Widerrufsbelehrung - KZVK Rheinland-Westfalen

Antrag auf ZusatzrentePLUS als Weiterversicherung
Hiermit wird unter Fortgeltung der bisherigen Vertragsbedingungen die Weiterversicherung
aufgrund des Ausscheidens aus dem Arbeitsverhältnis beantragt.
Angaben zur versicherten Person:
Vertragsnummer:
Name, Vorname:
Adelstitel: Akad. Grad: Namenszusatz/Vorsatzwort:
Geburtsname:
Straße:
Postleitzahl:
Steuer-Identifikations-Nr:
Ort:
Angaben zum Beitrag im Rahmen einer ZusatzrentePLUS
Monat der ersten eigenen Beitragszahlung:
Der Beitrag wird wie folgt bestimmt
€ Cent
Geburtsdatum:
monatlich
Staatsangehörigkeit:
Geburtsort:
Haus-Nr:
Datum des Ausscheidens aus dem Arbeitsverhältnis:
T T M M J J J J
Angaben zu den Wahlleistungen Gewünscht wird Hinterbliebenenversorgung
Nur möglich bei einer Pflichtversicherung in
der gesetzlichen Rentenversicherung
Ich wünsche eine Förderung nach §§ 10 a,
79 ff. EStG.(Zulagenförderung / “Riester-Rente“)
vierteljährlich halbjährlich jährlich
Invaliditätsschutz
EINZUGSERMÄCHTIGUNG:
Ich bin damit einverstanden, dass die Beiträge im Wege des Einzugsverfahrens von meinem
Konto eingezogen werden.
Meine Bankverbindung:
Kontonummer: Bankleitzahl:
Kreditistitut:
Schwanenwall 11
44135 Dortmund
Tel: 0231 9578 - 0
Fax: 0231 9578 - 409
Ver-Nr-10-2011
(Ort/Datum) (Unterschrift)
Postfach 10 22 41
44022 Dortmund
www.kzvk-dortmund.de
versicherte@kzvk-dortmund.de
ja
ja
ja
Bankverbindung
KD-Bank eG
Kto.-Nr. 2100 094 021
BLZ 350 601 90
IBAN DE34 3506 0190 2100 0940 21
BIC GENODED1DKD

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur ZusatzrentePLUS habe ich bei Abschluss der freiwilligen
Zusatzversicherung erhalten und zur Kenntnis genommen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
bleiben Vertragsbestandteil
(Datum) (Unterschrift)
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können diesen Antrag innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax; E-Mail)
widerrufen. Die Frist beginnt mit Erhalt des Versicherungsscheins. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die
rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:
Kirchliche Zusatzversorgungskasse
Rheinland-Westfalen
Anstalt des öffentlichen Rechts,
vertreten durch die Vorstandsmitglieder,
Herrn Dr. Volker G. Heinke und Herrn Hans-Rudolf von Campenhausen
Schwanenwall 11, 44135 Dortmund
E-Mail: fv-widerruf@kzvk-dortmund.de
Fax: 0231 9578-409
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz; die beiderseits empfangenen Leistungen
sind zurückzugewähren.
(Ort, Datum) (Unterschrift)