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L I T E R A T U R L I T E R A T U R Prim. Dr. Georg PINTER Haus der Geriatrie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt Tel: +43(0)463/538-22667 georg.pinter@kabeg.at DFP-Literatur Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf LIKAR Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt Tel: +43(0)463/538-23703 rudolf.likar@kabeg.at 6 foto@beigestellt foto@beigestellt Schmerzdiagnostik und -ther beeinträchtigten Patienten Einleitung Aufgrund komplexer physischer und psychischer Veränderungen im Alter stellen Schmerzmessung und Schmerztherapie für ältere und betagte Patienten eine besondere Herausforderung dar. Mit dem Alter nehmen chronisch-schmerzhafte Erkrankungen kontinuierlich zu. Je nach Untersuchung variieren die Angaben über das Vorkommen von Schmerzen bei Personen über 65 Jahren zwischen 50 und 86%. In einer Erhebung im Bundesland Kärnten gaben 53,4% der Männer und 63,6% der Frauen über 65 Jahren an, unter Schmerzen zu leiden, die Hälfte sogar unter starken bis sehr starken Schmerzen. 84,2% von ihnen tun dies bereits seit Jahren. In einer schwedischen bevölkerungsbezogenen Studie berichteten drei Viertel der über 75-jährigen Personen über chronische Schmerzen, ein Drittel davon über schwere und schwerste Dauerschmerzen. 40 bis 80% der Bewohner von Pflegeheimen leiden unter anhaltenden, häufig nicht diagnostizierten Schmerzen. Auch in der extra- muralen Pflege ist der Anteil der Schmerzpatienten erheblich: Zwischen 40 und 50% der Patienten, die zu Hause mobile Pflegedienste in Anspruch nehmen, sind Schmerzpatienten. Schon aufgrund der demographischen Entwicklung gewinnt das Thema zunehmend an Bedeutung. Prognosen der WHO zufolge, wird die Zahl der Menschen über 60 Jahren von rund 600 Millionen im Jahr 2000 auf 1,2 Milliarden bis ins Jahr 2025 ansteigen, 2050 sollen bereits mehr als 2 Milliarden Menschen dieser Altersgruppe angehören. Die Gruppe der über 80-Jährigen ist die am schnellsten wachsende Bevölkerungsgruppe. Zu den wichtigsten Ursachen chronischer Schmerzen im Alter gehören degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates, Osteoporose, neuropathische Schmerzen wie Post-Zoster-Neuralgie oder Schmerzen, die mit Tumorleiden in Zusammenhang stehen. Weiters erwähnenswert sind Schmerzen aufgrund von Gefäßkrankheiten und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Phantomschmerzen und Insultfolgen. Abb. 1:
apie bei älteren und kognitiv Tabelle 1: BESD-Skala: Die Beobachtungskriterien im Überblick Atmung - normal - gelegentlich angestrengt atmen - kurze Phasen von Hyperventilation - lautstark angestrengt atmen - lange Phasen von Hyperventilation - Cheyne Stoke Atmung Negative Lautäußerungen - keine - gelegentliches Stöhnen und Ächzen - sich leise negativ oder missbilligend äußern - wiederholt beunruhigt rufen - lautes Stöhnen und Ächzen - weinen Gesichtsausdruck - lächelnd oder nichts sagend - trauriger Gesichtsausdruck - ängstlicher Gesichtsausdruck - sorgenvoller Blick - grimassieren Körpersprache - entspannt - angespannte Körperhaltung - nervös hin und her gehen - Nesteln - Körpersprache starr - geballte Fäuste - angezogene Knie - sich entziehen oder wegstoßen schlagen Trost - trösten nicht notwendig - Ist ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich? - Ist trösten, ablenken oder beruhigen nicht möglich? Schmerzassessment Typische geriatrische Syndrome wie Immobilität, Inkontinenz, Inappetenz, Instabilität, Iatrogenität und intellektueller Abbau stehen sehr oft in Zusammenhang mit dem Thema Schmerz. Schmerzen im Alter führen zur einer Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Der chronische Schmerz ist ein multifaktorielles Geschehen, das ein umfassendes und interdisziplinäres Therapiekonzept erfordert. Mit jedem unzureichend behandelten Schmerzdurchbruch nehmen Schmerzintensität und -folgen wie Depression, Schlafprobleme, eingeschränkte soziale Kontakte und damit verbundene Vereinsamung weiter zu (Abb. 1). Wenn Patienten kognitiv nicht beeinträchtigt sind, sollen die subjektiven Schmerzskalen von der Verbal Rating Skala (VRS) bis zur Numerischen Rating Skala (NRS) angewandt werden. Diese Skalen sind aber für demente Patienten nicht geeignet. Bei dieser Patientengruppe wird der Schmerz oft erst spät erkannt. Es liegt hier in der Erfahrung der klinisch tätigen Personen, den Schmerz richtig zu erkennen und zu behandeln. Die häufig mangelnde Schmerzerfassung bei dieser Patientengruppe hat mehrere Ursachen: Zum einen fehlen in Pflegeinrichtungen und Krankenanstalten oft die strukturellen und personellen Voraussetzungen für eine konsequente Schmerzerfassung. Dazu kommt die Schwierigkeit, bestehende und bewährte Instrumente der Schmerzmessung auf diese Gruppe anzuwenden: vor allem Verluste der kongnitiven Funktionen beeinträchtigen auch die Validität herkömmlicher diagnostischer Verfahren. Ein weiteres Problem bei dementen Patienten ist die Erfassung von Nebenwirkungen, da eine verbale Kommunikation oft nicht möglich ist. Aus diesem Grund müssen Demenzpatienten sorgfältig beobachtet werden. Ziel muss es sein, in Pflege- und Behandlungsinstitutionen ebenso wie in häuslichen Pflege- Arzt Patient settings bei allen Patienten den Schmerz als fünften Vitalparameter regelmäßig zu erheben. Denn schon durch ein standardisiertes Vorgehen bei der Schmerzerfassung ist eine deutliche Schmerzreduktion erzielbar. Die ausreichende Etablierung systematischer und regelmäßiger Schmerzmessung ist eine wesentliche Voraussetzung für die bessere schmerztherapeutische Versorgung älterer und betagter Patienten. Für verbal und kognitiv eingeschränkte Patienten sind inzwischen Scores und Skalen entwickelt worden, wie der ECPA (L' echelle comportementale pour pesonnes agés), der BESD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz), die deutsche Fassung der PAINAD-Scale (Pain Assesement in Advanced Dementia), sowie die Doloplus-2-Skala. Die BESD-Skala etwa beruht auf einem relativ kurzen, relativ einfach durchzuführenden Test und ist vor allem für mobilere Patienten gut geeignet, sowohl chronische als auch akute Schmerzen lassen sich damit gut erfassen (Tabelle 1). Die Doloplus-2-Skala erfasst psychomotorische und psychosoziale Auswirkungen von Schmerzen in einer 30-punktigen Skala (Tabelle 2). Eine Evaluierung der deutschsprachigen Version in Kärnten kam zum Ergebnis, dass die Skala sich als tauglich zur Schmerzerfassung erweist, die Beurteilungen von Ärzten und Pflegepersonen stimmen weitgehend überein. Eine gute Einschulung auf den Test ist die Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten. Der Score ist auch in der Verlaufsmessung reliabel, die Skala zeigt eine gute Sensitivität. Bei zunehmender Erfahrung nimmt das Ausfüllen der Skala immer weniger Zeit in Anspruch. Wenn die Möglichkeit besteht, sollte vor Ort eine Referenzperson ernannt werden. Die Erfahrungen sprechen für eine gute und einfache klinische Anwendbarkeit der Doloplus-2-Skala. Die Skala sollte von Angehörigen verschiedener Disziplinen ausgefüllt werden, und zwar unabhängig davon, ob der Patient zuhause gepflegt wird oder in einem stationären Setting. 7
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