LaboReport 34 - Labor Dr. Gärtner

LaboReport
Labor Dr. Gärtner · Ravensburg Juni 2005
MRSA – Methicillin-resistente
Staphylococcus aureus in Klinik und Praxis
Methicillin- bzw. Oxacillin-resistente Staphylococcusaureus-Stämme
(MRSA) werden seit über 40 Jahren
als Erreger nosokomialer Infektionen beschrieben.
Aufgrund ihrer Multiresistenz (Resistenz gegen alle
Betalaktam-Antibiotika sowie häufig auch gegen
andere Antibiotikaklassen) entfallen bewährte Therapieregime,
unter anderem mit der Folge einer erhöhten
Mortalität. MRSA zeigen eine ausgeprägte Neigung
zu epidemischer und endemischer Verbreitung
in klinischen Einrichtungen. Die MRSA-Rate (MRSA /
Gesamtheit der Staphylococcus-aureus-Isolate) in
Krankenhäusern liegt, mit erheblichen regionalen
Schwankungen, deutschlandweit mittlerweile im
Durchschnitt deutlich über 20%.
Im Zusammenhang mit dieser Entwicklung lassen
MRSA sich zunehmend auch bei Bewohnern von
Alten- und Pflegeheimen nachweisen, die aufgrund
ihrer Grundkrankheiten immer wieder in Krankenhäusern
behandelt werden.
Völlig unabhängig von Krankenhäusern und anderen
klinischen Einrichtungen werden auch in Deutschland
seit 2002 sporadisch ambulant erworbene, sog.
„community acquired MRSA“ (cMRSA) nachgewiesen.
Bei den betroffenen Patienten fehlen die für
Krankenhausinfektionen mit MRSA bekannten Risikofaktoren.
Die Erreger werden in der Regel im
Zusammenhang mit tiefgehenden Infektionen der
Haut (Furunkulose, Phlegmone, Abszesse) sowie
schweren, nekrotisierenden Pneumonien beschrieben.
Die hohe Pathogenität ist auf das Vorhandensein
des sog. Panton-Valentin-Leukozidins zurückzuführen,
das nicht nur auf cMRSA beschränkt ist, bei die-
Tabelle 1: Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation
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sen jedoch so gut wie immer auftritt. In der molekularbiologischen
Typisierung unterscheiden die
cMRSA sich eindeutig von den bisher nachgewiesenen
nosokomialen MRSA. Im Gegensatz zu den nosokomialen
Stämmen weisen cMRSA meist eine Resistenz
gegen Fusidinsäure auf.
Die Prävention der Weiterverbreitung von MRSA
beruht im Wesentlichen auf vier Säulen:
1. Identifizierung und Erfassung von MRSA
2. Strikte Umsetzung geeigneter Hygienemaßnahmen
3. Sanierung von MRSA-Trägern
4. Kontrollierter Antibiotika-Einsatz zur Vermeidung
eines die Verbreitung von MRSA fördernden
Selektionsdruckes
Das Management von MRSA-Trägern in Hospitälern
erfordert einen hohen personellen, zeitlichen und
logistischen Aufwand. Dieses Vorgehen lässt sich aus
organisatorischen, juristischen und ethischen Gründen
nicht ohne weiteres auf Alten-, Pflegeheime und
Arztpraxen übertragen. In den folgenden Tabellen soll
auf sinnvolle Hygienemaßnahmen in den verschiedenen
Bereichen eingegangen werden. Es kann –
besonders in Alten- und Pflegeheimen – von Nutzen
sein, die dargelegten Maßnahmen in Hygieneplänen
an die örtlichen Verhältnisse anzupassen.
Die Kenntnis der Risikofaktoren für eine MRSA-
Besiedlung (Tab. 1) ist Voraussetzung für die gezielte
Einleitung von Screeninguntersuchungen (z. B.
Abstriche aus Nase rechts / links, Rachen, ggf. Wunden
/ Tracheostoma).
1. Bekannte MRSA-Anamnese
2. Verlegung aus Regionen / Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
3. Patienten mit Kontakt zu MRSA-Trägern (z. B. Unterbringung im selben Zimmer)
4. Patienten, die mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren aufweisen:
• Chronische Pflegebedürftigkeit
• Liegende Katheter (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
• Dialysepflichtigkeit
• Hautulcera / Gangrän / chronische Wunden / tiefe Weichteilinfektion
• Brandverletzung

Tabelle 2: Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Hospital
Isolierung • Einzelzimmer, wenn möglich. Sonst Kohortenisolierung (zur Beachtung: bei der
Kohortenisolierung Patienten mit multiresistenten MRSA-Stämmen nicht mit
Trägern von sensibleren MRSA-Stämmen zusammenlegen!).
• Alle Maßnahmen am Patienten sollten im Zimmer durchgeführt werden
(z. B. Krankengymnastik).
• Transport im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken.
• Krankenblätter kennzeichnen.
• Bei Visite: Kurve etc. vor dem Zimmer belassen.
• Schild an die Tür (z. B.: „Besucher bitte beim Stationspersonal melden“).
Hände- Sorgfältige Händedesinfektion vor und nach Manipulation am Patienten.
desinfektion Immer nach dem Ausziehen der Handschuhe und vor dem Verlassen des Zimmers.
Evtl. erneute Desinfektion, wenn von einer besiedelten (infizierten) Körperstelle auf eine
intakte Körperregion gewechselt wird.
Einmal- • Immer bei Arbeiten am Patienten oder Kontakt mit dessen Sekreten.
handschuhe • Handschuhe wechseln, wenn anschließend eine Tätigkeit an nicht besiedelten
(infizierten) Stellen vorgenommen wird.
• Vor dem Anziehen und nach dem Ausziehen Hände desinfizieren.
Schutzkittel Immer im Zimmer belassen.
oder Schürze Wechsel auf Allgemeinstation täglich, auf Intensivstation 3 x täglich.
Einmalkittel noch im Zimmer entsorgen.
Plastikschürze Bei pflegerischen Maßnahmen wie Waschen, Duschen, Wund- und Stomaversorgung,
Wunddrainage.
Mund- und Bei direktem Kontakt.
Nasenschutz • Bei hustenden / niesenden Patienten.
• Nasale Besiedlung erfolgt am häufigsten über die Hände (Händedesinfektion!).
Allerdings verhindert der Mund-Nasenschutz das unbewusste Hinfassen an die Nase
bzw. in das Gesicht.
• Bei engem Kontakt sowie beim Duschen und Absaugen zusätzlich Haube aufsetzen.
Untersuchungs- Patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckmessgeräte etc.)
und Pflege- Nach Gebrauch desinfizieren.
utensilien Nur geringe Mengen an Pflegeutensilien im Zimmer belassen.
Transport • Indikation überprüfen.
im Krankenhaus • Vorher Verbandswechsel (Verband muss trocken sein).
• Transportliege benutzen. Diese muss anschließend wischdesinfiziert und frisch bezogen
werden.
• Begleitdokumente nicht auf die Trage legen.
• Vor dem Verlassen des Zimmers muss der Patient die Hände desinfizieren, Mundschutz,
Haube und Schutzkittel tragen.
• Begleitpersonal: Frischen Schutzkittel anziehen und Hände desinfizieren.
Müllentsorgung Abfälle im Zimmer sammeln.
Sämtlichen Müll zum Hausmüll, täglich entsorgen.
Bettwäsche Täglich nach dem Waschen / Duschen wechseln, möglichst vorsichtig und ohne
starkes Aufschütteln.
Nachthemd nach der Körperwäsche wechseln.
Übliche Waschverfahren sind ausreichend.
Reinigungsdienst Räume von MRSA-Patienten werden zum Schluss gereinigt.
Tägliche Desinfektion des Zimmers, wenn möglich nach der täglichen Wundversorgung
und Wechsel der Bettwäsche.
Tragen von Schutzkleidung.
Separate Mobs und Lappen; nach Gebrauch desinfizierende Aufarbeitung.
Verlegung Institution benachrichtigen.
in andere Krankenwagenpersonal informieren.
Institutionen, Deutliche Kennzeichnung der Krankenakte.
Entlassung Ansonsten siehe „Transport im Krankenhaus“.

Nachweis einer
Kolonisation mit
MRSA
Abstriche aus folgenden Körperregionen:
• Nase (rechts / links)
• Rachen
• Achselhöhle
• Leiste
• Perianalregion
• Auffällige Hautbereiche und Ekzeme
• Wunden, Tracheostoma
• Urin bei Dauerkatheter
Behandlung der Dauer: 5 Tage
Patienten bei
Kolonisation
Wichtig! Vermeidung einer Rekontamination:
• Frische Becher, Handtücher, Waschlappen, Zahnbürsten,
Kämme, Bürsten.
• Haarspangen etc. desinfizieren.
• Verzicht auf Deoroller, Lippenstift etc.
• Nach Möglichkeit Einwegartikel einsetzen.
• Regelmäßige Händedesinfektion.
Nase 3 x täglich Mupirocin, bei Resistenz gegen Mupirocin
Polyhexanid-Gel oder Octenidin-Salbe
Mund-Rachen 3 x täglich Polyhexanid (Mund-Rachen) bzw. Hexoral (Zahnprothese)
Haare Am ersten Tag 1 x, danach in 2-tägigem Abstand (z. B. Triclosan
oder Polyhexanid)
Körper Waschung, Duschdekontamination 1 x täglich mit Triclosan oder
Polyhexanid
Wunden Bei jedem Verbandswechsel (z. B. Polyhexanid oder Octenidin)
Behandlung bei Nur klinisch manifeste Infektionen – nicht die bloße Besiedlung mit MRSA – müssen
Infektionen antibiotisch therapiert werden!
• Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin oder Teicoplanin). Aufgrund der schlechten
Gewebegängigkeit und langsamen Bakterizidie ist in der Regel eine Kombination mit
z. B. Rifampicin oder Fosfomycin zu empfehlen.
• Linezolid: Bei Pneumonien einer Therapie mit Glykopeptiden überlegen.
Weitere Alternativen (nach Antibiogramm):
• Fosfomycin*: Hervorragende Gewebegängigkeit. Bakterizide Wirkung.
• Clindamycin*
• Aminoglykoside*
• Fusidinsäure*
• Quinupristin / Dalfopristin
* nur als Bestandteil einer Kombinationstherapie verwenden
Aufhebung der ... sobald 3 negative Abstriche der entsprechenden Körperregionen von 3 verschiedenen
Isolation Tagen vorliegen. Entnahme der Abstriche nicht bei laufender Dekontamination, sondern
frühestens 3 Tage nach Ende der Sanierungsmaßnahmen.
Präparate zur Turixin ® • Antibiotikum (Mupirocin) ➞ Resistenzbildung möglich,
Dekontamination wenn auch selten
(Auswahl)
Octenisept
• Dekontamination Nasenvorhof
® Skinsan
• Wundantiseptik
• Dekontamination Mund / Rachen
• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)
• Antiseptikum (Octenidin) ➞ keine Resistenzen beschrieben
® Scrub
Sanalind
• Körperwaschung, Duschdekontamination
• Antiseptikum (Triclosan)
® • Körperwaschung, Duschdekontamination
• Einsatz z. B. zusammen mit Frekamed ®
Frekamed
• Antiseptikum (Polyhexanid)
® • Einsatz z. B. mit Sanalind ® Lavasept
zur Duschdekontamination
• Antiseptikum (Polyhexanid)
® • Wundantiseptik
• Dekontamination Nasenvorhof
• Antiseptikum (Polyhexanid)

Hibiscrub ® • Antiseptikum (Chlorhexidin)
• Allergen
PVP-Jod • Jodhaltiges Antiseptikum
• Schilddrüse und mögliche Allergie beachten!
Tabelle 3: MRSA-Meldung aus dem Labor – Sofortmaßnahmen im Hospital
Information an: • Stationsärzte
• Ober- / Chefarzt
• Hygienefachkraft
• Patient / Angehörige
• Pflegedienst
• Pflegedienstleitung
• ALLE behandelnden Mitarbeiter des Hauses (KG, Bäder etc.)
• Reinigungspersonal
• Besteht die Notwendigkeit einer systemischen Antibiotika-Therapie?
• Einleitung der Isolierungsmaßnahmen.
• Deutliche Kennzeichnung der Patienten-Akte.
• Aufklärung von Patient und Angehörigen (diagnostische, therapeutische Konsequenzen, Hygiene ...).
• Erhebung eines „Status“ beim Patienten (besiedelte Körperregionen?).
• Ggf. Screening von Kontaktpatienten (Nase, Rachen, Wunden).
• Bei Vorliegen eines MRSA-Ausbruches besteht eine nichtnamentliche Meldepflicht an das
zuständige Gesundheitsamt (Infektionsschutzgesetz § 6 Abs. 3).
Tabelle 4: Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Pflegeheim
Allgemeines Bei konsequenter Einhaltung der empfohlenen Standardhygienemaßnahmen bei allen
Bewohnern / Patienten sind in der Literatur trotz z. T. hoher MRSA-Prävalenz nur wenige
Infektionen und äußerst selten Ausbrüche mit MRSA beschrieben. Zu diesen Maßnahmen
gehören
• Hygienische Händedesinfektion vor und nach Pflege und Behandlung jedes
Bewohners / Patienten.
• Tragen von Schutzhandschuhen und patientengebundenen Schutzkitteln bei Kontakt
mit infektiösen Körpersekreten.
• Entsorgen der Handschuhe nach jedem Kontakt mit MRSA-besiedelten Bewohnern /
Patienten und Belassen des Kittels im Zimmer, anschließend gründliche Händedesinfektion.
• Verbinden oder Abdecken offener Wunden.
• Ableiten der Harnwegskatheter in geschlossene Systeme.
• Bei inkontinenten Patienten Auffangen der Faeces in Vorlagen.
Bei Kenntnis der MRSA-Besiedlung eines Heimbewohners muss das Risiko einer
Weiterverbreitung des Erregers individuell abgeschätzt werden.
Risikofaktoren • Produktiver Husten, Schnupfen.
für eine Streuung • Absaugen erforderlich.
• Offene, nicht abdeckbare Wunden und Hautläsionen.
• Patienten / Bewohner, die wenig oder gar keine persönliche Hygiene betreiben.
Isolierung Bei Vorliegen der o. g. Risikofaktoren ist eine Unterbringung in einem Einzelzimmer anzustreben,
das möglichst nicht verlassen werden sollte (individuelle Klärung des vertretbaren
Ausmaßes der Isolation).
Ansonsten ist die Teilnahme am Gemeinschaftsleben und an Therapiemaßnahmen bei
kooperativen, kontinenten Patienten und konsequenter Einhaltung hygienischer Maßnahmen
in den meisten Fällen möglich. Der Besuch von Sauna oder Schwimmbad sollte
jedoch unterbleiben.
MRSA-Träger sollten nach Möglichkeit nicht das Zimmer mit MRSA-freien Bewohnern teilen,
wenn diese offene Wunden oder einen anderen der obigen Risikofaktoren aufweisen.
Ein Zusammenlegen mehrerer MRSA-Träger ist möglich.

Information • Bewohner / Patient und Angehörige
• Pflegepersonal (nur geschultes Personal bei MRSA-Patienten einsetzen)
• Mit- und weiterbehandelnde Ärzte und Therapeuten
• Reinigungsdienst
• Rettungs- und Transportdienste
• Meldung nach IfSG §6 bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein
epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist bzw. vermutet wird.
Hygiene- • Instruktion des Betroffenen bezüglich Händehygiene.
maßnahmen • Bei Schnupfen Einmal-Papiertücher benutzen; nach dem Niesen / Husten Händehygiene.
• Hygienemaßnahmen in der Pflege (Einmalhandschuhe, Händedesinfektion, Schutzkittel
etc.) wie in Tabelle 1 (MRSA in Krankenhäusern) beschrieben.
Desinfektion • Tägliche Flächendesinfektion sowie gezielte Desinfektion bei Kontaminationen.
und Reinigung • Bei Nutzung eine Stationsbades umgehend Wischdesinfektion von Dusche, Hocker,
Boden.
• Pflegeutensilien, Geräte und Instrumente, die beim Bewohner / Patienten benutzt
wurden, desinfizieren.
• Bett- und persönliche Wäsche wird im Patientenzimmer gesammelt, in geschlossenen
Säcken transportiert und anschließend desinfizierend gewaschen.
• Essgeschirr geht auf dem direkten Weg in die Spülmaschine und wird bei 65° gespült.
• Müll wird ebenfalls im Patientenzimmer gesammelt und in geschlossenen Säcken zur
normalen Müllentsorgung transportiert.
• Nach erfolgter Sanierung bzw. Freiwerden des Zimmers eines MRSA-Trägers:
Gründliche Schlussdesinfektion.
Sanierung Die Entscheidung zur Sanierung ist, ggf. in Rücksprache mit der vorbehandelnden
Einrichtung, individuell zu treffen.
Falls noch nicht erfolgt, sollte ein Sanierungsversuch unternommen werden (Vorgehen
siehe Tabelle 2). Hierbei ist zu beachten:
• Dauer der Sanierung: 5 Tage
• Vorgehen wie in Tab. 2 beschrieben mit täglichem Wechsel der Bettwäsche und persönlichen
Wäsche (Waschen bei 60°) jeweils nach Durchführung der antiseptischen Körperpflegemaßnahmen.
• Auf Deoroller, Lippenstift etc. verzichten.
• Nach Abschluss der Sanierungsphase Pflegeutensilien (Rasierer, Zahnbürste) desinfizieren
oder austauschen.
Kontrollen: frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierung. Bei drei negativen Abstrichen
an 3 unterschiedlichen Tagen von allen besiedelten Regionen gilt die Sanierung als
erfolgreich. Nochmalige Kontrollen nach 10 Tagen und einem Monat empfohlen.
MRSA-Screening • Keine Routinemaßnahme bei Personal oder Heimbewohnern.
• Indiziert bei Verdacht auf eine Häufung von klinisch manifesten MRSA-Infektionen.
Tabelle 5: Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten in Praxis
oder häuslicher Krankenpflege
Information Patient und Angehörige
Praxispersonal
Mit- und weiterbehandelnde Ärzte, Kliniken und Therapeuten
Allgemeines • Betreuung von MRSA-Patienten nach Möglichkeit am Ende des Tagesprogrammes
• Kein Aufenthalt im Wartezimmer
• Die wichtigste Maßnahme zur Kontrolle von MRSA ist die konsequente Einhaltung der
empfohlenen Standardhygienemaßnahmen bei allen Patienten (nicht nur den bekanntermaßen
MRSA-positiven). Zu diesen Maßnahmen gehören
• Hygienische Händedesinfektion vor und nach Untersuchung und Behandlung jedes
Patienten.
• Tragen von Schutzhandschuhen und ggf. patientengebundenen Schutzkitteln bei
Kontakt mit infektiösen Körpersekreten.

Spezielle • Regelmäßige Händedesinfektion während der Sanierungsphase.
Patientenschulung • Allgemeine Information zur Händehygiene.
• Bei nasaler Besiedlung: Einmal-Papiertücher benutzen, nach dem Niesen / Husten Händehygiene.
Hände- Hygienische Händedesinfektion nach jedem Kontakt sowie nach Ausziehen der Einmaldesinfektion
handschuhe.
Einmal- • Bei der körperlichen Untersuchung.
handschuhe • Bei Kontakt mit MRSA-kontaminiertem Material oder Sekreten.
• Entsorgen der Handschuhe nach jedem Kontakt mit MRSA-besiedelten Patienten,
anschließend gründliche Händedesinfektion.
Schutzkittel • Bei Verbandswechsel kolonisierter Wunden.
• Bei Intimpflege, Katheterisierung, Umgang mit Urin.
• Kittel nach Benutzung thermisch oder chemothermisch desinfizierend Waschen.
Desinfektion / • Gezielte Flächendesinfektion durchführen.
Reinigung • Pflegeutensilien, Instrumente, Geräte, die am Betroffenen benutzt wurden, thermisch
oder chemisch desinfizieren (Mittel und Einwirkzeiten nach DGHM-Liste).
Abfälle Entsorgung als normaler Hausmüll (kein Sondermüll).
Sanierung Die Entscheidung zur Sanierung ist, ggf. in Rücksprache mit der vorbehandelnden Einrichtung,
individuell vom behandelnden Arzt zu treffen.
Falls noch nicht erfolgt, sollte ein Sanierungsversuch unternommen werden (Vorgehen
siehe Tabelle 2). Hierbei ist zu beachten:
• Dauer der Sanierung: 5 Tage
• Vorgehen wie in Tab. 2 beschrieben mit täglichem Wechsel der Bettwäsche und persönlichen
Wäsche (Waschen bei 60°) jeweils nach Durchführung der antiseptischen Körperpflegemaßnahmen.
• Auf Deoroller, Lippenstift etc. verzichten.
• Nach Abschluss der Sanierungsphase Pflegeutensilien (Rasierer, Zahnbürste)
desinfizieren oder austauschen.
Kontrollen: frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierung.
Literatur
– Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene,
03/2002: Maßnahmen bei Auftreten von MRSA.
dgkh.de
– Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von
Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-
Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen
medizinischen Einrichtungen. Mitteilungen der
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
am RKI. Bundesgesundheitsblatt
1999; 42: 954-958
– Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention
und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen
(MRSA) in Krankenhäusern
und anderen medizinischen Einrichtungen“.
Epidemiologisches Bulletin 46 / 2004
Dr. med. Torsten Schmidt-Wieland (Tel. -685)
PD Dr. med. Guido Funke (Tel. -630)
Fachärzte für Mikrobiologie und
Infektionsepidemiologie
– MRSA-Management in Alten- und Pflegeheimen.
Bock-Hensley et al., Hyg Med 2002; 27: 11-15
– PEG-Resistenzstudie 2001. Paul-Ehrlich-Gesellschaft
für Chemotherapie e. V. Kresken. et al.
– Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
(MRSA) in deutschen Alten- und Pflegeheimen – zur
Situation. Epidemiologisches Bulletin 19 / 2003
– Fachtagung der AG Nosokomiale Infektionen am
RKI zur Intensivierung der Umsetzung von Präventionsstrategien
bei MRSA. Epidemiologisches Bulletin
5 / 2005
– Community acquired MRSA weltweit und in
Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 5 / 2004
Dr. med. Jens Thomsen (Tel. -625)
Arzt, Master of Public Health (USA)
www.labor-gaertner.com
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