Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der ChirurgieDr. Markus
Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der ChirurgieDr. Markus
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<strong>Mo<strong>der</strong>ne</strong> <strong>Nahtmaterialien</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Nahttechniken</strong> <strong>der</strong> Chirurgie<br />
Bremen 13.11.2010<br />
Dr. <strong>Markus</strong> Spies
Geschichte des Nahtmaterials<br />
1500 v. Chr.<br />
Leinen, Seide, Haare<br />
ÄÄgypten t<br />
200 (Galen)<br />
Leinenzwirn<br />
Europa<br />
500 v. CChr.<br />
Ameisen, Jungfrauenhaare<br />
Indien<br />
1908<br />
erste industrielle Fertigung<br />
von sterilem Catgut<br />
Melsungen<br />
1968 968<br />
synthetische<br />
resorbierbares<br />
<strong>Nahtmaterialien</strong><br />
1931<br />
1600-1800<br />
Gold. <strong>und</strong> Silberdraht, Pferdehaar<br />
Europa p<br />
synthetische <strong>Nahtmaterialien</strong><br />
B.Braun
Rohmaterial<br />
biologisch :<br />
metallisch :<br />
Kollagen<br />
Leinen Seide<br />
Stahl
Rohmaterial<br />
synthetisch :<br />
nicht resorbierbare Fäden<br />
Polyvinylalkohol (1931)<br />
Polyamide (1935)<br />
Polypropylene (1957)<br />
Polyesther (1960)<br />
mo<strong>der</strong>ne resorbierbare Fäden<br />
Polyglykol Säure PGS (1968)<br />
Polyglaktin (1978)<br />
Polyglykonate (1984)<br />
Polydioxanone PDO (1983)<br />
Polyclecarpron (1992)<br />
Hydroxybutyrate 2010
Fadenstruktur<br />
Polyfilament geflochten<br />
Polyfilament gedreht
Fadenstruktur<br />
Pseudomonofilament Monofilament
Darreichungsform<br />
Flachspule traumatische Nadel<br />
Nadel Faden Kombination atraumatische Nadel
Chirurgische Nadeln - Nadelkrümmung<br />
Gerade z.B. Othämatom<br />
Gebogen<br />
Urologie Gastrointestinal Haut Ophthalmologie<br />
Progessive Nadeln Gefäßchirurgie
Chirurgische Nadeln - Nadelkörper<br />
R<strong>und</strong>körper Nadel<br />
(R)<br />
R<strong>und</strong>körper Nadel mit<br />
Trokarspitze<br />
(RT)<br />
Schneidende Nadel<br />
Schneidende Nadel<br />
(S)<br />
Eignet sich für die meisten Gewebearten:<br />
Darm, Muskulatur, subkutanes Fett, Peritoneum,<br />
Pleura, Bauchwand<br />
Ideal für zartes <strong>und</strong> empfindliches Gewebe:<br />
Urogenital Trakt, Faszien, Sehnen, Bän<strong>der</strong>,<br />
Gefäße, Nerven, Auge<br />
Eignet sich insbeson<strong>der</strong>e für Haut<br />
Nicht für Muskulatur geeignet
Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode<br />
Erster Buchstabe: Art <strong>der</strong> Nadelkrümmung (V/D/H/F/G/P)<br />
G = Gerade<br />
V = Viertel-kreisförmig<br />
D = Dreiachtel-kreisförmig<br />
H = Halb-kreisförmig<br />
F = Fünfachtel-kreisförmig<br />
P = Progressiv / Asymptotisch<br />
Zweiter Buchstabe: Art des Nadelkörpers (R/S/L)<br />
R = R<strong>und</strong>körper-Nadel p<br />
S = Schneidende-Nadel<br />
L = Lanzetten (Spatula)-Nadel
Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode<br />
Dritter Buchstabe: spezielle p Ausführung g des Nadelkörpers p<br />
T = Trokarspitze<br />
M = Mikrospitze<br />
MP = Präzisionsspitze<br />
m = Mikro Nadel<br />
Zahl: gestreckte Länge <strong>der</strong> Nadel in mm<br />
kleines “s”: starke Ausführung <strong>der</strong> Nadel
Bewertungskriterien - Durchmesser<br />
USP: United States Pharmacopoeia<br />
- unterschiedliche Systeme für organisches <strong>und</strong> synthetisches Material<br />
- nicht umrechenbar in Einheiten<br />
- älteres System<br />
EP: Europäische Pharmacopoeia (Metric system)<br />
- basierend auf dem Dezimalsystem (1976)<br />
- 0.01mm Durchmesser = EP 0.1 (minimaler Faden Durchmesser x 10)<br />
- mittlerweile im amerikanischen Bereich übernommen
Umrechnungstabelle<br />
USP Nomenclature EP Thread calibre<br />
Nomenclature mm<br />
Organic Non- Organic and<br />
absorbable absorbable synthetic<br />
material and synthetic absorbable and<br />
(Catgut) absorbable non- Min. Max.<br />
material absorbable<br />
11-0 0,1 0,01 0,019<br />
10-0 0,2 0,02 0,029<br />
9-0 0,3 0,03 0,039<br />
8-0 0,4 0,04 0,049<br />
8-0 7-0 0,5 0,05 0,069<br />
70 7-0 60 6-0 07 0,7 007 0,07 00,099 099<br />
6-0 5-0 1 0,1 0,149<br />
5-0 4-0 1,5 0,15 0,199<br />
4-0 3-0 2 0,2 0,249<br />
3-0 2-0 3 0,3 0,349<br />
2-0 0 3,5 0,35 0,399<br />
0 1 4 04 0,4 00,499 499<br />
1 2 5 0,5 0,599<br />
2 3+4 6 0,6 0,699<br />
3 5 7 0,7 0,799<br />
4 6 8 0,8 0,899<br />
5 7 9 0,9 0,999<br />
6 8 10 100 1,00 11,099 099
Bewertungskriterien in vivo- Funktionszeit<br />
Degradationsprofil: - Zeitpunkt an dem noch X % (meist 50%) <strong>der</strong><br />
ursprünglichen Reißkraftfestigkeit des Fadens<br />
vorhanden sind<br />
kurzfristig 7-13d<br />
mittelfristig 14-21d<br />
langfristig 22-40d<br />
ultralangfristig ca. 80d<br />
pseudo-nicht-resobierbar 2-4a<br />
nicht-resorbierbar �<br />
Massenabsorption: - Zeitpunkt an dem <strong>der</strong> Faden vollständig<br />
resorbiert wird
Anfor<strong>der</strong>ungen an das Material<br />
Mindestanfor<strong>der</strong>ungen g an die Haltekräfte (50%<br />
Reißkraftverlust) von Nahtmaterial für verschiedenen<br />
Gewebearten (in Tagen):<br />
- Schleimhaut 3-5<br />
-Blase 5-10<br />
- Dünndarm 7-10<br />
- Haut 7-12<br />
- PParenchymatöse h tö OOrgane 77-12 12<br />
- Dickdarm 10-14<br />
- Uterus 10-16<br />
- Muskulatur >18<br />
- Bauchwand/Linea alba >18<br />
- Faszien >18<br />
- Hernien >35 / nicht resorbierbar<br />
- Sehnen/Bän<strong>der</strong> >35 / nicht resorbierbar
Anfor<strong>der</strong>ungen an das Material<br />
Ellis, 1984<br />
Ellis, 1984
Bewertungskriterien in vivo - Histokompatibilität<br />
2d 7d<br />
7d<br />
Ch Chromic i CCatgut t t geflochtener fl ht FFaden d<br />
monofiler fil FFaden d<br />
(G.S.Miguel et al. 2006)
Bewertungskriterien in vitro - Reißfestigkeit<br />
Reißkraftfestigkeit: - Kraftaufwand, um den linear<br />
gestreckten Faden zu zerreißen<br />
KKnotenreißkraft: t ißk ft - KKraftaufwand ft f d um den d<br />
geknoteten Faden zu zerreißen<br />
Tensiometer nach DIN 53455
Bewertungskriterien - Reißfestigkeit<br />
�Materialfestigkeit (Knoteneißkraft) in Abhängigkeit vom<br />
�Ausgangsmaterial A t i l (K (Kg) ) �USP USP 3/0, / metric i 2<br />
�Catgut<br />
�Seide �Seide<br />
�Polyester geflochten<br />
�Supramid<br />
�Polyester �Polyester monofil<br />
�Polyamid<br />
�Polypropylen<br />
�Glykonat Gl k t<br />
�Polyglykolsäure<br />
�monofiler Stahldraht<br />
�2,4<br />
�3,1<br />
�3,4<br />
�3,4<br />
�3,6<br />
�3,8<br />
�4,1<br />
�0 �1 �2 �3 �4 �5 �6 �7 �8 �9<br />
�4,8<br />
�5,1<br />
�8,5
Bewertungskriterien in vitro- Handling<br />
Dochtwirkung - Kapillarität des Fadens<br />
Quellung - Aufsaugen des Fadens von W<strong>und</strong>sekret<br />
Sägewirkung - Einschneiden des Fadens ins Gewebe<br />
Gewebedurchzug - Gleiten des Fadens durch das Gewebe<br />
Sterilität - Sterilverfahren Sterilverfahren, Fäulniss, Fäulniss Chromierung<br />
Knotensitz/-sicherheit: - Aussage über das Verhalten des<br />
Knotens nach Implantation Elastizität<br />
(Elongation): - Möglichkeit <strong>der</strong> Ausdehnung<br />
Resorbtion: - enzymatisch - chemisch
Beispiele für <strong>Nahtmaterialien</strong>
Resorbierbar – Safil violett<br />
● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen<br />
● Polyfilament<br />
● Gfl Geflochten ht<br />
● Glykonat beschichtet<br />
● Universeller Einsatz
Resorbierbar – Monosyn<br />
● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen<br />
● Monofilament<br />
● ph ph-unabhängiger h unabhängiger bhä i Abbau Abb<br />
● allg. Weichteilchirurgie<br />
● Elongation
Resorbierbar – MonoPlus<br />
● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen<br />
● Monofilament<br />
● H Hohe h El Elastizität ti ität <strong>und</strong> d Fl Flexibilität ibilität<br />
● Bauchwandverschluß, Faszien,<br />
Sehnen, Bän<strong>der</strong>, Hernien<br />
● Tiere mit<br />
protrahiertem Heilungsverlauf
Dafilon<br />
● Nicht resorbierbar<br />
(Pseudo nicht resorbierbar)<br />
● Monofilament<br />
● Preisgünstiger g g<br />
Hautfaden
Supramid<br />
● Nicht resorbierbar<br />
(Pseudo nicht resorbierbar)<br />
● Pseudomonofilament<br />
● Ausgezeichneter g Knotensitz<br />
● Der ideale Hautfaden
An<strong>der</strong>e Methoden-Gewebekleber<br />
Methoden Gewebekleber
An<strong>der</strong>e Methoden-Stapler<br />
Methoden Stapler
An<strong>der</strong>e Methoden-Netze<br />
� nicht resorbierbar<br />
� nicht elastisch<br />
� resorbierbar<br />
� elastisch<br />
� nicht resorbierbar<br />
� elastisch<br />
Premilene®Mesh Safil®Mesh Optilene®Mesh
Praktischer Teil<br />
Haut<br />
•Knoten<br />
•Verschluss<br />
•Plastiken Pl tik<br />
Darm<br />
•Enterotomie<br />
•Anastomose<br />
Magen
Prinzipien nach Halsted<br />
�aseptische Operationstechnik<br />
� atraumatische Operationstechnik<br />
� Hämostase<br />
� Präparation entlang anatomischer Grenzen<br />
� Erhalt <strong>der</strong> Gefäße <strong>und</strong> Nerven<br />
� Feuchthalten <strong>der</strong> Gewebe<br />
� Entfernung von infiziertem <strong>und</strong> nekrotischem Gewebe<br />
� anatomische Gewebeadaptation<br />
� Obliteration von Hohlräumen<br />
� adäquate Drainage<br />
� spannungsfreie Naht<br />
� geeignetes Nahtmaterial<br />
W.S. Halsted, 1852-1922
Knotentechniken<br />
� Schifferknoten<br />
� z.B. Einzelhefte in <strong>der</strong> Haut<br />
�� Chirurgischer Knoten<br />
� Einzelhefte: Chirurgischer Knoten zusätzliche<br />
einfache Knoten<br />
� Fortlaufende Naht: Chirurgischer Knoten + bis<br />
zu 7 weitere einfache Knoten<br />
� Rutschknoten (Weiberknoten))
Knotentechnik<br />
•Aberdeen Knot<br />
•Chirurgische Einhandknoten
<strong>Nahttechniken</strong><br />
� einfache fortlaufende Naht<br />
� Einzelhefte<br />
� Vertikale Matratzennaht<br />
� Horizontale Matratzennaht (Donati)<br />
� „far-far-near-near“<br />
� „far-near-near-far“
<strong>Nahttechniken</strong><br />
• IIntracutannaht t t ht<br />
•versenkter Knoten<br />
•einfach o<strong>der</strong> fortlaufend<br />
•Sultansche Diagonalhefte
Verschiebeplastik<br />
•Elastizität beachten<br />
•spannungsfrei adaptieren<br />
•„dog ears“ nicht entfernen
Transpositionsplastik<br />
• an den Gliedmaßen<br />
immer von prox.<br />
rotieren<br />
•Basis nicht<br />
unterminieren<br />
•max. 90° Rotation
Rotationsplastik<br />
•gute g Planung g /<br />
Rasur<br />
•Drehpunkt außerhalb<br />
des Körpers<br />
•große große Flächen möglich<br />
•großer Kreis – kleine<br />
Spannung
Darmanatomie<br />
Darmwand 2-3 mm dick<br />
Schichtung<br />
� Mukosa<br />
lam. epithelialis muc.<br />
lam. propria muc.<br />
lam. muscularis muc.<br />
� Submukosa<br />
� Muskularis<br />
� Serosa<br />
�monofilament, synthetisch, absorbierbar<br />
�z.B. B Pldi Polydioxanon, PPolyglyconat l l t<br />
�monofilament, synthetisch, nicht absorbierbar<br />
�z.B. Nylon, Polypropylen, Klammern<br />
�geflochten, synthetisch, absorbierbar<br />
�Dochtwirkung!, bakterielle Adhäsion, entzündlicher Reiz ><br />
langsamere Heilung
Nahttechnik Darm<br />
�appositionelle einreihige Einzelhefte<br />
ausstülpend einstülpend appositionell<br />
„evertierend“ „invertierend“ „auf-stoß“
Darmnaht<br />
�elipsenförmiger Längsschnitt<br />
�Einzelknopfhefte p<br />
�Fortlaufende nicht einstülpende Naht<br />
�Hilfe durch Assistentenfinger
Darmanastomose<br />
•Einzelhefte zur Positionierung g auf 6 <strong>und</strong> 12 Uhr<br />
•Einzelknopfhefte in kurzem Abstand o<strong>der</strong> beidseitig fortlaufend<br />
•keine Dichtigkeitsprüfung<br />
•Verschluss V hl des d Mesenteriums<br />
M t i
Magennaht<br />
•Gefäßverlauf des Magens g beachten<br />
•Stichinzision – Erweiterung mit Metzenbaum<br />
•Haltezügel anbringen<br />
•Handschuhwechsel<br />
H d h h h l
Magennaht<br />
austülpende Naht – Mucosa auf Mucosa heilt schlecht<br />
einstülpende Naht (Schmieden, Lembert, Cushing etc.)<br />
apositionelle Naht
Magennaht<br />
- 1. Schicht - (Mukosa), Submukosa<br />
einfach fortlaufend o<strong>der</strong> invertierend fortlaufend (Cushing)<br />
3-0; (spät) resorbierbar (Polydioxanone, Polyglyconate)<br />
�� Apposition <strong>und</strong> Hemostase<br />
- 2. Schicht - Muskularis <strong>und</strong> Serosa<br />
iinvertierend ti d ffortlaufend tl f d (Cushing (C hi o<strong>der</strong> d LLembert) b t)<br />
3-0; (spät) resorbierbar<br />
� Nahtsicherheit Cushing<br />
Lembert
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