Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am - Deutsche ...

Bericht über die
Unfallmedizinische Tagung
in Mainz am 8./9. November 2008 | Heft 108

ISBN 3-88383-082-8
© 2009 Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
Landesverband Mitte
Gesamtherstellung:
gzm Grafisches Zentrum Mainz Bödige GmbH
Dekan-Laist-Straße 38, 55129 Mainz

nhalt

Inhaltsverzeichnis
Begrüßung Dr. Albert Platz 9
Grußwort Frau Malu Dreyer 11
Begrüßung Prof. Dr. Peter Kirschner 15
I. Sitzung
Thoraxtrauma – Update Kombinationsverletzungen
Vorsitz: Kirschner, Mainz/Schirren, Bad Nauheim
Rippenfrakturen, Sternumfrakturen, 17
Kombinationsverletzungen (Sternum – Rippen – Wirbelsäule)
Marzi, Frankfurt
Lungenverletzungen 25
Schirren/Trainer, Bad Nauheim
– Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor –
Herzverletzungen und Verletzungen großer thorakaler Gefäße 27
Ennker, Lahr
II. Sitzung
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll
Vorsitz: Rilinger, Frankfurt/Winker, Erfurt
Sonographie 35
Ruchholtz, Marburg/Hedtmann, Hamburg
– Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor –
Die Computertomographie in der Unfallchirurgie – was ist sinnvoll 37
Blum, Worms/Braunschweig, Halle
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist sinnvoll? 45
MRT aus radiologischer Sicht
Vogl, Frankfurt/Jäger, Frankfurt
Impulsreferat
Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler – 53
Bedrohung oder Unterstützung
Hermichen, Neuss
– Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor –
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Inhaltsverzeichnis
III. Sitzung
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Vorsitz: Weise, Tübingen/Platz, Mainz
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an? 55
Rechtliche Grundlagen
Erlinghagen, Bonn
Begutachtung der Schulter – Rotatorenmanschette 67
Studier-Fischer, Ludwigshafen
Begutachtung des Kniegelenks bei Meniskus- und Bandläsionen 73
Weise, Tübingen
Gutachten bei Osteitis – Expert opinion in osteitis 83
Schnettler, Gießen
IV. Sitzung
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Vorsitz: Hofmann, Halle/Schnettler, Gießen
4
Weichgewebsmanagement 93
Hofmann, Halle
Gelenkinfekt und infizierte Endoprothese 105
Heppert, Ludwigshafen
Osteitis – Frühinfekt 115
Walter, Frankfurt
Infekt – (Defekt) – Pseudarthrose 121
Gerlach, Hamburg

V. Sitzung
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Vorsitz: Wentzensen, Ludwigshafen/Hoffmann, Frankfurt
Ligamentäre Verletzungen und Luxationen des Ellenbogens 127
Müller, Mainz
Distale Humerusfrakturen 135
Wentzensen, Ludwigshafen
– Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor –
Olecranon- und Monteggiafrakturen 137
Wenda, Wiesbaden
Kindliche Ellenbogenfrakturen 141
Winkler, Kaiserslautern
Ellenbogenprothese nach Trauma 151
Hoffmann, Frankfurt
VI. Sitzung
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Vorsitz: Hoffmann, Frankfurt/Platz, Mainz
Inhaltsverzeichnis
Typische Fallstricke im Rehamanagement – in der niedergelassenen Praxis 157
Rauch, Mainz/Wendler, Rüsselsheim
Fallstricke im Rehabilitations-Management 161
Schumacher, Mainz/Hochstein, Mainz
Schlussworte Prof. Dr. Hoffmann 171
Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden 173
5

ußwort

Dr. Albert Platz
Sehr geehrte Frau Ministerin Dreyer,
sehr geehrte Damen und Herren,
Begrüßung
herzlich willkommen zur 29. Unfallmedizinischen Tagung des Landesverbandes Mitte der
Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung.
Die Unfallmedizinische Tagung fällt in eine für die Unfallversicherungsträger turbulente
Zeit. In der vergangenen Woche wurde das Unfallversicherungsmodernisierungsgesetz
verkündet. Ein Gesetz, das ursprünglich als umfassendes Reformgesetz die gesetzliche
Unfallversicherung neu ordnen sollte. In dem ersten Entwurf spielte auch das Leistungsrecht
eine wichtige Rolle. Das Reformgesetz wurde in der politischen Diskussion zu einem
Unfallversicherungsmodernisierungsgesetz . Hauptgrund für diese Veränderungen war,
dass hinsichtlich einer Neuordnung des Leistungsrechts kein Konsens in der Politik und kein
Konsens bei den beteiligten Sozialpartnern gefunden werden konnte. Wichtigste Ziele des
UVMG sind die Organisationsreform der gesetzlichen Unfallversicherung, die Lösung der
Altlastenproblematik sowie die Modernisierung der Verwaltungsstrukturen. Die Selbstverwaltung
der Unfallversicherungsträger wird beauftragt, durch Fusionen in eigener Verantwortung
die Zahl der Unfallversicherungsträger deutlich zu reduzieren und damit nachhaltig
leistungsfähige Träger zu schaffen. Die Verteilung der Altlasten wird auf der Basis eines
von der Selbstverwaltung der Berufsgenossenschaften entwickelten Konzepts neu gestaltet
und schließlich wird auch das gesamte Vermögensrecht der Unfallversicherungsträger neu
geordnet. Die Reform des Leistungsrechtes und damit auch Fragen, die Sie als Leistungserbringer
in erster Linie berühren, ist aufgeschoben.
Unabhängig von diesem Gesetz haben die Spitzenverbände der Unfallversicherungsträger –
der ehemalige Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften und der Bundesverband
der Unfallkassen – im vergangenen Jahr fusioniert. Daraus entstand die Deutsche
Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV). Hieran geknüpft wurde auch eine Neuordnung
der Landesverbände. Der Landesverband Hessen-Mittelrhein und Thüringen wurde zum
Landesverband Mitte und ist nun neben Hessen und Thüringen auch für gesamt Rheinland-
Pfalz zuständig. Meine sehr verehrten Damen und Herren, ich versichere Ihnen aber, dass
sich lediglich unser Name und unser Zuständigkeits-bereich verändert haben. An der
Qualität unserer Arbeit sowie der guten und partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit Ihnen
werden wir weiterhin festhalten.
Herzlich willkommen heiße ich auch Frau Ministerin Malu Dreyer und freue mich sehr, dass
Sie es ermöglichen konnten, diese für uns wichtige Veranstaltung mit einem Grußwort zu
eröffnen.
An diesem Wochenende haben wir uns ein umfangreiches und anspruchsvolles Programm
vorgenommen. Ich danke ganz besonders den wissenschaftlichen Leitern der Tagung, den
Herren Professor Kirschner und Professor Hoffmann für die Vorbereitung des Programms.
9

Begrüßung
Dass wir mit der Vorbereitung des Programms nicht falsch liegen, demonstriert allein schon
die Zahl der Anmeldungen. Es sind mindestens etwa 900, die an der Veranstaltung teilnehmen
werden.
Mein besonderer Dank gilt an dieser Stelle allerdings vor allem auch den Referenten, die
trotz ihrer oft angespannten Terminsituation nicht gezögert haben, uns heute und morgen
als Vortragende und Moderatoren zur Verfügung zu stehen.
Auch möchte ich mich herzlich bei den Firmen in der Industrieausstellung sowie den großzügigen
Sponsoren bedanken, ohne die die Veranstaltung nicht möglich wäre. Insbesondere
danke ich der Firma Hifi-Klang für die Bereitstellung der allerneusten HD-Präsentationstechnologie
sowie den Autoherstellern Audi und Lexus für den Shuttle-Service. Auch unser
Kaffee ist gesponsert, diesmal von der Firma Tchibo. Allerdings erlauben wir uns dafür
einen Euro zu nehmen pro Tasse, den wir einem wohltätigen Zweck zukommen lassen,
nämlich dem Landesverband „Früh- und Risikogeborene Kinder Rheinland-Pfalz“, der sich
um die Verbesserung der Versorgung dieser Kinder und die Betreuung der Eltern bemüht.
Es wäre schön, wenn Sie auch das innerlich mittragen und beim Kaffee dann einen Euro
bereithalten.
Ich freue mich, Ihnen – nach einem informativen Tag – mit unserem heutigen Gesellschaftsabend
ein wenig Unterhaltung mit nicht nur kulinarischen Genüsse bieten zu können. Für
die angemeldeten Gäste haben wir ab 19.00 Uhr den Transfer zum nahe gelegenen Favorite-
Parkhotel organisiert. Bis etwa 20 Uhr stehen Ihnen hierfür Busse im Pendelverkehr zur
Verfügung. Die Busse warten an der Haltestelle vor dem Eisernen Turm in der Rheinstraße
genau schräg gegenüber der Rheingoldhalle. Die Pendelbusse können Sie natürlich auch
später für die Rückfahrt nutzen.
Soweit zum Organisatorischen. Jetzt darf ich unsere Tagung eröffnen und freue mich auf das
Grußwort von Ihnen, Frau Ministerin Dreyer.
Vielen Dank, meine Damen und Herren.
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Malu Dreyer, Ministerin für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen
des Landes Rheinland-Pfalz
Grußwort
Einen schönen guten Morgen meine sehr geehrten Herren, meine sehr geehrten Damen, sehr
geehrter Herr Dr. Platz, sehr geehrter Herr Professor Kirschner, sehr geehrter Herr Professor
Hoffmann, sehr geehrte Teilnehmer dieser Tagung,
auch ich möchte Sie sehr sehr herzlich begrüßen. Ich freue mich, dass Sie wieder in das wunderschöne
Rheinland-Pfalz gekommen sind, falls Sie aus den angrenzenden Bundesländern
kommen, und ich freue mich auch, dass die 29. Unfallmedizinische Tagung, die ja inzwischen
Tradition hat, tatsächlich auch immer wieder hier in Mainz stattfindet in unserer schönen
Landeshauptstadt. Ich begrüße Sie herzlich und darf auch alle hochkarätigen Fachkräfte aus
ihrem Bereich herzlich begrüßen.
Sie haben natürlich aktuelle Themen heute zu besprechen, auf die ich nicht eingehen kann.
Ich bin keine Medizinerin, aber ich möchte ein paar Schlaglichter setzen zum Thema Gesundheitspolitik,
aber auch zur Unfallmedizin und zum Arbeitsschutz insgesamt.
Ich sage es immer wieder gern und auch sehr bewusst zu Beginn meiner Ausführungen,
dass ich persönlich der Auffassung bin, dass wir nach wie vor ein Gesundheitssystem in
Deutschland haben, über das wir sehr froh sein können, das auch sehr leistungsstark ist und
das immerhin auch Arbeitgeber für 4,3 Millionen Menschen in unserem Land ist – Tendenz
steigend. Und diese Menschen machen gute Arbeit, sie machen eine gute Versorgung, medizinische
Versorgung auf hohem Niveau, und sie tun es in aller Regel auch mit einem außergewöhnlichen
Engagement und dafür möchte ich mich herzlich bedanken bei Ihnen allen,
die in diesem Bereich tätig sind. Ich denke, die Menschen spüren das immer sehr genau, ob
Ärzte, Ärztinnen, Pfleger, Pflegerinnen engagiert und auch mit Herz an der Arbeit sind und
natürlich vorausgesetzt ist immer ihre hohe Kompetenz, die sie ja mitbringen.
Ich möchte nochmal betonen, dass ich der Auffassung bin, dass unsere Krankenversicherung
auch vom Prinzip der Solidarität lebt und wenn man in Zeiten der Finanzkrise einen Blick in
andere Länder wirft, dann kann man eigentlich nur unglaublich froh sein, dass die Menschen
hier versichert sind, unabhängig von ihrem individuellen Krankheitsrisiko, unabhängig von
ihrem individuellen Geldbeutel. Nach wie vor denke ich, dass das ein Ziel sein muss, das
auch in Zukunft sichergestellt ist. Und damit wäre ich beim Thema „Reform in der Gesundheitspolitik“.
Als Sozialpolitikerin – ich bin jetzt immerhin schon 6 ½ Jahre Ministerin, auch für Gesundheit;
ich glaube ich bin die Amtsälteste inzwischen aller Bundesländern - weiß ich einfach,
Gesundheit ist immer ein Thema, das sich im Prozess befindet. Das gilt für Sie, was den medi-
zinischen Wandel betrifft, das gilt aber auch für alle anderen Kriterien, die damit zusammenhängen
und deshalb haben wir auch immer wieder Reformen und werden auch in Zukunft
immer wieder Reformen haben. Das liegt auch in der Natur der Sache. Die letzte Reform, das
GKV-WSG – es ist ja vor eineinhalb Jahren in Kraft getreten – war reichlich umstritten und
11

Grußwort
ist es immer noch. Ich kann sagen, dass ich der Auffassung bin, dass nicht alles gefällt, aber
einiges doch auch ganz gut gelungen ist und ich glaube auch, dass die Grundausrichtung
insgesamt stimmt. Ich nenne nur ein paar Punkte des neuen Vergütungssystems. Für die
niedergelassene Ärzteschaft, was aus meiner persönlichen Sicht längst, längst überfällig
war, ist das ja jetzt auch umgesetzt worden. Es ist ein zentrales Kernelement dieser Reform
gewesen. Ich bin auch ganz optimistisch, dass es im Januar des neuen Jahres, wenn dieses
Vergütungssystem eingeführt wird, hoffentlich zu einer auskömmlicheren Finanzierung der
niedergelassenen Kollegen und Kolleginnen kommt und wir vor allem über ein transparentes
Vergütungssystem verfügen, indem Sie schon im Januar wissen, was ihre Leistung tatsächlich
auch wert ist, und nicht erst im Herbst.
Wir haben die Abkehr von der Grundlohnsummenorientierung in den Krankenhäusern,
was ja jetzt verabschiedet worden ist, was aber damals auch schon erklärtes Ziel war in der
Reform. Aus meiner Sicht elementar wichtig für die Krankenhäuser, die seit vielen Jahren ja
„unter dem Deckel“ leben, was damit zu tun hat, dass sie immer nur die Grundlohnsummenanpassung
erhalten haben. Das wird sich in Zukunft ändern und ich denke es ist richtig.
Es ist auch richtig, dass Themen wie die Palliativversorgung oder die Impfung – bestimmte
Impfungen als Pflichtimpfungen – in den Leistungskatalog aufgenommen worden sind.
Und es ist auch richtig, dass der Zugang zu einer bezahlbaren Krankenversicherung für alle
Menschen in unserer Gesellschaft sichergestellt wird durch diese Reform. Und natürlich bin
ich auch froh, dass der Einstieg in eine stärkere Steuerfinanzierung vorgenommen worden
ist, weil wir auch absehen können, dass langfristig die Finanzierung des Gesundheitssystems
natürlich auch immer wieder ein Diskussionspunkt sein wird. Ich bin auch froh darüber,
dass uns das Thema Finanzierung dann doch in einem Kompromiss nicht völlig getrennt hat,
sondern dass wir am Ende wenigstens gemeinsam die Reform hingekriegt haben.
Aber ich sage auch nochmal, die unterschiedlichen Ausgangssituationen waren so groß, dass
eben nicht mehr drin war. Der Gesundheitsfond, der ab Januar in Kraft treten wird, ist ein
Kompromiss, er bleibt ein Kompromiss, aber er kann weiterentwickelt werden in unterschiedlichste
Richtungen und für mich ist besonders relevant, dass dadurch der mobilitätsorientierte
Risikostrukturausgleich eingeführt worden ist. Und ich denke, eins muss man hier
vielleicht auch nochmal sagen, es ist auch ein Erfolg der Reform, dass die Unfälle – und da
bin ich jetzt wieder bei Ihnen – damals nicht ausgegliedert worden sind aus dem Leistungskatalog.
Das war ja erklärte Absicht gewesen, um Geld zu sparen. Es wäre aus meiner Sicht
auch ein Wahnsinn gewesen, sich allein die Abgrenzungsmöglichkeiten vorzustellen, wann
was ein versicherter Unfall ist und wann eben nicht. Sie kennen das Problem ja schon aus-
reichend genug zwischen Krankenversicherung und Unfallversicherung. Das wäre aus meiner
Sicht überhaupt gar nicht darstellbar gewesen.
Und damit wären wir auch beim Thema Unfallversicherung. Dr. Platz hat eigentlich alles
Wesentliche gesagt, was es zu diesem Thema bezogen auf die letzten Monate – und man
kann ja schon fast eineinhalb, zwei Jahre sagen – zu sagen ist. Das Gesetz zur Modernisierung
der gesetzlichen Unfallversicherung reduziert sich jetzt eben tatsächlich auf eine reine
Organisationsreform. Es sind Anpassungen der Organisation an die veränderten Wirtschafts-
12

Grußwort
strukturen. Die Lösung der Altlastenproblematik und natürlich auch die Modernisierung der
Verwaltungsstrukturen stehen im Mittelpunkt. Es gab keine Einigung über das Leistungsrecht,
wobei es auch schwierig zu lösen ist, das möchte ich auch nochmal betonen. Die
Gefahr, dass es zu großen Verwerfungen kommt, ist nicht gering, aber natürlich muss es ein
Thema sein für die nächste Legislaturperiode, auch darüber nochmal intensiv zu diskutieren
und an der Stelle auch weiter zu kommen. Aus rheinland-pfälzischer Sicht sind alle gesetzlichen
Regelungen, die jetzt getroffen sind, durchaus positiv. Ich habe mich besonders für die
Organisationsstruktur des Spitzenverbandes als eingetragenen Verein eingesetzt, was am
Anfang höchst umstritten war. Das wird jetzt auch so umgesetzt und ich traue es eben auch
der Selbstverwaltung zu, dass diese die Organisationsreform in diesem Sinne aus eigener
Kraft bewältigen wird und die ersten Anfänge sind ja auch schon gemacht.
Das erklärte Ziel, dass der Fusionsprozess 26 Berufsgenossenschaften auf 9 Träger reduzieren
soll – perspektivisch um Verwaltungskosten zu senken, aber auch die Strukturen zu
straffen – ist ja auch sehr energisch angegangen worden, wie wir heute auch schon sehen
am veränderten Namen und eben auch am veränderten Zuständigkeitsbereich insgesamt.
Für die Versicherten gibt es durch die gesetzliche Regelung keine Leistungseinschränkungen.
Wie gesagt, das Thema wird uns weiter begleiten und wer weiß, bei Ihrem nächsten, sagen
wir übernächsten Kongress, sind wir vielleicht auch im Bereich des Leistungsrechts ein Stück
weiter.
Ich möchte gerne noch zwei Sätze verwenden auf das Thema Arbeitsschutz. Das zentrale
Anliegen des Themas Arbeitsschutz ist ja die Gestaltung von sicheren, von menschengerechten
Arbeitsplätzen und sie tragen dazu bei, Arbeitsunfälle und arbeitsbedingte Gefahren
natürlich zu verhüten. Noch immer sind arbeitsbedingte Erkrankungen und Expositionen
gegenüber Gefahrstoffen wie Kälte, Hitze, Nässe, Wärme, Lärm, aber auch Belastungen durch
Termin- und Leistungsdruck, Monotonie oder Überforderung sehr weit verbreitet. Letzteres
mit steigender Tendenz.
Mit der Gemeinsamen Deutschen Arbeitsschutzstrategie wollen sich ja Bund, Länder und
die Spitzenverbände der gesetzlichen Unfallversicherung auf den Weg machen zu sicheren
und besseren Arbeitsplätzen, bessere Arbeitsplätze auszugestalten im Sinne von Prävention.
Natürlich werden wir auch hierzu einen Beitrag leisten. Unfälle ereignen sich an jedem
Ort und zu jeder Zeit, sie treffen plötzlich und unvorhergesehen Menschen jeden Alters. Die
folgenden Zahlen zeigen das Ausmaß arbeitsbedingter und gesundheitlicher Beeinträchtigungen.
Im Jahre 2006 gab es in Deutschland über eine Million meldepflichtiger Arbeitsunfälle,
davon 941 tödliche und fast 23.000 anerkannte Berufskrankheiten. In 2007 ereigneten sich
im Bereich der Unfallversicherungen der gewerblichen Wirtschaft und der öffentlichen Hand
insgesamt 959.714 meldepflichtige Arbeitsunfälle, die eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als
3 Tagen oder den Tod zur Folge hatten. Neben den bei der Berufsausübung entstandenen
Unfällen, die ca. 15% aller Unfälle ausmachen, ereignen sich im häuslichen Bereich ungefähr
ein Drittel – 33 % – in der Freizeit 31 %, im Schulbereich 17 und im Verkehr 5 % aller Unfälle.
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Grußwort
Die gute Versorgung der Verletzten nach einem Unfall setzt natürlich ein flächendeckendes
Netz leistungsstarker Versorgungseinrichtungen voraus. Ich glaube sagen zu dürfen,
dass Rheinland-Pfalz über eine gute Verletztenversorgung von hoher Qualität verfügt. Als
Beispiele möchte ich hier neben den anderen hervorragenden unfallchirurgischen und ambulanten
und stationären Einrichtungen – wie beispielsweise das Katholische Klinikum,
Herr Prof. Kirschner – die BG-Unfallklinik in Ludwigshafen nennen, die jetzt ihr vierzigjähriges
Bestehen feiert, aber natürlich auch als Zentrum für Schwerbrandverletzte einen
internationalen Ruf hat.
So wichtig die gute und schnelle Versorgung bei Unfallfolgen ist, so wichtig ist natürlich auch
die Prävention von Unfällen. Die seit Jahren rückläufigen Zahlen sind Ergebnisse erfolgreicher
Präventionsarbeit aller Akteure. Prävention ist nun mal auch eine gesamtgesellschaftliche
Aufgabe. Ich gehöre zu denen, die deshalb auch seit vielen Jahren für ein Bundespräventionsgesetz
kämpfen, weil ich glaube, dass man Prävention sinnvollerweise wirklich auch zielorientiert
macht mit gebündelten Kräften. Die BGen geben das eigentlich ziemlich gut vor mit ihrer
Herangehensweise. Ein Präventionsgesetz ist aber leider nach wie vor nicht in Sicht, weil man
sich politisch eben nicht einigen kann. Trotzdem bleiben wir da dran und ich glaube, man muss
Mittel und auch Verständigung auf Gesundheitsziele wirklich bündeln, um dann auch entsprechende
Schlagkraft entwickeln zu können.
Die Unfallprävention spielt für uns auch als Landesregierung eine wichtige Rolle. Im Rahmen
der Förderung von Kindergesundheit beispielsweise unterstützt und fördert das Land
Veranstaltungen, die Eltern und Multiplikatoren schulen, um Unfälle bei den Kleinsten zu
vermeiden. Denn viele Unfälle im Verkehr oder im Haushalt können natürlich durch zielgerichtete
Maßnahmen und Verhaltensweisen verhindert werden. Ein anschauliches Beispiel
ist das von der Techniker Krankenkasse in Kooperation mit dem Land durchgeführte Projekt
der Riesenküche. Ich weiß nicht, ob Sie sie kennen. Es ist eine Ausstellung, in der Erwachsene
aus der Kinderperspektive in einer im Größenverhältnis von Kindern die Umgebung
und die Gefahren, wie heiße Herdplatten, kochende Flüssigkeiten oder umkippende Stühle,
wahrnehmen können und es ist eine erleuchtende Erkenntnis, wenn man mit dem Kopf
mal an den Stiel einer Pfanne anstößt, die auf dem Herd steht. Man kann dann sehr schnell
nachempfinden, wie schnell ein entsprechender Unfall passiert.
Meine sehr geehrten Herren, meine sehr geehrten Damen, ich glaube, das ist ausreichend
für ein Grußwort. Ich hoffe, ich konnte ihnen einige wenige, kleine Positionen der Landesregierung
zu wichtigen Positionen im Bereich der Gesundheit und der Unfallversicherung
deutlich machen. Ich wünsche Ihnen, dass Sie eine ertragreiche Tagung haben und viele
neue Erkenntnisse mit nach Hause nehmen können, dass Sie sich gut austauschen können.
Und ich danke natürlich nochmal der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Landesverband
Mitte, Herrn Dr. Platz und natürlich auch Herrn Wirthl für die Vorbereitung und auch
für das hohe Engagement in der Sache Unfallversicherung. Vielen Dank, weiterhin eine gute
Kooperation, gutes Gelingen und Ihnen allen wünsche ich weiterhin erfolgreiche, gute Arbeit
im Sinne der Menschen für die wir alle da sind. Herzlichen Dank und viel Vergnügen.
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Prof. Dr. Peter Kirschner
Begrüßung
Sehr verehrte Frau Ministerin, vielen herzlichen Dank für Ihr Grußwort. Die moderate Aussage
gibt ja Grund zu hoffen, dass das Weiterleben, speziell der Unfallchirurgie auch auf der
politischen Bühne anerkannt und unterstützt wird.
Sehr geehrter Herr Dr. Platz, verehrte Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Damen und
Herren aus den Verwaltungen,
zur 29. Unfallmedizinischen Tagung des Landesverbandes Mitte der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung möchte auch ich Sie hier in Mainz ganz herzlich willkommen heißen. In
manchen Dingen scheint die Zeit stehen zu bleiben. So beim Titel dieser traditionsreichen
Veranstaltung unserer Unfallmedizinischen Tagung. Natürlich ist die Bezeichnung Unfall-
medizin nach wie vor der umfassende Titel für verschiedenste Auslöser und Ursachen, Be-
handlungsarten und Fachdisziplinen sowie Versicherungs- und Versorgungsfragen. Er wird
zu Recht für eine Veranstaltung geführt, die sich mit der Fortentwicklung all dieser Fragen
zeitgemäß auseinandersetzen muss, um sie darzustellen und zu bearbeiten. Nebenbei muss
natürlich auch die Entwicklung der Tätigkeitsfelder verfolgt werden, um die sich ändernden
Ansprüche und Erkenntnisse zu verarbeiten. Dabei komme ich zur Zusammenführung der
Fächer Orthopädie und Unfallchirurgie. Der neue Facharzt wird bereits als Titel geführt,
wobei allerdings auffällige Unterschiede in den einzelnen Kammern die Vergaben begleiten.
Die idealistische Zielsetzung der Kompetenz aus einer Hand lässt sich nicht mit der gleichen
Geschwindigkeit in der Weiterbildung realisieren. Umso problematischer entwickelt sich
aus dieser Art der Titelvergabe eine Chancenungleichheit für junge Kollegen im Fach.
Nun haben die beiden wissenschaftlichen Fachgesellschaften der Orthopäden und Unfall-
chirurgen im Sommer bereits den nächsten Schritt vollzogen und eine gemeinsame Deutsche
Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie gegründet. Damit wird es wichtig
werden, unfallchirurgische Kompetenz besonders in den Versorgungskrankenhäusern so zu
erhalten, dass sie wie bisher rund um die Uhr – und das ganzjährig – zur Verfügung steht.
Nicht nur das derzeitige Finanzierungssystem bietet dazu am wenigsten Unterstützung, sind
doch unfallchirurgische Leistungen meist vergleichsweise bescheiden bewertet. Alleine
hierdurch schon wird die Stellung des Unfallchirurgen im neuen Fachgebiet erheblich
benachteiligt. Umso wichtiger ist es, dass die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
auch weiterhin zu ihrer Forderung steht, die Qualifikation des D-Arztes an den Erwerb des
Schwerpunktes spezielle Unfallchirurgie, der kompetentesten Weiterbildungsstufe im Fach,
zu binden. Unübersehbar wird natürlich die Entwicklung in der praktizierenden Medizin mit
Bildung von Netzwerken und Zentren für bestimmte Behandlungsmethoden die Spezialisierung
weiter vorantreiben. Der Konflikt zwischen weitreichender Kompetenz und hohem
fachlichen Wissensstand wird uns in Zukunft viele neue Arten von Versorgungsmodellen
bescheren. Daher ist es wesentlich in einem Fach wie der Unfallverletzenversorgung den
hohen Spezialisierungsgrad zu erhalten.
Meine Damen und Herren, zu diesen Forderungen trägt eine Tagung wie diese nicht wenig bei.
Aktuelle Themen der Unfallmedizin spiegeln das Programm wider und wir, Herr Hoffmann
15

Begrüßung
und ich, haben uns bemüht eine wissenschaftlich interessante Veranstaltung vorzubereiten.
Wir hoffen nun, dass Ihre Erwartungen erfüllt werden. Der Landesverband hat uns diesbezüglich
jegliche Unterstützung zuteil werden lassen. Es ist uns gelungen, profilierte
Referenten für diese Tagung einzuladen. Ihnen sei vorab für Ihre Bereitschaft sehr herzlich
gedankt. Lassen Sie uns nun mit dem Programm beginnen. Ich wünsche uns interessante
Vorträge und Diskussionen und Ihnen zwei erlebnisreiche Tage hier in Mainz.
Vielen herzlichen Dank.
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Vortragsfolge
I. Sitzung
Thoraxtrauma – Update
Vorsitz: P. Kirschner, Mainz/C. J. Schirren, Bad Nauheim
Thoraxtrauma – Update
Rippenfrakturen, Sternumfrakturen, Kombinationsverletzungen (Sternum,
Rippen, Wirbelsäule)
Autoren
I. Marzi, W. Daecke, F. Walcher
Zusammenfassung
Verletzungen des Thorax sind bei annähernd 60 % der Polytraumapatienten und bei direktem
Anpralltrauma festzustellen. Die Primärdiagnostik des Thorax erfolgt beim Schwerverletzten
mittlerweile neben dem Thorax-Röntgenbild regelhaft mittels Spiral-Computertomographie
mit Kontrastmittelgabe, da hiermit blutungsrelevante innere Verletzungen von
Herz, Gefäßen oder Lunge am besten erfasst werden können. Die knöchernen Verletzungen
können ebenfalls mittels CT-Rekonstruktion festgestellt werden, wobei hier die konventionelle
Röntgendiagnostik ihren Stellenwert beibehält. Die häufigste lebensrettende
Primärmaßnahme ist die Positionierung einer Thoraxdrainage zur Entlastung von Hämato-
Pneumothoraces. Die im CT-früh erkannten Lungenkontusionen werden im Rahmen des
präventiven Versorgungskonzeptes durch Lagerungstherapie und moderne Beatmungskonzepte
so behandelt, dass die Komplikationsrate der Pneumonien und sekundären Organschäden
minimiert wird. Die Behandlung der knöchernen Verletzungen ist differenziert und
reicht von konservativer Behandlung der Sternum-und Rippenfrakturen über die offene
Stabilisierung der Schultergürtelverletzungen bis hin zur minimal-invasiven Osteosynthese
der Brustwirbelfrakturen.
Schlüsselwörter
Polytrauma – Thoraxdrainage – Computertomographie – Lungenkontusion – Schultergürtelverletzungen
– Sternumverletzungen – Osteosynthese
Summary
Chest injuries are found in almost 60% of multiple trauma patients and in direct blunt
traumas. In addition to chest x-rays, primary diagnostics of the thorax in the seriously
injured today should correctly include spiral computed tomography with contrast medium
as this best visualises internal injuries to the heart, vessels or lungs for possibly relevant
bleeding. Bony injuries can also be determined by CT reconstruction although conventional
radiological diagnosis retains its value. The most common life-saving primary intervention
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Thoraxtrauma – Update
is positioning a chest tube to relieve pressure on haemato-pneumothorax. Any pulmonary
contusion recognised early by CT is treated by the preventive care concept with patient
positioning and modern ventilation methods to minimise the rate of pneumonic complications
and secondary organ damage. Treatment of bone injury is differentiated and ranges
from conservative treatment for sternal and costal fractures to open stabilisation of shoulder
girdle injuries and minimally invasive osteosynthesis of dorsal vertebral fractures.
Keywords
Multiple trauma – thoracic drainage – computed tomography – pulmonary contusion –
shoulder girdle injuries – sternal injuries – osteosynthesis
Aktuelle Themen beim Thoraxtrauma betreffen insbesondere die Diagnostik, die Akuttherapie
und die Behandlung von Kombinationsverletzungen. Das Thoraxtrauma ist regelhaft
beim Polytrauma-Patienten festzustellen, wobei der klinische Verdacht bereits vom Notarzt
oder im Rahmen des ATLS-Traumakonzeptes vermutet werden kann. Bei der Inspektion und
Palpation zeigen sich äußere Verletzungszeichen im Bereich des Thorax mit Krepitation,
Instabilität oder Hautemphysem; die Auskultation ergibt häufig ein vermindertes Atemgeräusch.
Zur Standarddiagnostik gehört die Röntgen- Thoraxaufnahme als erste Röntgenaufnahme
im Rahmen der Schockraumbehandlung eines schwerverletzten Patienten. Auch im
Rahmen der Sonographie des Abdomens kann ein Hämatothorax mit diagnostiziert werden.
Bei schwer verletzten Patienten gehört jedoch heute die Sprial-Computertomographie des
Körperstammes und des Schädels mit Kontrastmittel zum Standard der Initialdiagnostik. Im
Vordergrund stehen Organverletzungen der Lunge, der Pneumothorax, der Hämatothorax
sowie die Verletzungen der großen Gefäße.
Im Rahmen der Qualitätssicherung des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
sind bundesweit im Jahre 2007 11 Minuten verstrichen bis die 1. Röntgen-Thoraxaufnahme
bei einem Patienten erfolgt ist. In einzelnen Kliniken und Traumazentren ist
dies deutlich geringer, was am eingespielten Traumamanagement liegt. Die Notwendigkeit
zur weitergehenden Diagnostik eines Thoraxtrauma durch Computertomographie ergibt sich
bei jedem schweren Polytrauma und schon alleine aus der Notwendigkeit einen ventralen
Spannungspneumothorax zu erkennen, der leicht auf Nativ-Röntgenaufnahme des Thorax
nicht zu erkennen ist. Die Ursache für das Übersehen eines ventralen Spannungspneumothorax
ist in Abb. 1 exemplarisch dargestellt. Der Vorteil der Computertomographie in der
Diagnostik ist in Abb. 2 illustriert und kann von wesentlicher Bedeutung in der Primär- und
Sekundärdiagnostik des Thorax sein.
Die Häufigkeit des Thoraxtraumas liegt laut DGU Traumaregister 2007 bei 58% bei den
schwer verletzten Patienten.
Ursachen des Thoraxtraumas sind überwiegend PKW-Unfälle, Motorradunfälle und Stürze
über oder unter 3 Meter, wie Abb. 3 exemplarisch für die Universitätsklinik Frankfurt hergibt.
Neben der Initialdiagnostik des Thoraxtraumas gehört auch die unmittelbare operative
Intervention nach Diagnosestellung eines Pneu-, oder Hämatothorax. Diese ergibt sich im
Wesentlichen durch die Einlage von Thoraxdrainagen, die üblicherweise über im 5. ICR auf
18

Thoraxtrauma – Update
der rechten oder linken Seite in der vorderen Axillarlinie (Bülau-drainage) oder bei ventralen
Spannungspneumothoraxis durch eine Monaldi-drainage im 2. ICR gelöst wird. Relativ
selten ist eine Eröffnung des Thorax mit operativer Blutstillung erforderlich
In den letzten Jahren hat sich als Standardtherapie die kinetische Therapie im Drehbett (Rotationsbett)
durchgesetzt. Durch diese Lagerungstherapie mit Drehen des Patienten um 60°
in beiden Richtungen kommt es zu rascheren Flüssigkeitsauflösung und Verteilung, so dass
die Belüftung der Lunge optimiert werden kann. Bei schweren Thoraxtraumen mit erheblich
beeinträchtigter Oxygenierung des Patienten ist im Einzelfall auch die Bauchlagerung des
Patienten intermittierend notwendig um die dorsalen Anteile der Lunge für den Gasaustausch
wieder zu rekrutieren. Die kinetische- und Lagerungstherapie ist zwischenzeitlich
etablierter Standard und in jedem Fall indiziert für
1. CT gesicherte Lungenkontusionen.
2. Für einen Verletzungsgrad mit mehr als 25 Punkte im ISS.
3. Auch schon beim klinischen Verdacht auf eine Lungenkontusion bei adäquatem Trauma.
Die Studienergebnisse der kinetischen Lagerungstherapie zeigen hier eine eindeutige raschere
Verbesserung der Oxygenierung und stellen ein unverzichtbares Mittel der primären
Schwerverletztentherapie dar.
Auch die Behandlungsoptionen beim Thoraxtrauma haben sich deutlich verbessert durch
verschiedene Verfahren mit CPAP/ASB sowie PEEP- Behandlung über 72 Stunden mit einem
Druck von 15 Millibar. Die Standardisierung von Weaningkonzepten zur Entwöhnung von der
Beatmung haben zu einer Verbesserung der Behandlung des Thoraxtraumas beigetragen.
Neben der Verletzung der Pleurahöhlen ergeben sich zahlreiche weitere Komplikationsmöglichkeiten
und Begleitverletzungen beim Thoraxtrauma. Die Rippenfrakturen gehen
immanent mit dem Thoraxtrauma einher und bedürfen in aller Regel keiner spezifischen
Behandlung, bis auf die oben genannten Beatmungsmodalitäten und eine ausreichende
Schmerztherapie. Die Pneumo- und Hämatothoraces müssen regelhaft entlastet werden und
auch im weiteren Verlauf muss auf das Auftreten sekundärer ventraler Spannungspneumothoraces
geachtet werden, insbesondere bei einer Verschlechterung der Beatmungssituation
eines Patienten im Intensivbehandlungsverlauf muss frühzeitig an eine CT-Kontrolle des
Thorax gedacht werden.
Als weitere mögliche Zusatzverletzungen können Parenchymverletzungen der Lunge,
Bronchialrupturen, Herzkontusionen, Herzbeuteltamponaden, Zwerchfellrupturen und in
sehr seltenen Fällen auch Ösophagusverletzungen auftreten, auf die hier aber nicht weiter
eingegangen wird.
Abhängig von der Energie und vom Kraftfaktor treten auch verschiedenste knöcherne Verletzungen
auf (Abb. 4). Hierzu zählen: Rippenfrakturen, Wirbelsäulenverletzungen, Sternumfraktur,
Schultereckgelenkverletzungen, Claviculafrakturen, Scapulafrakturen. Gerade
auch das Auftreten von Frakturen der Brustwirbelsäule, vor allem auch bei Vorhandensein
19

Thoraxtrauma – Update
einer Sternumverletzung, muss als Zeichen einer großen Instabilität gewertet werden. Die
Analyse des knöchernen Skelettes in der Computertomographie des Polytraumas bedarf
daher einer außerordentlichen Sorgfalt. Kombinationsverletzungen des Thorax mit der
Wirbelsäule treten insgesamt in 18% auf.
Verletzungen des Sternums treten insbesondere bei angeschnallten Fahrern und bei
Beifahrern auf, wie in Abb. 5 illustriert. In der Regel sind die Verletzungen im seitlichen
Röntgenbild zu erkennen, im Einzelfall jedoch auch nur durch eine Computertomographie.
Es handelt sich insgesamt um eine seltene Verletzung mit 0,6% und einer Mortalität von
0,7%. Als wesentliche Begleitverletzungen treten retrosternale Hämatome auf, seltener
Verletzungen der HWS, Rippenfrakturen und pulmonale Verletzungen.
Sternoclaviculaluxationen findet man insbesondere bei seitlicher Krafteinwirkung, Verschüttung
oder Quetschtrauma oder Sturz bei ausgestrecktem Arm. Sternoclaviculaluxationen
können leicht übersehen werden und sind häufig erst in der Computertomographie zu
diagnostizieren. Die Komplikationsrate bei dorsalen Verletzungen ist mit 25% relativ hoch,
anderseits ist die operative Therapie auch problematisch und führt immer zu kosmetisch
bleibenden Einschränkungen.
Eine häufige, insbesondere bei Motorradfahrern auftretende schwere Begleitverletzung
ist die sogenannte Floating Shoulder. Die Floating Shoulder bezeichnet eine Instabilität
der Aufhängung des Armes durch gleichzeitige Clavicula- und Scapulaverletzung (Abb. 6).
Die Diagnose einer Floating Shoulder kann frühzeitig durch eine erhebliche Hämatombildung
festgestellt werden, wobei hier immer auch die Durchblutung des Armes nochmals
überprüft werden muss. In Einzelfall muss hier auch eine Angiographie erfolgen um eine
Subclavia- oder Axillarisverletzung auszuschließen. Eine Floating Shoulder muss frühzeitig
operativ stabilisiert werden, wobei hier je nach Situation entweder nur die Clavicula, nur die
Scapula oder beides operativ mittels Plattenosteosynthese stabilisiert werden muss.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Thoraxtrauma in annähernd 60%
Bestandteil der Verletzung eines schwer verletzten Patienten ist. Im Rahmen eines standardisierten
Schockraumprotokolls kann im Röntgenbild des Thorax und vor allem in der Computertomographie
die Diagnostik der Thoraxverletzungen erfolgen. Hierbei ist neben den
Parenchymverletzungen der Lunge vor allem an einen Pneumothorax, Hämatothorax aber
auch an knöcherne Verletzungen, insbesondere der BrustwirbelsäuIe und des Sternums zu
denken. Auch die angrenzenden Verletzungen des Schultergürtels sind bei der klinischen
Untersuchung mit zu berücksichtigen.
Das standardisierte Therapiekonzept beinhaltet eine Lagerungstherapie mit optimierten
Beatmungsprotokollen für die Lungenverletzungen, die eine Verhinderung sekundärer
Lungeninfektionen und Komplikationen vermeiden soll.
Die Sternumverletzungen werden praktisch immer konservativ behandelt, instabile Verletzungen
der Brustwirbelsäule praktisch immer operativ, möglichst minimalinvasiv und frühzeitig
um eine rasche Mobilisierung und Intensivbehandlung des Patienten zu ermöglichen.
20

Thoraxtrauma – Update
Die Verletzungen des Schultergürtels erfordern hingegen eine individuelle Behandlung mit
dem Ziel einer raschen Rehabilitation des Patienten.
Literatur
Frank J, Marzi I.
Schockraummanagement.
Zentralblatt für Chirurgie 121: 943-949, 1996
Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W,
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Waydhas C, Nast-Kolb D.
Thoraxtrauma. Teil 2: Management spezieller Verletzungen
Unfallchirurg. 2006, 109(10):881-92
21

Thoraxtrauma – Update
Abb. 2: Risiko des Übersehens eines ventralen Pneumothorax
22
Abb Abb.�1� 1 Röntgen
Okkulter�ventraler�
Pneumothorax�im�
Nativ� Röntgen
Röntgen g
Abb. Abb.�2�a� 2 a Abb. Abb.�2�b 2 b
Konventionelles�Röntgen CT
Abb. 1: Schematische
Darstellung eines occulten
ventralen Pneumathorax
in der Nativ-
Röntgendiagnostik. Durch
ein Röntgenstrahlengang
AP zeigt sich überall
Lungengewebe. Der
Pneumothorax ist nicht
darstellbar. Auch das
Röntgenbild seitlich
würde einen Pneumothorax
nicht nachweisen, da
einseitig die Lunge voll
ausgebildet ist und auf
der Gegenseite nicht
ausgebildet ist.
Abb. 2a: Konventionelles Röntgenbild eines Thoraxtrauma ohne erkennbaren Pneumothorax nur mit Hämatothorax
auf der linken Seite
Abb. 2b: Gleicher Patient mit Nachweis eines Hämatothorax rechts und links sowie Nachweis eines beidseitigen
ventralen Pneumothorax
Diese beiden schematischen Zeichnungen belegen warum eine CT Aufnahme in der Initialdiagnostik und in der
Verlaufsdiagnostik des Polytraumas zum Ausschluss eines Pneumothorax erforderlich ist.
n
Lungenstruktur
L
u
n
g
e
n
s
t
r
u
k
t
u
r

Abb Abb.�3� 3
16,5
Abb. 3: Unfallursachen bei Thoraxtrauma Uniklinik Frankfurt 2007
Abb.�4
9,9
Unfallursachen bei Thoraxtrauma [%]
4,9
�Rippenfrakturen�(meist�multipel)
�Wirbelsäulenverletzungen
�Wirbelsäulenverletzungen
�Sternumfraktur
�SC�Luxation,�AC�Verletzungen�
�Claviculafraktur
�Scapulafraktur
�Kombinationen
�Kombinationen
3,8
33 33,0 0
8,2
5,5
Thoraxtrauma – Update
18 18,1 1
Fußgänger Radfahrer Motorrad PKW/LKW
Sturz > 3m Sturz < 3m Suizid Gewalt
Abb.�5
Abb. 4: Knöcherne
Verletzungen beim
Thoraxtrauma
Abb. 5: Sternumverletzung
bei einem 61jährigen
Patienten mit Anpralltrauma
am Lenkrad.
Dislozierte Sternumfraktur
im seitlichen Strahlengang
23

Thoraxtrauma – Update
Kontakt:
24
Abb.�6 Abb. 6: Floating Shoulder bei
einem 26-jährigen Patienten mit
Claviculafraktur und Skapulafraktur
Marzi, Ingo, Prof. Dr. med.
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt/M.

C. J. Schirren/Trainer, Bad Nauheim
Lungenverletzungen
Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor.
Thoraxtrauma – Update
25

J. Ennker, Lahr
Herzverletzungen und Verletzungen großer thorakaler Gefäße
Autoren
S. Bauer und J. Ennker
Zusammenfassung
Verletzungen des Brustkorbes in Form von penetrierenden Verletzungen sind in Deutschland
immer noch ein seltenes Krankheitsbild. Bei Autounfällen kommt es bei 25% aller
schweren Autounfälle zu einer Mitbeteiligung des Brustkorbes. Von diesen 25% der
verletzten Patienten zeigen in etwa 18% Mischbilder von Verletzungen der intrathorakalen
Gefäße in Kombination mit Hämatothorax, instabilem Thorax, Lungenverletzungen und
Pneumothorax. Genau wie bei allen anderen Verletzungsmustern muss zunächst auch bei
Verletzungen der Gefäße und des Herzens zunächst eine Beurteilung des Unfallherganges
und damit eine Abschätzung der eingewirkten Kräfte durchgeführt werden. Aufgrund
dieser Beurteilung des Unfallherganges kann darauf geschlossen werden, wie groß der
Schaden im Brustkorb sein kann (1). So genannte Niedrigenergieverletzungen beinhalten
die Akzelerations- und Dezelerationstraumen sowie die peripheren Verletzungen durch
langsamfliegende Geschosse. Mittel- und Hochenergieverletzungen finden sich meistens in
Fromm von penetrierenden Thoraxverletzungen durch Hochgeschwindigkeitsgeschosse und
Schusswaffen.
Davon abzugrenzen sind so genannte Crushverletzungen, bei denen es durch Einklemmung
(Kompression mit hoher Kraft) des Körpers es zu Verletzungen der thorakalen Organe und
Gefäße kommen kann.
Im Gegensatz zur sonst üblichen Diagnosekette mit Untersuchung, Beurteilung der klinischen
Situation, Bildgebung und Diagnosestellung, ist bei penetrierenden Verletzungen
der großen Gefäße oder des Herzen unmittelbares Handeln angesagt. Die Diagnostik und
Behandlung laufen bei diesen Krankheitsbildern parallel ab (7).
Schlüsselworte:
Aortenverletzung – Herzverletzung – Thoraxtrauma
Thoraxtrauma – Update
Summary
Penetrating chest injuries are still a rare clinical picture in Germany. 25% of all serious road
traffic accidents involve the chest. About 18% of these 25% patients injured show mixed
pictures of injuries of the intrathoracic vessels in combination with haemothorax, unstable
thorax, lung injuries, and pneumothorax. As with all other injury constellations, the course
of events of an accident with trauma to the vessels and the heart must first be evaluated to
assess the forces that acted on them. This evaluation enables us to estimate how severe the
intrathoracic damage actually is (1). So-called low energy injuries include acceleration and
deceleration trauma, and peripheral injuries caused by low-velocity projectiles. Moderate
27

Thoraxtrauma – Update
to high energy injuries usually present as penetrating chest injuries caused by high velocity
projectiles and firearms.
These must be differentiated from crush injuries in which entrapment (compression with
high forces) of the body can lead to injuries of the thoracic organs and vessels.
In contrast to the otherwise standard diagnostic chain with examination, assessment of the
clinical situation, imaging, and diagnosis, immediate action is required for penetrating injuries
of the major vessels or the heart. In these clinical pictures, diagnostics and treatment
run parallel (7).
Key words:
aortic injury, heart injury, thoracic trauma
Zur Anatomie des Thorax und der großen Gefäße im Thorax
Das Herz ist insgesamt ein durch den knöchernen Brustkorb sehr gut geschütztes Organ.
Jedoch ist es relativ elastisch im Brustkorb aufgehängt. Die Fixierung des Herzens erfolgt
durch die großen venösen Gefäße, durch den linken Vorhof und durch die Hauptschlagader.
Die Hauptschlagader selbst wird durch eine Dreipunktfixierung im Brustkorb fixiert.
Der eine Fixationspunkt ist der Aortenannulus, er stellt zudem die Verbindung zum Herzen
dar. Ein zweiter Fixpunkt ist das Ligamentum arteriosum, welches eine Verbindung zur
Pulmonalarterie herstellt. Und dann gibt es als dritten Fixierungspunkt den Hiatus aorticus,
dies ist der Punkt, bei dem die Hauptschlagader durch das Zwerchfell tritt. Im Thorax finden
sich weiter die Vena cava superior, die Vena cava inferior, die Arteria pulmonalis, die Venae
pulmonales sowie den Oesophagus. Über die Lungenstrombahn und die Verletzungen der
Lungen soll in diesem Zusammenfassung nicht eingegangen werden.
Nach der Häufigkeit werden nun die verschiedenen pathophysiologischen Zusammenhänge
beim Thoraxtrauma mit kardiovaskulärer Beteiligung erläutert.
Das am häufigsten vorkommende Krankheitsbild stellt die myokardiale Kontusion dar.
Bei etwa 76% der Patienten mit schwerem Thoraxtrauma ist diese zu finden. Sie betrifft
meist den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel. Im Ultraschall findet sich bei diesem
Krankheitsbild eine Kontraktilitätsminderung. Das am häufigsten auftretende klinische
Krankheitsbild ist mit einem Low Cardiac Output Syndrom unterschiedlicher Ausprägung
vereinbar. Ausgelöst wird dieses Krankheitsbild durch eine Veränderung der Erregbarkeit
der Myokardzellen, die dann zu Rhythmusproblemen führt. Aufgrund dieser Arrhythmien
kann es dann zu einem zunehmenden Pumpversagen des Herzen kommen oder sogar zur
Ausbildung eines kardiogenen Schocks. Weitere direkte Traumata des Myokards können zudem
zu einem myokardialen Hämatom führen, welches sich dann bis zur Ausbildung einer
Myokardnekrose fortsetzen kann. Weitere konsekutive Probleme nach einer myokardialen
Kontusion sind Einblutungen in das Epikard, die dann zu einem Hämatoperikard und/oder
zu einer zunehmenden Perikardtamponade führen können. Die klinischen Auswirkungen
stellen sich oft in einer Schwellung der Brustwand (Hämatom der Pectoralismuskulatur) als
Ausdruck des Thoraxtraums, in einer Tachykardie oder Rhythmusstörungen dar. Es können
retrosternale Schmerzen ähnlich wie Angina pectoris Symptomatik auftreten.
28

Thoraxtrauma – Update
Besonders zu beachten sind in diesem Zusammenhang knöcherne Bruchverletzungen wir
Rippen- oder sternale Frakturen.
Perikardtamponade
Bei weniger als 2% aller schweren Thoraxtraumen tritt eine Perikardtamponade auf.
Unter einer Perikardtamponade versteht man die Behinderung der Herzfüllung durch
Blut- oder andere Flüssigkeiten im geschlossenen Herzbeutel. Dadurch kommt es vor allem
zu einer Kompression der rechten Herzhöhle und einer so genannten oberen und unteren
Einflussstauung, da durch die Flüssigkeit oder Blut im Perikard die Füllung des rechten
Herzens beeinträchtigt wird. Die Mortalität einer Perikardtamponade im Beginn eines Thoraxtraumas
ist sehr hoch. Die Gründe für die Ausbildung einer Perikardtamponade können
die Verletzung einer Koronararterie, eine Kontusionsblutung aus dem Myokard oder eine
Blutung aus der Aorta sein.
Pathophysiologisch wird das Herz im Herzbeutel durch das Blut komprimiert. Es kann davon
ausgegangen werden, dass bereits 200-300 ml Blut erheblich die Kontraktilität des Herzens
beeinträchtigen. Eine Therapieform stellt eine Perikardiozentese dar, bei der bereits die
Abpunktion von 20 ml Flüssigkeit aus dem Perikard oft eine erhebliche Verbesserung der
Hämodynamik hervorrufen kann. Klinisch kann eine Perikardtamponade aufgrund der
Dyspnoe, einer möglichen Zyanose mit oberer Einflussstauung sowie der so genannten
Beck’schen Trias (Halsvenenstauung) leise Herztöne, Hypotension und niedrige Blut-
druckamplitude festgestellt werden. Das Kussmaulzeichen, bei dem kein Kollaps der Halsvenen
bei der Einatmung zu sehen ist, ein paradoxer Impuls, Blutdruckabfall um mehr als
10 mmHg während der Einatmung und das Oberflächen-EKG mit Amplitudenschwankungen
können weitere Hinweise für eine Perikardtamponade sein.
Das größte diagnostische und am schnellsten herbeizuführende Diagnostikum stellt eindeutig
die transthorakale oder transösophagiale Ultraschalluntersuchung des Thorax und des
Herzens mit seinem Herzbeutel dar. Da diese oft unter Beatmung nur eingeschränkt möglich
ist, empfiehlt sich auch in der dieser Konstellation nach Ausschluß einer Oesophagusperforation
die Durchführung eines transoesophagialen Echos. Bei hämodynamisch instabilen
Patienten sollte auf die Durchführung eines CTs mit vorhergehendem Transport verzichtet
werden.
Die Therapie der Perikardtamponade besteht darin, diese so schnell als möglich zu entlasten.
Dieses ist über eine mediane Sternotomie oder über eine linkslaterale Thorakotomie
möglich. Ein subxyphoidaler Zugang kann ebenfalls gewählt werden.
Ausbildung eines Herzwandaneurysmas oder einer Herzwandruptur:
Dieses Krankheitsbild findet sich nur bei extremsten Thoraxtraumata und diese beiden
Enditäten treten oft sekundär als Folge eines größeren Myokardinfarktes im Rahmen des
Traumas auf. Die Hinweise auf dieses Krankheitsbildes stellen oft ausgeprägte Sternum-
Und Serienfrakturen dar, es kommt fast regelmäßig zum Ausbilden einer Perikardtamponade
und es können zudem Probleme an den Klappen auftreten wie z.B. Klappenrupturen,
Sehenfadenabriß an den Klappen. Je nach dem welche Klappe betroffen ist, kommt es
zum akut zum Auftreten eines Rechts- oder Linksherzversagens. Bei einer Ruptur eines
29

Thoraxtrauma – Update
Herzwandaneurysmas kommt es meistens nach einem schweren initialen Schmerzerereignis
zum Erlöschen der Vitalzeichen des Patienten und Reanimationsmaßnahmen mit einer
externen Herz-Druck-Massage sind erfolglos.
Die Sterblichkeit an der freien Ruptur eines Herzwandaneurysmas ist hoch und kann mit
anekdotischem Überleben von Patienten am besten dargestellt werden.
Traumatische Verletzungen der Gefäße
Bei Akzelerations- oder Dezelerationstraumata kommt es nur bei sehr schweren Traumata
zu einer Verletzung der Aorta. Die Mortalität wird in der Literatur zwischen 85 und 95%
angegeben. Wenn das initiale Traumaereignis mit Ausbildung einer gedeckten Aortenruptur
oder Dissektion überlebt wird, dann beträgt die Mortalität 30% nach 6 Stunden und 50%
nach 24 Stunden und 70% Mortalität nach einer Woche. Die Verletzung konzentriert sich
meist auf die Fixpunkte der Aorta, die wir ausführlich im Einleitungskapitel erläutert haben.
Die Symptome stellen oft eine rapide Verschlechterung der Vitalzeichen dar und als klinische
Zeichen finden sich ein Pulsdefizit zwischen der rechten und der linken oberen oder
unteren Extremität. An weiteren vorstellbaren Gefäßverletzungen sind die Ruptur der Vena
cava superior oder inferior an ihren Fixationspunkten innerhalb des Thorax meist an den
Durchtrittstellen durch das Perikard. Durch die Blutung aus den Venen kommt es eben-
falls zum Ausbilden einer Perikardtamponade, insbesondere die Klinik, die gleich ist wie
bei einer akuten Perikardtamponade ist wegweisend. Bei Einriss von großen Gefäßen im
Mediastinum tritt Blut ins Mediastinum aus und komprimiert zum Teil die großen venösen
Gefäße und vor allem auch die Speiseröhre. Die Symptome sind die gleichen wie bei einem
penetrierenden Trauma mit Verletzung des Herzens und der Gefäße. Es kommt zur Hypovolämie
und Ausbildung eines Schocks. Im Röntgenbild ist eine Verbreiterung des Mediastinums
sichtbar.
Versorgung der Verletzungsarten am Herzen und den großen Gefäßen
Je nach der Ausprägung und der hämodynamischen Auswirkung der Verletzung sollte eine
sofortige Versorgung der penetrierenden kardialen Verletzungen bzw. einer penetrierenden
Gefäßverletzung erfolgen. In der Regel können bei Stich- und Schussverletzungen des
30
Versorgung von Verletzungen mit Nähten und tangentialem
Ausklemmen.
Die Versorgung erfolgt in der Regel im Rahmen der Notfallbehandlung
im Schockraum über eine linkslaterale großzügig
durchgeführte Thorakotomie, bei der der Herzbeutel eröffnet
wird und eine digitale Kontrolle der Blutung durchgeführt
werden kann (1, 3, 6, 7).
Zur Kontrolle der Verletzung können auch Hilfsmittel wie
Foley- oder Fogarthykatheter eingesetzt werden, die im linken
Cavum geblockt und an die innere Herzwand zurückgezogen
werden. Damit wird ein blutdichter Verschluß der penetrierenden
Herzverletzung erzielt.

Thoraxtrauma – Update
Herzens, sofern diese initial überlebt werden, die Verletzungen des linken oder meist des
rechten Ventrikels mit Nähten versorgt werden.
Abb. Die Abbildungen zeigen die Versorgung von
penetrierenden Verletzungen des Herzen, die via einer
lateralen Notfallthorakotomie mit einem Fogarthykatheter
gestoppt wurden (www.tauma.org)
Die weiteren Vorgehensweisen bei einer Thoraxverletzung mit Verdacht der Verletzung der großen Gefäße und
des Herzens sind in einem Algorhythmus obenstehend dargestellt.
31

Thoraxtrauma – Update
Kommt es zu einer Hypotension oder zu einer Ausbildung eines Low Cardiac Output
Syndroms, welches als Ursache eine kardiale Verletzung oder eine Verletzung eines großen
Gefäßes nach sich zieht, so werden die üblichen Notfallversorgungsmaßnahmen mit Legen
von großlumigen Zugängen und Sicherung der Atemwege, Gabe von Volumen, Plasma-
Expandern und Thoraxdrainagen durchgeführt.
32

Thoraxtrauma – Update
Ist eine hämodynamische Stabilität zu erzielen, kann im OP eine geordnete Versorgung
bei parallel laufender Diagnostik durchgeführt werden. Ist die Hämodynamik des Patienten
auch unter diesen Maßnahmen weiterhin instabil, so sollte die Möglichkeit der Operation
im Schockraum als sogenannte emergency department Thorakotomie (edT) angedacht werden
(7). Ist eine Notfallversorgung im Schockraum erfolgt, so wird der Patient dann anschließend
nach hämodynamischer Stabilisierung und Initialversorgung der größten Verletzungen
im OP endgültig versorgt (7). Des Weiteren ist bei der Verletzung von großen Gefäßen
und des Herzens mit nachfolgender operativer Versorgung nach hämodynamischer Stabilisierung
dann eine weitere Feindiagnostik erforderlich. Die Feindiagnostik beinhaltet eine
Darstellung der gesamten Klappenfunktionen (5) des Herzens incl. der Gefäßversorgung
(Koronarangiographie). Es müssen zudem Defekte der intraartrialen und intracavitären
Septen ausgeschlossen werden. Bei Verletzungen der großen Gefäße sind unbedingt bildgebende
Verfahren in Form von Angio-CT durchzuführen, so dass eine genaue Darstellung
der supraaortalen Äste des gesamten Aortenrohres durchgeführt werden können (4,5,6).
Stellen sich nach Akutversorgung von Gefäßen im Angio-CT weiterhin Pathologien dar, so
können diese interventionell mit Stents versorgt werden (5).
Traumatische Aortenrupturen
Eine traumatische Aortenruptur im Rahmen eines Akzellerations- oder Dezellerationstraumas
tritt meist nicht isoliert sondern oft im Rahmen eines Polytraumas auf. Das Polytrauma
entsteht meist durch die großen wirkenden Kräfte, denen der Patient ausgesetzt
wird. Die Problematik der traumatischen Aortenruptur besteht darin, dass die konventionelle
chirurgische Versorgung mit Anschluß an die Herz-Lungen-Maschine bei einem
polytraumatisierten Patienten oft zu großen Blutverlusten der meist frakturierten Becken-
Oberschenkelgebieten führt, so dass schlussendlich intraoperativ ein hohes Risiko für den
Patienten besteht, an der notwendigen gefäßchirurgischen Maßnahme zu verbluten (4,5,7).
Eine Alternative hierzu stellen transaortal einzubringenden bezogene Aortenstents dar, bei
denen eine Versorgung einer traumatischen Aortenruptur endovaskulär möglich wird. Dieses
Vorgehen hat bei diesem polytraumatisierten Patienten sicherlich Vorteile, setzt jedoch
voraus, dass ein geeignetes Zentrum innerhalb kürzester Zeit gefunden wird, welches in der
Lage die traumatische Aortenruptur mit einem Stentgraft zu versorgen und die bestehenden
Begleitverletzungen adequat mitzuversorgen. Die Zentren für endovaskuläre Stentversorgung
sind meist an herzchirurgische Kliniken angebunden (4, 7).
Eine Versorgung einer traumatischen Aortendissektion setzt daher zum einen das Bereitstellen
eines kompletten OP-Saales sowie einer kompletten Diagnostikeinheit im OP voraus.
Diese Voraussetzungen sind nur mit Hilfe eines sogenannten Hybridoperationssaales gegeben,
in welchem sowohl die Diagnostik als auch die Versorgung sofort durchgeführt werden
kann. Dieses ist bisher nur in wenigen Kliniken in Deutschland der Regelfall.
Ein weitere Unsicherheit in der interventionellen Versorgung dieses Krankheitsbildes ist,
dass die Langzeitergebnisse der Stentversorgung bei akuter traumatischer Aortendissektion
noch nicht klar sind. Die akute Stentversorgung stellt jedoch zur Zeit für die Akutphase
sicherlich die beste Möglichkeit dar, um die Aorta zumindest temporär zu versorgen (4).
33

Thoraxtrauma – Update
Literatur:
1. Asensio JA, Berne JD, Demetriades D, Chan L, Murray J, Falabella A, Gomez H, Chahwan S,
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repair after blunt chest trauma: repair of traumatic aortic valve rupture. J Card Surg. 2007
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7. Navid F, Gleason TG. Great vessel and cardiac trauma: diagnostic and management
strategies. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Spring;20(1): 31-8
Kontakt:
Ennker, Jürgen, Priv. Doz. Dr. med.
Ärztlicher Direktor MediClin Herzzentrum Lahr/Baden
Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Hohbergweg 2, 77933 Lahr
34

II. Sitzung
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie
– Was ist wann sinnvoll –
Vorsitz: K. H. Winker, Erfurt/V. Rilinger, Frankfurt
S. Ruchholtz, Marburg/A. Hedtmann, Hamburg
Sonographie
Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor.
35

J. Blum, Worms
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Die Computertomographie in der Unfallchirurgie – was ist wann sinnvoll?
Zusammenfassung
Die Computertomographie stellt einen wesentlichen Bestandteil in der modernen unfall-
chirurgischen Diagnostik dar. Sie verdrängt weder die unfallchirurgische Anamnese-
erhebung, noch die körperliche Untersuchung. Auch die konventionelle radiologische
Diagnostik und Sonographie haben weiterhin ihren Stellenwert. Dennoch hat das CT inzwischen
beim Polytrauma-Scan eine führende Rolle eingenommen. Die CT-Diagnostik
beim Thorax-, Abdomen-, Becken- und Wirbelsäulenverletzten, wie auch beim Schädel-
Hirn-Trauma ermöglicht eine professionelle Einschätzung und Therapieplanung.
Bei komplexen Gelenkfrakturen, wie auch bei komplexen Hand- und Fußtraumen kommt
dem CT eine Schlüsselrolle zu. Bei den Schaftfrakturen langer Röhrenknochen ist sie von
untergeordneter Bedeutung, bei der Rotationsbestimmung nach Frakturversorgung hingegen
kann die Bestimmung mit hoher Genauigkeit erfolgen.
Dennoch muss ihre Indikation kritisch hinterfragt werden, jede nicht gerechtfertigte Anwendung
stellt eine unzulässige Körperverletzung dar, da es auch weiterhin viele Verletzungssituationen
gibt, in denen die Computertomographie keine wesentliche Information für ein
verbessertes Ausheilungsergebnis bietet.
Schlüsselworte
Computertomographie, Spiral-CT, Polytrauma, Gelenkfraktur, Wirbelfraktur, Beckenfraktur
Summary
Computerized Tomography in Trauma Surgery – what makes sense and when?
Computerized tomography today is an integral part of modern diagnostics in trauma surgery.
It does not substitute trauma history taking or physical examination. Furthermore conventional
radiological diagnostics and ultra-sounds have their relevant standing even today.
Nevertheless CT has now the leading role in polytrauma-scanning.
CT-diagnostics in thoracic, abdominal, pelvic and spine injuries, as well as in acute head
trauma enhance a professional prognosis and therapy planing.
In complex joint fractures, as also in complex hand and foot trauma CT has a key-role. In
long bone diaphyseal fractures its significance is low, but the evaluation of rotational errors
after fracture treatment can be performed with high precision.
Nevertheless the indication for a CT-scan must be questioned critically, since not indicated
applications mean a violation of body integrity, since there are without doubt many injury
situations where computer tomography will not offer significant information in order to
reach an optimized treatment result.
37

Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Keywords
Computertomography, spiral-CT, polytrauma, articular fracture, spine fracture, pelvic
fracture
1. Einleitung – Computertomographie in der Unfallchirurgie
Die Computertomographie (CT) ist heute aus dem unfallchirurgischen Alltag in Deutschland
nicht mehr wegzudenken. Kaum ein klinisch tätiger Unfallchirurg sieht für sich eine professionelle
Arbeitsplattform, wenn er nicht unmittelbar auf ein CT zugreifen kann. Genauso
werden die D-Ärzte im niedergelassenen Bereich eine enge Kooperation mit radiologischen
Praxen eingehen, die über einen Computertomographen verfügen.
In erster Linie dient das CT hierbei als primäres diagnostisches Werkzeug, welches entscheidende
Informationen in der Entscheidungsfindung einer adäquaten Therapie bei Verletzungen
liefern soll. Andererseits bestehen klare Anhaltspunkte, wo das CT auch nach
einer primären Therapie in der Beurteilung des weiteren Verlaufes hilfreiche Details liefert.
Speziellen Zentren vorbehalten ist der intraoperative Einsatz eines Computertomographen,
wenn es um operationsbezogene Details geht, die durch konventionelles Röntgen nicht
erreichbar sind.
Der Unfallchirurg erwartet prinzipiell von den schichtweisen Darstellungen eines CTs Verletzungsdetails,
die er durch Anamnese und körperliche Untersuchung, aber auch konventionelles
Röntgen und Sonographie oder andere diagnostische Verfahren nicht in gleicher
Klarheit und Sichtweise erhalten kann. Er verspricht sich, dadurch ein besseres Verständnis
für die Verletzungsform und –schwere, für die damit erbundenen dreidimensionalen Verletzungsrelationen
und somit auch für die günstigste und an die individuelle Verletzung
optimal angepasste Therapiewahl, einschließlich der Operationsplanung vor Osteosynthesen,
zu erwerben.
Diese Erwartung ist genährt durch die Tatsache, dass die Computertomographie aufgrund
ihrer axialen Schnittebenen, ihrer überlagerungsfreien Darstellung und der Möglichkeit der
Beurteilung der Organe und Weichteile, wie auch der relativ einfachen Lagerung des Verletzten
bedeutende Vorteile gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik besitzt.
Bewusst wurde die Reihenfolge der diagnostischen Sequenz mit Anamnese und körperlicher
Untersuchung angeführt. Die Gefahr in der Verwendung einer beeindruckenden und
hochtechnisierten diagnostischen Methode, wie der CT, liegt in der Versuchung, klassische
Verfahren, wie die Erhebung der Unfallanamnese, aber auch der exakten und umfassenden
körperlichen Untersuchung zu unterschätzen. Es muss auch von den unfallchirurgischen
Ausbildern sicherlich in der Gegenwart und Zukunft weiter darauf Wert gelegt werden,
diese Priorität zu verdeutlichen.
Die Einordnung der CT nach dem konventionellen Röntgen und minimal-invasiven Sonographie
ist sicher heute noch für das Monotrauma gültig, hat aber durch die technische und
logistische Weiterentwicklung der Spiral-Computertomographie und des damit verbunde-
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
nen „Traumascans“ beim Schwerverletzten und polytraumatisierten Patienten eine deutliche
Einschränkung erfahren.
Gegenüber dem polypragmatischen Gebrauch der CT in der Unfallchirurgie sei auf
deren heute noch hohe Strahlungsexposition, aber auch je nach Modell längere Untersuchungszeiten
und höhere Anfälligkeit gegenüber Bewegungs- und Metallartefakten
hingewiesen.
2. Computertomographie beim Schädel-Hirn-Trauma
Schon Ende des 70er Jahre konnte nachgewiesen werden, dass der Einsatz der Computertomographie
die Prognose bei Schädel-Hirn-Traumen wesentlich verbessert hat. Zwar kann
die native Röntgendiagnostik wesentliche Hinweise auf das Vorliegen von Schädelfrakturen
liefern, wodurch ggf. auf intrakranielle Läsionen geschlossen werden kann. Nicht selten
werden solche Frakturen erst bei der CT-Untersuchung entdeckt, wobei der wichtigste informative
diagnostische Gewinn die Detektion epiduraler, subduraler oder subarachnoidaler
Blutungen, intracranieller Kontusionen, Verletzungen der Gehirnsubstanz und die Verlagerung
von Gehirnanteilen darstellt. Die daraus abgeleitete Information zur Entscheidung
über konservative oder operative Maßnahmen ist fundamental, die Frage, ob die CT bei
Schädel-Hirn-Traumen sinnvoll ist, wird weltweit mit „Ja“ beantwortet. Hinzu kommt die
deutlich bessere Beurteilungsqualität von Verletzungen des Gesichtsschädels im Vergleich
zur nativen Röntgendiagnostik.
Wann die Computertomographie bei Schädel-Hirn-Traumen sinnvoll ist, hängt von der
Verletzungsschwere und den damit verbundenen äußeren wie auch neurologischen Verletzungszeichen
ab, was wiederum die Wichtigkeit der Erhebung von (hier meist Fremd-)
Anamnese und körperlich-neurologischer Untersuchung belegt. Sicherlich unsinnig ist
die Computertomographie bei Schädel-Hirn-Traumen ersten Grades, allerdings sollte bei
Zweifeln eines höhergradigen Schädel-Hirn-Traumas direkt eine Computertomographie
angestrebt werden.
Zeigt die primäre CT eine deutliche Diskrepanz zwischen neurologischer Schwere und
einem weitgehend unauffälligen CT, so planen wir hier eine Kontroll-CT innerhalb der
nächsten 6–12 Stunden an, bei Befundverschlechtung auch entsprechend früher.
Die Notwendigkeit weiterer Kontrolluntersuchungen auch nach erfolgter Therapie ist
abhängig vom Verlauf.
3. Computertomographie beim Polytrauma einschließlich Thorax- und
Abdominaltrauma
Die Weiterentwicklung des Spiral-CT ermöglichte es bereits in den frühen 90er Jahren,
die Computertomographie auch in der Akutdiagnostik polytraumatisierter Patienten einzusetzen.
War damals noch mit deutlichen Schwierigkeiten, wie logistische Probleme, lange
Untersuchungszeiten, ungeübtes Personal und hohem Datenanfall bei niedrigen Speicher-
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
kapazitäten zu kämpfen, so haben sowohl die beeindruckenden technologischen Fortschritte
wie auch die Erstellung sinnvoller Untersuchungs-Algorithmen, ausgefeilte logistische
Konzepte und die damit verbundene Schulung aller Beteiligten zu einer nun routinierten
Anwendung des CT-Traumascans geführt.
Der Einsatz der Computertomographie ist somit heute bei polytraumatisierten Patienten
als sinnvoll einzustufen. Die Frage nach dem „wann?“ ist auch eindeutig zu benennen.
Sobald nach der Bergungsphase am Unfallort und der primären Stabilisierungsphase im
Schockraum möglich, muss zügig der Traumascan durchgeführt werden. Die daraus neben
der Verletzungsübersicht mögliche Feindiagnostik am CT-Bildschirm kann dann parallel
zur Überleitung des Unfallverletzten in den OP erfolgen.
Dennoch sollte die Indikationsstellung zum Ganzkörper-Traumascan auf ihre Berechtigung
überprüft werden, denn auch mit modernen Geräten besteht eine nicht geringe Strahlenexposition.
Die Auflösung der Übersichtsprogramme des Spiral-CT muss hoch genug sein,
um konventionelle Röntgenaufnahmen zu ersetzen, die Scan- und Rechenzeiten müssen so
kurz wie möglich sein. Das Gerät muss sehr nahe am, im idealen Fall sogar im Schockraum
integriert sein. 24-Stunden täglich verfügbares Fachpersonal muss hochwertig geschult zur
Verfügung stehen.
Neben dem primären Traumascan beim polytraumatisierten Patienten kann im weiteren
Verlauf eine zweite Computertomographie notwendig werden, wenn es um die Versorgung
aufschiebbarer Verletzungsfolgen geht, wie beispielsweise epi- und metaphysärer Frakturen,
die nun nach einigen Tagen ihre definitive Osteosynthese erfordern und bei denen der
Datensatz des Traumscans noch nicht befriedigende Detailtreue bietet.
4. Computertomographie bei Wirbelsäulenverletzungen
Verletzungen, und hierbei insbesondere Frakturen der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule,
treten sowohl als Monoverletzungen, als auch im Kontext eines Polytraumas auf.
Bei Letzteren werden diese in der Regel im Rahmen des Traumascans erkannt und auch im
Wesentlichen bereits klassifizierbar. Bei den Monoverletzungen, insbesondere bei jenen
ohne neurologische Symptomatik, ist die Computertomographie nicht das primäre diagnostische
Mittel, sondern die konventionelle Radiologie.
In Fokus des diagnostischen und therapeutischen Interesses stehen die Wirbelkörperhinterkante
und der knöcherne Spinalkanal.
Bei instabilen Frakturen streben wir zügig die Computertomographie an. Wenn konventionell
kein Verdacht auf eine instabile Frakturform, aber dennoch eine neurologische Symptomatik
vorliegt oder sich rasch entwickelt, so ist eine Computertomographie direkt indiziert.
Nicht selten wird beispielsweise eine Hinterkantenbeteiligung mit Kompression erst im
CT erkannt. Sagittale, koronare oder paraaxiale Rekonstruktionen erlauben es oft, das Verletzungsausmaß
besser zu erfassen.
Die Untersuchung sollte Knochen- und Weichteilfenster beinhalten, um auch begleitende
Hämatome etc. erkennen zu können.
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Sowohl nach konservativem Vorgehen, wie auch bei operativer Stabilisierung wird die
Computertomographie ihren hohen Stellenwert zur Verlaufsbewertung behalten, da sie
Details offenbart, die im konventionellen Röntgen nicht so eindeutig zu bewerten sind. Dies
gilt selbst bei einer gewissen Einschränkung durch Metallartefakte wie nach der Pedikel-
und Wirbelkörperinstrumentierung oder Cage-Implantation.
Wenig hilfreich ist die Computertomographie in der Klärung der Frage nach alten oder
frischen Frakturen, insbesondere bei den osteoporotischen Frakturen. Hier ist die MRT
vorzuziehen.
5. Computertomographie bei Verletzungen des Beckens und Hüftgelenkes
Schwere Becken- und Azetabulumfrakturen treten meist im Rahmen eines Polytraumas auf,
so dass hier bereits im Rahmen des Traumascans deren vitale Bedrohlichkeit und Verknüpfung
mit intrapelvinen Organ- und Weichteilverletzungen erkannt werden kann. Zumindest
kann hierbei in der Regel die Frage nach der Notwendigkeit eines Beckenfixateurs oder
einer Beckenzwinge zusammen mit dem klinischen Bild des Patienten sehr rasch entschieden
werden. Moderne Computertomographen erlauben in der Regel auch die verfeinerte
Auswertung der Datensätze einschließlich drei-dimensionaler Rekonstruktionen, so dass
auch für die definitiven anspruchsvollen Osteosynthesen die nötige Information verfügbar
ist.
Auch für die geplante Versorgung solcher Frakturen ausserhalb der primären Notfallsituation
halten wir die Computertomographie für unerlässlich. Die alleinige Verwendung
konventioneller Ala- und Obturator- bzw. Inlet- und Outletaufnahmen zusammen mit der
Beckenübersicht wird als nicht ausreichend angesehen.
Gleiches gilt für Frakturen des Hüftkopfes (Pipkin-Frakturen), die durch eine CT verfeinert
untersucht und klassifiziert wird, bevor das operative Konzept festgelegt wird.
Bei den Verletzungen des Beckens und Hüftgelenkes und deren konservativer oder eher
operativer Versorgung spielt die Computertomographie auch im Verlauf eine Rolle sowohl
bei der Beurteilung von Frakturfragmentrepositionen und –alignement, wie auch bezüglich
der einliegenden Implantate. Beispielsweise die korrekte Lage von Sakralschrauben oder
die extraartikuläre Position von Schrauben im Rahmen der Azetabulumplattenosteosynthese
lässt sich nur im CT eindeutig klären.
Bei Osteotomien fehlverheilter Becken- oder Azetabulumfrakturen ist die Computertomographie
unbedingte Vorraussetzung in der Operationsplanung.
6. Computertomographie bei Gelenkverletzungen
Die Computertomographie ist eine anerkannte Domaine in der Beurteilung und Operationsplanung
epi- und metaphysärer Frakturen an Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und Hand,
Kniegelenk, Sprunggelenk und Fuß. In der Regel besteht bei den geschlossenen Frakturen
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
auch genügend Zeit, diese Untersuchung geplant und ohne Zeitdruck durchzuführen. Da die
Maxime in der operativen Behandlung solcher Frakturen die anatomische und stufenfreie
Wiederherstellung der Gelenkflächen und ihrer räumlichen Ausrichtung liegt, erfordert dies
ein Detailwissen der Frakturform und -klassifikation, das in der Regel durch konventionelle
Röntgendiagnostik, aber oft auch durch den direkten Einblick während der Operation nicht
zu erreichen ist.
Selbst bei den sehr häufigen, aber teilweise unterschätzen Frakturformen, wie beispielsweise
den distalen Radiusfrakturen und den proximalen Humerusfrakturen lässt sich ein
Trend hin zum vermehrten Einsatz der Computertomographie zur Operationsplanung erkennen.
Dies korreliert mit den inzwischen höheren Operationsfrequenzen solcher Frakturen.
Natürlich muss der CT-Einsatz auch hier begründet sein. Ein weitgehend undislozierte
subcapitale Humerusfraktur oder eine isolierte rein extraartikuläre distale Radiusfraktur
wird selten ein CT erfordern. Allerdings je komplexer und Gelenkflächen-bezogener die
Fraktur, umso mehr muss die Frage nach einer CT überlegt werden - dies insbesondere bei
jungen und sportlich ambitionierten Patienten.
Komplexe Verletzungen des Schultergürtels, insbesondere auch der Schultergelenkspfanne,
sind ohne CT kaum sachgerecht einzustufen. Als Screening nach reinen Schulterluxationen
ist hingegen das MRT überlegen.
Proximale Tibiafrakturen, wie auch Frakturen des Pilon tibiale stellen nahezu immer eine
Indikation zur computertomographischen Untersuchung dar, insbesondere wenn sie epiphysärer
Natur sind.
Die früher geübte Praxis, auch Kniebinnenverletzungen mittels CT (und ggf. intraartikulärer
Insufflation) zu untersuchen, ist weitgehend durch die Überlegenheit des MRT verlassen
worden.
Frakturen der Handwurzel, Fußwurzel wie auch des Rückfußes sind in der Regel als Gelenkfrakturen
einzustufen. Hier besitzt die Computertomographie einen hohen Stellenwert.
Unstrittig ist seit vielen Jahren die CT-Diagnostik bei Rückfußfrakturen. Die Komplexizität
von Calcaneus-, aber auch Talusfrakturen und -luxationen ist mit konventionellen Röntgenaufnahmen,
oft auch mit Spezialaufnahmen wie z.B. nach Broden nur unzureichend zu
erfassen. Das gleiche gilt für komplexe Kombinationsverletzungen mit Luxationen des
Rück-, Mittel- und Vorfußes, wo für uns eine CT obligat ist.
Analog ist dies auf die Handwurzel zu übertragen. Auch bei den Scaphoidfrakturen ist der
Anspruch an eine perfekte anatomische Rekonstruktion gestiegen, so dass der Trend deutlich
wird, die Diagnostik nicht nur auf die Scaphoid-Quartett-Spezialaufnahmen zu begrenzen,
sondern eine Computertomographie zur Operationsplanung voranzustellen.
Hingegen ist bezüglich der Frage nach Weichteilverletzungen, wie beispielsweise Verletzungen
des TFCC, die MRT eindeutig überlegen.
Die technischen Möglichkeiten moderner Computertomographen erlauben in der Regel die
spektakuläre und animierte dreidimensionale Rekonstruktions-Darstellung. Sicherlich kann
dadurch für eine Reihe von komplexen Frakturtypen eine nahezu reelle Sichtweise erzeugt
werden, die im Gegensatz zur intellektuellen Kombination einzelner (zweidimensioneller)
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Schnittebenen leichter und gefälliger erscheint. Dennoch ersetzt dies nicht die Bildbetrachtung
klassischer CT-Schnitte, da hier manche Operationsschritte weit besser und tiefgreifender
geplant werden können, weil Überlagerungseffekte wegfallen.
7. Computertomographie bei Schaftfrakturen langer Röhrenknochen
Die diaphysären Frakturen langer Röhrenknochen werden beim Polytraumatisierten in der
Regel im Traumascan erkannt. Dennoch ist das CT nicht die Methode der Wahl oder ein
Regelzusatz in der Diagnostik solcher Frakturen. Auch heute noch ist weitgehend das konventionelle
Röntgen in zwei Ebenen ausreichend. Die CT-basierte Navigation diaphysärer
Frakturen langer Röhrenknochen spielt eine marginale Rolle.
Allerdings dient die CT durchaus in der postoperativen Rotationskontrolle, insbesondere
von Femurfrakturen, wenn hier Zweifel angezeigt sind.
8. Fazit
Die Computertomographie ist in der Unfallchirurgie etabliert. Als Unterstützung in der Diagnostik
und Einschätzung von Verletzungsfolgen ist sie heute von hoher Wichtigkeit, für die
Planung und Kontrolle unfallchirurgischer Therapien in vielen Fällen unerlässlich. Dennoch
muss ihre Indikation kritisch hinterfragt werden, jede nicht gerechtfertigte Anwendung stellt
eine unzulässige Körperverletzung dar, da es auch weiterhin viele Verletzungssituationen
gibt, in denen die Computertomographie keine wesentliche Information für ein verbessertes
Ausheilungsergebnis bietet.
Wünschenswert wäre für die CT-Entwicklung eine weitere Verbesserung der Arbeitsgeschwindigkeit
und Verlässlichkeit, der Detailtreue, aber auch der Preisgünstigkeit in einer
Welt zunehmend knapperer Mittel in der Krankenhaus- und Praxislandschaft.
Literatur
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Intervention
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43

Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Löw R., Düber C., Kreitner K. F., Blum J., Rommens P. M., Schweden F., Thelen M.
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Möller T. B., Reif E.: Atlas der Schnittbildanatomie: Muskuloskelettales System.
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Amer. J. Roentgenol. (1978), 27-34
Zocholl G., Heller M.: Computer-Tomographie in der Traumatologie. In: Thelen M. et al.:
Radiologische Diagnsotik der Verletzungen von Knochen und Gelenken.
Thieme, Stuttgart 1993
Kontakt:
Blum, Jochen, Prof. Dr. med.
Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum Worms
Akad. Lehrkrankenhaus der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
67550 Worms
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
T. J. Vogl, Chr. Fiebig
Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist sinnvoll?
MRT aus radiologischer Sicht
Zusammenfassung
Die erweiterte bildgebende Diagnostik mit neuester Spulen- und Sequenztechnik stellt
einen wichtigen diagnostischen Bestandteil für die richtige Diagnosestellung in der Unfallchirurgie
dar. Bei Untersuchungen mit Feldstärken ab 1,5T sollten Protokolle zum Einsatz
kommen, die spezifisch die Fragestellung an das muskuloskelettale System und deren
Pathologie erlaubt zu verifizieren. Im Folgenden werden die exakten Indikationsstelllungen
über das Kniegelenk, das Schultergelenk und die Wirbelsäule dokumentiert und erarbeitet.
Abhängig von der klinischen Thematik kommen die zitierten Untersuchungsprotokolle zum
Einsatz. Indikationsstellung und Ergebnisse müssen dabei im Einzelfall präzisiert werden.
Schlüsselwörter
CT, MRT, Traumatologie, Kniegelenk, Schultergelenk, Wirbelsäule
Summary
Imaging diagnostics with the latest sequence developments and coil techniques is essential
for the exact diagnosis in trauma surgery. In examinations with field strengths from 1.5 Tesla
onwards protocols should be applied, which specifically allow verification of diagnosis re-
garding the musculoskeletal system and its pathologies. In the following exact indication for
the knee joint, the shoulder joint and the vertebral column are documented and evaluated.
Depending on the clinical topic the examination protocols mentioned above are applied.
Indication and results need to be specified in the individual cases.
Key words
CT, MRI, traumatology, knee joint, shoulder joint, vertebral column
Einleitung
Die Aufgabenstellung der radiologischen Diagnostik inklusive der bildgebenden Diagnostik,
der Computertomographie und des MRT ist die zur Verfügungstellung von bildgebenden
Verfahren rund um die Uhr mit jeweils höchster Auflösung und präzisen diagnostischen und
topographischen Informationen. Im Folgenden sollen einmal die Indikationen zum Einsatz
der MRT in der Traumatologie vorgestellt werden. Dies soll anhand von drei Organsystemen
wie dem Kniegelenk, dem Schultergelenk und der Wirbelsäule dokumentiert werden.
Kniegelenk
Das Kniegelenk, das durch Muskeln, einem inneren und äußeren Seitenband, einem vor-
deren und hintern Kreuzband, und dem inneren und äußeren Meniskus stabilisiert wird,
neigt als bandgesichertes Gelenk bei Verletzungen zur Instabilität. Daher ist es notwendig,
45

Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
traumatische Veränderungen frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls zu behandeln,
bevor die Statik des Gelenkes beeinflusst wird. Die häufigsten Verletzungen des ligamentären
Halteapparats beziehen sich auf die Kreuz- bzw. Seitenbänder. Verletzungen der
Gelenkkapsel stellen keine primäre Indikation zur MRT, sie können aber im Verlauf der
Untersuchung mitbeurteilt werden. Begleitende Gelenkergüsse und Hoffa-Fettkörperschwellungen
mit Impingement stellen sich ebenso aussagekräftig dar, wie Bone-Bruise
und Kapselzysten. Der Ablauf der Untersuchung sollte anhand des Protokolls erfolgen und
alle Gelenkstrukturen umfassen.
Meniskusstrukturen
Um die Menisken in ihrem vollen Umfang ausreichend darzustellen, werden sagittale und
koronare Schichten erstellt. Somit werden Binnenödeme und Rupturen sowie angrenzende
Strukturen in ihrer Lage zum Meniskus sicher abgebildet. Dadurch lässt sich die Gradeinteilung
der Verletzung feststellen. Im Gegensatz zur diagnostischen Arthroskopie können
so alle Verletzungsgrade erkannt werden. Verletzungen der Grade I und II sind als Binnenschäden
des Meniskus zu werten. Sie werden mit keinem anderen Verfahren abgebildet
(Abb.1). Diagnostische Arthroskopien stellen in diesem Fall keine Alternative dar, da die
Läsion keinen Bezug zur Meniskusoberfläche hat. Diese ist weiterhin glatt begrenzt und
unverletzt, während sich im Meniskusbinnenraum erste strukturelle Veränderungen zeigen.
Grad-I-Verletzungen beruhen auf einer punktuellen Umwandlung der kollagenösen Matrix
mit Schwächung der fibrillären Struktur. Das entstehende Mikroödem stellt sich als Aufhellung
gut abgrenzbar zum übrigen Knorpelgewebe dar. Grad-II-Verletzungen sind als ein
Fortschreiten der ödematösen Veränderung entlang der Kollagenfibrillen zu werten. Ihre
Signalverstärkung ist deutlich kontrastreicher und der räumliche Verlauf der Läsion ist
ausgedehnter. In vielen Fällen kommt es zur Schwächung und Zerreißung der Kollagenfibrillen
durch andauernde Belastung. Grad-III-Verletzungen sind auch während der diagnostischen
Arthroskopie gut zu erkennen, da sie die Knorpeloberfläche erreichen und hier zur
deutlichen Rissbildung führen. Im MRT stellen sie sich als longitudinale Signalverstärkungen
dar. Je nach Rissverlauf und -tiefe kann das zum Kniebinnenraum gerichtete Fragment
dislozieren. Dies ist hauptsächlich bei zirkulär verlaufenden Rupturen der Fall, jedoch nicht
die Regel. Bei erfolgter Dislokation eines zirkulär rupturierten Meniskusfragmentes in den
Interkondylenraum spricht man von einem Korbhenkelriss. Die koronaren Schichten weisen
in diesem Fall einen nach medial verplumpten Meniskus mit stumpfem Margo medialis auf.
Im Bereich des vorderen Kreuzbandansatzes lässt sich zusätzlich das dislozierte Meniskusfragment
abgrenzen. Die sagittalen Schichten stellen dieses dislozierte Fragment in seiner
longitudinalen Ausdehnung dar. Es erscheint als bandförmige Struktur unterhalb des Verlaufes
des hinteren Kreuzbandes. Dem Aussehen nach wird es das Zeichen des „doppelten
hinteren Kreuzbandes“ genannt.
Bandapparat des Kniegelenkes
Die Stabilität des Kniegelenkes wird hauptsächlich über den Bandapparat gewährleistet.
Hierzu zählen das mediale und laterale Kollateralband, das vordere und hintere Kreuzband,
sowie das Patellarband und die Quadrizepssehne. Mehrere kleinere Bänder wie das Ligamentum
transversum, Ligamentum meniskofemorale anterius und posterius sind an der
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Aufrechterhaltung der Stabilität weniger beteiligt.
Sie verhindern eher die Dislokation von Kleinstrukturen
wie Menisken und Gelenkkapsel und
ermöglichen somit den orthograden Bewegungsablauf
ohne Impingementsyndrome. Ist es zur
Verletzung der gelenkstabilisierenden Bänder
gekommen, bietet die MRT hervorragende diagnostische
Möglichkeiten. In der Regel gelingt die
Darstellung aller relevanten Bandstrukturen
überlagerungsfrei, und Pathologien können anhand
der morphologischen Veränderungen sowie
der Signalalteration dargestellt werden.
Abb. 1:
MRT Ruptur des Innenmeniskushorns
Die Seitenbänder des Kniegelenkes
Das Ligamentum collaterale mediale (Innenband)
entspringt dem medialen Fenurkondylus und verläuft kapsulär nach distal zur medialen
Fläche der Tibia. Es setzt über eine Länge von ca. 5–7 cm hier an. In seinem Verlauf ist es
fest mit dem Innenmeniskus verbunden und hält diesen während der Bewegung des Kniegelenkes
in Position. Krafteinwirkungen von lateral, wie z.B. Valgusstress oder Distorsionstraumen,
können das Band schädigen. In den meisten Fällen geht die Verletzung des Innenbandes
mit kombinierten Verletzungen des Kniegelenkes einher. Der kapsuläre Verlauf des
Innenbandes und die Verbindung zum Innenmeniskus komplizieren die Verletzungen. Bei
adäquater Krafteinwirkung kann der Meniskus vom Band getrennt werden und seine Führung
verlieren. Im MRT erscheint der Meniskus nach lateral verlagert, und im Bereich der
ursprünglichen Verbindung kann ein Ödem, eventuell eine Einblutung, nachgewiesen werden.
Diese Verletzung betrifft am ehesten die tiefere Bandschicht, wobei die oberflächlichen
Bandschichten noch ausreichend Gelenkstabilität bieten. Eine komplette Ruptur des Innenbandes
kann klinisch durch die Aufklappbarkeit bei Valgusstress sowie die schmerzhafte
Lokalisation nachgewiesen werden. Im MRT ist die Kontinuität des Bandes unterbrochen
und die Rupturenden wirken diffus aufgetrieben. Das angrenzende Weichteilgewebe ist im
Seitenvergleich verdickt, was dem begleitenden Ödem entspricht; die Abgrenzbarkeit des
Bandes zum umgebenden Gewebe ist erschwert. In den meisten Fällen kann Bone-Bruise
nachgewiesen werden an den Insertionsstellen, am ehesten im Bereich des Femurkondylus,
da das Band im Gegensatz zur tibialen Insertion eine kleinere Ansatzfläche findet. Ossäre
Ausrisse des Innenbandes können schon im a.p.-Nativröntgen dargestellt werden. Teilrupturen
betreffen am ehesten die tieferen Bandschichten und die Verbindung zum Innenmeniskus.
Im MRT ist die gelenkseitige Fläche des Innenbandes in ihrer Kontinuität unterbrochen,
ein subligamentäres Ödem ist im Kapselbereich nachzuweisen. Reißt der Innenmeniskus
vom Innenband ab, liegt in vielen ein Hämarthos vor. Das Ligamentum collaterale
laterale enspringt im Bereich des lateralen Femurkondylus und zieht extrakapsulär nach
dorsokaudal. Es setzt im Bereich des Fibulaköpfchens an und strahlt in die komplexe Bandsicherung
des tibiofibularen Gelenkes ein. Verletzungen entstehen bei Varusstress mit
Innenrotation des Unterschenkels. In der MRT stellt sich die Außenbandverletzung ähnlich
der Innenbandverletzung dar, wobei die Separation vom Außenmeniskus hier physiologisch
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
ist. Klinisch imponieren lokaler Druckschmerz sowie die vermehrte Varusaufklappbarkeit. In
den meisten Fällen wird die isolierte Verletzung des Bandes nicht durch einen Gelenkerguss
begleitet. Ödem und flaue Abgrenzbarkeit zum umgebenden Weichteilmantel sowie Kontinuitätsunterbrechung
sind aber im Falle der Ruptur dargestellt.
Die Kreuzbänder des Kniegelenkes
Das vordere und das hintere Kreuzband werden auf Bildern sagittaler Schichtung am aussagekräftigsten
dargestellt. Aufgrund ihres Durchmessers von ca. 1 cm und ihrer guten Kontrastierung
gegen das umgebende Gewebe sind sie leicht zu lokalisieren und zu beurteilen.
Das vordere Kreuzband entspringt an der Facies medialis des Condylus femoris lateralis
im dorsalen Drittel. Es verläuft umgeben von einer derben, periligamentären Fascie nach
ventrocaudal und setzt im ventralen Bereich der Eminentia intercondylaris an. Seine Länge
beträgt ca. 2,5–4 cm. Die Hauptaufgabe des vorderen Kreuzbandes ist die Stabilisierung des
Kniegelenkes in Extension. Das hintere Kreuzband entspringt an der Facies medialis des
Condylus femoris medialis und verläuft, das vordere Kreuzband von medial kreuzend, nach
dorsocaudal. Es setzt an der Eminentia intercondylaris im dorsalen Bereich an. Seine Signalintensität
im MRT ist im Vergleich zum vorderen Kreuzband etwas geringer, da sein
Fettgehalt im Vergleich niedriger ausfällt. Ebenso wie das vordere Kreuzband ist es von
einem derben Fascienschlauch umgeben. Bei adäquaten Traumen kann es zu Rupturen der
Kreuzbänder kommen (Abb.2). Ist das vordere Kreuzband betroffen. kommt es zu Instabilitäten
der Tibia zum Femur nach ventral. Klinisch kann die vordere Schublade im Rahmen des
Lachmann-Tests festgestellt werden. Der Umfang dieses tibialen Ventralshifts muss aber
nicht mit dem Grad der Kreuzbandverletzung korrelieren, da im akuten Fall die Schwellung
des umgebenden Weichteilmantels, ein eventuell aufgetretener Gelenkerguss oder Begleitverletzungen
das Testergebnis verfälschen. Isolierte Kreuzbandverletzungen ohne Begleiterguss
oder Schwellung sind äußerst selten. Zur Sicherung der Diagnose ist die MRT die
geeignete Methode. Hier stellt sich die komplette Ruptur des vorderen Kreuzbandes, mit
Ruptur des Fascienschlauches, als Kontinuitätsunterbrechung dar. Die Rupturenden wirken
aufgetrieben, der femorale Bandabschnitt ist nach dorsal verlagert. Ein beginnendes periligamentäres
Ödem kann durch seine Signalintensität bei oberflächlicher Beurteilung eine
Bandkontinuität vortäuschen. Begleitend sind subchondrale Bone-Bruise-Herde an den
Ansatzlokalisationen des Bandes zu beobachten. Diese resultieren aus einer dem Trauma
entsprechenden Überbeanspruchung des ligamentär-ossären Übergangs. Bei Distorsionstraumen
mit folgender Bandverletzung kann Bone-Bruise auch im mittleren Drittel des
lateralen Femurcondylus und als Contré-Coup im dorsalen Bereich des lateralen Tibiaplateaus
nachgewiesen werden. Sie treten als Folge einer kurzzeitigen Einstauchung in Distorsionsstellung
auf. Rupturen des vorderen Kreuzbandes ohne Beteiligung des Fascienschlauches
erhalten die Kontinuität in der MRT. In diesem Fall ist aber die Binnenstruktur des
Bandes aufgelockert und das Band weist eine leichte bauchige Kontur auf. Sie resultiert aus
dem bandnahen Ödem und kann leicht übersehen werden. Da die meisten Traumen des
Kniegelenkes in Extension stattfinden, ist das vordere Kreuzband von Rupturen häufiger
betroffen. Das hintere Kreuzband ist mit 3–4 cm etwas länger und deutlich seltener betroffen
als das vordere Kreuzband. Außerdem treten Rupturen hier in den wenigsten Fällen
isoliert auf. Oft werden Begleitverletzungen, wie Seitenbandrupturen und dorsale Kapsel-
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
schäden beobachtet. Dies macht die klinische
Diagnose deutlich schwerer, und die MRT kann
hier ihre Aussagekraft beweisen.
Das Schultergelenk
Die MRT stellt eines der aussagekräftigsten diagnostischen
Verfahren zur Beurteilung der physiologischen
und pathologischen Verhältnisse im
Schulterbereich dar. Dies beruht vor allem auf der
Anatomie der Schulter. Der Humeruskopf kommuniziert
nur über etwa 35% seiner chondralen
Oberfläche mit dem Processus glenoidalis der
Abb. 2:
Scapula. Um trotzdem eine ausreichende Stabili-
MRT Ruptur des vorderen Kreuzbandes
tät zu erreichen, umgreifen verschiedene Muskelsysteme
manschettenartig die Gelenkzone. Bei
Verletzungen dieser stabilisierenden Systeme kommt es zu Weichteilschäden, die aufgrund
der hohen Signalintensität im MRT sehr gut nachvollzogen werden. Ebenso können Läsionen
im Knorpelbereich und der Bursae sowie der Sehnenansätze und des Labrum glenoidale
genau detektiert werden. Ausgereifte Untersuchungsprotokolle und zumutbare Aquisitionszeiten
machen die MRT hier unerlässlich. Gewissenhafte klinische Untersuchungen mit
Dokumentation der Schmerztriggerpunkte und der Bewegungseinschränkung erleichtern
die Auswertung der MRT-Daten und ermöglichen ihre klinische Korrelation.
Die Rotatorenmanschette
Die wichtigste stabilisierende muskuläre Struktur im Bereich der Schulter stellt die so
genannte Rotatorenmanschette (RM) dar. Sie setzt sich aus M. teres minor, M. supraspinatus,
M. infraspinatus, sowie M. subscapularis zusammen. Diese Muskeln umgreifen in ihrem
Verlauf den Humeruskopf von ventral und dorsal. Geschlossen betrachtet wirken sie in
ihrer Gesamtheit wie eine muskuläre Gelenkkapsel. Anhaltend einseitige Belastungen und
traumatische Vorfälle führen zur Degeneration bzw. Ruptur eines Teils der RM. Am häufigsten
ist der M. supraspinatus betroffen. Dieser kann bei Insuffizienzverhalten einen Humerushochstand
auslösen und somit zwischen Humeruskopf und Subakromialfacette einklemmen.
Dieser Umstand ist das am häufigsten beobachtete posterosuperiore Impingementsyndrom,
welches daher am ehesten degenerativer Genese ist. Dabei zeigt sich der
Subakromialraum deutlich verschmälert, der M. supraspinatus wirkt signalintensiviert und
aufgetrieben. Diese ödematöse Veränderung forciert die klinischen Syndrome zusätzlich, es
resultiert der so genannte „Painful Arc“ bei Abduktion und Elevation. In vielen Fällen wird
eine zusätzliche Ansatztendinitis mit Bursitis calcarea beschrieben, wobei oft ein umschriebenes
Kalkdepot kranial des Tuberculum majus in Erscheinung tritt. Das Ausmaß des Humeruskopfhochstandes
kann anhand der Korrespondenz des caudalen Abschnittes der glenoidalen
Gelenkfläche mit der caudalen Knochenknorpelgrenze der medialseitigen Gelenkfläche
des Humerus bestimmt werden. Diese sollten in coronarer Schichtung auf einer Höhe
liegen. Die Untersuchung hierzu sollte ohne Belastung und nicht im Zuge der röntgenologischen
AC-Gelenksdiagnostik erfolgen. Die Beurteilung der ossären Konturen im Bereich des
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Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Subakromialraumes ist ebenso notwendig, da osteophytäre Anbauten besonders im Bereich
der lateralen Clavicula zu chronischem Abrieb mit Schwächung der Supraspinatussehne
führen. Seltener kommt es am Schultergelenk zu degenerativen Verletzungen des M. subscapularis.
Dessen Sehne kann zwischen Processus coracoideus und Humeruskopf einklemmen
und ähnliche Beschwerden wie oben beschrieben auslösen. Der MRT-Nachweis gelingt
am besten in sagittaler Schichtung. Auch hier imponiert eine aufgetriebene, meist unscharf
abzugrenzende Sehne mit peritendinösem Ödem. Bei Komplettrupturen von Anteilen der
RM sind diese in ihrem Verlauf nicht mehr vollständig zu verfolgen. Die Muskelbäuche der
betroffenen Strukturen haben sich zurückgezogen und sind atroph. Die sonst gut abgrenzbaren
Sehnen enden fransig aufgelockert im ödematös veränderten Weichteilmantel. Das
Ödem resultiert aus der chronischen Entzündung bei anhaltender Belastung unter Destabilisierung.
Hier sollte auch die Anamnese gründlich erhoben werden. Ein medikamentös
vorbehandelter Patient kann unter Umständen keine entzündungsbedingten Weichteilschwellungen
aufweisen. Trotzdem sollte hier die Verletzung der RM nicht unterschlagen
werden. Als wichtigste stabilisierende Struktur bei bestehender RM-Läsion ist die lange
Bizepssehne anzusehen. Sie verläuft im Sulcus bicipitalis nach proximal und setzt am cranialen
Rand des Processus glenoidalis an. In ihrem Verlauf überwindet sie den Humeruskopf
cranial und hält ihn somit in der glenoidalen Pfanne. Ihr Zustand muss im MRT-Bericht
angeführt und beurteilt werden.
Das Labrum glenoidale
Bei Zustand nach Luxation des Schultergelenkes stellt sich in den meisten Fällen eine
Verletzung des chondralen Labrum glenoidale dar. Diese äußert sich klinisch in deutlich
schmerzhafter Bewegungseinschränkung und rezidivierender Luxationsneigung. Radiologisch
kann im MRT eine hohe Signalintensität, unphysiologische Konturen des Labrums
mit abnormer Mobilität und Rissbildung nachgewiesen werden. Je nach Verletzungsmuster
sind verschiedene Abschnitte betroffen. Da am häufigsten die ventrocaudale Luxation beobachtet
wird, ist das Labrum glenoidale im caudalen Bereich am ehesten verletzt (Abb. 3).
Hier kommt es zu Partialdehiszenz der Labrumbasis mit Ödem oder Komplettablösung
vom ossären Processus glenoidalis. In seltenen
Fällen kann ein Umschlagen des Labrums in den
Gelenkspalt erfolgen. Alle Binnenechos des Labrums
sind verdächtig und weisen auf eine Verletzung.
Diese Veränderungen sind am besten im
coronaren Schichtmuster dargestellt, wobei die
höchstmögliche Auflösung angestrebt werden
sollte.
Abb. 3:
MRT Bankart-Läsion bei Zustand nach Luxation
50
Die Wirbelsäule
Die Wirbelsäule stellt aufgrund ihrer Anatomie
und strukturellen Beschaffenheit ein ideales
Organ zur MRT-Diagnostik dar.Physiologisch
grenzen sich Bandscheiben, Wirbelkörper, ligamentäre
Strukturen, Liquor und Medulla auf-

Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Labrumverletzungen
Bankart-Läsion Ventrocaudale Verletzung des SLAP-Läsion Typ II
Labrums nach Luxationsverletzung SLAP-Läsion Typ III bei
mit Abriss des Labrums und eventuell
begleitendem ossären Defekt
bei ossärer Beteiligung
ALPSA-Läsion Abtrennung des Labrums bei SLAP-Läsion Typ IV
bestehender Periost- und Kapsel- SLAP-Läsion Typ V bei
kontinuität und eventuell begleitender
Dislokation des Labrums
Dislokation
GLAD-Läsion Einriss der Labrumbasis mit
Beteiligung des Gelenkknorpels
SLAP-Läsion Typ VI
Bennet-Läsion Longitudinalriss im dorsocaudalen
Labrum
SLAP-Läsion Typ VII
SLAP-Läsion Verletzung des cranialen Glenoids
mit Einbezug des langen Bicepssehnenansatzes
(TYP I)
HAGL-Läsion
grund ihres hohen Weichteilkontrastes deutlich voneinander ab. Artefakte treten bei entsprechender
Untersuchungsprotokollierung nur selten auf. Im orthopädischen Bereich
kommt hauptsächlich die Diagnostik von degenerativen Veränderungen, Frakturen und
Fehlstellungen bzw. Missbildungen in Betracht.
Der Bandscheibenschaden (BSS)
Die Bandscheibenprotrusion zeichnet sich durch das Übertreten der Bandscheibengrenze
über die Wirbelkörperkante aus. Dabei kann Bandscheibenmaterial nach ventral oder
dorsal verlagert werden. Die Bandscheibe ist im Falle der Protrusion intakt, der Anulus
fibrosus ist nicht rupturiert. Im MRT zeichnet sich hauptsächlich der Nucleus pulposus ab,
da die Anteile des Anulus fibrosus und die angrenzenden Weichteilstrukturen eine geringe
Signalintensität aufweisen. Somit gibt die MRT bei Bandscheibenprotrusion nicht das wahre
Ausmaß der Verlagerung preis, sondern spiegelt einen scheinbar geringeren Verletzungsgrad
wider. Indirekte Zeichen geben weitere Hinweise zur aktuellen Morphologie der Verletzung.
So werden Asymmetrien der duralen Strukturen, Verdrängung des Myelons zur
kontralateralen Seite sowie begleitende entzündliche Veränderungen im Bereich der Nervenwurzel
als Parameter zur Bestimmung des Verletzungsgrades herangezogen. Ebenso
kann nicht vom Ausmaß des Bandscheibenschadens auf die begleitende klinische Symptomatik
geschlossen werden. Um den BSS aussagekräftig darstellen zu können, werden
sagittale und axiale Schichten angefertigt. Voraussetzung für die aussagekräftige Beurteilung
sind die Kriterien der hohen örtlichen Auflösung mit geringer effektiver Schichtdicke
und der Aquisition ausreichender Daten zur Darstellung in multiplanaren Rekonstruk-
tionen.
51

Erweiterte bildgebende Diagnostik in der Unfallchirurgie – Was ist wann sinnvoll –
Zusammenfassende Bewertung
Derzeitige MR-Protokolle beziehen sich im Wesentlichen auf vergleichende Wertung von
1,5 Tesla gegenüber 3 Tesla. Dabei kann klar
gezeigt werden, dass für 3.0 Tesla ein erhöhtes
Auflösungsvermögen besteht, insbesondere für
Läsionen des Knorpels sowie für diskrete Banddiagnostik.
Bei Verdacht auf Wirbelsäulenfraktur
und unklare Befunde in der Computertomographie
stellt die Kernspintomographie ein wichtiges
bildgebendes Untersuchungsverfahren dar
(Abb.4). Zukünftige Entwicklungen sind insbesondere
ausgerichtet auf die volumetrische Untersuchung
des Gelenkknorpels, die Evaluation der
Knorpelqualität insbesondere bezüglich Protondichte
und transversale Relaxationszeiten den
Abb. 4:
Kollagengehalt sowie den Wassergehalt betref-
MRT Fraktur der LWK III
fend. Therapiekontrollen von Knorpel-Chondrosen
und Knorpelzelltransplantation sind weitere
wichtige Schwerpunkte.
Kontakt:
Vogl, Thomas, Prof. Dr.
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
52

H. G. Hermichen, Neuss
Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler –
Bedrohung oder Unterstützung
Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor.
Impulsreferat
53

III. Sitzung
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Vorsitz: K. Weise, Tübingen/A. R. Platz, Mainz
Assessor. jur. N. Erlinghagen,
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Rechtliche Grundlagen
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zusammenfassung:
Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger haben im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens
im Feststellungsverfahren die Auswahl der Beweismittel vorzunehmen. Die Beauftragung
von Gutachten muss planvoll, zweckgerichtet und sorgfältig vorbereitet sein. Der Gutachter
ist dabei durch präzise Fragen zu leiten. Alle Beteiligte, Unfallversicherungsträger, Versicherte
und Gutachter verbindet das gemeinsame Interesse an einer möglichst objektiven,
auf aktueller wissenschaftlicher Kenntnis beruhenden, das Gleichheitsgebot beachtenden
und gerichtsfesten Begutachtung. Dabei ist der versicherte und zu begutachtende Bürger
im Rahmen der verfassungsmäßig garantierten Grundrechte Partner und nicht Objekt im
Verfahren. Der unfallversicherungsrechtliche Rahmen ist gesetzt und durch den Gutachter
zu beachten. Gutachten sind durch den ausgewählten Gutachter selbst zu erstatten, Abweichungen
davon führen zum Beweisverwertungsverbot. Jeder Beteiligte hat durch die
gewissenhafte Wahrnehmung seiner Aufgaben die Qualität der Begutachtung stetig zu
verbessern.
Schlüsselwörter:
Gesetzliche Unfallversicherung, Feststellungsverfahren, Begutachtung, Versicherter,
Rechte, Sachverständiger
Summary:
Statutory accident insurers are obliged to select the evidence within the context of their
dutiful discretion in declaratory proceedings. Orders for expert reports must be well
planned, target-oriented, and carefully prepared. The expert must be guided by precise
questions. All those involved, accident insurers, the insured persons and the expert share
a common interest: an expert report that is as objective as possible, is based on the latest
scientific understanding, that observes the principle of equality, and will withstand court
scrutiny. Within his constitutionally guaranteed rights the insured citizen undergoing the
examination is a partner in the proceedings, not an object. The framework is set by accident
insurance law, and must be observed by the examining expert. Expert reports must be
55

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
presented by the selected expert him/herself, deviations from this lead to the evidence
being declared inadmissible. It is the duty of all those involved to fulfil his/her obligations
conscientiously to constantly improve the quality of expert reports.
Keywords:
Statutory accident insurance, declaratory proceedings, expert reporting, insured persons,
rights, examining experts
Am Anfang des kurzen Überblicks zu den rechtlichen Grundlagen der Begutachtung im
Rahmen der Gesetzlichen Unfallversicherung soll zunächst eine Geschichte stehen, die in
meiner Heimatstadt Bonn dargestellt ist:
„Als einst ein König die Blinden seines Reiches einen Elefanten betasten ließ, beschrieb
ein jeder diesen auf seine Weise.
So meinte der eine, der den Rüssel umfing, dass dies eine Schlange und der Stoßzahn ein
Schwert sei. Ein anderer umfasste ein Bein und dachte, es sei der Stamm eines Baumes,
während sein Nachbar das Ohr für ein gewaltiges Kohlblatt hielt. Jener, der das Schwänzchen
befühlte, glaubte einen Wurm zu greifen, und dem Fünften schien die rissige Haut
eine Felswand zu sein.
Alles zusammen aber war ein Elefant.
56

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
So machte ein jeder seine eigene Erfahrung und fand seine eigene Wahrheit, so wie auch
Sehende oft nur Teilwahrheiten erkennen und der absoluten Wahrheit gegenüber Blinde
sind.“
Auch bei der Begutachtung begegnen sich – wie in unserer Geschichte – mehrere Beteiligte,
die – jeder für sich – eine eigene Wahrnehmung und Sicht ihrer Rolle und ihrer Beziehung
zu den beiden anderen Akteuren haben. Unfallversicherungsträger, Gutachter und versicherte
Person, das bedeutet drei verschiedene Beteiligte, drei verschiedene Beziehungen
zueinander und drei verschiedene Blickwinkel auf die gleiche Sache. Es ist Aufgabe des
Rechts, die Rollen der Beteiligten zu definieren, Rechte und Pflichten festzulegen, das Vorgehen
im Feststellungsverfahren zu steuern und auf das angestrebte Ziel einer möglichst
auf objektiven Feststellungen beruhenden Rechtsanwendung auszurichten.
In dem hier zur Verfügung stehenden Rahmen können nur einzelne Aspekte der Rechtsgrundlagen
der Begutachtung im Sinne von „Schlaglichtern“ angesprochen werden. Sie
sollen sich, in der Reihenfolge Ihrer Beteiligung im Verfahren, an den Akteuren ausrichten:
1. Begutachtung aus der Sicht des Unfallversicherungsträgers:
Als Körperschaften öffentlichen Rechts betreiben die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung
neben ihrer Rolle als Dienstleister in der Prävention und der Rehabilitation natürlich
auch Rechtsanwendung. Als Teil der vollziehenden Gewalt sind sie dabei nach dem
Grundgesetz an Gesetz und Recht gebunden und unterliegen in vollem Umfang der (sozial-)
gerichtlichen Kontrolle. Anders als es die öffentliche und veröffentlichte Diskussion oft
glauben lassen will, sind sie im Feststellungsverfahren nicht Partei, sondern ihrer Konstruktion
nach neutrales Werkzeug gesetzgeberischen Willens im Sozialsystem. Ihr Ziel muss
im Rahmen des Rechts der „gerichtsfeste“ Interessenausgleich zwischen den beteiligten
Sozialpartnern sein.
57

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Rechtsanwendung bedarf sicherer tatsächlicher Grundlagen. Deswegen beauftragt § 20
Sozialgesetzbuch X die Unfallversicherungsträger, den Sachverhalt von Amts wegen zu
ermitteln. Sie haben dabei alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten
günstigen Umstände zu berücksichtigen. Die Behörde (und das sind die Unfallversicherungsträger
nun einmal formal) muss also aktiv handeln und darf dabei auf keinem Auge
blind sein. Das Recht gibt dem Unfallversicherungsträger bei seinen Ermittlungen einen
weiten Spielraum in der Wahl der Beweismittel. Nach pflichtgemäßem Ermessen bedient
er sich der Beweismittel, die er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält. Der
Kanon ist breit gefächert, er kann Auskünfte jeder Art einholen, Beteiligte anhören, Zeugen
und Sachverständige vernehmen oder deren schriftliche oder elektronische Äußerung einholen,
Urkunden und Akten beiziehen und den Augenschein einnehmen.
Aber in dieser Breite der Möglichkeiten der Ermittlung liegt auch gelegentlich ein Problem
im Feststellungsverfahren. Es besteht die Gefahr, dass in der Sachbearbeitung nach dem
Prinzip verfahren wird:“ Viel nützt viel! Je mehr Unterlagen, Berichte, Stellungnahmen und
Gutachten ich habe, desto mehr Sicherheit habe ich auch für meine Entscheidungen.“ Auswahl
der Beweismittel nach pflichtgemäßem Ermessen bedeutet aber gerade die Abkehr
vom „Jäger und Sammler“ zum zielgerichteten, im besten Sinne ökonomisch handelnden
Ermittler, der sich genau überlegt, welcher Weg der kürzeste zum Ziel ist. Einschränkung
bedeutet dabei nicht unbedingt einen Qualitätsverlust, sondern lediglich die Abkehr von
mechanischen Reaktionen. Ob nun ein (evtl. weiteres) Gutachten wirklich erforderlich ist
und welchen Zwecken dieses genau dienen soll, ist in jedem Einzelfall präzise und kritisch
zu prüfen. Kann die anstehende Frage aus dem Akteninhalt heraus eigentlich schon beantwortet
werden, ist Selbstbeschränkung und der Mut zur Entscheidung Pflicht. So mancher
komplizierte Sachverhalt wird nicht dadurch klarer, dass er dem zweiten, dritten oder vierten
Sachverständigen vorgelegt wird, soweit die Vorgutachten sich sauber an die tatsächlichen
und rechtlichen „Spielregeln“ gehalten haben. Auch für begründete Zweifel und
offene, nicht weiter zu klärende Fragen sieht das Recht Lösungswege z.B. über Beweislastregeln
vor. Einen begründeten Rest an Unsicherheit zu ertragen, damit muss die Sachbearbeitung
oft leben.
Neben dem „Jäger und Sammler“ gibt es (natürlich nur ganz selten) manchmal aber auch
noch einen anderen Typus von Sachbearbeiter: Die große Zahl hochqualifizierter und hochgeschätzter
Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter möge mir den Scherz verzeihen: Man
könnte ihn als „Facharzt für Verwaltungsmedizin“ bezeichnen. Ohne medizinisches Staatsexamen
und Approbation, aber geprägt von z.T. jahrzehntelang angesammelter Erfahrung
neigt dieser dazu, seine Meinung an die Stelle der Äußerungen der fachmedizinischen Gutachter
zu setzen und diese gar nicht erst zu fragen oder den Versuch zu machen, diese nicht
nur klärend zu befragen, sondern zu belehren. Hier gilt für die Sachbearbeitung: „Schuster
bleib bei deinen Leisten!“ Verwaltungstechnischer oder -juristischer Sachverstand ist bei
aller Erfahrung nicht naturwissenschaftlicher Sachverstand. Im Umgang mit den Gutachtern
ist partnerschaftliche Kommunikation und Verständnis für die Reichweite der jeweiligen
Fachkenntnis gefragt. Die Sprache und Denkweise des jeweils anderen Fachs besser begreifen
zu lernen, deshalb sind ja hier und heute Mediziner und Verwaltungsfachleute in großer
58

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zahl in einem Saal vereint! Die förmliche Feststellung von Körperschäden und medizinischen
Kausalzusammenhängen in medizinischen Fachgutachten als Grundlage u.a. der
Rentenfeststellung sollten nach meiner Meinung bei allen ökonomischen Sichtweisen und
Versuchen zur Beschleunigung der Verfahren auch im Sinne beider Sozialpartner weiterhin
die Regel sein.
Sind die Fragestellungen in diesem Sinne aber gut herausgearbeitet und ergibt sich die
Notwendigkeit einer Begutachtung, müssen diese Fragen auch eindeutig gestellt und dem
Gutachter klar gemacht werden, wie sein Sachverstand die Entscheidung unterstützen soll.
Die Zivilprozessordnung, die auch im Sozialgerichtsverfahren Anwendung findet, weist in
einer relativ jungen Vorschrift hier den Weg.
§ 404 a ZPO befasst sich mit der Leitung der Tätigkeit des Sachverständigen, hier heißt es
u.a.:
(1) Das Gericht hat die Tätigkeit des Sachverständigen zu leiten und kann ihm für Art und
Umfang seiner Tätigkeit Weisungen erteilen.
(2) Soweit es die Besonderheit des Falles erfordert, soll das Gericht den Sachverständigen
vor Abfassung der Beweisfrage hören, ihn in seine Aufgabe einweisen und ihm auf Verlangen
den Auftrag erläutern.
(3) Bei streitigem Sachverhalt bestimmt das Gericht, welche Tatsachen der Sachverständige
der Begutachtung zugrunde legen soll.
Dieses Programm kann auch als Auslegungsgrundlage für den o.a. § 21 SGB X dienen. Es
verlangt von der Sachbearbeitung die Präzisierung, von welchem Sachverhalt der Gutachter
ausgehen soll. Ergibt das Aktenstudium z.B. Hergangsvarianten eines Unfalles, muss der
Sachbearbeiter klarstellen, welcher Sachverhalt nach der Beweislage als Grundlage der
Begutachtung dienen soll. Wer einen unbestimmten Auftrag erteilt, erhält zwangsläufig
auch ein unbestimmtes Gutachten! Bei komplizierten Sachverhalten und Fragestellungen
ist vorab ein klärendes Gespräch zwischen Sachbearbeitung und Gutachter hilfreich, hier
sollten eventuelle Berührungsängste abgebaut werden. Es geht dabei nicht um Absprachen,
sondern um die Eindeutigkeit der Aufgabenstellung.
59

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Doch wechseln wir jetzt einmal die Perspektive:
2. Begutachtung aus der Sicht der versicherten Person
Sind Sie schon einmal begutachtet worden? Wie fühlt sich ein mündiger Mitmensch, wenn
er (vielleicht erstmals im Leben) einbestellt, gewogen, gemessen, abgebildet, durchleuchtet,
gebogen, durchbewegt, durch ein Krankenhaus geschleust, beschrieben und beurteilt wird?
Das Bundessozialgericht hat kürzlich in einer Entscheidung vom 5.2.2008 (Az: B 2 U 8/07 R)
unter Bezugnahme auf von Wulffen und P. Becker für das sozialgerichtliche Verfahren ein
Bild gezeichnet, das Anlass zum Nachdenken gibt. Dort ist nachzulesen:
„Das sozialgerichtliche Verfahren ist durch ein hohes Maß an Ungleichheit zwischen den
Beteiligten zu Gunsten der Verwaltung geprägt, weil meistens ein „normaler“ Mensch gegen
eine Sozialversicherung klagt, die eine von ihm begehrte Feststellung oder Sozialleistung
abgelehnt hat. Diesem „normalen“ Menschen, der oftmals durch Armut, Alter, Arbeitslosigkeit
oder körperliche Gebrechen eingeschränkt ist, steht eine spezialisierte Fachverwaltung
mit nahezu unbegrenzten finanziellen Ressourcen, besonders ausgebildeten Sachbearbeitern,
entsprechend geschulten Juristen und oftmals Ärzten sowie weiteren Fachwissenschaftlern
gegenüber. Im Bereich der Unfallversicherungsträger ist darüber hinaus hervorzuheben,
dass diese mittels ihrer Zusammenschlüsse über eigene Kliniken und große
spezialisierte naturwissenschaftliche und technische Forschungseinrichtungen ver-
fügen.“
Zugegeben, diese Schilderung steht im Zusammenhang mit der im konkreten Fall zu klärenden
Fachfrage der Chancengleichheit im Sozialgerichtsprozess und passt vielleicht nicht
ganz zum Thema Begutachtung. Oder doch? Welches Weltbild bzw. welches (Zerr-)Bild von
der Realität der Arbeit der Unfallversicherungsträger spricht aus diesen Worten? Stehen wir
den Versicherten „gegenüber“? Nutzen wir unsere personelle und materielle Ausstattung
tatsächlich gegen die Versicherten? Ist eine solche Darstellung gerechtfertigt?
Bei allem Respekt vor unserem höchsten Fachgericht möchte ich dem widersprechen:
Erstens: Es gibt die Unfallversicherungsträger in dieser Form nur, weil der Gesetzgeber,
also in unserer Demokratie das Volk, es so will. Dies hat er gerade wieder durch das Unfallversicherungsmodernisierungsgesetz
grundsätzlich bestätigt.
Zweitens: Viele Tausend Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unfallversicherung entsprechen
mit ihrer Arbeit nach ihrem Gelöbnis nicht nur dem Grundgesetz und den Gesetzen. Sie
fühlen sich besonders im Versicherten dem Mitmenschen in schwieriger Lebenslage täglich
neu verpflichtet. Wir stehen den Versicherten bei – nicht gegenüber!
Drittens: Die Klagestatistik belegt insgesamt beeindruckend die Qualität unserer Arbeit
durch die Abbildung der uns bestätigenden Entscheidungen unabhängiger Gerichte.
60

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Viertens: Die durch die Arbeitgeber finanzierten Institutionen der Unfallversicherungsträger
sind bewusst und gewollt den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt. Die
Versicherten erkennen dies durch ihre Erfahrungen in zahlreichen Einzelfällen geleitet
auch immer wieder dankbar an.
Fünftens: M.E. darf auf der Grundlage segmentaler Erfahrungen der Justiz nicht auf die
weit überwiegende Zahl der unstreitigen Feststellungsverfahren und der sich in ihnen in
aller Regel zeigenden guten Zusammenarbeit aller Beteiligten geschlossen werden.
Aber nicht nur Tatsachen, auch Empfindungen prägen die Wahrnehmung. Was also erwartet
der Versicherte auch im Zusammenhang mit der Begutachtung von uns? Das ist wohl nur
das, was auch wir uns für uns selbst als Ausfluss unserer verfassungsmäßigen Rechte u.a.
wünschen:
Entsprechend Art. 1 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) entspricht es der Würde des Menschen,
nicht lediglich Objekt unserer Arbeit zu sein, sondern Subjekt, d.h. mitwirkender Partner
im Feststellungsverfahren. Das gilt im Umgang mit der Verwaltung, die durch ihre Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter ein menschliches Gesicht erhalten muss und meist auch erhält,
ebenso wie bei der Durchführung der Begutachtung. Hier hilft in der großen fremden Klinik
oder bei dem oft unbekannten Arzt schon eine zugewandte, Ängste abbauende und freundliche
Information über den Ablauf und den Grund der einzelnen Untersuchungen.
Entsprechend Art. 2 Abs. 1 GG darf der Versicherte im Rahmen der allgemeinen Handlungsfreiheit
auch frei und ohne Sanktionen entscheiden, eventuell einmal nicht mitzuwirken,
z.B. nicht zur Begutachtung zu gehen. Dass in diesem Fall mangels Mitwirkung Entscheidungen
über Leistungen evtl. nicht möglich sind, ist von beiden Seiten zu akzeptieren. Aber
vielleicht kann – wie oben dargestellt – ja auch einmal ohne (weitere) Gutachten entschieden
werden?
61

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Entsprechend Art. 3 Abs. 1 und 3 GG und auch als Ausfluss des Sozialstaatsprinzips darf er
erwarten, geschützt durch die Qualität und Objektivität des Feststellungsverfahrens und
durch eine von hoher, aktueller wissenschaftlicher Sachkenntnis geprägte Begutachtung in
allen Teilen unseres Landes und im Vergleich mit ähnlich Geschädigten gleich behandelt
und mit den gleichen Leistungen versorgt zu werden.
Entsprechend dem aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht herrührenden Recht auf
informationelle Selbstbestimmung darf er erwarten, als Herr seiner Daten im Rahmen des
§ 200 Abs. 2 SGB VII auswählen zu dürfen, welchem Gutachter gegenüber er seine zum
Teil sehr persönlichen Daten offenbaren möchte. Dabei sind eigene Vorschläge zum Gutachter,
soweit sie fachlich akzeptabel sind, nicht als Störung, sondern im Sinne der Akzeptanz
der späteren Entscheidungen grundsätzlich und in der Regel als willkommen anzusehen!
Die Regeln unseres Feststellungsverfahrens stehen nicht gegen die Versicherten, sie konkretisieren
vielmehr deren verfassungsmäßige Rechte; sie täglich auch im Detail der Begutachtung
zu verwirklichen ist eine ständige Aufgabe. Sprechen wir also mit unseren
versicherten Mitbürgerinnen und Mitbürgern und nicht nur über sie, nehmen wir sie mit auf
den Weg, begleiten wir sie bei der Begutachtung ebenso, wie wir das in der Rehabilitation
schon seit langer Zeit erfolgreich tun, dann wird aus gefühlter Übermacht gute Partnerschaft!
3. Begutachtung aus der Sicht des Gutachters
Wird ein Arzt mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragt, findet in seinem Handeln
ein Rollenwechsel statt: Aus dem heilenden, den Kranken begleitenden Arzt muss nun ein
zwar freundlicher aber distanziert, objektiv und rein von wissenschaftlichem Fachverstand
geprägter Sachverständiger werden.
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Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Mit dem Gutachtenauftrag übernimmt der Gutachter die Pflicht zum sorgfältigen Studium
des Auftrages und der Akten, zur gründlichen Vorbereitung des Untersuchungstermins, die
Pflicht zur angemessenen, auf Kommunikation und Information beruhenden Führung des
Probanden und zur vollständigen, sorgfältigen und zügigen Abfassung des Gutachtens.
Im Rahmen eines Werkvertrages stellt er dem Versicherungsträger seine geschulte Wahrnehmungsfähigkeit,
sein Fachwissen, seine Erfahrung, seine Kunst der Analyse, besonders
aber seine Fähigkeit zur sorgfältigen schriftlichen Dokumentation zur Verfügung. Sein
„Werk“ ist (nur) das, was als Ergebnis seiner Arbeit auch schriftlich niedergelegt zur Grundlage
des weiteren Verwaltungshandelns wird: Das Gutachten. Dabei ist es von besonderer
Bedeutung, dass dieser spezielle, fachlich-wissenschaftlich geprägte Text die neutrale Haltung
des Verfassers auch in der Wahl der Sprache und der Argumentation zum Ausdruck
kommen lässt. Lassen Formulierungen Zweifel an der Objektivität des Autors aufkommen,
ist das Werk, auch wenn es sonst „richtig“ ist, mangelhaft und nicht verwertbar.
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Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Als „Grenzgänger“ zwischen Medizin und (Sozial-)Recht muss sich der Sachverständige auf
die besonderen Anforderungen des Rechts der gesetzlichen Unfallversicherung einlassen,
diese kennen und bei der Anwendung seines medizinischen Sachverstands beachten. Auch
die zutreffende Verwendung der unfallversicherungsrechtlichen Fachbegriffe zeichnet ein
qualitativ hochwertiges Gutachten aus.
Schon die vorstehenden Bemerkungen zeigen, wie sehr sich die Begutachtung an der konkreten
Person des Gutachters ausrichtet: Der Gutachter muss das Vertrauen der Verwaltung
und des zu begutachtenden Menschen besitzen. Die Verwaltung möchte die Erfahrung des
angeschriebenen Arztes selbst nutzen, der Versicherte stimmt einer Datenübermittlung an
eine natürliche Person, nicht an eine Institution zu!
Zwar darf sich der Gutachter bei der Erstellung des Gutachtens seines medizinischen Hilfspersonals
bedienen, jedoch sollte es eindeutig und durch die eigene Unterschrift bestätigt
sein, wer wirklich Autor und Verantwortlicher für das Gutachten ist. Unterschreibt der Stellvertreter
oder ein anderer Arzt das Gutachten, verstößt dies gegen das Gutachterauswahlrecht
des Versicherten nach § 200 Abs. 2 SGB VII.
Nach der neuesten Rechtsprechung (BSG v. 5. Februar 2008, Az: B 2 U 8/07 R) würde dies
zu einem Verwertungsverbot im Feststellungsverfahren und im anschließenden Streitverfahren
führen. Wie in einem Dominoeffekt wären dann auch die auf dem rechtswidrig
entstandenen Gutachten „aufsetzenden“ Gutachten nicht verwertbar! Die Verwaltungen
werden auf diesen nicht nur formalen Sachverhalt in der kommenden Zeit sicher verstärkt
zu achten haben und bitten dabei die Begutachtenden schon jetzt um Mitwirkung und
Verständnis.
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Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Fazit:
Alle Beteiligte verbindet im Feststellungsverfahren der Unfallversicherungsträger das gemeinsame
Interesse an einer möglichst objektiven, auf aktueller wissenschaftlicher Kenntnis
beruhenden, das Gleichheitsgebot beachtenden und gerichtsfesten Begutachtung. Der
rechtliche Rahmen ist gesetzt und zu beachten. Dabei ist der versicherte Bürger Partner
und nicht Objekt im Verfahren. Jeder Beteiligte hat durch die gewissenhafte Wahrnehmung
seiner Aufgaben die Qualität der Begutachtung stetig zu verbessern.
P.S.:
Hätten die Blinden aus der anfangs erwähnten Geschichte miteinander gesprochen und ihre
Erkenntnisse ausgetauscht, hätten sie erkannt, dass es sich um einen Elefanten handelte!
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Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Kontakt:
Erlinghagen, Norbert, Ass. jur.
Geschäftsführer der Bezirksverwaltung Bonn der Bergbau Berufsgenossenschaft
und der Steinbruchs-Berufsgenossenschaft
Peter-Hensen-Straße 1, 53175 Bonn
66

S. Studier-Fischer
Begutachtung der Schulter
Rotatorenmanschette
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zusammenfassung
Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette
Hat der Patient nach einem angeschuldigten Ereignis persistierende Beschwerden an der
Schulter, so ist die Eigenanamnese des Patienten zu erfragen. Befunde der Gegenseite, der
HWS und der angrenzenden Gelenke sind zu dokumentieren. Elementar für die Begutachtung
und die Bewertung ist der Unfallhergang überhaupt. So ist zwingend festzuhalten, ob
überhaupt ein Unfall vorliegt oder ob nicht eine willentliche Bewegung erfolgte. Die Richtung
der einwirkenden Kraft und Hinweise auf stattgehabte Luxationen sind in jedem Falle
schon im ersten sog. D-Arztbericht zu entnehmen. Eine ökonomisch eingesetzte Diagnostik
ist entsprechend zu werten.
Schlüsselwörter
Rotatorenmanschette – Ruptur – Begutachtung
Summary
Rotatory cuff tear
If a patient has continuous problems in the shoulder after an injury the past medical
history is to be surveyed. Findings at the other site, the neck and adjacent joints are to be
documented. Elementary for the appraisal is the mechanism of the injury itself. It is mandatory
to assume if there is an injury at all or a voluntary motion. The direction of force and
findings of a former luxation are to be reported in the primary report (D-Arztbericht). The
economicaly initiated tests should be reevaluated carefully.
Key words
Rotatory cuff – cuff tear – appraisal
Problematik
Die gutachterliche Bewertung einer Zusammenhangstrennung ist schwierig und ist häufig
Grundlage und Anlass für rechtliche Auseinandersetzungen. Ziel muss es sein, in der Begutachtung
bei gleichen medizinischen Sachverhalten einheitliche Beurteilungen abzugeben
[1].
Vorbemerkung
Die Rotatorenmanschette (RM) ist eine Sehnenplatte der Muskeln M. subscapularis,
M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. teres minor. Funktionell wird die Sehne des
67

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Caput longum M. bicipitis brachii hinzugezählt. Über diese Rotatorenmanschette setzt die
tiefe Schultermuskulatur am Oberarmkopf an und zentriert und stabilisiert diesen in der
Schulterpfanne. Das Sehnengewebe der RM besteht aus mehreren Schichten als Ausdruck
der unterschiedlichen mechanischen Belastung. Die Supraspinatussehne ist in ihrem oberflächlichen
Bereich eine Zugsehne und in der Tiefe eine Gleitsehne. Defekte der RM gehören
zu den häufigsten krankhaften Befunden des Schultergelenkes. Meist sind diese degenerativer
Art [3]. Auch wenn im deutschen Sprachgebrauch diese Begriffe ungewöhnlich
klingen, sollte besser von einer Zusammenhangstrennung oder von einer Kontinuitätsunterbrechung
gesprochen werden bevor Begehrlichkeiten bei den Patienten geweckt werden.
Auf dieser Grundinformation sollte die Begutachtung basieren.
Erste Informationen
Die Eigenanamnese beinhaltet neben besonderen beruflichen Belastungen die sportliche
Aktivität. Hierzu ist festzustellen, ob die betroffene Person armbelastende Sportarten ausführt
oder ausführte. Befunde der Gegenseite und der angrenzenden Gelenke sind festzuhalten.
Bereits im D-Arztbericht ist festzulegen ob überhaupt ein Unfall im Sinne des Gesetzes
vorliegt oder ob nicht ein willentlicher Vorgang beschrieben wird. Die Richtung der
einwirkenden Kraft oder Auftreffen des Körpers auf den Widerstand muss klar und unmissverständlich
dokumentiert werden. Von hohem Interesse ist der Hinweis auf eine stattgehabte
Luxation. Der Schmerzverlauf ist wichtig; initial schmerzarme Zeiten von einigen
Stunden oder Tagen sind genauso zu schriftlich zu fixieren, wie ein sofortiges Schmerzmaximum.
Immer wieder wird vergessen das Verhalten des Betroffenen nach dem Unfall
fest-zuhalten. Dabei ist zu erfassen, ob der Patient seine Arbeit fortgesetzte und wann er
einen Arzt erstmals aufsuchte. Auch nicht D-ärztliche Konsultationen sind bedeutend. Dabei
sind „innerbetriebliche“ Zwänge zu berücksichtigen, wie z. B. drohende Kündigungen
oder hohe Auftragslage bei welchen die Patienten erheblich unter Druck gesetzt werden
können [2].
Klinischer Erstbefund
Im D-Arztbericht muss aufgeführt werden, ob der Patient Schürfmarken oder Hämatome
aufweist. Auch das Nichtvorliegen solcher Veränderungen ist von Bedeutung. Bei der klinischen
Untersuchung sind der passive Dehnungsschmerz und das Drop-Arm-Phänomän
von immenser Bedeutung. Die Dokumentation des Bewegungsausmaßes nach der Neutral-
Null-Methode ist obligat. Bei der Bewertung der Begleitverletzungen ist dem AC-Gelenk
ein Augenmerk zu schenken und die Befunde zu fixieren. Auf neurologische Ausfälle z. B.
am Plexus brachii oder am N. axillaris ist zu achten.
Erste Röntgenaufnahme
Initial werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefertigt, evtl. ist auch eine outlet-
view-Aufnahme erforderlich. Dabei ist auf eine exakte Einstellung des Gelenkspaltes zu
achten (Abb. 1). Die Abbildungsqualität sollte die knöchernen Strukturen des Schultergelenkes
darstellen. Insbesondere muss der subacromiale Raum und dessen Weite zu erkennen
sein. Frakturen z. B. an Humeruskopf, Klavikula und Glenoid sind immer auszuschließen
(Abb. 2). Die Standart röntgen aufnahme gibt Hinweise auf eine vorliegende Omarthrose,
68

Abb. 1:
Röntgenaufnahme der Schulter. Der Humeruskopf
projiziert sich über das Glenoid – eine Luxation ist
damit nicht auszuschließen; die Qualität der Röntgenaufnahme
ist nicht zu akzeptieren.
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Abb. 2:
Die Röntgenaufnahme der Schulter zeigt eine
eingestauchte Fraktur des Humeruskopfes.
Humeruskopfhochstand oder eine bereits vorliegende Cuff-tear-Arthropathie als Zeichen
eines fort geschrit tenen Rotatorenmanschettenschadens.
Sonografie
Wenngleich leicht durchzuführen, ist diese Untersuchung extrem untersucherabhängig.
Sie ist sehr gut geeignet als „Kontaktaufnahme“ zu dem Patienten. Aus persönlicher Erfahrung
ist festzustellen, dass Patienten welche sonografisch an der Schulter untersucht wurden
Vertrauen zu dem Untersucher aufbauen. Mit hoher Sicherheit kann der Nachweis einer
intakten RM erbracht werden. Das isolierte Vorliegen eines Ergusses ist nicht richtungsführend.
Die Sonografie ist gleichzeitig eine dynamische Untersuchung, welche einen sehr
guten Überblick bietet über das Gleitverhalten des Gewebes und mögliche degenerative
Veränderungen oder „Kalkherde“. Eine Aussage über das AC-Gelenk ist sofort möglich. Es
muss standardisiert die Gegenseite mituntersucht werden (Abb. 3).
Kernspintomografie
Die Magnetresonanztomografie mit oder ohne Kontrastmittel ist das sensibelste Verfahren
zur Untersuchung der Rotatorenmanschette (Abb. 4). Hiermit gelingt nicht invasiv der Nachweis
oder der Ausschluss von RM-Schäden. Eine Retraktion der Sehnenränder oder die
fettige Degeneration der Sehne lassen sich sehr leicht erkennen. Auch Veränderungen am
AC-Gelenk stellen sich sehr exakt dar. Ein Bonebruise im Humeruskopf, eine Bankartläsion
oder das Vorliegen einer Hill-Sachs-Delle sprechen für ein Unfallgeschehen.
Arthroskopie
Am Schluss der diagnostischen Kette jedoch immer mit einer therapeutischen Intention,
steht die Arthroskopie der Schulter. Dabei ist die Menge, Farbe und Konsistenz des Ergusses
69

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Abb. 3:
Sonografische Aufnahme Die Rotatorenmanschette der rechten Schulter ist nicht mehr nachweisbar.
zu beschreiben. Der Defekt, falls vorliegend, wird ohne Wertung beschrieben (Abb. 5).
Hierzu sind die Abrundung der Ränder, Lage, Richtung und Einblutungen anzugeben. Die
Ausdehnung der Dehiszenz und Adaptierbarkeit der Ränder geben dem Gutachter später
Aufschluss auf das Alter der Läsion. Die Beschreibung der Lage und der Zustand der langen
Bicepssehne und der Begleitbefunde wie Bankart-Schaden, Hill-Sachs-Delle, SLAP-Läsion
etc. ist obligat.
Abb. 4:
Kernspintomografie. Die Rotatorenmanschette ist
durchtrennt, es zeigt sich bereits ein Hochstand des
Humeruskopfes mit Einengung des subacromialen
Raumes.
70
Abb. 5:
Fotografie des Randes der RM Abgerundete Ränder
und Gefäßeinsprossung sprechen gegen ein frisches
traumatisches Ereignis

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Histologie
Eine repräsentative Entnahme ist zu fordern. Der Beauftragung der Histologie hat eine
dezidierte Fragestellung zu folgen. Eine Entnahme später als drei Monate nach einem fraglichen
Ereignis lässt in der Regel keine zeitliche Zuordnung mehr zu. Das Labor sollte über
eine entsprechende Erfahrung verfügen. Die Bedeutung der Histologie in der Zusammenhangsbegutachtung
wird jedoch häufig überschätzt.
Diagnostisches Stufenschema
Wie üblich kommt der ersten Dokumentation im D-Arztbericht und der Unfallmeldung eine
enorme Bedeutung zu. Nicht alle Patienten bedürfen einer MRT. Eine Zweitkonsultation
etwa zwei Wochen nach einem evtl. Unfall wird angeschlossen. Hier werden die ersten
Untersuchungen ggf. wiederholt und Zweituntersuchungen veranlasst. Etwa vier Wochen
nach dem Unfall sollte die definitive Festlegung über den Schaden an der Rotatorenmanschette
erfolgt sein. Im günstigen Fall kann dann unverzüglich evtl. mit der operativen
Therapie begonnen werden (siehe Tabelle rechts). Im Falle einer frühen Festlegung der
Ursächlichkeit ist die Begutachtung entbehrlich.
Literatur
1. Loew M, Habermeyer P, Wiedermann E, Rickert M, Gohlke F, (2000) Empfehlungen
zu Diagnostik und Begutachtung der traumatischen Rotatorenmanschettenläsion.
Unfallchiurg 103: 417-426
2. Schönberger G, Mertens G, Valentin H, Arbeitsunfall und Berufskrankheiten (2003).
7. Auflage, Erich Schmidt Verlag
3. Weber M, (2004) Empfehlungen zur Begutachtung von Schäden der Rotatorenmanschette.
DGU – Mittteilungen und Nachrichten Suppl/2004 27-33
Diagnostisches Stufenschema zur Diagnostik bei möglichem
Rotatorenmanschettenschaden
• Unfallzeitpunkt
– Erstkonsultation
– Dokumentation: Was liegt vor und was nicht?
• zwei Wochen nach dem Unfall
– Zweitkonsultation, Befunde im Verlauf
– Verlaufsröntgen, erneute Sonografie
– Veranlassung weitergehender Untersuchungen
• vier Wochen nach dem Unfall
definitive Festlegung über Schaden an der Rotatorenmanschette –
Beginn der Therapie
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Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Kontakt
Studier-Fischer, Stefan, Dr. med.
Leiter der Sektion für Schulter- und Ellbogenchirurgie
Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
– Unfallchirurgische Klinik an der Universität Heidelberg –
Ludwig-Guttmann-Straße 13
67071 Ludwigshafen a. Rh.
72

K. Weise, F. Schröter
Begutachtung des Kniegelenkes bei Meniskus- und Bandläsionen
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zusammenfassung
Die Begutachtung von Meniskus- und Kapsel-Band-Verletzungen am Kniegelenk ist eine
gleichermaßen schwierige wie verantwortungsvolle Aufgabe. Pathomechanisches Verständnis
für die Geschehensabläufe und eine angemessene Bewertung von Anamnese und
dokumentiertem Erstkörperschaden sind unabdingbare Voraussetzung für die Kausalitätsprüfung
und Zusammenhangsbeurteilung. Durch Heranziehen von etablierten Prüf- und
Bewertungskriterien unter Zuhilfenahme von Checklisten ist eine Beurteilung im Sinne der
Wahrscheinlichkeit möglich. Aufgrund der häufig bestehenden Schwierigkeiten in der
Abgrenzung von anlagebedingten oder vorbestehenden Veränderungen gehört die Begutachtung
der Folgen stattgehabter Meniskus- und Kapsel-Band-Läsionen in die Hände des
Erfahrenen.
Schlüsselwörter:
Begutachtung, Meniskus-/Bandverletzungen Kniegelenk
Summary
The medical assessment of meniscus and capsule-ligament injuries on the knee joint is
an equally difficult and responsible task. Pathomechanical understanding of the events
described and an appropriate evaluation of the medical history and documentation of
primary injury/injuries are an indispensable condition for the causality examination and
connection evaluation. By utilizing established test and valuation criteria with the help of
check lists, an evaluation in the sense of probability is possible. Due to the difficulties in
the classification of congenital or previously existing abnormalities the medical assess-
ment of appeared meniscus and capsule-ligament lesions, belongs in the hands of an
expert.
Keywords:
Expert opinion, torn menisci/ligaments knee
Einführung
Verletzungen und Überlastungsschäden am Kniegelenk sind deswegen vielfach Gegenstand
der Begutachtung, weil sie einerseits häufig vorkommen, andererseits Traumafolgen von
anlagebedingten bzw. vorbestehenden Läsionen oft nur schwer abgrenzbar sind. Das Verständnis
für Pathologie und Pathomechanik der meist durch komplexe Traumen verursachten
Verletzungen am Kapsel-Band-Apparat bzw. den Menisci ist unabdingbare Voraussetzung,
um insbesondere die Zusammenhänge zwischen dem angeschuldigten Unfallereignis
73

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
und dem verbliebenen Schaden gutachtlich beurteilen zu können. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass Kniegelenksverletzungen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle als Kombinationstraumen,
seltener als Monoverletzung imponieren. Die gutachtliche Bewertung und
Einschätzung gelingt umso leichter, je exakter der Erstbefund einschließlich des Unfallhergangs
dokumentiert ist und je mehr objektive Untersuchungsdaten beispielsweise in Gestalt
eines zeitnah angefertigten, technisch einwandfreien Kernspintomogramms oder gar
in Form eines schriftlichen und bildlichen Arthroskopiebefundes zur Verfügung stehen. Ein
lückenloses Vorerkrankungenverzeichnis sowie allfällige Befunde aus der Zeit vor dem im
Rede stehenden Unfall sind weitere Hilfen, welche für eine gutachtliche Beurteilung des
Zusammenhanges große Bedeutung besitzen.
Aus medizinischer Sicht bestehen regelmäßig dann keine Zweifel an einer Kausalitätsbeziehung
zwischen Ereignis und Kniebinnenschaden, wenn nachstehende Kriterien erfüllt
sind:
• Das Ereignis ist unstreitig belegt
• Die akute Symptomatik führte zum Niederlegen der beruflichen Tätigkeit
• Der zeitnah erhobene Lokalbefund ist dokumentiert
• Frische Verletzungszeichen wie Hämatom und/oder ein Hämarthros sind nachgewiesen
• Zeichen einer frischen Zerreißung sind belegt (nach F. Schröter)
Aus versicherungsrechtlicher Sicht entsteht dann eine Kausalitätsproblematik, wenn es
sich um ein Schadensbild aus sog. innerer Ursache handelt. Beispiel hierfür ist die konstitutionell
bedingte Kniescheiben (Sub-)Luxation, die Begleitschäden im Sinne osteochondraler
Frakturen oder einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes verursachen kann, welche ihrerseits
als frische Verletzung imponieren. Nur wenn bei einem solchen Ereignis eine relevante
Einwirkung von außen im Sinne der Definition einer Verletzung belegt ist, handelt es sich
zweifelfrei um eine Unfallfolge, ansonsten muss von einer Schädigung aus innerer Ursache
ausgegangen werden, die nicht mehr unter Versicherungsschutz fällt.
Die weitaus meisten Kniebinnenschäden entstehen durch indirekte Krafteinleitungen, bei
welchen die Gewalt nicht direkt am Knie einwirkt. Dadurch verursachte Läsionen führen
regelhaft durch das so benannte „subluxation movement“ zu Kombinationsverletzungen,
ausgelöst durch
• Achsenstress, der die Kollateralbänder, die Kapsel und fallweise Menisci und Knorpel
schädigen kann
• Rotationsstress, der die Kreuzbänder und Menisci, aber auch Knorpel und die Gelenkkapsel
gefährdet
• Kombinierten Stress (Achse, Rotation), der sämtliche Kniebinnenstrukturen inklusive
des Streckapparates erfassen kann
Die aufgrund der häufig schwer nachvollziehbaren und oft komplexen Unfallmechanik
und der mangelhaften Erhebung und Dokumentation des Erstbefundes schwierigen Zusammenhangsbeurteilungen
sollten dazu veranlassen, mit derartigen Gutachten nur erfahrene
Sachverständige zu betrauen. Auch diese sollten sich vorzugsweise an eine Art Checkliste
von Prüfkriterien halten, die folgende Einzelschritte umfasst:
74

Tabelle 1:
Prüfkriterien
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
• Altanamnese: Knieerkrankungen, -unfälle, Sport
• Unfallanamnese:
– Knie „irgendwie“ erreicht?
– In Rede stehende Kniebinnenstrukturen gefährdet?
• Zeitintervall der Symptomatik: Sofort oder verzögert?
• Schwellung/Erguss: Schnell (Blut) oder langsam (meist serös)?
• Verhalten nach Unfall: Weiter gearbeitet? Erster Arztbesuch wann?
• Erstschadensbild: Was wurde wann und von wem „wie“ belegt?
• Schützende Strukturen mitbeteiligt?
• Bildbefunde: Frisch oder alt? MRT: Bone bruises?
• Arthroskopiebefund: Frisch oder alt?
• Histologie: Frisch oder alt?
• Verlaufsanalyse
Ist auf diese Weise eine frische Kniebinnenläsion zeitnah zum angeschuldigten Unfall
umfassend und exakt dokumentiert, ist die Altanamnese in Richtung früherer Verletzungen
nachgewiesenermaßen leer, hat nach dem Unfall kein konkurrierendes Ereignis mehr stattgefunden
und kann eine innere Ursache ausgeschlossen werden ist die Kausalität kaum
anzuzweifeln und die Zusammenhangsbeurteilung unproblematisch. Eher unwahrscheinlich
ist eine Kausalitätsverknüpfung in den Fällen, bei welchen, oft nach einem längeren
zeitlichen Intervall zwischen dem Unfallereignis und der Begutachtung, im Rahmen der
retrospektiven Aufklärung
• Keine „gekoppelte Subluxation“ stattgehabt hat
• Eine entsprechende Sofortsymptomatik nicht belegt ist
• Die berufliche Tätigkeit nicht unterbrochen wurde
• Hinweise auf Begleitläsionen fehlen
• Keine sog. Brückensymptomatik besteht
Geradezu unwahrscheinlich wird ein Kausalzusammenhang, wenn die Anamnese schon vor
dem Unfall mit nachgewiesenen Verletzungen oder Kniebinnenschäden belastet ist, wenn
davor wiederkehrend das Kniegelenk betreffende Unfälle bekannt sind bzw. wenn zum
Zeitpunkt der ersten Untersuchung nach dem Unfall bereits Zeichen einer Arthrose bestanden.
Die Kausalitätsprüfung für derartige Spätschäden kann durch nachfolgende Checkliste
erleichtert werden. (Siehe Tabelle 2 auf der folgenden Seite.)
Durch konsequentes „Abarbeiten“ der einzelnen Prüfschritte können fehlerhafte Beurteilungen
der Kausalität in einem hohen Prozentsatz vermieden werden, auch wenn eine
restliche Fehlerquelle nicht völlig zu vermeiden sein wird.
75

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Tabelle 2:
Begutachtung des Meniskusschaden
Die isolierte traumatische Schädigung eines gesunden Meniskus gehört zu den absoluten
Ausnahmen, weil dafür eine erhebliche Gewalteinwirkung auf das flektierte und rotierte
Knie gefordert wird. Wegen der hinreichenden Mobilität und Dehnungsfestigkeit des gesunden
Meniskusgewebes innerhalb physiologischer Grenzen ist eine isolierte Meniskusverletzung
kaum denkbar. Werden die physiologischen Grenzen der Belastbarkeit überschritten
sind begleitende Läsionen am und im Kniegelenk zu erwarten. Beispielsweise entsteht
eine Meniskusverletzung als Begleitläsion im Rahmen eines kombinierten Achsen- und
Rotationsstresses bei einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Für einen auf der Basis
degenerativer Meniskusveränderungen entstehenden Korbhenkelriss sind frische Mechanismen
wie das Aufstehen aus der Hocke bekannt. Die verschiedenen Rissformen eines
Meniskus werden möglichen Ursachen wie folgt zugeordnet:
• Degeneration
– Horizontalriss
– Lappenriss
– Komplexriss
76
Beurteilungskriterien
Unfallfolge Pro Kontra
Altanamnese leer belastet
Hergang „gekoppelte Subluxation“ Bagatelle
Aktivität nach Unfall eingestellt fortgesetzt
Symptomatik sofort verzögert
erheblich mäßig
wegweisend unspezifisch
Erstbefund verletzungstypisch Reizknie
Erguss/Hämarthros Trocken
Begleitläsionen ja nein
MRT Subchondrales Ödem Kein oder chronisches
über ca. 6 Monate rückläufig subchondrales Ödem,
Übergang in Spongiosa-
verfettung
Isolierte Läsion nein ja
Vorbestehende Arthrose nein ja

• Traumatisch möglich
– Längsriss
– Radiärriss
• Mehrzeitige Ausdehnung eines Risses
– Korbhenkelriss
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Gefährdet ist ein Meniskus bei Kniebeugung und Außenrotation des Unterschenkels infolge
Zugspannung, Druckbelastung im Hinterhornbereich und einer Art Gewebeverformung mit
Fältelung. Ungeeignete Mechanismen für die Schädigung eines gesunden Mechanismus
sind:
• Jegliche Krafteinwirkung auf ein gestrecktes Knie
• Stauchungsbelastung (Fraktur)
• Direktes Anstoßen des Kniegelenkes
• Sturz auf das Kniegelenk
• Ausrutschen oder Stolpern
• Aufstehen aus der Hocke
• Alltagsübliche Drehbewegungen
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass unter gutachtlichen Aspekten
• Kein unfallbedingter Meniskusschaden anzunehmen ist, wenn Bewegungen/Belastungen
des Kniegelenkes in physiologischem Ausmaß stattfinden
• Es für unfallbedingte Läsionen spricht, wenn physiologische Grenzen überschritten
werden müssen oder Bewegungen in unphysiologische Richtungen stattfinden
• Schützende Strukturen wie der Kapsel-Band-Apparat überwunden bzw. geschädigt sein
müssen
Hilfreich zur Beurteilung des zeitlichen Intervalls bei Meniskusverletzungen ist die
Histologie mit Beurteilung der einzelnen Stadien der Reparation.
Tabelle3
Reparative Prozesse bei Meniskusriss
Ablauf des Reparationsversuches
• Kondensiertes Fibrin an Oberfläche der Riss-Stelle
• Proliferation der Knorpelzellen (Brutkapseln)
• Proliferation der Bindegewebszellen
• Einsprossung von Fibroblasten, Angioblasten und Gefäßen
• Blutabbau mit Hämosiderinablagerung
• Zellreiches Bindegewebe an Rissrändern (nach 4 bis 6 Wochen)
• Narbenbildung (nach 4–5 Monaten)
Wertung der Histologie abhängig von zeitlicher Distanz Unfall ± OP
nach Gässner, (1982: BG-Schriftenreihe Heft 47)
77

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Die gutachtliche Beurteilung des Kausalzusammenhanges orientiert sich an nachstehenden
standardisierten Prüfkriterien:
1. Schadensmechanismus: Exakte Analyse des Hergangs nach Art, Größe und Richtung der
einwirkenden Kräfte
2. Funktionelles Schadensbild: Verletzungsspezifischer Funktionsverlust unmittelbar nach
dem Unfall mit sofortiger Arbeitsniederlegung und alsbaldigem Arztkontakt
3. Strukturelles Schadensbild: Nachweis verletzungsspezifischer/-beweisender struktureller
Veränderungen (z.B. MRT, Arthroskopie etc.)
Die Zusammenhangsbeurteilung des (nicht berufsbedingten) Meniskusschadens ist schwierig
und komplex, gehört in die Verantwortung eines erfahrenen Gutachters und wird erheblich
erleichtert durch eine exakte und umfassende Erstdokumentation unter Einbeziehung
von Bildgebung und, wenn verfügbar, arthroskopischen Berichten und feingeweblichen
Untersuchungen.
Begutachtung bei Bandläsionen
Läsionen bzw. Instabilitäten der Kniegelenksbänder sowie der Kapsel sind meist Folge von
Kombinationstraumen im Sinne von Kompressions-Scher-Mechanismen oder unphysiologischer
Dehnung/Überdehnung. Diese auch als gekoppelte Subluxation bezeichnete Gewalteinwirkung
gefährdet durch unphysiologische Belastungen regelhaft mehrere Kniebinnenstrukturen,
so dass stets nach derartigen Begleitläsionen, wie z.B. dem Hinterhornriss des
Außenmeniskus bei der VKB-Ruptur oder diese begleitende Kollateralbandrisse gefahndet
werden muss. Für die Begutachtung sind u.a. Kenntnisse des Gefährdungspotentials des
VKB bei unterschiedlichen Kniegelenkspositionen von Bedeutung. Das VKB ist
• in Strecknähe angespannt
• durch Überstreckung rissgefährdet
• in Innenrotation des Unterschenkels von Rupturen bedroht
Mögliche pathomechanische Konstellationen für einen VKB-Riss sind:
Tabelle 4:
78
Pathomechanische Vorstellungen zum VKB-Schaden
• Innenrotation des Unterschenkels in Strecknähe:
– Eigentlich nur vorstellbar mit Begleitverletzungen am Außenmeniskus,
am Außenrand
• Krafteinwirkung von hinten auf den Schienbeinkopf (selten) bei angewinkeltem Knie
• Gewaltsame Hyperextension durch Tritt vor das gestreckte Knie:
– Begleitverletzungen im Kniekehlenbereich zu erwarten
• „big bump flat landing“
– Maximale Innervation der Quadrizepsmuskualtur in Kniebeugung (z.B. Skisport !)

Das hintere Kreuzband (HKB) ist angespannt bei
• Rückversetzung Tibiakopf in Kniebeugestellung
• Innenrotation der Tibia bei intakten Menisken
• Maximaler Beugung und Innenrotation des Unterschenkels
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Nachstehende pathomechanische Einwirkungen für HKB-Rupturen sind denkbar:
• Direktes Trauma
– anteriorer Anprall (z.B. Torhüter)
– prätibialer Anprall (z.B. „Dashboard Injury“)
– Sturz nach vorn auf das gebeugte Kniegelenk
• Indirektes Trauma
– Hyperflexion des Kniegelenkes
Probleme bei der Beurteilung des Unfallherganges liegen in der Blitzartigkeit des Geschehensablaufs
und der dadurch eingeschränkten Rekonstruierbarkeit pathomechanischer
Einwirkungen. Prüfkriterien für das „Alter“ der Bandläsion können sein:
Tabelle 5:
Prüfkriterien:
• Symptomenentwicklung, 1. Arztkontakt
• Klinischer Erstbefund (z.B. Hämatom, Schwellung, Hämarthros etc.)
• Bildbefunde (Rö., MRT etc.)
• Arthroskopischer Befund
• Histologischer Befund
• Verlaufsanalyse
Die Genauigkeit von kernspintomografischen Untersuchungen wird in einschlägigen Publikationen
mit einer Sensitivität von 96% und einer Spezifität von 98% angegeben. Hierbei
ist insbesondere die Differenzierung zwischen einer frischen Ruptur und chronischen bzw.
degenerativen Veränderungen von Bedeutung, was speziell durch qualitativ hochwertige
und zeitnah zum Unfall angefertigte Kernspintomogramme gelingt. Als Checkliste zur Differenzierung
eignet sich auch hier Tabelle 2. Im 2004 erschienenen Supplementband der
„Mitteilungen und Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie“ zur Begutachtung
des VKB-Schadens sind entsprechende Empfehlungen mitgeteilt.
Zusammenfassend sind bei der Beurteilung von Bandläsionen am Kniegelenk folgende
Kriterien zu berücksichtigen:
• Es handelt sich stets um Einzelfallbeurteilungen
• Alleine aufgrund der Analyse des Unfallhergang ist eine Zusammenhangsbeurteilung nicht
möglich
• Die Pro-/Kontraabwägung ist im Sinne der „einfachen“ Wahrscheinlichkeit vorzunehmen
79

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
• Mögliche MdE-Einschätzungen bei Folgen einer Kapsel-Band-Verletzung sind:
muskulär kompensierte Instabilität 10 v.H.
muskulär nicht kompensierte Instabilität 20 v.H.
stabilisierende Orthese erforderlich 30 v.H.
zusätzliche wesentliche Funktionseinschränkungen 40 v.H.
Fazit:
Die Begutachtung von Meniskusschäden und Bandläsionen am Kniegelenk ist eine glei-
chermaßen schwierige wie verantwortungsvolle Aufgabe. Pathomechanisches Verständnis
im Hinblick auf die Beurteilung des Geschehensablaufs, die sorgfältige Erhebung der
Anamnese einschließlich der Altanamnese, die exakte Auswertung dokumentierter klinischer,
radiologischer und arthroskopischer Befunde unter Berücksichtigung allfälliger histologischer
Untersuchungen sind wesentliche Grundlage der Kausalitätsprüfung. Standardisierte
Prüfkriterien unter Anwendung etablierter Checklisten erleichtern die Zusammenhangsbeurteilung.
Je exakter und umfänglicher die Dokumentation der Erstbefunde, desto
einfacher und korrekter ist die gutachtliche Beurteilung. Daraus kann man logischerweise
ableiten und fordern, dass gerade auch im Rahmen von Heilverfahren zu Lasten der gesetzlichen
Unfallversicherung eine zeitnahe und umfassende Berichterstattung erfolgen muss,
welche dem sachverständigen Gutachter bei seiner Kausalitätsbewertung wesentliche
Unterstützung gewährt.
Literatur
1. Contzen H (1985): Begutachtung des Meniskusschadens
Unfallchirurg 88: 6
2. Felenda M, Dittel KK (1992): Die Bedeutung der Segond-Ausrissfraktur als Zeichen einer
komplexen ligamentären Kniegelenksverletzung
Akt Traumatol 22: 120-122
3. Geyer M, Wirth CJ (1991): Ein neuer Verletzungsmechanismus des vorderen Kreuzbandes
Unfallchirurg 94: 69-72
4. Hertel P (1996): Frische und alte Kniebandverletzungen
Unfallchirurg 99: 686-700
5. Hertel P (1997): Die Entstehung von Kniebinnenverletzungen
BG-Schriftreihe 99: 43-48
6. Hofmann G, Probst J (1985): Die Begutachtung des Meniskusschadens aus chirurgischer
Sicht
BG-Schriftenreihe 56: 195-200
7. Jerosch J, Castro WHM, Halm H, Assheuer J (1993) Kernspintomographische Meniskusbefunde
bei asymptomatischen Probanden
Unfallchirurg 96: 457-461
8. Kohn D, Schneider G, Dienst M, Rupp S (2002) Diagnostik der Ruptur des vorderen
Kreuzbandes
Orthopäde 31: 719-730
80

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
9. Ludolph E, Heitemeyer U (1986): Die Begutachtung des Menikusschadens
Unfallchirurgie 12: 4, 215-219
10. Ludolph E, Weber M, Besig K (1996): Die Begutachtung des isolierten Meniskus-
schadens
Die BG 10: 563-567
11. Mazzotti I, Hein MF, Castro WHM (2002): Der isolierte traumatische Menikusriss –
gibt es neue Erkenntnisse?
Versicherungsmedizin 54: 172-175
12. Schröter F (1988): Beratungsärztliche Bobachtungen zum „unklaren Knieschaden“ mit
der Erstdiagnose „Meniskusverletzung“
Gutachtenkolloquium 3, Springer Verlag: 141-154
13. Weber M (1994): Die Beurteilung des Unfallzusammenhanges von Meniskusschäden
Orthopäde 23: 171-178
14. Weber M, Hertel P, Weise K (2004): Der vordere Kreuzbandschaden
Empfehlungen zur Begutachtung, Supplementband „Mitteilungen und Nachrichten der
Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie“
Kontakt:
Weise, Kuno, Prof. Dr. med.
Ärztlicher Direktor
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
Schnarrenbergstr. 95
72076 Tübingen
Schröter, Frank, Dr. med.
Institut für Medizinische Begutachtung
Landgraf-Karl-Str. 21
34131 Kassel
81

R. Kraus, R. Schnettler
Gutachten bei Osteitis
Expert opinion in osteitis
Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zusammenfassung
Bei der Begutachtung einer posttraumatischen Knochenentzündung (Osteitis) sind drei
spezielle Aspekte der Erkrankung besonders zu würdigen: der Verletzungszusammenhang,
der Aktivitätsgrad und etwaige Folgeerkrankungen. Während die Kausalität im Falle einer
akuten Osteitis meist klar ist, kann dieser bei einer chronischen Osteitis nicht manchmal
auf den ersten Blick klar sein und erst durch eine subtile Würdigung der Anamnese anerkannt
werden. Differential-diagnostisch ist eine hämatogene Osteitis auszuschließen. Die
Bewertung der Osteitisfolgen in Form einer MdE richtet sich nach dem Aktivitätsgrad der
Erkrankung und kann nur eine Momentaufnahme sein. Bei ruhender Osteitis über einen
Zeitraum von mehr als 3–5 Jahren wird von einer sogenannten Heilungsbewährung ausgegangen.
Ein genereller Osteitis –Aufschlag soll dann nicht gewährt werden. Nicht übersehen
werden dürfen Folgeerkrankungen der chronischen Osteitis. Unter Ihnen sind vor allem
die Amyloidose und das Narben- oder Fistelkarzinom zu nennen. Bei deren Bewertung kann
die Veranlassung Zusatzgutachten aus anderen Fachgebieten notwendig sein.
Schlüsselwörter:
akute Osteitis, chronische Osteitis, Fraktur, Gutachten, Amyloidose, Plattenepithel-
karzinom
Summary
Preparing an expert opinion in case of a post-traumatic osteitis, three special aspects have
to be referred to: accident-connection (causality), grade of activity and following, connected
diseases. Causality most often is clear in cases of acute osteitis, but may be subject to further
investigations in chronic osteitis. Haematogenic osteitis has to be ruled out. Rating the
sequelae of an osteitis as a degree of impediment is dependent on the activity of the osteitis.
Follow-up diseases are not to be missed. Amongst them amyloidosis and squamous cell
carcinoma are most common. Rating their sequelae additional expert opinions from other
medical fields may be necessary.
Keywords:
acute osteitis, chronic osteitis, fracture, expert opinion, amyloidosis, squamous cell
carcinoma
83

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Einleitung
Die posttraumatische und postoperative Osteitis stellt nach wie vor eine große Herausforde-
rung für den behandelnden Chirurgen dar und geht oft mit einer schwerwiegenden Leidensverschlimmerung
und Leidensverlängerung für den Verletzten einher. Dennoch muss heute
nicht mehr, wie noch vor weniger als 30 Jahren von einer Kapitulation des Therapeuten und
Gutachters gesprochen werden (1).
Es muss zwischen einer exogenen Osteitis einerseits und einer endogenen (hämatogenen)
Osteitis andererseits unterschieden werden. Außerdem ist eine Differenzierung zwischen
einer akuten Osteitis und einer chronischen Osteitis notwendig. Während die akute Osteitis
innerhalb von vier Wochen nach einem Unfall oder einer Operation auftritt und meist
mit akuten Entzündungszeichen wie Fieber, Schmerzen und erhöhten laborchemischen
Infektparametern einhergeht, kann eine chronische Osteitis Monate und Jahre nach dem
ursächlichen Ereignis auftreten. Systemische Entzündungsparameter können völlig fehlen.
Sie ist vielmehr gekennzeichnet durch Sequester- oder Fistelbildungen und einen rezidivierenden
Verlauf.
Die Häufigkeit der akuten exogenen Osteitis liegt bei 0,1 – 1,7% nach Elektiv-Eingriffen am
Skelettsystem (6), bei 1–8% nach operativer Versorgung geschlossener Frakturen (3) und
bei 3 – über 40% bei der Behandlung offener Frakturen in Abhängigkeit vom begleitenden
Weichteilschaden (8). Vergleichbare Zahlen für das Auftreten chronischer Osteitiden gibt
es leider nicht (5).
Die derzeit aktuellen Behandlungsoptionen, -algorithmen und –richtlinien sollen nicht Ge-
genstand dieses Aufsatzes sein. Hierzu darf auf die aktuelle Literatur verwiesen werden (9,15).
Wird in Zusammenhang mit einer Osteitis eine berufsgenossenschaftliche Begutachtung,
sei es zur Feststellung einer Minderung der Erwerbsfähigkeit oder auch des Unfallzusammenhangs
notwendig, so sind drei Gesichtspunkte zu beachten:
– Ist die in Frage stehende Osteitis tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit der
erlittenen, angeschuldigten Unfallverletzung zu sehen? Dabei ist die Differenzierung
zwischen exogener und hämatogener Osteitis von Bedeutung.
– Welche Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Körperregion bzw. welche
Minderung der Erwerbsfähigkeit ist der Osteitis zuzuschreiben und erweitert diese die
Funktionsbeeinträchtigung durch die unmittelbaren Verletzungsfolgen?
– Liegen Folgekrankheiten der Osteitis vor, stehen diese in einem zwingenden Zusammenhang
und welche eigene MdE bedingen Sie. Sind zur Beurteilung dieser Folgekrankheiten
fachfremde Zusatzgutachten einzuholen?
Zusammenhangsfrage
Zur Anerkennung der exogenen Ursache einer Osteitis werden vier Voraussetzungen
gefordert, ohne deren Vorliegen das Vorliegen einer unfallbedingten Osteitis in Zweifel
gezogen werden muss.
84

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
– Ein Unfall muss zweifelsfrei vorgelegen haben.
– Es muss eine erhebliche Gewalteinwirkung stattgefunden haben.
– Der Unfall muss nachweislich die von der Osteitis betroffene Körperregion betroffen
haben.
– Das Auftreten der Erkrankung muss in einem erkennbaren zeitlichen Zusammenhang mit
dem Unfallereignis gestanden haben.
– Nicht zwangsläufig zu fordern ist im Gegensatz dazu das Vorliegen eines Knochenbruchs
oder einer offenen Verletzung im Rahmen des angeschuldigten Unfallereignisses.
Die Definition des Unfallereignisses als „plötzlich und unerwartet, kurzzeitig von außen
auf den Körper einwirkendes Ereignis“ muss in diesem Zusammenhang als Grundvoraussetzung
für die berufsgenossenschaftliche Eintrittspflicht gesehen werden und unterscheidet
sich im Falle einer posttraumatischen Osteitis nicht von anderen Zusammenhangs-
und Kausalitätsfragen.
Das Ausmaß der Gewalteinwirkung wird als entscheidend für die Entstehung einer Osteitis
angesehen. Eine Bagatellverletzung führt zumindest beim gesunden und insbesondere im-
munkompetenten Individuum nicht zu einer solch schwerwiegenden Komplikation. Dabei ist
jedoch zu beachten, dass bei Vorliegen lokal oder systematisch herabgesetzter Infektabwehr
(D. mellitus, Kortikoid-Therapie, etc.) auch mindere Unfallereignisse eine Osteitis nach sich
ziehen können (10).
Im Gegensatz zur hämatogenen Osteitis, die als disseminierende Erkrankung besondere
Prädilektionsorte kennt und einen eindeutigen Altersgipfel im Kindes- und Jugendalter
hat, tritt die posttraumatische Osteitis primär am Ort des Verletzungsereignisses auf und
führt ihrerseits nur selten und nach langem Krankheitsverlauf als Infektherd zu „septischen
Metastasen“, dann meist in der Peripherie der betroffenen Extremität. Sie tritt in jedem
Verletzungsalter auf.
Obwohl die posttraumatische Osteitis zweifelsohne am häufigsten nach offenen Frakturen
auftritt, ist eine solche jedoch auch nach schweren Weichteilverletzungen mit und ohne
Eröffnung des Hautmantels, aber ohne begleitenden Knochenbruch, beschrieben. Ebenfalls
denkbar sind Frakturen ohne begleitende Hautverletzung als kausaler Ausgangspunkt einer
exogenen Osteitis. Unter den beschriebenen Gesichtspunkten ist selbstverständlich auch
die postoperative Osteitis, auch nach der Behandlung, insbesondere der Osteosynthese,
ursprünglich geschlossener Frakturen zu begutachten.
Die Forderung nach dem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang der Verletzung m kt dem
Auftreten der Erkrankung gilt für die akute Osteitis. Von einer solchen wird ausgegangen,
wenn es in den ersten vier Wochen nach Verletzung bzw. Operation zu einer Knochenentzündung
kommt. Weniger eindeutig ist der zeitliche Zusammenhang bei der Erstmanifestation
einer chronischen Osteitis Monate oder gar Jahre nach dem angeschuldigten Ereignis. Ist
der angeschuldigte Unfall, bzw. die operative Behandlung dessen Verletzungsfolgen jedoch
prinzipiell geeignet eine Osteitis herbeizuführen, so ist in den meisten Fällen ein kausaler
85

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Zusammenhang herzustellen. Die Annahme, dass eine chronische Osteitis nur nach Ablauf
einer akuten Osteitis anzuerkennen ist, bzw. zumindest Brückensymptome wie Hämatom
oder Fieber im Verlauf zu fordern sind (16), kann nicht mehr aufrecht erhalten werden (5).
Fallbeispiel
Der zum Unfallzeitpunkt 42-jährige Patient erlitt bei einem Verkehrsunfall eine geschlossene
laterale Schienbeinkopffraktur (AO: 41 B3). Diese wurde offen reponiert und
plattenosteosynthetisch stabilisiert. Der postoperative Verlauf ist völlig unauffällig. Die
Wiedervorstellung erfolgt nach 28 Monaten mit einer erstmals vor drei Wochen aufgetretenen
massiven, schmerzhaften, überwärmten Rötung und Schwellung am lateralen
Schienbeinkopf. Eine Fistel am proximalen Narbenpol sezerniert massiv eitrig. Radiologisch
besteht eine chronische Osteitis des Schienbeinkopfes mit ausgedehnter Exkavation
(Abb. 1a). Im Rahmen der sofort durchgeführten Revision mit Metallentfernung und
radikalem Debridement wird eine ca. 1 cm durchmessende sequestrierte Kortikalisscherbe
entfernt. Es kann Staphylokokkus aureus nachgewiesen werden. In einer zweiten Sitzung
wird erneut debridiert und ein lokaler Antbiotikaträger (Perossal ® , 50 Pellets, getränkt mit
1 g Vancomycin ® ) eingelegt. Danach ist der Patient Infekt- und Rezidivfrei (Abb. 1b, 1c).
Obwohl nach der Primärbehandlung keine akute, postoperative Osteitis aufgetreten war
und auch im Verlauf von über zwei Jahren keine Brückensymptome zu eruieren waren,
ist der kausale Zusammenhang der Exazerbation der chronischen Osteitis mit der Fraktur
und deren chirurgischer Versorgung zweifelsfrei gegeben.
Abb. 1a:
Posttraumatische, postoperative Osteitis 28 Monate nach Schienbeinkopffraktur
Abb. 1c
Abb. 1b, c:
Radiologischer Zustand 3 Jahre nach operativer Sanierung mit Reiz- und Fistelfreien Narbenverhältnissen
Gutachterliche Bewertung
Im Stadium der akuten exogenen Osteitis wird eine gutachterliche Bewertung zur Feststellung
einer MdE in der Regel noch nicht stattfinden. Diese wird, so es nicht zur Sanierung
86
Abb. 1a Abb. 1b

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
der akuten Osteitis gekommen ist, im Übergang zur bzw. bei schon manifester oder exazerbierter
chronischer Osteitis durchgeführt werden.
Die gutachterliche Bewertung einer Verletzung des Bewegungsapparates mit nachfolgender
Osteitis wird in erster Linie bestimmt von der Funktionseinschränkung der betroffenen
Körperregion und unterscheidet sich damit nicht von jeder anderen gutachterlichen Bewer-
tung (2). Während noch in den achtziger und neunziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts
ein genereller Osteomyelitis „Zuschlag“ (MdE + 10%, (1)) gewährt wurde oder aber die
Rezidivgefahr selbst bei derzeit inaktiver Osteitis bei der Festsetzung der MdE zu berücksichtigen
empfohlen wurde (14), wird dies in der aktuellen Literatur abgelehnt (2,4,5,1)
Ausgehend von der Annahme, dass bei einer chronischen Osteitis nie von einer Ausheilung
gesprochen werden darf (9), sind auf Grund verbesserter Therapiemöglichkeiten doch
zumindest langfristige rezidivfreie Intervalle zu erreichen. Unter diesem Gesichtspunkt wird
nach drei Jahren Rezidivlosigkeit von der sogenannten Heilungsbewährung ausgegangen.
Ist ein solcher Zustand erreicht, ist es aktuell absolut gerechtfertigt keine Minderung der
Erwerbsfähigkeit (MdE 0%) bezüglich der chronischen Osteitis anzunehmen. Es ist jedoch
unumgänglich, im Falle eines später auftretenden Rezidivs eine erneute Begutachtung
vorzunehmen. Wie im rezidivfreien Intervall kann jedoch auch diese wiederum nur eine
Momentaufnahme der Erkrankung darstellen und ist dementsprechend revidierbar. Liegen
aber zum Gutachtenzeitpunkt Symptome der chronischen Osteitis vor, so ist entsprechend
derer Ausprägung und dem Aktivitätszustand des chronischen Entzündungsgeschehens eine
MdE für die Osteitis neben der MdE für funktionelle Einschränkungen zu gewähren (Tab.1).
Tabelle 1:
Aktivitätsbezogene Stadieneinteilung der chronischen Osteitis und näherungsweise
Höhe der adäquaten MdE nach (4).
Stadium/Aktivität MdE
Ruhende Osteitis (Inaktivität mindestens 5 Jahre, 0–10%
Stichwort: „Heilungsbewährung“)
Chronische Osteitis
– geringgradig
(lokal begrenzt, geringe Aktivität, geringe Sekretion, keine ~20%
allgemeinen Krankheitszeichen)
– mittelgradig
(ausgedehnt, häufige oder ständige Sekretion, laborchemische ~50%
Entzündungsparameter erhöht, allgemeine Krankheitszeichen)
– schwergradig
(ausgedehnt unter Weichteilinfiltration und ständiger > 70%
starker Sekretion, Sequesterabstoßung, deutliche
laborchemische Entzündungszeichen, häufige
Krankheitsschübe mit Fieber)
87

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
88
Beispiele zur Berechnung der MdE
1) Chronische Osteitis des Schienbeinkopfes nach osteosynthetisch versorgter Fraktur,
5 Jahre rezidivfrei, keine Sekretion. Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes
0-5-140 Grad, Valgusfehlstellung von 6 Grad ohne radiologische Zeichen einer
Gonarthrose.
MdE: Funktionell 10%, keine Veränderung durch die Osteitis in der Phase der Heilungsbewährung,
Gesamt-MdE: 10%
2) Chronische Osteitis des Fersenbeins nach offener Fraktur mit therapieresistenter
Fistel, ständige Sekretion, mehrfach tägliche Verbandwechsel, etwa vierteljährliche
Exazerbation mit erhöhtem CRP. Einsteifung des unteren Sprunggelenkes und
Bewegungseinschränkung des OSG auf 0-0-20 Grad. Schmerzfreie Gehstrecke 30 m.
Notwendigkeit orthopädischen Schuhwerks.
MdE: Funktionell 20%, Osteitis bezogen 30%, Gesamt-MdE 50%
Ähnliche und in ihrer Auswirkung zu vergleichende Berechnungsgrundlagen ergeben sich
auch für die Gebrauchsunfähigkeit nach der Gliedertaxe im Rahmen der privaten Unfallversicherung
(5,17).
Folgeerkrankungen
Bei einer langjährig bestehenden chronischen Osteitis kann es zu schwerwiegenden lokalen
oder systemischen Folgeerkrankungen kommen, von denen nur die beiden häufigsten und
dramatischsten angesprochen werden sollen.
Amyloidose
Bei der Amyloidose liegt eine interstitielle Ablagerung abnormer Proteine im vor, die zur
Funktionsminderung bis hin zum Ausfall des betroffenen Organs führen kann. Die Eiweißkörper
werden von Plasmazell-Linien synthetisiert, die sich im Rahmen der Abwehr eines
chronischen Infektes monoklonal vermehren. Während dieser Entstehungsmechanismus
früher als sekundäre Amyloidose bezeichnet wurde, spricht man nach neuerer Literatur von
einer A-A-Amyloidose (13). Das dabei gebildete pathologische Eiweiß ist Serum Amyloid A,
eine akute Phase Protein wie die bekannten Entzündungseiweiße Haptoglobin oder CRP
(C reaktives Protein). Die Serum Amyloid A Bildung ist autosomal rezessiv vererbbar oder
eben Folge einer chronischen Entzündung wie einer Osteitis (6).
Die Amyloidose befällt generalisiert oder lokalisiert verschiedene Organe, bevorzugt
Leber, Milz und Nieren, aber auch den Herzmuskel sowie andere glatte und quergestreifte
Muskulatur. Der Nachweis kann histologisch durch Biopsie des betroffenen Organs geführt
werden. Die Kausaliät kann bei lang bestehender Osteitis leicht hergestellt werden. Für die
Einschätzung der Organschädigung und der daraus erwachsenden MdE ist ein internistisches
Fachgutachten notwendig (5).

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Plattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinome (seltener Basalzellkarzinome) treten in Form eines Fistel-
oder Narbenkarzinoms im Verlauf einer chronischen Osteitis mit einer Häufigkeit von
0,2 -1,5% der Fälle auf. Das Intervall seit dem Unfallereignis ist in der Regel extrem lang
und kann bis zu 30 Jahre betragen (7,11). Die Kausalität ist leicht herzustellen, es ist jedoch
zu fordern, dass das Karzinom unmittelbar im Bereich einer chronischen Fistel, eines chronischen
Ulkus oder einer Narbe entsteht. Für fernab, wenn auch an der gleichen Extremität
auftretende Karzinome ist kein Zusammenhang herzustellen. Da die Behandlung meist in
der Amputation der befallenen Extremität bestehen muss ist die Beurteilung der MdE im
Rahmen des unfallchirurgischen Gutachtens leicht, ist es jedoch bereits zu einer Metastasierung
gekommen, müssen eventuell andere Fachgebiete hinzugezogen werden.
Fallbeispiel
Ein 53-jähriger Patient hatte 21 Jahre zuvor eine Zerquetschung des linken Vorfußes
erlitten. Es wurde eine atypische Vorfußamputation durchgeführt. In mehrjährigen Abständen
kam es zu sezernierenden Fistelbildungen im Narbenbereich, seit 2 Jahren besteht hier
eine therapieresistente, sich stetig vergrößernde Exulceration. Radiologisch liegen keine
Osteolysen, vor (Abb. 2a). Klinisch besteht ein fast 8 cm durchmessendes Ulcus (Abb. 2b) aus
dem durch Biopsie histologisch ein Plattenepithelkarzinom gesichert werden konnte. Die
Therapie der Wahl besteht in der Unterschenkelamputation, die Prognose ist abhängig von
einer etwaig schon stattgefundenen lymphogenen Metastasierung.
Abb. 2a
Abb. 2b
Abb. 2a:
Röntgen-Darstellung des atypischen Mittelfußstumpfes 21 Jahre nach Quetschverletzung und primärer
Amputationsbehandlung.
Abb. 2b:
Makroskopischer Aspekt eines exulzieriernden Plattenepithelkarzionoms am lateralen Vorfußstumpf.
89

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
Schlussfolgerungen
Bei der Begutachtung einer Osteitis muss zunächst zum Unfallzusammenhang Stellung
genommen werden. Danach sind die Folgen der Osteitis in Abhängigkeit von deren Aktivitätsgrad
zu bewerten und der Beurteilung der Funktionseinschränkung hinzu zu fügen. Ein
genereller Osteitis-Zuschlag soll nicht gewährt werden. Bei einer langjährig bestehenden,
chronischen Osteitis müssen gegebenenfalls schwerwiegende Folgeerkrankungen auch
unter Hinzuziehung von Zusatzgutachten mit begutachtet werden.
Literatur:
1. Ahrens W: Die Begutachtung nach Knochen- und Gelenkinfektionen. In: Zimmer W,
Schmidt HGK (Hrsg.): Heft 54, Bericht über die Unfallmedizinische Tagung anlässlich
des 25-jährigen Bestehens des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses in
Reinbek bei Hamburg am 28. und 29. September 1984
2. Böhm H.J., Kortmann H.-R.: Besonderheiten bei der Begutachtung der Osteitis. Trauma
Berufskrankh. 2002, 4, 340-343
3. Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose
antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial.
Lancet. 1996, 347, 1133-1137
4. Carstens C: Osteitis. In: Weise K, Schiltenwolf M.: Grundkurs Orthopädisch-unfallchirurgische
Begutachtung. Springer 2008
5. Diefenbeck M, Beickert R, Hofmann GO: Begutachtung der Osteitis. Trauma Berufskrankh.
epub ahead of print 17.10.2008
6. Espehaug B, Engesaeter LB, Vollset SE, Havelin LI, Langeland N. Antibiotic prophylaxis
in total hip arthroplasty. Review of 10,905 primary cemented total hip replacements
reported to the Norwegian arthroplasty register, 1987 to 1995. J Bone Joint Surg Br. 1997,
79, 590-595.
7. Faschingbauer M, Jürgens C, Schmidt HGK, Wolter D: Ergebnisse der Behandlung von
Narben- und Fistelcarcinomen. Chirurg 1995, 66, 1141–1145
8. Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H, Desplaces N, Tancrède C, Evrard J.
Infection prophylaxis in open leg fractures. A randomized study of 616 cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 1999, 85, 328-336.
9. Hofmann GO (Hrsg): Chronische Osteitis. Urban & Fischer Verlag, München 2004
10. Klemm K: Begutachtung bei posttraumatischer Osteomyelitis. In: Contzen H (Hrsg.):
Heft 49, Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz 6./7. November 1982
11. Laffosse JM, Bensafi H, Accadbled F, Fabié F, Tricoire JL, Puget J. Squamous-cell
carcinoma and osteomyelitis: three cases and a review of the literature. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2007, 93, 72-77
12. Mollowitz G.G. (Hrsg.): Der Unfallmann. 12. Auflage, Springer Verlag, Berlin 1998
13. Röcken C, Ernst J, Hund E, Michels H, Perz J, Saeger W, Sezer O, Spuler S, Willig F,
Schmidt H: Interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der extrazerebralen
Amyloidosen. Dtsch Med Wochenschr 2006, 131, Suppl 2, S45-66
14. Rompe G, Erlenkämper A (Hrsg.): Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane.
3. Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart 1998
90

Das BG-Gutachten – Worauf kommt es an?
15. Schnettler R, Steinau H-U (Hrsg): Septische Knochenchirurgie. Thieme Verlag, Stuttgart
2004
16. Schönbergher A, Mehrtens G, Valentin H. Arbeitsunfall und Berufskrankheit. 7. Auflage,
Erich Schmidt Verlag, Berlin 2003
17. Thomann K.-D., Schröter F., Grosser V. (Hrsg.): Orthopädisch-unfallchirurgische
Begutachtung: Praxis der klinischen Begutachtung. Urban & Fischer Verlag, München,
2008
Kontakt:
Kraus, Rolf, Dr. med.
Geschäftsführender Oberarzt
der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Standort Gießen
Klinikum der Justus-Liebig-Universität
Rudolf-Buchheim-Straße 7, 35392 Gießen
91

IV. Sitzung
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Vorsitz: G. O. Hofmann, Halle/R. Schnettler, Gießen
G. O. Hofmann, C. Röhm, A. Tiemann
Weichgewebsmanagement
Zusammenfassung:
Ein korrektes primäres und sekundäres Weichgewebsmanagment bei entsprechenden
Verletzungen und Erkrankungen in Traumatologie und Orthopädie hat wesentlichen Einfluss
auf das rekonstruktive und funktionelle Gesamtergebnis bei der Wiederherstellung
einer Extremität. Während das primäre Weichgewebsmanagement unter notfallmäßigen
Bedingungen vom behandelnden Unfallchirurgen eine richtige und schnelle Entscheidungsfindung
bei Amputationsverletzungen, offenen Frakturen sowie Decollementverletzungen
erfordert, findet sekundäres Weichgewebsmanagement in erster Linie bei hoch elektiven
Eingriffen in der Wiederherstellungschirurgie statt. Hierbei ist das sekundäre Weichgewebsmanagement
bei bereits eingetretenen, manifesten Komplikationen ein wesentlicher
Bestandteil eines ganzheitlichen Therapiekonzeptes bei der Behandlung chronischer
Osteitiden, endo- oder periprothetischen Infektionen sowie in der muskuloskelettalen
Tumorchirurgie.
Schlüsselwörter:
Weichteilschaden, Weichgewebsmanagement, primär, sekundär
Summary:
Correct primary and secondary soft tissue management of corresponding injuries and
diseases in traumatology and orthopaedics has a major influence on the reconstructive
and functional overall outcome when reconstructing an extremity. Primary soft tissue
management under emergency conditions requires rapid and correct decision-making from
the attending traumatologist in cases of amputation injuries, open fractures, and degloving
injuries. Secondary soft tissue management in reconstructive surgery mostly takes place
as highly elective procedures. In such cases, secondary soft tissue management for existing
manifest complications is a major element of a holistic treatment concept in the treatment
of chronic osteitis, endo- and periprosthetic infections and in surgery for musculoskeletal
tumours.
93

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Keywords:
Soft tissue injury, soft tissue management, primary, secondary
Der sorgfältige und problemspezifische Umgang mit den Weichgewebsstrukturen Haut,
Subkutangewebe, Faszien, Muskulatur, Gefäßen und Nerven in Traumatologie und Orthopädie
orientiert sich an der zugrundeliegenden Verletzung oder Erkrankung. Dement-
sprechend wird unterschieden zwischen einem primären und einem sekundären Weichgewebsmanagement
(Tab. 1).
Das primäre Weichgewebsmanagement findet in einer Notfallsituation bei Amputationsverletzungen,
offenen Frakturen und Decollement-Verletzungen seine Anwendung. Nicht
zu unterschätzen ist das Gefahrenpotenzial in der Beurteilung des primären Weichgewebsschadens
bei geschlossenen Frakturen. Demgegenüber steht das sekundäre Weichgewebsmanagement
im Rahmen der elektiven Behandlung von chronischen Osteitiden, endo- bzw.
periprothetischen Infektionen, Weichgewebsinfektionen und in der Tumorchirurgie.
Tabelle 1:
Primäres Sekundäres
Weichgewebsmanagement Weichgewebsmanagement
94
• Notfallsituation • Elektiver Eingriff
• Offene Frakturen • Chronische Osteitis
• Decollementverletzungen • Endo-/Periprothetische Infektionen
• Amputationsverletzungen • Weichgewebsinfektionen
• Geschlossene Frakturen! • Tumorchirurgie
• Voraussetzung für erfolgreiches
Weichgewebsmanagement:
Sanierung der Grunderkrankung!
Primäres Weichgewebsmanagement
Das primäre Weichgewebsmanagement im Rahmen von Amputationsverletzungen, offenen
und geschlossenen Frakturen sowie von Decollement-Verletzungen stellt an den Behandler
deshalb ein hohes Maß an Anforderungen, weil es sich durchweg um Notfallsituationen
handelt, die ein schnelles Entscheiden notwendig machen. Die Indikation zur primären
Amputation einer Extremität kann als technische Indikation oder als vitale Indikation gestellt
werden (4, 11). Bei einer technischen Indikation zur primären Amputation liegt ein
Gewebeschaden mit vollständigem oder subtotalem Verlust der Extremität vor, der aufgrund
des Ausmaßes der Zerstörung und der Verschmutzung unabhängig vom Gesamtzustand
des Patienten keine Rekonstruktion mehr ermöglicht (z. B. Amputationsverletzungen im
Rahmen von Eisenbahnunfällen, von landwirtschaftlichen Verletzungen etc.) (Abb. 1). Eine
vitale Indikation zur primären Amputation ergibt sich in erster Linie im Rahmen der Poly-

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
traumaversorgung. Begleitende Körperhöhlenverletzungen (Schädelhirntrauma, Thorax-,
Abdominalverletzungen, Beckenfrakturen) limitieren ganz entscheidend die generellen
operativen Versorgungsmöglichkeiten des Patienten in den ersten 6 – 12 Stunden. Diesem
Umstand muss vielfach durch eine „life bevor limb“ Rechnung getragen werden. Bei beiden
Indikationen bedeutet das adäquate Weichgewebsmanagement, dass die Amputation vielfach
offen durchgeführt werden muss und erst nach einer 2., 3. oder x. Revision bei stabilisierter
Gesamtsituation des Patienten eine zeitversetzte sekundäre myoplastische Deckung
des Stumpfes erfolgen kann. Die Entscheidung für einen Gliedmaßenerhalt oder eine
primäre Amputation unter vitaler Indikation kann durch verschiedene Entscheidungsalgorithmen
unterstützt werden (Tab. 2). Der Vorteil dieser Algorithmen besteht ganz entscheidend
darin, dass sie den Behandler zum Abarbeiten verschiedener Beurteilungsparameter
und damit zu einer ganzheitlichen Betrachtung der Verletzung und des Verletzten zwingen
und damit die medicolegale Sicherheit in der Behandlung erhöhen. Die Anwendung eines
solchen Scores nimmt dem Operateur jedoch niemals die Entscheidung für oder gegen den
Gliedmaßenerhalt ab. Die ausschließliche und ungeteilte Verantwortung hierfür verbleibt
Tabelle 2:
Prädikative Entscheidungsscores für/gegen Gliedmaßenerhalt
Abb. 1:
Technische Indikation zur primären
Amputation.
Eisenbahnunfall: beidseitige traumatische
Unterschenkelabtrennung
durch Überrollen.
• Mangeled Extremity Syndrome Index (MES) • Nach Gregory et al (6), 1985
• Predictive Salvage Index (PSI): • nach Howe et al. (13), 1987
• Hannover Fracture Scale (HFS): • nach Südkamp et al. (27), 1989
• Mangled Extremity Severety Score (MESS): • nach Helfet et al (9), 1990
• Limb Salvage Index (LSI) • nach Russel et al (24), 1991
• Modifizierter “MESS” (NISSSA): • nach Mc Namara et al (16), 1994
95

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
immer nach der Beurteilung des klinischen Gesamtzustandes des Verletzten beim Operateur.
Entschließt man sich zur Durchführung einer primären Amputation oder Exartikulation,
sollte im Sinne des Weichgewebsmanagements an die Verwendung des Amputats
als Gewebeersatzlager für autologe Transplantationen (Haut, Knochen, Nerven) gedacht
werden.
Bei offenen Frakturen findet das Ausmaß der Weichgewebsschädigung Eingang in die entsprechenden
Klassifikationen (7, 8, 17, 29) (Tab. 3). Offene Frakturen sind je nach Schweregrad
mit Infektionsraten zwischen 14 und 33 % behaftet. Es gilt als gesichert, dass im Sinne
der Infektionsprophylaxe bereits in der präklinischen Erstversorgung eine Antibiotikumprophylaxe
durchgeführt werden soll. Boxmer et al (3) konnten 1996 zeigen, dass sich damit
die Infektionsrate nach offenen Frakturen von 8,3 % auf 3,6 % senken ließ. Auch die Wirksamkeit
einer lokalen Antibiose als adjuvante Maßnahme bei offenen Frakturen ist bewiesen.
Ostermann et al (19) konnten zeigen, dass sich damit die Infektionsrate von 12 auf
3,7 % senken lässt. Keinesfalls ersetzt die Antibiotikumprophylaxe aber ein adäquates
chirurgisches Vorgehen bei offenen Frakturen. Alle chirurgischen Maßnahmen sind unter
notfallmäßiger Indikation zur OP durchzuführen. Das umfangreiche Debridement zerstörter
Weichgewebsstrukturen und aus dem Gewebeverband herausgelöster Knochenfragmente
dient der Prophylaxe von Infektionen. Eine gründliche Nekrektomie unterstützt die phagozytotische
Aktivität des körpereigenen Abwehrsystems und reduziert die sekundäre Histamin-
und Prostaglandin-Belastung. Dies wiederum hilft, die Aufrechterhaltung der Mikrozirkulation
im verletzten Gewebe sicherzustellen. Wann immer möglich, sollte auf den
Einsatz einer Blutsperre verzichtet werden, um nicht zusätzlich zum traumatischen Gewebeschaden
einen sekundären Ischämie- und Reperfusionsschaden zu setzen. Der Eingriff
wird in der überwiegenden Zahl der Fälle mit externer Stabilisation und temporärem
Wundverschluss abgeschlossen.
Die Beurteilung des Weichgewebsschadens bei geschlossenen Frakturen ist ungleich
schwieriger als bei offenen (17, 29). Auch hier unterstützen Beurteilungsalgorithmen die
Tabelle 3:
Klassifikation des Gewebeschadens bei offenen Frakturen.
Nach Tscherne und Oestern (29)
96
Grad I Durchspießung der Haut, unbedeutende Kontamination, einfache Frakturformen
Grad II Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion,
mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen
Grad III Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzungen,
starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung (z. B. Schußbruch,
offene Frakturen mit Gefäßverletzungen der großen Extremitätenarterien)
Grad IV Totale und subtotale Amputation, Durchtrennung der wichtigsten anatomischen
Strukturen, vollständige Ischämie

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Entscheidungsfindung (Tab. 4). Zusätzliche Schnitt- und Schürfwunden an einer Extremität,
ausgedehnte Hämatome und kontusionierte Hautweichteilbezirke müssen Zweifel an einer
„einfachen geschlossenen Fraktur“ aufkommen lassen. Die Wahl des richtigen Operationszeitpunktes
ist von entscheidender Bedeutung, weil ein sekundär fortschreitender Gewebeuntergang
bei zu früh vollzogener definitiver osteosynthetischer Versorgung zu einem ausgedehnten
Haut- und Weichgewebsuntergang führen kann. Erscheint der Haut-/Weichgewebsschaden
bei geschlossenen Frakturen als suspekt, sollte einer externen Stabilisation
der Fraktur der Vorrang gegeben werden. Der Stellenwert einer zusätzlich antibiotischen
Tabelle 4:
Klassifikation des Gewebeschadens bei geschlossenen Frakturen.
Nach Tscherne und Oestern (29)
Grad 0 Fehlende oder unbedeutende Weichteilverletzung, indirekter Verletzungs-
mechanismus, einfache Frakturformen
(z. B. Unterschenkelfraktur des Skifahrers)
Grad I Oberflächliche Schürfung oder Kontusion durch Fragmentdruck von innen,
einfache bis mittelschwere Frakturform
(z. B. OSG-Luxationsfraktur)
Grad II Tiefe kontaminierte Schürfung sowie Haut- oder Muskelkontusion durch
direkte Krafteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom mit mittelschweren
bis schwere Frakturformen
(z. B. Zweitetagenfraktur der Tibia bei Stoßstangenanprall)
Grad III Ausgedehnte Hautkontusion, -quetsch und/oder Zerstörung der Muskulatur,
subkutanes Décollement, manifestes Kompartment, Verletzung eines Hauptgefäßes,
schwere Frakturformen
(z. B. Trümmerfraktur)
Abschirmung in diesen Situationen ist nicht gesichert. Eine PTT-wirksame Heparinisierung
und eine zusätzliche rheologische Therapie können, sofern keine Kontraindikationen (Schädelhirntrauma!)
vorliegen, die lokale Rekonvaleszenz und Stabilisation des Weichgewebes
fördern. Der Vorteil einer verzögerten definitiven Frakturversorgung gegenüber der primären
bei geschlossenen Frakturen mit höhergradigem Weichgewebsschaden ist in der Literatur
(1, 2 ,5, 14, 18, 20-23) vielfach gesichert.
Zu einem adäquaten Weichgewebsmanagement bei geschlossenen Verletzungen gehört
auch die Erkennung und adäquate Therapie des Kompartmentsyndroms. Physiologischerweise
liegt der Gewebedruck in einem intakten muskulären Kompartment unter 10 mm Hg.
Steigt er auf Werte zwischen 30 bis 40 mm Hg liegt ein drohendes, bei Werten über 40 mm
Hg ein manifestes Kompartmentsyndrom (25, 26) vor. Die genaue Bestimmung des Kompartmentdruckes
mittels direkter Messung sollte aber niemals alleinige Entscheidungsgrundlage
für oder gegen eine operative Intervention sein. Die Indikation zur Durchführung einer
97

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
vollständigen Dermatofasciotomie bleibt letztendlich immer eine klinische. Das Leitsyndrom
des Kompartmentsyndroms ist der akut einsetzende heftige Schmerz und die Schwellung
über der betroffenen Muskelloge. Dem Muskeldehnungsschmerz (M. flexor hallucis) kommt
dabei gleichsam indikatorischer Charakter zu. Die periphere arterielle Strombahn verbleibt
ebenso wie die Kapillarzirkulation im Frühstadium intakt, was zu Fehlinterpretationen
führen kann. Nach 40 bis 60 Minuten tritt eine Muskelschwäche und im weiter fortgeschrittenen
Stadium ein Sensibilitätsverlust über der betroffenen Region auf. Der Pulsverlust
stellt das fortgeschrittene Stadium eines irreversiblen Kompartmentsyndroms dar. Notfallmäßig
sollten sämtliche konstringierenden Verbände entfernt werden. Die absolute Indikation
zur sofortigen vollständigen Dermatofasciotomie wurde bereits erwähnt. Postoperativ
stellen leichte Hochlagerung, kontrollierte Volumentherapie und lokale Kryotherapie adjuvante
Maßnahmen dar.
Bei Decollementverletzungen kommt es zu einer Dissektion zwischen dem Subkutangewebe
und der darunter liegenden Faszie, was zum sofortigen Ausfall der Blutversorgung der
betreffenden Haut- und Subkutanareale führt. Offene Decollementverletzungen sind in
ihrem Ausmaß leicht zu erkennen. Eine Schwierigkeit ergibt oft die richtige Beurteilung des
Ausmaßes bei geschlossenen Decollementverletzungen. In 30 % der Fälle wird das Vorliegen
bzw. das Ausmaß einer solchen geschlossenen Decollementverletzung übersehen.
Die Demaskierung des von der Zirkulation abgetrennten Haut-/Weichgewebsareals stellt
sich vielfach erst nach Tagen oder Wochen ein. Je länger diese Verletzungen mit ihren
ausgedehnten subkutanen Hämatombildungen und der zunehmenden Nekrotisierung
des nicht mehr perfundierten Weichgewebes unentdeckt bleiben, desto größer wird das
Risiko weitergehender, teilweise letal verlaufender Komplikationen (nekrotisierende
Fasciitis!).
Der Wundverschluss beim primären Weichgewebsmanagement gelingt in einem erheblichen
Anteil der Fälle über die primäre Naht. Allerdings erhöht ein in unnötiger Weise zu
früh erzwungener Wundverschluss das Nekrose- und Infektionsrisiko. Der Zeitpunkt der
biologischen Wundabdeckung richtet sich ganz wesentlich nach den im Haut-/Weichgewebsdefekt
frei liegenden Strukturen. Offene Gelenke und freiliegende Nerven müssen
möglichst schnell, ggf. sogar mit plastisch-chirurgischen Maßnahmen gedeckt werden. Bei
freiliegenden Gefäßen ist der tolerable Zeitraum etwas länger anzusetzen (binnen 3 Tagen),
bei freiliegendem, nicht deperiostiertem Knochen sollte die Deckung binnen einer Woche
angestrebt werden. Befindet sich im Defekt nur gut durchblutete Muskulatur, lässt sich
durch eine temporäre Abdeckung mit Kunsthaut unter Umständen noch ein längerer Zeitraum
überbrücken.
Ist aufgrund des zeitlichen Verlaufes und der Retraktion der Hautränder ein primärer
Wundverschluss nicht mehr möglich, haben sich die verschiedenen Techniken der
Dermatotraktion bewährt. Nach Fasciotomie und Vorlegen s. g. Lager- oder Ankernähte lässt
sich eine sukzessive Wundrandadaptation, oftmals bis zum kompletten Wundverschluss
durchführen. Verbleibende Restdefekte lassen sich ohne Mühe mittels Spalthautplastik
decken (Abb. 2).
Auch eine primäre Verkürzung einer Extremität, insbesondere bei gleichzeitig vorliegendem
diaphysärem Knochendefekt sollte im Sinne eines primären Weichgewebsmanagement in
Betracht gezogen werden (Abb. 3). Durch eine Verkürzung lässt sich vielfach die Spannung
98

Abb. 2a
Abb. 2c
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
aus dem Gewebe nehmen, was einen primären oder verzögert primären Wundverschluss
erleichtert. Die Entscheidung zu einer primären Verkürzung sollte insbesondere vor dem
Hintergrund der heute zur Verfügung stehenden technischen Verfahren zur sekundären
Knochenverlängerung erleichtert werden. Nach Abschluss der Wundheilung, Konsolidierung
der Weichgewebe und Ausheilung der Fraktur lässt sich verlorengegangene diaphysäre
Knochenstrecke mit den verschiedenen Verfahren der Kallusdistraktion wieder
gewinnen.
Sekundäres Weichgewebsmanagement
Abb. 2b
Abb. 2:
Sukzessive Wundverkleinerung durch Dermatotraktion
a) zu Beginn der Wundverkleinerung
b) Lagernähte über der temporären Wundabdeckung.
Defekt bereits verkleinert.
c) Erreichter Wundverschluss.
Sekundäres Weichgewebsmanagement ist bei bereits eingetretenen, manifesten Komplikationen
wesentlicher Bestandteil des Therapiekonzeptes. Bei chronischer Osteitis, endo- oder
Abb. 3a
Abb. 3b
Abb. 3: Primäre Verkürzung eines Oberschenkels bei gleichzeitig vorliegendem Femur- und Weichgewebsdefekt
a) OP-Situs
b) Durchleuchtung vor Verkürzung bei bereits einliegendem retrogradem Femurnagel
99

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
periprothetischen Infektionen sowie in der muskuloskelettalen Tumorchirurgie handelt es
sich um elektive Eingriffe, deren Durchführung eine subtile Operationsplanung zugrunde
liegen sollte. Die absolute Voraussetzung für ein erfolgreiches Weichgewebsmanagement
bei diesen Komplikationen ist die Sanierung der Grunderkrankung.
In der Therapie der chronischen Osteitis ist das 3-phasige Behandlungskonzept, welches
wir erstmals 2000 vorgeschlagen haben (10, 12, 15), mittlerweile allgemein akzeptierter
Standard:
• Phase 1: Infektsanierung
• Phase 2: Weichgewebsrekonstruktion
• Phase 3: Rekonstruktion des knöchernen und/oder Gelenkdefektes
Dem Bemühen Rechnung tragend, eine weitgehende Sanierung der Infektion zu erreichen,
muss das notwendige Resektionsausmaß für Knochen und Weichgewebe präoperativ
geplant werden. Den verschiedenen bildgebenden Untersuchungsverfahren kommt aber
eine höchst unterschiedliche Wertigkeit zu. Gemeinsam ist allen Verfahren (konventionelle
Projektionsradiographie, Computertomographie, Kernspintomographie, alle Formen der
Szintigrafie, Positronenemissionstomographie), dass sie dem Operateur zur Festlegung des
notwendigen und ausreichenden Resektionsausmaßes nur bedingt Hilfestellung bieten.
Auch die an unseren Kliniken eingeführten „bakteriologischen Schichtuntersuchungen“
(Abb. 4), bei denen zur Planung des späteren Resektionsausmaßes zunächst aus verdächtigen
Knochenarealen mit Diamanthohlfräsen Gewebeproben gewonnen werden, die dann
bakteriologisch untersucht werden, lässt keine Festlegung der Resektionsgrenzen mit
dem Anspruch auf absolute Sicherheit zu. Bei der chronischen Osteitis verbleibt stets das
Restrisiko sowohl der über das Notwendige hinausgehende „Überresektion“ als das Zurücklassen
von Infektnestern im Knochen durch ein zu geringes Resektionsausmaß.
Wir führen in der Phase der Infektsanierung das radikale Knochen- und Weichgewebsdebridement
in völliger Analogie zu den Grundsätzen der Tumorchirurgie am Skelett durch.
Der Einsatz des Fixateur externe dient der temporären Stabilisation der Extremität (Abb. 5).
Abb. 4:
„Bakteriologische Schichtuntersuchung“ nach Lokalisation der „verdächtigen Bezirke“ (4b)
unter Durchleuchtung (4a) mittels Bohrkerngewinnung durch Hohlbohrer (4c)
100
Abb. 4a
Abb. 4b
Abb. 4c

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
In 2- bis 3-tägigen Abständen erfolgen programmierte Revisionen mit Lavage, Einsatz lokaler
Wirkstoffträger und temporärem Wundverschluss mittels Okklusionsverbänden bis zur
nachgewiesenen Infektfreiheit (12). Das Erreichen einer infektfreien Infektsituation stellt die
Ziellinie der Phase 1 und den Übergang zur Phase 2, zur Rekonstruktion des Weichgewebsmantels
dar.
Je nach Umfang des Haut-/Weichgewebsdefektes können hier lokale Lappenplastiken (Tab. 5)
oder freie vaskularisierte Lappentransplantationen (Tab. 6) zum Einsatz kommen. Daraus
ergibt sich zwangsläufig für die Planung und Durchführung solcher Eingriffe eine institutionalisierte
Zusammenarbeit mit einer plastisch-chirurgischen Abteilung oder Klinik. Für die
Phase 3, die Rekonstruktion des knöchernen und Gelenkdefektes stehen die in Tab. 7 aufgeführten
Verfahren zur Verfügung, welche aber hier nicht weiter erörtert werden sollen.
5a
5b
Abb. 5:
Chronische Osteitis am Unterschenkel mit Weichgewebsdefekt (5a), im dazugehörigen Röntgenbild (5b).
Resektat (5c), Defekt (5d) und zugehöriges Röntgenbild (5e).
Eine steigende Anzahl von primärendoprothetischen Eingriffen an den großen Körpergelenken
in Verbindung mit demographischen Faktoren und einer zunehmenden Komorbidität
der betroffenen Patienten lässt der Problematik der endo- und periprothetischen Infektionen
in Zukunft einen derzeit schwer einzuschätzenden Stellenwert erlangen. Auch hierbei
stellt ein adäquates Haut- und Weichgewebsmanagement eine wichtige Voraussetzung für
den Erfolg rekonstruktiv endoprothetischer Verfahren dar. Die Hierarchie der Therapieziele
bei diesen Infektionen gliedert sich nach absteigender Wichtigkeit wie folgt:
Tabelle 5:
Phase 1: Weichteildeckung, lokale Lappenplastiken
• Lokale Schwenklappen
• M. gastrocnemius
• M. soleus
• M. gracilis
• VY-Plastik
5c
5d
5e
101

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Tabelle 6:
Phase 2: Weichteildeckung, freie, vaskulasierte Lappen
Tabelle 7:
1. Infektfreiheit
2. Erhaltung einer stabilen Extremität
3. Erhaltung eines mobilen Gelenkes
4. Schmerzfreiheit
Die Sanierung des Haut-/Weichgewebsmantels über einer geplanten Revisionsendoprothese
ist neben der stabilen Verankerung der Endoprothesenkomponenten eine Conditio
sine qua non. Oftmals beinhaltet dieses operative Weichgewebsmanagement nicht nur die
Wiederherstellung des Hautweichgewebsmantels, sondern auch die operativ-technische
Implementierung der erforderlichen aktiven Bewegungsumsetzung, insbesondere bei der
Kniegelenksendoprothetik (Rekonstruktion des Streckapparates). Auch bei der Behandlung
dieser Krankheitsbilder ist in den meisten Fällen eine Kooperation mit der plastischen
Chirurgie unumgänglich.
Nicht unerwähnt bleiben sollen aus ganzheitlicher Sicht dieser meist schwer betroffenen
Patienten alle adjuvanten Therapieformen. Der Stellenwert von Physio- und Ergotherapie
steht außer Diskussion. Die Wirksamkeit der hyperbaren Sauerstoffbehandlung ist nach
wie vor nicht gesichert (28). Allgemein roborierende Maßnahmen, wie Stärkung des Immunsystems
durch adjuvante, mitunter auch alternativ-medizinische Ansätze sind zwar nicht
durch Studien belegt, sollten aber auch im Sinne der notwendigen Patientenmotivation
großzügig miteinbezogen werden. Die lange Krankheitsdauer dieser Erkrankungen mit den
102
• M. latissimus dorsi
• M. parascapularis
• M. rectus abdominis
• M. gastrocnemius
• M. radialis
• M. abductor hallucis
• Inguinal-Lappen
Phase 3: Ersatz des Knochen-/Gelenkdefektes
• Autologe Spongiosaplastik
• Kallusdistraktion
• Umkehrplastiken
• Alloplastischer Ersatz
• Mikrovaskuläre, autologe Knochentransplantation (Fibula, Rippe, Beckenkamm,
Scapula)
• Allogene, vaskularisierte Transplantationen (Femurdiaphysen, Kniegelenke)

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
notwendigerweise ausgedehnten Hospitalisierungsphasen erfordert vielfach eine intensive
psychische Betreuung der Patienten. Auch bleibt es ärztliche Aufgabe, die Patienten bezüglich
ihrer möglicherweise vorhandenen Risikofaktoren (Übergewicht, Nikotinabusus) entsprechend
zu beeinflussen. Ein solches ganzheitliches Gesamtkonzept für Patienten mit
chronischen Osteitiden oder mehrfach septischen revisionsendoprothetischen Eingriffen
sollte allein schon unter dem Gesichtspunkt der Personalintensivität aller genannten Maßnahmen
entsprechend ausgestatteten Zentren vorbehalten bleiben.
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Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
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Kontakt:
Hofmann, Gunther O., Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost
Merseburger Straße 165, 06112 Halle
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität, Erlanger Allee 101, 07747 Jena
104

V. Heppert, P. Herrmann, P. Thoele
Gelenkinfekt und infizierte Endoprothese
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Zusammenfassung
Gelenksinfektionen sind relativ seltene Komplikationen. Allerdings nimmt die Rate infizierter
Endoprothesen deutlich zu. Dies liegt begründet in der Tatsache, dass die Anzahl von
Neuimplantationen drastisch ansteigt.
Im septischen Krankengut einer Unfallklinik ist das Problem völlig anders gelagert. Dort
erhält man durch die Zuweisungen eine eindeutige Negativselektion (32,33,9,1,34) mehrfach
voroperierter Patienten mit erheblichen funktionellen Defiziten zur Aufnahme. Zudem sind
die Ursachen der Infektionen zu mannigfaltig. Dennoch können, gerade wegen großer Fallzahlen,
sinnvolle Daten über Behandlungserfolge mit Funktionsangaben erstellt werden
(32,33,9,1,34).
• Der Zeitpunkt der Diagnosestellung und umgehend eingeleiteter aggressiver Therapie ist
entscheidend für das Spätergebnis. Jeder akute Gelenkinfekt ist ein Notfall, der umgehend
revidiert werden muß.
• Die alleinige Punktion und Spülung ist keine ausreichende Therapie („medical-drainage“
• Sorgfältige postoperative Kontrolle, klinisch und laborchemisch, ist daher unverzichtbar.
Das CRP nimmt hierbei bisher eine Schlüsselstellung ein (1,2)
• Alleinige Antibiotikagabe ohne operative Revision ergibt keinen Sinn.
• Beim chronischen Infekt wird jedes Implantat entfernt
• Desinfizierende Spüllösungen oder Zusetzung von Antibiotika haben das Risiko der
Knorpelschädigung und sollte nach heutigem Kenntnisstand nicht durchgeführt werden
(1,17,34).
• Der negative Keimnachweis schließt den Infekt nicht aus.
• Infektbehandlung am Gelenk bedeutet Schadensbegrenzung. Im individuellen Fall muss
zwischen Arthrodese, Resektionsarthroplastik bzw. Endoprothese das für den speziellen
Patienten optimale Behandlungsverfahren gewählt werden.
Die persönliche Erfahrung des Behandlers im Umgang mit Gelenkinfektionen ist entscheidend
für das Outcome des Patienten
Schlüsselworte:
Gelenkinfektion, Infizierte Endoprothese, Radikales Debridement, Prothesenwechsel,
Arthrodese, Knorpelschäden
Summary
Joint infections are rare complications, but the rate of infected arthroplasty raises significantly
due to the fact that more and more arthroplasties are made. We can see in our
Trauma level 1 center a negative selection of these patients (32,33,9,1,34) having suffered
multiple revisions and are presenting functinal deficits.
105

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
What is fact?
• Diagnosis of infection should be finished as early as possible. Acute infection is an
emergency case and should be operated as soon as possible.
• Medical-drainage alone is no therapy
• Clinical supervision after operation is mandatory. CRP control is efficient (1,2)
• Administration of antibiotics without operation is a fault.
• In chronic infection the implant should be removed.
• Disinfectant fluids provoke cartilage damage (1,17,34).
• Even without growing germs it can be an infection.
• Infection therapy means damage control. Following possible operations should be
discussed critically with the patient.
• The septic experience of the surgeon is most important for patients outcome.
Key words:
Joint infection, infected arthroplasty, radical debridement, septic arthroplasty exchange,
arthrodesis, cartilage damage.
Jede Infektion eines Gelenkes ist ein multifaktorielles Geschehen und stellt nach wie vor
große Anforderungen an den behandelnden Arzt (1,2). Dabei muss bedacht werden, dass
Infektionen eines Gelenkes eine unterschiedliche Wertigkeit haben, wenn ein Kunstgelenk
einliegt. Die Frühdiagnostik einer solchen Infektion ist zusammen mit einem daraus resultierenden
aggressiven chirurgischen Vorgehen das entscheidende Kriterium für das spätere
Endergebnis des Patienten. Sorgfältige Überwachung eines Patienten insbesondere nach
Punktion oder Operation sind unverzichtbar Es mangelt häufig an der persönlichen individuellen
Erfahrung im Umgang mit dieser Komplikation.
Unwidersprochen ist aber die Beobachtung, dass nur die sofortige kompetente Behandlung
gute Langzeitergebnisse sichert (3,4,5) und jede Verzögerung nachteilige Folgen für den
Patienten mit sich bringt (5,6).
Für den Patienten, den diese Komplikation persönlich betrifft, ist es unverständlich, wie es
dazu hat kommen können. Neben der persönlichen Verunsicherung spielen sozialmedizinische
Aspekte eine wesentliche Rolle (1,7) in der Gesamtproblematik.
Funktionelle Folgeschäden (8,9,10), persistierende Schmerzen und längere stationäre Behandlungszeiten,
in seltenen Einzelfällen sogar der Tod des Patienten sind die Folge zu spät
erkannter Infektionen und führen oft zu erheblichen Haftpflichtforderungen (9,4,11).
Die klinische Erfahrung zeigt, dass die beginnende Infektion oft zu spät erkannt wird, um
diese Folgeschäden minimieren zu können (12). Dem Faktor „Zeit“ kommt somit höchste
Priorität zu.
Der Infekt nach Punktion ist extrem selten. Anders berichtet bei Gelenkpunktionen von einer
Empyeminzidenz von nur 0,034‰ (13). Dennoch darf man dies nicht unterschätzen, da sich
der Ablauf nicht von dem nach Fraktur unterscheidet. Die Auswirkungen auf den Knorpel sind
gleich. Der zeitliche Ablauf ist auch hier der entscheidende Faktor. Die Realität zeigt, dass
insbesondere nach Punktion nach wie vor zu spät – eben wegen der niedrigen Inzidenz – an
106

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
einen beginnenden Infekt gedacht wird. Die Behandlung beginnt erst dann, wenn sich bereits
irreversible Knorpelschädigungen bzw. ein chronischer Infekt manifestiert haben.
Akute Infektion
• Ohne einliegende Endoprothese:
Hier geht es um den Erhalt des Knorpels und dem Faktor Zeit kommt eine immens wichtige
Bedeutung bei. Die grundlegenden Arbeiten gehen auf Riegels und Nielsen zurück
(14). Bereits 24 Stunden nach Infektionsbeginn werden lysosomale Enzyme in den Gelenkraum
freigesetzt. Erst nach weiteren 2–3 Tagen finden sich beginnende klinische Infektzeichen.
Freigesetzte vermehrt produzierte Glycosamine führen rasch zur Knorpelerweichung
und zur Auffaserung der Knorpeloberfläche. Einwandernde polymorphkernige Leukozyten
zerfallen nach Aufnahme der Bakterien. Lysosomale Enzyme werden hierdurch freigesetzt.
Zusätzlich wirkt die Leukozytenproteinase mit ihrer enzymatischen Wirkung synergistisch
(14) auf die Knorpelzerstörung. Durch proteolytische Enzyme aus Leukozyten und
Synovia werden aus der Knorpelmatrix Proteoglycane herausgelöst. Die entzündungsbedingten
Fibrinbeläge blockieren Absorptionen und behindern zusätzlich die Knorpelernährung
(7). All diese Mechanismen laufen innerhalb von 7 Tagen ab (1). Danach beginnt
der chronische Infekt. Bei 10-tägiger Einwirkung muss bereits mit einer Arthroserate von
25% gerechnet werden (15)
Gächter teilt die Infekte in 4 Stadien (16,17):
• Stadium 1
trübe Synovia, Rötung der Synovia, mögliche Petechien, negative Radiologie
• Stadium 2
Schwere Entzündung mit Fibrinablagerung, Pus, negative Radiologie
• Stadium 3
Syoviaverdickung, Bildung von Kompartimenten, noch negative Radiologie
• Stadium 4
Aggressive Infiltration des Pannus, Unterminierung des Knorpels, radiologische sub-
chondrale Osteolysen, knöcherne Erosionen und Zystenbildungen
Auch die Synovia nimmt teil am Prozess der Gelenkdestruktion. Auf das auslösende Agens
reagiert die Synovia ab Tag 3 mit einer unspezifischen Hypertrophie unabhängig vom auslösenden
Erreger (14). Bereits nach 11 Tagen kann eine bis zu 5 fache Hypertrophie der
Synovia vorliegen. Zu diesem Zeitpunkt beginnt sie, den Knorpel als sogenannter Pannus
zu überwuchern. Die Ernährung der Knorpelzellen wird hierdurch zusätzlich empfindlich
gestört, da diese überwiegend durch Perfusion aus der Gelenkflüssigkeit erfolgt. Ab Tag 17
der Gelenkinfektion findet man einen Durchbruch der Gelenkkapsel, die die Ankylose nach
5 Wochen irreversibel einleitet (1,14).
Allein eine Spülung des Gelenkes in der Frühphase mit Entfernung der im Gelenk vor-
handenen Leukozyten führt zu einer Verminderung des Gesamtschadens, da die Leukozytenproteinase
somit nicht ihre schädlichen Auswirkungen auf den Knorpel ausüben
konnte (1,18).
107

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Akute Infektion
• Endoprothese
Hier wird die Definition Frühinfekt mittlerweile auf einen Zeitraum von 3–4 Wochen
limitiert (5). Gerade eine einliegende Endoprothese bedeutet hierbei den wesentlichen
pathogenetischen Faktor. Darüber hinausgehend konnte eindrucksvoll nachgewiesen
werden, daß Bakterien, die adhärent auf Oberflächen von Endoprothesen haften, eine
Resistenz gegen die bakterizide Wirkung von Antibiotika entwickeln können und dieses
veränderte Resistenzmuster sogar beibehalten, wenn sie sich von der Oberfläche des
Implantates wieder entfernt haben (19). Liegt die Verdoppelungszeit von Bakterien
üblicherweise bei ca. 35 min, so reduziert sie sich bei liegendem Implantat auf bis zu
4 Stunden, je nach Erreger.
Die Fähigkeit vieler Erreger, einen sogenannten Biofilm zu produzieren, schützt diese dann
zusätzlich vor dem Angriff von Antibiotika (20,21). Dieser Biofilm besteht vorwiegend aus
extrazellulären Zuckern. Ein stabiles mikrobiologisches System kann unterhalb dieses
Biofilms entstehen und dort jahrelang klinisch unauffällig bleiben. Zu einem späteren Zeitpunkt
– aus bisher ungeklärter Ursache – können die Bakterien dann jederzeit wieder aktiv
werden (21). Und dies muss Eingang finden in unsere therapeutischen Überlegungen, da
dieser Biofilm wesentlich verantwortlich ist für die Problematik des Infektes. bei einliegender
Endoprothese.
Diagnostik der akuten Gelenkinfektion
Der oben geschilderte Verlauf des Infektgeschehens verdeutlicht die zeitliche Dringlich-
keit der Diagnosestellung dieser Komplikation, da nur die frühzeitige aggressive operative
Therapie ein gutes funktionelles Outcome für den Patienten bietet (1). Unser diagnostischer
Algorythmus:
1. Klinik
– Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Gelenkes
– Rötung und Schwellung des betroffenen Gelenkes
– Überwärmung
– Fieber (oft subfebril)
2. Gelenkpunktion
Diese dient der Gewinnung des optischen Aspektes und zur Bestimmung der Zellzahl
des Punktates. Leukozytenzahl > 30000 Zellen / ccm spricht für ein Infektgeschehen.
Da die Anzüchtung mikrobiologischer Kulturen aus dem Punktat bis zu 14 Tage dauern
kann, darf dieser Befund nie abgewartet werden bis zum Therapiebeginn.
3. Labordiagnostik
Das CRP (C-reaktives Protein) hat sich als sinnvollster Marker erwiesen (1).
4. Bildgebende Diagnostik
Ein normales Röntgenbild des betroffenen Gelenkes in 2 Ebenen ist sinnvoll MRT, CT
108

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
oder Szintigraphie sind ebenso wie spezielle serologische Tests nur bei spezifischer
Indikationsstellung erforderlich (22).
Therapie akute Infektion
Initiale „blinde“Antibiotikagaben führen zur zunehmenden Verschleierung der Befunde (17).
Beim Frühinfekt eines Gelenkes taucht immer die Frage auf, ob man arthroskopisch oder
offen revidiert. Diese immer wiederholte Diskussion vernachlässigt die Tatsache, dass nur
die wenigsten Gelenke des menschlichen Körpers überhaupt arthroskopierbar sind. Zwar
berichtet die Literatur davon, dass sich 95% aller Infektionen in den großen Gelenken
abspielen (4,7). Aber die Frage muss erlaubt sein, ob all die Infektionen der kleinen Gelenke
in Studien wirklich erfasst werden (1).
Schauen wir auf die arthroskopierbaren Gelenke, so ist durch die enorme Ausweitung
arthroskopischer Behandlungverfahren ein eindeutiger Trend hin zum minimalinvasiven
Verfahren zu verzeichnen (12,7,17). Verkürzte Behandlungszeiten und frühzeitigere Mobilisation
der Gelenke wurden beschrieben. Die Rate der Infektberuhigung wurde in der aktuellen
Literatur von 80% (23) bis 92% (16,17) angegeben.
Auch bei arthroskopisch extrem spezialisierten Zentren wird der Erfolg im Stadium III nach
Gächter nur mit 67% bei mehrfachen Spülungen dokumentiert (24). Andere Autoren sehen
daher die Indikation zur offenen Revision abhängig von der Dauer der Infektion (24), um
auch die tieferen infizierten Synovialschichten zu erreichen und der Arthroseentwicklung
entgegenzuwirken (15,25). Sogar bei primär völlig offener Behandlung des Gelenkes mit
Einlage von PMMA-Ketten wurden Erfolgsraten von bis zu 96,4% beschrieben (25).
Als Spülflüssigkeit sollte man nur Ringerlösung verwenden. Der hyaline Gelenkknorpel ist
äußerst vulnerabel. Bereits geringfügige ph-Verschiebungen können verheerende Folgeschäden
nach sich ziehen. Infektbedingte Knorpelläsionen werden dann u.U. iatrogen weiter
verschlimmert (1). Einigkeit besteht in der Literatur darüber, dass Ringerlösung als einzige
Lösung kein Risiko in sich birgt (26,8,27,28,10,29). Obwohl der gedankliche Ansatz, mit
Antibiotika bzw. Desinfektionslösungen zu spülen, nachvollziehbar sein mag, ist dies nicht
zu empfehlen. Antibiotikazusätze sind nicht indiziert (17,30), da sie zu ph-Verschiebungen
bis hinab zu pH 5 bei Gentamycin führen können (30).
Nach sorgfältigem Debridement der Synovia legen wir einen lokalen Antibiotikumträger
(resorbierbar) ein und verordnen ein systemisches Antibiotikum für 10 Tage.
Kommt es nicht zur Infektberuhigung (Klinik, CRP Verlauf) wird umgehend erneut
revidiert.
• Beim Frühinfekt einer Endoprothese sollte nur bei ganz kurzem Zeitintervall nach Einbau
die Arthroskopie als Therapie angedacht werden. Ein Erhaltungsversuch der Endoprothese
ist immer gerechtfertigt. Hierzu wird offen revidiert und die Synovia debridiert. Alle beweglichen
Teile werden gewechselt und gegen neue ausgetauscht. Das Kunstgelenk wird
mechanisch gereinigt, die Jet Lavage unterstützend verwendet. Das gesamte Gelenk wird
mit einer Desinfektionslösung gefüllt (ist ja kein Knorpel mehr vorhanden) und danach
noch einmal gespült. Lokale Antibiotikumträger werden im Gelenk platziert. Ein sorgfältiger
Wundverschluss ist obligat. Beim Erhaltungsversuch eines Kunstgelenkes verwenden
wir eine 6 wöchige adjuvante Antibiotikumtherapie.
109

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Kommt es nicht zur Infektberuhigung, insbesondere bei Vorliegen multiresistenter Erreger
wird die Endoprothese ausgebaut.
In jedem Fall erfolgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung, um Einsteifungen durch Verklebungen
der Gelenke zu minimieren.
Chronische Infektion:
Bei der chronischen Infektion ist der Faktor Zeit in seiner Dringlichkeit nicht mehr gegeben,
da sich einerseits Knorpelschäden bereits manifestiert haben andererseits die Biofilmbildung
bei einliegender Prothese abgeschlossen ist. Von einer chronischen Infektion sprechen
wir, wenn die Dauer des Infektes länger als 3 Wochen dauert. Bekannt ist, dass ein einmal
bakteriell besiedeltes Metallimplantat z.B. ein Kunstgelenk, nicht mehr steril wird (31),
sodass der Ausbau stattfinden muss.
Diagnostik der chronischen Infektion
1. Klinik
– Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Gelenkes
– Rötung und Schwellung des betroffenen Gelenkes
– Überwärmung
– Fieber nur selten vorliegend
2. Gelenkpunktion
Beim chronischen Infekt sollte vor OP der Erreger bekannt sein, um gezielt antibiotisch
eingreifen zu können. Um die Sicherheit zu erhöhen sollte 14 Tage zuvor kein Antibiotikum
gegeben werden. Die Punktion erfolgt unter sterilsten Kriterien ohne Lokalanästhesie.
3. Labordiagnostik
Das CRP (C-reaktives Protein) hat sich auch hier als sinnvollster Marker erwiesen (1).
4. Bildgebende Diagnostik
Ein normales Röntgenbild des betroffenen Gelenkes in 2 Ebenen ist sinnvoll. Die
Szintigraphie ist als Screening Methode bei low-grade Infektion hilfreich (22). MRT
bzw. CT sind speziellen Fragestellungen vorbehalten
Therapie chronische Infektion
Initiale „blinde“Antibiotikagaben führen auch hier zur zunehmenden Verschleierung der
Befunde (17).
Abgesehen von septischen Notsituationen, bei denen oft nur eine initiale Entlastung anzuraten
ist, sollte vor Operation der Erreger bekannt sein. In jedem Fall wird offen revidiert.
Dem radikalen Debridement kommt die Schlüsselstellung zu. Alles nekrotische Gewebe und
Implantate werden entfernt, das Gelenk mit der Jet Lavage gespült und drainiert.
Lokale Antibiose:
• Kollagen Vlies jetzt auch mit verschiedenen Antibiotika erhältlich
110

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
• PMMA Ketten zeigen die höchste Freisetzungskinetik wegen der größten Gesamtoberfläche,
müssen aber wieder entfernt werden (25).
• Spacer werden kontrovers diskutiert. Sie erhalten die Länge nach Prothesenausbau und
eine gewisse Restbeweglichkeit. Nachteilig sind die geringen Antibiotikumkonzentrationen,
eine Luxationstendenz >30 Prozent und Zirconiumabrieb.
Folgeeingriffe:
• Die Arthrodese wird am Hüftgelenk de facto nicht mehr durchgeführt, für das Kniegelenk
ist dies eine gute Option wobei die Ergebnisse besser sind, wenn sie frühzeitig angedacht
wird und nicht erst nach mehreren gescheiterten Wechseloperationen.
• Die Resektionsarthroplastik wird an der oberen Extremität als ein Verfahren gesehen,
Funktion zu erhalten. Die Girdlestonesituation am Hüftgelenk ist nach wie vor eine Rückzugsmöglichkeit.
• Der erneute Einbau eines Kunstgelenkes nach Infektion muss in jedem Fall abhängig
gemacht werden vom Gesamtzustand des Patienten und der knöchernen Situation nach
Debridement. Diese Operationen sollten in darauf spezialisierten Zentren erfolgen. Ob
dies einzeitig oder zweizeitig erfolgen soll, ist nach wie vor umstritten. Auch die Frage
zementiert versus zementfrei wird nie gelöst werden.
Literatur:
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infizierten Kniegelenken. Trauma Berufskrankh 4:63-71
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Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
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Kontakt
Heppert, Volkmar, Dr.
Chefarzt der Abtlg. für Septische Chirurgie Knochen- Gelenk- und Protheseninfektionen
BG Unfallklinik Ludwigshafen
Ludwig Guttmannstr. 13
67071 Ludwigshafen
113

G. Walter
Osteitis – Frühinfekt
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Zusammenfassung
Die akute posttraumatischen Osteitis stellt eine seltene, aber sehr ernste Komplikation dar.
Sie ist bis heute nicht einheitlich definiert, insbesondere wird die Grenze zwischen Früh-
und Spätinfektion unterschiedlich gezogen. In Abhängigkeit von lokalen und systemischen
Risikofaktoren ist mit einem Auftreten bei zwei bis über 40% der Patienten zu rechnen.
Eine Kostensteigerung um den Faktor 5 bis 7,5% im Vergleich zu einem unkomplizierten
Verlauf ist zu erwarten. Pathophysiologisch führen sowohl das Trauma, als auch therapeutische
Maßnahmen zu einer lokalen und systemischen Schädigung der körpereigenen Abwehr,
Einzelheiten werden erläutert.
Die Diagnose wird in erster Linie aufgrund der klinischen Untersuchung gestellt.
Zur Therapie wird ein Algorithmus erläutert, der sich in der Abteilung für septische Chirurgie
seit Jahren bewährt hat: Erhaltungsversuche bei stabilem Implantat, Verfahrenswechsel
und Etappenrevisionen bei ausbleibender Infektberuhigung. Eine spezifische antibiotische
Behandlung wird begleitend systemisch und fakultativ lokal durchgeführt.
Die Nachbehandlung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für Rehabilitation.
Schlüsselwörter
Akute posttraumatische osteitis, Frühinfektion, Implantat-assoziierte osteitis, klassische
Entzündungszeichen, Verfahrenswechsel, Behandlungsalgorithmus.
Summary
The early posttraumatic osteomyelitis is a rare but serious complication. Until now, there
is no consensus on the definition; especially the differentiation to the late or chronic form
is in dispute. Depending on the patient´s risk factors, in 1 to over 40% early infection may
occur. It has been calculated that treatment costs rise 5 to 7,5-fold compared to an uncomplicated
course. Trauma and therapeutical procedures cause local and systemic depression
of immunity, thus facilitating bacterial growth and infection, details are outlined.
The early detection of clinical signs is most important to diagnose acute exogenous osteomyelitis.
A treatment algorithm is presented, which is practiced in our department with good
results since several years: retention of stable implants, change and revision procedures as
long as the infection is not cured. Antibiotics are administrated via intravenous or oral and,
case-by-case, local methods.
The postoperative treatment is well coordinated with physiotherapists to regain function as
soon as possible.
Keywords
Acute posttraumatic osteomyelitis, early infection, implant-associated osteomyelitis,
cardinal signs of inflammation, change of procedure, treatment algorithm.
115

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Einleitung
Die akute Osteitis wird gemäß ihrer Entstehung in eine hämatogene und eine posttraumatische
Form eingeteilt. Während Erstere in den Industrieländern heute keine Rolle mehr
spielt, bezeichnet Letztere eine zwar seltene, aber sehr ernste Komplikation. So behandelte
die Abteilung für Septische Chirurgie im Jahr 2007 etwa 900 Patienten stationär, die an den
Folgen einer posttraumatischen oder postoperativen Knocheninfektion litten, jedoch nur
fünf mit einer Osteomyelitis, die durch eine Infektion über die Blutbahn ausgelöst wurde.
Im Folgenden soll deshalb ausschließlich auf die verletzungsbedingte Knochenentzündung
eingegangen werden.
Definitionsgemäß handelt es sich um eine „bakterielle Infektion der Weichgewebe, des
Implantatlagers und der heilenden Fraktur innerhalb von acht Wochen nach dem Trauma
oder postoperativ“ (Hofmann GO, Inf. d. Knochen u Gelenke, U&F, 2004).
Der zeitliche Abstand zum Unfallereignis, welcher die Grenze zwischen Früh- und Spätinfektion
markiert, ist nicht einheitlich festgelegt, sodass sich ein Methoden- und Ergebnis-
Vergleich zwischen verschiedenen Kliniken schwierig gestaltet. Legt man die Biofilmetheorie
und Erfahrungen aus der Endoprothetik zu Grunde, so sind die Resultate von Erhaltungsversuchen
nach der vierten postoperativen Woche deutlich schlechter. Es bietet sich als
so auch bei der akuten Osteitis an, nach dem 28. Tag von einem Spätinfekt mit der Tendenz
zur Chronifizierung zu sprechen.
Epidemiologie
Generell muss nach operativen Eingriffen in Orthopädie und Unfallchirurgie mit einer Infektionsrate
von 2 bis 3% gerechnet werden. Bei offenen Frakturen steigt sie mit dem Grad der
Weichteilverletzung stark an. Liegen zusätzlich lokale und systemische Risikofaktoren vor,
z.B. bei Diabetikern mit Mikro- und Makro-Angiopathie, so treten bei bis zu 50% der Patienten
septische Komplikationen auf.
Mehrkosten für die akute posttraumatische Osteitis werden in der Literatur mit 17.000 Euro
beziffert, die stationäre Behandlung verlängert sich durchschnittlich um 15 Tage. Berücksichtigt
man die Aufwendungen für Arznei, Heil und Hilfsmittel sowie Rentenzahlungen,
steigen die Kosten um das fünf bis 7,5 fache gegenüber einem unkomplizierten Verlauf. In
10 bis 30% geht die akute in eine chronische Osteitis über, wofür dann bereits vor zehn
Jahren Fallkosten in Höhe von einer Million DM errechnet wurden.
Pathophysiologie
Das Infektionsrisiko wird durch das Ausmaß des lokalen Schadens und der Anzahl sowie
Virulenz der Erreger bestimmt. Der lokale Schaden setzt sich aus dem Unfall, dem Operationstrauma
und dem eingebrachten Implantat zusammen. Er trifft auf eine individuell
unterschiedliche Abwehrsituation, die durch lokale und systemische Risikofaktoren bedingt
ist. Je größer der Schaden, je schlechter die Immunkompetenz, umso geringer ist die erforderliche
Keimzahl, der es bedarf, eine Infektion auszulösen.
Pathophysiologisch verursacht das Trauma zunächst ein Gewebe Ödem, welches zu einer
umschriebenen Minderdurchblutung führt. Der Zellstoffwechsel wird katabol, es entstehen
eine Gewebe Hypoxie und Azidose. Dadurch erhöht sich die Gefäßpermeabilität weiter,
sodass sich das Ödem verstärkt. Diese Prozesse führen direkt zu einer Suppression der
116

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
T-Zellen mit verminderter Bildung von Interleukin 2 und Interferon Gamma, somit zu einer
Reduktion der körpereigenen Abwehrkraft.
Das Einbringen von Implantaten bewirkt eine Einschränkung der Phagozytosefähigkeit von
Makrophagen, bedingt durch eine direkte toxische Wirkung von Chrom aber auch von Titan.
Die Entstehung von Totraum steigert das lokale Immundefizit, die Anwesenheit von Fremdkörpern
reduziert die infektauslösende Mindest-Keimmenge um den Faktor 10 hoch fünf.
Bakterien wechseln von der planktonischen in die sessile Phase und werden durch stark
verlangsamte Stoffwechselvorgänge und Reproduktionszyklen sowie die Bildung
einer schützenden Schleimschicht gegenüber gängigen Antibiotika unempfindlich. Nach
heutigen Vorstellungen ist die Biofilmbildung spätestens nach vier Wochen abgeschlossen,
eine Infektberuhigung ist dann nur noch durch eine vollständige Metallentfernung zu erreichen.
Das Schadensereignis und die Keim-Inokulation können wir nicht beeinflussen. Auch die
lokalen und systemischen Risikofaktoren sind vorgegeben und können allenfalls postoperativ
gebessert werden. Das Operationstrauma kann jedoch durch die Wahl des geeigneten
Zeitpunktes und Implantates sowie durch ein gewebeschonendes, atraumatisches und
dennoch zügiges Vorgehen von uns bestimmt werden. Nicht zuletzt deshalb hat sich eine
mehrzeitige Versorgung von offenen Frakturen bewährt.
Viele Risikofaktoren, welche die Entstehung einer posttraumatischen Infektion begünstigen,
sind bekannt, sie werden von verschiedenen Autoren jedoch unterschiedlich gewichtet.
Diabetiker erweisen sich nicht in allen Studien als vermehrt gefährdet. Offensichtlich ist das
Ausmaß der bereits zum Schadenseintritt manifesten, sekundären Organkomplikationen
wesentlich. Nicht beziffert sind die Risiken infolge einer aggressiven Antikoagulationstherapie
bei Rhythmusstörungen oder alten, tiefen Beinvenenthrombosen. Diese Patienten
neigen zu postoperativen Hämatomen, die sich oft im weiteren Verlauf infizieren. Dass der
Einfluss von übermäßigem Nikotin- und Alkoholkonsum der Wundheilung abträglich ist,
kann nicht als allgemein bekannt vorausgesetzt werden.
Diagnose
Abb. 1:
Die Diagnose der akuten posttraumati-
Akute posttraumatische
schen osteitis wird in erster Linie klinisch
Osteitis nach Platten-
gestellt. Beim Vorliegen der klassischen
osteosynthese einer
Entzündungszeichen gelingt dies prob-
proximalen Humeruslemlos,
führend sind meistens der wieder
fraktur links. Achter
auftretende Schmerz und eine Verschlech-
postoperativer Tag.
terung der Funktion. Diese beiden Symptome
sind so lange suspekt, bis eine Frühinfektion
ausgeschlossen ist. Treten eine
Schwellung, Rötung, Überwärmung oder
trübe Sezernation hinzu, so gibt es an der
Diagnose einer Frühinfektion keine Zweifel
mehr (Abbildung 1).
Die wichtigsten Laborparameter sind das CRP und die BSG. Zu beachten ist ein Wiedereinstieg
nach dem dritten postoperativen Tag, wichtig ist also die Verlaufsbeurteilung. Neuere
117

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Laborparameter wie Interleukin-6 oder Tumornekrosefaktor-α bieten aufgrund ihrer kurzen
Halbwertszeit Vorteile, haben sich aber in der Praxis bisher noch nicht durchgesetzt. Röntgenaufnahmen
sind in der Regel wenig ergiebig, aber unverzichtbar um eine Implantatdislokation
auszuschließen.
Vor allem im Frühstadium oder bei voluminösen Weichteilen kann die Sonographie zum
Nachweis von pathologischen Flüssigkeitsansammlungen hilfreich sein. Suspekte Formationen
werden punktiert und auf Keime und Granulozyten untersucht. Leukozytenzahlen
größer 1700/ml und mehr als 65% Granulozyten sind infektverdächtig.
Therapie
Ziel unserer Maßnahmen muss es sein, Infekte anhaltend zu beruhigen und eine knöcherne
Konsolidierung zu erreichen. Die Funktion der Gliedmaße muss wiederhergestellt werden,
doch gilt in der septischen Chirurgie unverändert der therapeutische Grundsatz „Infektion
vor Funktion“. Also muss mit höchster Priorität zunächst der Infekt saniert werden. Falls
erforderlich ist dazu eine temporäre Immobilisation der anteiligen Gelenke in Kauf zu
nehmen, denn bei ausbleibender Infektberuhigung ist ein massiver Funktions- oder sogar
Gliedmaßenverlust zu befürchten. Deshalb ist die vorübergehende Ruhigstellung der angrenzenden
Gelenke einer infizierten Gliedmaße auch heute noch eine therapeutische
Option. In jedem Falle muss der Übergang von der akuten in die chronische Verlaufsform
verhindert werden.
Bei einer stabilen Osteosynthese wird zunächst ein Erhaltungsversuch unternommen. Sensible
Erreger vorausgesetzt, ist auch bei strenger Indikation die Implantation von PMMA
Ketten indiziert. Etappenrevisionen werden fakultativ durchgeführt, nach knöcherner Konsolidierung
erfolgt die vorzeitige Metallentfernung.
Scheitert der Erhaltungsversuch sind in der Regel eine Implantatentfernung und Sequestrektomie
oder sogar eine Segmentresektion erforderlich. Die dabei notwendigerweise entstehenden
Knochendefekte werden nach Infektberuhigung mittels Segmenttransport oder
autologer Spongiosaplastik aufgefüllt.
Ist die Osteosynthese instabil, so wird das Implantat entfernt und ein Fixateur extern angelegt.
Die Verletzung kann damit ausbehandelt werden, bei erhaltener Immun Kompetenz
und guten Weichteilverhältnissen ist auch ein Verfahrenswechsel möglich.
Für ausgedehnte ossäre Defekte stehen der Segmenttransport metaphysär, Endoprothesen
oder Arthrodesen bei gelenknahen Verletzungen zur Verfügung.
Zum Wechsel und zur Reosteosynthese kann nahezu die gesamte Palette der unfallchirurgischen
Verfahren in Betracht gezogen werden. Das Arbeitspferd der septischen Chirurgie
ist nach wie vor der Fixateur externe, der auch heute noch den Großteil der Implantate
ausmacht. Bei gegebener Indikation sind aber winkelstabile Platten und Kompressionsmarknägel
bedenkenswerte Alternativen, die erhebliche Vorteile bieten. Auch Endoprothesen
können bei der postinfektiösen Gelenkdestruktion erfolgreich eingesetzt werden
(Abbildung 2).
Nachbehandlung
Postoperativ erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Rehabilitationsabteilung eine
Frühmobilisation mit Teil- oder Vollbelastung der verletzten Extremität nach Maßgabe
118

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Abb. 2:
Algorithmus zur Therapie der akuten posttraumatischen Osteitis. Behandlungskonzept der Abteilung für septische
Chirurgie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main.
des Operateurs. Aktive Bewegungsübungen und Lymphdrainagen werden mit dem Ziel einer
raschen Abschwellung so früh wie möglich verordnet.
Die antibiotische Behandlung erfolgt gemäß Austestung der zuletzt gewonnen Gewebeproben
über fünf bis zehn Tage. Nach dieser Zeit sollte klinisch und laborchemisch eine Infektberuhigung
eingetreten sein, andernfalls ist eine operative Reintervention erforderlich,
wenn nicht ohnehin planmäßige Etappenrevisionen, beispielsweise bei einem Gelenkinfekt,
vorgesehen waren.
Im weiteren Verlauf streben wir eine vollständige Metallentfernung an, sobald eine knöcherne
Konsolidierung eingetreten ist.
Kontakt
Walter, Gerhard, Dr. med.
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
– Chefarzt der Abteilung Septische Chirurgie –
Friedberger Landstr. 430
D-60389 Frankfurt am Main
119

U.-J. Gerlach, C. Grimme, R. Schoop
Infekt – (Defekt) – Pseudarthrose
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Zusammenfassung:
Die Infekt-Defekt-Pseudarthrose ist eine schwerwiegende Komplikation der Unfallchirurgie
und Orthopädie. Es handelt sich um eine Kombination von chronischer Knocheninfektion,
Instabilität und knöchernen Defekt. Die Diagnose ist zu stellen durch Anamnese, klinischen
Befund, bildgebende Verfahren und die Bakteriologie, d.h. der Nachweis der Erreger mit
Bestimmung derer Resistenz.
Die Therapie hat in mehreren Schritten zu erfolgen. Entscheidend ist der erste Schritt. Um
eine dauerhafte Infektberuhigung zu erreichen ist ein radikales Enffernen aller avitalen
und entzündeten Knochen- und Weichteilgewebes notwendig. Einliegendes Osteosynthesematerial
ist zu entfernen, die Restabilisierung erfolgt über einen Fixateur externe. Es werden
lokale AntIbiotikumträger eingelegt. Bei Infektberuhigung hat im nächsten Schritt
der Verschluss möglicherweise bestehender Hautweichteil-Defekte zu erfolgen. Im dritten
Schritt ist der Knochendefektaufbau durchzuführen, bei zirkulären knöchernen Defekten
bis 3,0 cm über Spongiosaplastik, bei zirkulären defekten über 3,0 cm durch Segmenttransport.
Schlüsselwörter:
Infekt-Defekt-Pseudarthrose – Instabilität – chronische Knocheninfektion – Knochen-
defekt – lokale Antibiotikumträger – Sequestrektomie
Abstract:
The non-unlon due to infection (osteomyelitis) and instability, often combined with a bone
defect, is a severe complication in traumatic and orthopaedic surgery. The diagnosis is based
on the medical history, the examination and radiology (X-ray, CT-scan, MRI). Is is necessary
to know preoperatively the kind of bacteria and the resistance versus antibiotics. The therapy
has to be performed in several steps. The first step is the decisive step. A radical removal of
all infected and dead bone and soft tissues is important. Foreign material has to be removed,
a new stabilization is done with an external fixator. Local antibiotic therapy happens by
implantation of antibiotic beads. The next step is the ciosure of soft tissue defects, the third
step the reconstruction of the bone defects. Circular bone defects smaller than 3,0 cm are
reconstructed with cancelous bone graft, bone defects larger than 3,0 cm with segmental
transport with the 11izarov fixator.
Key words:
infect non-union – instability – chronic osteomyelitis – bone defectlocal antibiotic carrier –
sequestrectomy
121

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Bei einer erworbenen Pseudarthrose ist es 6 oder mehr Monate nach einer Fraktur zu
keiner ausreichenden knöchernen Durchbauung gekommen. Pseudarthrosen sind bedingt
durch unzureichende Ruhigstellung der Fraktur, durch Defekte, durch Infekte, durch
schlechte lokale Vaskularisation oder durch Medikamente (Cortison, Zytostatika).
Die Pseudarthrosen müssen unterschieden werden in aseptische und septische Pseudarthrosen,
da ein deutlicher Unterschied in der Therapie und Prognose vorliegt.
Die infizierte Pseudarthrose ist die Kombination von zwei schwerwiegenden lokalen Komplikationen
– Instabilität und Infektion. Es handelt sich um eine komplizierte Sonderform
der chronischen Osteitis. Bei der Infekt-Defekt-Pseudarthrose liegt neben Instabilität und
Infektion noch ein Knochenfekt größer als 1,0 cm vor. Häufig vergesellschaftet mit der Infekt-
Defekt-Pseudarthrose sind Haut- Weichteildefekte, Durchblutungs- und oder Nervenschäden
sowie Inaktivitäts-und Bewegungsmangelschäden wie Gelenkkontrakturen und Muskelminderung.
Knocheninfektionen werden durch Bakterien, Pilze, eventuell auch durch spezielle weitere
Mikroorganismen ausgelöst. Der häufigste Erreger von Knocheninfektionen ist Staphyiococcus
aureus, bei Einliegen von Fremdmaterial – interne Osteosynthesen oder Endoprothesen
– gewinnt zunehmend Staphylococcus epidermidis (Hautkeim) Bedeutung, weil speziell
dieser Keim in der Lage ist, sich auf Fremdmaterial zu vermehren und durch eine Schleimkapsel
vor der körpereigenen Infektabwehr zu schützen. Aus therapeutischer Sicht gewinnen
zunehmend resistente und multiresistente Bakterien an Bedeutung, wie z.B. MRSA,
ORSA oder ESBL.
Das Erscheinungsbild der Knocheninfektion ist außerordentlich „bunt“, weil die Infektionsentwicklung
einerseits von der speziellen individuellen Situation und von der Potenz der
körpereigenen Abwehr, anderseits von den Fähigkeiten der auslösenden Infektionserreger
abhängig ist. Daneben spielen für das klinische Erscheinungsbild das Alter und eventuell
bestehende Zweiterkrankungen des Patienten eine erhebliche Rolle.
Die Infektionen werden durch viele Faktoren gebahnt, insbesondere sind Diabetes mellitus,
arterielle Durchblutungsstörungen, venöse Stasen, spezielle Hauterkrankungen, Medikamenteneinnahmen,
Alkohol- und Nikotinabusus, Erkrankungen aus dem rheumatoiden
Formenkreis und viele weitere Faktoren zu nennen, so dass Klinik und individueller Verlauf
der Knocheninfektion außerordentlich unterschiedlich sein können.
Für das Auftreten einer Knocheninfektion ist neben der Art und Virulenz der auslösenden
Erreger und der lokalen Situation insbesondere die Qualität der individuellen Infektionsabwehr
von entscheidender Bedeutung.
Die Behandlung der Infekt-Defekt-Pseudarthrose ist grundsätzlich aufwändig, teuer und
erfordert neben spezieller chirurgischer Therapie stets parallel das gesamte Spektrum
der Frührehabilitation, denn das Ziel der Infektionsbehandlung ist die Wiederherstellung
einer belastungsfähigen und funktionsfähigen Extremität oder des betreffenden Körperabschnittes.
122

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Aufgrund vieler unterschiedlicher Probleme ist die Rezidivquote bei Knocheninfektionen
relativ hoch. Die Problematik der Knocheninfektionsbehandlung wird häufig und vielerorts
erheblich unterschätzt. Die Knocheninfektionsbehandlung gehört in Spezialabteilungen,
speziell dann, wenn erste Behandlungsversuche erfolglos gewesen waren.
Bei der Diagnostik der Infektpseudarthrose steht die Anamneseerhebung und der klini-
sche Befund im Vordergrund. Klinische für eine Infektion typische Leitsymptome wie die
klassischen Infektzeichen (Rubor, Dolor, Functio laesa) können vorliegen, sind häufig aber
nicht sehr ausgeprägt. Bei lange bestehenden Infektionen, speziell mit einliegendem Fremdmaterial,
sind Fistelungen durch die Haut nicht selten. Diese allein sind allerdings kein
Beweis für das Vorliegen einer Knocheninfektion, denn Fistelungen gibt es ebenso bei
infiziertem Hämatom, einliegendem infiziertem Fremdkörper oder Sehnen- und Weichteilinfektionen.
Zur Sicherung der Diagnose einer Infekt-Pseudarthrose können Laboruntersuchungen
hilfreich sein (Leukozyten, BSG, C-reaktives Protein). Zur Diagnostik der Infekt-Pseudarthrosen
gehört insbesondere die Bakteriologie, d.h. der Nachweis der Erreger mit Bestimmung
derer Resistenz. Zum Nachweis der bakteriellen Erreger hat die Entnahme von Material
zur bakteriologischen Untersuchung korrekt zu erfolgen, Abwisch- oder Abtupfpräparate
erbringen seltener eine Keimnachweis als Gewebsproben. Es ist eine Gewebsprobe oder
ein Abradat einzusenden. Es sollten keine bakteriologischen Abstriche aus Eiter genommen
werden, da Eiter häufig steril ist. Ein fehlender Keimnachweis bei möglicherweise vorliegendem
Defekt oder Sekretion aus einer Wunde schließt eine Infektion nicht aus. Aufgrund
von vorausgehender Antibiotikatherapie kann trotz fehlenden Keimnachweises eine Infektion
vorliegen.
Bildgebende Verfahren wie Röntgen, MRT, die 3-Phasen- Skelettszintigraphie bringen
weitere Information und sind bei der Diagnosestellung der InfektPseudarthrose indiziert.
An erster Stelle steht die konventionelle Rö-Aufnahme, man erkennt im Falle einer Infektion
periostale Reaktionen, Osteolysen, Resorptionszonen oder Sequester.
Darüber hinaus muss die präoperative Diagnostik folgende Punkte klären: Keimart und
Resistenz, Infektausdehnung, speziell Gelenkbeteiligung, Ausdehnung der Sequestrierung,
Begleiterkrankungen.
Die Therapie der Infektpseudarthrose gliedert sich grundsätzlich in mehrere Schritte.
Dabei kommt dem ersten Schritt, der Infektionsberuhigung, die entscheidende Bedeutung
zu. Die Therapie gliedert sich in aller Regel in mindestens drei operative Schritte, wobei
der erste Schritt die Infektionsberuhigung, der zweite Schritt den Weichteildefektverschluss,
der dritte Schritt schließlich den Knochendefektaufbau darstellt. Parallel zu diesen operativen
Schritten muss während der gesamten Behandlung das umfassende Rehabilitationsprogramm
mit Physiotherapie, Hydro-, Ergo- und Sporttherapie sowie Gehschultherapie
stattfinden, weil in aller Regel zumindest bei den chronischen Knocheninfektionen weitreichende
Funktionsminderungen der infizierten Extremität oder des Körperabschnittes
bestehen.
123

Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
Entscheidend für den ersten Schritt ist das radikale chirurgische Vorgehen. Das einliegende
Osteosynthesematerial muss entfernt werden, die Stabilisierung hat dann durch einen
Fixateur externe zu erfolgen. Lokal ist eine radikale Sequestrektomie notwendig, wobei
alle avitalen bzw. entzündlich veränderten Knochen- und Weichteilanteile radikal ent-
fernt werden müssen. Anschließend erfolgt die Einlage eines lokalen Antibiotikumträgers
(Septopal ® , Gentacoll ® , Septocoll ® ). Besteht neben der Knocheninfektion gleichzeitig eine
Geienkinfektion, ist unbedingt
in dem Eingriff der Knocheninfektberuhigung gleichzeitig die Gelenkinfektionsbehandlung
vorzunehmen. Postoperativ sollte eine kurzzeitige systemische Antibiose (7–10 Tage) durchgeführt
werden.
Bestehen bei Infekt-Defekt-Pseudarthrosen größere Hautweichteildefekte, sind diese in
einem zweiten operativen Schritt zu decken, entweder durch lokale plastische MaBnahmen
oder durch freie Lappenplastiken. Die endgültige Weichteildeckung hat frühzeitig und stabil
zu erfolgen. Bei größeren Defekten ist die Zusammenarbeit mit den plastischen Chirurgen
sehr hilfreich.
Ein resultierender Knochendefekt nach radikaler Sequestrektomie wird nach Infektberuhigung
und nach Deckung eines möglicherweise bestehenden Hautweichteildefektes wieder
aufgebaut. Zirkuläre Knochendefekte bis zu 3,0 cm werden durch Sponglosaplastik wieder
aufgefüllt. Die Sponglosa wird in aller Regel aus dem hinteren beckenkamm entnommen.
Bei zirkulären knöchernen Defekten über 3,0 cm cm erfolgt der Defektaufbau durch Segmenttransport
über den Ringfixateur externe nach llizarov.
Parallel zu den oben genannten Maßnahmen ist das umfassende Rehabilitationsprogramm
mit Physiotherapie, Ergo- und Sporttherapie sowie Gehschultherapie durchzuführen.
Nach Aufbau des Knochendefektes, der nach Spongiosaplastik frühestens in drei oder vier
Monaten durch Einbau der transplantierten Sponglosa gegeben ist, nach Segmenttransport
nach der entsprechenden Transport- und Konsolidierungszeit, erfolgt der Abbau der Fixateure,
wobei radiologisch ein Knochendurchbau vorliegen sollte. Die Knochenstabilität ist
zum Zeitpunkt der Enffernung der Fixateure bei uns häufig nur mäßig hoch, deshalb verwenden
wir nach Enffernen der Fixateure sogenannte teilentiastende Gehapparate, die
am Unterschenkel sich an den Kondylen und am Tiblakopf abstützen, am Oberschenkel am
Tuber ischiadicum, und die eine Teilbelastung des Beines gestatten. Nach Enffernen des
Fixateurs und Anfertigen des Gehapparates wird anfangs immer mit 10 kg teilbelastet. Entsprechend
der weiteren knöchernen Konsolidierung, die durch im Verlauf angefertigte
Rö-Aufnahmen kontrolliert wird, kann die Tellbelastung sukzessive zur Vollbelastung gesteigert
werden. Nach erreichen der Vollbelastung kann der Gehapparat dann abtrainiert
werden, ggf. ist die Versorgung mit orthopädischen Schuhwerk erforderlich.
124

Kontakt:
Dr. Ulf-Joachim Gerlach
Septische Knochen- und Gelenkchirurgie
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg,
Bergedorfer Str. 10,
D-21033 Hamburg
1a: AP-Ansicht 1b: Seitansicht
Abb. 1: Röntgenbild einer Infekt-Pseudarthrose nach
Osteosynthese einer distalen Tibiafraktur
3a: AP-Ansicht 3b: Seitansicht
Abb. 1: Rö-Befund nach Spongiosaplastik
Wundmanagement und Infektion – Aktuelle Konzepte
2a: Ansicht ap 2b: Seitansicht
Abb. 2: Rö-Aufnahme nach Sequestrektomie,
Einlage lokaler Antibiotikumträger und Stabilisierung
im Ilizarov-Ringfixateur
4a: Ansicht ap 4b: Seitansicht
Abb. 1: Röntgenbefund nach Einbau der Spongiosa
und Abnahme des Ringfixateures
125

V. Sitzung
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Vorsitz: A. Wentzensen, Ludwigshafen/R. Hoffmann, Frankfurt
K. J. Burkhart, P. M. Rommens, L. P. Müller
Ligamentäre Verletzungen und Luxationen des Ellenbogens
Zusammenfassung:
Die Ellenbogenluxation ist die zweithäufigste Luxation des menschlichen Körpers. Die
Luxationsrichtung ist in 80–90% dorsoradial. Ligamentäre Begleitverletzungen sind obligat.
Aufgrund des Luxationsmechanismus von lateral nach medial, ist das LCL in 100% der Fälle
rupturiert, gefolgt von der ventralen und dorsalen Kapsel. Das MCL rupturiert zuletzt und
kann auch bei der vollständigen Luxation durchaus intakt bleiben. Einfache Luxationen
werden nach einer Ruhigstellung von wenigen Tagen in der Schlinge oder im Oberarmgips
in 90°-Beugung frühfunktionell therapiert. Die Prognose ist gut, die Reluxationsrate mit
ca. 2% niedrig. Luxationsfrakturen dagegen müssen meist operativ versorgt werden. Die
Prognose ist deutlich schlechter und abhängig von den knöchernen Begleitverletzungen,
wobei Radiuskopf und Processus coronoideus von besonderer Bedeutung sind.
Schlüsselwörter:
Ellenbogenluxation, Luxationsfraktur, Instabilität, Radiuskopf und Processus coronoideus
Summary:
The elbow dislocation is the second most dislocation of the human body. In 80–90% the
elbow dislocates posteroradial. Injuries of the ligaments are obligatory. Due to the dislocation
mechanism from lateral to medial, the LCL is ruptured in 100% of the cases, followed by
the dorsal and ventral capsule. The MCL tears at last and may stay intact even in cases of
complete dislocations. Simple dislocations are treated conservatively with immobilisation
in a cast or sling for few days and adjacent physiotherapy. The prognosis is good and redislocation
rate is low with approximately 2%. Dislocation fractures on the other hand have
to be treated operatively in most of the cases. The prognosis is clearly worse and depends
on the concomitant injuries, whereas the radial head and coronoid process are of particular
importance.
Keywords:
elbow dislocation, fracture dislocation, instability, radial head, coronoid process
127

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Anatomie und Biomechanik
Die Stabilität des Ellenbogengelenkes wird durch dynamische und statische Faktoren gewährleistet.
Zu den statischen zählen die Gelenkführung und der Kapselbandapparat, wobei
dem medialen Kollateralband (MCL) die wohl bedeutendste Rolle anzurechnen ist. Die
dynamischen Faktoren werden durch die Muskulatur repräsentiert. Tabelle 1 gibt eine Übersicht
über den Anteil der einzelnen Faktoren an der Gesamtstabilität unter verschiedenen
Belastungsmodalitäten.
Unter Valgusstress ist der Kapselbandapparat von entscheidender Bedeutung für die Stabilität.
Das MCL wirkt hier als primärer Stabilisator, während die Gelenkführung – also der
Radiuskopf, der bei Valgusstress als knöchernes Widerlager dient – nur eine sekundäre
Rolle spielt. Unter Varusstress hingegen kommt der knöchernen Gelenkführung die Funktion
des primären Stabilisators zu. Das laterale Kollateralband (LCL) ist von untergeordneter
Rolle. Stabilisator gegen Distraktion ist der Kapselbandapparat, während Radiuskopf und
Processus coronoideus Kompressionskräften entgegenwirken.
Epidemiologie, Unfallmechanismus und Begleitverletzungen
Die Luxation des Ellenbogens ist nach der Schulterluxation die zweithäufigste und macht
etwa 20% aller Luxationen aus. Während isolierte Luxationen eher beim jüngeren Patienten
im Rahmen von sportlichen Aktivitäten auftreten, findet man Luxationsfrakturen eher
bei Patienten zwischen 50 und 60 Jahren. Der Unfallmechanismus ist meist ein Sturz auf
den ausgestreckten Arm kombiniert mit Valgusstress und einer Supinationskomponente.
Folgende Luxationsrichtungen werden unterschieden:
1. dorsal
2. ventral
3. dorsomedial
4. dorsoradial
5. divergierend
Wie von O‘Driscoll beschrieben kommt es aufgrund des geringeren Widerstandes des lateralen
Kompartimentes zunächst zu einer Zerreissung des Lateralen Kollateralbandes, die
sich über die dorsale und ventrale Kapsel nach medial fortsetzt. Hierdurch lässt sich erklä-
128
Valgusstress Varusstress
Extension 90° Flexion Extension 90° Flexion
MCL 31% 54% - -
LCL - - 14% 9%
Kapsel 38% 10% 32% 13%
Gelenkführung 31% 33% 55% 75%
Tabelle 1:
Anteile der Ligamente, Weichteile und knöchernen Strukturen an der Gesamtstabilität unter verschiedenen
Gelenkstellung und Belastungen.

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
ren, dass 80–90% aller Luxation nach dorsoradial erfolgen. Unterschieden wird die einfache
Luxation, bei der „nur“ ligamentäre Verletzungen vorliegen, von der Luxationsfraktur.
In ca. 20–50% aller Fälle kommt es zu knöchernen Begleitverletzungen. Betroffen sind in
absteigender Reihenfolge der Radiuskopf, gefolgt von Processus coronoideus und distalem
Humerus. Von einer „terrible triad of the elbow“ spricht man, wenn neben der MCL-Ruptur
Frakturen des Radiuskopf und Processus coronoideus vorliegen.
Einteilung und klinische Untersuchung
Von essentieller Bedeutung ist die Stabilitätsprüfung nach Reposition, um eine verbliebene
Instabilität auszuschließen, die folgendermaßen eingeteilt werden kann:
I°: objektiv (Untersucher) instabil, subjektiv (Patient) stabil
II°: objektiv und subjektiv instabil
Das Gelenk wird von der Extension in die (volle) Flexion durchbewegt. Varus- und Valgusstress
müssen jeweils in Streck- und 30°-Beugestellung ausgeübt werden. Hierbei muss
besonders auf Schmerzen und eine vermehrte Aufklappbarkeit geachtet werden. Weitere
Tests zur Detektion von Instabilitäten sind der Chair-Rise-Test, Liegestütze sowie der Pivot-
Shift-Test. Mit dem Pivot-Shift-Test kann die sogenannte posterolaterale Rotationsinstabilität
diagnostiziert werden. Der Patient liegt mit im Schultergelenk extendiertem und adduziertem
Arm auf dem Rücken, während der Ellenbogen 20–30° flektiert ist. Unter Ausübung
von Supination und Valgusstress mit zunehmender axialer Kompression kann eine Subluxation
des Radiuskopfes provoziert werden. Durch Flexion und Pronation wird wieder
reponiert.
Therapie
Bei Eintreffen des Patienten muss zunächst der neurovaskuläre Status erhoben verhoben
werden. Röntgenbilder in 2 Ebenen sollten vor der Reposition erhoben werden, um Stellungsverhältnisse
und knöcherne Begleitverletzungen beurteilen zu können. Unter Analgosedierung
kann dann versucht werden, den Ellenbogen geschlossen zu reponieren. Dabei
liegt der Patient auf dem Rücken, der verletzte Arm befindet sich vor seiner Brust. Die Reposition
erfolgt unter Zug am proximalen Unterarm entlang der Humeruslängsachse und an
der Hand entlang der Unterarmachse, während ein Assistent den Oberarm fixiert und gegenzieht.
Nach erfolgreicher Reposition wird unter Bildwandlerkontrolle die Stabilität
überprüft wie oben beschrieben. Varus- und Valgusinstabilitäten können häufig festgestellt
werden. Der neurovaskuläre Status muss unbedingt erneut erhoben und das Repositionsergebnis
mit Röntgenbildern in 2 Ebenen dokumentiert werden.
Im Falle einer einfachen Luxation ohne Reluxationsneigung reicht die Ruhigstellung des
Ellenbogens in einer dorsalen Gipsschiene oder Armschlinge in 90°-Beugestellung für
maximal eine Woche (Case 1). Mit der stabilisierenden Physiotherapie unter Vermeidung
von Varus- und Valgusstress kann sofort begonnen werden, sofern es die Schmerzsymptomatik
des Patienten zulässt. Die Prognose ist im Allgemeinen als gut zu bezeichnen, da die
ligamentären Verletzungen unter frühfunktioneller Therapie meist folgenlos ausheilen,
wenn keine knöchernen Begleitverletzungen vorliegen. Josefsson et al. verglichen 1987 in
129

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
A B C D
Case 1:
Einfache Ellenbogenluxation (1 A+B) mit gutem radiologischem Ergebnis nach 5 Monaten (1 C+D).
einer prospektiv randomisierten Studie die operative Naht des MCL und LCL (n=15) mit der
konservativen Therapie (n=15) mittels Gipsruhigstellung. In allen Fällen konnte nach der
Reposition eine mediale Instabilität nachgewiesen werden. Nach einem Follow-up von
5 Jahren lag kein signifikanter Unterschied vor. Maripuri et al. berichteten 2007 über signifikant
bessere Ergebnisse nach Ruhigstellung mittels Armschlinge und frühfunktioneller
Therapie gegenüber der Gipsruhigstellung für 2 Wochen. Reluxationen traten nicht auf.
Fazit: einfache Luxation – einfache Therapie. Chronische Instabilitäten entwickeln sich
lediglich in 2%.
Die Luxationsfrakturen gehen jedoch noch immer mit einer deutlich schlechteren Prognose
einher – abhängig von den Begleitverletzungen. McKee et al. berichteten 2005 über 8 Komplikationen
bei 34 Patienten mit einer terrible triad of the elbow: 1 Infekt, 1 rezidivierende
Luxation, 2 radioulnare Synostosen und Ankylosen, die eine Arthrolyse erforderlich mach-
ten. Entscheidend für das Outcome nach Luxationsfrakturen ist das frühzeitige Erkennen
und Versorgen der Begleitverletzungen – insbesondere der Radiuskopf- und Coronoidfrakturen.
1. Radiuskopffrakturen:
Radiuskopffrakturen, die im Rahmen einer Luxation auftreten, werden als Mason IV-Frakturen
klassifiziert. Wenn es sich um ein kleineres oder nicht-disloziertes Fragment ohne
funktionelle Relevanz handelt, ist keine Osteosynthese erforderlich. Es handelt sich jedoch
meist um Trümmerfrakturen nach hochenergetischem Trauma, die in einem hohen Prozentsatz
der Fälle mit einer Ruptur des MCL einhergehen. Dann ist eine Osteosynthese unumgänglich.
Falls die Fraktur nicht rekonstruierbar ist, muss ein endoprothetischer Ersatz erfolgen
(Case 2). Die alleinige Resektion sollte in der akuten Fraktursituation nicht durchgeführt
werden, da sie die Entstehung von Instabilitäten begünstigt.
2. Processus coronoideus-Frakturen:
Der Processus coronoideus ist aus mehreren Gründen von entscheidender Bedeutung für
die Ellenbogenstabilität: Zum einen wirkt er bei Axialkräften als knöchernes Widerlager,
zum anderen dient er als Ansatz für das anteriore Bündel des MCL, das für die Stabilität
besonders wichtig ist. Außerdem dient er als Ansatz für die ventrale Kapsel und den
130

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
M. brachialis. Er frakturiert in ca. 2 – 15% aller Ellenbogenluxationen. Nach Regan und
Morrey werden 3 Typen unterschieden:
Typ I: kleines Spitzenfragment
Typ II: Fragmentgröße kleiner als 50% des Coronoids
Typ III: Fragmentgröße größer als 50% des Coronoids
Typ I-Frakturen können konservativ therapiert werden, solange sicher ausgeschlossen
ist, dass das anteriore Bündel des MCL nicht knöchern ausgerissen ist. Dies ist im konventionellen
Röngenbild aufgrund von Überlagerungen oftmals schwer zu beurteilen und muss
notfalls mittels CT überprüft werden. Nicht selten verbirgt sich hinter einem konventionellradiologischen
Spitzenfragment eine instabile Typ II-Fraktur. Dann liegt eine Instabilität
vor, und es muss eine osteosynthetische Stabilisierung erfolgen. Es muss auch im a.p.-Bild
auf das Tuberculum sublime – den knöchernen Ansatz des MCL am Coronoid – geachtet
werden. Diese können sich in der seitlichen Projektion ebenfalls als „harmloses“ Spitzenfragment
darstellen (Case 3). Eine OP-Indikation besteht auch, wenn das Spitzenfragment
als freier Gelenkkörper Beschwerden bereitet.
Typ II-Frakturen müssen ebenfalls auf ihre Stabilität überprüft werden. Bei nach ventroradial
verlaufenden Schrägfrakturen und Horizontalfrakturen ist das anteriore Bündel meist
nicht betroffen. Hier kann ein konservatives Vorgehen erwogen werden. Eine Instabilität
liegt - wie bereits beschrieben – vor, wenn bei schrägem mediodorsalem Frakturverlauf
der Ansatz des anterioren MCL-Bündels betroffen ist (Case 3). Zur sicheren Beurteilung des
Frakturverlaufes sollte ein CT durchgeführt werden. Weiterhin führen begleitende Radius-
A B C
D
E
Case 2:
Ellenbogenluxationsfraktur (2 A+B) mit nicht rekonstruierbarer Fraktur des Radiuskopfes (2 C+D), versorgt mit
geschlossener Reposition und postprimärer Implantation einer Radiuskopfprothese nach Judet (2 E+F).
F
131

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
A B C
D E F
Case 3:
Coronoidfraktur mit konventionell radiologischem Spitzenfragment und leicht zu übersehender Abrissfraktur des
Tuberculum sublime (Pfeil) (3 A+B). In den CT-Schnitten zeigt sich sehr schön der mediodorsale Frakturverlauf (3 C)
und das Tuberculum sublime-Fragment (3 D). Versorgung mittels Plattenosteosynthese, freier Schraube und
Fadenanker (3 E+F).
kopffrakturen oftmals zur Instabilität – terrible triade of the elbow. Instabile Typ II-Frakturen
müssen unbedingt operativ stabilisiert werden.
Typ III-Frakturen sind generell instabil: Das knöcherne Widerlager gegen Axialkräfte fehlt,
MCL, ventrale Kapsel und ggf. der M. brachialis sind knöchern ausgerissen. Diese Frakturen
führen damit quasi zwangsläufig zur Instabilität und sind daher „ausnahmslos“ operativ zu
versorgen.
Literatur:
1. An K, Morrey BF. Biomechanics of the elbow. In: Morrey BF: The elbow and ist disorders,
3rd edition, Saunders, Philadelphia, 2000: 74-83.
2. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Surgical versus nonsurgical treatment
of ligamentous injuries following dislocations of the elbow joint. Clin Orthop Relat Res,
1987, 214(1): 165-169.
3. Maripuri SN, Debnath UK, Rao P, Mohanty K. Simple elbow dislocation among
adults: a comparative study of two different methods of treatment. Injury, 2007, 38(11):
1254-1258.
4. Korner J, Lill H, Hepp P. Funktionelle Anatomie und Biomechanik. In: Josten, Lill:
Ellenbogenverletzungen, Steinkopf, Darmstadt, 2002: 1-13.
132

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
5. Lill H, Korner J, Josten C. Luxationen und Instabilitäten. In: Josten, Lill: Ellenbogenverletzungen,
Steinkopf, Darmstadt, 2002: 99-123.
6. McKee MD, Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ. Standard surgical protocol
to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures. Surgical technique.
J Bone Joint Surg, 2005, 87(suppl.1): 22-31.
7. Morrey BF, Ann KN. Articular and ligamentous contributions to the stability of the elbow
joint. Am J Sports Med, 1983, 11(5): 315-319.
8. O‘Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dislocation.
A spectrum of instability-Clin Orthop Relat Res, 1992, 280(7): 186-197
9. Saati AZ, McKee MD. Fracture-dislocation of the elbow: diagnosis, treatment and
prognosis. Hand Clin, 2004, 20(4):405-415.
10. Sotereanos D, Hotchkiss RN. Complex Traumatic Elbow Dislocations. In: Green,
Hotchkiss, Pederson, Wolfe: Green‘s Operative Hand Surgery, 5th edition, Elsevier,
Curchill Livingstgon, 2005: 907-918.
Kontakt:
Burkhart, Klaus J., Dr. med.
Rommens, M., Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Pol
Müller, Lars P., PD Dr. med.
Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie
Universitätsmedizin der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
133

A. Wentzensen, Ludwigshafen
Distale Humerusfrakturen
Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor.
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
135

K. Wenda
Olecranon- und Monteggiafrakturen
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Zusammenfassung:
Olecranonfrakturen werden operativ versorgt, einfache Frakturen mit einer Zuggurtung,
komplexe Frakturen mit einer Plattenosteosynthese. Entscheidend ist die routinemäßige
Suche nach den vielfältigen Zusatzverletzungen und deren adaequate Behandlung.
Monteggiafrakturen sind im Erwachsenenalter selten und im Kindesalter häufig. Entscheidend
ist die exakte Stellung des Humeroradialgelenkes nach Reposition der Ulna.
Schlüsselwörter:
Olecranonfraktur, Monteggialäsion
Summary:
Internal fixation is the treatment of choice for olecranon fractures. Simple fractures
are stabilized with tension band wiring, complex fracture with plates. Routinely typical
additional lesions should be searched and adaequately treated.
Key words:
Olecranon fracture, Monteggia lesion
Das Olecranon- der sogenannte Ellenhaken – ist der proximalste gelenkbildende Teil
der Ulna. Olecrononfrakturen treten isoliert und als Kombinationsverletzung auf. Zu unterscheiden
sind:
• Einfache Olecranonfrakturen
• Olecranonfrakturen mit Keil und komplexe Olecranonfrakturen
• Olecranonfrakturen mit Ellenbogenluxation
• Kombination mit Radiusköpfchenfrakturen
• Kombination mit Frakturen des Processus coronoideus
• Kombination mit distalen Humerusfrakturen
• Kombination mit ligamentärer Instabilität
Für die klinische Praxis ergibt sich die Notwendigkeit, bei jeder Olecranonfraktur auf den
Röntgenbildern genau nach den typischen Zusatzverletzungen zu suchen. Ergibt die Analyse
eine einfache Olecranonfraktur muss wie bei jeder Fraktur die Weichteilsituation genau
evaluiert werden. In der Regel bietet sich bei einfachen Olecranonfrakturen die primäre
Osteosynthese an.
Die Operation kann sowohl in Rücken als auch in Bauchlage durchgeführt werden. Bei
einfachen Frakturen kann man in der Regel auf den Aufwand der Bauchlage verzichten.
137

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Bei komplexen Frakturen sind jedoch Reposition und Bildwandlerkontrolle in Bauchlage
wesentlich einfacher, so daß komplexe Frakturen in Bauchlage operiert werden sollten.
Bei einfachen Frakturen ist die Zuggurtungsosteosynthese Standard, einige Regeln sind
jedoch unbedingt zu beachten:
Nach der Reposition und dem Einbringen der Drähte muss eine Bildwandlerkontrolle
erfolgen, weil sich immer mal doch Fehllagen ergeben.
Die Drähte sollten knapp über die Gegencorticalis plaziert werden. Intramedulläre Drähte
bieten keinen ausreichenden Halt. Weites überstehen der Drähte kann Ossifikationen bis
hin zu Synostosen verursachen.
Die Drähte sollten parallel eingebracht werden, weil der Zuggurtungseffekt der Cerclage bei
funktioneller Bewegung sonst nicht eintritt. Im Frakturspalt sich kreuzende Drähte sperren
und behindern die Knochenheilung.
Die Drähte müssen nach legen der Cerclage um 180° umgebogen und sicher über den
Cerclagedraht plaziert werden.
Nach vollendeter Osteosynthese müssen Pro- und Supination intraoperativ frei durchführbar
sein, gelegentlich zeigt sich eine, auf einen in den Radius gebohrten Draht zurückzuführende
Bewegungstörung.
Eine regelrechte Zuggurtungsosteosynthese kann gipsfrei funktionell nachbehandelt
werden.
Bei Osteoporose kommen Fehlschläge der Zuggurtungsosteosynthese auch bei einfachen
Olecranonfrakturen vor. Plattenosteosynthesen mit winkelstabilen Schrauben befinden sich
derzeit in der klinischen Erprobung. Inwieweit damit bessere Ergebnisse erzielt werden
können, bleibt abzuwarten.
Olecranonfrakturen mit Biegungskeil sind instabiler als einfache Frakturen. Zusammen mit
einer Zugschraubenfixation des Biegungskeiles kann mit einer Zuggurtung gelegentlich
noch ausreichende Stabilität erzielt werden, Dreifragmentfrakturen sind der Grenzbereich
zwischen Zuggurtunsosteosynthese und Platte, ab vier Fragmenten sollte eine Plattenosteosynthese
durchgeführt werden, entweder mit einer um den Ellenhaken umgebogenen
Rekonstruktionsplatte oder vorzugsweise mit einer der neuen speziellen Formplatten mit
winkelstabilen Schrauben.
Verriegelungsnägel für die proximale Ulna befinden sich in der klinischen Erprobung, Vorteile
können bei langstreckigen Frakturen der Ulna erwartet werden.
Bei Zusatzverletzungen erfolgt die Osteosynthese des Olecranon wie oben für die einfachen
Frakturen dargelegt.
Frakturen des Capitulum Humeri und des Epicondylus– meist des Epicondylus radialis –
müssen mit Schrauben refixiert werden.
Im Bereich des Processus coronoideus wird zwischen stabilen und instabilen Verletzungen
unterschieden. Frakturen der Spitze des Processus coronoideus sind stabil, bei größeren
Fragmenten, die refixiert werden müssen, birgt ein ventraler Zugang immer die Gefahr
ausgeprägter postoperativer Ossifikationen mit Bewegungseinschränkung und sollte nur
dann durchgeführt werden, wenn ohne eine Schraubenfixation von ventral keine aus-
reichende Stabilität erzielt werden kann. In Kombination mit Olecranonfrakturen werden
große Fragmente des Processus coronoideus besser von dorsal mit Schrauben neben oder
durch die Platte fixiert.
138

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Abb. 1:
Monteggiaäquivalent beim älteren Patienten mit nicht sinnvoll rekonstruierbarer Radiuskopffraktur:
Der erhaltene Processus coronoideus ist wichtig für die Stabilität
Hinsichtlich der Stabilität besonders in den ersten Wochen nach der Verletzung sind Kombinationen
von Frakturen des Processus coronoideus und des Radiusköpfchens natürlich
kritischer als isolierte Frakturen, die sogenannte Terrible Triade ist eine Kombination von
ligamentäreren Verletzungen mit Frakturen des Processus coronoideus und des Radiusköpfchen
und stellt die instabilste Verletzungsform dar.
Für die Versorgung von begleitenden Radiusköpfchenfrakturen besteht eine Vielzahl von
therapeutischen Optionen. Einfache Radiusköpfchenfrakturen können oft durch den dorsalen
Zugang mittels Schraubenostosynthese mitversorgt werden. Bei komplexen Radiusköpfchenfrakturen
gelten die Regeln der Versorgung dieser Fraktur zumeist über einen zusätzlichen
radialen Zugang. Bei jungen Patienten sollte die Rekonstruktion des Radiusköpfchens
immer angestrebt werden. Bei nicht rekonstruierbaren Radiusköpfchenfrakturen
kommt eine Radiusköpfchenprothese in Betracht, die Indikation hierzu sollte jedoch bei
jungen Patienten wegen Folgeproblemen im Langzeitverlauf nur mit großer Zurückhaltung
gestellt werden. Einige Autoren empfehlen bei sehr jungen Patienten sogar, eine Radiusköpfchenprothese
nur zeitweilig bis zur sicheren Ausheilung der Bänder zu belassen und
dann zu entfernen. Dies kann auch eine Option bei einer Essex-Lopresti Läsion mit Zerreißung
der membrana interossea sein.
Bei älteren Patienten wird die Indikation zur Radiusköpfchenresektion (Abb.1) bei komplexen
Frakturen im eigenen Krankengut grosszügig gestellt, weil Bewegungseinschränkungen
nach aufwendigen Osteosynthesen häufig sind und dauerhafte klinisch relevante Instabilitäten
bei der Kombination von Olecranonfrakturen mit Radiusköpfchenfrakturen zumindest
in der eigenen klinischen Erfahrung niemals vorkommen.
Die transolecranische Ellenbogenluxationsfraktur stellt die proximalste Form einer Monteggia-Verletzung
dar (Abb.2). Bei der klassischen Monteggia-Fraktur handelt es sich um
eine proximale Ulnafraktur mit Radiusköpfchenluxation, mitverletzt sind immer die Bänder
des proximalen Radioulnargelenkes, des Humeroradialgelenkes und die Membrana interossea.
Unter Monteggia-Äquivalenten (Monteggia like lesions) versteht man alle proximalen
Ulnaschaftfrakturen mit über die Luxation hinausgehenden Schädigungen des proximalen
Radioulnargelenkes und des Humeroradialgelenkes, z.B. mit Radiusköpfchenfrakturen und
Frakturen des Processus Coronoideus.
139

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Abb. 2:
Transolecranische Luxationsfraktur (proximalste Montegiafraktur).
Versorgung mit Rekonstruktionsplatte und Verschraubung des Processus Coronoideus durch die Platte
Monteggiafrakturen sind bei Erwachsenen selten und im Kindesalter häufig. Im Krankengut
der Freiburger Universitätsklinik fanden Konrad et. al. in zehn Jahren 63 Erwachsene mit
Monteggiafrakturen oder ihren Äquivalenten. 73% hatten ein gutes Ergebnis, allerdings
mussten immerhin 26% nach der Erstoperation noch einmal revidiert werden. Luxationen
des Radiuskopfes nach dorsal und zusätzliche Frakturen des Radiuskopfes und des Processus
coronoideus waren erwartungsgemäß prognostisch ungünstig.
Bei Ulnaschaftfrakturen muss immer das Ellenbogengelenk im seitlichen Strahlengang
hinsichtlich möglicher Luxations- oder Subluxationsstellungen des Radiusköpfchens überprüft
werden. Wichtig ist bei Ulnafrakturen die röntgenologische Darstellung des gesamten
Unterarmes einschließlich Handgelenk, um Fehlstellungen im distalen Radiulnargelenk und
Essex-Lopresti-Läsionen zu erkennen, die zwar selten aber von erheblicher Konsequenz
sind, weil übersehene Läsionen später nur sehr schwer zu rekonstruieren sind.
Bei Erwachsenen ist die Plattenosteosynthese der Ulna die Standardversorgung, kindliche
Ulnafrakturen werden heute meist mit elastisch stabilisierenden intramedullären Nägeln
versorgt.
Bei kindlichen Verletzungen ist es wichtig zu wissen, dass Radiusköpfchenluxationen ohne
Fraktur der Ulna vorkommen können.Man kann versuchen die „bowing ulna“ zurückzubiegen,
wenn dies nicht gelingt ist eine Osteotomie der Ulna und Stabilisierung mit einer Platte
oder einem Fixateur externe erforderlich. Die Repostion des Radiusköpchen mit Zwang und
temporärer Bohrdrahtfixation ist obsolet, weil es nach Entfenung des Bohrdrahtes regelhaft
erneut zur Luxation kommt.
Kontakt:
Wenda, Klaus, Prof. Dr. med.
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie
HSK Dr. Horst Schmidt Klinik
Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden
140

H. Winkler
Kindliche Ellenbogenfrakturen
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Zusammenfassung
Kindliche Frakturen unterscheiden sich erheblich von Frakturen im Erwachsenenalter.
Unfallmechanismen oder Fragmentzahl spielen im Gegensatz zu Frakturen des Erwachsenen
eine untergeordnete Rolle; wesentlich entscheidender sind Frakturlokalisation und
Fragmentmorphologie. Bei noch offenen Wachstumsfugen weichen Frakturmorphologie,
Therapiealgorithmus und Outcome erheblich von denen der Erwachsenen ab. Die beeinflussenden
Faktoren der Heilung und Behandlung sind determiniert vom biologischen Alter
und der Wachstumspotenz der Fuge. Der Prozess der Spontankorrektur und des Remodeling
muss prospektiv in die Behandlungsüberlegungen einfließen. Hierbei sind schon bei Behandlungsbeginn
die Grenzen und Möglichkeiten des Remodeling abzuschätzen.
Bei extraartikulären Frakturen kann man in gewissen Grenzen Spontankorrekturen erwarten.
So ist in vielen Fällen eine anatomisch exakte Reposition nicht erforderlich, andererseits
aber können zu große Fehlstellungen nicht belassen werden. Grundsätzlich gilt, je
jünger das verletze Kind ist, umso größere Fehlstellungen können im Hinblick auf eine
Spontankorrektur akzeptiert werden. Bei allen intraartikulären Frakturen darf keine
Spontankorrektur erwartet werden. Tendenziell geht auch die Behandlung von kindlichen
Frakturen mehr zu operativen Stabilisierungen. In jedem Einzelfall muss der behandelnde
Arzt sich fragen, ob invasive Maßnahmen erforderlich sind.
Schlüsselwörter
Kindliche Frakturen, Ellenbogen, Rotationsfehler, Spontankorrektur
Summary
Childhood fractures differ considerably from fractures in the adulthood. The mechanism
and the number of fragments are far less essential than in fracture of the adult. Of vital
importance however are fracture localization and morphology of the fragment. While the
epiphysis is still open fracture morphology, therapy logarithm and outcome deviate considerably
in comparison to adults. The main influencing factor of the cure and treatment
is determent from biological age and growth power of the epiphysis. The process of spontaneous
correction and re- modelling has to be prospectively integrated into the treatment
thoughts. Therefore possibilities and limits of the re-modelling have to be evaluated already
at the beginning of treatment.
In extraarticular fractures it can be expected that spontaneous corrections will take place
in certain limits. Therefore in many cases an exact anatomically reposition is obsolete,
on the other hand too distinct malpositions can not be tolerated. Basically it applies; the
younger the injured child is, much greater malposition can be tolerated in expectation of
spontaneous correction. In all intraarticular fractures no spontaneous correction is to be
141

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
expected. There is a tendency that treatment of childhood fractures is carried out by
surgical procedure. It is a single case decision that has to be made by the surgeon in charge
of the treatment whether there are surgical procedures necessary or not.
Key words
Childhood fractures, Elbow-joint, Malrotation, spontaneous correction
Die Behandlung kindlicher Ellenbogenfrakturen ist eine komplexe Aufgabe, da man anatomisch
und funktionell mit 3 Gelenken und 6 Knochenkernen konfrontiert wird. Je jünger das
Kind ist, umso schwieriger ist die Beurteilung von Röntgenaufnahmen zur Diagnosestellung
einer knöchernen Verletzung, da die Knochenkernentwicklung nicht zeitgleich abläuft (Abb.1).
Nach anatomisch morphologischen Kriterien teilen wir die Frakturen im Bereich des Ellenbogengelenks
in die Abschnitte distaler Humerus, Olecranon und Radiusköpfchen ein. Am
distalen Humerus muß zwischen suprakondylären, transkondylären und epikondylären
Frakturen unterschieden werden.
Diagnostisch ist im allgemeinen eine konventionelle Röntgenuntersuchung ausreichend.
Nur in seltenen Fällen wird man zusätzlich auf eine MRT- oder CT-Untersuchung angewiesen
sein. Die Röntgendiagnostik ermöglicht auch beim wachsenden Skelett die Überprüfung
bestimmter anatomischer Landmarken und Winkelstellungen. In allen Projektionsebenen
muß der proximalen Radius auf das Capitulum humeri ausgerichtet sein. In der ap-Projektion
ermöglicht der Baumann-Winkel und in der Seitaufnahme der Diaphysen-Epiphysenwinkel
bzw. die Rogers-Hilfslinien eine Stellungsbeurteilung (Abb. 2, 3 ).
Abb. 1:
Entwicklung der Knochenkerne am kindlichen
Ellenbogengelenk
142
Abb. 2:
Baumann-Winkel α
(aus Weber, BG; Brunner, Ch; Freuler, F. Die Frakturenbehandlung
bei Kindern und Jugendlichen Springer-Verlag)

Distaler Humerus
Suprakondyläre Frakturen (6,5 %)
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Abb. 3:
Rogers-Hilfslinien zur Stellungsbeurteilung am distalen Humerus, (a) anatomisch, (b) Extension, (c) Flexion
Suprakondyläre Frakturen sind die typischen Frakturen des Kindesalters; sie kommen beim
Erwachsenen selten vor. Häufigkeitsgipfel ist das 5. bis 7. Lebensjahr. Es handelt sich meist
um die Folgen eines Sturzes auf den ausgestreckten oder gebeugten Arm. Ziel der Behandlung
ist die funktionelle Wiederherstellung mit vollem Bewegungsumfang und der Vermeidung
von Achsfehlstellungen des Armes.
Die AO Klassifikation kindlicher Frakturen unterscheidet nach dem Ausmaß der Dislokation
4 Typen. (Tab. 1) Bei unverschobenen Frakturen ist eine konservative Behandlung möglich,
wobei die Problematik einer Ausheilung in Varusfehlstellung zu beachten ist. Die operative
Typ I undisloziert (stabil)
Typ II disloziert in einer Ebene (Ante- oder Rekurvation) (drohend instabil)
Typ III disloziert in 2 Ebenen Ante- oder Rekurvation, Rotation oder
Seitverschiebung (instabil)
Typ IV disloziert in 3 Ebenen Ante- oder Rekurvation, Rotation,
Seitverschiebung) (instabil)
Tabelle 1:
Klassifikation suprakondylärer Humerusfrakturen nach der AO pediatric classification
143

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
– keine Varus- oder Valgusfehlstellung
– 6 Jahre keine Ante- oder Rekurvation; kein Remodeling möglich
– keine Rotationsfehler
Tabelle 2:
Toleranzgrenzen bei suprakondylären Humerusfrakturen
Behandlung stellt eine erhebliche Herausforderung an den Traumatologen dar. Hierbei
ist zu berücksichtigen, dass verbliebene Ante- oder Rekurvationsfehlstellungen zu Funktionsdefiziten
in Beugung oder Streckung führen können. Das Problem der Vermeidung von
Rotationsfehlstellungen stellt sich sowohl bei der konservativen wie bei der operativen
Behandlung. Da die distale Wachstumsfuge nur etwa 20% zum Längenwachstum des Oberarmes
beiträgt, ist die Korrekturpotenz reduziert. (Tab. 2) Bis zum 6.–7. Lebensjahr sind
Fehlstellungen kompensierbar. Eine Spontankorrektur einer Rotationsfehlstellung oder
eine Korrektur einer Varus- und Valgusdeformität ist nicht möglich.
Eine absolute Notfallindikation stellt die Pulslosigkeit des Unterarmes bei dislozierter,
suprakondylärer Fraktur dar. Hier hat unmittelbar eine Reposition zu erfolgen; eine Duplexsonographie,
gelegentlich auch eine Gefäßdarstellung sind obligat, um die Durchblutung
des Armes zu gewährleisten. Therapieziel ist ein kompletter Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes
und die Vermeidung eines Cubitus varus.
Eine konservative Behandlung, beispielsweise in einem Blount’schen Verband, ist denkbar,
wenn eine Rotation des distalen Gelenkblocks sicher ausgeschlossen werden kann. Röntgenologisch
ist die Fehlstellung an dem sogenannten Rotationssporn erkennbar. Regelmäßige
Röntgenkontrollen sind obligat. Die Einstellung des distalen Oberarmes kann mit
Hilfe der Rogers-Hilfslinien kontrolliert werden, da eine exakte Winkelmessung in den
meisten Fällen nicht suffizient möglich ist (Abb. 4a,b). Aufgrund der verstärkten Beugung im
Ellenbogengelenk besteht die Gefahr eines Kompartmentsyndromes im Bereich des Unterarmes.
Abb. 4a Abb. 4a
144
Abb. 4a:
Dislokation des distalen Humerus in
Innenrotation und Varusfehlstellung
(aus Weber, BG; Brunner, Ch; Freuler, F.
Die Frakturenbehandlung bei Kindern und
Jugendlichen Springer-Verlag)
Abb. 4b:
Röntgenologisch ist die Rotationsfehlstellung
an dem ventralen Knochensporn
erkennbar

Abb. 5a
Abb. 5d
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Abb. 5b Abb. 5c
Abb. 5a–d:
Dislozierte supracondyläre Humerusfraktur, Stabilisierung
mit gekreuzten Kirschner-Drähten von radial und ulnar
Die operative Behandlung wird immer bei Typ-III und Typ-IV-Fraktur zur Anwendung
kommen. Zu überlegen ist, ob auch eine prophylaktische Stabilisierung bereits bei einer
Typ-II-Fraktur sinnvoll ist. Üblicherweise wird die Stabilisierung mit Kirschner-Drähten
gekreuzt von radial und ulnar oder nur vor radial vorgenommen. Die Reposition ist meistens
geschlossen möglich; offene Repositionen sind in der Regel bei einem Repositionshindernis
oder bei extrem hoher Instabilität erforderlich (Abb. 5). Als Komplikationen müssen Schä-
Abb. 6:
Nach knöcherner Ausheilung verbliebener
Rotationssporn mit klinisch vermehrter
Varusfehlstellung
145

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
digungen des Nervus ulnaris durch Kirschner-Drähte oder gegebenenfalls bei externer
Fixateurbehandlung auch Schädigungen im Bereich des Nervus radialis genannt werden.
Der Cubitus varus stellt eine wesentliche Komplikation dar, die in der Regel erst nach Ausheilung
erkennbar wird. Allerdings ist diese Komplikation bereits röntgenologisch an dem
sogenannten Rotationssporn des distalen Humerus erkennbar. Dieser entsteht durch eine
Rotation des distalen Humerus gegenüber dem Humersschaft. (Abb. 6).
Bei röntgenologischem Nachweis eines Rotationssporns ist eine zeitnahe Korrektur
erforderlich; eine Spontankorrektur ist nicht möglich
Transkondyläre Frakturen (1,8 %)
Bei den transkondylären Frakturen handelt sich ausschließlich um intraartikuläre Frakturen
Sie betreffen den Kondylus ulnaris, den Kondylus radialis oder betreffen beide Kondylen
in Form von Y-Frakturen. Bei einer Dislokation mit einer Gelenkstufe > 2 mm besteht eine
Operationsindikation. Die Diagnostik kann schwierig sein. In konventionellen Röntgenaufnahmen
sind sie gelegentlich schwer zu erkennen. Im Einzelfall kann eine MRT-Diagnostik
sinnvoll sein. Die relativ schwierig erkennbaren Frakturen des Kondylus radialis können
primär eine nur geringfügige Dislokation aufweisen, neigen aber zu einer sekundären
Dislokation, sodass zu deren Ausschluss 3–5 Tage nach Behandlungsbeginn eine gipsfreie
Röntgenkontrolle erforderlich ist. Bei einer Dislokation sollte wenn möglich eine stabile
Schraubenosteosynthese vorgenommen werden. Kirschner-Drähte bieten keine ausreichende
Stabilität und können aufgrund der persistierenden Instabilität zu einem Mehrwachstum
im Bereich des Kondylus radialis führen, mit der Folge eines Cubitus varus. Nur
bei Kleinkindern und sehr kleinem metaphysärem Fragment kann eine Osteosynthese mit
Kirschner-Drähten erforderlich werden. Bei konservativer Behandlung und sekundärer
Dislokation im Gips ist auch ein Cubitus valgus möglich (Abb. 7a,b).
A B
146
Abb. 7a,b:
Condylus radialis-Fraktur (a),
Versorgung mit stabiler
Schraubenosteosynthese (b)

A B
Epikondyläre Frakturen (1,3 %)
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Frakturen der Epikondylen sind häufig Folge einer stattgehabten Ellenbogenluxation. Besonders
häufig sind derartige Frakturen im Bereich des Epikondylus ulnaris, die sich gelegentlich
sogar in das Gelenk einschlagen können. Es handelt sich um Apophysenfrakturen,
welche keinen Einfluss auf das Längenwachstum haben und lediglich an der Formgebung
des distalen Humerus beteiligt sind. Die Grenze der Dislokation wird im Allgemeinen bei
einem Ausmaß von 5 mm gesehen. Bis zu dieser Dislokation ist eine konservative Behandlung
möglich; darüber hinausgehende Verschiebungen der Epikondylen sollten operativ
durch Kirschner-Drähte oder kanülierte Schrauben fixiert werden (Abb. 8a,b).
In das Gelenk eingeschlagene Fragmente des Epikondylus ulnaris stellen in jedem Fall
eine OP-Indikation dar
Olecranonfrakturen (0,8 %)
Frakturen des Olecranons sind bei Kindern extrem selten. Sie sind im Sinne von Monteggia-
Verletzungen oft in Kombination mit Frakturen des Radius bzw. des Radiusköpfchen zu
finden. Wir finden intra- und extraartikuläre Frakturen, diese können undisloziert sein und
bedürfen dann lediglich einer konservativen Behandlung. Achsfehler in der Frontalebene
sollten nicht toleriert werden, da diese bestehen bleiben und nicht spontan korrigiert werden.
Das geringe Ausmaß der Dislokation erklärt sich durch das sehr kräftige Periost, welches
einen zuggurtenden Effekt ausübt. Abkippungen nach ventral können im Bereich der
proximalen Ulna sekundär zu einem Streckdefizit führen. Bei Frakturspalten die in das
Gelenk hineinreichen und ein Ausmaß von 2–3 mm erreichen, sollte eine operative Versorgung
mit Zuggurtung oder Platte durchgeführt werden.
Dislokationen und Gelenkstufen >2 mm stellen eine OP-Indikation dar
Abb. 8a,b:
Abbruch des Epikondylus ulnaris
nach Ellenbogenluxation
147

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Grad 1 Abkippung < 20°
Grad 2 Abkippung 20–45°
Grad 3 Abkippung 25–80°
Grad 4 Abkippung >80°
Tabelle 3:
Frakturklassifikation nach Metaizeau
Radiusköpfchenfrakturen (1,3 %)
Frakturen des Radiusköpfchens sind seltene Frakturen. Die Besonderheit besteht darin,
dass seine Durchblutung als eine Endstrombahnversorgung ausgelegt ist. Jede Fraktur und
jeder Repositionsversuch kann eine Störung der periostalen Durchblutung mit einer avaskulären
Nekrose einer Verplumpung des Radiusköpfchenseintreten zur Folge haben. Fehlstellungen
bis 50° können nach von Laer bis zum 10. Lebensjahr spontan korrigiert werden.
(Tab. 3 )
Bei den subkapitalen Frakturen unterscheiden wir zwischen Stauchungs-, Grünholz- und
vollständigen Frakturen sowie Frakturen mit Epiphysenbeteiligung. Immer besteht eine
Rotationseinschränkung. Bei der konventionellen Röntgenuntersuchung kann gelegent-
lich die Angulation des Radiushalses zu einer Fehlinterpretation im Hinblick auf eine
Fehlstellung führen. Die Therapie sollte möglichst atraumatisch durchgeführt werden. Die
konser-vative Therapie muss altersabhängig am Ausmaß der Abkippung des Radiusköpfchens
orientiert werden. Während bis zum 10. Lebensjahr im Allgemeinen Fehlstellungen
und Abkippungen bis 50–60% toleriert werden, sollten Fehlstellungen von 10–20% über
dem 10. Lebensjahr nicht akzeptiert werden. In der Regel ist eine geschlossene Reposi-
tion möglich; gelegentlich kann perkutan die Reposition mit Hilfe von Kirschner-Drähten,
bzw. einem intramedullär eingeführten, elastisch stabilen Nagel vorgenommen werden
(Abb.9).
Die transartikuläre Fixation mit Kirschner-Drähten ist obsolet, da mit Nekrosen des
Radiusköpfchens zu rechnen ist.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Behandlung kindlicher Ellenbogenfraktu-
ren sehr viel Wissen um die Ausbildung der Knochenkerne, die Durchblutungssituation
und die Möglichkeiten der Spontankorrektur des kindlichen Knochens erfordert. Die
Therapieentscheidung wird immer durch die spontane Korrekturpotenz des Knochens
beeinflusst. Insbesondere belassene Fehlstellungen, bei denen man eine Spontankorrektur
im Laufe des Wachstums erwartet, stellen den behandelnden Arzt vor schwierige Aufgaben,
wobei diese Fehlstellungen insbesondere gegenüber den Eltern des Kindes vertreten
werden müssen und dies einen wesentlichen Teil der Behandlungsanstrengungen ausmacht.
148

A B
Literatur
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Weinberg, A-M; Fischerauer, E; Castellani, C. Frakturen der oberen Extremität beim Kind
Teil I, Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3/2008, 1-20
Weinberg, A-M; Amerstorfer, F; Fischerauer, E. Frakturen der oberen Extremität beim Kind
Teil II, Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3/2008, 21-40
von Laer, L; Kraus, R; Linhart, WE. Frakturen und Luxationen im Kindesalter
5. Aufl. Thieme Stuttgart New York 2007
Weber, BG; Brunner, Ch; Freuler, F. Die Frakturenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1979
Kontakt
Winkler, Hartmut, Priv.-Doz. Dr.
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Westpfalz-Klinikum Standort I
Hellmut-Hartert-Str. 1
67655 Kaiserslautern
D
C
Abb. 9a–d:
Dislozierte Radiushalsfraktur
(a), perkutane
Reposition mit einem
Kirschner-Draht (b), intramedulläre
Stabilisierung
mit ESIN (c,d)
149

R. Hoffmann, L. Becker
Ellenbogenprothese nach Trauma
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Zusammenfassung:
Im Rahmen der operativen Versorgung schwerer Verletzungen des älteren Patienten stellt
sich häufig das Problem schlechter Knochenqualität und den damit verbundenen schwierigen
Vorraussetzungen für eine stabile Osteosynthese. Auch Revisionseingriffe und bereits
vorbestehende degenerative Gelenkveränderungen schränken die Therapieoptionen deutlich
ein. Eine zusätzliche Versorgungsmöglichkeit stellt hier die primäre oder sekundäre
Implantation einer Totalendoprothese des Ellenbogens dar. Hierfür stehen gekoppelte
Prothesenmodelle zur Verfügung, die auch eine gewisse Varus-/Valgusbeweglichkeit zur
Minderung der Lockerungsraten erlauben. Im Vergleich erreichen ältere Patienten mit einer
Trümmerfraktur und einer Prothese bessere funktionelle Ergebnisse und eine niedrigere
Komplikationsrate als Patienten mit einer osteosynthetischen Versorgung. Auf Grund der
guten Ergebnisse im Rahmen der Versorgung von Unfallverletzungen des älteren Patienten
stellt die Ellenbogenprothese eine wichtige Behandlungsmöglichkeit dar und sollte bei der
Therapieplanung mit berücksichtigt werden.
Schlüsselwörter:
Distale Humerusfraktur, Ellenbogenprothese, Alterstraumatologie, Ellenbogen,
Osteoporose, Arthroplastik
Summary:
Poor bone quality is a major problem for the surgical treatment of severe elbow injuries
of the older patient. The chance to achieve a stable osteosynthesis is usually limited. The
options for revision surgery after failed ostesynthesis or patients with pseudarthrosis or
pre-existing degenerative joint alteration are even more limited. In such cases the primary
or secondary total arthroplasty of the elbow can be an additional alternative. There are
different types of sloppy hinged prosthetic designs available allowing a small range of varus
and valgus movement to prevent loosening. Studies showed that older patients who received
a total arthroplasty for treatment of a severe fracture of the distal humerus had a significant
better functional outcome and a lower rate of complications compared to patients with
an osteosynthesis. These encouraging results prove, that total arthroplasty of the elbow is
a reasonable treatment option for severe elbow trauma of the older patient.
Keywords:
Distal fracture of the humerus, prosthesis, geriatric trauma, elbow, osteoporosis, arthroplasty
Epidemiologie:
Altersschwerpunkt für das Auftreten von Frakturen des distalen Humerus sind weibliche
Patienten über 80 Jahre. Altersadaptiert ist hier mit einer Häufigkeit von ca. 28/100.000/Jahr
zu rechnen. Auf Grund der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft wird es bis zum
151

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Jahre 2030 insgesamt zu einer deutlichen Zunahme der Alterstraumatologie und einer Verdreifachung
der Patienten mit distalen Humerusfrakturen kommen. In diesem Patientenkollektiv
zeigt sich eine hohe Rate an begleitenden Komorbiditäten, häufig eine vorbestehende
Osteoporose sowie eine mangelnde Compliance. Auch zeigen sich vermehrt schwere
Abscher- oder Trümmerfrakturen.
Es stellt sich bei diesen Patienten im Rahmen der Primärversorgung und bei Komplikationen
bzw. Versagen der osteosynthetischen Versorgung die Frage, ob die Implantation einer
Ellenbogentotalendoprothese als Behandlungsoption in Frage kommt. (Athwal et al. 2008,
Morrey 2000)
Literatur:
In der Literatur finden sich praktisch nur retrospektive Untersuchungen (Level IV) zur Versorgung
distaler Humerusfrakturen mit einer Endoprothese. Es konnte jedoch z.B. bei der
Untersuchung von Charissoux et al. gezeigt werden, daß ältere Patienten bei endoprothetischer
Versorgung einer distalen Humerustrümmerfraktur weniger Komplikationen, eine
geringere Rate an operativen Revisionen sowie eine bessere Funktion bzw. Patientenzufriedenheit
aufwiesen, als Patienten mit einer osteosynthetischen Versorgung. Auch McKee
et al. empfehlen nach einer multicenter Studie zum Vergleich Prothese vs. Osteosynthese
bei Trümmerfrakturen des distalen Humerus älterer Patienten die Versorgung mit einer
Prothese bei nicht zu erwartender stabiler Versorgung durch eine konventionelle Osteosynthese.
Der Anteil dieser Patienten lag in dem untersuchten Patientengut bei immerhin
25%. (Charissoux et al. 2008, McKee et al. 2009)
Prothesendesign:
Seit Verwendung der Ellenbogenprothesen haben sich teilgekoppelte („sloppy hinged“)
Modelle mit einer zusätzlichen Varus-/Valgusbeweglichkeit von ca. 6–8° durchgesetzt
(s. Abb. 1). Die früher verwendeten starr gekoppelten Prothesen führten über eine hohe
mechanische Belastung, vor allem im Bereich des Humerus, zu hohen Lockerungsraten. Um
die humerale Prothesenkomponente weiter zu entlasten verfügen einige Prothesenmodelle
zusätzlich über einen sogenannten humeralen Flansch (z.B. Coonrad-Morrey) an der ventralen
Prothesenseite, um die Zug- und Druckbelastung sowie Torsionskräfte zu vermindern.
Ungekoppelte Prothesenmodelle mit reinem Oberflächenersatz spielen bei der Frakturversorgung
keine Rolle.
Indikationen:
Die Indikationen für eine primäre Implantation besteht bei schweren C-Frakturen (nach
AO Klassifikation) des distalen Humerus oder komplexen Luxationsfrakturen, die mit konventionellen
Operationstechniken nicht zufriedenstellend rekonstruiert werden können.
Liegt eine schlechte Knochenqualität bei einer Osteoporose vor, so ist ebenfalls eine Prothesenimplantation
zu erwägen, da eine ausreichende Stabilisierung durch eine Osteosynthese
oft nicht möglich ist. Bei Fehlen oder keiner Möglichkeit der Rekonstuktion der Kondylen
ist die Verwendung einer gekoppelten Prothese mit langen Schäften durch die alleinige
Verankerung im Markraum ebenfalls möglich. Bei ausgeprägten und oder schmerzhaften
vorbestehenden Gelenkdestruktionen z.B. im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis ist
152

a b c d
Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
Abb. 1:
Beispiele für gängige Prothesenmodelle: Coonrad-Morrey (a), GSB III (b), Discovery (c) und die ungekoppelte IBP (d)
gegebenenfalls auch bei A oder B-Frakturen nach AO-Klassifikation eine Indikation für eine
Prothese zu diskutieren. Sekundäre Implantationen sind im Rahmen der Versorgung von
posttraumatischen Arthrosen, gelenknahen Pseudarthrosen sowie als „salvage procedure“
bei gescheiterten Osteosynthesen oder Implantatversagen möglich (s. Abb 2). Ziel der primären
Ellenbogenprothese bei Unfallverletzten ist die Erhaltung der Beweglichkeit sowie
eine Verkürzung der Rekonvaleszenz. (Müller et al. 2005, Morrey 2000, Loehr et al. 2003)
OP-Technik:
Auf die im Vortrag beschriebene Operationstechnik wird hier bewusst verzichtet. Es sei
hier auf die einschlägige Literatur und die Operationsanleitungen der einzelnen Prothesenhersteller
verwiesen (s. Abb. 1).
Nachbehandlung:
Entfernung der Wunddrainagen nach ca. 48 h sowie Durchführung von physikalischer
Therapie (Kryotherapie, Lymphdrainage). Eine einmalige Antibiotikagabe, z.B eines Cephalosporin
der 2. oder 3. Generation, ist als perioperative Prophylaxe in der Regel ausreichend.
Präoperativ sollte eine Schmerzkatheteranlage erfolgen, um die Schmerztherapie sowie
die physiotherapeutische Beübung zu vereinfachen. Direkt nach der Implantation kann mit
passiven Bewegungsübungen unter Anleitung begonnen werden, gegebenenfalls auch unter
Verwendung einer Motorschiene. Um den intraoperativ abpräparierten Streckapparat zu
schonen und eine feste Einheilung zu ermöglichen sollte in den ersten Wochen keine Belastung
über 1–2 kg erfolgen. Um das Risiko einer Auslockerung der Prothese zu vermindern, ist
langfristig eine Gewichtslimitierung für Heben und Tragen von 4–5 kg sowie das Vermeiden
repetitiver Bewegungen mit mehr als 1 kg notwendig. Auch alle Schlag- und Wurfsportarten
und Betätigungen mit hoher Beanspruchung des Ellenbogens in Sport und Beruf sollten
vermieden werden.
Durchführung von postoperativen Röntgenkontrollen in 2 Ebenen sowie Verlaufskontrollen
nach 6 Wochen sowie dann einmal jährlich. (Chochole und Wlk 2008, Morrey 2000)
Ergebnisse:
In der größten vorliegenden Studie bezüglich der Standzeiten von Ellenbogenprothesen
zeigten sich an Hand der Conrad/Morrey Prothese mit einem Nachsorgeuntersuchungszeitraum
von bis zu 31 Jahren sehr gute Werte. Nach 10 Jahren waren noch ca. 80% und nach
153

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
▲ Abb. 2a
Abb. 2:
Indikationen für eine Ellenbogenprothese. Implantatversagen (a), chronische Luxation (b), C3-Fraktur des
Ellenbogens (c)
20 Jahren ca. 60% der Prothesen ohne Anzeichen eines Implantatversagens oder einer
Prothesenlockerung. Insgesamt zeigten sich gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse.
Auch bei der Nachuntersuchung von 20 Patienten im eigenen Patientengut zeigten sich sehr
gute funktionelle Ergebnisse. Es wurden im Mayo-Elbow-Performance-Score durchschnittlich
96 von 100 möglichen Punkten erreicht. Im Schnitt wiesen die Patienten eine ROM für
Extension/Flexion von etwa 95° bei weitgehend uneingeschränkten Umwendbewegungen
auf. In der Regel verbleibt bei den Patienten nach einer Ellenbogenprothese ein Streckdefizit
von ca. 20°, die Flexion ist jedoch bis ca. 115°–120° gut möglich. Der überwiegende
Anteil der Patienten ist im Alltag beschwerdefrei und nicht wesentlich eingeschränkt, jedoch
bei in der Regel vermindertem Funktionsanspruch auf Grund des mittleren Patientenalters
von über 70 Jahren. (Aldridge et al. 2006, Prasad und Dent 2008, eigene Daten)
Fazit:
Im Rahmen der Alterstraumatologie ist die Ellenbogentotalendoprothese aus unserer
Sicht eine wichtige zusätzliche Behandlungsoption sowohl für die primäre aus auch für
die sekundäre Versorgung schwerer Verletzungen des Ellenbogens. Ihr Einsatz sollte vor
154
► Abb. 2b1 ►► Abb. 2b2
◄◄ Abb. 2c1 ◄ Abb. 2c2
▼ Abb. 2c3

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
allem bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität und/oder Trümmerfrakturen
sowie bei Vorschäden im Rahmen der Therapieplanung mit erwogen werden.
Literatur:
Abb. 3:
postoperative
Röntgenkontrolle
nach Implantation
Aldridge III JM, Lightdale NR, Mallon WJ, Coonrad RW. 2006. Total elbow arthroplasty with
the Coonrad/Coonrad-Morrey prosthesis. A 10- to 31-year survival analysis. J Bone Joint Surg
Br. 2006 Apr; 88(4):509-14.
Athwal GS, Goetz TJ, Pollock JW, Faber KJ. 2008. Prosthetic replacement for distal humerus
fractures. Orthop Clin North Am 39(2): 201-212
Charissoux JL, Mabit C, Fourastier J, Beccari R, Emily S, Capelli M, Malingue E, Mansat P,
Hubert L, Proust J, Bratu D, Veillard D, Grandmaison FL, Apard T, Martinel V, Bonnevialle N.
2008. Comminuted intra-articular fractures of the distal humerus in elderly patients. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 94(4 Suppl): 36-62.
Chochole M, Wlk MV. 2008. Ellenbogen- und Handgelenksendoprothetik beim Rheuma-
tiker – Richtlinien der Rehabilitation. J Miner Stoffwechs, 15 (Sonderheft 1):17-20.
Loehr JF, Gschwend N, Simmen BR, Katzer A. 2003. Endoprothetik des Ellenbogens.
Orthopäde, 32:717-722.
McKee M, Veillette C, Hall J, Schemitsch E, Wild L, McCormack R, Perey B, Goetz T, Zomar M,
Moon K. 2009. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction-
155

Ellenbogenverletzungen – Bewährtes und neue Trends
internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral
fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg, 18(1):3-12
Morrey BF. 2000. The elbow and its disorders. Dritte Aufl. Saunders, Philadelphia.
Müller LP, Kamineni S, Rommens PM, Morrey BF. 2005. Primäre totale Ellenbogenprothese
zur Versorgung distaler Humerusfrakturen - Primary Total Elbow Replacement for Fractures
of the Distal Humerus. Operat Orthop Traumatol, 17:119-142.
Prasad N, Dent C. 2008. Outcome of total elbow replacement for distal humeral fractures
in the elderly: a comparison of primary surgery and surgery after failed internal fixation or
conservative treatment. J Bone Joint Surg Br.2008; 90-B: 343-348.
Kontakt:
Hoffmann, Reinhard, Prof. Dr. med.
Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt
Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M.
Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie
Klinikum Offenbach GmbH
Starkenburgring 66, 63069 Offenbach
156

VI. Sitzung
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Vorsitz: R. Hoffmann, Frankfurt/A. R. Platz, Mainz
A. Rauch, Mainz
Chr. Wendler, Rüsselsheim
Typische Fallstricke im Rehamanagement –
in der niedergelassenen Praxis
Zusammenfassung:
Die Unfallversicherungsträger praktizieren inzwischen fast alle ein gutes Reha-Management
das hilft, den Reha-Prozess zielgerichtet und planend zu steuern, so dass im Prinzip die
Rehabilitation von Unfallverletzten optimal laufen sollte. Dennoch wäre es vermessen zu
behaupten, dass es nicht trotzdem Fälle gibt, die einen suboptimalen Verlauf nehmen. Anhand
eines solchen Falles werden typische Fallstricke im Heilverfahren aufgezeigt, sowohl
auf Seiten der BG, als auch aus der Sicht des niedergelassenen D-Arztes. Vorgestellt wird
eine Schnittverletzung am Kleinfinger mit Beugesehnenverletzung. Nach anfänglich optimaler
Behandlung, entgleist das Heilverfahren zunehmend. Der Verletzte entgleitet der engmaschigen
Durchgangsärztlichen Betreuung und der Steuerung des Heilverfahrens durch
die BG, mit der Folge einer 14-monatigen Behandlungsdauer. Die sich daraus ergebenden
Konsequenzen werden analysiert und vorgestellt.
Schlüsselwörter:
Reha-Management, Reha-Steuerung, Probleme im Heilverfahren, Heilverfahrenssteuerung,
Rehabilitation, Beratungsfacharzt.
Summary:
Today, almost all accident insurers practice good rehabilitation management. Since this
helps in planning and guiding the rehabilitation process to the desired outcome, reha-
bilitation for the victims of injuries should, in principle, be ideal. Nevertheless, it would be
presumptuous to claim that there are no cases that follow a “suboptimum” course. Just one
such case is used to illustrate the typical stumbling blocks in the treatment process, for both
mutual indemnity associations [BG] and from the point of view of office-based accident
insurance consultants [D-Arzt]. The paper presents a laceration of a little finger with injury
of the flexor tendons. Although initial treatment could not be faulted, the treatment process
became increasingly derailed. The patient slipped through the closely woven net of accident
157

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
insurance consultant treatment and supervision of the treatment process by the BG.
This resulted in treatment lasting 14 months. The resulting consequences are presented
and analysed.
Key words:
Rehabilitation management, rehabilitation supervision, problems in the treatment process,
supervising the treatment process, rehabilitation, consultant
Trotz bestehender Verfahrensrichtlinien im Reha-Management der Berufsgenossenschaften
und Vorgaben in der bg-lichen Heilbehandlung durch D-Ärzte und Kliniken kommt
es immer wieder zur Entgleisung von Heilverfahren. Die Folge sind nicht selten überlange
Behandlungszeiten und ausufernde Behandlungskosten, ebenso wie unbefriedigende
Behandlungsergebnisse.
Am Beispiel einer Schnittverletzung am Kleinfinger mit Sehnenverletzung (Fleischerverletzung)
wird ein solcher Behandlungsverlauf dargestellt und analysiert. Es handelt sich
um einen 27-jährigen Verletzten, beschäftigt als Zerleger im Akkord in einem Schlachthof.
Nach Erstversorgung durch einen H-Arzt erfolgen die umgehende Vorstellung des Verletzten
in einer Klinik der Maximalversorgung und die dortige operative Versorgung noch am
Unfalltag unter stationären Bedingungen. Nach Entlassung aus der Klinik erfolgt die Vorstellung
beim niedergelassenen D-Arzt. Danach beginnt das Heilverfahren zunehmend zu
entgleisen. Nach einmaliger Vorstellung beim D-Arzt am Entlassungstag aus der stationären
Behandlung, stellt sich der UV erst wieder nach 3 Wochen in der Klinik vor. Eine Behandlung
oder Nachschau hatte in dieser Zeit nicht stattgefunden. Nach Kontrolle, Feststellung
der unbefriedigenden Funktion und nochmaliger Anleitung des Unfallverletzten wird dieser
wieder zum D-Arzt verwiesen, wo er wiederum nicht vorstellig wird. Im Verlauf entwickelt
sich eine zunehmende Kontraktur des Fingers, die zunächst physiotherapeutisch und dann
operativ durch eine Arthrolyse und Tenolyse therapiert wird. Auch der weitere Verlauf ist
unbefriedigend, es entwickelt sich erneut eine Kontraktur, die schließlich eine Arthrodese
erforderlich macht. Ungeachtet der durchaus problematischen Verletzung, hätte sich an
mehreren Punkten des Heilverfahrens die Möglichkeit zur Intervention ergeben, sowohl
durch die Klinik und den D-Arzt, als auch durch die BG. Die Behandlung hätte hierdurch
sicherlich abgekürzt werden können.
Nach Analyse des Falles können folgende Anregungen gegeben werden:
Für den D-Arzt:
• Besondere Berücksichtigung von patientenspezifischen Besonderheiten bzw. Auffälligkeiten
(Compliance, Motivation, Sprachprobleme)
• Frühzeitige, ggf. engmaschige Berichterstattung an die BG
• Die Verletzten nicht sich selbst überlassen
• Ggf. telefonische Kontaktaufnahme mit BG und mitbehandelnder Klinik
• Tätigkeitsprofil von der BG einfordern zur Sicherstellung einer zielgerichteten, arbeitsplatzorientierten
Rehabilitation
158

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
• Enge Führung des UV, unter Umständen auch mit Einbestellung auf Initiative des
D-Arztes und engmaschiger Terminvergabe
Für die BG:
• Alarmzeichen (wie z.B. Motivationslage des Verletzten, Sprachprobleme, Komplikationen,
sonstige Faktoren, die Einfluss auf die Reha haben könnten) müssen erkannt und ernst
genommen werden, der Fall ist ggf. frühzeitig in die intensive Betreuung durch das Reha-
Management zu übernehmen
• Der Beratungsfacharzt ist frühzeitig einzubinden – im Sinne einer Zweitmeinung zur
fallbezogenen Reha-Planung, zur Prognose bzgl. des Reha-Verlaufs und ggf. auch zur
Diagnosesicherung
• Die Verletzten dürfen nicht sich selbst überlassen werden, sie müssen für ihre eigenen
Reha-Ziele begeistert werden
• Es bedarf einer frühzeitigen telefonischen bzw. persönlichen Kontaktaufnahme mit allen
Beteiligten, insbesondere mit den Verletzten, den Ärzten und dem Arbeitgeber
• Es muss ein aussagekräftiges Tätigkeitsprofil erhoben und an die Behandler gegeben
werden, wobei praktikable Lösungen in Form einer kurzen verbalen Beschreibung in
Verbindung mit einer Fotodokumentation schwer nachvollziehbaren und bürokratischen
Ankreuzbögen vorzuziehen sind
• Gefragt ist eine kreative Bearbeitung – kein „Schema-F“-Vorgehen
• Die BG muss ihre Lotsenfunktion wahrnehmen – nach der Devise „Agieren statt reagieren“
Wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation ist eine schnelle und
unbürokratische Kommunikation zwischen allen am Reha-Prozess Beteiligten. Insbesondere
die behandelnden Ärzte und die BG – einschließlich ihrer beratenden Ärzte – sollten
sich als Partner im Reha-Verfahren verstehen, wobei die Verletzten bzw. deren berufliche
und soziale Wiedereingliederung im Mittelpunkt allen Handelns stehen. Die BG muss in
ihrer Lotsenfunktion die richtigen Weichen stellen, hierzu ist sie wiederum auf Informationen
durch die Behandler angewiesen - angefangen von einer exakten Erstdiagnose bis
hin zu eventuellen Hemmnissen im Reha-Prozess. Wenn diese Zusammenarbeit funktioniert,
können wir auch in Zukunft zum Wohl unserer Versicherten dem besonderen BGlichen
Auftrag – der uns von den Krankenkassen unterscheidet – gerecht werden.
Kontakt:
Rauch, Armin
Stv. Leiter der Abteilung Rehabilitation
Fleischerei-Berufsgenossenschaft
Lortzingstraße 2, 55127 Mainz
Wendler, Christian, Dr. med.
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
Emil-Fuchs-Platz 1, 65428 Rüsselsheim
159

P. Hochstein/K. Schumacher
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Typische Fallstricke im Rehabilitations-Management in der Akutklinik
Zusammenfassung
Rehabilitations-Management durch die Unfallversicherungsträger bedeutet begleiten,
planen, überwachen und ggf. intervenieren, um ein möglichst optimales Ergebnis für die
Versicherten zu erzielen. Die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) sieht dies als ihre
Verpflichtung gegenüber Versicherten und Mitgliedern an.
Voraussetzung für Reha-Management ist eine schnelle und offene Kommunikation mit
allen am Prozess Beteiligten. Probleme oder Mängel in der Kommunikation können in allen
Phasen der Rehabilitation Fallstricke darstellen, die eine gute und zügige Rehabilitation
verhindern. Einen Beitrag zu ihrer Überwindung zu leisten, ist Ziel dieses Beitrags.
Schlüsselwörter
Rehamanagement, offene Komunikaton, Fallstricke, Kontextfaktoren, Lotsenfunktion.
Summary
Rehabilitation management by accident insurance companies means providing continuous
support, arranging, supervising and – if necessary – intervening, in order to achieve the best
possible outcome for the insured. The Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) regards
this as their duty towards insured persons and their members.
Rapid and open communication between all those involved in the process is an essential
requirement for Reha management. Problems or deficiencies in communication can cause
pitfalls in all phases of rehabilitation and prevent effective and speedy rehabilitation. This
purpose of this paper is to suggest ways by which they may be overcome.
Key words
Reha management, open communication, pitfalls, context factors, guiding function.
Warum Rehamanagement?
Die Beschäftigung mit typischen Fallstricken im Reha-Management bedeutet in ihrer Konsequenz
nichts anderes als Qualitätssicherung. Wir wollen unserer Verpflichtung und unserem
Anspruch nachkommen, die Rehabilitation unserer Versicherten mit allen geeigneten
Mitteln sicher zu stellen. Diese Haltung der Berufsgenossenschaften führte schon früher
zu den bekannten und überaus bewährten Berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren. Wir
161

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
haben ein großes Interesse daran, die Qualität der in unserem Auftrag erfolgten medizinischen
Behandlung zu sichern. Dabei agieren wir in dem qualitativ guten System der berufsgenossenschaftlichen
Heilverfahren und haben es daher nur mit einer geringen Zahl von
problematischen Heilverläufen zu tun.
Die Folgen einer qualitativ schlechten Rehabilitation sind gravierend: Menschliches Leid bis
hin zur Invalidität, sozialer Abstieg und hohe Folgekosten für das soziale Sicherungssystem
der gesetzlichen Unfallversicherung.
Sie sollen exemplarisch am Beispiel eines 22-jährigen Handwerkers mit einer schlecht
versorgten Sprunggelenksfraktur dargestellt werden.
Die Versorgung der bimalleolären Luxationsfraktur (Fallbeispiel 1) erfolgte in einem Haus
der Maximalversorgung. Das Ausmaß der Verletzung wurde verkannt, die operative Stabilisierung
war unzureichend. Es resultierte ein Versagen der Osteosynthese mit Zerstörung
des Sprunggelenkes. Somit musste eine, bei sachgerechter primärer operativer Versorgung
wahrscheinlich vermeidbare, Sprunggelenksversteifung erfolgen. Dies hat gravierende
Folgen:
• Verlust eines sicheren und bewusst gewählten Berufes
• Vermeidbare erhebliche Einschränkungen der Gesundheit
Fallbeispiel 1:
162

• Umschulung in einen nicht geliebten Beruf
• Zusätzliche Behandlungskosten: 20.000,– Euro
• Umschulungskosten: bis zu 100.000,– Euro
• MdE 20% auf Dauer: ca. 100.000,– Euro
• Eingeschränkte Wettbewerbsfähigkeit auf Dauer
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Derart gravierende Auswirkungen mangelnder Qualität sind allerdings sehr selten. Es wäre
auch vermessen zu behaupten, dass unerwünschte Unfallfolgen in allen Fällen vermeidbar
sind. Es gibt schicksalhafte Verläufe, die auch unter optimalen Bedingungen nicht verhindert
werden können. Es gibt allerdings, wie retrospektive Analysen der Unfallversicherungsträger
gezeigt haben, eine nicht geringe Zahl von Behandlungs-abläufen, bei denen man
davon ausgehen muss, dass die Chance für ein besseres Outcome versäumt wurde. Auf diese
Erkenntnisse hat die VBG vor etwa 8 Jahren mit der Entwicklung und Implementierung von
Rehabilitations-Management reagiert.
Der Reha-Manager als Steuermann, besser Lotse, soll für seine Versicherten den besten
Weg zur Wiederherstellung sicherstellen. Erkennbare Probleme aufdecken, soweit wie
möglich beseitigen und damit Fallstricke im Rehabilitationsprozess eliminieren.
Die Methode „Reha-Management“ hat sich mittlerweile am Markt durchgesetzt. Ihre positiven
Effekte sind wissenschaftlich belegt. Es gibt keine ernst zu nehmenden Stimmen, die
ihre Sinnhaftigkeit bestreiten.
Fallauswahl
Bei der Vielzahl der gemeldeten Unfälle ist es nicht notwendig sie dem Reha-Management
zuzuführen. In der Regel sind es die mittelschweren und schweren Verletzungen, die eines
Reha-Managements bedürfen.
Die primäre Auswahl der Fälle für das Reha-Management kann, mangels anderweitiger
Informationen nur über die Diagnose erfolgen! Bei der VBG erfolgt – wie bei den meisten
anderen Berufsgenossenschaften auch – die Kategorisierung der Fälle diagnosebezogen.
Über die im System hinterlegten ICD 10 Schlüssel werden die Fälle nach Steuerungstabellen,
in drei Bearbeitungskategorien selektiert. Leichtfälle, mittelschwere Fälle des Fall-
Managements und Fälle das Reha-Managments. Dem entsprechen die prognostizierten
Behandlungs- und Arbeitsunfähigkeitszeiten, aber auch die erwarteten Kostenrahmen und
die Bearbeitungsintensität.
Ein wesentlicher Grund für die Einführung des Reha-Managements war die mangelhafte
Verzahnung der verschiedenen Rehabilitationsphasen. Verschiedentlich wurde von sogenannten
Reha-Löchern gesprochen. Der Grund für diese Problematik war und ist mangelnde
Kommunikation zwischen den am Reha-Prozess Beteiligten. Folgerichtig wurde die VBG-
Methode dialogisches Reha-Management genannt. Die mangelnde Kommunikation ist auch
163

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
aus heutiger Sicht immer noch der Fallstrick Nummer 1 für das Reha-Management. Wir
wollen dies im Folgenden anhand von Fällen aus der Praxis verdeutlichen.
Fallstricke in der Akutphase
Die ersten potenziellen Fallstricke lauern in der Phase der Primärdiagnostik und Akutbehandlung.
Hier beginnt meist schon das Dilemma, weil Basisdaten verspätet, unzureichend,
fehlerhaft oder gar nicht übermittelt werden. Wenn keine valide Diagnose gestellt und
übermittelt wird, setzt sich dieser Fehler in der weiteren Fallsteuerung unweigerlich fort.
Der zum Reha-Management als Leitfaden für den „Lotsen“ unterlegte Behandlungskorridor
sowie alle Prognoseparameter sind von diesem Basisfehler behaftet.
Dies würde keine Bedeutung haben, wenn das Heilverfahren optimal laufen würde, was
jedoch leider nicht immer der Fall ist. Zum Abschluss der Akutbehandlung finden wir häufig
eine Lücke in der Einleitung sinnvoller und notwendiger Rehabilitationsmaßnahmen Rezepte
werden ausgestellt, Beginn und Intensität der Behandlung jedoch nicht durch Absprache
mit den Partnern sichergestellt. Auch im Bereich begleitender Maßnahmen erfolgt eine
unzureichende Kommunikation, so werden erkannte Probleme im sozialen Bereich häufig
nicht zeitgerecht mitgeteilt, der Unfallversicherungsträger kann nicht eingreifen, wie es
seine Aufgabe wäre.
Wir wollen dies an folgendem Beispielsfall verdeutlichen.
Der Versicherte ist Leiharbeitnehmer, 42 Jahre alt. Er erlitt am 05.03.2008 einen Arbeitsunfall.
Hierbei zog er sich eine Tibiakopftrümmerfraktur zu. Er wurde in einem zum Verletzungsartenverfahren
(VAV) -zugelassenen Haus versorgt. Die erste Kenntnis über das
Ereignis erhielten wir am 09.04.2008 durch einen H-Arztbericht aus der ambulanten Weiterbehandlung.
Am 15.04.08 erhielten wir vom erstbehandelnden Haus sowohl die Aufnahmemitteilung
und den Kostenübernahmeantrag vom 05.03.08, als auch die Entlassungsmitteilung
vom 11.04.08. Bis zu diesem Zeitpunkt lag kein D-Bericht vor.
Ein hier sicherlich sinnvolles Reha-Management als Unterstützung der ärztlichen Behandlung
konnte daher aufgrund fehlender Informationen nicht zeitnah durchgeführt werden.
Erst am 25.04.08 erhielten wir einen Zwischenbericht datiert vom 21.04.08, dieser bezog sich
aber auf die zwischenzeitlich erfolgte erneute stationäre Aufnahme vom 17.04.08, nicht aber
auf die Entlassung vom 03.04.08. Es wurde von einer Wundheilungsstörung nach Tibiakopftrümmerfraktur
berichtet. Als Nebendiagnose wurde im Wortlaut „C2H5OH-Abusus“ angegeben:
„Der Patient weise Verwahrlosungstendenzen auf“.
Der Versicherte wurde von der VBG nach Überprüfung der problematischen häuslichen
Voraussetzungen (alleinstehend, keine Betreuung) am 09.05. zur Vermeidung weiterer
Komplikationen in einer stationären Rehabilitationseinrichtung untergebracht. Wobei klar
ist, dass die stationäre Maßnahme nur den negativen Begleitumständen geschuldet ist.
164

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Bild 1 Bild 2 Bild 3
Bild 1: pertrochantäre Oberschenkelfraktur – in erheblicher Fehlstellung fixiert
Bild 2: Fraktur der Hüftpfanne: Osteosynthese hält Fraktur auf Distanz
Bild 3: Tabiakopffrakrur: Die Fraktur wird in erheblicher Impression der Gelenkfläche fixiert
Bei rechtzeitiger und vollständiger Kenntnis der besonderen Umstände dieses Falles wäre
viel schneller auf die bereits bei der ersten stationären Behandlung im Akutkrankenhaus
bekannten, negativen sozialen Begleitumstände reagiert worden. Diese Kontextfaktoren
sind im Rahmen eines Reha-Managements von enormer Bedeutung und müssen kommuniziert
werden.
Unsere Reha-Manager entwickeln erfahrungsbasiert ein Gespür für solche und ähnliche
Fallstricke. Wenn in Berichten Nebenbemerkungen, wie im o.g. Fall auftauchen, werden sie
umgehend tätig. Dies betrifft allerdings durchaus auch medizinische Aspekte. Erfolgt keine
exakte Beschreibung des Frakturstandes, sondern Umschreibungen wie befriedigende
Bruchstellung oder reizlos einliegendes Osteosynthesematerial, so führt dies in vielen
Fällen zur Anforderung von Röntgenbildern.
Drei Beispiele (Bilder 1, 2 und 3) sicherlich höchst problematischer Verletzungsfolgen wurden
in der Berichterstattung mit den o.g. Beschreibungen verniedlicht.
In diesem Zusammenhang ist es auch äußerst interessant, wenn man Beschreibung und
Bewertung von Röntgenbildern während der Behandlung mit denen am Ende im Rentenfeststellungsverfahren
gutachterlich erhobenen Beschreibungen und Bewertungen vergleicht.
Eine korrekte Berichterstattung ist für eine erfolgreiche Zusammenarbeit unerlässliche
Voraussetzung.
Hauptgrund für scheinbar verzögerte Rehabilitationsverläufe ist die tatsächliche – nicht
kommunizierte – Schwere der Verletzung gefolgt von Komplikationen. Die Kenntnis dieser
beiden Faktoren führt zu einer zutreffenden Bewertung der Möglichkeiten unseres Reha-
Managements und nicht zu Konflikten mit den behandelnden Ärzten. Die Unkenntnis über
Verletzungsschwere oder Komplikationen hingegen erzeugt Zweifel, verursacht überflüssige
Nachfragen und damit sowohl bei der VBG als auch bei den Ärzten vermeidbare Aufwände.
165

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Reha-Management soll Defizite bei Behandlungen und Therapie ausgleichen, wenn sie
auszugleichen sind. Hierbei handelt es sich ganz überwiegend nicht um ärztliches Versagen,
sondern um Verkettungen vielschichtiger Faktoren. Reha-Management muss die für den
Rehabilitationserfolg oftmals entscheidenden, nicht-medizinischen Kontextfaktoren und
berücksichtigen. Unsere Reha-Manager wissen, dass Arbeitsplatzverlust, Probleme im
familiären Bereich oder am Arbeitsplatz, fehlende Motivation, Suchtproblematiken und
zahlreiche andere Faktoren zur Verlängerung der medizinischen Behandlung führen können.
Weitere Faktoren können regional sehr unterschiedliche Möglichkeiten der Begleit- und
Nachbehandlung sein. Nachvollziehbar und steuerbar werden diese Prozesse jedoch erst,
wenn man die hindernden Faktoren kennt und gezielt an ihnen arbeiten kann. Auch das
ist integraler Bestandteil unseres Reha-Managements.
Fallstrickzone zwei
Die zweite potentiell problematische Phase entwickelt sich aus unserer Sicht im Verlauf des
ambulanten Heilverfahrens.
Problemlos sind Fälle, in denen die medizinische Rehabilitation „zeitgerecht“ in die Arbeitsfähigkeit
mündet. Sie weisen in der Aufarbeitung der Verläufe fast immer einen konsequenten
Einsatz notwendiger Behandlungsmaßnahmen, eine gute Motivation der Betroffenen
und die Abwesenheit von „Störfaktoren“ auf.
Andererseits belegen Analysen von Fehlverläufen, dass in diesen Fällen die medizinische
Rehabilitation teilweise ohne Konzept erfolgte oder durch die Betroffenen selbst nicht
konsequent betrieben wurde. Verläufe mit ein bis zweimal wöchentlicher Krankengymnastik
oder immer wieder auftretenden Lücken sind permanent Gründe für eine verzögerte
Wiedereingliederung.
Ein weiteres Problem zeigt sich in dieser Phase auch in der fehlenden Begrenzung des
eigentlichen medizinischen Heilverfahrens. Es kommt, zeitlich häufig mit dem Auftreten
sozialer Co-Faktoren verknüpft, zum Fortbestehen erheblicher Beschwerden, obwohl diese
mit dem objektivierbaren medizinischen Befund nicht sicher korreliert werden können.
Dieser Fallstrick lässt sich sehr anschaulich an einem weiteren Beispiel (Fallbeispiel 2)
verdeutlichen.
Eine 23 Jahre alte Bankangestellte erleidet bei einem Verkehrsunfall ein Thoraxtrauma
sowie eine Becken- und Tibiafraktur. Operativ konnte ein optimales Ergebnis erreicht werden.
Auch in der anschließenden BGSW Behandlung gab es die erwarteten Fortschritte. Trotz
zeitgerechter anatomischer Knochenbruchheilung kam es zu Beginn der Arbeits- und Belastungserprobung
zu erheblichen Beschwerden mit Abbruch der Belastungserprobung. Auf
die sicherlich auch von dem Behandler wahrgenommene Divergenz zwischen Befund und
166

Fallbeispiel 2:
UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Beschwerdebild wurde nicht hingewiesen. Statt dessen wurden weitere Heilbehandlungsmaßnahnen
eingeleitet, die jedoch sämtlich erfolglos waren. Die sicherlich relevanten
Kontextfaktoren einer sozialen Umfeldproblematik fanden so erst zu einem recht späten
Zeitpunkt die erforderliche Beachtung.
Fallstrickzone drei
Probleme durch schlechte Kommunikation drohen auch am Ende des medizinischen Heilverfahrens.
Hier zeigt die Erfahrung, dass nicht selten soziale Umfeldprobleme medizinisch abgefedert
werden, obwohl medizinisch ein Endzustand bereits längerfristig vorliegt. Ging im Laufe der
Behandlung der Arbeitsplatz verloren, so dauert die Behandlung ebenso wie die Arbeitsunfähigkeit
erfahrungsgemäß erheblich länger, als in Fällen, in denen die Berufstätigkeit
wieder aufgenommen werden konnte.
In vielen Fällen besteht bei den behandelnden Ärzten Unklarheit über die Arbeitsbeanspruchung.
Dies gilt sowohl für die konkreten
Fallbeispiel 2:
Umstände der meist körperlichen Arbeitsbeanspruchung
als auch hinsichtlich der
täglichen Arbeitsdauer. Wir erleben es regelmäßig,
dass bei geringfügig Beschäftigten
(Tätigkeiten im 400,– Euro-Bereich), mit
einer täglichen Arbeitszeit von oftmals nur
zwei bis drei Stunden, von Seiten der behandelnden
Ärzte eine Arbeits- und Belastungserprobung
zur Wiedereingliederung vorgeschlagen
wird.
Ergeben sich aus medizinischer Sicht
Probleme, die eine Arbeitsintegration be-
167

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
einträchtigen können, so ist die Kommunikation mit dem Reha-Manager und ein gemein-
sames abgestimmtes Vorgehen wichtig. Es ist aber keineswegs so, dass die fehlende Kenn-
tnis der Arbeitsbeanspruchung immer zu einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit führen
würde, auch Gegenteiliges ist möglich, wie dies ein weiteres Beispiel veranschaulicht (Fallbeispiel
3).
Als Beispiel für diese Problematik kann die Verletzung eines ausgebildeten Hufschmiedes
gelten, der im Metallbau als Leiharbeitsnehmer tätig ist.
Er zieht sich eine komplexe Zeigefingerverletzung zu, die im Sinne einer Grenzzonen-
amputation im Grundglied behandelt wurde. Nach 3 Monaten wird von Seiten des behandelnden
Arztes Arbeitsfähigkeit festgestellt. Der Versicherte sieht sich jedoch noch nicht in
der Lage dazu, die Tätigkeit wieder aufzunehmen und wendet sich an seine Berufsgenossenschaft.
Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Amputation im Grundglied des
Zeigefingers mit einer sehr knappen Hautbedeckung. Die Einsatzfähigkeit der Hand ist
reduziert. Wäre der Versicherte außerhalb des Handwerksbereiches tätig, so wäre eine
Arbeitsfähigkeit plausibel und nachvollziehbar. Im konkreten Fall ist jedoch ein Wiedereinsatz
in einer Tätigkeit, in der der Betroffene mit Hammer und Schlaggeräten arbeiten muss,
nicht möglich. Eine Analyse des bisherigen Heilverfahrens ergab, dass lediglich Krankengymnastik
verordnet wurde, aber keine hier sicherlich sinnvolle Ergotherapie.
Im Rahmen des Reha-Managements wurde eine ergotherapeutische Behandlung eingeleitet,
nach 3 Wochen erreichte der Verletzte eine deutliche Besserung der Handfunktion
bei anhaltender Stumpfempfindlichkeit. Mit dem Versicherten wurde eine auf 3 Wochen
terminierte Arbeits- und Belastungserprobung zur Klärung der Belastbarkeit vereinbart.
Als Ergebnis stellte sich heraus, dass wegen der problematischen Stumpfdeckung eine
kraftvolle Handarbeit nicht möglich wurde. Der Betroffene entschloss sich nach Beratung
zu einer Nachamputation im Sinne einer Handverschmälerung.
Notwendige Veränderungen in der Kommunikation
Die Notwendigkeit einer veränderten Kommunikation folgt aus der eingangs beschriebenen
Veränderung im berufsgenossenschaftlichen Umfeld.
Hatten wir früher das Modell des bg-lichen Heilverfahrens, mit dem D-Arzt im Zentrum
und dem Sachbearbeiter eher im Hintergrund, so bringen sich viele Berufsgenossenschaften
nunmehr stärker als früher in das Heilverfahren ein. Der Reha-Manager wird als Partner
und Vermittler tätig und steht dem Versicherten und dem D-Arzt zur Seite. Das Reha-Management
kann nur auf gegenseitige Akzeptanz und Verständnis für die jeweiligen Kompetenzen
und Aufgaben basieren. Wir halten es für erforderlich um das gemeinsame Ziel
einer bestmöglichen Rehabilitation für unsere Versicherten zu erreichen. Das moderne
Reha-Management benötigt eine schnelle und offene Kommunikation als Grundvoraussetzung
effektiver Zusammenarbeit im Interesse unserer Versicherten.
168

UV-Fallforum – Typische Fallstricke im Reha-Management
Wagt man einen Ausblick, so rückt das Reha-Management durch die Konzentrierung der
Berufsgenossenschaften auf wenige große Träger mit flächendeckenden Bezirksverwaltungen
räumlich stärker in die Nähe des Versicherten und somit auch näher an die Leistungserbringer
heran. Es wird sich in Zukunft weiterentwickeln zu einem Rehabilitations-Netzwerk
mit der Zielsetzung einer bestmöglichen Wiederherstellung als Ergebnis eines effektiven
Teamworks.
Kontakt
Hochstein, Paul, Dr. med.
Beratender Arzt der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
Isaac-Fulda-Allee 3, 55124 Mainz
Schumacher, Kay, Ass. jur.
Leiter der Bezirksverwaltung
Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
Isaac-Fulda-Allee 3, 55124 Mainz
169

Schlusswort
Prof. Dr. Reinhard Hoffmann
Schlusswort
Ich möchte für Sie die Tagung nochmal ganz kurz Revue passieren lassen und schlagwortartig
zusammenfassen.
Zunächst die Sitzung gestern zum Thoraxtrauma. Was nehmen wir mit? Nicht erst warten
bis sich Probleme einstellen, sondern sehr früh bei Polytrauma und Lungenkontusion das
RotoRest-Bett® direkt initial einsetzen. Rippenosteosynthesen sind out, es sei denn, sie
sind extrem verschoben. Die Thorakoskopie hat einen zunehmenden Stellenwert beim
schweren Thoraxtrauma insbesondere zur Hämatomentlastung. Die großen Gefäßverletzungen
können heute sehr gut mit Stents minimal invasiv versorgt werden. Bei der Bildgebung
ist das konventionelle Röntgenbild immer noch das A und O. Wir haben ja leider immer
mehr Patienten, die gar nicht mehr geröntgt wurden, sondern bei denen direkt ein Kernspin
gemacht wurde. Das ist nicht akzeptabel. Die Sonographie hat ihren Stellenwert in der
Praxis, aber auch in der Klinik und vor allen Dingen zunehmend in der Notfallmedizin. CTs
sind wichtig für die Rekonstruktion und für die präoperative Planung, zunehmend gerade im
Gelenkbereich. Beim MRT muss man noch sehen, welchen Stellenwert die drei Teslaspulen
haben. Das offene MRT ist auch auf dem Vormarsch. Bei den Gutachten haben wir gesehen,
dass Entscheidungskriterien für die Kausalität wichtig sind. Wir haben auch gelernt, dass
isolierte, traumatische Meniskusverletzungen offensichtlich doch vorkommen können,
wenn auch sehr, sehr selten. Bei der Wundsitzung haben wir gesehen, dass die Klinik nach
wie vor führend ist. Das ist eigentlich eine Binsenweisheit, wird aber leider oft vernachlässigt.
Ein rasches, kompromissloses und konsequentes Handeln ist erforderlich. Wir haben
über den Biofilm gehört, wir haben gesehen, dass man bereits nach drei oder spätestens
vier Wochen von einem Spätinfekt spricht und dass diese schwierigen und komplizierten
Verläufe dann möglichst in einem septischen Zentrum behandelt werden sollen. Heute in
der Ellenbogengelenksitzung haben wir gesehen, dass der Bewegungsfixateur durchaus bei
einigen Indikationen eine Rolle spielt, die meisten Luxationen aber konservativ funktionell
gut zur Ausheilung kommen. Wir haben gesehen, dass die winkelstabilen Platten für Implantate
auf dem Vormarsch sind und viele Probleme lösen können, aber dass wir durchaus
mit der Endoprothese noch eine Alternative haben. Die letzte Sitzung war am heftigsten
diskutiert. Im Reha-Management hat die Kommunikation große Bedeutung. Alle Beteiligten
müssen sich um den Patienten kümmern. Kosten müssen reduziert werden. Es handelt sich
nicht nur um einen Fall, sondern immer auch um ein persönliches Schicksal.
Ich darf mich bei allen recht herzlich bedanken, insbesondere auch im Namen von Prof.
Kirschner beim Landesverband und Herrn Wirthl und die ganze Organisation. Alles hat aus
meiner Sicht perfekt gepasst, auch das neue Bühnenbild. Ich glaube das ist mal einen Sonderapplaus
wert. Dann natürlich Dank an alle Referenten und Vorsitzenden, an die Aussteller,
die eine solche Veranstaltungen ja immer erst möglich machen, und natürlich an Sie
als Auditorium für die guten und kritischen Beiträge.
171

Die gesetzliche Unfallversicherung – wer wir sind.
Ich freue mich auf ein Wiedersehen, spätestens in zwei Jahren oder bei anderen Veranstaltungen
natürlich auch sehr gerne, und würde Sie nochmal bitten, die Formulare auszufüllen
und entsprechend abzugeben. Ich wünsche Ihnen eine gute Heimfahrt.
Vielen Dank.
172

Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden
Blum, Jochen, Prof. Dr. med.
Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Chirurgische Klinik II, Klinikum Worms gGmbH
Gabriel-von-Seidl-Straße 81, 67550 Worms
Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden
Braunschweig, Rainer, Dr. med.
Direktor der Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost
Merseburger Straße 165, 06112 Halle/Saale
Ennker, Jürgen, Priv. Doz. Dr. med.
Ärztlicher Direktor MediClin Herzzentrum Lahr/Baden
Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Hohbergweg 2, 77933 Lahr
Erlinghagen, Norbert, Ass. jur.
Geschäftsführer der Bezirksverwaltung Bonn der Bergbau Berufsgenossenschaft
und der Steinbruchs-Berufsgenossenschaft
Peter-Hensen-Straße 1, 53175 Bonn
Gerlach, Ulf Joachim, Dr. med.
Leitender Arzt Septische Knochen- und Weichteilchirurgie,
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus,
Bergedorfer Straße 10, 21033 Hamburg
Hedtmann, Achim, Priv. Doz. Dr. med.
Klinik Fleetinsel Hamburg GmbH & Co KG
Admiralitätsstraße 4, 20459 Hamburg
Heppert, Volkmar, Dr. med.
Chefarzt der Abteilung für Septische Chirurgie - Knochen-, Gelenkund
Protheseninfektionen
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Ludwig-Guttmann-Straße 13, 67071 Ludwigshafen
Hermichen, Honke Georg, Dr. med.
Chefarzt der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie/Orthopädische Chirurgie
Städtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
Preußenstraße 84, 41464 Neuss
Stv. Geschäftsführendes Mitglied bei der Gutachterkommission
für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
173

Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden
Hochstein, Paul, Dr. med.
Beratender Arzt der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
Isaac-Fulda-Allee 3, 55124 Mainz
Hoffmann, Reinhard, Prof. Dr. med.
Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt
Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M.
Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie
Klinikum Offenbach GmbH
Starkenburgring 66, 63069 Offenbach
Hofmann, Gunther O., Prof. Dr. Dr. med.
Ärztlicher Direktor Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost
Merseburger Straße 165, 06112 Halle
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität
Erlanger Allee 101, 07747 Jena
Jäger, Alwin, Dr. med.
Chefarzt der Abteilung für Sportorthopädie, Knie- und Schulterchirurgie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt
Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M.
Kirschner, Peter, Prof. Dr. med.
Beratender Arzt
Landesverband Mitte der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
(DGUV)
Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 15, 55130 Mainz
Marzi, Ingo, Prof. Dr. med.
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt/M.
Müller, Lars Peter, Priv. Doz. Dr. med.
Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
Platz, Albert R., Dr. jur.
Landesdirektor
Landesverband Mitte der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
(DGUV)
Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 15, 55130 Mainz
174

Rauch, Armin
Stv. Leiter der Abteilung Rehabilitation
Fleischerei-Berufsgenossenschaft
Lortzingstraße 2, 55127 Mainz
Rilinger, Norbert, Prof. Dr. med.
Chefarzt der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt
Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M.
Ärztlicher Direktor der Klinikum Offenbach GmbH
Chefarzt des Zentralinstituts für Radiologie
Starkenburgring 66, 63069 Offenbach am Main
Rommens, Pol M. Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Direktor der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
Ruchholtz, Steffen, Prof. Dr. med.
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs-
chirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Baldinger Straße, 35043 Marburg
Schirren, Carl Joachim, Priv.-Doz. Dr. med.
Leiter der Abteilung für Thoraxchirurgie der Kerckhoff-Klinik
Benekestraße 2 bis 8, 61231 Bad Nauheim
Schnettler, Reinhard, Prof. Dr. Dr. med.
Direktor der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Klinikum der Justus-Liebig-Universität
Rudolf-Buchheim-Straße 7, 35392 Gießen
Schumacher, Kay, Ass. jur.
Leiter der Bezirksverwaltung
Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
Isaac-Fulda-Allee 3, 55124 Mainz
Studier-Fischer, Stefan, Dr. med.
Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen
Ludwig-Guttmann-Straße 13, 67071 Ludwigshafen
Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden
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Verzeichnis der Referenten und Vorsitzenden
Vogl, Thomas J., Prof. Dr. med.
Zentrum der Radiologie
Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt
Walter, Gerhard, Dr. med.
Chefarzt der Abteilung Septische Chirurgie
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt
Friedberger Landstraße 430, 60389 Frankfurt/M.
Weise, Kuno, Prof. Dr. med.
Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen
Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen
Wenda, Klaus, Prof. Dr. med.
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie
HSK Dr. Horst Schmidt Klinik
Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden
Wendler, Christian, Dr. med.
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
Emil-Fuchs-Platz 1, 65428 Rüsselsheim
Wentzensen, Andreas, Prof. Dr. med.
Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Ludwigshafen
Ludwig-Guttmann-Straße 13, 67071 Ludwigshafen
Winker, Karl Heinrich, Prof. Dr. med.
Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
HELIOS Klinikum
Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
Winkler, Hartmut, Priv. Doz. Dr. med.
Chefarzt der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Westpfalz-Klinikum GmbH
Hellmut-Hartert-Straße 1, 67655 Kaiserslautern
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