tatsächlichen Sterbens, der Wunsch nach palliativer

Behandlung und eine Ablehnung von

Interventionen oder Maßnahmen, die eine

Verlängerung des Leidensweges nach sich

ziehen. Die idealisierte Vorstellung des friedvollen

Sterbens zu Hause, wird in der Realität

oft durch akut einsetzende Krisen und der

sich daraus ergebenden aufwendigen medizinischen

Behandlung in Frage gestellt.

Palliativmedizinische Problemstellungen

betreffen vor allem Schmerzexazerbationen,

Angst, Unruhe, Dyspnoe, Krampfanfälle (5).

Diese Symptome sind für die Betroffenen und

ihre Betreuer zeitkritisch. Eigene Problemlösungsstrategien

fehlen, daher besteht die

Notwendigkeit externer Hilfe. Diese besteht

in den meisten Fällen im hinzuziehen des

organisierten Rettungsdienstes, mit regionalen

Unterschieden. Je urbaner, desto mehr

Rettungsdienst, je ländlicher desto mehr primäre

Betreuer (Ärzte für AM etc.).

Der Leitstellendisponent ist gemäß der strukturierten

Notfallabfrage, durch die Stichworte

wie: Bewußtseinsstörung, Atemnot,

unstillbare Schmerzen etc., verpflichtet, der

Ausrückordnung entsprechend, das Notarzteinsatzfahrzeug

und den Rettungswagen

einzusetzen.

Eine Erhebung im Rahmen des Projektes „Palliative

Care im Rettungsdienst“ (6) der Wiener

Rettung hat gezeigt, dass etwa 5% der Notfalleinsätze

im Jahr 2008, Palliativpatienten

galten. Diese Zahlen konnten auch für Kärnten

nach einer Befragung der Kärntner Notärzte

bestätigt werden (7).

Als größte Herausforderungen in der Versorgung

von Palliativpatienten wurden Prozesse

der ethischen Entscheidungsfindung, juristische

Aspekte, Widersprüche zwischen Notfallmedizin

und Palliative Care, der Umgang

mit Angehörigen und Unklarheiten zwischen

Angehörigen und Patienten gesehen.

Weiters wird die Situation durch fehlendes

Wissen über die Patienten, aber auch durch

fehlendes Know-how der Notärzte erschwert.

Als besonders belastend jedoch wird der

organisatorische Mehraufwand, fehlende

Zeitressourcen und vor allem fehlende

Kooperationsstrukturen gesehen (6).

Notfallmedizinisches Handeln in einer palliativmedizinisch

geprägten Krisensituation


Tabelle 1: Übersicht über Systematic Reviews/Leitlinien (mod. nach Haberland, Müller-Busch)

Thema Systwmatic Reviews/Leitlinien (Auswahl) Bemerkung

Tumorschmerz Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen

(9, 21)

• Forschungsinstrumente und Schmerzerfassung

• Durchbruchsschmerz

• Behandlungsstrategien von Opioidnebenwirkungen

• Morphin und alternative Opioide und deren

Applikationswege in der Behandlung von

Tumorschmerzen

Dyspnoe Medikamentöse Therapie zur Behandlung der

Atemnot bei onkologischen Patienten (10)

Sauerstoff zur Behandlung der Atemnot bei

onkologischen Patienten (11)

Übelkeit und Erbrechen Efficacy of antiemetics in the treatment of nausea

in patients with far-advanced cancer (12)

Obstipation Ileus Behandlung von Obstipation bei Palliativpatienten:

Empfehlungen für die klinische Praxis (13)

Clinical practice recommendations for the

management of bowel obstruction in patients

with end-stage cancer (14)

Verwirrtheit/ Delirium/

Depression

The Management of Depression in Palliative

Care, European Clinical guidelines

ist von rettungsmedizinischen Algorithmen

geprägt und von der palliativmedizinischen

und rechtlichen Expertise des Notfallteams

abhängig (8).

Der Notarzt steht in dieser speziellen Einsatzsituation

im Konflikt zwischen einer - vermeintlich

- zeit- und zuwendungsintensiven

Behandlung und die, dem Notfallwesen entsprechende,

schnelle Wiederherstellung der

Einsatzbereitschaft.

Dabei konnten Untersuchungen aus Deutschland

klar belegen: Je erfahrener und speziell

Therapieempfehlungen der

Arzneimittelkommission

der deutschen Ärzteschaft

EAPC-Konsensusstatement*

Systematic Review

Syystematic Review und

Metanalyse

Systematic Review

Leitlinie

EAPC-Konsensusstatement*

EAPC-Konsensusstatement*

Fatigue Fatigue in palliative care patients – an EAPC

approach (15)

EAPC-Konsensusstatement*

Angst --- Keine aktuellen Systematic

Reviews

Kommunikation/ Therapieentscheidungen

Evidence-Based Recommendations for Information

and Care Planning in Cancer Care (16)

Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter. Patientenverfügung

Palliative Sedierung EAPC recommended framework for the use of

sedation in palliative care (17)

End of life care

pathways

Ernährung und Flüssigkeit

Evidence-Based Recommendations

Seit 1. Juni 2006 Patientenverfügungs-Gesetz

(PatVG)

EAPC-Konsensusstatement*

Prognostic Factors in Advanced Cancer Patients EAPC-Konsensusstatement*

Liverpool care pathway of the dying (18,19) Handlungsempfehlung

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

* EAPC Konsensstatement; www.eapcnet.org/publications/eapcpub.htm

Leitfaden des Bayerischen

Landespflegeausschusses

2008

ausgebildet die Notfallmediziner, desto weniger

unangebrachte Klinikeinweisungen wurden

veranlasst und auch der Zeitaufwand vor

Ort zeigte zu sogenannten „alltäglichen“ Notfalleinsätzen,

keine wesentliche Verlängerung

(20). Ebenso zeigte sich: je besser die Patienten

und die Angehörigen auf eine eventuelle

Notfallsituation vorbereitet wurden, desto

adäquater wurde mit der Rettungsleitstelle

kommuniziert und desto treffender wurden

die Einsatzindikationen gestellt.

Grundvoraussetzung dafür ist eine vorab Vernetzung

aller in der Betreuung Beteiligten:

Arzt Patient

Stationäre Einrichtungen, primäre Betreuer

(ärztlich und pflegerisch), ambulante Palliativdienste,

Rettungsdienste und Angehörige.

Diese Kooperation kann ein wesentlicher präventiver

Faktor sein um aus Sicht der Betroffenen,

adäquat und medizinisch-ethisch, dem

PatientInnenwillen entsprechend, korrekt zu

handeln.

Eine schriftliche Stellungnahme der Patienten

ist erstrebenswert und sollte rechtzeitig,

vorausschauend formuliert werden und diese

Willensdarlegung muss den NotfallhelferInnen

zeitgerecht zur Verfügung stehen.

Dafür geeignete Instrumente stellen die Patientenverfügung,

die Vorsorgevollmacht oder

ein „palliativer Krisenbogen“ z.B. der Göttinger

Palliativnotfallbogen, (22) dar. Mit einer

Patientenverfügung kann eine medizinische

Behandlung im Vorhinein abgelehnt werden.

Aus der Patientenverfügung soll hervorgehen,

welche medizinischen Behandlungen

abgelehnt werden. Dem Verfügungsrecht

in einer Patientenverfügung sind Grenzen

gesetzt: So ist etwa eine medizinische Notfall-Versorgung

trotzdem gewährleistet („...,

sofern der mit der Suche nach einer Patientenverfügung

verbundene Zeitaufwand das

Leben oder die Gesundheit des Patienten

ernstlich gefährdet.“ – so der Gesetzestext).

Eine schon errichtete Patientenverfügung

kann jederzeit widerrufen werden.

Damit die Patientenverfügung eines Patienten

auch aufgefunden wird, ist sie in der Krankengeschichte

zu dokumentieren. Darüber

hinaus empfiehlt es sich eine Ausfertigung

bei Angehörigen oder sonstigen nahe stehenden

Personen, sowie dem Hausarzt usw.

zu deponieren und eine Hinweiskarte mit sich

zu tragen, welche auf das Bestehen einer Patientenverfügung

hinweist.

Im Bundesgesetz vom 1. 6. 2006 sind die Voraussetzungen

für die Errichtung von Patientenverfügungen

geregelt. Neben der (schon

bisher) „beachtlichen Patientenverfügung“

gibt es nun auch eine sogenannte „verbindliche

Patientenverfügung“, an die ganz

bestimmte Form-Voraussetzungen geknüpft

sind:

• eine umfangreiche ärztliche Aufklärung

• die formelle Errichtung vor einem Notar,

einem Rechtsanwalt oder bei der Patientenvertretung

• eine Begrenzung der Wirksamkeit für max.

fünf Jahre (verlängerbar)

Beachtliche und verbindliche Patientenverfügungen

unterscheiden sich dadurch, dass die

beachtliche Patientenverfügung eine bloße

33


Notfallmedizin

Abb. 1: Göttinger Palliativnotfallbogen © C.H.R.Wiese

Orientierungshilfe für die Ermittlung des Patientenwillens

darstellt, während die verbindliche

Patientenverfügung Arzt und Pflegepersonal

ebenso wie Angehörige an den darin

festgesetzten Willen des Patienten tatsächlich

bindet.

Solange man selbst seinen Willen unbeeinträchtigt

äußern kann, bindet eine schriftliche

Patientenverfügung nicht.

Die notfallmedizinische Behandlung von

Palliativpatienten in Krisensituationen unterscheidet

sich nur unwesentlich im Vergleich

zur übrigen Notfallmedizin. Auch in diesem

speziellen medizinischen Fachgebiet gibt es

klare Handlungsempfehlungen, die teilweise

in Form von Leitlinienempfehlungen vorliegen

und in Tabelle 1 gelistet sind.

Aufgrund der bisherigen Entwicklung, ist

anzunehmen, dass Notfallhelfer vermehrt

mit palliativen Situationen konfrontiert werden.

Daher ist zu fordern, dass palliativmedizinische

Inhalte in bestehende Ausbildungen

verstärkt integriert werden.

Vor allem sind ethische, rechtliche und psychosoziale

Aspekte zu beleuchten.

Fazit für die Praxis:

Die Begleitung und Therapie von Patienten

in Notfallsituationen mit fortgeschrittenen

Erkrankungen ist oft eine komplexe Herausforderung.

Leitlinienempfehlungen können nicht

immer direkt übertragen werden, sie sind

aber als hilfreiche Basis zu sehen, um für

einen Patienten die bestmögliche Therapie

in seiner Erkrankungssituation zu finden.

Die enge Zusammenarbeit zwischen stationären

Einrichtungen, HausärztInnen, Palliative

care Teams und Notärtzen ist auszubauen

und sicher zustellen.

Die Integration vorhandener palliativmedizinischer

Strukturen in notfallmedizinische

Bereiche ist zu fordern und zu vertiefen.

Literatur

(1) Wiese C.H.R et al, Supp Care Cancer Vol 18,10,

1287-1292

(2) WHO, Definition Palliative Care

(3) Adams HA, AINS 2000:35; 485-486

(4) Gronemeyer R, Heller A (2008) Sterben und Tod in

Europa. In Heller A, Knop M (Hrsg.) Die Kunst des Sterbens,

IFF Wien, Universität Klagenfurt, Düsseldorf,

Wien, S 110-125

(5) Nauck F. et al, Lancet Oncol 2008; 9: 1086–91

(6) Heimerl, Zdrahal, Projektgruppe palliative Care im

Rettungsdienst, IFF Klagenfurt, Wien, 2008

(7) Taubinger, Obmann, Likar: Palliativmedizin und

Rettungsdienst - sind wir für den Notfall vorbereitet,

Poster OPG 2011

(8) Wiese C.H.R. et al, Anästhesist 2011, DOI 10.1007/

s00101-010-1831-6

(9) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.

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AVP 2007; 34, Sonderheft 1

(10) Viola R, Kiteley C. Lloyd NS et al. The management

of dyspnea in cancer patients: a systematic review.

Support Care Cancer 2008;16:329–337

(11) Uronis HE, Currow DC, McCrory DC et al. Oxygen

for relief of dyspnea in mildly- or non-hypoxaemic

patients with cancer: a systematic review and metaanalysis.

Br J Cancer 2008;98:294–299

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review of the efficacy of antiemetics in the treatment

of nausea in patients with far-advanced cancer. Support

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of constipation in palliative care: clinical practice

recommendations. Palliat Med 2008 Oct;22(7):796–

807

(14) Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical

practice recommendations for the management of

bowel obstruction in patients with end-stage cancer.

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palliative care patients – an EAPC approach. Palliat

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Recommendations for Information and Care Planning

in Cancer Care. J Clin Oncol 2008;26:3896–3902

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recommended framework for the use of sedation in

palliative care. Palliat Med 2009; 23(7):581–593

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im Krankenhaus – erste Erfahrungen mit

dem „Liverpool Care Pathway“ (LCP) in Deutschland.

Dtsch Md Wochenschr 2009;134:1399–1404

(20) Wiese CH.R. et al.;Support Care Cancer (2009)

17:1499–1506

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Teixeira M. The WHO analgesic ladder for cancer pain

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does one get from using it? Support Care Cancer 2006;

14 (11):1086–1093

(22) C. Wiese et al.: Göttinger Palliativkrisenbogen:

Verbesserung der notfallmedizinischen Versorgung

von ambulanten Palliativpatienten. DMW Deutsche

Medizinische Wochenschrift 2008 ;133 (18): S. 972-976

Durogesic 12μg/h-Depotpflaster, Durogesic 25μg/h-Depotpflaster, Durogesic 50μg/h-Depotpflaster, Durogesic 75μg/h-Depotpflaster, Durogesic 100μg/h-Depotpflaster.

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Durogesic 12μg/h: 1 Transdermales Pflaster mit 5,25 cm² Wirkfläche enthält 2,1 mg Fentanyl (entsprechend 12,5 μg/h Wirkstoff-Freisetzung).

Durogesic 25μg/h: 1 Transdermales Pflaster mit 10,5cm² Wirkfläche enthält 4,2mg Fentanyl (entsprechend 25μg/h Wirkstoff-Freisetzung). Durogesic 50μg/h: 1 Transdermales

Pflaster mit 21cm² Wirkfläche enthält 8,4mg Fentanyl (entsprechend 50μg/h Wirkstoff-Freisetzung). Durogesic 75μg/h: 1 Transdermales Pflaster mit 31,5cm² Wirkfläche enthält 12,6mg

Fentanyl (entsprechend 75μg/h Wirkstoff-Freisetzung). Durogesic 100μg/h: 1 Transdermales Pflaster mit 42cm² Wirkfläche enthält 16,8mg Fentanyl (entsprechend 100μg/h Wirkstoff-

Freisetzung). Sonstige Bestandteile: Trägerschicht: Polyethylenterephthalat/Ethylvinylacetat-Folie, Orange (Durogesic 12μg/h)/Rote (Durogesic 25μg/h)/Grüne (Durogesic 50μg/h)/

Blaue (Durogesic 75μg/h)/Graue (Durogesic 100μg/h) Drucktinte. Wirkstoffhaltige Schicht: Adhäsives Polyacrylat. Schutzfolie: Polyesterfolie, silikonisiert. Anwendungsgebiet: Durogesic

12μg/h: Chronische Schmerzen, die nur mit Opiatanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen bei Patienten ab 2

Jahren. Durogesic 25-100μg/h: Chronische Schmerzen, die nur mit Opiatanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen.

Hinweis: In den durchgeführten Studien war eine Zusatzmedikation mit schnellfreisetzenden morphinhaltigen Arzneimitteln bei fast allen Patienten zur Kupierung von Schmerzspitzen

erforderlich. Gegenanzeigen: Durogesic darf nicht angewendet werden: Bei kurzfristigen Schmerzzuständen, zB: nach operativen Eingriffen. Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen

den Wirkstoff Fentanyl, gegen andere Opiate oder gegen sonstige Bestandteile des Pflasters. Bei gleichzeitiger Anwendung von Monoaminooxidase (MAO) – Hemmern oder innerhalb von

14 Tagen nach Beendigung einer Therapie mit MAO – Hemmern. Bei schwer beeinträchtigter ZNS-Funktion. Weitere Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die

Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und zu Gewöhnungseffekten und Abhängigkeit sind der veröffentlichten Fachinformation

zu entnehmen. Abgabe: SG, apothekenpflichtig ATC Code: N02AB03. Zulassungsinhaber: Janssen-Cilag Pharma, 1232 Wien.

34


Fachkurzinformation Seite 30

Arzt Arzt Patient

Patient

Bei Schmerzen ... immer die passende Darreichungsform

353


Sterbehilfe

Sterbehilfe in Österreich – ein Kurzüberblick

über den Rahmen des rechtlich Zulässigen

Dr. iur. Nora WALLNER-fRIEDL

ist Richteramtsanwärterin im Sprengel des

Oberlandesgerichts Wien und wissenschaftliche

Assistentin am Institut für Europäisches

Schadenersatzrecht (ETL) der Österreichischen

Akademie der Wissenschaften.

Kontaktadresse:

Oberlandesgericht Wien

Schmerlingplatz 11, 1016 Wien

Institut für Europäisches Schadenersatzrecht

der Österreichischen Akademie der Wissenschaften

Reichsratsstraße 17/2, 1010 Wien

Einleitung

Ärzte stehen regelmäßig vor der Situation,

dass es nicht (mehr) darum

geht, Leben zu retten, sondern ihren

Patienten das Sterben erträglicher zu

machen. Dabei tauchen immer wieder

Unsicherheiten auf, was rechtlich

erlaubt und möglich ist und was nicht.

Der vorliegende Beitrag soll dem juristischen

Laien einen Kurzüberblick über

die rechtlichen Bestimmungen und

die Grenzen des rechtlich Zulässigen

geben.

36

foto@beigestellt

Wesentliche rechtliche

Bestimmungen

Das Spannungsfeld, in dem sich die Diskussion

über die Sterbehilfe befindet, nämlich

dem Konflikt zwischen dem Recht auf Leben,

dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten

und der Fürsorgepflicht des Arztes, zeigt

sich – sehr vereinfacht und reduziert – in folgenden

Bestimmungen der österreichischen

Rechtsordnung:

Eines der höchstrangigen Rechtsgüter unserer

Rechtsordnung ist das Leben, das von

der Empfängnis (bedingt durch Lebendgeburt)

bis zum Eintritt des (Hirn-)Todes

geschützt werden soll. Das ergibt sich schon

daraus, dass das österreichische Strafgesetzbuch

(StGB) in seinem ersten Abschnitt über

die diversen strafbaren Handlungen solche

gegen Leib und Leben regelt (§§ 75 ff StGB).

So sieht § 77 StGB die Strafbarkeit der Tötung

auf Verlangen vor (1), § 78 StGB bestimmt die

Strafbarkeit der Mitwirkung am Selbstmord.

Zwar muss ein (erfolgloser) Selbstmörder

in Österreich keine Bestrafung befürchten,

jedoch derjenige, der dabei „mitwirkt“ (2) –

die Beihilfe zum Selbstmord bzw. der assistierte

Suizid sind somit in Österreich strafbar.

All diese Delikte können nicht nur durch positives

Tun, sondern grundsätzlich auch durch

Unterlassen begangen werden (3). Auch die

unterlassene Hilfeleistung ist gemäß § 95

StGB strafbar.

Diese Bestimmungen schützen das Rechtsgut

Leben, es sind somit auch lebensverkürzende

Maßnahmen an Sterbenden oder unheilbar

Kranken grundsätzlich davon mit umfasst (4).

Sinn und Zweck der strafrechtlichen Bestimmungen

im Rahmen der Sterbehilfe ist,

dass nicht immer nur von fürsorglichen und

wohlmeinenden Ärzten und Angehörigen

ausgegangen werden kann, sondern unter

Umständen auch andere Interessen mit hinein

spielen, wie die Aussicht auf ein rascheres

Erbe, eine hohe Belastung durch die Pflege

des Patienten, Ärzte, die neue Therapien

erforschen oder Krankenkassen, die Geld sparen

wollen.

Gleichzeitig räumt unsere Rechtsordnung

dem freien Willen des Einzelnen, also seiner

Autonomie einen großen Stellenwert ein (5) .

Der Mensch soll über seinen Körper und somit

auch über sein eigenes Sterben bestimmen

können und es soll ihm ein menschenwürdiges

Sterben ermöglicht werden. Daher macht

sich gemäß § 110 StGB strafbar, „[w]er einen

anderen ohne dessen Einwilligung, wenn

auch nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft,

behandelt“ (eigenmächtige Heilbehandlung).

Diese Regelung ist als Ausfluss

des Prinzips des free and informed consent

zu verstehen (6). Das Selbstbestimmungsrecht

des Patienten, der einwilligungsfähig ist

und dem Arzt (in welcher Form auch immer)

mitteilt, dass er keine (weitere) Behandlung

möchte, führt also dazu, dass der Arzt nicht

nur nicht mehr behandeln muss, sondern

gar nicht mehr behandeln darf. Der Arzt hat

also nicht nur das Recht, sondern sogar die

Pflicht, die Behandlung abzubrechen oder

gar nicht erst zu beginnen (7), der Patient hat

ein uneingeschränktes Vetorecht (8).

Dem Prinzip der Autonomie und der Selbstbestimmung

wird mittlerweile auch verstärkt

durch das Patientenverfügungs-Gesetz

(PatVG) (9) sowie durch die Regelungen über

die Vorsorgevollmacht in den §§ 284f bis 284h

ABGB (10) Rechnung getragen. Diese Regelungen

dienen zum einen dem Schutz des

Patienten, zum anderen bieten sie für den Fall

der Einwilligungs-, Urteils- oder Äußerungsunfähigkeit

des Patienten auch Klarstellung

und Sicherheit für die behandelnden Ärzte,

das Pflegepersonal und die Angehörigen.

Durch die Patientenverfügung kann ein Patient

für den Fall, dass er später nicht mehr einsichts-,

urteils- oder äußerungsfähig ist, im

Vorhinein die Ablehnung bestimmter medizinischer

Behandlungen festlegen. Es muss

aus der Patientenverfügung klar hervorgehen,

welche medizinischen Behandlungen

konkret abgelehnt werden bzw. muss sich

das aus dem Gesamtzusammenhang der Verfügung

ergeben (§ 4 PatVG). Zudem muss

die Patientenverfügung nach dokumentierter,

umfassender ärztlicher Aufklärung (§ 5

PatVG) vor einem Rechtsanwalt, Notar oder

einem rechtskundigen Mitarbeiter einer

gesetzlich anerkannten Patientenvertre-


tung errichtet werden (§ 6 PatVG), um für

jedermann, insbesondere aber natürlich für

behandelnde Ärzte und Pflegepersonal verbindlich

zu sein. Weiters muss sie, um ihre Verbindlichkeit

zu behalten, spätestens alle fünf

Jahre erneuert werden (§ 7 PatVG). Sie verliert

jedoch nicht ihre Verbindlichkeit, solange der

Patient sie mangels Einsichts-, Urteils- oder

Äußerungsfähigkeit nicht erneuern kann (§

7 Abs 3 PatVG). Selbst wenn die Patientenverfügung

jedoch nicht alle dieser Kriterien

erfüllt, ist sie dennoch beachtlich (§ 8 PatVG).

Sie ist umso mehr zu beachten, je mehr sie

den zuvor angeführten Kriterien entspricht (§

9 PatVG). (11) Der Patient kann jedoch keine

aktive Sterbehilfe anordnen, da eine Patientenverfügung

unter anderem dann unwirksam

ist, wenn ihr Inhalt strafrechtlich unzulässig

ist (§ 10 Abs 1 Z 2 PatVG). Das ergibt sich

auch eindeutig aus den Gesetzesmaterialien

zum PatVG: „Der Entwurf berührt nicht die

strafrechtlichen Verbote der Mitwirkung am

Selbstmord und der Tötung auf Verlangen.

Die so genannte „aktive Sterbehilfe“ bleibt

weiterhin verboten. Ein in Form einer Patientenverfügung

geäußerter Wunsch nach „aktiver

Sterbehilfe“ ist auch künftig nicht beachtlich.“

(12)

Zu berücksichtigen ist weiters, dass eine Patientenverfügung

jederzeit vom Patienten

widerrufen werden kann. Es genügt, wenn

der Patient zu erkennen gibt, dass er daran

nicht mehr gebunden sein will (§ 10 Abs 2

PatVG). Die Gesetzesmaterialien zum PatVG

sehen hierzu ausdrücklich vor, dass der Patient

die von ihm getroffene Verfügung jederzeit

formfrei widerrufen kann und dafür nicht

einmal erforderlich ist, dass er noch einsichts-

und urteilsfähig ist. Der Widerruf kann nicht

nur ausdrücklich (schriftlich oder mündlich),

sondern auch durch ein schlüssiges Verhalten

(also durch Handlungen, die eindeutig als

Widerruf anzusehen sind) erklärt werden. Die

Gesetzesmaterialien nennen hier als Beispiel

die Vernichtung der Verfügung durch Zerreißen.

(13)

Auch durch eine Vorsorgevollmacht kann für

den Fall einer späteren fehlenden Einsichts-,

Urteils- und Äußerungsfähigkeit vorgesorgt

werden, indem der Patient eine bestimmte

Person zum Bevollmächtigten erklärt und

die Angelegenheiten, zu deren Besorgung

er bevollmächtigt, bestimmt anführt. Soll

die Vorsorgevollmacht auch Einwilligungen

in medizinische Behandlungen im Sinn des

§ 283 Abs 2 ABGB – das sind medizinische

Behandlungen, die gewöhnlich mit einer

schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung

der körperlichen Unversehrtheit oder

der Persönlichkeit verbunden sind – umfassen,

muss sie unter ausdrücklicher Bezeichnung

dieser Angelegenheiten vor einem

Rechtsanwalt, einem Notar oder bei Gericht

errichtet werden (§ 284f ABGB).

Unterscheidung aktive – passive

– indirekte Sterbehilfe –

was ist nun erlaubt? (14)

Aktive Sterbehilfe (oft auch direkte aktive

Sterbehilfe genannt) ist in Österreich weiterhin

verboten und strafbar, auch wenn der

Patient dies wünscht oder anordnet. Darunter

ist jede aktive Form der Tötung auf Verlangen

und der Beihilfe zum Suizid zu verstehen. Der

Patient würde aufgrund der aktiven Handlung

sterben. Es ist somit nicht nur verboten,

einem Patienten beispielsweise Gift zu verabreichen

und dadurch den Tod herbeizuführen,

sondern auch, ihm zu helfen, sich selbst

zu töten, indem ihm das Gift „bloß“ zur Verfügung

gestellt wird, er sich dieses selbst verabreicht

und sich damit selbst tötet. (15)

Unter passiver Sterbehilfe wird das Unterlassen

lebenserhaltender Maßnahmen bzw. das

Zulassen des Sterbens auf Wunsch des Patienten

verstanden. Der Patient stirbt aufgrund

der Krankheit selbst, dem Sterbevorgang wird

sein Lauf gelassen. Unterlassen wird also eine

weitere künstliche, wenn auch medizinisch

mögliche Lebensverlängerung. Dass diese

Unterlassung der (weiteren) Behandlung

oder Ernährung oft ein aktives Tun bzw. Tätigwerden

bedeutet, wie das Abschalten oder

die Entfernung eines Gerätes, also z.B. die

Absetzung der künstlichen Beatmung oder

künstlichen Ernährung oder das Abschalten

einer Herz-Lungen-Maschine, ändert an der

Zulässigkeit bzw. dem Gebot zu diesem Handeln

nichts. (16) Derartiges Handeln ist nicht

als aktive Sterbehilfe zu qualifizieren, sondern

als Unterlassen einer medizinischen Behandlung

und soll die Verlängerung von Leid vermeiden.

Zwar ist der Arzt aufgrund seiner

Garantenstellung gemäß § 2 StGB grundsätzlich

zur Lebenserhaltung seines Patienten

verpflichtet, diese Pflicht endet jedoch dann,

wenn der Patient eine (weitere) Behandlung

ablehnt. Die passive Sterbehilfe auf Wunsch

des Patienten ist also straflos.

Als indirekte Sterbehilfe (oft auch indirekte

aktive Sterbehilfe genannt) wird die mögliche

Verkürzung der Lebensdauer des Patienten

durch Schmerz- und Symptomtherapie verstanden.

Diese Verkürzung des Lebens des

Patienten ist nicht intendiert und nicht Ziel

der Therapie, sondern einfach eine mögliche

Konsequenz und wird als sozial adäquat

Arzt Patient

angesehen. Es gibt kein Gebot der Lebenserhaltung

um jeden Preis, vielmehr kann eine

Schmerzbehandlung geboten sein, weshalb

auch diese Form der Sterbehilfe nicht strafbar

ist. (17) Es muss jedoch darauf geachtet

werden, dadurch nicht in Wahrheit aktive

Sterbehilfe zu betreiben (18). Es sind daher

bei der Schmerztherapie die Regeln der

medizinischen Wissenschaft einzuhalten und

Schmerzmittelverabreichung in der medizinisch

intendierten Dosierung vorzunehmen.

(19)

Solange der Patient einsichts-, urteils- und

äußerungsfähig ist und seinen Willen, eine

medizinische Behandlung abzubrechen oder

gar nicht erst zu beginnen, kundtut, ist der

Arzt an diese Willensäußerung gebunden

und hat entsprechend zu handeln. Die Patientenautonomie

begrenzt somit die ärztliche

Behandlungspflicht. Der Arzt hat sich

dem Wunsch des Patienten zu beugen, auch

wenn er anderer Meinung ist, die Behandlung

medizinisch indiziert ist und/oder der

Patient ohne diese Behandlung voraussichtlich

sterben wird. Es ist also auch ein objektiv

unvernünftiger Wille des Patienten zu beachten

und zu befolgen (20). Der Patient kann

jedoch, wie bereits ausgeführt, keine aktive

Sterbehilfe „anordnen“.

Ist der Patient nicht mehr einsichts-, urteils-

und äußerungsfähig, ist zu prüfen, ob eine

antizipierte Patientenentscheidung, also eine

Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht,

mit der ein Stellvertreter bestimmt

wurde, der (auch) zur Entscheidung über

medizinische Behandlungen ermächtigt ist,

vorliegt.

Relativ unproblematisch stellt sich die Situation

naturgemäß bei einer verbindlichen Patientenverfügung

dar. Auch hier gilt, dass Ärzte

und Angehörige an den Willen des Patienten

gebunden sind und gegebenenfalls eine

Behandlung gar nicht durchgeführt werden

darf oder abgebrochen werden muss. Zudem

ist zu beachten, ob der Patient durch sein Verhalten

im nunmehr einwilligungsunfähigen

Zustand allenfalls zum Ausdruck bringt, dass

er die Patientenverfügung widerruft. Dass er

dabei nicht mehr einsichts- und urteilsfähig

ist, tut, wie bereits oben ausgeführt, dem keinen

Abbruch.

Etwas diffiziler wird es, wenn „nur“ eine

beachtliche Patientenverfügung vorliegt. Je

nachdem, in welchem Umfang die Patientenverfügung

die formellen und inhaltlichen Voraussetzungen

erfüllt, inwieweit sie also auf

die spezielle Krankheit des Patienten Bezug

nimmt, der Patient die Folgen seiner Verfügung

im Zeitpunkt der Errichtung einschät-

37


Sterbehilfe

zen konnte, wie konkret er die medizinischen

Behandlungen, die er ablehnt, benannte, wie

umfassend die vorherige ärztliche Aufklärung

war, wie häufig die Patientenverfügung

erneuert wurde oder wie lange die letzte

Erneuerung zurückliegt, ist der Wille des Patienten

zu beachten. Die Gesetzesmaterialien

zum PatVG sehen ausdrücklich vor, dass auch

eine nicht verbindliche Patientenverfügung

zu beachten ist, nämlich als ein wesentliches

Hilfsmittel für die Ermittlung des relevanten

Patientenwillens. (21)

Auch bei einer Vorsorgevollmacht kann, wenn

der Patient seinem Bevollmächtigten einen

entsprechenden ausdrücklichen Auftrag

erteilt hat und die Formvorschriften eingehalten

wurden, eine Behandlungsablehnung

durch den Vorsorgebevollmächtigten angeordnet

werden, wenn dies eindeutig dem

subjektiven Willen des Patienten Genüge

tut. Bei Unsicherheiten, ob die Behandlungsverweigerung

dem Wohl des Patienten und

insbesondere seinem Willen entspricht, wäre

jedoch ein gerichtliches Sachwalterschaftsverfahren

einzuleiten (22). Die Rechtslage ist

hier nicht so eindeutig, wie im Bereich der

Patientenverfügung.

Vor besondere Schwierigkeiten werden Ärzte

und Angehörige gestellt, wenn ein Patient

seinen Willen im Vorhinein nicht geäußert hat

und dazu nun auch nicht mehr im Stande ist.

Dann ist auf den mutmaßlichen Willen des

Patienten abzustellen, wobei hier auf Grund

des gebotenen Schutzes des Lebens entsprechende

Zurückhaltung geboten ist. Auf

diesen mutmaßlichen Willen ist dann abzustellen,

wenn der Patient grundsätzlich eine

ärztliche Behandlung verweigern könnte,

dazu jedoch nicht mehr in der Lage ist, weil er

handlungsunfähig ist, aber nach den Umständen

des Falls und bei Würdigung der Interessenslage

seine Ablehnung der Behandlung

zu erwarten wäre.

Wie ist dieser mutmaßliche Wille jedoch

zu ermitteln? Die Gesetzesmaterialien zum

PatVG sehen für den Fall einer bloß beachtlichen

Patientenverfügung vor, dass „[i]n solchen

Fällen […] aufgrund einer sorgfältigen

Abwägung aller Umstände des Einzelfalls

ermittelt werden [muss], wie der Betroffene

in der gegebenen Situation entscheiden

würde, wenn er seinen Willen noch kundtun

könnte. Dazu muss nach Anhaltspunkten

gesucht werden, die seinen Willen erkennen

lassen. Diese Anhaltspunkte müssen bewertet

und gegeneinander abgewogen werden.

Dazu gehören etwa die religiöse oder

weltanschauliche Überzeugung, persönliche

Wertvorstellungen des Patienten, aber auch

38

frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen.“

Eben solche Anhaltspunkte sind auch

bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens

heranzuziehen, wobei für die Einschätzung

des mutmaßlichen Willens nach Ansicht des

Obersten Gerichtshofs (OGH) primär entscheidend

ist, ob und wie sich der Patient

dazu vor Verlust seiner Einwilligungsfähigkeit

mündlich oder schriftlich entsprechend

geäußert hat. (23) Es darf bei der Beurteilung

des mutmaßlichen Willens auch nur auf den

Willen des Patienten abgestellt werden, nicht

jedoch auf Wertvorstellungen der Gesellschaft

oder anderer Personen, wie z.B. der

Angehörigen, Sachwalter oder pflegenden

Personen. (24)

Auch eine Vertretungsbefugnis nächster

Angehöriger nach § 284b ABGB im Rahmen

der passiven Sterbehilfe reicht jedenfalls

nicht aus, da gemäß Abs 3 dieser Bestimmung

nur die Zustimmung zu medizinischen

Behandlungen erteilt werden kann, sofern

diese nicht gewöhnlich mit einer schweren

oder nachhaltigen Beeinträchtigung der körperlichen

Unversehrtheit oder der Persönlichkeit

verbunden sind.

Ist auch der mutmaßliche Wille nicht feststellbar,

gilt im Zweifel der Grundsatz in dubio pro

vita, also der Vorrang des Lebensschutzes und

der Wille, durch eine medizinische Behandlung

weiterzuleben. (25) Eine passive Sterbehilfe

wäre also auch in diesem Fall strafbar

(26), da ohne entsprechende Anhaltspunkte

nicht davon ausgegangen werden kann und

darf, dass der Patient eine solche will. Alle Entscheidungen

haben sich mangels eines feststellbaren

mutmaßlichen Willens am Wohl

des Patienten zu orientieren. (27)

Literatur

(1) § 77 StGB: „Wer einen anderen auf dessen ernstliches

und eindringliches Verlangen tötet, ist mit

Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren

zu bestrafen.“

(2) § 78 StGB: „Wer einen anderen dazu verleitet,

sich selbst zu töten, oder ihm dazu Hilfe leistet, ist

mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf

Jahren zu bestrafen.“ Anders ist die Rechtslage in

Deutschland, wo es einen derartigen Straftatbestand

gar nicht gibt, bzw. in der Schweiz, wo die Beihilfe

zum Selbstmord nach Art 115 schwStGB dann

straffrei ist, wenn sie nicht aus „selbstsüchtigen

Gründen“ geschieht.

(3) Ein Unterlassen ist allerdings gemäß § 2 StGB

nur dann strafbar, wenn den Unterlassenden eine

so genannte Garantenpflicht trifft, er also „zufolge

einer ihn im besonderen treffenden Verpflichtung

durch die Rechtsordnung dazu verhalten ist“ und

außerdem „die Unterlassung der Erfolgsabwendung

einer Verwirklichung des gesetzlichen Tatbildes

durch ein Tun gleich zu halten ist“. Ärzte und Pflegepersonal

nehmen regelmäßig diese Garantenstellung

im Rahmen des Behandlungsvertrages ein.

Siehe dazu Moos in WK-StGB² Vor §§ 75-79 Rz 31, 34.

(4) Ausführlicher zu den strafrechtlichen Aspekten

des Themas „Sterbehilfe“ siehe z. B. Moos in WK-

StGB² Vor §§ 75-79; Burgstaller, Sterbehilfe und

Strafrecht in Österreich, JAP 2009/2010/21, 200

ff; Kert, Sterbehilfe. Der rechtliche Rahmen für das

Ende des Lebens, JAP 2005/2006/34.

(5) Das lässt sich unter anderem aus § 16 ABGB

ableiten, der die generelle Anerkennung der Persönlichkeit

als Grundwert regelt, also den Schutz

der Persönlichkeit und der daraus abzuleitenden

Rechte; siehe dazu z. B. Koch in KBB³ § 16.

(6) Kopetzki, Einleitung und Abbruch der medizinischen

Behandlung beim einwilligungsunfähigen

Patienten. Praktische Auswirkungen der gesetzlichen

Neuerungen durch PatVG und SWRÄG, iFamZ

2007, 197 (198).

(7) OGH 7.7.2008 6 Ob 286/07p, Punkt 3.4.1. Siehe

dazu auch Bernat, Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht

bei einwilligungsunfähigen Patienten,

Anmerkungen zu OGH 7.7.2008, 6 Ob 286/07p, JBl

2009, 129 ff (129); Burgstaller, JAP 2009/2010/21,

202.

(8) Kopetzki, iFamZ 2007, 198; Moos in WK-StGB²

Vor §§ 75-79 Rz 32.

(9) In Kraft seit 1.6.2006, BGBl I 2006/55.

(10) Eingeführt durch das Sachwalterrechts-Änderungsgesetz

2006 (SWRÄG 2006), in Kraft seit

1.7.2007, BGBl I 2006/92.

(11) § 9 PatVG: „Eine beachtliche Patientenverfügung

ist bei der Ermittlung des Patientenwillens

umso mehr zu beachten, je eher sie die Voraussetzungen

einer verbindlichen Patientenverfügung

erfüllt. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen,

inwieweit der Patient die Krankheitssituation, auf

die sich die Patientenverfügung bezieht, sowie

deren Folgen im Errichtungszeitpunkt einschätzen

konnte, wie konkret die medizinischen Behandlungen,

die Gegenstand der Ablehnung sind, beschrieben

sind, wie umfassend eine der Errichtung vorangegangene

ärztliche Aufklärung war, inwieweit die

Verfügung von den Formvorschriften für eine verbindliche

Patientenverfügung abweicht, wie häufig

die Patientenverfügung erneuert wurde und wie

lange die letzte Erneuerung zurückliegt.“

(12) RV 1299 BlgNR 22. GP 1, siehe auch ebenda S

9: „In Österreich ist die „aktive direkte Sterbehilfe“

verboten. Das soll auch so bleiben. Deshalb ist der

in einer Patientenverfügung artikulierte Wunsch

nach einer solchen aktiven direkten Sterbehilfe

nicht bindend.“

(13) RV 1299 BlgNR 22. GP 9.

(14) Die Bioethikkommission beim Bundeskanzleramt

schlägt in ihrer Stellungnahme vor, von diesen

Begriffen abzugehen: „Empfehlungen zur Terminologie

medizinischer Entscheidungen am Lebensende",

abrufbar unter http://www.bundeskanzleramt.at/DocView.axd?CobId=46713

(3.3.2012).

(15) Ein Vorgehen, wie es von Organisationen in der

Schweiz (z. B. EXIT oder DIGNITAS) durchgeführt

und legal Beihilfe zum Selbstmord geleistet wird, ist

in Österreich also jedenfalls verboten und strafbar.

Siehe dazu z.B. Moos in WK-StGB² Vor §§ 75-79 Rz 22.

(16) Kopetzki, Abbruch lebenserhaltender Sondenernährung

auf Grundlage des Patientenwillens

auch bei „aktivem Tun“ nicht strafbar, RdM

2010/91; Burgstaller, JAP 2009/2010/21, 201;

Kopetzki, iFamZ 2007, 197.

(17) Moos in WK-StGB² Vor §§ 75-79 Rz 23 ff.

(18) Eisl, Medizinisch assistiertes Sterben als

ethisch-rechtliche Herausforderung. Handlungs-

und Entscheidungsprobleme bei Patientenautonomie

und Palliativversorgung, iFamZ 2008, 136

(137); Kert, JAP 2005/2006/34.

(19) Kert, JAP 2005/2006/34; Moos in WK-StGB² Vor

§§ 75-79 Rz 23.

(20) Kopetzki, iFamZ 2007, 198.

(21) RV 1299 BlgNR 22. GP 8.

(22) Kopetzki, iFamZ 2007, 200.

(23) OGH 6 Ob 286/07p, Punkt 3.4.6.

(24) OGH 6 Ob 286/07p, Punkt 3.4.8.

(25) OGH 6 Ob 286/07p, Punkt 3.4.4.

(26) Moos in WK-StGB² Vor §§ 75-79 Rz 37.

(27) Zum aktuellen Meinungsstand bezüglich

unvertretener oder besachwalteter Patienten, der

nötigen Entscheidungskriterien sowie einer allenfalls

notwendigen gerichtlichen Genehmigung

eines lebensbeendenden Behandlungsabbruchs

siehe Kopetzki, iFamZ 2007, 201.


20. Jahrestagung

der Deutschen Interdisiplinären Gesellschaft für

Außerklinische Beatmung (DIGAB) e.V.

Termin

26. 04. 2012 - 28. 04. 2012

Tagungsort

Kongress Palais, Horger-Börner-Platz 1, 34119 Kassel

Arzt Patient

unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für

Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.

Zielpublikum

Pneumologen, Pflegepersonal, Intensivmediziner, Spezialisten für Bronchialerkrankungen,

Notfallmediziner, Internisten, Anästhesiologen

Veranstalter Kontakt

Karlsruher Straße 3, 79108 Freiburg, Deutschland

Tel.: +49(0)761/69699-0

Fax: +49(0)761/69699-11

www.intercongress.de

info.freiburg@intercongress.de

Kursinhalte

• Entwöhnung von der invasiven Beatmung

• Neurotraumotologie und Neurologie

• Was können wir lernen aus der Pädiatrie?

• Organisation der Beatmung

• Selbstbestimmtes Leben mit Beatmung

• Palliation im Umfeld der Beatmungsmedizin

• Workshops, Fallkonferenzen und Diskussionsforen

für Betroffene, Angehörige und alle

Berufsgruppen

7. Beatmungssymposium

39


Psychologische Aspekte

Ausgewählte psychologische Aspekte der

Betreuung Sterbender

Mag. Thomas WIENERROITHER

Klinischer Psychologe, Gesundheitspsychologe

Fachlicher Leiter Bereich Klinische Psychologie

Landeskrankenhaus Vöcklabruck

OÖ Gesundheits- und Spitals-AG

Dr. Wilhelm-Bock-Straße 1, 4840 Vöcklabruck

Tel.: +43 (0)50 55471 35200

thomas.wienerroither@gespag.at

40

foto@beigestellt

Einleitung

Wenn man sich diesem Thema vorbehaltlos

nähert, müsste man anmerken, dass wir

immer sterbende Menschen betreuen, da ja

mit dem Zeitpunkt der Zeugung der Kreislauf

des Lebens impliziert ist – und somit auch das

Sterben als „lebenslanger Prozess“. Als LeserIn

werden Sie mir allerdings Recht geben, dass

Sie sich in diesem Augenblick (hoffentlich)

nicht so fühlen. Dies liegt vor allem daran,

dass wir unsere eigene Endlichkeit, wenngleich

kognitiv darüber bewusst, in eine

ferne, nicht erreichbare Zukunft projizieren,

was einem gewissen Selbstschutz dient. Wie

aber verhält es sich bei Sterbenden?

Eine mögliche Betrachtung des

Sterbens aus Sicht des Patienten

Folgt man dem salutogenetischen Denkmodell

von Antonovsky, so besteht jeder Mensch

aus einem Teil „Gesundheit“ und einem Teil

„Krankheit“ (siehe Abb. 1).

Abb. 1: vereinfachte graphische Darstellung des salutogenetischen

Modells nach Antanovsky

Je nach dem, worauf unsere Wahrnehmung

primär gerichtet ist, kann sich dieses Bild

ändern – was jedenfalls nach Diagnosemitteilung

einer schweren Erkrankung nahezu

immer passiert, sodass die Verführung groß

wird, den Menschen über die Summe seiner

Symptome – und damit über seine Krankheit

zu definieren (siehe Abb. 2).

So kann es vorkommen, dass sich die meis-

Abb. 2: Salutogenese: Krankheit rückt in den Vordergrund

der Wahrnehmung

ten Gespräche und persönlichen Kontakte

der PatientInnen nahezu ausschließlich um

die gezeigten Krankheitsmerkmale drehen,

und ein vorher gelebter Alltag kaum noch

möglich wird. Aber auch körperliche Einschränkungen

wie Fatique, Nausea, Schmerzen

u. dgl. zwingen zu einer anderen Lebensführung

und konfrontieren häufig mit dem

Krank-Sein.

In diesem Stadium haben Betroffenen immer

noch den Strohhalm einer möglichen Heilung

in der Hand, auch wenn dieser oft mit

beschwerlichen und nebenwirkungsreichen

Therapien verbunden ist. Dieses Bild kann

sich mit der Prognosemitteilung „infaust“

ändern, sodass nun die Themen Tod und Sterben

in den Vordergrund rücken (siehe Abb. 3).

Die eigene Endlichkeit und das damit verbundene

Sterben werden zur erlebten Realität.

Geisler L. (2008) schreibt: „Das emotionale

Abb. 3: Adaption Salutogenese: Tod und Sterben werden

in der Wahrnehmung vordergründig


Grundrauschen des Patienten wird bestimmt

durch Ängste und Ungewissheiten, die im

Gegensatz zur kognitiven Gewissheit des

bald Sterbenmüssens stehen. Daraus können

existenzielle Spannungsphasen resultieren,

auf deren Bewältigung, ja nicht einmal mit

deren Befassung, die wenigsten Menschen

vorbereitet sind“ (Vgl. Caspar, M. & Weber, M.:

2010, S.170)

Dennoch findet man trotz durchgeführter

Aufklärung häufig noch die Hoffnung auf Heilung.

In einer Studie von Burns et.al. (2007)

gaben beispielsweise nur 33% der befragten

Palliativpatienten und deren engste Bezugsperson

an, über den nicht-kurativen Zweck

der durchgeführten Therapie Bescheid zu

wissen. 15% der Paarungen gaben einen

unterschiedlichen Kenntnisstand an.

An dieser Stelle scheint es wichtig anzumerken,

dass dies nicht ausschließlich an einer

unvollständigen oder „zu schonenden“ Aufklärung

liegen mag. Vielmehr ist man auch

mit zum Teil unbewussten Verdrängungsmechanismen

konfrontiert – und es wäre nicht

nur unmenschlich, sondern psychologisch

höchst fraglich, diese Abwehr mit allen Mitteln

immer aufbrechen zu versuchen, da

damit der Realität des Selbstschutzes als

augenblicklich wichtige individuelle Überlebensstrategie

nicht in ausreichendem Maße

Rechnung getragen werden würde. Eine

„mehrphasige“ Patienteninformation, welche

diesem Phänomen Rechnung trägt, wäre hier

wünschenswerter.

Kübler-Ross (2001) beschrieb diese Adaptionsstufe

als „Nicht-wahrhaben-wollen“. Folgt

man ihren Ausführungen, so käme dann der

Zorn, das Verhandeln mit dem Schicksal, die

Depression und Schluss endlich die Zustimmung.

Hier ist allerdings anzumerken, dass

sie keineswegs ein präskriptives Modell,

sondern ein deskriptives in den Raum stellte

– der kolportierte Phasenverlauf muss also

weder in dieser Reihenfolge stattfinden, noch

treten alle Stufen tatsächlich auf. Dennoch

möchte ich im Speziellen auf zwei erwähnte

Phänomene eingehen: Zum einen dem Zorn:

Psychodynamisch erklärt Kübler-Ross diesen

als eine Wut auf den im Raum stehenden und

unabänderlichen Tod (Kübler-Ross, E. 2001).

Dieser ist aber nicht angreifbar, die Emotion

ist jedoch spürbar und will ausagiert werden.

Meist sind es tragende Beziehungen,

welche dazu benutzt werden können, d.h. es

sind mehrfach Angehörige und/oder nahe

medizinische Betreuungspersonen damit

konfrontiert. Eine gute und fundierte Psycho-

edukation der Betroffenen kann hier für Entspannung

sorgen.

Zum anderen die Depression: Folgt man

Kübler-Ross, so kann diese als ein Teil einer

„gesunden“ psychischen Adaption an schwierige

Lebensumstände verstanden werden,

was sich auch im ICD-10 unter dem Begriff

„Anpassungsstörung“ (F 43.2x) finden lässt

(Dilling, H. et.al., 2005). Nach Martin Fegg

(2012) ist die Prävalenz der Depression bei

Palliativ-Patienten zwei bis viermal höher,

als in der Normalpopulation. Aus psychologischer

Sicht ist hier ein genaues differenzialdiagnostisches

Vorgehen zur Unterscheidung

zwischen adäquater (antizipatorischer)

Trauer, Anpassungsstörung im Sinne einer

nicht pathologischen Anpassungsleistung

und einer behandlungsbedürftigen Depression

unabdingbar (Fegg, M. 2012).

Eine systemische Betrachtung

Alle Menschen leben in Systemen, also in

unterschiedlichen sozialen Verbindungen

und Überschneidungen (Abb. 4 zeigt eine

vereinfachte Darstellung).

Dabei ist gut erkennbar, dass die helfenden

Berufsgruppen idealerweise außerhalb dieses

Systems stehen, sodass ein guter Über-

Freunde

Familie

Patient

Helfer /

Professionisten

Abb. 4: Vereinfachte Darstellung eines möglichen Patienten-Helfer-Systems

blick gewährleistet werden kann. Gerade

in der Arbeit mit totkranken und sterbenden

Menschen bietet sich eine systemische

Betrachtungsweise an, sodass nicht nur der

Patient, sondern auch seine Lebensbereiche

berücksichtigt werden können. Mag. Monika

Brandstätter konnte in ihrem Beitrag an der

letztjährigen Tagung der Deutschen Palliativgesellschaft

in Dresden gut zeigen, dass z.B.

Angehörige kaum um Unterstützung bitten.

Dies liegt großteils daran, dass es meist einen

längeren Betreuungsprozess gibt, welcher

sich u.U. schon über mehrere Jahre hinwegstreckt.

Dabei vergessen Bezugspersonen

Arzt Patient

häufig auf eigene wichtige Bedürfnisse – sie

versuchen sozusagen bestmöglich zu funktionieren

(Brandstätter, M. 2010). Wenn aber

Angehörige, Freunde und sonstige wichtige

soziale Unterstützungen drohen wegzubrechen

(z.B. Burnout), riskiert man den Verlust

wichtiger notwendiger Ressourcen zur

Bewältigung schwieriger Lebenssituationen,

weshalb ein aktives Zugehen und Miteinbinden

sowie ggf. Entlasten des gesamten Familiensystems

notwendig scheint.

Eine weitere Gefahr stellt eine zu große Nähe

der Professionisten dar, vor allem wenn diese

Teil des Systems werden (siehe Abb. 5).

Dies birgt zum einen die Gefahr, dass Essentielles

übersehen werden kann (z.B. die Rolle

der Freunde und deren Familienbezug, Solidarisierung

mit Konfliktparteien, etc.), zum

Freunde

Familie

Patient

Helfer /

Professionisten

Abb. 5: Vereinfachte Darstellung: Helfer als Teil des Patienten-Systems

anderen riskiert man Übertragungs- und

Gegenübertragungsphänomene, welche

sich in diesem Kontext eher kontraproduktiv

erweisen können, wie folgendes Helfer-

Fallbeispiel von Tausch, D. (1993, S. 12) zeigt:

„Ich hatte z.B.: ein Problem mit mir selbst

gehabt. Zeitweise schien es, als ob sich der

Zustand des Mannes tatsächlich zum Guten

wenden könnte. In uns keimte gegen alle

Vernunft so etwas wie Hoffnung auf das viel

beschworene Wunder. Das war eine Zeit, in

der ich selbst begann den Gedanken an den

Tod zu verdrängen. Ich empfand fast wie eine

Angehörige und hatte Furcht, wenn mir das

Sterben dieses Mannes in den Sinn kam!“ Hier

kann ein supervisorischer Prozess für eigene

Klarheit sorgen, um die notwendige Linie

zwischen empathischem Mitfühlen und Mitleiden

wieder richtigzustellen.

Mit dem Tod des Patienten kommt es zu einer

Änderung des Systems – eine Lücke klafft auf,

sodass eine Neuorientierung des gesamten

Verbundes notwendig wird (siehe Abb. 6).

Dies bedeutet häufig auch eine Neuaufteilung

familiärer Aufgaben, Rollen und Tätig-

41


Psychologische Aspekte

Freunde

Familie

keiten, was durchaus vorbereitend mit allen

Beteiligten vor dem Tod des Patienten aufgebaut

werden kann, wenngleich dies ausschließlich

im Verantwortungsbereich des

Familiensystems liegt. Notwendig scheint

hier die Unterstützung und Förderung einer

offenen und ehrlichen gegenseitigen Kommunikation,

die Schaffung eines wertfreien

und wertschätzenden Raumes, sowie Psychoedukation

und ggf. weitere Aufklärungsgespräche,

sodass alle Beteiligten vom gleichen

Wissensstand ausgehen können. In der Praxis

erweisen sich hier Familienkonferenzen im

Beisein des Patienten als hilfreich.

Es zeigt aber auch die Notwendigkeit einer

Nachsorge. Dies kann einerseits eine fundierte

Trauerbegleitung beinhalten, aber

auch Unterstützung im (Wieder-) Erlangen

alltäglicher Fertigkeiten und Fähigkeiten.

Umgang mit Belastungen

Helfer /

Professionisten

Abb. 6: einfache systemische Betrachtung nach dem

Ableben des/der PatientIn

Einer Studie von Müller, M. et al. (2010)

zufolge geben Mitarbeiter auf Palliativ-Care-

Einheiten die in Abb. 7 angeführten Belastungen

an, wobei der nichterfüllte Anspruch an

die Palliativmedizin am Häufigsten genannt

wurde, gefolgt von einer besonderen Beziehung

zum Patienten.

Unter dem nicht-erfüllten Anspruch an die

Palliativmedizin gaben 22,5% psycho-soziale,

21,5% medizinische, 20,6% Zeit-/Personalmangel,

16% spirituelle, 11,7% pflegerische

Gründe und 8,1% Probleme der Symptomkontrolle

an.

Dies weist darauf hin, dass vor allem im Psycho-Sozialen

Bereich eine hohe Erwartungshaltung

an Palliativ-Care zu bestehen scheint,

was durchaus mit einer eigenen, vielleicht

auch idealisierten Erwartung an ein besonders

friedliches Sterben in Verbindung stehen

kann. Durch die Nicht-Erfüllung dieses inneren

Bildes kann es zur Infragestellung der eigenen

42

Weltsicht und damit zu psychischen Belastungen

kommen.

Müller M. (2007, S. 422) drückt dies wie

folgt aus: „Im Kontext der beruflichen Arbeit

bedeutet dies, zunächst anzuerkennen, dass

nicht nur die Tatsache des Sterbens, sondern

auch die individuelle Art und Weise des Sterbens

eines Patienten nicht im Kompetenzbereich

der helfenden Person liegt. Die Realität

zu akzeptieren heißt auch, dass die jeweiligen

Kommunikationsmuster eines Patienten, sein

systemisches Eingebunden sein [sic] in die

jeweils eigenen Umwelt, die Art, sein Sterben

zu bewältigen oder auch genauso gut

nicht zu bewältigen, vom Begleiter nicht nur

erlaubt, sondern gewürdigt werden und dass

nicht erwartet wird, dass der Patient den Tod

des Begleiters stirbt, sondern seinen persönlichen,

eigenen, ihm allein gehörenden Tod

sterben darf. Der Anspruch des Begleiters

an sich selber, mit seiner Arbeit, ja mit seiner

ganzen Person zu einem besonders guten,

friedlichen, spirituellen, versöhnten und

annehmendem Sterben beizutragen, erhöht

das Risiko eines erschwerten Umgangs mit

Verlusten, die naturgemäß einen anderen

Verlauf nahmen, ja nehmen mussten.“ Die

Autorinnen empfehlen daher in ihrer Studie,

dass palliativmedizinische Teams die eigenen

Ansprüche an die eigene Praxis thematisieren

und gegebenenfalls relativieren sollten (Müller,

M. et al. 2010).

Belastungen im Team

Schuldgefühle

Zeitdauer der Arbeit in alliativ Care

kurze Begleitungsdauer (< 3 Tage)

Erinnerung an Todesfälle im eigenen Umfeld

Lebenskrisen

unerwartetes Versterben

Belastung von Kollegen

besondere Beziehung zu Angehörigen

Häufung von Todesfällen in einer Zeiteinheit

besondere Beziehung zum Patienten

Anspruch der Palliativmedizin

Abb. 7: Belastungsfaktoren im Umgang mit Sterbenden nach Müller, M. et.al. (2010, S. 230)

Abb. 8 zeigt Belastungssymtome im Team,

wobei hier die Überredseligkeit am Häufigsten

genannt wurde. Dies kann sich z.B. in

langatmigen Ausführungen über Patienten in

Teambesprechungen äußern, wo der pflege-

bzw. therapierelevante Informationsgehalt

minimal bis nicht mehr präsent ist. Aber auch

Reizbarkeit und erhöhte Spannungen zwischen

den Berufsgruppen können ein Hinweis

auf ein „zu-viel-Tod“ im Team sein. Auch

hier scheint ein externer supervisorischer

Prozess hilfreich. Müller, M. et al. (2010) eruierten

in ihrer Umfrage einen Wert von 4,4

Todesfällen pro Woche, welcher als kritische

Grenze wahrgenommen wurde, wobei auch

die Abfolge einen Einfluss auf die subjektive

Belastung habe, wonach eine unmittelbare

Aneinanderreihung als beschwerender wahrgenommen

werde.

Mögliche Belastungssymptome

von Helfern bei „so viel Tod“

„Und wenn die Last nicht mehr tragbar und

das Mitfühlen in Sarkasmus oder Unerreichbarkeit

sich wandelt, dann ist es Zeit, dem

eigenen Tod des Begleiter Daseins [sic] zuvorzukommen

und innezuhalten“ (Schnegg, M.

2000, zit. nach Müller, M. 2007, S. 420)

Lang, K. (2006) führt in seiner Übersicht über

mögliche spezifische Belastungsfaktoren in

der Arbeit mit Sterbenden folgende Punkte

an:

• Miterleben von körperlichem und geistigem

Verfall

• Begrenztheit eigener Möglichkeiten

• Schuldgefühle

• Schwierige ethische Fragestellungen

• Belastungen durch Patienten oder Angehörige


Ablehnung sonst üblicher Rituale

kein Einlassen auf andere/neue Patienten

keineUnterstützung

Dienst nach Vorschrift

Vorwürfe

Verweigerung von Neuaufnahmen

Sprachlosigkeit

Rückzug

vermehrte Streitigkeiten

Zynismus

erhöhte Spannungen zwischen den Berufsgruppen

Reizbarkeit

Überredseligkeit

Abb. 8: Belastungssymptome im Team bei „zu-viel-Tod“ nach Müller, M. et.al. (2010, S. 230)

• Sterben und Häufung von Todesfällen

• Infrage stellen der eigenen Weltsicht

Als mögliche Reaktionen der Begleiter auf die

ständige Konfrontation mit Tod und Sterben

benennt Müller, M. (2007, S. 421) folgendes:

• Abwehrstrategien in Form kühl-professioneller

Zu Gewandtheit [sic], d.h. sich nicht

auf eine Beziehung einzulassen, aber das

Notwendige an Pflege, Behandlung und

Beratung zu leisten

• Schuldgefühle wegen emotionaler Distanz

• Verbrüderung und Verschwesterung mit

Patienten (alles für sie tun)

• Ideologisierung der Hospiz- und Palliativarbeit

• Liebäugeln mit Euthanasiegedanken

• Spiritualisierung der Erlebnisse (krampfhafte

Überhöhung von Sterbeerfahrung in

einen übergeordneten Kontext)

• Extremes Sich-Versichern der eigenen

Lebendigkeit als Gegenbewegung (Sexualisierung

des Privatlebens, Suchtverhalten,

Gewalt)

• Ohnmacht und Überforderung

• Schwärzester Humor

• Verlassen des Arbeitsplatzes.

Warum brennen nicht alle Helfer aus?

Nach Durchsicht der angeführten möglichen

Belastungsfaktoren ist es eigentlich verwunderlich,

dass nicht jede/r BetreuerIn von

todkranken und sterbenden Menschen ausbrennt.

Und in der Tat nutzte der Großteil der

von Müller, M. et.al. (2010) Befragten die Möglichkeit

des Freitextes, explizit auf die persönliche

Bereicherung ihrer palliativen Tätigkeit

hinzuweisen.

Das Infrage stellen der eigenen Weltsicht

kann zu einem neuen, persönlich bereicherndem

Bild im Sinne einer neuen Lebensphilosophie

führen, wo Tod und Sterben an Schrecken

verlieren und als Teil eines jeden Lebens

wertgeschätzt und akzeptiert werden können.

Das Bewusstsein der eigenen Endlichkeit

kann auch als Anstoß einer Selbstreflexion

dienen, sodass ein bewussteres und tieferes

Leben möglich wird.

Auch das Ermöglichen von Sterben in Würde

sowie die intensive Begegnung mit Menschen

in Grenzsituationen und das damit verbundene

gegenseitige und tiefe Vertrauen

wird von Helfern als bereichernd erlebt.

Um all das zu ermöglichen erfordert es allerdings

gewisser struktureller Rahmenbedingungen

wie ausreichende zeitliche und personelle

Ressourcen, Interdisziplinarität im

Sinne einer gelebten gegenseitigen persönlichen

und fachlichen Wertschätzung sowie

der Möglichkeit der fachlichen und persönlichen

Weiterbildung wie z.B.: in Form von

Lehrgängen und Supervision – um nur einige

zu nennen. (Wienerroither, T. 2010)

Zusammenfassung

Die kognitive Gewissheit der menschlichen

Endlichkeit wird für schwerkranke und sterbende

Menschen zur erlebten Realität. Die

Themen Krankheit, Sterben und Tod rücken

in den Vordergrund, sodass ein „normaler“

Alltag nur noch schwer möglich wird. Dies

stellt auch die Bezugspersonen sowie die professionellen

Helfer vor besondere Herausforderungen,

welche kaum mehr monodisziplinär

ausreichend erfüllbar erscheinen, sodass

ein inter- und multiprofessionelles Vorgehen

Literatur

Arzt Patient

anzustreben ist. Aus psychologischer Sicht

sind neben dem Patienten auch dessen

Bezugssysteme, die betreuenden Teams als

auch die eigene Psychohygiene zu berücksichtigen

– vor allem bei häufiger Konfrontation

mit den Themen Sterben und Tod. In Palliativ-Care

tätige Berufsgruppen sollten ihre

eigenen Ansprüche an die eigene Praxis und

damit assoziierte innere Wert- sowie Weltbilder

regelmäßig überprüfen und ggf. relativieren.

Trotz der Schwere und der Menge an

möglichen Belastungen kann die Arbeit mit

Sterbenden als sehr bereichernd erlebt werden.

(1) Bradstätter, M. (2010): Belastungen minimieren –

Psychotherapeutische Unterstützung von Angehörigen.

Vortrag im Rahmen des deutschen Palliativ-Kongresses

2010, 11. September 2010, Dresden.

(2) Burns, C.M. Broonm, D.H. Smith, W.T. Dear, K. Craft,

P.S. (2007): Fluctuating awareness of treatment goals

among patients and their caregivers: a longitudinal

study of a dynamic process. In: Supportive Care in

Cancer, 15, 2, S. 187 – 196.

(3) Caspar, M. & Weber, M. (2010): Kommunikation in

der Palliativmedizin. In: Zeitschrift für Palliativmedizin,

11, S. 167 – 179.

(4) Dilling H., Mombour W., Schmidt M. H. (2005):

Internationale Klassifikation psychischer Störungen.

ICD-10-Kapitel V (F). klinisch-diagnostische Leitlinien.

5. durchgesehene und ergänzte Auflage, Bern, Verlag

Hans Huber.

(5) Fegg, M. (2012): Depression. In: Schnell, M. W.,

Schulz, C. (Hrsg.), Basiswissen Palliativmedizin, Heidelberg,

Springer Medizin Verlag.

(6) Geisler, L. (2008): Kommunikation in der Palliativmedizin.

In: Hoefert, H. Hellermann, W. (Hrsg). Kommunikation

als Erfolgsfaktor im Krankenhaus. Heidelberg,

Economica, S. 131 - 149

(7) Kübler-Ross, E. (2001): Interviews mit Sterbenden.

Vollständige Taschenbuchausgabe, Droemersche

Verlagsanstalt Th. Knaur Nachf.: München.

(8) Lang, K. (2006): Auswirkungen der Arbeit mit

Schwerkranken und Sterbenden auf professionelle

und ehrenamtliche Helfer – zwischen Belastung und

Bereicherung. In: Koch U., Lang K., Mehnert A., Schmeling-Kludas

C (Hrsg). Die Begleitung schwer kranker

und sterbender Menschen. Grundlagen und Anwendungshilfen

für Berufsgruppen in der Palliativversorgung,

Stuttgart, Schattauer GMBH, S. 237 – 255.

(9) Müller, M. (2007): Vom Umgang mit Abschied und

Trauer der Fachkräfte. In: Knipping, C. (Hrsg). Lehrbuch

Palliative Care, CH, Verlag Hans Huber Hogrefe

AG, S. 420 – 424.

(10) Müller, M. Pfister, D. Markett S., Jaspers, B. (2010):

Wie viel Tod verträgt das Team?. Eine bundesweite

Befragung der Palliativstationen in Deutschland. In:

Zeitschrift für Palliativmedizin, 11, S. 227 – 233.

(11) Schnegg, M. (2000): Wieviel Tod verträgt der

Mensch?. Von einem Seelsorger. In: Die Hospiz-Zeitschrift,

6, S. 13 – 15.

(12) Tausch, D. (2004): Sterbenden nahe sein. Was

können wir noch tun?. Gekürzte und aktualisierte

Neuausgabe, Verlag Herder: Freiburg.

(13) Wienerroither, T. (2010): Burnout-Belastung im

interdisziplinären Palliativ-Care-Setting. Gibt es ein

erhöhtes Burnout-Risiko bei der Arbeit mit Schwerkranken

und Sterbenden? Burnout-Theorien, Belastungsfaktoren

und positive Einflussgrößen. Fachbereichsarbeit

im Rahmen des Interdisziplinären

Lehrganges für Palliativpflege am BFI-Linz.

43


Forschung + Pflege

Ass.-Prof. Doz. Dr. DGKS

Sabine PLEScHBERGER, MPH

Alpen-Adria-Universität Klagenfurt

Fakultät für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung

(IFF), Wien

Abteilung Palliative Care und OrganisationsEthik

Schottenfeldgasse 29/4/I; 1070 Wien

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Forschung in Palliative Care

und die Rolle der Pflege

Zitat

„Ich bin froh, dass die bei uns eingerichtete Professur eine Professur für Palliative Care ist und

nicht nur für palliative Medizin. Vielleicht denken manche Menschen da: naja, das ist ja eher eine

weiche Lösung. Aber deshalb haben wir schon immer sehr viel Wert darauf gelegt, dass exakte

wissenschaftliche Untersuchungen mit der Freundschaft des Herzens einhergehen müssen …

Und das war wohl das ungewöhnliche an unserer Vision, dass es nicht nur um eine fürsorgliche

Gemeinschaft ging. Es ging auch um eine wissenschaftliche, forschende, lehrende Gemeinschaft,

beide Aspekte gehören bei uns untrennbar zusammen.“ Cicely Saunders 1999, S. 91

Mit diesen Worten beschrieb Cicely Saunders,

die Gründerin der Hospizbewegung,

in einem Interview die dahinter liegende

Idee. Auf dieser Grundlage hat sich Palliative

Care in England auch entwickelt. Das weltberühmte

St. Christopher‘s Hospiz, eröffnet

1967 in London, war von Anfang an auch eine

Forschungseinrichtung und Stätte für Lehre

und Weiterbildung. Saunders selbst war ja

Krankenschwester, Sozialarbeiterin und Ärztin

und hat die Forschung in Palliative Care

ausgehend von der Schmerztherapie weitgehend

interdisziplinär vorangetrieben. Heute

sind sämtliche Berufsgruppen und Disziplinen

daran beteiligt, allen voran die Medizin

und die Pflege.

Im internationalen Vergleich nimmt Großbritannien

bis heute eine herausragende Rolle

in Palliative Care ein, so auch in der Pflegeforschung

auf diesem Gebiet:

• Die größte Anzahl an Publikationen zu

Palliativpflegeforschung ist britischen

Ursprungs, in der Reihung folgen die USA,

Australien und Kanada (Wilkes 1998).

• Die Pflege bildete laut einem Bericht

des nationalen Forschungsrats mit 34%

die größte Gruppe unter den Palliative-

Care-Forschern in UK, und zahlreiche Forschungsgruppen

(>10 Mitarbeiter) werden

von Pflegewissenschaftern geleitet (NCRI

2004).

• Auch wenn die Pflegeforschung im Kontext

des britischen Gesundheitssystems

nur einen relativ kleinen Beitrag leistet, so

wird bescheinigt, dass diese Forschung im

Gebiet von Palliative Care auf einem besonders

hohen Qualitätsniveau angesiedelt ist

(Rafferty & Traynor 2006).

Die respektablen Forschungsleistungen

unterstreichen die Etablierung von Pflegewissenschaft

in Palliative Care auf internationaler

Ebene. Sie lässt sich zudem an der Ein-

richtung spezifischer Lehrstühle für Palliative

Nursing erkennen. Pionierrollen haben dafür

Margareth O’Connor (2003; Melbourne AUS),

Jane Seymour (2005; Nottingham UK) und

Phil Larkin (2008; Dublin, Irland) übernommen.

Weitere Indikatoren sind die umfassenden

Lehrbücher zu Palliative Care mit spezifischer

Pflegeperspektive – exemplarisch

sei hier das „Textbook of Palliative Nursing“

mit über tausend Seiten, in dritter Auflage

herausgegeben von Betty Ferrel und Nessa

Coyle genannt – sowie die wissenschaftliche

Zeitschrift „International Journal of Palliative

Nursing“.

Im deutschsprachigen Raum allerdings spielen

weder die Pflegeforschung in Palliative

Care noch Palliative Care in der Pflegeforschung

eine wesentliche Rolle. Obwohl die

Pflege im Alltag der palliativen Versorgung

eine zentrale Rolle einnimmt (vgl. WHO

1990), fehlt eine wissenschaftliche Reflexion

auf diese Praxis bis dato weitgehend. Neben

der Entwicklung von Palliative Care als interdisziplinäres

Gebiet ist die wesentliche Ursache

für diese Diskrepanz in der verzögerten

Akademisierung der Pflege im gesamten

deutschsprachigen Raum zu suchen. Wo die

Pflegeforschung generell noch in den Kinderschuhen

steckt, darf es auch nicht verwundern,

dass sie im spezialisierten Bereich von

Palliative Care unterrepräsentiert ist. Dennoch

wäre gerade dieser Bereich prädestiniert

dafür, die Notwendigkeit und Wirkung

von Pflegeforschung deutlich zu machen.

Im Vergleich zur Medizin schließlich weist

die Pflege historisch eine nahezu ungebrochene

Kontinuität in der Zuständigkeit für die

Versorgung von sterbenden Menschen auf

(Heller 1996). Auch über den engen Fokus auf

Menschen am Lebensende hinaus gedacht

stellt Palliative Care eine Kerndomäne der

Pflege dar (Pleschberger 2010).


Pflegeforschung in Palliative Care ist in zwei

Bereichen zu denken: Zum Einen ist es wichtig,

die Perspektive der Pflege in der interdisziplinären

Palliative-Care-Forschung zu

verstärken. Diese inter- und transdisziplinäre

Forschung in Palliative Care umfasst etwa

die Bearbeitung komplexer Fragestellungen

(Grande & Ingleton 2009, Ferrel et al. 2011):

Etwa jene nach den Bedingungen des Sterbens

zuhause, die Situation der Angehörigen,

klinische Aspekte wie das Symptom-Management

oder der Umgang mit prophylaktischen

Maßnahmen bei Palliativpatienten. Die Evaluierung

und Qualitätssicherung von Angeboten

und Dienstleistungen ist ebenfalls ein

wichtiger Aufgabenbereich interdisziplinärer

Forschung in Palliative Care (ebd.).

Zum Anderen soll durch einen stärker eigenständigen

Pflegeforschungsbereich dem

Anliegen der Entwicklung guter Pflegepraxis

in Palliative Care Rechnung getragen werden.

Welche Interventionen setzt die Pflege

mit welcher Wirkung? Dabei geht es auch

darum, das Wissen rund um die bedeutsamen

Aspekte von Haltung und Beziehung zu

erweitern, eine wichtige Domäne der Pflegewissenschaft

wie auch internationale Studien

belegen (Johnston 2005, Skilbeck & Payne

2005). Dazu gehört auch eine systematische

Auseinandersetzung mit der Rolle der Pflege

im multiprofessionellen spezialisierten Palliative-Care-Team.

Soll das Berufsbild der Palliativpflege

auf jenes einer Advanced Practice

Nurse ausgerichtet werden? Solche Fragen

können nur aus der Perspektive der Pflege

bearbeitet werden.

Wenn es um Pflegeforschung in Palliative

Care geht, darf eines nicht vergessen werden:

Viele Patientinnen und Patienten erhalten

gute Palliativpflege von Pflegekräften, die

keinerlei spezialisiertes Wissen für sich beanspruchen

(Larkin 2009). Trotz des zunehmenden

Trends nach Spezialisierung hat sich die

Forschung gerade an den alltäglichen Problemen

und Herausforderungen aller Pflegenden

zu orientieren. Eine solche praxisorientierte

Forschung (Reitinger Hg 2008) jedoch

vermag durchaus, die Praxis zu verändern.

Vorausgesetzt es bestehen gute und tragfähige

Kooperationsbeziehungen zwischen

Forschung und Praxis. Solche Beziehungen

müssen in Österreich erst wachsen, und Vorurteile

einer Unvereinbarkeit von „Theorie

und Praxis“ überwunden werden. Eine praxisorientierte

Pflegeforschung in Palliative Care

könnte dies befördern, ganz im Sinne von

Cicely Saunders.

Die spezialisierten Angebote haben zahlreiche

(Pflege-)Expertinnen in der palliativen

Versorgung und hospizlichen Begleitung hervorgebracht,

die sich auch über die Angebote

in Palliative Care akademisiert haben. Es geht

nun darum, die wissenschaftliche Reflexion

auf diese Prozesse in Gang zu bringen und die

Möglichkeiten auszuloten, die sich zwischen

der bewährten Brückenfunktion für die multiprofessionelle

Zusammenarbeit einerseits

und der Entwicklung einer eigenständigen

professionellen Palliativpflege andererseits

auftun. Dazu sind vielfältige Anstrengungen

und Maßnahmen erforderlich. Allen voran

muss zunächst eine solide Basis für Pflegeforschung

in Österreich geschaffen werden, die

derzeitige akademische Infrastruktur kann

nicht als zufrieden stellend eingestuft werden

(Rappold 2009). In weiterer Folge hat

die Pflegewissenschaft schließlich verstärkt

ihr Augenmerk auf den interdisziplinären

Bereich Palliative Care zu richten, damit die

Leistungen der Pflege sowohl auf praktischer

als auch auf wissenschaftlicher Ebene stärker

wahrgenommen werden können.

Zusammenfassung

International ist Pflegeforschung mittlerweile

gut etabliert, Großbritannien nimmt bis

heute eine herausragende Rolle darin ein. Im

deutschsprachigen Raum allerdings spielen

Pflegeforschung in Palliative Care sowie Palliative

Care in der Pflegeforschung noch kaum

eine Rolle. Das hat unter Anderem mit der

verzögerten Akademisierung der Pflege zu

tun. Gerade weil die Pflege in der Praxis von

Palliative Care eine zentrale Rolle einnimmt,

ist das Fehlen einer wissenschaftlichen Reflexion

auf diese Praxis höchst problematisch.

Um diese Lücke zu füllen sind vielfältige

Anstrengungen und Maßnahmen erforderlich,

allen voran eine solide Basis für Pflegeforschung

generell zu schaffen, die sich im

Besonderen verstärkt dem zukünftig bedeutsamen

Bereich Palliative Care richtet.

Literatur

Arzt Patient

(1) Ferrell B et al. (2011), Nursing Research. In: Ferrell

Betty and Coyle Nessa (Eds.): Textbook of Palliative

Nursing. Oxford: Oxford University Press, 1211-1216

(2) Grande G & Ingleton C (2009), Research in palliative

care. In: Payne Sheila, Seymour Jane and Ingleton

Christine (Eds.): Palliative Care Nursing. Principles and

Evidence for Practice. 2nd ed., Maydenhead: Open

University Press

(3) Heller Andreas (1996b): “Da ist die Schwester nicht

weggegangen von dem Bett...” Berufsgeschichtliche

Aspekte der Pflege von Sterbenden im Krankenhaus

in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. In: Seidl Elisabeth

und Steppe Hilde (Hg.): Zur Sozialgeschichte

der Pflege in Österreich. Krankenschwestern erzählen

über die Zeit von 1920 bis 1950. Pflegewissenschaft

heute. Band 4. Wien: Verlag Maudrich, 192-211

(4) Heller Andreas (2000): Berufsübergreifende Herausforderungen

des Umgangs mit Ster benden in den

Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens. In:

Heller Andreas, Heimerl Katharina und Metz Christian

(Hg.): Kultur des Sterbens. Bedingungen für das

Lebensende gestalten. 2. überarb. Aufl. (1994). Freiburg

im Breisgau: Lambertus, 106-127

(5) Kaasa S, et al., Palliative Medicine 2006; 20(8), 727-

34

(6) Johnston Bridget (2005): Introduction to palliative

care: overview of nursing developments. In: Lugton

Jean and McIntyre Rosemary (Eds.): Palliative Care.

The nursing role. 2nd ed., Edinburgh et al.: Elsevier,

1-32

(7) Larkin Phil J: Nurses and Nurse Praciticioners.

Chapter 49. In: Caraceni A. et al. (Eds.): Palliative Medicine.

Saunders, Elsevier 2009, Philadelphia, 265-268

(8) National Cancer Research Institute (NCRI) (2004):

Supportive and palliative care in the UK: Report of the

NCRI Strategic Planning Group on supportive and Palliative

Care.

(9) Rappold Elisabeth (2009): Pflegewissenschaft in

Österreich - eine Standortbestimmung. In: Mayer

Hanna (Hg.): Pflegewissenschaft - von der Ausnahme

zur Normalität. Ein Beitrag zur inhaltlichen und

methodischen Standortbestimmung. Wien: Facultas,

10-24

(10) Rafferty AM & Traynor M; Journal of Advanced

Nursing 2006; 56(1):2-4

(11) Reitinger Elisabeth (Hg.) (2008): Transdisziplinäre

Praxis. Forschen im Sozial- und Gesundheitswesen.

Heidelberg: Carl-Auer Verlag

(12) Skilbeck J & Payne S; Journal of Advanced Nursing

2003; 43(5), 521-530

(13) Wilkes L; International Journal of Palliative Nursing

1998; 4(3): 128-34

Seractil forte 400 mg - Filmtabletten

Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses

Siliciumdioxid, Talk. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Akute und chronische

Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) und andere Arthrosen; entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus Bechterew, Weichteilrheumatismus;

zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen, schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen, wie nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen:

Dexibuprofen darf nicht angewendet werden bei Patienten: - mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen, gegen andere NSAR oder gegen

einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. - bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z.B. Acetylsalicylsäure oder andere NSAR) Asthmaanfälle, Bronchospasmen,

akute Rhinitis, Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme auslösen. - mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen,

die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden NSAR Therapie steht. - mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder

Blutungen (mindestens zwei voneinander unabhängige Episoden von nachgewiesener Ulzeration oder Blutung). - mit zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen.

- mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa. - mit schwerer Herzinsuffizienz. - mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min). - mit schwerer

Leberfunktionsstörung. - ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale antiinflammatorische und antirheumatische

Stoffe, Propionsäurederivate, ATCCode: M01AE14. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig Packungsgrößen: 10, 30, 50 Stück Kassenstatus: 10, 50 Stück: Green

Box 30 Stück: No Box Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn Stand der Fachkurzinformation: Dezember 2010 Angaben zu Warnhinweisen und

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen

sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

45


Inhalt

Dr. Sparefein

Dr. Sparefein Sparefein

Europa kracht wie eine Kaisersemmel.

Egal, wie Sie über Politiker denken – klar

ist, uns erwarten 5 Jahre Sparpakete, die

auch das Gesundheitssystem in vielen

Details treffen werden. Sparen wird jetzt

hip und Bürgerpflicht. Die Redaktion

bat den Obmann des Österreichischen

Generikaverbandes Bernd Leiter um einen

Kommentar zum richtigen Wie.

„Jeder Österreicher sieht, dass

Produkte des täglichen Bedarfs

nahezu stetig teurer werden.

Bei neu entwickelten Arznei-

mitteln geht es uns ebenso;

der Preis der frisch zugelasse-

nen Originalsubstanzen steigt

im Durchschnitt von Jahr zu Jahr.

Dafür habe ich persönlich viel Verständ-

nis, denn die forschende Industrie

unternimmt gewaltige Anstrengungen,

um bisher nicht ausreichend versorg-

ten Patientengruppen mit „orphan

diseases” gute Therapeutika anzubieten.

Ganz anders ist das bei generischen Arzneimittel

ohne Patentschutz: Der Wett-

bewerb unter den Herstellern führt immer

wieder zu einem „Preisverfall“. Es

können bei bestimmten Krankheiten

ohne Mehrkosten bis vier Mal so viele

Patienten behandelt werden und das bei

gleicher hoher Qualität.

Als Generika-Hersteller setzen wir auf

anerkannte und erprobte Arzneimittel.

Wir sind auf das Feintuning von anwendungsfreundlichen

Medikamenten spe-

zialisiert. Fortschritte der pharmazeuti-

schen Technologie ermöglichen verträg-

liche Hilfsstoffe, zusätzliche Dosierungs-

stärken und patientenfreundliche Darrei-

chungsformen. Die Auswahlmöglichkeiten

wurden wesentlich verbessert. Die

Vielfalt der Generika erlaubt es heute, die

Arzneimitteltherapie der Patienten individuell

und damit möglichst optimal zu

gestalten. Das dient der Therapietreue

der Patienten und entlastet so die Versicherungen

zusätzlich.”

Bernd Leiter

office@generikaverband.at

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MedNews

LDL ist nicht präzise genug ...

Es ist schon ein paar Jahre her,

dass das Gesamtcholesterin

als Marker für die Atherio-

sklerose gegolten hat. Seither

wird HDL und LDL unterschieden.

Jetzt rüttelt der

Lipidologe Prof. Oravec an

dem Dogma. Er hat nachgewiesen,

dass viele Patienten

mit erhöhtem LDL bloß die

Subfraktionen 1 und 2 (also

gutes LDL) besitzen – ohne

jedes atherogene Risiko. Andere

(evtl. gar mit scheinbar

"normalem" LDL) haben die gefähr-

lichen Subfraktionen 3-7 und brauchen

dringend eine (andere) Therapie. Die

Analyse der Subfraktionen bietet das

Zitat der Woche:

" Ohne Krafttraining

jede Woche gibt es

kein gesundes Altern."

Die SeniorInnenbeauftragte der Stadt Wien

Dr. Angelika Rosenberger-Spitzy

Influenza –

Richtigstellung

Ärzten wurde gern erzählt, dass in den

Wochen der Influenza-Epidemie eine

jährliche „Übersterblichkeit” von bis zu

6.000 Alten zu beobachten sei. Die AGES

hat jetzt neun Jahre überprüft und tatsächlich

eine auffallend erhöhte Mortalität

beobachtet: allerdings „nur” 1.000 bis

1.200 zusätzliche Todesfälle, meistens in

den ersten Monaten des Jahres.

VLDL MID LDL HDL

C B A 1 2 3 4 5 6 7

wissenschaftliche Labor Dr. Dostal mit

dem Lipoprint-System (siehe Grafik):

1190 Wien, Tel. 01 – 368 24 72

www.labor-dostal.at

Multi-potente

Laktobazillen?

Gute probiotische Arzneimittel wie bei-

spielsweise Antibiophilus® (Lactobacillus

Casei Rhamnosus) wirken weitgehend

bakterio- bzw. virostatisch, wie neue

In-vitro-Studien belegen. Das Probiotikum

verhindert u. a. die Vermehrung ver-

schiedener E. coli, von Salmonellen,

Pseudomonas, Clostridium difficile und

sogar von Rotaviren. Der erstaunliche

Wirkmechanismus gegen eine Vielzahl

ganz unterschiedlicher Pathogene ist

von den Mikrobiologen noch nicht in

allen Facetten dechiffriert. Trotz der multiplen

Wirkkraft ist Antibiophilus ausgezeichnet

verträglich – sogar bei empfindlichen

oder immunschwachen Patienten.

Ob diese Pathogene per räumliche

Verdrängung an der Mucosa, durch

Nahrungs-Konkurrenz

oder durch Bacteriocine

bekämpft wer-

den, wird noch erforscht.

Evident ist,

dass Antibiophilus

die Wirkung der

antibiotischen Therapie

verbessert

und die Regeneration

beschleunigt.


Junge Mediziner sind demnächst

zum Kräfte-Messen aufgefordert. Bei

unklarer Schmerzsymptomatik sind auf

der Website „Mediziner der Zukunft“

die besten Schritte zur Differentialdiagnose

gefragt. Der „Sportplatz“ im Web

wird vom Schweizer Arzneimittelher-

steller Novartis zur Verfügung gestellt.

Als Schiedsrichterin bestimmt Prof.

Sabine Sator-Katzenschlager, die die

Akupunktur- und Schmerzambulanz im

Wiener AKH leitet, die sportlichen Regeln

und damit die Sieger.

Wer wird Rookie of the Year?

Im neuen Web-Portal vernetzen sich

Jungmediziner mit ihren Kollegen in virtuellen

Teams. Sie diagnostizieren und

behandeln realitätsnahe Patientenfälle.

Sie vertiefen ihr Fachwissen in modern-

sten E-Learning-Modulen und erfahren

Wissenswertes über Therapieoptionen.

In diesem „Trainingscamp für Differentialdiagnosen“

hat die Redaktion mit

kniffligen Fällen der Schmerzsymptomatik

begonnen. Andere Indikationen

werden sukzessive folgen, Novartis

sucht dabei immer die Zusammenarbeit

mit Top-Experten. Für die Mediziner,

die ihr Diagnose-Wissen testen wollen,

schaffen diese die „Spielregeln“ für ein

hartes Match zwischen den Youngstern.

Schon jetzt können Teams aus zwei bis

fünf Medizinern gegeneinander um den

Doz. Margot Schmitz

Arzt Patient

Sieg spielen. In jeder Indikation wird die

Gruppe mit den meisten Punkten „Rookie

of the Year“, ihre Ergebnisse werden

publiziert.

Der Schweizer Pharmakonzern Novartis

sucht eine langfristige Partner-

schaft zur Medizin, welche beide Tei-

le befruchtet. Deshalb sind auch Tur-

nusärzte auf der neuen Website mehr

als willkommen. Alle jungen Ärzte

perfektionieren sich im Training on-thejob,

um in Stress-Situationen Automatismen

der wichtigsten Algorith-men ganz

intus zu haben.

Der Eintritt ist frei:

www.medizinerderzukunft.at

Mit freundlicher Unterstützung der

Novartis Pharma GmbH

Nostalgie ist

ein Zeichen der

Depression

„Es ist oft ein Verdrängen der schmerzhaften

Gegenwart, wie schon Woody

Allen in seinem Melodram über Paris be-

merkt. Der Versuch, die Zeit auf- und

festzuhalten, ist daher das Gegenteil von

„panta rhei” des griechischen Denkers

Heraklit. In der Verklärung der Vergangenheit

steckt der aussichtslose Versuch,

sich den Veränderungen alles Lebendigen

zu entziehen.

Künstler greifen oft zur Nostalgie, um

durch die Veränderung der Wirklichkeit

die Intensität der Emotionen spürbar

und sichtbar zu machen. Der Film Midnight

in Paris ist zugleich ein Manifest

des Eskapismus, des Heimwehs nach

einer tieferen und bedeutungsvolleren

Welt. Die Idylle über Hirten und Vieh am

Attersee von Friedrich Gauermann 1852

(links) spielt mit der Sehnsucht nach einer

Welt, die wir längst verloren haben.

Kunst und depressive Verstimmug sind

siamesische Zwillinge. Die nostalgische

Verklärung der Kindheit findet sich typischerweise

sehr oft bei Alzheimer-Patienten.”

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GPB.SER 120101

wieder mobil mit ...

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die Kraft gegen Schmerz und Entzündung

Fachkurzinformation Seite 45

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