Sample Form DH1271(S) - 香港特別行政區政府

Sample Form DH1271(S)
(YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS)
RADIATION ORDINANCE
(Chapter 303)
APPLICATION FOR IRRADIATING APPARATUS LICENCE
of
I
Information
ABC Company Limited
(Name of full)
(Address in full)
hereby make application for a licence to ( a )
irradiating apparatus as described hereunder, at (b)
to possess
Information
2. Description of type or types of irradiating apparatus for which licence is
required :
dental X-ray machine
3. My qualifications are as follows (c) (fill in information as applicable)
Date this 12 day of May 20 07
Signature of Applicant.
(a) State purpose for which licence is required, i.e. to possess, sell, manufacture, operate, etc.
(b) State address at which such irradiating apparatus will be situated.
(c) This paragraph need only be completed in the case of an application to operate irradiating apparatus.

Sample Form ( 表 格 樣 本 ) IA-U1
檔 案 編 號
File Reference No. : DH/RHU RHU 721/U
使 用 輻 照 儀 器 牌 照 編 號
Licence to Use Irradiating Apparatus No. : 1234
輻 射 條 例 ( 第 303 章 )
RADIATION ORDINANCE (CAP 303)
新 申 領 / 續 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 作 照 射 人 體 用 途
First Application / Renewal for a Licence to Use an Irradiating Apparatus
for Purposes of Exposure of the Human Body
請 參 閱 背 頁 的 「 申 請 須 知 」 後 , 填 寫 本 表 格 適 用 部 分 。
Please refer to the “Notes for Applicants" on Page 2 and complete the appropriate sections.
請 在 適 當 地 方 加 上 Please tick as appropriate
A. 申 請 人 資 料 Particulars of the applicant
姓 名 Name 陳 大 文 CHAN Tai Man
中 文 (in Chinese)
英 文 (in English) 姓 (Surname) 名 (Given name)
身 分 證 編 號 Identity Card No. A123467(8)
專 業 登 記 證 編 號
Professional registration No.
Reg. No.
D1234
牙 醫 Dentist √ 醫 生 Medical
放 射 技 師 Radiographer :
診 斷 類 名 冊 第 一 部 分
Diagnostic Part I
治 療 類 名 冊 第 一 部 分
Therapeutic Part I
診 斷 類 名 冊 第 二 部 分
Diagnostic Part II
診 斷 類 名 冊 第 三 部 分
Diagnostic Part III
通 訊 地 址 * Correspondence address * Information 填 寫 資 料
* 有 關 地 址 將 列 印 於 牌 照 上 The address will be printed on the licence
電 話 號 碼 Tel No.: Information 資 料 傳 真 號 碼 Fax No.: Information 資 料
手 機 號 碼 Mobile No.: Information 資 料 電 郵 E-Mail: Information 資 料
僱 主 ( 如 適 用 ) Employer (if applicable ) :
僱 主 姓 名 Name of employer ABC Company ABC 公 司
僱 主 地 址
Address of employer Information 填 寫 資 料
電 話 號 碼 Tel No. Information 資 料 傳 真 號 碼 Fax No. Information 資 料
只 供 輻 射 管 理 局 填 寫 FOR OFFICIAL USE ONLY 收 件 日 期 Date received
申 請 資 料 不 足 , 欠 缺
Application incomplete due to lacking of
1

B. 申 請 項 目 Purpose of Application
新 申 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 New application for a licence to use irradiating apparatus.
( 請 到 C 項 繼 續 填 寫 Please continue from Section C)
√ 續 牌 Renewal of licence
輻 照 儀 器 牌 照 編 號
Irradiating Apparatus Licence No. 1234
有 效 期 至
Valid until 22 / 11 / 2007
日 D 月 M 年 Y
如 適 用 , 請 填 寫 以 下 資 料 Please provide the following information if it is applicable :
去 年 因 工 作 而 承 受 的 輻 射 劑 量
Radiation dose received from work last year 0.5
毫 希 沃 特
mSv
最 近 一 次 就 受 僱 於 輻 射 工 作 而 進 行 的 健 康 檢 查 日 期
Last medical examination for fitness for employment
/ /
in radiation work 日 D 月 M 年 Y
C. 聲 明 Declaration
現 聲 明 盡 本 人 所 知 , 本 申 請 所 載 資 料 均 真 確 無 誤 。
I declare that to the best of my knowledge the information in this application is true and accurate.
申 請 人 簽 名 Signature 日 期 Date
姓 名 ( 請 用 正 楷 書 寫 ) Name (in block letters)
1. 遞 交 申 請 書 Submission of application :
申 請 須 知
Notes for Applicants
填 妥 的 申 請 表 格 須 連 同 一 張 以 抬 頭 人 為 「 香 港 特 別 行 政 區 政 府 」 的 $160 劃 線 支 票 * 送 回 :
This application should be submitted with a crossed cheque* for the licence fee of $160 made payable to “The Government of the Hong Kong
Special Administrative Region” to:
香 港 西 灣 河 太 康 街 28 號 西 灣 河 健 康 中 心 3 字 樓
衞 生 署 放 射 衞 生 部 轉 交
輻 射 管 理 局
The Radiation Board
c/o Radiation Health Unit
Department of Health
3/F., Sai Wan Ho Health Centre
28 Tai Hong Street, Sai Wan Ho, Hong Kong
* 如 果 申 請 不 獲 批 准 , 支 票 將 退 還 申 請 人 。
* The cheque will be returned to you in the event the application is unsuccessful.
電 話 : 2886 1551
傳 真 : 2834 1224
電 郵 : rhu@dh.gov.hk
網 域 : http://www.info.gov.hk/dh-rhu
For enquiry, please contact
Tel. : 2886 1551
Fax : 2834 1224
E-mail : rhu@dh.gov.hk
Domain: http://www.info.gov.hk/dh-rhu
2. 按 情 況 需 要 連 同 申 請 書 一 併 遞 交 的 文 件 Documents to be submitted with the application (where applicable)
(a) 首 次 申 領 牌 照 For first application (i) 表 格 DH1271(S)《 輻 照 儀 器 申 請 表 》
Form DH1271(S) “Application for Irradiating Apparatus”
(ii) 申 請 人 的 香 港 身 分 證 副 本
Copy of your Hong Kong Identity Card of the applicant
(iii) 45x60( 毫 米 ) 近 照 兩 張 ; 和
2 recent photographs of size 45 x 60(mm); and
(iv) 申 請 人 申 報 的 學 歷 證 書 副 本 。
Copy of current professional practising certificate(s)
(b) 續 領 牌 照 For renewal of licence (i) 申 請 人 的 45x60( 毫 米 ) 近 照 兩 張 。
2 recent photographs of size 45 x 60(mm).。
3. 表 格 中 所 列 的 所 有 有 關 牌 照 必 須 於 呈 交 本 申 請 書 時 仍 為 有 效 。 本 局 會 按 情 況 要 求 持 有 期 滿 牌 照 的 有 關 人 士 先 申 請 續 領 該 有 關 牌 照 , 始 接
納 此 申 請 書 。
Any current licence mentioned in this application must remain valid on the date of submission of this application. The Radiation Board will
require, as it is appropriate for the situation, any expired licence to be renewed to a valid state before accepting this application.
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