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Palliative Geriatrie OA Prof. Dr.Thomas fRÜHWALD Abteilung für Akutgeriatrie Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Krankenhaus Rosenhügel Wolkersbergenstrasse 1, 1130 Wien thomas.fruehwald@wienkav.at 28 foto@beigestellt Palliative Geriatrie Die Geriatrie wirkt im Spannungsfeld zwischen der Todesnähe und dem Sichern einer Lebensqualität unabhängig von der Länge des noch verbleibenden Lebens, zwischen Förderung der Selbständigkeit und Autonomie einerseits und Gewährleistung von Schutz, Hilfe und Betreuung andererseits. Palliative Care soll nicht nur unmittelbar am Ende des Lebens stattfinden. Jede ärztliche und pflegerische Intervention sollte auch eine palliative Dimension berücksichtigen. Das gilt insbesondere für die Geriatrie, wo wir es mit Menschen zu tun haben, die sozusagen natürlich, „normal“ dem Tod näher sind als andere, jüngere Menschen. In der Geriatrie ist die Betreuungsqualität an der Grenze zwischen „Was kann getan werden“ und „Was soll getan werden“ angesiedelt, dies verlangt ein großes Maß an Empathie, hoher fachlicher geriatrischer, palliativmedizinischer und vor allem ethischer Kompetenz. Wenn die Geriatrie mehr sein soll als nur Innere Medizin für alte Menschen, so müssen für sie auch andere Dimensionen in Betracht gezogen werden, z.B. die Palliative Care, denn diese ermöglicht einen zusätzlichen positiven Zugang zum chronisch multimorbiden, oft kognitiv beeinträchtigten, pflege- und betreuungsabhängigen, sterbenden alten Menschen. Palliative Care ist integraler Bestandteil der Geriatrie, bzw. sollte es sein... Geriatrie darf aber nicht mit Palliative Care gleichgesetzt werden. Geriatrie beinhaltet das gesamte Spektrum der Gesundheits- und Krankheitsversorgung im Alter: Gesundheitsförderung für ein gutes, möglichst behinderungsfreies Altern, Risikoerkennung und Prävention von Krankheiten, kurative Therapie, Rehabilitation mit dem Ziel der Verlängerung der aktiven Lebenserwartung durch Kompression der Morbidität, sowie die Verbesserung der Lebensqualität. Die Geriatrie erhebt den Anspruch einer ganzheitlichen Sichtweise des älteren Menschen im körperlichen, seelisch-geistigen und sozialen Bereich vor einem funktionellen Hintergrund.. Mit zunehmendem Alter wird das Risiko des gleichzeitigen Vorhandenseins mehrerer Krankheiten und deren Folgen immer größer. Zusätzlich kommt es bei einem großen Anteil der im Rahmen der demografischen Entwicklung am schnellsten anwachsenden Bevölkerungsgruppe der über 80-Jährigen zu einer mehrdimensionalen, eine Reihe von biologischen und medizinischen sowie psychologischen und sozialen Faktoren umfassenden funktionellen Fähigkeitsstörung, die zu einer Reduktion der Kapazität auf negative Krankheits- und Umgebungseinflüsse kompensatorisch zu reagieren führt. Diese Situation - Frailty bezeichnet - macht den interdisziplinären Zugang erforderlich, den die Geriatrie bietet, sie bedeutet das Auftreten typischer geriatrischer Syndrome vor dem Hintergrund der Multimorbidität, kombiniert mit Gebrechlichkeit, Hinfälligkeit, Pflegeabhängigkeit, Reduktion von Autonomie und Selbständigkeit. In ihrer ausgeprägten Form ist Frailty jedoch irreversibel, sie gilt als Vorbote des Todes (Frühwald 2008). Um eine optimale kurative, rehabilitative und palliative Betreuung älterer Menschen zu gewährleisten ist es wichtig die Zeichen und Symptome des Syndroms Frailty und auch die damit assoziierte Prognose zu kennen. Es gibt einen wachsenden Konsensus über folgende klinische Zeichen von Frailty – sie machen in ihrer Summe das Vollbild des Syndroms aus (Fried 2001, Walston 2003): • Verminderte Muskelkraft, Sarkopenie • Gewichtsverlust • Herabgesetzte physische Belastbarkeit, rasche Ermüdung, mangelnde Ausdauer • Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit Die meisten geriatrischen PatientInnen sind in ihrer globalen Funktionsfähigkeit behindert: sie können kognitiv behindert sein, sie haben ein fortschreitendes Autonomiedefizit, sie können physisch behindert, immobil sein, abhängig von Hilfe bei der Verrichtung der Aktivitäten des täglichen Lebens, sie haben
ein ebenfalls fortschreitendes Selbständigkeitsdefizit, viele sind emotional behindert, depressiv, sozial behindert, vereinsamt, isoliert, materiell arm - stehen am Ende ihres Lebens. Ein weiteres wesentliches Charakteristikum geriatrischer Patienten ist die Multimorbidität, sie bedingt, dass die Therapie der Einzelerkrankungen immer eine Beurteilung der Folgen für die anderen Erkrankungen als Voraussetzung haben muss, sie verlangt deshalb nach geriatrischem Wissen und Können, nach individuell angepassten diagnostischen und therapeutischen Strategien. Eine Heilung der einzelnen diagnostizierten Leiden ist oft unrealistisch. Viele diagnostische Maßnahmen hätten keine therapeutische Konsequenz, weil man sich auf wesentliche Diagnosen und Therapien beschränken muss – dazu ist eine gut fundierte Hierarchisierung der Probleme nötig - auch eine grundlegende palliativmedizinische Kompetenz. Beim jüngeren Patienten sind die Heilung, die Rückkehr in den Erwerbsprozess und die Wiedererlangung der Normalität der Funktionen Therapie- bzw. Rehabilitationsziele. Beim älteren Patienten gelingt es nur selten ein ähnlich formuliertes Ziel anzupeilen. Viel wichtiger ist es, sich bei der Therapie- und Rehabilitationsplanung an den individuellen Ressourcen und an einer Optimierung der Lebensqualität zu orientieren. Beim älteren Patienten, bei der älteren Patientin, steht die Erhaltung der Selbständigkeit und der selbst definierten Lebensqualität im Vordergrund. Dies ist die Perspektive der Geriatrie. Der palliative Aspekt der geriatrischen Betreuung ist unbedingt zu beachten weil es der Geriatrie primär um die Verbesserung der Lebensqualität alter kranker, hilfs- und betreuungsbedürftiger Menschen geht und nicht um eine möglicherweise sinnlose Lebensverlängerung. Es kommt oft zur Konfrontation des (Hippokratischen) Gebots, Leben zu verlängern mit dem ethischen Gebot, unerträgliches Leiden zu lindern. Verschiedene Dimensionen der Geriatrie erklären ihre Spezifität im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern. Bereits 1991 wurde formuliert dass es in der Geriatrie u.a. um die Chronizität und Irreversibilität von Krankheiten, Defiziten, Behinderungen der älteren Patientinnen und Patienten bis zu deren Tod ginge. Daraus soll nicht eine defizitäre Sichtweise resultieren, kein Resignationsdenken, kein therapeutischer und reha- bilitativer Nihilismus, sondern Offenheit für neue, auch kleine Hilfsansätze, vor allem eine moderne palliative Betreuung. Die Todesnähe ist eine weitere, die Geriatrie charakterisierende Dimension. Es gilt primär das Gebot, Leiden zu verhindern, zu lindern, es geht um aktive Sterbebegleitung, um palliative Therapie und Pflege, um das Zulassen des absehbaren, nicht mehr abwendbaren Todes, die Zuwendung des Geriaters, des geriatrischen Teams, soll dem sterbenden Menschen sicher sein (Bruder 1991). In der Geriatrie ist die Betreuungsqualität an der Grenze zwischen „Was kann getan werden“ und „Was soll getan werden“ angesiedelt. Für jüngere und gesunde Personen überlappen sich diese zwei Perspektiven oft vollständig. Bei älteren Menschen kann es einen Unterschied zwischen ihnen geben – die Gründe dafür können medizinische, ethische aber auch ökonomische sein. In der Geriatrie haben wir es mit Menschen zu tun, die progredient ihrer Autonomie und Selbständigkeit verlustig werden und hilfsbedürftig werden. Und vor allem mit Menschen, die am Ende ihres Lebens stehen. Der Tod wird nicht so sehr verdrängt, er wird eher akzeptiert, bis dann leben die geriatrischen PatientInnen, es ist aber nicht so, dass sie lediglich am Leben sind, sie haben ein Leben bzw. sie sollten es haben (Loewy 2000). Dies macht die Beschäftigung mit Fragen der Ethik, das Bemühen, nach Grundlagen für ein gerechtes, sinnvolles, rationales, gutes – in einem Wort ethisches Entscheiden und Handeln gerade in der Geriatrie so wichtig. Eine der Herausforderungen bei der Betreuung dieser Patienten am Ende ihres Lebens ist, sie nicht nur institutionell zu verwahren, sie sauber und satt zu halten, sondern ihnen die Möglichkeit zu geben, in ihrer letzten Lebensphase auch positive Qualitäten zu erfahren. Die Mehrheit der Menschen die sterben sind geriatrische Patienten und Patientinnen - trotzdem sind es gerade sie, die bisher am wenigsten von den Fortschritten der Palliative Care profitieren. Dafür ist es aber nie zu spät, insbesondere in der Geriatrie (Kojer 2002). Am Lebensende, spätestens im Verlauf des Sterbeprozesses, wird der Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen bzw. deren Abbruch oft geboten sein. Der betreuende Arzt, die betreuende Ärztin, wird seitens der PatientInnen oder deren Angehöriger manchmal mit der Frage, dem Verlangen nach Sterbehilfe konfrontiert. Es ist dabei zu bedenken, dass dahinter meist der Wunsch steht, so nicht Arzt Patient mehr leben zu wollen, so seinen Angehörigen nicht mehr leben zu sehen. An diesem „so“ setzt die palliative Betreuung an. Aktive Sterbebegleitung ist Kernaufgabe der palliativen Geriatrie. Ärztliches Handeln stößt jedoch an ethische und in unserer Gesellschaft auch an juridische Grenzen, wenn es um aktive Formen der Sterbehilfe geht (Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften 2008). In vielen Bereichen gibt es eine inhaltliche Übereinstimmung zwischen der Palliativmedizin und der Geriatrie: die Palliativmedizin ist wie die Geriatrie ein Querschnittsfach. Interdisziplinarität, die Arbeit im multidisziplinären Team sind Voraussetzungen für Qualität und Effizienz in ihren Bemühungen für die individuellen Patienten und gelten als obligatorische Struktur- und Leistungsstandards (Gesundheit Österreich GmbH 2008). In beiden Fächern werden die Bedeutung guter Symptomkontrolle, das Fehlen eines absoluten kurativen Anspruchs und Berücksichtigung der Situation der Angehörigen betont. Der Wechsel vom kurativen ins palliative Paradigma des ärztlichen Handelns ist in der Geriatrie integriert - im Sinne eines der von der deutschen Bundesärztekammer formulierten Grundsätze, nach welchem die Rolle des Arztes grundsätzlich auf die Wiederherstellung der Gesundheit und die Erhaltung des Lebens ausgerichtet sein soll, jedoch bei schwerster Erkrankung, bei kurativ aussichtsloser Prognose eine Therapiezieländerung indiziert wäre. (Bundesärztekammer 2004). Die Polarität des kurativen und des palliativen Konzeptes wird in der Geriatrie überbrückt. Voraussetzung dafür ist die Akzeptanz der Tatsache, dass man nach der Aufgabe des kurativen Ziels dem betroffenen Menschen nicht nichts mehr anzubieten hat. Im Gegenteil: wenn intensive, invasive, Maßnahmen zur Lebensverlängerung aufhören, beginnen genauso intensive Maßnahmen der palliativen Betreuung um eine relativ gute Lebensqualität bis zuletzt zu ermöglichen (Morrison 2003). In diesem Spannungsfeld zwischen der Todesnähe und dem Sichern einer Lebensqualität unabhängig von der Länge des noch verbleibenden Lebens, zwischen Förderung der Selbständigkeit und Autonomie einerseits und Gewährleistung von Schutz, Hilfe und Betreuung wenn die alten Menschen selbst nicht mehr dazu in der Lage sind andererseits, bewegen sich die in der Geriatrie agierenden Berufsgruppen. Wenn die Geriatrie mehr sein soll als nur Innere Medizin für alte Menschen, so müssen für sie auch andere Dimensionen in Betracht 29
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