Herzlich willkommen im ASB Begegnungs- und Seniorenzentrum ...
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Betreuungsverhältnis<br />
Name des Betreuers: __________________________________________<br />
Angabe des Aufgabenkreises: __________________________________________<br />
Zeitpunkt der Betreuerbestellung: __________________________________________<br />
Unterlagen vorgelegt: � Nein � Ja<br />
Betreuung angeregt: � Nein � Ja Datum: _________<br />
Angaben zur Bestattung<br />
Liegt ein Vorsorgevertrag vor: � Nein � Ja Datum: _________<br />
Bestattungsinstitut: __________________________________________<br />
Friedhof/Ort: __________________________________________<br />
Bestattungsart: __________________________________________<br />
5. Gewünschte Unterbringung<br />
� Einbettz<strong>im</strong>mer<br />
6. Krankenkasse<br />
Bezeichnung der Krankenkasse: __________________________________________<br />
Adresse der Krankenkasse: __________________________________________<br />
Mitgliedsnummer: __________________________________________<br />
Zuständiger Sachbearbeiter: __________________________________________<br />
Telefonnummer: __________________________________________<br />
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