Anmeldeformular 2011.indd - IKK Akademie
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Fax 02331.3506-444<br />
<strong>Anmeldeformular</strong> für Bildungsmaßnahmen<br />
Persönliche Daten<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
<strong>IKK</strong> / Regionaldirektion<br />
Anschrift<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
zurzeit Mitglied des Verwaltungsrates<br />
zurzeit Mitglied des Regionalbeirates<br />
weiblich männlich<br />
zurzeit Mitglied in der Selbstverwaltung seit:<br />
zurzeit Arbeitgebervertreter<br />
zurzeit Versichertenvertreter<br />
Telefon (privat und beruflich)<br />
Beruf/Tätigkeit<br />
Ich melde mich verbindlich für den angekreuzten Seminartermin an<br />
Seminar Termin Anmeldeschluss<br />
2. SV/KG 27.04. – 28.04.2011 16.03.2011<br />
1. SV/PVF 20.05. – 21.05.2011 08.04.2011<br />
1. SV/JJia 21.06. – 22.06.2011 10.05.2011<br />
3. SV/RSH 13.10. – 15.10.2011 01.09.2011<br />
3. SV/GKV PV 10.11. – 11.11.2011 29.09.2011<br />
Ich benötige eine Übernachtung<br />
ab dem Vorabend des Seminars ja nein<br />
Bitte senden oder faxen Sie uns Ihre Anmeldung bis zum oben angegebenen Anmeldeschluss zu:<br />
<strong>IKK</strong> <strong>Akademie</strong> · Ines Lorius · Im Alten Holz 96 – 102 · 58093 Hagen<br />
Telefax 02331.3506-444<br />
Es gelten unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen. Druckfehler, Irrtümer, Änderungen vorbehalten.<br />
Seminaranmeldung für Verwaltungs- und Regionalbeiräte<br />
Ort/Datum Unterschrift
Seminaranmeldung für Verwaltungs- und Regionalbeiräte<br />
<strong>IKK</strong> <strong>Akademie</strong><br />
Ines Lorius<br />
Im Alten Holz 96 - 102<br />
58093 Hagen
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