Real-time Biplaneの有用性 - 日立メディコ

論 文
肝 癌 に 対 するラジオ 波 焼 灼 療 法
― Real-time Biplaneの 有 用 性 ―
Radio Frequency Ablation of Hepatic Cancer
− Utility of Real-time Biplane−
隈 元 修 一
1)
Syuichi Kumamoto 宮 川 勝 也
2)
Katsuya Miyagawa
風 呂 井 彰
3)
Akira Furoi 白 濱 浩 司
3)
Kouji Shirahama
西 田 卓 爾
3)
Takuji Nishida
1)
肝 属 郡 医 師 会 立 病 院 生 理 機 能 検 査 部
2)
肝 属 郡 医 師 会 立 病 院 放 射 線 科
3)
肝 属 郡 医 師 会 立 病 院 外 科
肝 細 胞 癌 (Hepatocellular Carcinoma)の 治 療 において『 肝 癌 診 療 ガイドライン』が2005 年 に 出 版 され、エビデンスに 基 づく 肝
細 胞 癌 の 治 療 とその 選 択 法 に 一 定 の 方 針 が 示 された 1) 。 近 年 、 経 皮 的 局 所 療 法 においては、エタノール 注 入 療 法 に 代 わりラジオ 波
焼 灼 療 法 (RFA)が 頻 用 されているが、 装 置 の 進 歩 に 伴 い 以 前 に 比 べてより 正 確 に、また、より 安 全 な 範 囲 を 熱 変 性 させることが
可 能 となってきている。
本 稿 では、HI VISION 900のアプリケーションのひとつであるReal- time BiplaneがRFAにおいて 安 全 性 ・ 正 確 性 を 向 上 さ
せると 考 えられることからその 有 用 性 について 述 べる。
“Guide line for hepatic cancer medicine”regarding the treatment of hepatocellular carcinoma was published in 2005,
and a definite guideline was presented in the treatment and its selection method of hepatocellular carcinoma based upon
evidences.
In recent years, the radio frequency ablation (RFA) is frequently used instead of the ethanol injection treatment in
percutaneous local treatment, and in keeping up with the progress of the equipment, this method has made it possible to
conduct thermal denature more accurately and in more extended safety area as compared with those in the past.
This paper describes about the utility of the Real-time Biplane, one of the HI VISION 900 applications, since it is
considered to improve the safety and accuracy in the RFA treatment.
Key Words: Hepatocellular Carcinoma, Real-time Biplane, Radiofrequency Ablation
1.はじめに
肝 細 胞 癌 の 治 療 において『 肝 癌 診 療 ガイドライン』が2005
年 に 出 版 されエビデンスに 基 づく 肝 細 胞 癌 の 治 療 とその 選 択
法 に 一 定 の 方 針 が 示 されたが、その 中 で 肝 細 胞 癌 の 治 療 は1
肝 切 除 術 2 経 皮 的 局 所 療 法 3 肝 動 脈 塞 栓 療 法 4 肝 移
植 の4つが 推 奨 されている。
大 別 される 治 療 法 の 選 択 基 準 として 肝 細 胞 癌 治 療 アルゴリ
ズムが 推 奨 されており、 局 所 療 法 の 治 療 の 対 象 となるのは 肝
障 害 度 がA、Bで 腫 瘍 数 が 単 発 ~ 2、3 個 の3cm 以 内 (グレー
ドB: 少 なくともレベル2のエビデンスがある)と 記 載 されて
いる 1) 。
肝 癌 に 対 するRFA(Radiofrequency Ablation)は2004 年
4 月 に 保 険 適 用 となったが、2003 年 10 月 に 大 阪 府 で 開 かれた
日 本 肝 臓 学 会 のワークショップ「 肝 がんに 対 する 局 所 療 法 の
長 期 予 後 ― 肝 切 除 との 比 較 」では、 近 畿 大 学 付 属 病 院 や 大 阪
赤 十 字 病 院 ( 大 阪 市 )、 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター( 福 岡
市 )など、 全 国 11の 施 設 が 約 8,600 例 のデータを 持 ち 寄 って 局
所 療 法 と 切 除 の 成 績 を 比 較 、 検 討 している。その 結 果 、 小 型
の 癌 で 単 発 、 直 径 2センチ 以 下 の 場 合 、1 施 設 で 局 所 療 法 の 方
が 切 除 より 良 いと 出 たが、 残 る10 施 設 はすべて 差 はなし、 直
径 2 ~ 3センチでは、2 施 設 で 切 除 が 上 回 るとしたが、ほかは
差 がなかったと 報 告 された。
しかし、 肝 癌 は 再 発 が 多 い 点 が 問 題 で、 肝 硬 変 がある 限 り
年 率 5%~ 7%で 癌 が 発 症 すると 言 われている。 一 度 癌 ができ
た 後 は 再 発 率 が 年 15%に 達 し、 再 発 の 繰 り 返 しが 多 い。
また、 再 発 が 確 認 されたあとの 治 療 に 関 しては 局 所 療 法 に
2)
比 べ 再 肝 切 除 の 治 療 成 績 が 優 れているという 報 告 もある
が、 近 年 装 置 の 進 歩 に 伴 い 以 前 に 比 べてより 正 確 に、また、よ
り 安 全 な 範 囲 を 熱 変 性 させることが 可 能 となってきている。
さらに 最 近 ではReal-time Virtual Sonography( 以 下 RVS) 3)
や 造 影 超 音 波 を 用 いたRVS 下 RFA 4) などは 注 目 を 浴 び 多 く
の 施 設 で 検 討 され 臨 床 的 な 有 用 性 を 高 めている。 今 回 当 院 に
導 入 した 日 立 メディコ 製 HI VISION 900のアプリケーショ
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ンであるReal- time Biplane( 以 下 RTBi)は、RFAにおける
安 全 性 と 正 確 性 を 向 上 させると 考 えられることからその 有 用
性 について 述 べる。
2. 装 置 の 概 要
2009 年 5 月 当 院 導 入 となった 超 音 波 診 断 装 置 HI VISION
900( 図 1)は、 基 本 性 能 としてHI REZ ※1 、HdTHI ※2 、HI
Compound、HI Zoom、Fine Flow ※3 、そしてオプション 機
能 としてReal-time Virtual Sonography ※4 、Real-time Tissue
Elastography ※5 、Sonazoid 造 影 剤 に 適 応 したコントラス
ト 機 能 、Real-time Biplaneを 搭 載 しており 検 査 の 品 質 を 高
めている。 特 にHdTHIにおいては、これまで 利 用 できなかっ
た 低 周 波 結 合 波 を 取 り 扱 える 周 波 数 帯 域 に 加 え、Harmonic
信 号 を 極 限 まで 広 域 帯 化 し 画 像 化 することができ、dTHIよ
りさらに 分 解 能 と 深 部 感 度 が 向 上 しており、これまでにない
鮮 明 な 画 像 を 提 供 してくれることから 大 変 重 宝 している。ま
たFine Flowは、 高 フレームレートで 高 精 細 なカラー 表 示 が
できることから、 通 常 のカラー 表 示 よりも 血 管 からのはみ 出
しが 少 なく 微 細 血 流 の 表 示 が 可 能 となっている。
中 でもRTBiは 標 準 的 な 探 触 子 2 本 を 使 用 してその 名 の 通
りリアルタイムにバイプレーン 表 示 するというもので、 例 えば
穿 刺 用 探 触 子 と 標 準 コンベックス 探 触 子 を 組 み 合 わせて 穿 刺
用 探 触 子 でRFA 治 療 を 行 いながら 標 準 コンベックス 探 触 子 で
別 のアプローチを 行 い 焼 灼 範 囲 を 観 察 することができる。
3.1 RTBiの 特 徴
RTBiの 最 大 の 特 徴 は、2 本 のプローブを 使 用 し 肝 腫 瘍 に 対
し 別 々の 角 度 から 同 時 に 観 察 できることである( 図 2)。 詳 しく
言 えば、 肋 間 走 査 と 肋 骨 弓 下 走 査 の2 方 向 から 結 節 を 観 察 す
ることができるため 結 節 の 位 置 と 周 囲 の 状 況 を 立 体 的 に 捉 え
ることが 可 能 となる。
もちろん 結 節 のみに 限 らず、 周 囲 組 織 、 消 化 管 、 血 管 走 行
等 の 把 握 も2 方 向 でリアルタイムに 観 察 できることから、より
安 全 に、より 正 確 に、そしてより 安 心 してRFAを 行 うことが
できる( 図 3)。
図 2:RTBiのイメージ( 日 立 メディコ 提 供 )
穿 刺 用 探 触 子 と 標 準 コンベックス 探 触 子 で 同 時 に 超 音 波 をあて
結 節 をdetectしているイメージ 図 である。 別 々の 角 度 から 結
節 を 観 察 することができRFA 治 療 においてより 詳 細 な 情 報 が
得 られる。
図 1:HI VISION 900
3. 肝 癌 領 域 へのRTBiの 適 用 と 実 際
当 院 では 肝 細 胞 癌 ( 以 下 HCC)に 対 して 先 ず 経 カテーテル 的
動 脈 塞 栓 療 法 :Transcatheter Arterial Embolization( 以 下
TAE)を 行 い、その 後 治 療 効 果 判 定 で 不 十 分 な 可 能 性 や 明 らか
な 残 存 部 が 確 認 された 際 にRFAを 行 うことを 検 討 している。
RFAに 対 しては、まず 超 音 波 で 病 変 部 の 観 察 が 可 能 であ
るか、 観 察 可 能 であれば 肝 内 の 病 変 部 の 位 置 、 大 きさ 等 の 詳
細 な 情 報 収 集 を 行 う。またCT・MRI、ラボデータといった 他
のmodalityも 含 め 治 療 計 画 を 立 てている。
ひとくちにRFAといっても 腫 瘍 の 位 置 、 大 きさ、 数 、また
超 音 波 診 断 装 置 の 種 類 によってもやり 方 が 異 なってくる。
図 3: 術 中 のイメージ
左 下 の 探 触 子 が 穿 刺 用 探 触 子 (EUP-B512)で 右 上 の 探 触 子 が
標 準 コンベックス 探 触 子 (EUP-C715)である。
3.2 結 節 の 中 心 を 捉 える
結 節 の 中 心 をとらえることができない、またはオーバー
ラップ 穿 刺 法 などにおいて 狙 ったポイントから 外 れたことに
気 付 かずそのままablationすることは、 局 所 再 発 の 可 能 性 が
高 くなることはもちろん、 結 節 周 囲 の 消 化 管 や 胆 のうなどを
熱 損 傷 させ、 経 皮 的 低 侵 襲 治 療 とされているRFAの 特 徴 が
失 われてしまいかねない。
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ターゲットを 別 々の 角 度 からとらえることができるため、
結 節 の 中 心 をとらえることができているか、 目 標 の 結 節 の 位
置 に 穿 刺 針 の 先 端 があるのかなど、 結 節 をいわば 立 体 的 にと
らえることができ、より 多 くの 情 報 が 得 られる。
これこそRTBiの 利 点 であるが、 実 際 にRTBiを 使 用 した
RFAを 行 うときにどのようなことを 行 っているか、 当 院 での
やり 方 を 紹 介 する。
3.3 RTBiの 注 意 点
RTBiでは、 超 音 波 で 肋 間 走 査 および 肋 骨 弓 下 走 査 の 両 方
で 同 定 が 可 能 であることが 前 提 である。 同 時 に 結 節 が 球 状 で
存 在 しているのか、そうでないのかなど、 結 節 の 形 状 も 事 前
に 確 認 しておく。
またスタッフの 確 保 も 重 要 で、 穿 刺 用 探 触 子 で 穿 刺 を 行 う
医 師 、 標 準 コンベックス 探 触 子 で 肋 骨 弓 下 走 査 を 行 いリアル
タイムBモード 画 像 を 提 供 する 技 師 、 超 音 波 診 断 装 置 の 設 定
を 行 う 技 師 や 看 護 師 、 超 音 波 造 影 剤 を 取 り 扱 う 看 護 師 や 麻 酔
担 当 医 ( 当 院 では 全 身 麻 酔 下 に 行 っている)も 必 要 である。
それぞれのスタッフがRFAの 全 体 的 な 流 れを 把 握 し 責 任 感
を 持 ち 個 々のスキルアップとその 役 割 を 十 分 に 発 揮 すること
が 重 要 で、スタッフ 間 の 連 携 が 必 要 なことは 言 うまでもない。
め 予 測 しておき 術 中 に 混 乱 を 招 くことのないよう 注 意 する。
3.7 全 身 麻 酔 下 で 行 うメリット
(1) 吸 気 ・ 呼 気 においての 結 節 の 見 え 方 の 違 いをコントロール
できるため、 静 止 した 結 節 をターゲットにできる。 特 に 結 節
が 深 部 になれば、 呼 吸 による 結 節 の 動 きがより 大 きくなる。
(2) 穿 刺 中 の 呼 吸 による 肝 の 動 きを 抑 制 することで 穿 刺 中 の
RFAニードルの 直 進 ルートを 確 保 できる。
(3) 局 所 麻 酔 を 控 えることができるため、 穿 刺 部 付 近 の 画 質
の 向 上 につながる。
4.RTBiでRFAを 実 施 したHCCの 治 療 例
( 展 開 針 使 用 時 )
当 院 においてRTBiを 用 いてRFAを 実 施 したHCCの 治 療
例 ( 展 開 針 使 用 時 )を 図 4 ~ 図 8に 示 す。 図 4 ~ 図 6は 超 音 波 画
像 、 図 7、 図 8はCT 画 像 である。
3.4 術 前 での 結 節 の 情 報 収 集
術 前 検 査 において 結 節 の 大 きさ、 位 置 、 形 状 、 数 、 近 辺 の
血 管 や 臓 器 との 位 置 関 係 とその 距 離 等 の 確 認 を 十 分 行 う。
結 節 の 形 状 が 円 形 でない、もしくは3cm 以 上 の 大 きな 結 節
の 場 合 オーバーラップ 穿 刺 法 などの 方 法 でablationを 検 討 す
る。(この 時 点 で 結 節 が 肋 骨 弓 下 と 肋 間 走 査 の 両 Bモードエ
コー 下 において 描 出 不 良 、ターゲットが 明 確 でない 等 の 問 題
があれば 他 の 方 法 での 検 討 を 進 める)
3.5 穿 刺 担 当 者
穿 刺 用 探 触 子 での 操 作 は 通 常 通 り 行 うが、 同 時 に 標 準 コン
ベックス 探 触 子 での 操 作 画 面 にも 目 を 配 りながら 結 節 までの
アプローチを 行 う。
図 4:Pre RFA
Bモードを 用 い 左 半 分 が 穿 刺 用 探 触 子 (EUP-B512)での 肋 間 走 査 画
面 右 半 分 が 肋 骨 弓 下 走 査 での 標 準 コンベックス 探 触 子 (EUP-C715)
両 画 面 においてhaloを 伴 った 結 節 (HCC)が 明 瞭 に 観 察 できる。
3.6 標 準 コンベックスでアプローチを 行 う 担 当 者
肋 骨 弓 下 走 査 についても 通 常 通 り 結 節 が 球 状 であれば、 直
径 が 最 大 径 で 血 管 走 行 と 周 囲 臓 器 との 位 置 や 距 離 を 観 察 し、
境 界 がなるべく 明 瞭 となるよう 描 出 する。
例 ) 穿 刺 ラインはどの 方 向 からなのか?
結 節 に 隣 接 している 大 きな 血 管 はないか?
肺 や 十 二 指 腸 との 位 置 と 距 離 は?
結 節 は 最 大 径 となっているか?
穿 刺 者 が 穿 刺 を 行 う 際 邪 魔 にならないか?
穿 刺 された 際 中 心 を 捉 えているか?
* ここで 注 意 したいことは 標 準 コンベックス 下 においての 穿
刺 針 の 見 え 方 が 結 節 の 位 置 と 穿 刺 のアプローチの 仕 方 によ
りそれぞれ 異 なってくることである。その 時 々のアプローチ
による 標 準 コンベックス 下 での 穿 刺 針 の 見 え 方 をあらかじ
図 5:Development needle
Boston Scientificの 展 開 針 が 左 半 分 の 穿 刺 用 肋 間 走 査 におい
ては 結 節 の 下 縁 から 持 ち 上 げるように 描 出 され、 右 半 分 の 肋 骨
弓 下 走 査 においては 結 節 を 取 り 囲 むように 針 が 展 開 されている
様 子 がわかる。
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5.まとめ
図 6:Post RFA
結 節 が 焼 灼 されている 様 子 が 肋 間 走 査 と 肋 骨 弓 下 走 査 の 両 方 向
から 観 察 できる。
当 院 におけるRFAにおいてRTBiを 使 用 した 経 皮 的 局 所 療
法 を 紹 介 したが、 大 切 なことはBモードにおいてしっかり
ターゲットとなる 結 節 と 周 囲 の 状 況 の 観 察 ができること、さ
らに 穿 刺 針 がよく 見 えることである。
現 在 活 用 しているHI VISION 900はこのBモード 画 像 に
おいて 鮮 明 な 画 像 を 提 供 してくれる。この 装 置 は 超 音 波 診 断
装 置 のラインナップにおいて 最 高 機 種 で、 基 本 性 能 としても
高 スペックな 装 置 である。リアルタイムBモード 画 像 は、
HdTHIの 技 術 開 発 等 によって 超 音 波 におけるスペックルノ
イズが 極 力 抑 えられ 良 好 な 画 質 となり、 病 変 を 明 瞭 に 描 出 で
きるようになってきている。さらにRFAにおいてRTBiは、そ
れまで 弱 点 とも 言 えるBモード2 次 元 画 像 をカバーし 他 の 角 度
からも 同 時 に 観 察 することにより3 次 元 的 画 像 を 可 能 にした。
当 院 ではRFAにおいてRTBiをはじめ 他 の 方 法 での 選 択 肢
も 考 慮 しているが、 肋 間 走 査 と 肋 弓 下 走 査 が 両 方 とも 明 瞭 に
観 察 できない 結 節 、 局 所 再 発 部 位 のareaやRFA 後 の 凝 固 不
十 分 領 域 のareaに 対 しては、RTBiに 固 執 する 必 要 はなく、
結 節 の 状 況 に 応 じた 最 善 の 方 法 を 選 択 したいと 考 えている。
最 後 に、 肝 癌 に 対 し 経 皮 的 局 所 療 法 のRFAは 今 後 、 穿 刺
針 の 新 たな 開 発 やさまざまなエビデンスにより 適 応 も 変 化 し
ていくことが 考 えられる。これまで 紹 介 してきたようにター
ゲットの 特 徴 に 応 じてRTBiを 含 めたRFA 治 療 というもの
が、 今 後 より 多 くの 医 療 施 設 において 活 躍 していくことを 期
待 したい。
また、 肝 癌 に 限 らず 他 の 領 域 への 活 用 や 応 用 ができないか
などの 検 討 も 行 っていきたいと 考 えている。
図 7:Pre RFA
TAEでリピオドール ※6 注 入 後 のHCC
※1 HI REZ、※2 HdTHI、※3 Fine Flow、※4 Real-time Virtual
Sonography、※5 Real-time Tissue Elastographyは 株 式 会 社
日 立 メディコの 登 録 商 標 です。
※6 リピオドールは 仏 国 ゲルベ 社 の 登 録 商 標 です。
参 考 文 献
1) 科 学 的 根 拠 に 基 づく 肝 癌 診 療 ガイドライン2005 年 版
金 原 出 版 株 式 会 社 .
2) 高 橋 道 郎 , ほか : 消 化 器 疾 患 最 新 の 治 療 2009-2010 肝 細
胞 癌 . 南 江 堂 .
3) 岩 崎 隆 雄 , ほか : 肝 癌 に 対 するラジオ 波 焼 灼 療 法 とRealtime
Virtual Sonography. MEDIX, 40 : 4-9, 2004.
4) 小 林 功 幸 , ほか : 肝 癌 に 対 するソナゾイド 造 影 剤 超 音 波
ボリュームデータを 用 いた RVS 下 ラジオ 波 焼 灼 療 法 .
MEDIX, 49 : 10-13, 2008.
図 8:Post RFA
RTBiでRFAを 行 った 後 のHCC
30 〈MEDIX VOL.52〉