Herzlich willkommen im ASB Begegnungs- und Seniorenzentrum ...
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Ambulante/Vollstationäre Pflegestufe bereits vorhanden: � Ja � Nein<br />
� I � II � III � Härtefall<br />
Pflegestufe wird/wurde beantragt am: _______________________________________<br />
Begutachtung erfolgt(e) am: _______________________________________<br />
He<strong>im</strong>aufnahmenotwendigkeitsbescheinigung vorhanden: � Ja � Nein Pflegestufe: _____<br />
11. Beihilfeberechtigung<br />
Bezeichnung der Beihilfestelle: _______________________________________<br />
Adresse: _______________________________________<br />
12. Benennung der behandelnden Ärzte Adresse, Telefonnummer<br />
Hausarzt: ____________________________ ____________________________<br />
Augenarzt: ____________________________ ____________________________<br />
HNO-Arzt: ____________________________ ____________________________<br />
Internist: ____________________________ ____________________________<br />
Zahnarzt: ____________________________ ____________________________<br />
Orthopäde: ____________________________ ____________________________<br />
Urologe: ____________________________ ____________________________<br />
Neurologe: ____________________________ ____________________________<br />
Sonstiges: ____________________________ ____________________________<br />
Gewünschter Aufnahmetermin: _____________________________________________<br />
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Ich/Wir bestätige/-n, dass ich/wir<br />
diese Selbstauskunft nach bestem Wissen <strong>und</strong> Gewissen wahrheitsgemäß <strong>und</strong> vollständig erteilt habe/-n.<br />
____________________________ ____________________________<br />
Ort, Datum Bewohner/-in<br />
____________________________ ____________________________<br />
16<br />
Ort, Datum Betreuer/-in Vertreter/-in*<br />
* Nicht Zutreffendes bitte streichen.
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