New Good Standing Certificate Application Form - Dubai Health ...

إدارة التنظيم الصح ي HEALTH REGULATION DEPARTMENT
Good Standing Certificate
شهادة حسن السيرة المهنية
Date:
التاريخ :
I wish to lodge a request with Dubai Health Regulation Department
أرغب في تقديم طلب شهادة حسن السيرة المهنية
في ادارة التنظيم الصحي بدبي
I am lodging this request on behalf of:
My Full Name: Mr/Mrs/Ms (other)
Myself
مقدم الطلب:‏
الاسم الثلاثي لمقدم الطلب:‏
شخصه
Other
شخص آخر Details of the beneficiary person:
بيانات ال مستفيد
Full Name Mr/Mrs/Ms (other):
:
الجنس : Female Sex: Male
الاسم الثلاثي
أنثى ذآر
Address in U.A.E:
Telephone No :
Fax No:
P.O. Box:
The best way to contact me is:
Work place:
العنوان داخل الدولة :
الهاتف المتحرك No. Mobile الهاتف :
البريد الالكتروني : address: E-mail الفاآس :
:
رقم صندوق البريد :
أفضل طريقة للاتصال بي هي
تفاصيل مكان العمل
Health Service Provider Name:
Address:
Telephone No:
Specialty:
License Number/Staff number:
اسم المؤسسة الطبية:‏
:
العنوان :
الهاتف :
التخصص
رقم الرخصة او الرقم الوظيفي
هل تقدمت Did you lodge a request with DHA Yes No
بطلب سابق لدى الهيئة؟
لا نعم
If yes, mention reference number
في حال الإجابة بنعم،‏ الرجاء ذآر رقم المرجع
Reason for the request:
سبب الطلب
Kindly, note that this procedure will take 15 working days from the day of receiving
the request. Shall there be any reason for delay you will be informed
يرجى الملاحظة أن هذا الإجراء سوف يستغرق 15 أيام عمل من تاريخ استلام الطلب.‏ إذا وجد سبب للتأخير

Declaration:
إقرار وتصريح:‏
For the Medical Director:*
مدير المنشأة الطبية في *
/
أؤآد أن السيد /
السيدة
آان
ما زال يعمل في المنشأة لدينا من
حتى
وأنه لم يتم وقفه أو منعه من مزاولة المهنة في إمارة دبي خلال الفترة المذآورة أعلاه.‏ وأننا لسنا على علم بأي حدث قد يؤثر على حسن
السيرة المهنية.‏
التوقيع:-----‏ --- -- ---- ---- --- ‏-الختم:----‏ ---- --- ------ ---
الاسم الثلاثي:‏
التاريخ:‏
The Medical Director of ,
I affirm that Mr. / Ms. is / was working in our facility from Till
And during this period he was not disqualified, suspended or prohibited from practicing his / her
profession in Emirate of Dubai. And we are not aware of any matters that call into question of his / her
good standing.
Name:
Signature: ___________Stamp: _____________ Date:
For the Applicant:
إنني أقر بأن البيانات المذآورة أعلاه صحيحة و آاملة
يحق لإدارة التنظيم الصحي رفض الطلبات أو توجيهها للجهات المعنية حسب الشروط والأحكام
التوقيع:-----‏ --- - ---- ---- --- --- ---- --- --- -
الاسم الثلاثي:‏
التاريخ:‏
I confirm that the information given in this form and in supporting documents is true to the best of my
knowledge and belief.
The health regulation department has the right to reject your request if the evidence is inadequate or not
clear.
Name:
Signature: _______________Date:
* Medical Director OR Equivalent who can sign on behalf of the Facility
(e.g. CEO, Director of Nursing, or Director of HR)

لتقديم الطلب الرجاء التواصل معنا عن طريق
قسم التسجيل و الاعتماد – إدارة التنظيم الصحي هيئه الصحة ‏–دبي
الهاتف:‏‎4298900‎
الفاآس:‏‎043113133‎
مكتب رقم 1017 الطابق الأول
بناية الرازي مبنى رقم
مدينة دبي الطبية
الشبكة الالكترونية:‏
البريد الالكتروني
:
-
64
04
www.dha.gov.ae
Regulation@dha.gov.ae
If you need to contact us for any reason our contact details are:
Registration and Accreditation Section- Health Regulation Department- Dubai Health Authority
Telephone: (04) 4298900
Fax Number:043113133
Dubai Healthcare City
Al-Razi Building, Building 64 Block C
First Floor, Office Number 1017
Website: www.dha.gov.ae
E-mail: Regulation@dha.gov.ae
: