資料（PDF: 3.3MB） - 一橋大学国際・公共政策大学院
資料（PDF: 3.3MB） - 一橋大学国際・公共政策大学院
資料（PDF: 3.3MB） - 一橋大学国際・公共政策大学院
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
一 橋 大 学 国 際 ・ 公 共 政 策 大 学 院 : 須 磨 忠 昭<br />
公 共 政 策 としてのフレームワーク<br />
1
公 共 政 策 の 柱 ( 米 国 厚 生 省 のP4P)<br />
2
政 策 を 実 現 する 仕 掛 け<br />
JCAHO,CAHPS<br />
患 者 中 心<br />
ケアマネジメント<br />
(PCCM)<br />
QIO,SOW<br />
MIP<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
SOW: Scope of Work<br />
PCCM: Patient Centered Care Management<br />
HQA: Hospital Quality Alliance<br />
QIO: Quality Improvement Organization<br />
CAHPS: Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems<br />
DRA(Deficit Reduction Act)<br />
パートD 情 報 システム 開 発 ,<br />
HQA(Hospital Compare)<br />
3
米 厚 生 省 のP4Pシフト<br />
1 2<br />
利 用 ・ 支 払 い 審 査<br />
〔 品 質 改 善 と 品 位 向 上 )<br />
分 野 別 評 価 項 目 開 発<br />
( 外 来 診 療 )<br />
3<br />
開 発 プロジェクト<br />
< 非 営 利 民 間 委 託 ><br />
4
P4P 政 策 のフレームワーク<br />
理 念<br />
運 用<br />
5
P4P 政 策 の 成 果 評 価<br />
レポートカード<br />
Hospital Compare<br />
JCAHOスコア<br />
透 明 性<br />
( 国 民 に 分 かりやすい)<br />
品 質 改 善<br />
( 安 全 と 満 足 のサービス)<br />
EHR,EBM<br />
MIP,SOW<br />
風 土 改 革<br />
( 診 療 の 多 様 性 )<br />
効 率 性<br />
( 無 駄 のない 支 払 )<br />
EHR: Electronic Health Record<br />
EBM: Evidenced Based Medicine<br />
給 付 加 算<br />
6
Thank You<br />
7
一 橋 大 学 国 際 ・ 公 共 政 策 大 学 院 : 頇 磨 忠 昭<br />
2007 年 6 月 23 日 P4Pキックオフセミナー<br />
1
資 料 1<br />
MIP(MEDICARE INTEGRITY PROGRAM)<br />
品 質 向 上 5 項 目<br />
2
制 度 の 品 位 ➭Medicare Integrity Program(MIP)<br />
予 算 配 分 の 多 い 順<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
3
品 位 向 上 5 項 目 (1)<br />
1. 請 求 額 監 査<br />
(Audit)<br />
・ 診 療 費 用 報 告 書 (CMS 提 出 義 務 )の 審 査<br />
・ 請 求 額 水 準 チェック<br />
・ 請 求 項 目 の 種 類 と 主 診 断 名 の 妥 当 性 チェック<br />
・ 請 求 金 額 の 配 分 の 妥 当 性 チェック<br />
・メディケア 給 付 対 象 かどうかのチェック<br />
・ 請 求 額 に 対 する 立 ち 入 り 審 査<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
4
品 位 向 上 5 項 目 (2)<br />
2. 診 療 チェック<br />
(Medical Review)<br />
・ 請 求 ミスの 発 見 ( 診 療 録 、 看 護 記 録 チェック)<br />
・ 請 求 ミス 事 例 の 公 表<br />
・EBMに 基 づく 一 般 的 な 治 療 行 為 であるか<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
5
品 位 向 上 5 項 目 (3)<br />
3. 主 保 険 チェック<br />
(Secondary Payer)<br />
・ 新 規 受 給 者 の 主 保 険 を 事 業 主 に 照 会<br />
・ 既 存 受 給 者 の 主 保 険 をチェック<br />
・メディケアで 給 付 すべきかどうかをチェック<br />
・ 前 払 い(パートC:マネジドケア)か? 事 後 償 還 か?<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
6
品 位 向 上 5 項 目 (4)<br />
4. 提 供 の 不 誠 実<br />
(Secondary Payer)<br />
・ 虚 偽 ・ 架 空 請 求 ( 不 正 請 求 )チェック<br />
・ 虚 偽 診 療 ( 実 施 していない 行 為 や 診 療 プロセス)<br />
・OIG(Office of Inspector General)へ 告 発<br />
・ 医 療 機 器 、 材 料 、 用 品 の 虚 偽 ・ 架 空 請 求 チェック<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
7
品 位 向 上 5 項 目 (5)<br />
5. 提 供 者 教 育<br />
(Provider Education)<br />
・ 提 供 者 へグループトレーニング<br />
(セミナー、ワークショップ)<br />
・MIPニュースレター、E-メール 送 信<br />
・Telカンファレンス、Web 教 育<br />
・ 現 場 訓 練 & 立 ち 入 り 指 導 教 育<br />
MIP: Medicare Integrity Program<br />
8
資 料 2<br />
8 th Scope of Work(SOW)<br />
品 質 改 善 測 定 項 目<br />
9
品 質 改 善 ➭Scope of Work(SOW)<br />
10
8thSOW 項 目 ~Nursing Home<br />
臨 床 活 動 の 測 定 項 目<br />
患 者 拘 束 & 監 禁 率<br />
職 員 の 満 足 度<br />
その 他 の 測 定 項 目<br />
じょくそう 発 生 率<br />
患 者 ( 入 所 者 )の 満 足 度<br />
疼 痛 マネジメント 実 施 患 者 率<br />
職 員 転 職 率<br />
躁 うつ 病 患 者 率<br />
目 標 設 定 に 基 づいた 臨 床 活 動 の<br />
品 質 改 善 活 動<br />
臨 床 提 供 プロセスの 改 善 変 更 率<br />
http://gao.gov Medicare 8th Scope of Work<br />
11
8thSOW 項 目 ~Home Health<br />
臨 床 活 動 の 測 定 項 目<br />
その 他 の 測 定 項 目<br />
ADL 改 善<br />
入 浴 、 乗 り 物 移 動 、 階 段 上 り 降 り、<br />
口 腔 歯 科 、 疼 痛 緩 和 、<br />
日 常 生 活 上 の 障 害 、 外 科 手 術 外 傷 治 癒<br />
失 禁 、 社 会 復 帰 、 呼 吸 困 難 、<br />
予 防 注 射 接 種 率<br />
コールセンター 利 用 率<br />
在 宅 ケア 提 供 組 織 ・ 企 業 の 風 土 と 文 化<br />
Tel-Health( 電 話 相 談 、 情 報 提 供 ) 利 用 率<br />
http://gao.gov<br />
12
8thSOW 項 目 ~Hospital<br />
臨 床 活 動 の 測 定 項 目<br />
その 他 の 測 定 項 目<br />
肺 炎 & 心 疾 患 測 定 項 目<br />
(CMS 業 績 報 告 項 目 )<br />
報 告 書 提 出 率<br />
静 脈 血 栓 塞 栓 症 (VTE)<br />
報 告 内 容 の 有 効 性<br />
院 内 感 染 症<br />
組 織 & 職 場 の 安 全 性 と 組 織 風 土<br />
http://gao.gov<br />
13
8thSOW 項 目 ~Physician<br />
臨 床 活 動 の 測 定 項 目<br />
臨 床 品 質 指 標 測 定 :<br />
< 対 象 疾 患 ><br />
冠 動 脈 疾 患 、 高 血 圧 、 心 臓 発 作 、<br />
糖 尿 病 、 予 防 健 康 管 理<br />
その 他 の 測 定 項 目<br />
家 庭 輸 液 療 法 (HIT)の 適 用 患 者 率<br />
ケアマネジメント 実 施 患 者 率<br />
臨 床 指 標 の 電 子 測 定 報 告 書 提 出 率<br />
パートD 保 障 分 野 :<br />
・ 処 方 件 数 、・ 処 方 回 避 率 、・ 副 作 用 率<br />
・ 処 方 薬 の 種 類 、・ 投 薬 管 理 実 施 率<br />
・ 特 殊 な 医 薬 品 の 処 方 実 施 率<br />
・ 投 薬 モニタリング 実 施 率<br />
CLAS 基 準 適 用 患 者 率<br />
http://gao.gov<br />
14
8thSOW 項 目 ~Beneficiary Protection<br />
< 受 給 者 〔 患 者 〕 保 護 項 目 ><br />
提 供 のタイミング( 適 時 性 )<br />
受 給 者 保 護 測 定 項 目<br />
苦 情 処 理 プロセスと 処 理 結 果 に 対 する 患 者 の 満 足 度<br />
品 質 改 善 活 動 におけるケース・カンファレンスの 貢 献 度<br />
請 求 ミス 率 ( 増 額 & 減 額 償 還 件 数 )<br />
http://gao.gov<br />
15
Change language