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Psychologische Aspekte Ausgewählte psychologische Aspekte der Betreuung Sterbender Mag. Thomas WIENERROITHER Klinischer Psychologe, Gesundheitspsychologe Fachlicher Leiter Bereich Klinische Psychologie Landeskrankenhaus Vöcklabruck OÖ Gesundheits- und Spitals-AG Dr. Wilhelm-Bock-Straße 1, 4840 Vöcklabruck Tel.: +43 (0)50 55471 35200 thomas.wienerroither@gespag.at 40 foto@beigestellt Einleitung Wenn man sich diesem Thema vorbehaltlos nähert, müsste man anmerken, dass wir immer sterbende Menschen betreuen, da ja mit dem Zeitpunkt der Zeugung der Kreislauf des Lebens impliziert ist – und somit auch das Sterben als „lebenslanger Prozess“. Als LeserIn werden Sie mir allerdings Recht geben, dass Sie sich in diesem Augenblick (hoffentlich) nicht so fühlen. Dies liegt vor allem daran, dass wir unsere eigene Endlichkeit, wenngleich kognitiv darüber bewusst, in eine ferne, nicht erreichbare Zukunft projizieren, was einem gewissen Selbstschutz dient. Wie aber verhält es sich bei Sterbenden? Eine mögliche Betrachtung des Sterbens aus Sicht des Patienten Folgt man dem salutogenetischen Denkmodell von Antonovsky, so besteht jeder Mensch aus einem Teil „Gesundheit“ und einem Teil „Krankheit“ (siehe Abb. 1). Abb. 1: vereinfachte graphische Darstellung des salutogenetischen Modells nach Antanovsky Je nach dem, worauf unsere Wahrnehmung primär gerichtet ist, kann sich dieses Bild ändern – was jedenfalls nach Diagnosemitteilung einer schweren Erkrankung nahezu immer passiert, sodass die Verführung groß wird, den Menschen über die Summe seiner Symptome – und damit über seine Krankheit zu definieren (siehe Abb. 2). So kann es vorkommen, dass sich die meis- Abb. 2: Salutogenese: Krankheit rückt in den Vordergrund der Wahrnehmung ten Gespräche und persönlichen Kontakte der PatientInnen nahezu ausschließlich um die gezeigten Krankheitsmerkmale drehen, und ein vorher gelebter Alltag kaum noch möglich wird. Aber auch körperliche Einschränkungen wie Fatique, Nausea, Schmerzen u. dgl. zwingen zu einer anderen Lebensführung und konfrontieren häufig mit dem Krank-Sein. In diesem Stadium haben Betroffenen immer noch den Strohhalm einer möglichen Heilung in der Hand, auch wenn dieser oft mit beschwerlichen und nebenwirkungsreichen Therapien verbunden ist. Dieses Bild kann sich mit der Prognosemitteilung „infaust“ ändern, sodass nun die Themen Tod und Sterben in den Vordergrund rücken (siehe Abb. 3). Die eigene Endlichkeit und das damit verbundene Sterben werden zur erlebten Realität. Geisler L. (2008) schreibt: „Das emotionale Abb. 3: Adaption Salutogenese: Tod und Sterben werden in der Wahrnehmung vordergründig
Grundrauschen des Patienten wird bestimmt durch Ängste und Ungewissheiten, die im Gegensatz zur kognitiven Gewissheit des bald Sterbenmüssens stehen. Daraus können existenzielle Spannungsphasen resultieren, auf deren Bewältigung, ja nicht einmal mit deren Befassung, die wenigsten Menschen vorbereitet sind“ (Vgl. Caspar, M. & Weber, M.: 2010, S.170) Dennoch findet man trotz durchgeführter Aufklärung häufig noch die Hoffnung auf Heilung. In einer Studie von Burns et.al. (2007) gaben beispielsweise nur 33% der befragten Palliativpatienten und deren engste Bezugsperson an, über den nicht-kurativen Zweck der durchgeführten Therapie Bescheid zu wissen. 15% der Paarungen gaben einen unterschiedlichen Kenntnisstand an. An dieser Stelle scheint es wichtig anzumerken, dass dies nicht ausschließlich an einer unvollständigen oder „zu schonenden“ Aufklärung liegen mag. Vielmehr ist man auch mit zum Teil unbewussten Verdrängungsmechanismen konfrontiert – und es wäre nicht nur unmenschlich, sondern psychologisch höchst fraglich, diese Abwehr mit allen Mitteln immer aufbrechen zu versuchen, da damit der Realität des Selbstschutzes als augenblicklich wichtige individuelle Überlebensstrategie nicht in ausreichendem Maße Rechnung getragen werden würde. Eine „mehrphasige“ Patienteninformation, welche diesem Phänomen Rechnung trägt, wäre hier wünschenswerter. Kübler-Ross (2001) beschrieb diese Adaptionsstufe als „Nicht-wahrhaben-wollen“. Folgt man ihren Ausführungen, so käme dann der Zorn, das Verhandeln mit dem Schicksal, die Depression und Schluss endlich die Zustimmung. Hier ist allerdings anzumerken, dass sie keineswegs ein präskriptives Modell, sondern ein deskriptives in den Raum stellte – der kolportierte Phasenverlauf muss also weder in dieser Reihenfolge stattfinden, noch treten alle Stufen tatsächlich auf. Dennoch möchte ich im Speziellen auf zwei erwähnte Phänomene eingehen: Zum einen dem Zorn: Psychodynamisch erklärt Kübler-Ross diesen als eine Wut auf den im Raum stehenden und unabänderlichen Tod (Kübler-Ross, E. 2001). Dieser ist aber nicht angreifbar, die Emotion ist jedoch spürbar und will ausagiert werden. Meist sind es tragende Beziehungen, welche dazu benutzt werden können, d.h. es sind mehrfach Angehörige und/oder nahe medizinische Betreuungspersonen damit konfrontiert. Eine gute und fundierte Psycho- edukation der Betroffenen kann hier für Entspannung sorgen. Zum anderen die Depression: Folgt man Kübler-Ross, so kann diese als ein Teil einer „gesunden“ psychischen Adaption an schwierige Lebensumstände verstanden werden, was sich auch im ICD-10 unter dem Begriff „Anpassungsstörung“ (F 43.2x) finden lässt (Dilling, H. et.al., 2005). Nach Martin Fegg (2012) ist die Prävalenz der Depression bei Palliativ-Patienten zwei bis viermal höher, als in der Normalpopulation. Aus psychologischer Sicht ist hier ein genaues differenzialdiagnostisches Vorgehen zur Unterscheidung zwischen adäquater (antizipatorischer) Trauer, Anpassungsstörung im Sinne einer nicht pathologischen Anpassungsleistung und einer behandlungsbedürftigen Depression unabdingbar (Fegg, M. 2012). Eine systemische Betrachtung Alle Menschen leben in Systemen, also in unterschiedlichen sozialen Verbindungen und Überschneidungen (Abb. 4 zeigt eine vereinfachte Darstellung). Dabei ist gut erkennbar, dass die helfenden Berufsgruppen idealerweise außerhalb dieses Systems stehen, sodass ein guter Über- Freunde Familie Patient Helfer / Professionisten Abb. 4: Vereinfachte Darstellung eines möglichen Patienten-Helfer-Systems blick gewährleistet werden kann. Gerade in der Arbeit mit totkranken und sterbenden Menschen bietet sich eine systemische Betrachtungsweise an, sodass nicht nur der Patient, sondern auch seine Lebensbereiche berücksichtigt werden können. Mag. Monika Brandstätter konnte in ihrem Beitrag an der letztjährigen Tagung der Deutschen Palliativgesellschaft in Dresden gut zeigen, dass z.B. Angehörige kaum um Unterstützung bitten. Dies liegt großteils daran, dass es meist einen längeren Betreuungsprozess gibt, welcher sich u.U. schon über mehrere Jahre hinwegstreckt. Dabei vergessen Bezugspersonen Arzt Patient häufig auf eigene wichtige Bedürfnisse – sie versuchen sozusagen bestmöglich zu funktionieren (Brandstätter, M. 2010). Wenn aber Angehörige, Freunde und sonstige wichtige soziale Unterstützungen drohen wegzubrechen (z.B. Burnout), riskiert man den Verlust wichtiger notwendiger Ressourcen zur Bewältigung schwieriger Lebenssituationen, weshalb ein aktives Zugehen und Miteinbinden sowie ggf. Entlasten des gesamten Familiensystems notwendig scheint. Eine weitere Gefahr stellt eine zu große Nähe der Professionisten dar, vor allem wenn diese Teil des Systems werden (siehe Abb. 5). Dies birgt zum einen die Gefahr, dass Essentielles übersehen werden kann (z.B. die Rolle der Freunde und deren Familienbezug, Solidarisierung mit Konfliktparteien, etc.), zum Freunde Familie Patient Helfer / Professionisten Abb. 5: Vereinfachte Darstellung: Helfer als Teil des Patienten-Systems anderen riskiert man Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene, welche sich in diesem Kontext eher kontraproduktiv erweisen können, wie folgendes Helfer- Fallbeispiel von Tausch, D. (1993, S. 12) zeigt: „Ich hatte z.B.: ein Problem mit mir selbst gehabt. Zeitweise schien es, als ob sich der Zustand des Mannes tatsächlich zum Guten wenden könnte. In uns keimte gegen alle Vernunft so etwas wie Hoffnung auf das viel beschworene Wunder. Das war eine Zeit, in der ich selbst begann den Gedanken an den Tod zu verdrängen. Ich empfand fast wie eine Angehörige und hatte Furcht, wenn mir das Sterben dieses Mannes in den Sinn kam!“ Hier kann ein supervisorischer Prozess für eigene Klarheit sorgen, um die notwendige Linie zwischen empathischem Mitfühlen und Mitleiden wieder richtigzustellen. Mit dem Tod des Patienten kommt es zu einer Änderung des Systems – eine Lücke klafft auf, sodass eine Neuorientierung des gesamten Verbundes notwendig wird (siehe Abb. 6). Dies bedeutet häufig auch eine Neuaufteilung familiärer Aufgaben, Rollen und Tätig- 41
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