Ihr Prim. Dr. Georg Pinter & Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf ... - Arzt + Kind

konvulsiva und Antidepressiva ansprechen.
In dieser Indikation liegt die „Number of patients
to treat“ für Oxycodon bei 2,6 – ein sehr
gutes Verhältnis, das eigentlich günstiger ist
als jenes von Carbamazepin.
Prometus: Welche Dosierungsempfehlungen
sprechen Sie bei Erwachsenen und Jugendlichen
bzw. älteren Patienten aus und was ist
bei einer Umstellung vom Originalpräparat
auf ein Oxycodon-Generikum zu beachten?
W. Ilias: Im Bereich der Opioidrezeptoren
liegt eine gewisse Varianz in der Empfindlichkeit
der Rezeptoren gegen exogene Opioide
vor, sodass man die Dosierung nicht einfach
über den Daumen einschätzen kann. Bei
opioidnaiven Patienten sollte keinesfalls mit
einer höheren Dosis als 2x10mg begonnen
werden, eine Dosissteigerung ist bei Bedarf
jederzeit möglich.
Insbesondere bei älteren Patienten die mit
dem ersten auf dem Markt gekommenen
Präparat behandelt wurden, das eine Zweischicht-Galenik
hatte – d.h. ein Drittel der
Substanz wurde aus der ersten Schicht in kurzer
Zeit freigesetzt und zwei Drittel wurden
über 12 Stunden freigesetzt – traten Probleme
auf, da die sofort freigesetzte Dosis für
manche Patienten zu viel war und prolongierte
Zustände der Desorientierung induzierte.
Die neueren Präparate haben keine
Zweischicht-Galenik mehr, was aber nun
den Nachteil mit sich bringt, dass sich die
Anschlagzeit verlängert. Von Vorteil ist, dass
es zu keiner überschießenden Blutspiegelbildung
kommt und damit die, gerade für ältere
Patienten, unangenehme Nebenwirkung der
Desorientierung wegfällt.
Die Galenik spielt also eine ganz wichtige
Rolle in der Verfügbarkeit von Medikamenten.
Die Wirkstoffe in Generika und Originalpräparaten
sind quasi ident, zu bedenken
ist aber, dass die Freisetzungsgeschwindigkeiten
aus dem jeweiligen galenischen Substrat
unterschiedlich sein können. Wir müssen
zudem berücksichtigen, dass es bei der
Herstellung der Präparate eventuell zu Wirkstoff-Konglomeraten
kommt, die wesentliche
Unterschiede in der Anflutungszeit verursachen
können. Je mehr die Trennung in
einzelne Moleküle in einer Trägersubstanz
gelingt, desto gleichmäßiger wird bspw. die
Freisetzung erfolgen.
Es ist demnach schwer vorhersagbar wie ein
Patient auf die Umstellung auf ein anderes
Medikament reagieren wird. Hinzu kommt,
und das darf nicht unterschätzt werden, dass
der Patient an sein Medikament gewöhnt
ist. Alleine die Tatsache, dass es eine andere
Farbe, eine andere Form oder eine andere
Packungsgröße hat, kann verunsichern.
Zudem meint der Volksmund, dass etwas
preislich Billigeres nicht gleich gut wirksam
sein kann, wie etwas Teureres. Der folgliche
Placebo- oder Nocebo-Effekt kann sich
beträchtlich auf die Wirksamkeit eines Medikamentes
– deren Intensität kann bis zu 30%
nach oben bzw. unten abweichen – und
damit auch auf das individuelle Wohlbefinden
des Patienten auswirken.
Mit einem aufklärenden Gespräch kann hier
sehr viel erreicht werden. Der Arzt muss dem
Patienten mitteilen, dass es mit der Neueinnahme
bzw. Neuverordnung von Medikamenten
zu einer Beeinträchtigung der
Wirksamkeit bzw. auch zum Auftreten von
Nebenwirkungen kommen kann. Umgekehrt
ist der Patient seinerseits verpflichtet, sich
regelmäßig mit dem primärverordnenden
Schmerztherapeuten in Verbindung zu setzen.
Das gilt insbesondere dann, wenn ein
anderer Arzt ein anderes Medikament verschreibt,
z.B. auf Grund der Herzkreislaufsituation,
von Bluthochdruck oder Rhythmusstörung,
um eruieren zu können, ob es sich mit
dem jeweiligen Regime verträgt.
Prometus: Welche Voraussetzungen gelten
für die Langzeitanwendung von Opioiden?
W. Ilias: Eine subtile Überwachung des Patienten
ist unumgänglich. Sind Opioidrezepte,
also spezielle Suchtgiftrezepte auszustellen,
sollte man nicht auf Dauerrezepte übergehen,
denn dadurch verliert der Arzt die Kontrolle
über den Patienten. Der direkte Kontakt
und das Gespräch ist wichtig, da der
Behandler daraus ableiten kann, in welcher
Situation sich der Patient befindet: ob sich am
Schmerzzustand oder dem sozialem Umfeld,
ein wesentlicher Faktor für das Wohlbefinden
und der Lebenssicherheit, etwas geändert
hat. Mit diesen Informationen können
bei Bedarf Änderungen des Therapieregimes
vorgenommen werden.
Unter den verschiedenen Mechanismen die
es zu berücksichtigen gilt, erfordern die Langzeitnebenwirkungen
besonderer Aufmerksamkeit.
Unter einer Opioidtherapie kommt es
immer zur Obstipation, es kann zu Harn- bzw.
Blasenentleerungsstörungen und bisweilen
zu Übelkeit kommen. Letztere verschwindet
bei manchen Patienten nach einem gewissen
Gewöhnungseffekt. Ein weiterer Mechanismus
betrifft die Metabolisierung des Opioids:
andere Medikamente können unter Umstän-
Arzt Patient
den in diesen Metabolismus eingeschaltet
werden, sodass es in deren Abbau zu Engpässen
kommen kann, die sich als Kumulationseffekte
auswirken können.
Prometus: Stellt die mögliche Toleranzentwicklung
ein Problem dar?
W. Ilias: Das ist eine sehr interessante Frage,
da immer wieder behauptet wird, es gäbe
eine Toleranzentwicklung gegen die analgetische
Wirkung der Medikamente. Studien
haben gezeigt, dass bei jenen Patienten,
deren Schmerzpegel stabil bleibt, keine
Dosissteigerung vorgenommen werden
muss. Das deckt sich auch mit meiner eigenen
Erfahrung mit Patienten die an chronischen
Schmerzen aufgrund von muskuloskeletalen
Problemen, sei es eine Degeneration oder
ein Zustand nach einer Operation, leiden. Die
Dosis blieb über Jahrzehnte stabil – egal ob
enterale oder intrathekale Verabreichung –,
es sein denn, es kam bspw. zu einem Schraubenbruch
bei einer Verplattung die zu einer
Steigerung des Schmerzes führte. Natürlich
gibt es auch Patienten, die über die Jahre
eine ständige Steigerung der Dosis benötigen,
da die inkurable Schmerzursache, bspw.
ein degenerativer Schaden am knöchernen
Stützgerüst, zunimmt.
Auch gibt es mittlerweile genügend Studien,
die aufgezeigt haben, dass es zwar eine Toleranzentwicklung
gegen den Effekt der Übelkeit
gibt, allerdings keine gegenüber der
Obstipation. D.h. die Obstipation tritt immer
auf. Es gibt auch keine Toleranzentwicklung
gegen die Nebenwirkung der Blasenentleerungsstörung.
Prometus: Welche Vorteile hat eine alkoholunempfindliche
Therapie?
W. Ilias: Vor allem in unseren Regionen –
und ich nehme mich da selbst nicht aus – in
denen der Alkoholkonsum eine diätetische
Gewohnheit ist, ist es von großer Bedeutung,
dass man Medikamente so zubereitet,
dass die Geschwindigkeit ihrer Freisetzung
aus einer entsprechend präparierten Tablette
nicht beeinträchtigt wird. Mittlerweile
entsprechen die Medikamente, die derzeit in
Österreich auf dem Markt sind, durchaus diesem
Kriterium.
Der Hintergrund: Studien zeigten, dass galenische
bzw. retardierte Zubereitungen insbesondere
durch konzentrierten Alkohol
aufgelöst werden. Auch eine geringere Konzentration
an Alkohol, die ja beim Wein zwischen
9 und 15% schwankt, steigert die Löslichkeit
verschiedener Substanzen. RB
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