Gesundheitsförderung und Selbstregulation durch individuelle ...
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<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Das Präventionsprogramm am<br />
Rehabilitationszentrum Bad Salzuflen<br />
� Herr Dr. med. Dieter Olbrich<br />
Ärztlicher Direktor<br />
Rehabilitationszentrum – Zentrum<br />
Bad Salzuflen<br />
Klinik Lipperland – Klinik am Lietholz<br />
1
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
1. Bedeutung von Prävention<br />
2. Rechtliche Rahmenbedingungen<br />
3. Das GUSI ® Programm<br />
4. Ergebnisse<br />
2
Prävention (Vorbeugung) ist sinnvoll,<br />
weil……..<br />
• Arbeitsanforderungen komplexer werden<br />
• ArbeitnehmerInnen älter werden<br />
• Fachkräftemangel droht<br />
• ges<strong>und</strong>e ArbeitnehmerInnen bedeutsam<br />
für Unternehmen (human ressources) sind<br />
• es sich für MitarbeiterInnen,Unternehmen<br />
<strong>und</strong> Rentenversicherung gleichermassen<br />
auszahlt<br />
3
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
1. Bedeutung von Prävention<br />
2. Rechtliche Rahmenbedingungen<br />
3. Das GUSI ® Programm<br />
4. Ergebnisse<br />
4
Rechtsgr<strong>und</strong>lage ist der seit 1.1.2009<br />
modifizierte……<br />
… § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB VI:<br />
• „Es können sonstige Leistungen zur<br />
Sicherung der Erwerbsfähigkeit (<strong>durch</strong><br />
die Rentenversicherung) (auch ambulant<br />
oder in modularisierter Form) erbracht<br />
werden für Versicherte, die eine<br />
besondere Gefährdung erkennen<br />
lassen, die ihre Erwerbsfähigkeit<br />
ungünstig beeinflusst….“<br />
6
Präventions - Zielgruppen<br />
• aktiv Versicherte der gesetzlichen<br />
Rentenversicherung mit…………..<br />
• spezifischen beruflichen Belastungen oder<br />
Gefährdungen <strong>durch</strong><br />
– Arbeitsbedingungen (z.B.Schichtarbeit, Anfahrtsweg)<br />
– persönlichen Faktoren (z.B. Stressbewältigung,<br />
Bewegungsmangel, riskanter Gebrauch von<br />
Genussmitteln,Lebensalter, Alleinerziehende,<br />
pflegende Angehörige u.a.)<br />
7
Präventions - Zielgruppen<br />
• aktiv Versicherte der gesetzlichen Rentenversicherung<br />
mit………..<br />
• absehbaren oder beginnenden Funktionsstörungen<br />
(Faktoren, die die Erwerbsfähigkeit ungünstig beeinflussen)<br />
Erkennbar an……<br />
– auffälliger AU-Zeiten-Entwicklung (aber: < 42 Tage!)<br />
– niedrige „subjektive Arbeitsfähigkeit“ – wie schätze ich mich<br />
selbst ein (WAI – Fragebogen Werte zwischen 27 <strong>und</strong> 43)<br />
– Risikoverhalten bei Bewältigung von Anforderungen in Arbeit<br />
<strong>und</strong> Beruf : Risikoprofile A oder B= Burn-out im AVEM<br />
(=Arbeitsbezogenen Verhaltens- <strong>und</strong> Erlebensmuster)<br />
– körperliche Auffälligkeiten (noch) ohne Krankheitswert wie<br />
Rückenschmerzen, Infektanfälligkeit, Gewicht <strong>und</strong> auffälliges<br />
Ernährungsverhalten u.a.) – Diagnostik <strong>durch</strong> Betriebsmediziner<br />
8
Präventionsprogramm GUSI ®<br />
keine Teilnahme angezeigt bzw. möglich, wenn….<br />
• keine aktiv Versicherten der gesetzlichen<br />
Rentenversicherung;<br />
• fachliche Ausschlusskriterien:<br />
– Arbeitsunfähigkeitszeit von mehr als 42<br />
Tagen (zeigt Behandlungsbedarf!)<br />
– schlechte „subjektive Arbeitsfähigkeit“im<br />
Work-Ability-Index<br />
(WAI – Fragebogen) mit Werten unter 27<br />
9
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
1. Bedeutung von Prävention<br />
2. Rechtliche Rahmenbedingungen<br />
3. Das GUSI ® Programm<br />
4. Ergebnisse<br />
[M1] 10
Ges<strong>und</strong>heitsbezogene<br />
Primär-<br />
Prävention<br />
Risiko-<br />
Prävention<br />
Sek<strong>und</strong>är-<br />
Prävention<br />
Tertiär-<br />
Prävention<br />
Interventionen<br />
Interventionen: Impfungen, Ernährung, körperliche Aktivität etc.<br />
Gruppen mit besonderen Aufgaben/Belastungen/Risiken,<br />
<strong>individuelle</strong>s „Risikoprofil“ erstellen (z.B. burnout – Phänomene)<br />
Interventionen: GUSI ® Präventionsprogramm<br />
Früherkennungsmaßnahmen (z.B. Blutdruckmessungen im<br />
Unternehmen), etc.<br />
Behandlung von Krankheitsfolgen auf Arbeitsplatz (z.B.<br />
Arbeitsplatzgestaltung, medizinische <strong>und</strong> berufliche Rehabilitation)<br />
11
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI<br />
Das Programm zielt auf……<br />
� <strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong><br />
�<strong>durch</strong> Verbesserung ……<br />
12
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI<br />
Das Programm zielt auf……<br />
� …. der <strong>Selbstregulation</strong><br />
<strong>und</strong> Selbstwirksamkeit<br />
13
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
Handlungsfähigkeit<br />
Fehlende Handlungsfähigkeit („HB-Männchen“…)<br />
Handlungsfähigkeit gegeben<br />
Fehlende Handlungsfähigkeit („burn- out“)<br />
Je breiter der <strong>individuelle</strong> „grüne Korridor“, um so ausgeprägter ist das Erleben von Selbstwirksamkeit<br />
<strong>und</strong> die Handlungsfähigkeit!<br />
14
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI<br />
Das Programm hat 3 Elemente……<br />
� 1. ressourcenorientiertes Selbstmanagementtraining<br />
mit dem ZRM (Kernstück); 30 Ust.<br />
�2. Entspannungstraining (progressive<br />
Muskelentspannung (PM); 20 Ust.<br />
�3. Bewegungstraining bis zu 30 Ust., aufgeteilt in<br />
�Aktivierung (nordic-walking; MTT)<br />
�Achtsamkeit <strong>und</strong> Körperwahrnehmung<br />
15
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Erster Schritt……<br />
� Ihren Betriebsarzt ansprechen, der Ihnen<br />
�das Antragsformular aushändigt <strong>und</strong> Sie<br />
über GUSI informiert <strong>und</strong><br />
�<strong>durch</strong> seinen Stempel auf der 1.Seite des<br />
Antragsformulars deutlich macht, dass er<br />
Ihre Teilnahme am GUSI<br />
Vorbeugeprogramm unterstützt.<br />
16
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Initialphase<br />
� <strong>individuelle</strong> Terminabsprache mit der<br />
Rehaklinik (Sekretariat Dr.Olbrich)<br />
�Diagnostik mit:<br />
�medizinischem Teil<br />
�berufsbezogenem Teil<br />
�testpsychologische Diagnostik<br />
�Dauer: ca. 2,5 St<strong>und</strong>en<br />
17
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Traingsphase A<br />
� 3 Tage von 8.30 Uhr bis 17.00 Uhr im<br />
Rehazentrum, Donnerstag bis Samstag:<br />
Ziel: Entwicklung des persönlichen <strong>individuelle</strong>n<br />
Haltungsziels <strong>und</strong> beginnende Verankerung mit Hilfe<br />
eigener Ressourcen<br />
�Mittwoch der Folgewoche,<br />
18.00 Uhr bis 20.30 Uhr<br />
Ziel: mit den eigenen Ressourcen zielgerichtet handeln<br />
in Alltag <strong>und</strong> Beruf<br />
18
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Trainingsphase B mit 6 Abenden<br />
� 3 Mittwoche 17.00 Uhr bis 20.30 Uhr<br />
Bewegung ggfs. med. Trainiungstherapie, Entspannung (PM)<br />
� 2 Mittwoche 18.00 Uhr bis 20.30 Uhr<br />
Fortführung ZRM Training:<br />
Stressablaufmodell, Alltagstransfer, soziale Vernetzung<br />
� 1 Mittwoch 18.00 Uhr bis 21.00 Uhr<br />
Abschlussabend mit Selbstmanagement, Bewegung <strong>und</strong><br />
Entspannung, Alltagstransfer (Postkarte!); Refresher-<br />
Vereinbarung (Samstag nach ca. 5 Monaten)<br />
19
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
Refresher Samstag<br />
� Vormittags:<br />
Bewegungstherapie - Auffrischung<br />
� Mittags:<br />
Entspannungstraining (PMR)<br />
�Nachmittags:<br />
Erfahrungen mit dem ZRM -Training; Umsetzung im<br />
Betrieb/Alltag; gelungene B-Situationen, praktische<br />
Übungen, Förderung der sozialen Ressource/Vernetzung<br />
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<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI<br />
Das Programm hat 3 Elemente……<br />
� 1. ressourcenorientiertes Selbstmanagementtraining<br />
mit dem ZRM (Kernstück); 30 Ust.<br />
�2. Entspannungstraining (progressive<br />
Muskelentspannung (PM); 20 Ust.<br />
�3. Bewegungstraining bis zu 30 Ust., aufgeteilt in<br />
�Aktivierung (nordic-walking; MTT)<br />
�Achtsamkeit <strong>und</strong> Körperwahrnehmung<br />
21
Inhalte ZRM ® - Training<br />
�Das Training basiert auf dem<br />
Es ist ein<br />
„Zürcher Ressourcen Modell“<br />
�wissenschaftlich f<strong>und</strong>iertes, ressourcenorientiertes<br />
Selbstmanagementtraining zur Steigerung der<br />
Selbstwirksamkeit <strong>und</strong><br />
�liegt in manualisierter Form vor.<br />
22
Komponenten ZRM ® - Training<br />
•ZRM ® -Training wird vermittelt in einer<br />
wechselnden Abfolge von ...<br />
• Impulsreferaten (Expertenwissen)<br />
�<br />
• � Gruppenarbeit<br />
• � Kleingruppenarbeit<br />
�<br />
• Einzelarbeit mit persönlichem Kursbuch<br />
23
Ablauf ZRM ® - Training<br />
Übersicht – GUSI ® Trainingsphase A<br />
ZRM ® Training Inhalt Dauer (Std.)<br />
Phase 1 Vom Bedürfnis zum Motiv Donnerstag<br />
Phase 2<br />
Phase 3<br />
Phase 4<br />
Vom Motiv zu meinem<br />
Haltungsziel<br />
(persönliches Motto)<br />
Vom Ziel zum<br />
Ressourcenpool<br />
Die Ressourcen gezielt<br />
einsetzen<br />
Freitag<br />
Freitag/Samstag<br />
Samstag/Mittwoch<br />
Phase 5 Integration <strong>und</strong> Transfer Mittwoch<br />
24
Dipl. Psych. Beate Gildehaus - Olbrich<br />
25
GUSI ® mit ZRM ® Training<br />
üblicher<br />
„Einstieg“<br />
Die Zielpyramide<br />
Haltung/Motto<br />
z.B. „Ich tanke<br />
frische Luft – in<br />
meinem<br />
Rhythmus“<br />
Absicht<br />
z.B. mehr „Sport“<br />
Verhalten / Handlung<br />
z.B. Mittwochs 30 Min. joggen<br />
26
Beispiele von Haltungszielen (persönliches<br />
Motto…………………….<br />
„Mit kühlem Kopf bewahre ich<br />
meine Handlungsfähigkeit“<br />
(Affektsteuerung)<br />
„Ich forme meine Weiblichkeit“<br />
(Gewicht)<br />
„Ich genieße die Faszination<br />
des Augenblicks“<br />
(Achtsamkeit)<br />
„In Ruhe <strong>und</strong> Gelassenheit<br />
finde ich zu mir Selbst“<br />
(Entspannung)<br />
„Ich lebe meine Fülle“<br />
(Integration vielfältiger<br />
Bestrebungen)<br />
„Kick – <strong>und</strong> schnarch…“<br />
(Umschalten)<br />
27
• Personal:<br />
Sturkturqualität - GUSI<br />
– 2 ÄrzteInnen/PsychologeInnnen mit ZRM Weiterbildung:<br />
Gr<strong>und</strong>kurs <strong>und</strong><br />
Hospitation in einer GUSI Gruppe<br />
– Psychol.Techn.AssistentIn mit PM Ausbildungsschein<br />
– 2 BewegungstherapeutenInnen:<br />
Physiotherapie <strong>und</strong> qualifizierte Ausbildung in einem<br />
Verfahren der Körperwahrnehmung/Achtsamkeit (z.B.<br />
Nowo - Balance o.ä.)<br />
28
<strong>Ges<strong>und</strong>heitsförderung</strong> <strong>durch</strong><br />
<strong>Selbstregulation</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>individuelle</strong> Zielanalyse – GUSI ®<br />
1. Bedeutung von Prävention<br />
2. Rechtliche Rahmenbedingungen<br />
3. Das GUSI ® Programm<br />
4. Ergebnisse<br />
30
1. HJ<br />
t1 Messung<br />
2009<br />
Beginn der<br />
Betriebsbesuche<br />
GUSI Gruppe<br />
Organisation<br />
Antragsverfahren<br />
GUSI Messzeitpunkte<br />
GUSI - Teilnehmer<br />
Kontrolle:psychosomatische<br />
Rehapatienten<br />
t2 Messung<br />
Ende der<br />
GUSI Gruppe<br />
nach<br />
8 Wochen<br />
t3 Messung<br />
nach weiteren<br />
3 Monaten<br />
(zusätzlich pers.<br />
Einschätzung<br />
der TN)<br />
t4 Messung<br />
nach<br />
6 Monaten<br />
Weitere Messung (t5) nach 12 Monaten<br />
Abschluss 31.12.2012<br />
31
Ergebnisse<br />
(Stand August 2012)<br />
• 263 Anmeldungen für Initialphase<br />
• Von 261 untersuchten Versicherten<br />
– 190 geeignete TeilnehmerInnen (Quote 73%)<br />
– 71 Untersuchte keine Eignung für GUSI, weil:<br />
• 36,6% für psychosomatische Rehabilitation<br />
• 11,3% sonstige medizinische Rehabilitation<br />
• 29,6% Akut-Psychiatrische/Psychotherapeutische<br />
Behandlung; ambulant oder stationär<br />
• 9,8% Diagnostik unklarer Bef<strong>und</strong>e<br />
• 12,7% nach Diagnostik bei prinzipiell vorliegender Eignung<br />
keine Motivation zur Teilnahme<br />
32
Aufteilung Betriebe<br />
� Ges<strong>und</strong>heitseinrichtungen /<br />
Sozialen Einrichtungen 37,6%<br />
� Dienstleistungsunternehmen<br />
(Kommunale Verwaltung /Banken): 35,9%<br />
� aus Produktionsbetrieben<br />
(Metall / Kunststoff / Autoindustrie/<br />
Elektronik/ Med. Hilfsmittel) 26,5%<br />
33
isherige Ergebnisse<br />
(14 <strong>durch</strong>geführte Gruppen; n=174)<br />
• Durchschnittsalter 46,7 Jahre<br />
• 62,1% Frauen; 37,9% Männer<br />
– Bei Untersuchten, bei denen keine Eignung bzw.<br />
Motivation gegeben war:<br />
• 47,9% Frauen; 52,1% Männer<br />
• keine vorzeitigen Beendigungen in<br />
Trainigsphase A&B<br />
34
Messinstrumente<br />
(Auswahl)<br />
• Work – Ability – Index (WAI)<br />
(Erfassung der subjektiven Arbeitsfähigkeit)<br />
• HADS Fragebogen (Messung von Depressivität<br />
<strong>und</strong> Ängstlichkeit)<br />
• HAKEMP-90 - Fragebogen zur<br />
Handlungsorientierung<br />
• AVEM (Arbeitsbezogene Verhaltens- <strong>und</strong><br />
Erlebensmuster)<br />
• med. Basisdaten (u.a.Gewicht)<br />
• persönliche Einschätzung (Umfang, Inhalte,<br />
Nützlichkeit im Alltag/Beruf nach 3 Monaten)<br />
35
WAI Werte <strong>und</strong> Konsequenzen<br />
www.arbeitsfaehigkeit.net<br />
• 44- 49 sehr gute subjektive<br />
Arbeitsfähigkeit, kein Interventionsbedarf<br />
• 37- 43 gute subjektive Arbeitsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit<br />
unterstützen mit Prävention<br />
• 28- 36 niedrige subjektive Arbeitsfähigkeit;<br />
Arbeitsfähigkeit verbessern mit Prävention,<br />
ggfs. Rehabilitation<br />
• 7- 27 sehr niedrige subjektive Arbeitsfähigkeit;<br />
Arbeitsfähigkeit wiederherstellen mit<br />
Akutbehandlung oder Rehabilitation ;<br />
ggfs. berufliche Leistungsfähigkeit aufgehoben<br />
36
WAI - Mittelwerte<br />
39,0<br />
37,0<br />
35,0<br />
33,0<br />
31,0<br />
29,0<br />
27,0<br />
25,0<br />
32,3<br />
Entwicklung der subjektiven Arbeitsfähigkeit im<br />
GUSI - Präventionsprogramm<br />
(Mittelwerte des Work Ability Index (WAI)<br />
gute Arbeitsfähigkeit<br />
GUSI Beginn<br />
t1<br />
33,6<br />
GUSI Ende<br />
t2<br />
37,4<br />
3 Monate<br />
t3<br />
Messzeitpunkte<br />
38,4<br />
6 Monate<br />
t4<br />
39,3<br />
12 Monate<br />
t5<br />
37
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
4,4<br />
5,5<br />
Präventionsgruppe GUSI <strong>und</strong> Kontrollen -<br />
Entwicklung der Handlungsorientierung im<br />
HAKEMP<br />
6,6<br />
8,4<br />
10,1<br />
4,0<br />
4,5<br />
7,9<br />
7,1<br />
6,1<br />
9,3<br />
10,5<br />
5,0<br />
4,4<br />
GUSI Kontrolle GUSI Kontrolle/<br />
LOM/HOM LOP/HOP<br />
HAKEMP- Skalen : Umgang mit Mißerfolgserleben/Frustration <strong>und</strong><br />
prospektive Zielorientierung<br />
t1<br />
t2<br />
t3<br />
t4<br />
t5<br />
38
70% Risikomuster für<br />
ges<strong>und</strong>heitliche Gefährdung zu<br />
Beginn bei GUSI – Teilnehmern<br />
reduzieren sich auf 38%<br />
Risikomuster nach 1 Jahr!<br />
(gemessen mit dem AVEM Fragebogen)<br />
39
GUSI ist..<br />
40
GUSI = Klinik 3<br />
41
GUSI = Klinik 3<br />
42
GUSI reduziert die Ängstlichkeit um<br />
33% <strong>und</strong> die Depressivität um 24% -<br />
nachhaltig!<br />
43
GUSI = Klinik 3<br />
Großer Effekt (SES=0,83) hinsichtlich der<br />
Selbstwirksamkeitserwartung für sportliche Aktivitäten bei GUSI<br />
Teilnehmern!<br />
44
Gewicht (kg)<br />
77,0<br />
76,0<br />
75,0<br />
74,0<br />
73,0<br />
72,0<br />
71,0<br />
70,0<br />
Gewichtsentwicklung bei GUSI-TeilnehmerInnen<br />
(n=89 zu allen Messzeitpunkten)<br />
76,3<br />
t1<br />
Präv. Beginn<br />
73,8<br />
t2<br />
Präv. Ende<br />
72,5<br />
t3<br />
3 Mon. nach Präv.-<br />
Ende<br />
72,2<br />
t5<br />
12 Mon. nach Präv.-<br />
Ende<br />
45
21%<br />
1=sehr viel<br />
Wie sehr hat Ihnen Ihre<br />
GUSI-Präventionsmaßnahme genützt ?<br />
(t3= nach 3 Monaten; n=120)<br />
51%<br />
2=viel<br />
18%<br />
3<br />
4%<br />
4<br />
7%<br />
5<br />
0%<br />
6=gar nicht<br />
46
Können Sie heute besser mit Belastungen <strong>und</strong> schwierigen<br />
Situationen umgehen als vor der GUSI<br />
Präventionsmaßnahme?<br />
(t3=nach 3 Monaten; n=120)<br />
21%<br />
1=<br />
sehr viel<br />
besser<br />
36%<br />
2<br />
32%<br />
3<br />
11%<br />
4<br />
0%<br />
5<br />
0%<br />
6= gar nicht<br />
47
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Entwicklung von AVEM Mustern im Präventionsprogramm GUSI<br />
8,6<br />
23,2<br />
26,7<br />
41,3<br />
4<br />
25,3<br />
18,6<br />
52<br />
Gusi t1 (n=116) Gusi t2 (n=77) Gusi t3 (n=69) Gusi t4 (n=39) Gusi t5 (n=29)<br />
14,4<br />
42<br />
20,2<br />
23,2<br />
7,6<br />
48,7<br />
15,4<br />
28,2<br />
6,8<br />
68,9<br />
3,4<br />
20,7<br />
Muster G<br />
Muster S<br />
Risikomuster A<br />
Risikomuster B<br />
49
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
50
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