Läs presentation - Nigaard
Läs presentation - Nigaard
Läs presentation - Nigaard
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bronkiektasier definition<br />
Bronkiektasier:<br />
En kroniskt säckformad dilatation av bronker och bronkioli<br />
sannolikt på grund av recidiverande bronkiter som förstört den<br />
normala luftvägsslemhinnan<br />
Karaktäristika:<br />
Ökad slembildning och nedsatt mucocilliär clearance. Retention<br />
av slem
Bronkiektasier Etiologi<br />
Skador på den normala luftvägsslemhinnan leder<br />
till en form av bråckbildning på luftrören. I dessa<br />
utvidgningar samlas lätt slem och bakterier och de<br />
kan då bli en källa till upprepade infektioner.<br />
Nedsatt cilieaktivitet förekommer ofta
Bronkiektasier etiologi<br />
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL<br />
Rökning (mer evidens behövs)<br />
Olika typer av infektioner<br />
Visa typer av lunginflammation<br />
Luftburna bakterier (staph, pseudomonas, Vattkoppor, TB),<br />
Virus (RSV, inf A, mässling), Aspergillus, Mycoplasma<br />
Andra orsaker<br />
Aspiration av främmande kroppar eller annat material (jordnöt)<br />
GI reflux (gastric acid),<br />
Inandning av giftiga gaser/rök ex.vis ammoniak<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Bronkiektasier etiologi<br />
Medfödda sjukdomar<br />
William-Campbell syndrome (defekt brosk)<br />
Mounier-Kuhn syndrome (tracheobronchomegali)<br />
Marfan’s syndrome<br />
Trakeobronkial/esofagobronkial fistel<br />
Sekvestering<br />
Revbensmissbildning<br />
Primär ciliedyskinesi (PCD)<br />
Cystic fibrosis<br />
Immunologiska defekter<br />
Bindvävssjukdomar och inflammatoriska tarmsjukdomar<br />
Reumatoid artrit<br />
SLE<br />
Systemisk skleros<br />
Crohns sjukdom<br />
Coliac diseases<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Den onda cirkeln vid bronkiektasier<br />
Skada på luftvägsepitel<br />
Sjukdomsprogress<br />
Ojämn balans mellan nedbrytande<br />
och skyddande enzymer<br />
Ändrad elastas-antielastas-balans<br />
Störd flimmerhårfunktion<br />
Försämrad mucoclilär clearance<br />
Vävnadsskadande<br />
bakterieprodukter<br />
Bakteriell<br />
kolonisation<br />
Inflammation<br />
Ökad utsöndring/aktivitet av<br />
vävnadsnedbrytande proteaser
Normalt luftrör<br />
Bronkiektasier
Incidens av bronkiektasier<br />
Korrekt och aktiv behandling av pneumoni innebär minskad risk för<br />
utvecklande av bronkiektasier<br />
På 50-talet (slätrönten)<br />
New Zealand: 3.7/100.000 (barn)<br />
USA: 52/100.000 (vuxna)<br />
UK: 100-1000/100.000 (vuxna)<br />
Den senaste 10-årsperioden (HRCT)<br />
Europa/USA 15-30% av KOL patienter har BE<br />
Allvarliga nedre luftvägsinfektioner i nutid<br />
Europa/USA > 50 yrs: 14-69% har BE som grundsjukdom<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Bronkiektasier symtom<br />
Återkommande perioder av infektioner och slembildning<br />
Dagliga upphostningar av stora volymer, ofta missfärgat slem<br />
Hosta<br />
Allmänna symtom från luftvägarna:<br />
Dyspné<br />
Tryck över bröstet<br />
Bröstsmärta<br />
Hemoptys<br />
Respiratorisk insufficiens<br />
Hjärtsvikt (cor pulmonale)<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Röntgenbild, bilaterala bronkiektasier
Bronkiektasier CT
Bronkiektasier
Bronkiektasier patologi
Bronkiektasier histopatologi
Bronkiektasier - utredning<br />
Lungröntgen och HRCT<br />
CRP, blodstatus, elfores, utesluta CF<br />
Serologi: pseudomonas samt staff. aureus antikroppar ev. även<br />
aspergillos<br />
Ciliefunktion? Bronkoskopi ev BAL<br />
Sputum inspektion, volym, lukt, purulens, blod?<br />
Kan vara stora volymer, medelvärde 25-113 ml, max 200-567 ml<br />
Sputum odling, allmän, svamp och tbc (pat förses med remisser<br />
och sputumburkar om sputum blir missfärgat<br />
Spirometri (FEV1, FVC, FEF25-75)<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Bronkiektasier<br />
Målsättning med behandling:<br />
1. Symtomkontroll<br />
2. Ökad livskvalitet<br />
3. Minska exacerbationsfrekvensen<br />
4. Bibehålla lungfunktion<br />
5. Minska morbiditet och mortalitet<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Bronkiektasier behandling<br />
Behandling av grundsjukdom<br />
Patientutbildning ffa viktigt att diagnostisera infektioner tidigt<br />
Slemmobilisering<br />
Sjukgymnastik<br />
Slemlösande behandling (acetylcystein, bromhexin, hyperosmolar<br />
lösning)<br />
Inhalationsläkemedel<br />
Bronkdilaterare<br />
Inflammationshämmande läkemedel<br />
Antibiotika (peroralt, ev. inhalation, intravenöst)<br />
Vaccinationer (influensa, pneumokocker)<br />
Kirurgi?<br />
Behandla olika komplikationer<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Bronkiektasier - uppföljning<br />
Årliga lungfunktionsundersökningar<br />
Exacerbationsfrekvens<br />
Sputum mängd, purulens? Frekventa odlingar!<br />
Symtom?<br />
Compliance<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Airway clearance technique in bronchiectasis<br />
Physical issues (twice daily, 20-30 minutes):<br />
1. Active cycle breathing technique (D)<br />
2. Manual /physiotherapist technique (D)<br />
3. Postural drainage technique (B)<br />
4. PEP (B)<br />
5. Postural drainage and PEF (D)<br />
6. Inspiratory muscle training (B)<br />
7. NIV (D)<br />
Humidification<br />
1. Inhalation with sterile water or Saline (moisture, 3-14%) (B)<br />
Pharmacotherapy<br />
1. Terbutalin (β2-agonists) (B)<br />
2. Mycotolytic (A)<br />
3. Hyperosmolar (Hypertonic saline, mannitol) (need more evidense)<br />
4. Other systemic (MexylXantine) or inhalation drug (D)<br />
Surgery<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Airway clearance technique in bronchiectasis<br />
Pharmacotherapy<br />
1. β2-agonists<br />
Terbutaline (B)<br />
2. Mycotolytic<br />
a) Re-combinant human DNAase, break down DNA releasted locally<br />
by e.g. bacterial infections (A)<br />
CF benefit, Adults no benefit<br />
b) Bromhexine, carbocystein<br />
Bromhexine the only drug documented to have effect (B)<br />
3. Hyperosmolar<br />
a) Hypertonic saline, mannitol – increase clearance due to influx of<br />
fluid from the cells in the surrounding into the airway surface<br />
More research of mannitol are needed<br />
4. Other systemic (Xantines) or inhalation drug (anticholinergic,<br />
steroid)<br />
Atrovent may dry up the airway surface (D)<br />
No evidence of effect of inhaled or oral steroids (B)<br />
No evidence of leukotrien antagonists or Xantines (D)<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Antibiotika<br />
Antibiotika peroralt (frikostigt)<br />
Kurer med antibiotika (x 2 - 3) enl. lokala riktlinjer<br />
Eusaprim<br />
Spektramox<br />
Ciproxfloxacin (pseudomonas)<br />
2 gånger /vecka (långtidsbehandling, ≥ 3 exacerbations per år*)<br />
Tetracyclin<br />
Macrolider<br />
Ej quinoloner<br />
Inhalerat antibiotikum (långtidsbehandling, ≥ 3 exacerbationer<br />
per år eller signifikant morbiditet, speciellt vid kronisk PsA*)<br />
Amoxicillin<br />
Gentamycin<br />
Colistin (pseudomonas, KOL med pseudomonas)<br />
* Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Eradikeringsalgoritm för Pseudomonas<br />
aeruginosa hos vuxna<br />
STEG 2<br />
2 v. i.v<br />
antipseudomonal<br />
AB<br />
(Tabell 4a)<br />
STEG 1<br />
Ciprofloxacin<br />
750mg x 2 i 2<br />
veckor<br />
STEG 2<br />
Ytterligare 4<br />
veckor<br />
ciprofloxacin<br />
750mg x 2 +<br />
Nebuliserat colistin<br />
2MU x 2 i 3 mån<br />
STEG 2<br />
Nebuliserat colistin<br />
2MU x 2 i 3 mån<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Eradikeringsalgoritm för Pseudomonas<br />
aeruginosa hos barn<br />
STEG 2<br />
2 v. i.v<br />
antipseudomonal<br />
AB<br />
STEG 1<br />
Ciprofloxacin<br />
i 2 veckor<br />
STEG 2<br />
Ytterligare 4<br />
veckor<br />
ciprofloxacin<br />
750mg x 2 +<br />
Nebuliserat colistin<br />
i 3 mån<br />
STEG 2<br />
Nebuliserat colistin<br />
i 3 mån<br />
Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58
Extrabilder av intresse
Hur många har bronkiektasier?<br />
92 patienter med moderat, svår KOL undersöktes<br />
57,5% ( 53 stycken) hade BE<br />
→ 72,5% vid FEV1 < 50% av pred.<br />
73% (39 stycken) av dessa hade minst en PPM<br />
under en 6 månaders period<br />
Potentially pathological<br />
mikroorganism<br />
Isolation<br />
(n=25)<br />
COPD<br />
with bronchiectasis<br />
Chronic colonization<br />
(n=18)<br />
Haemophilus inluenzae 12 8<br />
Streptococcus pneumonie 6 3<br />
Moraxella catarrhalis 4 2<br />
Pseudomonas aeruginosa 2 4<br />
Haemophilus parainfluenzae - 1<br />
Klebsiella pneumoniae 1 -<br />
Ref. Martinez-Garcia et al Chest. 2011 May 5. [Epub ahead of print]
Efficacy of nebulized colomycin in patients with non-cystic fibrosis<br />
bronchiectasis colonised by Pseudomonas aeruginosa<br />
Retrospective, a minimum of 6 months treatment with colistin.<br />
Tabel 1 Clinical outcoms pre- and postnebulized colimycin<br />
n=19 Precolomycin Mean SD Postcolomycin Mean SD<br />
Exerbation frequency/year 7.8 (3.0) 2.7 (2.1) *<br />
Admission frequency/year 3.0 (2.7) 0.95 (1.1) **<br />
P aeruginosa sputum positive/year 4.2 (2.5) 0.5 (0.5)* (eradication, n=3***)<br />
Sputum volume (ml) 31 (20.8) 14 (13.5) *<br />
FEV1 litres 1.13 (0.6) 1.14 (0.6)<br />
*p 2 negative P Aeruginosa sputum postcolomycin<br />
FEV1 , forced expiratory volume in 1 s<br />
Ref: Efficacy of nebulized colomycin in patients With non-cystic fibrosis bronchiectasis Colonised by Pseudomonas aeruginosa<br />
Dahr R, Anwar GA, Bourke SC, et al Thorax 2010, 65:553, tabell hentet fra poster utarbeidet av <strong>Nigaard</strong> Pharma AS
Tadim – dosering eradikering<br />
1. Initial kolonisering med Pseudomonas aeruginosa känsliga<br />
för kolistimetatnatrium kan behandlas med en 3-veckors kur<br />
på 2 miljoner IE två gånger dagligen i kombination med andra<br />
parenterala eller perorala antibiotika.<br />
3 veckorskur 2 mill IE x 2<br />
2. För frekventa återkommande infektioner (mindre än tre<br />
positiva kulturer av Pseudomonas aeruginosa känsliga för<br />
kolistimetatnatrium under sex månader) kan dosen ökas upp<br />
till maximalt 2 miljoner IE tre gånger dagligen i upp till 3<br />
månader i kombination med andra parenterala eller perorala<br />
antibiotika.<br />
Ref Fass.se<br />
Maximalt 2 mill IE x 3 i 3 månader
Tadim (colistin) kronisk dosering<br />
3. Kronisk kolonisering (tre eller fler positiva kulturer av<br />
Pseudomonas aeruginosa känsliga för kolistimetatnatrium<br />
under sex månader) kan kräva långtidsbehandling med 1 till<br />
2 miljoner IE två gånger dagligen. Tillägg av parenterala eller<br />
perorala antibiotika kan behöva ges för att behandla akut<br />
förvärrade pulmonella infektioner.<br />
Långtidsbehandling 1 - 2 mill IE x 2<br />
Ref Fass.se<br />
www.nigaard.com
Tadim (colistin) känslighet<br />
Känslighet<br />
Prevalensen av förvärvad resistens kan variera geografiskt och med tiden för<br />
utvalda arter och lokal information om resistens är önskvärd, speciellt vid<br />
behandling av svåra infektioner. Vid behov bör expertutlåtande sökas, när<br />
den lokala förekomsten av resistens är sådan att nyttan av läkemedlet, vid<br />
åtminstone vissa typer av infektioner, kan ifrågasättas.<br />
Ref Fass.se<br />
Allmänt känsliga bakterier<br />
Acinetobacter arter<br />
Haemophilus influenzae<br />
Klebsiella arter<br />
Pseudomonas aeruginosa<br />
www.nigaard.com
Tadim (colistin)<br />
Low incidence of resistance for Pseudomonas aeruginosa<br />
417 isolates of pseudomonas (1) :<br />
47.0% were resistant to gentamycin<br />
39.6% were resistant to ceftazidime<br />
31.9% were resistant to piperacillin<br />
29.7% were resistant to ciprofloxacin<br />
10.1% were resistant to tobramycin<br />
3.1% were resistant to colistimethate sodium<br />
1844 isolates of pseudomonas (2) :<br />
27,5% were resistant to tobramycin<br />
All isolates were susceptible to colistin<br />
Ref. 1. Pitt et al Thorax. 2003 Sep;58(9):794-6. 2. Valenza et al Scand J Infect Dis. 2010 Dec;42(11-12):885-9<br />
3. Hansen et al J Cyst Fibros. 2008 Nov;7(6):523-30<br />
FASS text - 3% på<br />
mykoida stammar<br />
CONCLUSION (3) :<br />
Treatment of intermittent P. aeruginosa colonization in CF-patients using colistin and<br />
ciprofloxacin can protect up to 80% of patients from development of chronic infection for<br />
up to 15 years. A positive culture immediately after treatment of first ever isolate is a<br />
strong risk factor for development of chronic infection. We found no colistinresistance<br />
and minimal ciprofloxacin-resistance.
Stages of Pseudomonas infection<br />
Birth<br />
1st positive<br />
culture<br />
in cystic fibrosis<br />
Consecutive<br />
positive cultures<br />
antibodies<br />
intermittent<br />
infection<br />
mucoidy<br />
chronic<br />
infection<br />
increasing exacerbations<br />
antibiotic resistance
Change language