表格樣本 - 香港特別行政區政府

Sample Form ( 表 格 樣 本 ) DH1271(S)
(YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS)
( 所 有 項 目 必 須 填 寫 )
RADIATION ORDINANCE
(Chapter 303)
APPLICATION FOR IRRADIATING APPARATUS LICENCE
I ABC Company Limited ABC 公
(Name of full)
公 司
of
Information 填
(Address in full)
hereby make application for a licence (a) To Posses 管 有
irradiating apparatus as described hereunder, at (b)
填 寫 資 料
Information 填
2. Description of type or types of irradiating apparatus for which licence is
required :
料
Dental X-ray machine
牙 科 用 X- 光 儀 器
料 填 寫 資 3. My qualifications are as follows (c) (Fill in information if application)
填 寫 資 料 如 適 用
Date this 12 day of January 20 07
Signature of Applicant.
(a) State purp os e f or wh i ch li cen ce is req u i r ed , i.e. to poss ess , sell, manufacture, op erate, et c.
(b ) State address at wh i ch such irradiating apparatus wi l l b e situated .
(c) Th i s para graph need on l y b e complet ed in the case of an appli cation to op erat e irradiating apparatus.

File Reference No. : DH/RHU
使 號
如
陳
話 號 電
續 填 只 供 輻 射 管 理 局 填 繼
項
請 資 料 不 足 , 欠 缺 申
用
Sample Form ( 表 格 樣 本 ) IA-U2
Licence to Use Irradiating Apparatus No. :
RADIATION ORDINANCE (CAP 303)
(
照 儀 器 牌 照 編 號 輻 射 條 例 第 章 輻 用
檔 案 編
續 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 作 與 人 體 無 關 的 用 途
First Application/Renewal for a Licence to Use an Irradiating Apparatus
for Purposes other than on Human Body
Please refer to the “Notes for Applicant" on Page 2 and complete the appropriate sections.
。
A. 申
Particulars of the applicant
Chinese) 英
TAI MAN
English) name)
姓
名
303
)
領 新 申 領 /
參 閱 背 頁 的 「 申 請 須 知 」 後 , 填 寫 本 格 適 用 部 分 申 請 人 資 料 請
身 分 證 編
Card No. A123456(7)
Name 名 姓
文 陳 大 文 CAHN
in radiation safety Information if applicable 填
射 安 全 方 面 的 學 執 業 學 輻
in practising field Information if applicable 填
*
地 有 訊 通
Correspondence address*
Information
address will be printed on the licence
填 寫 資 料
(in 文 中
文 (in
(Surname)
(Given
號 Identity
No.: Information 傳
No.: Information
用 填 寫 資 料 如 適 填 寫 資 料 如 適 用
歷 Qualification
歷 Qualification
No.: Information 電
Information
號 真
) Employer (if applicable ) : 用
址 *
of employer
話 手 機 號 電
適 姓 主 地 僱
of employer
電
The 址 將 列 印 於 牌 照 上 地 關
:
碼 Tel
碼 Fax
No. : 傳
No. :
碼 Mobile
郵 E-Mail:
B. 申
of Application
主 (
( 請
號 真
New application for a licence to use irradiating apparatus.
continue from Section C)
照
名 Name
址 Address
郵 E-mail
Purpose 目 項 請
碼 Tel
申 領 使 用 輻 照 儀 器 牌
OFFICIAL USE ONLY
新
收
received
碼 Fax
Application incomplete due to lacking of
日 件
寫 FOR
到 C
寫 Please
期 Date

Irradiating Apparatus Licence No. 1234
有 號
表
的
√ 續
of licence
Valid until 11 / 2 / 2006
月
年
期 至 效
輻 照 儀 器 牌 照 編
provide the following information if it is applicable :
Radiation dose received from work last year 0.02
毫 量
mSv
牌 Renewal
適 用 , 請 填 寫 以 下 資 去 年 因 工 作 而 承 受 的 輻 射 劑 如
近 一 次 依 據 香 港 法 例 章 所 進 行 的 健 康 檢 查 日 期 最
Last medical examination conducted in accordance with Cap.303A/B,
Laws of Hong Kong for fitness for employment in radiation work
日
26 / 3 / 2005
沃 特 希
月
年
日 D
M
Y
料 Please
C. 聲
Declaration
I declare that to the best of my knowledge the information in this application is true and accurate.
。
日
Name (in block letters)
聲 明 現 聲 明 盡 本 人 所 知 , 本 申 請 所 載 資 料 均 真 確 無 誤 1. 申
Notes for Applicants
第 303A/B
D
M
Y
2. 遞
You may use form IA-U2 to apply for or renew a licence that permits you to perform radiation exposures using an irradiating apparatus for
specified purposes other than on human bodies. Such purposes may include the performance of industrial radiography in non-destructive
testing, or of veterinary radiography on animals.
of application
名 ( 請 用 正 楷 書 寫 ) 申 請 須 知 格 申 請 牌 或 續 牌 , 以 便 獲 准 使 用 輻 照 作 除 照 射 人 體 以 外 的 特 定 照 射 用 途 。 這 些 照 射 包 括 非 破 壞 性 測 試 的 工 姓
放 射 照 相 , 或 對 牲 畜 作 獸 醫 學 放 射 照 相 。 業
劃 送 香
This application should be submitted with a crossed cheque* for the licence fee of $160 made payable to THE GOVERNMENT OF THE HONG
KONG SPECIAL ADMINISTRATIVE REGION to:
Signature 人 簽 名 請 申
期 Date
請 Application
IA-U2 人 可 以 利 用 請 申
3. 按
妥 的 申 請 表 格 須 連 同 一 張 以 抬 頭 人 港 特 別 行 政 區 政 線 支 號 西 灣 河 健 康 中 字 樓 衛 生 署 放 射 衛 生 部 轉 交 填
射 管 理 局 傳 電 輻
The Radiation Board
c/o Radiation Health Unit
Department of Health
3/F., Sai Wan Ho Health Centre
28 Tai Hong Street, Sai Wan Ho, Hong Kong
申 請 不 獲 批 准 , 支 票 將 退 還 申 請 人 。 果
*
* The cheque will be returned to you in the event the application is unsuccessful.
情 況 需 要 連 同 申 請 書 一 併 遞 交 的 文 如
(a) 首
(b) 續
first application
2886 1551
: 2834 1224
: rhu@dh.gov.hk
http://www.info.gov.hk/dh-rhu 網 域 : 郵 真
For enquiry, please contact
Tel. : 2886 1551
Fax : 2834 1224
E-mail : rhu@dh.gov.hk
Domain : http://www.info.gov.hk/dh-rhu
to be submitted with the application (where applicable)
儀 器 申 請 表 照
(i) 表
(ii)
Form DH1271(s) “Application for Irradiating Apparatus”
申 請 人 的 香 港 身 分 證 副 》 輻
For
Copy of your Hong Kong Identity Card of the applicant
(iii) 45x60
2 recent photographs of size 45 x 60(mm); and
牌 照
(iv)
Copy of certificate(s) of your stated qualification(s).
renewal of
次
licence
申
(i)
領
申 報 的 學 歷 證 書 副 本 。 本
2 recent photographs of size 45 x
毫 近 毫 人 請 和 ; 張 兩 照 近 米
60(mm).。
申
Submission 請 書 申 交
為 “
府 ”
$160
票 *
回 :
28 西 灣 河 太 康 街 港 香
心 3
話 :
件 Documents
格 DH1271(s)《
格 中 所 列 的 所 有 有 關 牌 照 必 須 於 呈 交 本 申 請 書 時 仍 為 有 效 。 本 局 會 按 情 況 要 求 持 有 期 滿 牌 照 的 有 關 人 士 先 申 請 續 領 該 有 關 牌 照 , 始 接
4. 表
Any current licence mentioned in this application must remain valid on the date of submission of this application. The Radiation Board will
require, as it is appropriate for the situation, any expired licence to be renewed to a valid state before accepting this application.
此 申 請 書 。 納
For 照 牌 領
45x60( 的 人 請
) 照 兩 張 。 米