Erfolgreiche Zertifizierung eines nichtuniversitären Onkologischen ...

Plan
Act
P-D-C-A-
Zyklus
Check
Kennzahlen deutlich, die sich an evidenzbasierten
Leitlinien der Fachgesellschaften
orientieren und z. T noch darüber hinaus
gehen. So gibt es z. B. eine Selbstverpflichtung
zur Erfüllung von Mindestmengen
und -quoten sowohl im Bereich
von Diagnostik und Therapie als auch von
Tracern für die Qualität von Ergebnissen
durch die verantwortlichen Leistungserbringer,
deren Einhaltung im Rahmen
von jährlichen Audits und Reviews geprüft
und bewertet wird.
Neben dem Wissenstransfer der Leistungserbringer
sind ein gemeinsames
Qualitätsverständnis und abgestimmte
Qualitätsstandards unabdingbare und
verbindliche Elemente des Gesamtkonzepts.
Zur Weiterentwicklung der Behandlungsmethoden
sind zudem Studien
gemeinsam zu planen, zu akquirieren und
durchzuführen.
Zu Beginn des Projekts wurde durch
einen externen Berater ein Pflichtenheft
mit Anforderungen, Verantwortlichen
und Terminen erstellt. Dabei ging es nicht
nur um die Abbildung bestehender Strukturen,
sondern zusätzlich um die Etablierung
neuer bereichsübergreifender Zuständigkeiten
unter dem Dach des Onkologischen
Zentrums (. Abb. 2).
Dies bedurfte einer regelmäßigen Abstimmung
aller beteiligten Kliniken, zu
deren Zweck ein Lenkungsausschuss mit
Vertretern aller Organzentren, der angehörigen
Tumorentitäten und wichtiger
Fachbereiche (Strahlentherapie, Pathologie)
geschaffen wurde. Parallel wurden
die relevanten Prozesse (Führungs-,
Kern- und Unterstützungsprozesse) und
Patientenpfade erfasst und grafisch abgebildet.
Bei der Prozessmodulation ging
es neben der Abbildung von Regelabläu-
Do
Abb. 4 9 Modell zur
kontinuierlichen Verbesserung.(PDCA-Zyklus
nach Deming [2])
fen auch um die Einbindung von Schnittstellen
und Informationswegen. Daneben
wurden die medizinischen Standards in
Übereinstimmung mit den Leitlinien in
Arbeitsanweisungen verfasst ((. Abb. 3).
Nach z. T. mehreren Revisionen wurde
die endgültige Version in einem QM-
Handbuch zusammengefasst, mit den
relevanten mitgeltenden Dokumenten
(Arbeitsanweisungen, Standards, Konzepten
etc.) freigegeben und für die Anwendung
durch die Mitarbeiter veröffentlicht.
Grundsätzlich ist jeder zum medizinischen
Standard erhobene Prozess nur
so gut wie seine Akzeptanz bei allen daran
beteiligten Mitarbeitern. Daher waren
intensive Besprechungen mit bereichsverantwortlichen
Ärzten und der Krankenpflege
gleichermaßen von entscheidender
Bedeutung, um die gemeinsam erarbeiteten
Vorschläge für den klinischen Alltag
höchst praktikabel zu gestalten.
Zur Bewusstseinsbildung diente in den
Gesprächen mit den verschiedenen Themen-
und Prozessverantwortlichen insbesondere
das nachfolgend erläuterte Prinzip
zur kontinuierlichen Verbesserung
nach Deming [2] (. Abb. 4, . Tab. 1).
Um die Zertifizierungsfähigkeit zu
überprüfen, wurde ein umfassendes internes
Audit – gewissermaßen als Generalprobe
– durchgeführt. Die daraus resultierenden
Aufgaben mussten bis zur Zertifizierung
abgearbeitet werden. Zur Beurteilung
der Wirksamkeit und des Reifegrads
des eingeführten QM-Systems diente
außerdem eine umfangreiche Managementbewertung
mit der Festlegung künftiger
Strategien, Ziele und Aktivitäten zur
Weiterentwicklung des Onkologischen
Zentrums.
Das Projekt wurde durch das Bonner
Steinbeis-Beratungszentrum begleitet, das
über eine mehr als 10-jährige Beratungserfahrung
unter anderem auf dem Gebiet
der Organzentren verfügt. Im Ergebnis
konnte bestätigt werden, dass durch das
gemeinsame Projekt zum Aufbau eines
Exzellenzzentrums eine deutliche Kompetenzentwicklung
der Organisationen
erreicht werden konnte.
Als Erfolge und besonderer Projektnutzen
wurden u. a. eingeschätzt:
F verbesserte Kommunikation und optimierte
interdisziplinäre Zusammenarbeit,
F Verbesserung der Abstimmung der
Behandlungsprozesse,
F Klärung von Zuständigkeiten und Befugnissen
im Rahmen des QM-Systems,
F systematische Erfassung und Lenkung
aller Dokumente,
F Erfassung einer spezifischen Patientenzufriedenheit,
F Einführung von Methoden zum Messen,
Analysieren und Verbessern von
Ergebnissen,
F verbesserte Systematik zur Einarbeitung
und Fortbildungsplanung/Qualifizierung/Befähigung.
Hilfreich bei der Vorbereitung und
Durchführung des Zertifizierungsprozesses
waren die gewonnenen Erfahrungen
bei der Zertifizierung der am HE-
LIOS Klinikum Erfurt bereits bestehenden
Organtumorzentren und, im Rahmen
von Kooperationsbeziehungen, auch bei
Zertifizierungen externer Organtumorzentren.
Letzteres trifft für das Pathologische
Institut und v. a. für das Klinische
Krebsregister des Tumorzentrums zu, das
auch dokumentierende Stelle für gegenwärtig
6 zertifizierte Organtumorzentren
anderer Krankenhäuser in der Region ist.
Nach dem Audit ist
vor dem Audit
Der mit der Zertifizierung eingeleitete
Prozess der Qualitätsverbesserung bedarf
der ständigen Weiterentwicklung. Mindestfallzahlen
müssen erneut erreicht,
funktionierende Abläufe aufrechterhalten
und verbesserungsbedürftige Strukturen
und Prozesse optimiert werden. Darüber
Der Onkologe 6 · 2012 |
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