婦女事務委員會資助婦女發展計劃撥款申請表格

婦 女 事 務 委 員 會
資 助 婦 女 發 展 計 劃
撥 款 申 請 表 格
Women’s Commission
Funding Scheme for Women’s Development
Funding Application Form
附 件 A
Annex A
申 請 編 號
Application no.
( 只 供 婦 女 事 務 委 員 會 填 寫 )
(Official use only)
請 用 中 文 或 英 文 填 寫 本 申 請 表 , 連 同 機 構 註 冊 證 明 文 件 副 本 一 份 , 交 回 婦 女 事 務 委 員 會 秘 書 處 。 請 在 信 封 面 註 明 「 二 零 一 四 / 一
五 年 度 資 助 婦 女 發 展 計 劃 申 請 書 」。 申 請 機 構 提 交 的 申 請 表 及 相 關 文 件 將 不 獲 發 還 。
Please complete this application form in Chinese or English. The completed application form, together with a copy of your organisation’s
registration document, should be submitted to the Women’s Commission Secretariat. Please state on the envelope “Application for
Funding Scheme for Women’s Development 2014/15”. The application form and relevant documents submitted by the organisation will
not be returned.
甲 部 Section A – 基 本 資 料 Basic Information
1. 申 請 機 構 的 名 稱 和 地 址
Name and Address of the Organisation
( 須 附 機 構 註 冊 證 明 文 件 副 本 A copy of registration document should be attached)
名 稱 ( 中 文 Chi )
Name
( 英 文 Eng)
地 址
Address
( 中 文 Chi)
( 英 文 Eng)
2. 申 請 機 構 簡 介 Brief Description of Organisation
- 1 -

3. 計 劃 名 稱 Name of Project
( 中 文 Chi)
( 英 文 Eng)
4. 計 劃 簡 介 ( 請 扼 要 列 出 擬 舉 辦 的 活 動 及 目 的 , 詳 情 請 在 乙 部 填 寫 )
Brief Description of Project (Please outline the activities and objectives to be carried out. Details
should be given separately in Section B.)
5. 如 申 請 獲 批 准 , 付 款 支 票 的 抬 頭 人 應 為
If Approved, the Cheque Should be Made Payable to
6. 負 責 人 Responsible Persons
1
(a) 計 劃 主 管 Officer-in-charge 1 of the Project
姓 名 Name
( 先 生 Mr. / 太 太 Mrs./ 女 士 Ms.*)
職 銜 Post
電 話 號 碼
Tel. No.
傳 真 Fax No. 電 郵 Email
簽 署 #
日 期
Signature#
Date
1
計 劃 主 管 是 指 計 劃 的 聯 絡 人 。
Officer-in-charge serves as the contact officer of the project.
- 2 -

(b)
2
獲 授 權 人 Authorised Person 2 of the Organisation
姓 名 Name
職 銜 Post
電 話 號 碼
Tel. No.
傳 真 Fax No. 電 郵 Email
簽 署 #
日 期
( 先 生 Mr. / 太 太 Mrs./ 女 士 Ms.*)
Signature#
Date
(# 所 有 收 據 均 須 由 計 劃 主 管 或 獲 授 權 人 簽 署 核 實 , 並 蓋 上 機 構 印 鑑 Every receipt must be
certified by either the officer-in-charge of the project or the authorised person of the organisation,
together with the official chop)
(* 請 將 不 適 用 者 刪 去 Please delete as appropriate )
乙 部 Section B – 計 劃 詳 情 Project Details
請 就 每 項 申 請 資 助 的 活 動 分 別 按 乙 部 第 1 至 11 項 提 供 資 料 。 舉 例 來 說 , 如 計 劃 包 括 展 覽 及 研 討 會 , 則 需 要 填 報 兩 份
乙 部 表 格 , 一 份 有 關 展 覽 的 詳 情 , 一 份 關 於 研 討 會 的 資 料 。
Please provide the following details for each activity in need of sponsorship by filing separate for items 1 to 11 under Section B. For
example, if your project comprises an exhibition and a seminar, you should file two separate returns, one covering details of the exhibition
and another on the seminar.
第 份 , 共 份
Out of
1. 活 動 名 稱 Activity Name
( 中 文 Chi)
( 英 文 Eng)
2. 具 體 活 動 目 的 Specific Objectives
2
獲 授 權 人 是 指 代 表 機 構 提 出 資 助 申 請 並 簽 署 申 請 書 的 人 士 。 獲 授 權 人 與 計 劃 主 管 不 得 是 同 一 人 。
Authorised person refers to the person who applies for the fund on behalf of the organisation and signs the application
form. Authorised person and Officer-in-charge should not be the same person.
- 3 -

3. 內 容 及 形 式 Content & Format
4. 進 行 日 期 及 地 點 Proposed Implementation Schedule
活 動 Activities 日 期 / 時 間 Date/Time 地 點 Venue
5. 預 計 參 加 人 數 及 對 象 Expected No. of Participants
- 4 -

6. 請 說 明 計 劃 是 否 申 請 或 現 正 接 受 政 府 或 其 他 機 構 的 撥 款 :
Please state whether the project has been submitted as application for, or is currently being funded,
in part or in full, by Government or other funding sources:
是 Yes
否 No
如 是 , 請 提 供 詳 情 ( 如 : 向 哪 個 部 門 或 基 金 提 出 申 請 、 申 請 數 額 、 結 果 為 何 、 撥 款 金 額 、 該
撥 款 所 支 持 的 項 目 等 )
If yes, please provide details (e.g. department/funds to which the application was submitted, amount sought,
results, amount granted, items for which such funding supports, etc.)
7. 申 請 機 構 有 否 向 有 關 的 區 議 會 提 交 相 同 計 劃 申 請
Has the organisation submitted the same project application to corresponding District Council
有 Yes
沒 有 No
8. 推 行 計 劃 的 地 區
Targeted District(s)
中 西 區 Central & Western 東 區 Eastern 南 區 Southern
灣 仔 Wan Chai 九 龍 城 Kowloon City 觀 塘 Kwun Tong
深 水 埗 Sham Shui Po 油 尖 旺 Yau Tsim Mong 黃 大 仙 Wong Tai Sin
離 島 Islands 葵 青 Kwai Tsing 北 區 North
西 貢 Sai Kung 沙 田 Sha Tin 大 埔 Tai Po
荃 灣 Tsuen Wan 屯 門 Tuen Mun 元 朗 Yuen Mun
全 港 各 區 All districts in HK
- 5 -

9. 開 支 預 算 Budget
請 根 據 附 件 C – 計 劃 的 獲 准 開 支 項 目 及 開 支 限 額 的 項 目 分 類 , 列 出 整 項 計 劃 / 活 動 的 開 支 預 算 詳 情 。( 如 位 置 不
足 , 可 另 紙 書 寫 )
Please list out the detailed expenditure and income of the project/activity according to the categories stated in Annex
C – Permissible Items of Expenditure for Projects and Limits of Expenditure. (Please use separate sheets if space is
insufficient)
預 計 收 入 Estimated Income
項 目 Item 款 額 Amount ($)
擬 向 本 資 助 計 劃 申 請 的 資 助 款 額
Amount of sponsorship applied for under this Scheme
獲 資 助 機 構 承 擔 的 費 用 ( 如 適 用 )
Contribution from your organisation (if applicable)
參 加 者 繳 付 的 費 用 ( 如 適 用 )
Participants’s fees (if applicable)
贊 助 和 捐 贈 ( 如 適 用 )
Sponsorship and donation (if applicable)
請 列 明 贊 助 人 或 機 構 的 名 稱 及 聯 絡 方 法
Please provide the name and contact information of the sponsor(s)
其 他 ( 如 適 用 )
Others (if applicable)
總 額 Total :
項 目 Item
預 計 支 出 Estimated Expenditure
單 價 數 量
款 額
Unit No. of
Amount ($)
price ($) units
擬 向 本 資 助 此 欄 由 婦 委
計 劃 申 請 的 會 填 寫
資 助 款 額 For official
Amount of use only
sponsorship 批 准 的 資 助
applied for 款 額 ( 元 )
under this Approved
Scheme funding
($) amount ($)
- 6 -

小 計 / 總 計 Sub-Total / Total * :
(* 請 將 不 適 用 者 刪 去 Please delete as appropriate)
- 7 -

10. 合 辦 者 資 料 Details of Co-organiser(s)
如 計 劃 涉 及 合 辦 者 , 請 列 出 與 合 辦 者 之 建 議 合 作 方 案 。 單 次 性 合 作 或 只 提 供 場 地 或 協 助 宣 傳 者 不 在 此 列 。 如 位
置 不 足 , 可 另 紙 書 寫 。
Where the proposal involves co-organiser(s), please provide details on the proposed collaboration with key
co-organiser(s). One-off co-organisation or purely provide support through the provision of venue or assistance in
promotion will not be considered as key co-organiser(s). Please use separate sheets if space is insufficient.
1.
合 辦 者 名 稱
Name of Co-organiser
請 簡 述 有 關 機 構 在 計 劃 的 合
作 性 質
Please briefly describe the
nature of co-organisation
機 構 獲 授 權 人 Authorised
Person(s)
• 姓 名 Name
• 職 銜 Post
• 電 話 號 碼 Tel. No.
• 傳 真 號 碼 Fax No.
• 電 郵 Email
機 構 印 鑑
Official Chop
2.
11. 其 他 資 助 途 徑 Alternative Funding Support
請 註 明 如 核 准 計 劃 獲 批 的 資 助 款 額 少 於 申 請 的 資 助 款 額 , 將 如 何 取 得 餘 下 經 費 進 行 建 議 的 活
動 。
Please indicate how the proposed project will be financed if the approved funding amount is less
than the proposed funding amount applied for under this Scheme.
(a)
其 他 收 入 來 源 Other sources of income
獲 資 助 機 構 承 擔 的 費 用 Contribution from your organisation
贊 助 和 捐 贈 Sponsorship and donation
增 加 參 加 者 費 用 Increase participants’ fees
其 他 ( 請 註 明 ) Others (Please specify)
(b)
取 消 活 動 Cancel the project
(c)
其 他 ( 請 註 明 ) Others (Please specify)
- 8 -

丙 部 Section C – 其 他 資 料 Other Details
1. 宣 傳 安 排 Publicity Arrangements
2. 執 行 計 劃 的 工 作 人 員 數 目 及 工 作 分 配 ( 包 括 義 工 人 數 )
Number of Staff Members Implementing the Project and Their Respective Duties (including
numbers of volunteers)
3. 建 議 推 行 各 項 活 動 的 時 間 表 ( 包 括 宣 傳 安 排 )
Proposed Implementation Schedule (including publicity arrangement)
( 年 Year / 月 Month) 計 劃 進 行 的 活 動 Activities to be Implemented
4. 活 動 成 效 評 估 方 法 Method of Assessment of the Project’s Effectiveness
- 9 -

5. 如 申 請 機 構 曾 在 過 去 兩 年 舉 辦 類 似 活 動 , 請 概 述 這 些 活 動
Brief Description of Similar Activities Organised by the Organisation in the Past Two Years, if any
6. 其 他 相 關 資 料 ( 預 計 困 難 及 應 變 計 劃 )
Other Relevant Information (Anticipated challenges and contingency plan)
丁 部 Section D – 申 請 機 構 聲 明 及 同 意 書 Declaration and Consent of the
Organisation
本 人 謹 此 聲 明 , 在 本 申 請 書 填 報 的 所 有 資 料 均 真 確 無 誤 。 本 人 明 白 如 填 報 的 資 料 不 確 , 申 請 將 當
作 無 效 。 此 外 , 婦 女 事 務 委 員 會 將 停 止 發 放 核 准 撥 款 , 而 已 支 付 的 款 項 也 須 全 數 退 還 婦 女 事 務 委
員 會 。 本 人 並 同 意 婦 女 事 務 委 員 會 可 保 留 權 利 , 以 追 討 民 事 債 項 的 方 式 追 討 多 付 或 以 欺 詐 手 段 獲
得 的 資 助 婦 女 發 展 計 劃 撥 款 。
本 人 謹 此 同 意 及 接 納 , 婦 委 會 可 使 用 本 申 請 書 內 的 資 料 審 批 申 請 , 資 料 也 會 供 進 行 評 估 研 究 以 及
訓 練 / 經 驗 交 流 研 討 會 之 用 。 此 外 , 本 人 同 意 及 接 納 , 如 申 請 獲 接 納 並 得 到 資 助 , 婦 女 事 務 委 員
會 可 將 申 請 書 內 及 日 後 提 交 的 報 告 內 的 資 料 ( 包 括 但 不 限 於 有 關 本 機 構 的 資 料 及 本 計 劃 的 詳 情 ) 公
開 讓 公 眾 查 閱 以 及 公 布 。 本 人 也 同 意 向 公 眾 表 明 本 計 劃 獲 得 婦 女 事 務 委 員 會 資 助 , 並 承 諾 會 在 與
計 劃 有 關 的 所 有 宣 傳 物 品 和 活 動 上 , 展 示 婦 女 事 務 委 員 會 的 名 稱 , 並 盡 可 能 展 示 婦 女 事 務 委 員 會
的 徽 號 。
本 人 已 閱 讀 並 明 白 《 資 助 婦 女 發 展 計 劃 撥 款 指 引 ( 婦 女 事 務 委 員 會 組 別 )》。 本 人 同 意 , 如 獲 得 撥 款
資 助 , 當 會 遵 守 上 述 文 件 所 載 的 規 定 。
I hereby declare that all the information given in this application is true and accurate. I understand that any
inaccurate information will make the application invalid, any grant approved will be withheld and any payment
made must be refunded to the Women’s Commission. I also accept that the Women’s Commission reserves the
right to seek recovery of any overpaid or fraudulently claimed funds from Funding Scheme for Women’s
Development by way of civil debt.
I hereby agree and consent that the information provided in this application form may be used by the Women’s
Commission to process the application and conduct evaluative studies and training/sharing sessions. I further
agree and consent that should this application be successful, all information contained in the application form and
- 10 -

the subsequent reports (including but not limited to that concerning my organisation and project details) may be
released for inspection by the public and published by the Women’s Commission for general information. I
agree to publicise the fact that the project is supported by the Women’s Commission and undertake to display the
name and, as far as practicable, the logo of the Women’s Commission in all publicity materials and activities
I have read and understood the contents of the “Funding Scheme for Women’s Development Funding Guidelines
for Women’s Commission Stream” and hereby agree to observe the provisions contained in the aforesaid
document should the application for the funding be successful.
簽 署 及 機 構 印 鑑
Signature and Official Chop
獲 授 權 人 姓 名
Name of the Authorised Person of the
Organisation
職 銜
Post
日 期
Date
完
- 11 -
~ End ~