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Verletzungen Ass. Dr. Stella DASKALAKIS Haus der Geriatrie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisierung Feschnigstr. 11, 9020 Klagenfurt Tel.: +43(0)463/538-22667 stella.daskalakis@kabeg.at 18 foto@beigestellt Sturzassessment Das Phänomen des Sturzes im Alter gehört zu einer der größten Herausforderungen an die geriatrische Medizin. Die Bedeutung des Sturzes lässt sich einerseits durch seine Häufigkeit, andererseits durch seine Komplexizität erklären, denn Stürze im geriatrischen Kontext sind selten monokausal bedingt. Eine Reihe von Faktoren tragen zur deren Manifestation bei. Statistisch gesehen erleidet jeder dritte über 65 - Jährige mindestens einen Sturz pro Jahr. Die Sturzrate nimmt mit jeder Lebensdekade zu, sodass bei den 85-jährigen bereits 50% betroffen sind. Die Hälfte der Betroffenen stürzt dabei öfters als einmal im Jahr. Die Sturzhäufigkeit ist bei Pflegeheimpatienten im Vergleich zu gleichaltrigen noch zu Hause lebenden Menschen höher, wohl erklärbar durch die Multimorbidität und Pflegeabhängigkeit dieser Patientengruppe. Die am meisten gefürchtete Sturzfolge ist die hüftgelenksnahe Fraktur, welche trotz der heutigen exzellenten Versorgungsmöglichkeiten weiterhin eine der häufigsten Todesursachen für Betagte und Hochbetagte darstellt. Der Sturz ist auch ohne schwerwiegende Verletzung oft der Beginn einer Negativspirale, bei der Chronifizierung von Schmerzen, Immobilität, aber auch Angst, Perspektivenlosigkeit und Depression eine Rolle spielen. Dies kann zu einem Rückzug aus dem aktiven sozialen Leben führen. Nicht selten endet diese komplexe Spirale in der Bettlägerigkeit, Pflegeabhängigkeit und Institutionalisierung des Betroffenen. Interessanterweise wird diese Problematik oft sowohl vom Patienten als auch vom behandelten Arzt nicht entsprechend wahrgenommen bzw. bagatellisiert, und nicht selten stellen erst stattgehabte Frakturen, eine Krankenhauseinweisung oder eine bereits einsetzende Immobilität den Anlass dar, sich mit der Thematik auseinanderzusetzen. Mit obiger Darstellung sollte die Dimension des Problems und die Notwendigkeit einer awareness - Bildung illustriert werden. Präventive Maßnahmen zur Verhinderung von Stürzen stellen einen Gewinn für den Patienten und seine Lebensqualität dar, wobei an dieser Stelle auch auf den sozioökonomischen und gesellschaftlichen Aspekt der Sturzprophylaxe hingewiesen werden sollte. Der erste Schritt einer Sturzprävention ist ein entsprechendes Sturzassessment, welches per se nicht Stürze verhindert kann, aber die Möglichkeit gibt, sturzgefährdete Patienten zu erkennen, ihre individuellen Risikofaktoren zu identifizieren um anschließend gezielte, individuell angepasste Maßnahmen setzen zu können. Die amerikanische und britische geriatrische Gesellschaft veröffentlichte 2010 neue Leitlinien hinsichtlich Screening, Assessment und Prävention von Stürzen. Neu ist unter anderem auch die Fokussierung auf kardiovaskuläre Probleme, wie die orthostatische Dysregulation und Rhythmusstörungen als potentielle Risikofaktoren eines Sturzes. Wesentlich ist es, alle ältere Menschen nach Stürzen im letzten Jahr und nach subjektiver Verschlechterung der Gehfähigkeit oder des Gleichgewichtes zu fragen. Wird eine der Fragen positiv beantwortet sollte eine ausführliche Erfassung der Sturzrisikofaktoren mit Hilfe eines Sturzassessments erfolgen, welches folgende Schritte beinhalten sollte: Anamnese • Genaue Befragung der Umstände, welche zum Sturz führten (Vorphase, Ereignisphase, Situation nach erfolgtem Sturz) • Genaue Medikamenten-Anamnese (mit besonderen Augenmerk auf Polypharmazie und die fall risk increasing drugs (FRID’s) wie beispielsweise psychotrope und sedierende Substanzen oder Medikamente zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen) • Erhebung von chronischen Erkrankungen, welche mit einer Erhöhung der Sturzgefahr assoziiert sein können (kardiovask. Formenkreis, Osteoporose, Arthrosen, Dranginkontinenz etc.)
Klinische Untersuchung • Überprüfung des Gleichgewichtes, des Gangbildes und der Funktion der unteren Extremität mittels standardisierten Testverfahren (modifizierter Romberg-Test, Armausstrecktest, timed up and go test, Walk- Performance beim 6 Minuten Gehtest) • Erhebung eines neurologischen und des kognitiven Status, der Propriozeption, der Reflexe, der cortikalen, extrapyramidalen und cerebellären Funktionen • Überprüfung der Muskelkraft (Handgrip, chair rising Test, etc.) • Erhebung des kardiovaskulären Status durch Überprüfung der Herzfrequenz und des Herzrhythmus beim Aufstehen, Kontrolle der orthostatischen Regulation (modifiz. Schellong Test) und bei begründeten Verdacht Durchführung des Karotisdruckversuches • Grobe Überprüfung des Sehvermögens • Inspektion des Füße und des Schuhwerks Naturgemäß kann die klinische Untersuchung anhand der erhobenen Sturzanamnesedaten modifiziert werden bzw. Teilaspekte des Assessments können bei Bedarf erweitert (z.B. EEG-Untersuchung, Holter, etc.) oder weggelassen werden. Die Leitlinien empfehlen zusätzlich eine funktionelle Überprüfung der Fertigkeiten und Fähigkeiten des Betroffenen (ADL und IADL - Test) um auch die Möglichkeit der adäquaten Benützung diverser Gehhilfsmittel herauszufinden. Weiters ist eine Befragung oder vor Ort Überprüfung des häuslichen Umfeldes und der diversen Stolperfallen unbedingt erforderlich. Die meisten Studien und nicht zuletzt ein rezentes Cochrane Review weisen auf die Effektivität des Sturzassessments und der multifaktoriell angesetzten Präventionsprogramme hin, welche Medikamentenreduktion, Behandlung der sturzassoziierten Erkrankungen, Wohnraumadaptierung und auch Therapie von Herzrhythmusstörungen und der orthostatischen Dysregulation beinhalten. Ein notwendiger Teil der Sturzprävention ist das körperliche Training („Exercise“), welches sich auf Muskelkraft, Gleichgewicht, Beweglichkeit und Ausdauer bezieht. Programme welche zwei oder mehrere dieser Komponenten beinhalten, reduzieren die Sturzinzidenz und die Zahl der stürzenden Personen, wobei Training in supervidierten Gruppen, Tai Chi und das individuelle Training gemäß einem entsprechenden Plan zu Hause am effektivsten ist. Kritisch anzumerken ist, dass sich die Mehrzahl der Studien auf zu Hause lebende alte Menschen beschränken und dass wenig Evidenz hinsichtlich der Verminderung der Sturzinzidenz bei Pflegeheimbewohnern oder bei demenzerkrankten Sturzpatienten vorliegt. Zusätzlich ist die Effektivität der Maßnahmen nur im strukturierten Setting einer Studie nachvollziehbar. Das Angebot an organisierten Sturzpräventionsprogrammen für ältere Menschen (außerhalb von Studien und kleinen Projekten) ist jedoch für unsere Patienten rar oder gar nicht existent. Zuletzt sollte noch auf den Effekt von Vitamin D hingewiesen werden. Der Datenlage zufolge kommt es, neben einer rezeptorunabhängigen Begünstigung des Kalziumeinstroms in die Muskelzelle, durch die Bindung Literatur Arzt Patient des aktiven Vitamin D an den Vitamin D- Rezeptor zu einer Förderung der Proteinsynthese, das letztendlich zu einer Verbesserung der Muskelkraft und zu einer Reduzierung der Sturzrate führt. Unter Vitamin D konnte im Vergleich zur Placebo oder Kalziumsubsitution das Sturzrisiko um 22% gesenkt werden, entsprechend einer NNT von 15. Vitamin D scheint ein vielversprechenden Therapiekonzept hinsichtlich Sturzprävention zu sein. Die Leitlinie der amerikanischen und britischen Gesellschaft empfiehlt eine tgl. Dosis von mindestens 800 IE, wobei die Therapiedauer und die genau Dosierung bei nachgewiesener Vitamin D-Insuffizienz noch Gegenstand von Studien ist. (1) Sturzassessment-Indikationen Instrumente , Daniel Grob, Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid, Zürich (2) 2010 AGS/BGS Clinical Practice Guidelines, Prevention of falls in older Persons (3) Medication and falls in old age, M.K. Modreker, W. von Renteln-Kruse volume 50, n 4 (4) Preventing falls in elderly, Tinetti NEJM 2003; 348:42-49 (5) Interventions for preventing falls in older people living in the community gillespie 2009 cochrane (6) Effects of Vitamin D on falls Bischoff ferrari Jama 2004 Seractil forte 400 mg - Filmtabletten Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses Siliciumdioxid, Talk. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Akute und chronische Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) und andere Arthrosen; entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus Bechterew, Weichteilrheumatismus; zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen, schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen, wie nach Verletzungen oder Operationen. Gegenanzeigen: Dexibuprofen darf nicht angewendet werden bei Patienten: mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen, gegen andere NSAR oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z.B. Acetylsalicylsäure oder andere NSAR) Asthmaanfälle, Bronchospasmen, akute Rhinitis, Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme auslösen. Mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen, die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden NSAR Therapie steht. Mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Blutungen (mindestens zwei voneinander unabhängige Episoden von nachgewiesener Ulzeration oder Blutung). Mit zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen. Mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa. Mit schwerer Herzinsuffizienz. Mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min). Mit schwerer Leberfunktionsstörung. Ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale antiinflammatorische und antirheumatische Stoffe, Propionsäurederivate, ATCCode: M01AE14. Abgabe: ezept- und apothekenpflichtig Packungsgrößen: 10, 30, 50 Stück Kassenstatus: 10, 50 Stück: Green Box 30 Stück: No Box Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn Stand der Fachkurzinformation: Dezember 2010. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der 19
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