Deckungsnote zur Haftpflichtversicherung (Gewerbe) - Assekuranz ...

AG800001
HM 400a 7.2009 1/2
Deckungsnote zur Haftpflichtversicherung (Gewerbe)
Vorschlags-Nr.:
Antragsteller/in Herr Frau Firma
Vorname/Name/Firma
Straße/Haus-Nr.
PLZ Wohnort/Ortsteil
Vertragslaufzeit
Vers.-Beginn 0 Uhr Vers.-Ablauf 0 Uhr
Zahlungsweise: 1/
Bitte faxen an: 0511/5701-3000 oder
per E-Mail an: kundenservice@concordia.de
Geburtsdatum
Beruf / Branche
Telefon beruflich
Fax/E-Mail-Adresse
Bei Firmen: Geschäftsführer/in Herr Frau
Vorname/Name Rechtsform
Versicherungsort (nur ausfüllen, wenn von der Anschrift abweichend)
Straße/Haus-Nr. PLZ Wohnort/Ortsteil
Art des Betriebes:
Deckungsvariante:
Basis-Plus 2.000.000 E pauschal für Personen- und Sachschäden, 100.000 E für Vermögensschäden
Anzahl der im Betrieb insgesamt tätigen Personen
(einschließlich VN, Familienangehörige, ohne Teilzeitkräfte)
Anzahl der Teilzeitkräfte (werden mit 50 % berechnet)
Höhe des Umsatzes ohne Mehrwertsteuer für das Geschäftsjahr
Deckungs-Highlights
Abwässerschäden
– häusliche
– gewerbliche*
Vorversicherungen und weitere gleichartige Versicherungen und/oder Vorschäden
Besteht oder bestand eine gleichartige Versicherung bei uns oder anderen Versicherungsgesellschaften?
nein ja, und zwar bei VS.-Nr.:
Wer hat gekündigt? Antragsteller Versicherer
Ansprüche der gesetzlichen Vertreter
des Versicherungsnehmers
Wurde dem Antragsteller schon eine beantragte Versicherung abgelehnt aufgehoben gekündigt
Grund: Versicherungsgesellschaft:
Wurden gegen Sie oder eine mitzuversichernde Person innerhalb der letzten 5 Jahre irgendwelche Schadenersatzansprüche geltend gemacht?
nein ja, Art und Höhe der Ansprüche
Lastschriftverfahren (Die Beiträge sind bis auf Widerruf von nachstehendem Konto einzuziehen.)
Kontonummer BLZ
bei Geldinstitut
Vermittler-Nr.:
Selbstständig?
Telefon privat
Nein Ja
jährlich. Bei halbjährlicher Zahlungsweise 3 %,
bei vierteljährlicher Zahlungsweise 5 % Zuschlag.
Personen
Jahresbeitrag 150,00 E
Personen + Vers.Steuer 28,50 E
E
Gesamtbeitrag 178,50 E
Ansprüche mitversicherter Personen
untereinander
Be- und Entladeschäden* Betriebsveranstaltungen aller Art Elektronischer Datenaustausch/
Internetnutzung bis 1 Mio. E Höchstersatzleistung
Mietsachschäden
– anlässlich von Dienst- und
Geschäftsreisen
– Brand-, Explosions-, Leitungswasser-
und Abwässerschäden
bis 250.000 E*
* = SB 10 %, mindestens 100 E, höchstens 1.000 E
Tätigkeitsschäden (bei Arbeiten auf
fremden Grundstücken) bis 50.000 E
Höchstersatzleistung*
Basisdeckung für Umweltschäden
(10 % SB, höchstens 1.000 E);
gefährliche Stoffe bis 1.000 l/kg;
Regress-Risiko;
3 Jahre Nachhaftung
Bauherrenhaftpflicht bis 500.000 E
Bausumme
Haltung von Wachhunden für den
versicherten Betrieb (gilt nicht für
Gastronomiebetriebe)
Vorsorge im Rahmen der Versicherungssummen
Von der Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz und der Einwilligungsklausel für Bonitätsanfragen habe ich Kenntnis genommen. Ich
möchte, dass der Versicherungsschutz zum beantragten Zeitpunkt und damit ggf. vor Ende der Widerrufsfrist beginnt (Bitte streichen, sofern nicht gewünscht).
Ort, Datum
Unterschrift Makler/in
Ich bestätige hiermit, die gültigen Vertragsbestimmungen und Informationen rechtzeitig vor Abgabe der Deckungsnote erhalten zu haben.
Ort, Datum Unterschrift Makler/in

Betriebsarten für die 150-Euro-Police:
Andenkenhandel bis 4 Personen
Änderungsschneiderei bis 10 Personen
Anglerbedarfshandel bis 4 Personen
Antiquitätenhandel bis 4 Personen
Anwaltskanzlei bis 10 Personen
Apotheke bis 5 Personen
Bäckerei bis 7 Personen
Bastlerbedarfshandel bis 4 Personen
Beerdigungsinstitut bis 3 Personen
Bekleidungshandel bis 4 Personen
Bekleidungszubehörhandel bis 4 Personen
Bioladen (Einzelhandel bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Bistro bis 3 Personen
Blumenhandel bis 4 Personen
Boutique bis 4 Personen
Buchbinderei bis 4 Personen
Buchhandel bis 4 Personen
Bürobetrieb bis 10 Personen
Cafe bis 3 Personen
Campingartikelhandel bis 4 Personen
CD-Handel/-Verleih bis 4 Personen
Chemische Reinigung bis 3 Personen
Copyshop bis 4 Personen
Dolmetscher allein (incl. PHV)
Drogerie bis 5 Personen
DVD-Handel/-Verleih bis 4 Personen
Eisdiele bis 3 Personen
Elektrowarenhandel bis 700.000 E Jahresumsatz
Feinkosteinzelhandel (bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Fellehandel bis 4 Personen
Fischeinzelhandel (bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Fleischerei bis 4 Personen
Fotogeschäft bis 4 Personen
Fotograf allein (incl.PHV)
Fotolabor bis 4 Personen
Friseur bis 5 Personen
Früchteeinzelhandel (bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Fußpflegestudio bis 5 Personen
Gardinenhandel bis 4 Personen
Gemüseeinzelhandel (bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Getränkeeinzelhandel (bis 2 Kassen) bis 5 Personen
Grafiker allein (incl. PHV)
Handarbeitsgeschäft bis 4 Personen
Handelsvertreter bis 3 Personen
Hörgeräteakustiker bis 4 Personen
Imbiss bis 3 Personen
Journalist allein (incl.PHV)
Kiosk bis 4 Personen
Kneipe bis 3 Personen
Konditorei bis 7 Personen
Kosmetiksalon bis 5 Personen
Kunstgewerbehandel bis 4 Personen
Lampenhandel bis 700.000 E Jahresumsatz
Lederwarenhandel bis 4 Personen
Lottoannahme bis 4 Personen
Matratzenhandel bis 4 Personen
Musiker allein (incl.PHV)
Nagelstudio bis 5 Personen
Näherei bis 10 Personen
Optiker bis 4 Personen
Papierwarenhandel bis 500.000 E Jahresumsatz
Parfümerie bis 5 Personen
Party-Service bis 3 Personen
Perückenhandel bis 5 Personen
Porzellanwarenhandel bis 500.000 E Jahresumsatz
Reformhaus bis 6 Personen
Reisebüro bis 10 Personen
Restaurant bis 3 Personen
Sanitärartikelhandel bis 500.000 E Jahresumsatz
Sanitätsartikelhandel bis 4 Personen
Schaumstoffhandel bis 4 Personen
Schneiderei bis 10 Personen
Schönheitspflege bis 5 Personen
Schreibwarenhandel bis 4 Personen
Schuhhandel bis 4 Personen
Softwarehandel bis 4 Personen
Spielwarenhandel bis 700.000 E Jahresumsatz
Sportartikelhandel bis 4 Personen
Steuerberater bis 10 Personen
Stoffhandel bis 4 Personen
Strickwarenhandel bis 4 Personen
Tabakwarenhandel bis 4 Personen
Taschenhandel bis 4 Personen
Teppichhandel bis 5 Personen
Textilienhandel bis 4 Personen
Tierhandlung bis 4 Personen
Uhrmacher bis 4 Personen
Unternehmensberater bis 10 Personen
Versandhandel bis 700.000 E Jahresumsatz
Versicherungsmakler bis 3 Personen
Videothek bis 4 Personen
Wäschehandel bis 4 Personen
Wäschemangelbetrieb bis 5 Personen
Wäscherei bis 3 Personen
Waschsalon (Selbstbedienung) bis 8 Apparate
Werbeagentur bis 10 Personen
Zahntechnisches Laboratorium bis 10 Personen
Zeichenbedarfshandel bis 4 Personen
Zeitschriftenhandel bis 4 Personen
Zoologische Handlung bis 4 Personen
HM 400a 7.2009 2/2