表格樣本 - 香港特別行政區政府

Sample Form ( 表 格 樣 本 ) DH1271(S)
(YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS)
( 所 有 項 目 必 須 填 寫 )
RADIATION ORDINANCE
(Chapter 303)
APPLICATION FOR IRRADIATING APPARATUS LICENCE
I ABC Company Limited ABC 公
(Name of full)
公 司
of
Information 填
(Address in full)
hereby make application for a licence (a) To Posses 管 有
irradiating apparatus as described hereunder, at (b)
填 寫 資 料
Information 填
2. Description of type or types of irradiating apparatus for which licence is
required :
料
Dental X-ray machine
牙 科 用 X- 光 儀 器
料 填 寫 資 3. My qualifications are as follows (c) (Fill in information if application)
填 寫 資 料 如 適 用
Date this 12 day of January 20 07
Signature of Applicant.
(a) State purp os e f or wh i ch li cen ce is req u i r ed , i.e. to poss ess , sell, manufacture, op erate, et c.
(b ) State address at wh i ch such irradiating apparatus wi l l b e situated .
(c) Th i s para graph need on l y b e complet ed in the case of an appli cation to op erat e irradiating apparatus.

如
陳
姓 僱 主 地 電 話 號 供 輻 射 管 理 局 填 申 請 資 料 不 足 , 欠 缺 只
分
填 寫 資 料
料
Sample Form ( 表 格 樣 本 ) IA-U1
File Reference No. : DH/RHU RHU 721/U
使
Licence to Use Irradiating Apparatus No. : 1234
RADIATION ORDINANCE (CAP 303)
章 第
案 編 號 檔
輻 照 儀 器 牌 照 編 號 用
First Application/Renewal for a Licence to Use an Irradiating Apparatus
for Purposes Affecting the Human Body
續
Please refer to the “Notes for Applicants" on Page 2 and complete the appropriate sections.
。
A. 申
Please tick as appropriate
Particulars of the applicant
申 領 使 輻 照 儀 器 牌 照 作 影 響 人 體 用 途 請 參 閱 背 頁 的 「 申 請 須 知 」 後 , 填 寫 本 表 格 適 用 部 分 新
輻 射 條 例 (
303
)
Chinese) 英
Tai Man
English) name) 名
姓
領 /
適 當 地 方 加 上 在 請
Card No. A123467(8)
牙
Professional registration No.
號
申 請 人 資 料
業 登 記 證 編 專
Name 名 姓
Identity 證 編 號 分 身
文 陳 大 (in 文 中
文 CHAN
Reg.No.
D1234 放
文 (in
醫 Dentist
√ 醫
:
(Surname)
(Given
生 Medical
Diagnostic Part I
Radiographer 師 技 射
斷 類 名 冊 第 一 部 分 診
Therapeutic Part I
治 療 類 名 冊 第 一 部
Diagnostic Part II
診 斷 類 名 冊 第 二 部
分
Diagnostic Part III
* 有
Correspondence address * Information
address will be printed on the licence
填 寫 資 料
診 斷 類 名 冊 第 三 部
No.: Information
將 列 印 於 牌 照 填 址 地 關
No.: Information 填
No.: Information
Information 填 寫 資 料 填
分
) Employer (if applicable ) : 用
訊 地 電 話 通
機 號 僱 適 手
址 *
of employer ABC Company ABC 公
上 The
碼 Tel
of employer Information 填
傳 真 號 填 寫 資 料 電 公 司
填 寫 資 料
碼 Fax
主 (
碼 Mobile
No. Information 填
No. Information 填
郵 E-Mail:
OFFICIAL USE ONLY 收
填 寫 資 料 填 寫 資 received
料 填 寫 資 碼 Fax
名 Name
址 Address
傳 號 料
Application
真
incomplete due to lacking of
日 件
碼 Tel
寫 FOR
期 Date

項
Irradiating Apparatus Licence No. 1234
有 號
的
B. 申
Purpose of Application
( 請
New application for a licence to use irradiating apparatus.
continue from Section C)
照
請 項
√
申
續
of licence
Valid until 22 / 11 / 2006
期 至 效
月
年
申 請 項 目 新 申 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 儀 器 牌 照 編 輻
到 C
Please 填 寫 續 繼
provide the following information if it is applicable :
牌 Renewal
Radiation dose received from work last year 0.005
毫 量
mSv
Please 用 , 請 填 寫 以 下 資 料 去 年 因 工 作 而 承 受 的 輻 射 劑 如 適
章
Last medical examination conducted in accordance with
Cap.303A/B, Laws of Hong Kong for fitness for employment in
radiation work
沃 特 希
/ 日 D 月 M 年 Y /
C. 聲
Declaration
日 D
M
Y
303A/B 一 次 依 據 香 港 法 例 第 近 最
所 進 行 的 健 康 檢 查 日 期
I declare that to the best of my knowledge the information in this application is true and accurate.
。
聲 明 現 聲 明 盡 本 人 所 知 , 本 申 請 所 載 資 料 均 真 確 無 誤 日
Name (in block letters)
1. 遞
2. 按
of application :
Notes for Applicants
Submission
“ ” $160 * :
This application should be submitted with a crossed cheque* for the licence fee of $160 made payable to THE GOVERNMENT OF THE HONG
KONG SPECIAL ADMINISTRATIVE REGION to:
28 3 : 街 心 話 回 送 票 劃 府 香 為 書
名 ( 請 用 正 楷 書 寫 )
申 請 須 知 交 申 請 填 妥 的 申 請 表 格 須 連 同 一 張 以 抬 頭 人 港 特 別 行 政 區 政 線 支 姓
港 西 灣 河 太 康 號 西 灣 河 健 康 中 字 樓 衛 生 署 放 射 衛 生 部 轉 交 輻 射 管 理 局 傳 電 香
The Radiation Board
c/o Radiation Health Unit
Department of Health
3/F., Sai Wan Ho Health Centre
28 Tai Hong Street, Sai Wan Ho, Hong Kong
申 請 不 獲 批 准 , 支 票 將 退 還 申 請 人 。 果
2886 1551
: 2834 1224
: rhu@dh.gov.hk
http://www.info.gov.hk/dh-rhu 網 域 : 郵 真
For enquiry, please contact
Tel. : 2886 1551
Fax : 2834 1224
E-mail : rhu@dh.gov.hk
Domain: http://www.info.gov.hk/dh-rhu
*
* The cheque will be returned to you in the event the application is unsuccessful.
to be submitted with the application (where applicable)
For
一 併 遞 交 的 文 照 儀 器 申 請 表 次 申 領 牌 照 書 請 申 同 連 要 需 況 情 如
(a) 首
(b) 續
first application
(i) 表
Form DH1271(s) “Application for Irradiating Apparatus”
申 請 人 的 香 港 身 分 證 副 本 》 輻
(ii)
Copy of your Hong Kong Identity Card of the applicant
(iii) 45x60(
2 recent photographs of size 45 x 60(mm); and
(iv)
Copy of current professional practicing certificate.
renewal of licence (i)
2 recent photographs of size 45 x
本 。 申 毫 近 毫 副 書 證 歷 學 的 報 申 人 請 和 ; 張 兩 照 近
60(mm).。
Signature 人 簽 名 請 申
期 Date
件 Documents
格 DH1271(s)《
格 中 所 列 的 所 有 有 關 牌 照 必 須 於 呈 交 本 申 請 書 時 仍 為 有 效 。 本 局 會 按 情 況 要 求 持 有 期 滿 牌 照 的 有 關 人 士 先 申 請 續 領 該 有 關 牌 照 , 始 接
3. 表
米 )
Any current licence mentioned in this application must remain valid on the date of submission of this application. The Radiation Board will
require, as it is appropriate for the situation, any expired licence to be renewed to a valid state before accepting this application.
此 申 請 書 。 納
For 照 牌 領
45x60( 的 人 請
) 照 兩 張 。 米