Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
บทที่ 5<br />
โรคในโพรงอากาศแม็กซิลลาที่มีสาเหตุมาจากฟน<br />
(<strong>Maxillary</strong> <strong>Sinus</strong>)<br />
ในการปฏิบัติงานทางทันตกรรม อาจพบปญหาที่เกี่ยวของกับโพรงอากาศแม็กซิลลาได ทั้งนี้<br />
เนื่องจากโพรงอากาศแม็กซิลลา ซึ่งเปนโพรงอากาศที่ใหญที่สุดในบรรดาโพรงอากาศที่มีอยูรอบจมูก<br />
และอยูใกลกับปลายรากฟนกรามบนมาก ดังนั้น เมื่อมีการติดเชื้อที่ปลายรากฟนกรามบน การติด<br />
เชื้อนี้จะแพรกระจายเขาไปในโพรงอากาศแม็กซิลลาได นอกจากนี้สาเหตุอื่น ๆ เชน การถอนฟนบน<br />
แลวรากฟนหักแลวหลุดเขาไปในโพรงอากาศก็อาจเปนสาเหตุที่ทําใหโพรงอากาศแม็กซิลลาอักเสบ<br />
ได ปญหาอีกประการหนึ่ง คือ ผูปวยที่มีการอักเสบของโพรงอากาศแม็กซิลลา อาจมาพบทันตแพทย<br />
ดวยอาการปวดฟน ทั้งที่ฟนซี่นั้นเปนปกติ ดวยเหตุนี้เองทันตแพทยจึงควรมีความรูและความเขาใจใน<br />
การตรวจวินิจฉัย และขจัดปญหาของการอักเสบและติดเชื้อของโพรงอากาศแม็กซิลลาที่มีสาเหตุจาก<br />
ฟน<br />
ลักษณะกายวิภาคของโพรงอากาศแม็กซิลลา<br />
โพรงอากาศแม็กซิลลาเปนโพรงอากาศที่อยูขางจมูก (paranasal sinus) ที่มีขนาดใหญที่สุด<br />
มีรูปรางเปนทรงปรามิดที่มีผนัง 4 ดาน โดยมีฐานอยูที่ผนังดานขางของโพรงจมูกและมียอดอยูที่<br />
กระดูก zygoma และเกิดเปน hiatus semilunaris ตรงบริเวณที่กระดูกมาพบกัน โพรงอากาศแม็ก<br />
ซิลลามีขนาดความยาวในแนวหนาหลังประมาณ 32-34 เซนติเมตร มีความกวางประมาณ 23-25<br />
เซนติเมตร สูงประมาณ 28-33 เซนติเมตร และมีความจุประมาณ 15 - 20 ซีซี พื้นของโพรงอากาศ<br />
แม็กซิลลาต่ํากวาพื้นของโพรงจมูกประมาณ 5-12.5 เซนติเมตร โพรงอากาศแม็กซิลลาติดตอกับ<br />
middle nasal meatus ของโพรงจมูกทางรูเปดที่เรียกวา maxillary ostium ซึ่งมีขนาดเสนผาน<br />
ศูนยกลางประมาณ 3-6 มิลลิเมตร และบางครั้งรากฟนก็ยื่นเขามาในโพรงอากาศ ปลายรากฟน<br />
กรามบนซี่ที่ 2 อยูใกลกับพื้นโพรงอากาศมากที่สุด รองลงไปคือฟนกรามซี่ที่ 1 ฟนกรามซี่ที่ 3 ฟน<br />
กรามนอยซี่ที่ 2 ฟนกรามนอยซี่ที่ 1 และฟนเขี้ยว<br />
สรีรวิทยาของโพรงอากาศแม็กซิลลา<br />
โพรงอากาศแม็กซิลลาบุดวยเยื่อ (mucous membrane) ของระบบทางเดินหายใจ คือ<br />
pseudostratified columnar ciliated epithelium โดยที่ cilia จะพัดโบกเอาเศษสิ่งของตาง ๆ รวมทั้ง<br />
1
จุลินทรียออกทาง ostium เลือดที่มาเลี้ยงไดจากเสนเลือดแดงแขนงเล็ก ๆ จาก facial, maxillary,<br />
infraorbital และ greater palatine เสนเลือดดําก็คลายกัน และไหลลงสูเสนเลือดดํา คือ anterior<br />
facial vein และไปยัง pterygoid venous plexus ระบบน้ําเหลืองผานทาง infra-orbital foramen<br />
หรือทาง ostium ตอไปยังตอมน้ําเหลือง submandibular และระบบประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณโพรง<br />
อากาศแม็กซิลลา คือ maxillary division ของ Trigeminal nerve (V 2 )<br />
การเจริญเติบโตของโพรงอากาศแม็กซิลลา<br />
โพรงอากาศแม็กซิลลาเปนโพรงอากาศขางจมูกที่เจริญเปนโพรงแรก เมื่อโพรงอากาศแม็ก<br />
ซิลลามีขนาดโตมากขึ้น ผนังกระดูกก็ยิ่งบางลง โดยเฉพาะพื้นของโพรงอากาศ พบไดบอยที่ปลาย<br />
รากฟนยื่นเขาไปในโพรงอากาศ มีเยื่อเมือก (mucous membrane) บาง ๆ หุมอยูเทานั้น การถอนฟน<br />
จึงมีโอกาสทําใหเกิดรูทะลุไดงาย (oroantral fistula)<br />
โพรงอากาศแม็กซิลลาที่มีขนาดใหญมาก ทําใหพื้นโพรงอากาศบางและแตกงายจากการ<br />
ออกแรงมากในการถอนฟนเขี้ยวบนถึงฟนกรามบนซี ่ที่ 3 ผลตามมาทําใหเกิดรูทะลุ (oroantral<br />
fistula) บริเวณที่พบบอยที่สุดคือ maxillary tuberosity<br />
ฟนกรามบนซี่ที่ 3 ฟนที่ยังไมขึ้น หรือฟนที่ขึ้นมาบางสวนมักอยูใกลกับโพรงอากาศแม็กซิล<br />
ลาการถอนฟนโดยไมระมัดระวัง อาจทําใหฟนหลุดเขาไปในโพรงอากาศแม็กซิลลาและเกิดการติด<br />
เชื้อตามมาได โดยจะมีอาการปรากฏเปน discharge มีกลิ่นเหม็นของหนองภายหลังจากการถอน<br />
ฟนประมาณ 10 วัน<br />
การตรวจและการประเมินผูปวย<br />
- การตรวจทางคลินิก<br />
เริ่มจากอาการนํา ซักประวัติโดยทั่วไป และประวัติทางการแพทยตางๆ<br />
- การดู<br />
ดูความไมสมมาตร รูปรางที่ผิดปกติของโพรงอากาศแม็กซิลลา การบวม แดง กอนเลือด เปน<br />
ตน<br />
- การคลํา<br />
คลําผนังดานหนา เนื้อเยื่อออนของบริเวณแกม และคลําในปาก เพื่อใหทราบวา<br />
- มีการบวมหรือไม<br />
- หากรูสึกตึง (tenderness) อาจเปน โพรงอากาศอักเสบระยะเฉียบพลัน (acute<br />
sinusitis)<br />
- หากมีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) อาจเกิดจาก surgical emphysema<br />
2
- หามีอาการอาปากไมขึ้น อาจเกิดจาก anthal tumor ที่ลุกลามเขาไปยังกลามเนื้อ<br />
pterygoid<br />
- การตรวจในชองปาก<br />
ตรวจแผลบริเวณ alveolar มีการขยายขนาด มีอาการตึง ชา ฟนโยก หรือไม รวมทั้งตรวจดู<br />
retention ของฟนปลอมในกรณีที่คนไขใสฟนปลอม<br />
- การตรวจตา<br />
อาจพบตาโปน ตาดําอยูผิดตําแหนง มีการจํากัดการเคลื่อนที่ของลูกตา และอาจเห็นภาพ<br />
ซอนได<br />
- การตรวจตอมน้ําเหลืองบริเวณคอ<br />
- การตรวจอื่นๆ<br />
เชน rhinoscopy ใช nasal speculum, nasenoscopy ใช fiberoptic endoscope เปนตน<br />
- การตรวจทางภาพถายรังสื<br />
1. การถายภาพรังสีนอกชองปาก<br />
จะแสดงใหเห็นโพรงอากาศทั้ง 2 ขาง ชวยในการเปรียบเทียบความขุนและขอบเขตของโพรง<br />
อากาศ<br />
Water’s radiograph เพื่อดูความขุน ลักษณะขอบเขต และ sclerotic change ของกระดูก<br />
ขางเคียง<br />
CT - axial scan เพื่อดู facial bone โพรงอากาศขางจมูก skull bone, post nasal space,<br />
posterolateral wall, infratemporal & pterygopalatine fossa<br />
- coronal scan ใชดูการขยายขนาดของโรคในทิศทาง palatal, orbital และ nasal<br />
2. การถายภาพรังสีในชองปาก<br />
เพื่อใหไดรายละเอียดที่ชัดเจนมากขึ้น<br />
periapical film : เพื่อดูรายละเอียดบริเวณพื้นของโพรงอากาศ<br />
occlusal view : ใชดูในกรณีรอยโรคมีขนาดใหญ<br />
- Scintigraphy<br />
ใช radioactive isotype, technetium 99 phosphate analogue เพื่อดูการตอบสนองของ<br />
osteoblastic cell และ osteoclastic cell<br />
- Biopsy<br />
ทําโดยผาน endoscope<br />
3
โรคของโพรงอากาศแม็กซิลลา ไดแก<br />
1. การติดเชื้อ (maxillary sinusitis)<br />
2. การไดรับความกระทบกระเทือน (trauma)<br />
3. เนื้องอก ทั้งชนิดรายแรงและไมรายแรง<br />
4. ถุงน้ํา<br />
ซึ่งจะขอกลาวถึงโรคที่มีสาเหตุมาจากฟนและการทําฟนเทานั้น<br />
การอักเสบของโพรงอากาศแม็กซิลลา (<strong>Maxillary</strong> sinusitis)<br />
โดยทั่วไปแลวสาเหตุของการอักเสบในบริเวณโพรงอากาศแม็กซิลลานั้น มีสาเหตุมาจากการ<br />
อักเสบของชองจมูกและลุกลามเขาไปในโพรงอากาศ มีเพียงรอยละ 10 เทานั้นที่มีสาเหตุจากฟน<br />
การแพรกระจายของการติดเชื้อจากปลายรากฟนเขาไปในโพรงอากาศ เปนสาเหตุที่พบได<br />
มากที่สุดในบรรดาสาเหตุที่เกิดจากฟน โดยปลายรากฟนที่อยูใกลกับพื้นโพรงอากาศมากที่สุด ไดแก<br />
ฟนกรามบนซี่ที่ 2 รองลงไปคือฟนกรามซี่ที่ 1 ฟนกรามซี่ที่ 3 ฟนกรามนอยซี่ที่ 2 ฟนกรามนอยซี่ที่ 1<br />
และฟนเขี้ยว ในขณะที่ฟนที่พบเปนสาเหตุไดบอยที่สุด ไดแก ฟนกรามบนซี่ที่ 1 โดยพบไดถึง 80%<br />
สวนฟนกรามซี่ที่ 2 พบรองลงมาประมาณ 20% ฟนกรามซี่ที่ 3 ฟนกรามนอย และฟนเขี้ยวนั้นพบวา<br />
เปนสาเหตุไดนอยมาก และพบวา รากฟนดานเพดานสามารถเขาในโพรงอากาศไดมากกวารากฟน<br />
ดานกระพุงแกม ไดในอัตราสวนประมาณ 2 ตอ 1 โดยทั่วไปผูปวยที่มีการอักเสบของโพรงอากาศจะ<br />
พบวา ในภาพรังสีจะขาวขุน อาจพบระดับน้ําหรือหนองในโพรงอากาศได การรักษาเมื่อตรวจพบฟน<br />
ที่เปนสาเหตุแลว ควรถอนฟนที่เปนสาเหตุนั้นออก การถอนฟนอาจทําใหเกิดรูทะลุระหวางชองปาก<br />
กับโพรงอากาศหรืออาจมีหนองไหลออกมาจากรูทะลุนี้ การรักษาตองควบคุมการติดเชื้อในโพรง<br />
อากาศใหไดกอน เมื่อหายจากการติดเชื้อแลวรูเปดนี้จะปดไดเองถาขนาดของรูเปดไมเกิน 5<br />
มิลลิเมตร แตถารูเปดมีขนาดใหญ อาจจําเปนที่จะตองทําการผาตัดปดในภายหลัง<br />
การแบงลักษณะของ maxillary sinusitis<br />
1. Acute <strong>Maxillary</strong> sinusitis มีอาการมานอยกวา 4 สัปดาห<br />
2. Subacute <strong>Maxillary</strong> sinusitis มีอาการมา 4-12 สัปดาห<br />
3. Chronic <strong>Maxillary</strong> sinusitis มีอาการมากกวา 12 สัปดาห<br />
Acute <strong>Maxillary</strong> sinusitis<br />
เชื้อจุลชีพที่เปนสาเหตุ ไดแก Haemophilus influenza, Steptococcus pneumoniac,<br />
Moraxella catarrharis<br />
4
Chronic <strong>Maxillary</strong> sinusitis<br />
เชื้อจุลชีพที่เปนสาเหตุ ไดแก Anaerobic bacteria<br />
การรักษา maxillary sinusitis<br />
1. การรักษาโดยการใชยา<br />
- oral hydration<br />
- ยาปฏิชีวนะ<br />
- topical & systemic decongestant<br />
- nasal lavage<br />
- topical corticosteroid<br />
2. การรักษาโดยการผาตัด<br />
การแตกหักของกระดูกผานผนังของโพรงอากาศ<br />
ผนังดานลางหรือพื้นของโพรงอากาศแม็กซิลลา เปนดานที่จะมีการแตกหักไดมากที่สุด โดย<br />
สวนใหญมักเปนผลมาจากการถอนฟน บริเวณที่มีการแตกหักเสมอ ๆ ในขณะถอนฟนบน ไดแก<br />
บริเวณ tuberosity จากการถอนฟนบนซี่สุดทาย หรือฟนกรามบนซี่ที่ 2 โดยเฉพาะฟนที่อยูเดี่ยว ๆ<br />
หรือฟนที่ยื่นลงมามากผิดปกติเนื่องจากไมมีคูสบ ฟนกรามบนซี่สุดทายที่รากฟนติดแนนกับกระดูก<br />
Oro-antral communication (OAC) หรือ Oro-antral fistula (OAF)<br />
หมายถึง ภาวะที่มีทางติดตอกันระหวางชองปากและโพรงอากาศแม็กซิลลา<br />
สาเหตุสําคัญของการเกิด oro-antral fistula<br />
1. การถอนฟน<br />
2. อุบัติเหตุบริเวณใบหนา เชน ถูกยิง อุบัติเหตุรถยนต<br />
3. การอักเสบเรื้อรังของกระดูกขากรรไกรบน<br />
4. เนื้องอกของกระดูกขากรรไกรบน<br />
5. ถุงน้ําของกระดูกขากรรไกรบน<br />
6. ซิฟลิส ซึ่งเปนผลใหเกิดแผลเรื้อรังในกระดูกขากรรไกรบน<br />
Oro-antral fistula ที่มีสาเหตุมาจากการถอนฟน<br />
การถอนฟน โดยเฉพาะฟนกรามบนเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดภาวะ oro-antral fistula ไดบอย<br />
ที่สุด ดังนั้นจึงควรปองกันการเกิด oro-antral fistula ขึ้นโดยกอนจะถอนฟนควรตรวจดูใหละเอียด<br />
5
เอ็กซเรยฟนกอนถอน โดยเฉพาะฟนที่อยูโดด ๆ และฟนขางเคียงถูกถอนไปนานแลว เนื่องจากผูปวย<br />
เหลานี้ฐานของโพรงอากาศมักจะยอยต่ําลงมามาก เพราะกระดูกรองรับรากฟนของฟนขางเคียงถูก<br />
ทําลายหรือละลายไป เราเรียกสภาพนี้วา pneumatization การถอนฟนควรทําดวยความระมัดระวัง<br />
และถาจําเปนตองมีการแคะรากก็ควรทําดวยความนุมนวลและระมัดระวัง<br />
อาการเมื่อผูปวยเกิด oro-antral fistula อาจเกิดอยางใดอยางหนึ่ง<br />
1. เมื่อบวนปาก จะมีน้ําเขาในรูจมูกขางที่เกิดรูทะลุ<br />
2. เลือดออกในรูจมูกขางที่เกิดรูทะลุ (unilateral epitaxis)<br />
3. พูดเสียงกอง<br />
4. สูบบุหรี่แลวอมควันไวไมอยู<br />
อาจทดสอบไดโดยใหผูปวยปดจมูกแลวสั่งน้ํามูก หากเกิดภาวะ Oro-antral fistula จะ<br />
พบวามีอากาศออกจากรูทะลุนั้น ตรวจสอบไดโดยใช mouth mirror อัง จะพบกระจกมีฝาขุนมัว<br />
เกิดขึ้น<br />
ถามีอาการติดเชื้อรวมอาจมีอาการดังตอไปนี้<br />
1. ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น<br />
2. มีของเหลวรสเค็ม ๆ ไหลออกจากรูทะลุ<br />
3. มีหนองไหลจากแผลถอนฟน<br />
4. กดเจ็บบริเวณ maxillary sinus<br />
5. ผูปวยบางคนไมเจ็บปวด แตมีกอน (lump) เกิดที่แผลถอนฟน เรียกวา antral polyp<br />
การรักษา<br />
ตองคํานึงถึงขนาดของรูเปดกอนที่จะทําการรักษา<br />
Oro-antral fistula ขนาดนอยกวา 5 mm. : อาจปลอยใหหายเองจาก blood clot แลวมีการหาย<br />
แบบ secondary healing<br />
Oro-antral fistula ขนาด 5 mm. ขึ้นไป : ใหเย็บปดบริเวณรูเปดนั้น<br />
หากจําเปนตองเย็บปด ควรทําโดยเร็วที่สุดเทาที่จะทําได แตถามีการติดเชื้อตองรักษาการ<br />
ติดเชื้อกอนที่จะเย็บปด หากเกิดเปน chronic sinusitis อาจทําacrylic plate ปดดวย<br />
6
การรักษาแบงเปน 2 แบบ<br />
1. Immediate repair<br />
- เย็บปดทันที ซึ่งในกรณีที่รากฟนคางอยูตองเอารากฟนออก ถามองไมเห็นควรผาตัดออกทาง<br />
canine fossa หรือทํา caldwell-luc operation จะดีกวา เพราะทําไดงายและไมทําใหรูเปด<br />
นั้นใหญขึ้น<br />
- การเย็บปดควรเปดโดยทํา vertical incision line ที่เหงือกทาง buccal ของแผลถอนฟนทั้ง 2<br />
ขาง เลาะ mucoperiosteal flap ออกแลวเย็บปด ถา flap ตึงมาก ใชมีดกรีดเยื่อบุกระดูก<br />
หรือใช Roengurs forceps ขลิบกระดูก แลวเย็บปดใหสนิท<br />
- ยาที่ให<br />
1. antibiotics ควรใช penicillin เชน pen V 500 mg ทุก 6 ชั่วโมง<br />
2. ยาลดการคั่งในชองจมูก ซึ่งทําใหเยื่อบุชองจมูกหดตัว เปนการระบายหนอง<br />
secretion ดีขึ้น อาจใช ephridine nasal drop หรือ spray หยดขางจมูกวันละ 4 –<br />
6 ครั้ง หรือ pseudoephridine หรือ actified กินครั้งละ 1 เม็ด ทุก 8 ชั่วโมง<br />
3. ยาแกปวด paracetamol กินครั้งละ 2 เม็ด เวลาปวด ทุก 4 ชั่วโมง<br />
2. Delayed repair<br />
- จุดประสงคของการรักษาคือ การกําจัดการติดเชื้อใหหมดเสียกอน<br />
- ใหยาลดการคั่งในชองจมูก และยาปฏิชีวนะ<br />
- ลางโพรงอากาศดวยนําเกลืออุน โดยผานทางรูทะลุใหสะอาด<br />
- อาจปองกันสิ่งแปลกปลอมเขาไปในโพรงอากาศโดยทางรูทะลุ โดยใส palatal stent ใหคนไข<br />
- oro-antral fistula สวนใหญ เมื่อเกิดขึ้นนาน มักจะมีการหดตัว และรูทะลุนั้นอาจจะปดได<br />
เอง<br />
- หากรูทะลุยังไมปด ใหทํา flap ปดโดยอาจใช buccal flap หรือ mucoperiosteal flap เปน<br />
ตน (การรักษาตองพิจารณาขนาดของ OAC ประกอบการตัดสินใจในการรักษาดวย)<br />
การผาตัดปด oro – antral fistula<br />
1. Buccal flap ใชกันมากเพราะ ทําไดงาย และไดผลดี ทําไดโดย<br />
1. ตัดขอบของ fistula หางจากขอบประมาณ 3 มม. โดยตัด epithelial tract และ antral<br />
polyp ออกใหหมด<br />
2. ทํา vertical incision line ที่เหลือดาน buccal เลาะ mucoperiosteal flap และลองยก<br />
flap ให flap ปดรูไดสนิทโดยไมตึง<br />
3. สํารวจดูสิ่งแปลกปลอมใน fistula และลางดวยน้ําเกลือ (NSS) และเย็บปด<br />
7
4. ใหยาคนไขรวมกับการใหคําแนะนําในการทําควรสะอาดชองปากและเลี่ยงการไอและ<br />
จามอยางแรง<br />
5. ติดตามผล ถา 6 สัปดาหแลว รูเปดยังไมปด ใหพิจารณาปดใหม<br />
2. Palatal flap ควรให greater palatine artery อยูตรงกลาง flap ในลักษณะ rotation flap หรือ<br />
palatal instant flap วิธีนี้อาจทําใหเกิดอาการปวด อาจใช coe pack ปดไว ประมาณ 5 – 7 วัน<br />
เพื่อลดอาการปวด<br />
3. Distant flap จะใชเมื่อเกิดรูทะลุขนาดใหญ และไมสามารถใช local flap ปดได ตัวอยางdistant<br />
flap ไดแก tongue flap, temporalis flap, buccal fat pad flap<br />
การวินิจฉัยวาฟนหรือรากฟนอยูใน <strong>Maxillary</strong> sinus หรือไม<br />
- โดยการถายภาพรังสี periapical หรือ lateral oblique อาจเห็นรากฟนอยูใน maxillary sinus<br />
หรือ lamina dura ไมตอเนื่องกัน ไมเห็นพื้นสีขาวบริเวณปลายรากฟน ภาพรังสี maxillary sinus<br />
ทึบขึ้น เยื่อบุหนาขึ้น<br />
- การถายภาพรังสี periapical ควรระวังการซอนทับกับ zygomatic process หรือ coronoid<br />
process<br />
การผาตัดผานผนังกระดูกของ maxillary sinus<br />
วิธี Caldwell – luc operation<br />
ขอดี - เห็นผนังดานลาง antrum ไดดี<br />
ขอเสีย - ไมมีกระดูกมาแทนที่ผนังดานหนาที่เจาะเขาไป, ใชไมไดเยื่อมี polyp มา<br />
คลุม การคนหาควรใช fiber optic หรือ headlamp และควรมี high power suction ชวยใน<br />
การดูดแลวลางดวยน้ําเกลือ มี ribbon gauze pack เพื่อชวยในการหามเลือด<br />
การเย็บปด<br />
เมื่อเอารากฟนออกแลว ลางดวยน้ําเกลืออุน ๆ แลวเย็บปดดวย interrupted suture<br />
สิ่งแปลกปลอมอื่น ๆ<br />
ถาพบวามีการติดเชื้อในโพรงอากาศ หรือมี discharge ออกจากบาดแผล ใหระวังวามีสิ่ง<br />
แปลกปลอมในโพรงอากาศได สิ่งแปลกปลอม ไดแก เศษอาหาร หรือวัสดุอื่น ๆ จากอุบัติเหตุ จึง<br />
ควรลางใหถึงสวนลึกที่สุดของแผล<br />
8
คําถามทายบท<br />
1. เชื้อใดที่ไมพบในภาวะ acute maxillary sinusitis<br />
ก. Bacteroides<br />
ข. Streptococcus pneumoniae<br />
ค. Moraxella catarrharis<br />
ง. Haemophilus influenza<br />
จ. ไมมีขอใดถูก<br />
2. จงเรียงลําดับฟนที่มีรากฟนใกลกับ maxillary sinus จากมากสุด<br />
ก. First molar → Second molar → Third molar → Second premolar<br />
ข. Second molar → First molar → Third molar → Second premolar<br />
ค. Third molar → Second premolar → Second molar → First molar<br />
ง. Second premolar → Second molar → First molar → Third molar<br />
จ. First molar → Second premolar → Second molar → Third molar<br />
3. จากการศึกษาที่ผานมาพบวารากฟนซี่ใดมีโอกาสหลุดเขา maxillary sinus มากที่สุด<br />
ก. First premolar<br />
ข. Second premolar<br />
ค. First molar<br />
ง. Second molar<br />
จ. Third molar<br />
4. ขอใดไมใชอาการของ maxillary sinusitis<br />
ก. Purulent rhinorrhea<br />
ข. Posterior nasal drip<br />
ค. มีอาการเพิ่มมากขึ้นเมื่อกมศีรษะลง<br />
ง. มีอาการเพิ่มมากขึ้นเมื่อดื่มน้ํารอน, น้ําเย็น<br />
จ. ไมมีขอใดถูก<br />
9
5. ลักษณะทางภาพรังสีของ mucosa antral cyst เปนอยางไร<br />
ก. Cloudy<br />
ข. Air fluid level<br />
ค. Thickening of mucosa<br />
ง. Dome shaped<br />
จ. ไมมีขอใดถูก<br />
10
Change language