MRSA-Hygienemanagement - Ilmtalklinik Pfaffenhofen

Aktuelle Aspekte der Diagnostik und des 

Managements bei MRSA - Patienten 

Vortrag von Hildegard Altenhöfer-Rückel, Hygienefachkraft, Öffentlichkeitsarbeit 

& Marketing an der Ilmtalklinik Pfaffenhofen. 

Vorstellung der RKI Richtlinien (Robert-Koch-Institut Berlin) Die Abweichungen zur Richtlinie werden im Vortrag mündlich 

erwähnt und sind im Skript nicht extra gekennzeichnet. 

12.Oktober 2005 Hildegard Altenhöfer-Rückel 

Altenhöfer Rückel



Allgemeines 

Erreger: Multiresistenter Staphylococcus aureus, Abkürzung: MRSA. 

Erregerhaltiges Material: 

• Je nach Lokalisation der Infektion oder Besiedelung des Patienten 

• Zur genauen Beurteilung ist eine gezielte Probennahme erforderlich 

Meldepflicht: � Klinikintern: Verdacht, Erkrankung, Tod. 

• Frau Altenhöfer-Rückel, Hygienefachkraft, Cordlesstel.: 2030, oder 

• Frau Dörwaldt, Cordlesstel.: 1480, oder 

• Herr Dr. Buhr, hygienebeauftragter Arzt, Cordlesstel.: 1063 


Altenhöfer Rückel



Allgemeines 

Prophylaxe nosokomialer Infektionen: 

• Die Verhinderung der Erregerausbreitung durch strikte Einhaltung der 

Isolierungs- und anderer Hygienemaßnahmen sowie individuelle 

Therapie des Patienten. 

• MRSA-Patienten erhalten unser “Patienten-Info-Merkblatt” sofort nach 

Feststellung einer MRSA-Kontamination. 

• Über die Händedesinfektion wird der Patient extra unterrichtet und 

erhält dazu auch eine Anleitung, die diese beschreibt und bildlich 

darstellt (CEN EN 1500). 


Altenhöfer Rückel



Screening 

Screeninguntersuchung des Patienten: Ein Einsendeschein pro Abstrichserie 

ausreichend 

• Nase: Abstriche vom Nasenvorhof links und rechts gepoolt, d.h. ein gemeinsamer 

Abstrichtupfer 

• Rachen: Hinterwand zwischen den Tonsillen 

• Perineum 

• Alle Wunden und Hautläsionen: z.B.: Dekubitus, Ulcus, ekzematöse Hautareale, 

Einstich- bzw. Eintrittstellen vorhandener Katheter (Gefäßsystem, PEG, 

Blasenkatheter etc.) 

• Bei beatmeten Patienten Trachealsekret 

• Abstrichuntersuchungen dürfen nicht während der Sanierungsmaßnahmen oder 

einer MRSA-wirksamen Antibiotikatherapie durchgeführt werden. 

Diese Maßnahmen müssen 72 Stunden abgesetzt sein. Die Abstriche sollen 

ohne vorhergehende Behandlung (waschen, desinfizieren) des Abstrichgebietes 

abgenommen werden. 


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Aufnahmescreening von bestimmten Patienten: 

• ehemalige MRSA-Patienten (diejenigen Körperstellen an denen 

schon einmal MRSA nachgewiesen wurde und Standardscreening) 


Altenhöfer Rückel



Aufnahmescreening von bestimmten Patienten: 

•Patienten aus Alten- und Pflegeheimen 

• mit PEG 

• mit chronischen Wunden 

• Risikopatienten: 

� Übernahme aus Intensivstationen von anderen Kliniken 

� Übernahme aus Ländern mit hoher MRSA-Rate 

- Großbritannien, 

- Mittelmeerländer, 

- ehemalige Ostblockstaaten, 

- USA, 

- Japan 

• Kontaktpatienten zu einem MRSA-Indexfall 

• Eine routinemäßige Untersuchung v. Pat. o. med. Personal ist 

nicht notwendig 


Altenhöfer Rückel



Screening 

Einrichtungen mit bekanntem endemischen MRSA- 

Vorkommen: 

• Brandverletztenzentren 

• Dialyseeinrichtungen, ... 

Gehäufter Nachweis > 2 Patienten: 

• im räumlichen & zeitlichen Zusammenhang 

• Genotypisierung mittels Pulsfeldgelelektrophorese 

• alle Patienten & Personal 


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Sanierung 

Mupirocin-Nasensalbe: (Turixin®) 

• Nur wenn MRSA-Befund der Nase positiv ist. Bei positiver 

nasaler Besiedelung 3 x täglich für 5 Tage. 

• Anwendung: Mit einem Wattetupfer eine streichholzkopfgroße 

Menge in jedes Nasenloch einbringen. Danach die Nase 

zwischen Daumen und Zeigefinger zusammendrücken und 

massieren. 

Anschließend ist eine Händedesinfektion durchzuführen! 

• Andere Produkte: Lavasept, Octenisept 


Altenhöfer Rückel

Rachenspülungen: 



Sanierung 

• Nur wenn MRSA-Positivbefund des Rachens vorliegt. 3 x täglich für 5 

Tage. 

• Anwendung: Lavasept 0,2%-ige Ringerlösung ohne Laktat, Mundspülungen 

und Gurgeln (Apotheke Klinikum Ingolstadt: bei Anwendung von 

Minispike und Aufbewahrung im Kühlschrank 4 Wochen verwendbar). 

Falls kein Lavasept zur Verfügung steht kann Octenisept (allerdings 

unverdünnt) verwendet werden. 

Tägliche Ganzkörperwaschung - Reihenfolge 

Systemische Antibiotikatherapie: 

• Nur nach Rücksprache mit dem zuständigen Oberarzt oder Chefarzt 


Altenhöfer Rückel



Isolierung 

Einzelzimmer: 

• Ist erforderlich oder Kohort-Isolierung 

• MRSA-Schild an Patientenzimmertüre hängen. 

Aufhebung der Isolierung: 

• Erst wenn drei bakteriologische Untersuchungen im Abstand 

von jeweils zwei Tagen negativ sind. Das heißt, drei negative 

Befunde hintereinander! 

• Wöchentliche Kontrolle bis zur Entlassung 


Altenhöfer Rückel

Mund-Nasen-Schutz: 



Isolierung 

• Vor Betreten des Patientenzimmers Mund-Nasen-Schutz 

anlegen 

• Patienten müssen beim Verlassen des Patientenzimmers einen 

Mund-Nasen-Schutz tragen (vor dem Aufsetzen 

Händedesinfektion durchführen). Zusätzl. Maßnahmen s.u. 


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Kopfhaube: 

• Vor Betreten des 

Patientenzimmers anlegen 

Händedesinfektion: 



• Vor Betreten und vor Verlassen des Patientenzimmers 

• Auf das Händeschütteln sollte unbedingt verzichtet werden 

• Nach jedem Patientenkontakt ist eine hygienische Händedesinfektion 

für alle Angehörigen des medizinischen Personals zwingend 

erforderlich 

• Nach Kontakt mit erregerhaltigem Material und kontaminierten 

Objekten 


Altenhöfer Rückel

Schutzkittel: 



• Vor Betreten des Zimmers Schutzkittel oder Einmalschürze anlegen 

• Der Schutzkittel ist nach jedem Gebrauch zu entsorgen (Schichtwechsel) 

• Schutzkittel mit langen Arm und Bündchen bei intensiveren Patientenkontakt 

(Grundpflege, Physiotherapie, intensive Ärztl. Untersuchung udgl.) 

Einmalhandschuhe: 

• Bei Direktkontakten mit MRSA-Trägern sind bis zum mikrobiologisch 

gesichertem Abschluß des Trägertums Einmal-Handschuhe zu tragen 

• Bei Kontakt mit infizierten Körperregionen, Sekreten und Exkreten, Venenund 

Blasenkatheterpflege, Grundpflege, Verbandwechsel, endotrachealem 

Absaugen, Mundpflege udgl. 

• Nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe unbedingt Händedesinfektion 

durchführen! 


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Versorgung: 



• Pflegeutensilien im Patientenzimmer belassen 

• Verband- oder Bettenwagen nicht mit ins Patientenzimmer 

nehmen 

• Stetoskope, Thermometer u.ä. (nur pat.bezogen & desinfizieren) 

• Geschirr und Besteck: rotes Essenstablett und Einmalgeschirr 

verwenden. Küche informieren. 

• Patienten immer als letzten Versorgen z.B.: beim Essen austeilen 

oder beim Betten machen 


Altenhöfer Rückel

Versorgung: 



• Tägliche Ganzkörperwaschung 

>>> 2 x wöchentlich Haare waschen. 

• Täglicher Wechsel der Bettwäsche, Leibwäsche, Nachthemd, 

Handtücher, Waschlappen udgl. 

• Tägliche Desinfektion der persönlichen Utensilien des Patienten 

(Brille, Ringe, Rasierkopf, Zahnbürste, Kamm oder Bürste) 

• Laufende Desinfektion des Patientenzimmers. Desinfektion des 

“MRSA”-Zimmers immer zum Schluß durchführen lassen 

(Hausreinigungsdienst informieren) 


Altenhöfer Rückel

Patiententransport: 

• Nur bei dringender Indikation. 



• Im Hause: falls ein Transport nicht zu umgehen ist soll immer Pflegepersonal 

den Transport durchführen, nicht der Hol- und Bringedienst 

• Wenn möglich sollte unmittelbar vor dem Transport ein antiseptisches Baden 

oder Waschen des Patienten, inkl. Haarwäsche, erfolgen 

• Falls möglich, umlagern auf Trage. Diese nach dem Transport desinfizieren. 

Bei Transport im Bett ist vorher die Bettwäsche und Körperwäsche zu 

wechseln 

• Wundinfektionen oder Läsionen sind dicht abzudecken 

• Die Zieleinrichtung ist über die MRSA-Besiedlung des Patienten vorab zu 

informieren. Kontaktflächen sind anschließend zu desinfizieren 

• Patienten mit nasopharyngealer Besiedlung müssen einen Mund-Nasenschutz 

tragen 

• ein Kontakt von MRSA-Patienten zu anderen Patienten ist zu vermeiden 


Altenhöfer Rückel



• Transportpersonal und Personal der Funktionsabteilungen müssen bei Kontakt 

zu MRSA-Patienten einen frischen Schutzkittel und Handschuhe anlegen und 

nach Kontakt mit MRSA-Patienten die Hände desinfizieren. Die verwendeten 

Schutzkittel und Handschuhe sind nach diesem Transport bzw. Kontakt 

sachgerecht zu entsorgen. 

• Ein Kontakt des MRSA-Patienten zu anderen Patienten ist zu vermeiden. 

• Behandlungs- bzw. Untersuchungsmaßnahmen für MRSA-Patienten sollten 

möglichst an das Ende des Tagesprogramms gelegt werden, Kontaktflächen 

sind anschließend zu desinfizieren 

• Unmittelbar nach dem Transport sind alle Kontaktflächen des Transportgerätes 

bzw. Transportfahrzeuges zu desinfizieren (Reinigungsdienst oder 

Pflegepersonal) 

• Bei Verlegung in ein anderes Haus sind Informationen über letzte MRSA- 

Screening-Befunde zu übermitteln (Arzt) 

• Rettungsdienst oder Taxifahrer müssen über die Besonderheiten informiert 

werden 


Altenhöfer Rückel

Entsorgung: 



• Von Wäsche und Materialien erfolgt im Zimmer 

• Gelben Wäschesack verwenden und MRSA- 

Aufkleber gut sichtbar anbringen 

• Für den Abfall bitte den "blauen” Abfallsack 

verwenden 


Altenhöfer Rückel

Sonstiges: 



• Bei Verlegung des Patienten innerhalb und außerhalb der Klinik ist die 

aufnehmende Station vorab zu informieren. 

• Über die speziellen Hygienemaßnahmen sind folgende Personen (-Gruppen) 

zu informieren und einzuweisen: 

� der Patient, 

� alle in Diagnostik, Therapie und Pflege des Patienten eingebundenen 

Personen (OP, Röntgen, Endoskopie, Krankengymnastik, 

Konsiliardienste...) 

� alle anderen an der Versorgung Beteiligten (Reinigungsdienst, 

Krankentransportdienst, Sozialdienst, Seelsorger, Patientenaufnahme...) 

und 

� Besucher 


Altenhöfer Rückel



Schlußdesinfektion des Patientenzimmers: 

• Flächendesinfektionsmittel: Terralin 0,5 % 

• Vorhänge abnehmen und in einen gelben Wäschesack geben. Diesen Sack 

mit MRSA extra markieren! 

• Rotes MRSA-Schild am „Galgen“ hängen lassen. Nachtkästchen am Bett befestigen. 

Bett mit der Abdeckfolie allseitig abdecken und gleich in die Bettenzentrale 

fahren (Pflegepersonal). 

• Wände bis Reichhöhe feucht abwischen 

• alle Einrichtungsgegenstände im Patientenzimmer horizontal und vertikal desinfizierend 

reinigen. 

• Nasszelle: Alle Flächen, Wände, Gegenstände und Schränke mit Armaturen 

und Griffen desinfizierend reinigen. 

• Dusche: Vorhang abnehmen und in die Wäsche (s.o.) geben. Fliesen bis Dekke 

und Duschwanne desinfizierend reinigen 

• Vor Verlassen des Patientenzimmers den Wäsche- und Abfallsack außen 

desinfizierend abwischen 


Altenhöfer Rückel



Die Verhaltensmaßnahmen mußten für weitere Bereiche festgelegt werden, da 

jede Abteilung andere Organisationsabläufe hat. 

Dies war ein Wunsch des Pflegepersonals in den verschiedenen Abteilungen. 


Altenhöfer Rückel

Hygienemaßnahmen 

der Managements Besucher bei bei MRSA Patienten - Patienten 

mit multiresistenten Bakterien 


Bitte Reihenfolge beachten! 

Vor Betreten des Patientenzimmers: 

• Händedesinfektion 

durchführen 

• Kopfhaube & Mundschutz 

aufsetzen 

• Schutzkittel anziehen 

Vor Verlassen des Patientenzimmers: 

(1.) Einmalhandschuhe (falls notwendig gewesen) ausziehen 

und eine 

(2.) Händedesinfektion durchzuführen 

(3.) Kopfhaube & Mundschutz abnehmen 

(4.) Schutzkittel ausziehen, in den Wäschesack geben 

und nochmals eine 

(5.) Händedesinfektion durchführen 


Altenhöfer Rückel

Eingriffe am Patienten: 



• Notwendige diagnostische und kleinere therapeutische Eingriffe 

sollten soweit vertretbar im Patientenzimmer durchgeführt werden. 

• Elektive und invasiv-diagnostische Eingriffe sollten möglichst 

vermieden werden. 

• Operative Eingriffe an MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten 

Patienten sollten wie Operationen der Gruppe C gehandhabt 

werden. 

• Der OP-Plan ist so zu gestalten, dass Eingriffe an MRSAkolonisierten 

oder –infizierten Patienten jeweils am Ende des OP- 

Programms durchgeführt werden. 

• In jedem Fall müssen unmittelbar nach dem Eingriff die Desinfektionsmaßnahmen 

entsprechend der Richtlinie für Krankenhaushygiene 

und Infektionsprävention des RKI, Anlage 5.1 und 4.3.3 

“Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen 

operativen Eingriffen" durchgeführt werden. 


Altenhöfer Rückel



Zusätzliche Maßnahmen bei der Verlegung in andere Krankenhäuser 

bzw. Einrichtungen: 

• Jede Verlegung von MRSA-Patienten sollte nur bei sehr strenger 

und begründeter Indikationsstellung veranlasst werden. 

• Die Zieleinrichtung ist vor der Verlegung von MRSA-Patienten über 

die Besiedlung/Infektion mit MRSA zu informieren (Arzt) 

• In den Begleitunterlagen muss der MRSA-Befund vermerkt sein, und 

diese sind entsprechend eindeutig zu markieren. Insbesondere sind 

Informationen über aktuelle MRSA-Screening-Befunde des 

Patienten zu übermitteln. 

• Wird ein MRSA erst bei Aufnahme in der Zieleinrichtung festgestellt, 

ist auch die Einrichtung zu informieren, in der sich der Patient zuvor 

befand. 


Altenhöfer Rückel



• Die hygienischen Anforderungen beim Transport von MRSA- 

Patienten sind zu beachten. 

• Bei nasaler bzw. oropharyngealer Besiedlung des Patienten mit 

MRSA sollte die Sanierung mit einem antibakteriellen Wirkstoff 

vorgenommen werden, dessen klinische Wirksamkeit für diese 

Anwendung nachgewiesen ist. 

• Bei zu erwartenden Direktkontakten mit MRSA-Patienten sind vom 

Begleitpersonal Einmal-Handschuhe und Schutzkittel zu tragen. 

• Bei Aufnahme in der Zieleinrichtung muss der Patient räumlich 

isoliert werden, bis weitere Kontrolluntersuchungen auf MRSA- 

Besiedlung negativ sind. 

• In größeren Einrichtungen mit bereits endemischem Vorkommen von 

MRSA kommt statt der Einzel- auch eine Kohortenisolierung in Betracht 

• Nach dem Transport ist eine hygienische Händedesinfektion des 

Begleitpersonals zwingend erforderlich. 


Altenhöfer Rückel



Maßnahmen bei der Entlassung: 

• Patienten sollten dann entlassen werden, wenn ihr 

klinischer Zustand es zulässt, ggf. auch trotz MRSA- 

Kolonisation. 

• Der weiterbehandelnde Arzt muss vorab informiert und 

sollte beraten werden, welche weiteren hygienischen 

Maßnahmen sinnvoll und ggf. zu veranlassen sind. 

• Die Patienten sollten aufgeklärt werden, dass kein Risiko 

für gesunde Kontaktpersonen besteht (gefährdet sind z.B. 

Kontaktpersonen mit offenen Wunden oder ekzematöser 

Haut, Immunsupprimierte). Die Aushändigung eines 

Informationsblatts wird empfohlen wenn der Patient bei 

der Entlassung noch mit MRSA besiedelt ist. 


Altenhöfer Rückel



Staphylococcus aureus, Kommensale der physiologischen Körperflora 

1. Schleimhaut 

• vordere Nasenhöhle 

• Rachen 

• Ausführungsgänge der 

Brustdrüse 

• Darm (im geringen Umfang) 


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Staphylococcus aureus, Kommensale der physiologischen Körperflora 

2. Haut 

• Stirn-Haargrenze 

• Achselhöhlen 

• Perianalregion 

• intertriginösen Bereichen 


Altenhöfer Rückel



Besiedelung mit dem “physiologischen” 

Staphylococcus aureus 

1. Normalbevölkerung 

2. Krankenhauspersonal 

3. Ausbruchsituation im 

Krankenhaus 


Altenhöfer Rückel 

80 

70 

60 

50 

In Prozent 40 

30 

20 

10 

0 

30 

1 2 3 

60 

80 

Reihe1

25 

20 

15 

10 

5 

0 



MRSA-Entwicklung in der Ilmtalklinik / Jahresvergleich 

3 

4 4 

8 

3 

10 

3 

9 



5 

7 

4 

12 

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 30.09.05 

16 

13 

16 

13 

22 

21 

MRSA 

MRSE



Warum können sich Staphylococcus aureus-Infektionen schnell epidemisch 

ausbreiten 

• Keine Immunität, keine Impfung 

• Produktion verschiedener Toxine und Enzyme gegen die 

körpereigenen Abwehr 

• Asymptomatische Kolonisierung an verschiedenen Körperstellen 

• Rasche Besiedelung von Kontaktpersonen, vor allem des Nasen- 

Rachen-Raumes und der Hände 

• Schnelle und weite Streuung aus dem Nasen-Rachen-Raum, meist 

durch die Hände 

• Langes Überleben auf Flächen und im Staub 

• Häufiger Erreger von Fremdkörperinfektionen 

• Schnelle und häufige Abszedierung 


Altenhöfer Rückel



MRSA-Kolonisation im Krankenhaus, 

Internationaler Vergleich, Staph. aureus Isolate 

1. USA,Japan, MRSA in Prozent 

Spanien, Frankreich, 20 - 60 (2000) 

2. England 14 - 17 (2000) 

3. Australien 11 (2000) 

4. Deutschland > 10 (2000) 

5. Schweiz 3 (2000) 

6. Scandinav. Länder wenige % 

7. Niederlande < 1 


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MRSA-Kolonisation im Krankenhaus. 

Entwicklung in Deutschland, Staph. aureus Isolate 

1990 1,7 % 

1995 8,7 % 

1995 Intensivmed. 13,5 % 

1998 15,2 % 

2001 20,0 % 


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Abteilung 

Chirurgie 

Orthopädie 

Innere Medizin 

Pädiatrie 

Dermatologie 

Urologie 

Intensiv 



MRSA-Kolonisation im Krankenhaus. 

Fachdisziplinen 

S. aureus-Isolate 

2386 

127 

2078 

1068 

1029 

102 

1155 



MRSA (%) 

12,0 

3,1 

6,3 

1,9 

0,6 

0 

25,5



MRSA-Kolonisation im Altenheim, 

Internationaler Vergleich 

• USA 8 - 53 % 

• UK 14 - 17 % 

• NL < 1 % 

• D 1,5 % (1999, Erhebung des RKI 

in 15 Heimen Nord- und 

Mitteldeutschland) 

• D In einer Studie des lögd (Landesöffentlichen 

Gesundheitsdienstes) NRW von 1999 waren 

3% der Bewohner MRSA-Träger (n = 1057) 

Alten- & Pflegeheime 


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Welche Patienten sind im Krankenhaus besonders durch Staphylokokken gefährdet? 

• Abwehrgeschwächte Patienten 

• Patienten mit schweren Grunderkrankungen 

• Intensivpatienten 

• Chirurgische Patienten 

• Transplantationspatienten 

• Dialysepatienten 

• Diabetiker 

• Patienten mit Polytrauma 

• Patienten mit Verbrennungen 

• Patienten nach langer Verweildauer im Krankenhaus 

• Patienten mit vorausgegangener längerer 

Antibiotikatherapie, vor allem SDD 


Altenhöfer Rückel

Isolierung 



MRSA 

Entlassung 

Therapie 



Entlassung 

Isolierung 

Therapie



MRSA-Therapie, agieren von zwei Seiten 



• Schützen von Außen 

Waschlotion 

SKINSAN scrub 

Prontoderm /-san 

Sonstige... 

• Therapieren von Innen 

- Vancomycin oder 

Linezolid & 

- Turixin oder 

Sonstige..





1. Vorbereitung




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Verschiedene Waschlotionen: 

Sanalind®, FrekaMED®, ScinsanScrub®, 

Prontoderm®, Octenisept®... 


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2. Grundsätzliches 

Procedere




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel





3. Waschschritte




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel





4. Abschlussschritte




Altenhöfer Rückel




Altenhöfer Rückel





Kittel und Handschuhe 

ausziehen - 

Händedesinfektion & 

anschließend Kopfhaube und 

Mundschutz abnehmen




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MRSA-Hygienemanagement - Ilmtalklinik Pfaffenhofen

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