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目 錄Issue on Medical Ethics & Patient Safety04Medical Resource Management and Medical Ethics/Yin-Horng Lin102430Original ArticleThe Influence of Advertising Appeals, Product Attributes and Self-Monitoring by Consumers on Advertising Effects/Yang-Chu Lin / Chia-Ko Lee / Yi-Chih Lee / Steven C.H. Lin / Hsiao-Wen FuFactors Associated with Attitudes about Risk Among ClinicPhysicians in Central Taiwan/Wun-Jheng Cai / Jheng-Jhih Wang / Ke-Da Syu / Pei-Jhen GongExperiences of Pediatric Nurses in Caring for Terminally ill Childrenon Non-palliative Care Units/Yu-Ping Huang / Yueh-Chih Chen / Ya-Huei ChenReview3953Designing a Self-care Health Education Program About Hypertensionfor the Community/Sipu-Ling Rao / Li-Fong LinPharmacological Treatment for Gastro-esophageal Reflux Disease/Ya-Ling ZengCase Report59 A Gay Man with Secondary Syphilis: Report of a Case with SpecialEmphasis on the Care of Men Who Have Sex with Men/Wei-Pang Hsu / Hui-Ju Hu / Pei-Ching Hsiao64Weaning from the Respirator: a Case Report/Pei-Jing Lyu.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

醫 療 資 源 分 配 與 醫 學 倫 理林 義 鈜澄 清 綜 合 醫 院 暨 其 分 院 人 體 試 驗 委 員 會 主 任 委 員前 言近 年 來 為 維 持 高 品 質 的 醫 療 照 護 、 創 造 病 患價 值 , 醫 院 決 策 者 對 有 限 的 醫 療 資 源 依 優 先 順 序(priority setting) 進 行 支 配 與 管 理 [1]。 所 謂 醫 院 資源 管 理 的 優 先 順 序 是 在 兼 顧 醫 學 倫 理 與 醫 療 經 濟基 礎 下 , 醫 院 考 量 內 部 資 源 、 預 算 與 外 部 病 患 需求 對 醫 療 服 務 依 公 平 合 理 性 理 論 (Accountabilityfor reasonableness) 的 決 策 過 程 [2], 主 要 目 的 在 財務 限 制 之 下 對 有 限 資 源 的 重 組 與 管 理 以 執 行 具 有病 患 價 值 的 服 務 。現 今 醫 院 管 理 者 不 僅 要 面 對 健 康 保 險 財 務的 窘 迫 、 不 斷 演 進 的 新 型 又 昂 貴 的 醫 療 科 技 , 同時 對 高 度 競 爭 的 醫 療 市 場 必 需 兼 顧 成 本 效 益 、維 持 醫 療 品 質 與 病 患 就 醫 權 利 , 因 此 資 源 的 管理 可 謂 是 嚴 峻 挑 戰 。 但 是 滿 足 醫 療 需 求 的 公 平性 (fairness) 應 遠 超 過 實 證 醫 學 (evidence-basedmedicine) 與 成 本 效 益 (cost effectiveness) 的 角 度 。「 臺 灣 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 」 對 臺灣 的 醫 院 進 行 評 鑑 , 其 主 要 項 目 也 融 入 JCAHO的 精 神 及 目 的 , 台 灣 於 1995 年 開 始 實 施 全 民 健 康保 險 制 度 , 保 險 人 口 由 不 到 60% 至 2006 年 98.29%的 國 民 能 享 有 醫 療 照 顧 ( 衛 生 署 ,2006)。 健 保 制度 的 特 點 是 全 包 式 的 醫 療 照 顧 、 齊 頭 式 均 等 的 醫療 權 利 、 由 單 一 的 機 構 負 責 給 付 的 審 查 , 易 做 管理 與 監 督 。 開 辦 以 來 不 分 階 級 , 社 會 地 位 , 職業 , 都 享 有 適 當 醫 療 服 務 保 障 , 特 別 是 那 些 沒 有保 險 或 繳 不 出 保 險 費 的 弱 勢 團 體 , 使 他 們 不 會 因為 經 濟 困 頓 而 延 誤 就 醫 時 機 。 因 此 臺 灣 被 世 界 衛生 組 織 (WHO) 以 家 庭 消 費 能 力 對 醫 療 支 出 的 公平 性 之 評 比 為 世 界 之 冠 (FFC, Fairness in financial通 訊 作 者 : 林 義 鈜通 訊 地 址 : 台 中 市 西 屯 區 中 港 路 三 段 118 號E-mail:3997@ccgh.com.tw電 話 :04-24632000 轉 3472contribution index), 從 開 辦 前 的 0.881 上 升 至0.992[3]。 為 樽 節 使 用 有 限 度 的 醫 療 資 源 , 健 保 局自 2004 年 全 面 實 行 總 額 支 付 制 度 , 至 2006 年 平 均每 次 門 診 費 用 仍 然 成 長 18.81%, 平 均 每 人 次 住 院費 用 也 成 長 了 28.23%( 衛 生 署 ,2006)。 醫 院 的 經營 管 理 在 成 本 支 出 與 給 付 收 入 的 比 例 從 0.8714 上升 至 0.9119, 營 運 成 本 不 減 反 增 , 因 此 提 高 醫 療服 務 的 利 用 率 來 增 加 收 入 是 必 然 現 象 [4,5]。全 民 健 保 是 醫 療 資 源 分 配 的 一 種 問 題 , 目前 對 於 醫 療 資 源 分 配 相 關 問 題 的 倫 理 研 究 , 仍 是以 醫 學 倫 理 為 主 軸 。 從 醫 學 倫 理 的 產 生 , 發 展 過程 我 們 可 以 看 到 , 醫 學 倫 理 具 有 很 強 的 擴 展 兼 容性 與 反 思 批 判 性 。 因 此 , 面 對 醫 療 資 源 分 配 的 挑戰 , 醫 學 倫 理 應 該 能 夠 對 自 律 的 價 值 基 礎 予 以 反思 和 批 判 , 並 繼 續 擴 展 其 研 究 領 域 從 而 能 夠 適 應醫 療 資 源 分 配 的 倫 理 需 要 。健 康 照 護 是 特 殊 的 社 會 需 求 , 必 須 優 先 於其 他 社 會 需 求 ( 例 如 居 所 , 食 物 等 ) 被 滿 足 。 健 康照 護 功 能 包 括 降 低 痛 苦 、 得 到 工 作 機 會 、 改 善 生命 品 質 、 得 到 幸 福 。 中 華 民 國 憲 法 明 文 保 障 人 民之 生 存 權 、 工 作 權 及 財 產 權 , 並 指 出 國 家 為 謀 社會 福 利 , 應 實 施 社 會 保 險 制 度 。 檢 視 國 內 政 經 現狀 , 在 民 主 政 治 的 制 度 運 作 下 , 公 民 可 以 透 過 人民 團 體 形 成 壓 力 或 者 藉 由 選 舉 的 機 制 來 決 定 國 家政 策 及 社 會 資 源 之 分 配 , 在 資 本 主 義 的 市 場 機 制下 , 供 需 雙 方 可 以 透 過 價 格 機 能 達 到 資 源 配 置 之均 衡 。 然 而 在 現 行 體 制 下 , 仍 有 部 份 人 口 或 受 限於 社 會 結 構 、 文 化 形 塑 之 影 響 , 或 受 限 於 先 天 發展 條 件 之 劣 勢 , 而 無 法 在 社 會 中 得 到 公 平 的 生 存機 會 。 然 而 對 許 多 人 來 說 , 生 命 價 值 的 判 准 原 則是 不 盡 然 相 同 的 , 特 別 是 其 中 面 對 了 個 人 主 觀 意識 的 感 受 與 總 體 客 觀 理 性 的 分 析 時 , 更 顯 得 難 分難 解 。 正 如 同 正 義 的 觀 點 是 與 時 俱 移 的 , 效 率的 分 析 亦 不 斷 修 正 , 我 們 希 望 透 過 不 斷 的 思 維 辯證 , 找 出 更 合 理 更 有 效 的 判 准 原 則 , 而 這 樣 的 原.

圍 , 並 選 出 適 合 的 候 用 者 。 其 次 將 前 者 選 出 的 候用 者 , 再 依 醫 療 成 功 率 , 無 合 併 症 者 , 人 口 學 中平 均 餘 命 (life expectancy), 較 年 輕 者 , 過 去貢 獻 、 未 來 潛 在 貢 獻 等 選 出 最 優 先 之 候 用 者 。Beauchamp 和 Childress (1983, 2001) 認 為 應 依平 等 機 會 原 則 , 公 平 處 理 個 人 的 基 本 需 要 。 所 謂「 基 本 需 要 」 是 指 若 無 法 獲 得 某 一 項 資 源 時 , 將使 其 生 命 遭 受 危 害 , 用 在 臨 床 上 係 指 當 稀 少 醫 療資 源 的 獲 得 與 否 將 決 定 一 個 人 的 生 死 時 , 首 先 以「 醫 學 上 」 的 考 慮 來 縮 小 申 請 者 的 範 圍 , 亦 即 從各 種 醫 學 判 斷 病 人 對 於 該 項 治 療 有 相 當 可 能 性 的良 好 反 應 , 即 可 認 定 為 可 接 受 人 選 , 為 使 每 位 有同 樣 需 求 者 都 有 同 等 接 受 治 療 的 機 會 , 應 以 「 抽籤 」 或 「 先 到 先 服 務 」 的 方 式 或 其 他 例 外 的 情 況來 決 定 得 到 醫 療 資 源 者 。 醫 療 資 源 分 配 的 問 題 可能 會 帶 給 臨 床 醫 師 執 業 上 及 倫 理 上 的 難 題 。 依 亞里 士 多 德 「 分 配 正 義 」(distributive justice) 的觀 念 --- 相 同 者 應 以 相 同 待 之 , 不 同 者 應 以 不 同 待之 。 我 們 有 正 當 的 理 由 根 據 道 德 相 關 因 素 ( 如 需要 的 程 度 或 受 惠 的 可 能 性 ) 對 稀 有 資 源 做 不 平 等(unequal) 的 分 配 。 即 使 運 用 這 些 標 準 , 仍 然 很難 調 和 病 人 因 需 求 相 互 衝 突 的 情 形 , 以 決 定 優 先獲 得 某 稀 有 醫 療 資 源 的 人 選 。 另 一 個 爭 議 問 題 是醫 師 對 個 別 病 患 的 信 託 責 任 在 什 麼 限 度 上 應 勝 於其 他 病 患 及 社 會 整 體 的 利 益 。 以 美 加 等 生 命 倫 理先 進 國 家 的 法 律 判 決 來 說 , 雖 然 法 庭 向 來 不 願 涉入 分 配 健 康 照 護 資 源 的 決 策 , 卻 多 半 期 待 醫 師 能不 顧 預 算 的 考 量 去 展 現 對 病 患 的 忠 誠 。 而 一 般 也禁 止 依 病 患 的 宗 教 信 仰 、 性 傾 向 等 , 臨 床 上 不 相關 因 素 來 分 配 資 源 。 醫 護 機 構 及 專 業 組 織 必 須 發展 出 一 套 明 確 、 公 平 、 可 為 大 眾 接 受 的 政 策 , 將有 助 確 保 資 源 分 配 的 決 定 更 透 明 、 公 開 、 合 理 。醫 學 倫 理 層 面性 別 、 性 傾 向 、 宗 教 信 仰 、 教 育 程 度 或 年 紀等 特 徵 本 身 並 不 是 道 德 上 具 相 關 性 的 資 源 分 配 標準 。 機 會 均 等 與 最 佳 結 果 的 相 關 性 是 指 產 生 最 佳結 果 更 勝 於 給 予 個 別 病 人 平 等 競 爭 有 限 資 源 的 機會 ; 優 先 性 的 問 題 是 指 病 情 或 傷 殘 程 度 最 嚴 重 的病 人 在 接 受 治 療 方 面 應 有 多 少 優 先 性 ; 合 計 性 的問 題 是 指 什 麼 時 候 我 們 應 讓 較 多 數 人 獲 得 適 度 利益 的 總 合 , 更 勝 於 少 數 人 獲 得 的 重 大 利 益 ; 而 民主 的 問 題 則 是 指 我 們 何 時 須 以 公 平 的 民 主 程 序 做為 公 平 分 配 結 果 的 唯 一 決 定 因 素 。 公 平 係 指 不 偏不 倚 , 循 正 道 而 行 , 行 事 得 宜 , 是 人 類 社 會 永 恆的 追 求 , 它 既 是 構 建 合 法 社 會 制 度 也 是 社 會 道 德體 系 的 理 論 基 礎 。 公 平 關 注 的 是 社 會 成 員 或 群 體之 間 進 行 權 利 、 義 務 和 責 任 配 置 問 題 。 與 人 類 的慾 望 相 比 , 人 類 的 生 存 空 間 和 資 源 都 是 有 限 的 ,遠 遠 不 夠 分 配 , 而 社 會 的 成 員 都 想 得 到 較 多 的 利益 , 但 因 利 益 有 限 又 不 可 能 做 到 「 按 需 分 配 」,此 亟 需 制 訂 某 種 規 則 , 以 便 達 到 公 正 合 理 的 分配 。 公 平 也 包 含 給 相 關 的 人 取 得 其 應 得 的 部 分 ,亦 即 給 予 某 人 應 得 之 報 償 或 合 法 的 要 求 。 不 同 的哲 學 家 對 公 平 有 不 同 的 解 釋 , 包 括 正 義 、 應 得 的 賞罰 以 及 給 予 應 得 的 資 格 。 從 「 應 得 」 觀 點 來 看 ,公 平 可 解 釋 為 對 人 公 正 、 正 當 及 適 切 的 處 置 。 它強 調 當 面 臨 互 相 抗 衡 的 主 張 或 訴 求 時 , 必 須 以 公平 的 基 礎 來 執 行 裁 量 。公 平 的 類 別 可 以 分 為 報 應 性 公 平 (retributivejustice), 程 序 性 公 平 (procedural justice) 和 分配 性 公 平 (distributive justice)。 所 謂 報 應 性 公平 (retributive justice) 是 指 在 建 立 懲 罰 制 度 , 通常 應 用 於 犯 罪 的 懲 罰 , 在 醫 療 照 護 上 較 少 用 到 。程 序 性 公 平 (procedural justice) 是 強 調 處 理 事情 的 程 序 , 它 被 應 用 於 法 院 審 判 程 序 和 個 人 權 益。 而 分 配 性 公 平 則 是 指 應 用 一 些 原 則 和 規 則 , 將社 會 中 的 資 源 和 責 任 平 均 分 配 給 社 會 成 員 , 著 重於 物 質 與 服 務 的 分 配 , 尤 其 是 針 對 稀 少 資 源 的 分配 。 公 平 原 則 分 為 形 式 的 公 平 原 則 (the formalprinciple of justice) 和 實 質 的 公 平 原 則 (thematerial principle of justice) 兩 部 分 。 所 謂 形 式 的公 平 原 則 , 是 指 在 人 類 的 社 會 結 構 中 , 公 平 是 一個 基 本 的 要 素 , 在 西 方 政 治 哲 學 中 , 公 平 原 則 被視 為 社 會 的 第 一 原 則 , 公 平 的 基 本 意 義 是 把 一 個人 所 應 得 到 的 賦 予 給 他 即 為 公 平 , 否 則 就 是 不 公平 , 這 個 概 念 在 學 術 上 所 表 達 的 即 為 形 式 的 公 平原 則 。 形 式 的 公 平 , 假 定 所 有 的 公 民 均 應 享 有 平等 的 政 治 權 利 、 平 等 的 接 受 公 共 服 務 , 以 及 在 法律 之 下 人 人 平 等 , 若 有 人 接 受 特 殊 待 遇 即 表 示 不公 平 。實 質 的 公 平 原 則 則 是 分 為 依 照 每 個 人 平 等 分配 , 個 別 的 需 要 、 個 人 的 努 力 結 果 、 個 人 的 貢 獻程 度 、 個 人 的 功 績 或 功 勞 或 依 照 自 由 交 易 市 場 分配 等 。 公 平 的 判 斷 準 則 則 分 為 健 康 照 護 判 斷 準 則和 財 物 面 公 平 準 則 。 健 康 照 護 判 斷 分 為 垂 直 公 平.

人 想 法 有 著 不 同 的 反 應 , 即 是 其 自 我 監 控 程 度 不同 。 有 人 傾 向 高 度 關 心 、 會 非 常 敏 感 外 界 對 自 身的 看 法 , 進 而 去 調 整 自 己 的 行 為 , 則 為 高 自 我 監控 者 ; 但 也 有 人 不 在 乎 外 界 的 聲 音 , 只 針 對 自 己本 身 內 在 的 價 值 、 特 質 來 引 導 自 身 的 行 為 , 則 是低 自 我 監 控 者 。 這 兩 類 型 消 費 者 的 自 我 監 控 程 度不 同 , 都 會 使 他 們 對 外 在 廣 告 訊 息 有 著 不 相 同 的看 法 , 其 各 自 對 廣 告 的 態 度 又 會 導 致 不 同 的 購 買意 願 , 所 以 何 種 消 費 者 之 自 我 監 控 程 度 會 干 擾 調節 其 廣 告 效 果 也 是 一 大 重 點 。隨 著 人 口 高 齡 化 趨 勢 , 銀 髮 族 的 消 費 能 力不 容 小 覷 , 所 以 許 多 針 對 銀 髮 族 的 產 品 如 雨 後 春筍 般 出 現 在 市 面 上 , 很 多 中 年 以 上 的 民 眾 也 開 始注 重 養 生 觀 念 , 紛 紛 採 購 保 健 食 品 自 用 或 送 給 年紀 年 長 的 親 人 使 用 , 但 廠 商 要 如 何 針 對 購 買 保 健食 品 的 消 費 族 群 去 了 解 他 們 的 心 理 、 需 求 , 進 而採 取 適 當 的 廣 告 手 法 來 銷 售 其 產 品 , 更 是 一 大 難題 。 因 此 , 本 研 究 將 針 對 銀 髮 族 產 品 , 依 據 不 同的 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 性 及 表 現 效 用 性 )、 不 同 的 廣告 訴 求 方 式 ( 理 性 訴 求 及 感 性 訴 求 ), 再 加 上 消 費 者之 自 我 監 控 程 度 的 干 擾 ( 高 自 我 監 控 和 低 自 我 監控 ), 來 探 討 對 廣 告 效 果 的 影 響 。研 究 目 的基 於 先 前 的 研 究 背 景 與 動 機 , 本 研 究 之 目 的如 下 :一 、 比 較 探 討 不 同 廣 告 訴 求 方 式 ( 理 性 和 感 性 ), 其對 廣 告 效 果 的 影 響 是 否 有 其 差 異 。二 、 比 較 探 討 不 同 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 性 和 表 現 效用 性 ), 其 對 廣 告 效 果 的 影 響 是 否 有 其 差 異 。三 、 不 同 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 性 和 表 現 效 用 性 ) 搭 配不 同 廣 告 訴 求 方 式 ( 理 性 和 感 性 ), 其 策 略 對 廣告 效 果 的 影 響 是 否 有 其 差 異 。四 、 比 較 探 討 不 同 廣 告 訴 求 方 式 ( 理 性 和 感性 ), 在 消 費 者 之 自 我 監 控 ( 高 自 我 監 控 和低 自 我 監 控 ) 的 干 擾 調 節 下 , 其 對 廣 告 效 果的 影 響 是 否 有 其 差 異 。五 、 比 較 探 討 不 同 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 性 和 表 現 效用 性 ), 在 消 費 者 之 自 我 監 控 ( 高 自 我 監 控 和低 自 我 監 控 ) 的 干 擾 調 節 下 , 其 對 廣 告 效 果的 影 響 是 否 有 其 差 異 。六 、 不 同 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 性 和 表 現 效 用 性 ) 搭 配不 同 廣 告 訴 求 方 式 ( 理 性 和 感 性 ), 在 消 費者 之 自 我 監 控 ( 高 自 我 監 控 和 低 自 我 監 控 )的 干 擾 調 節 下 , 其 策 略 對 廣 告 效 果 的 影 響 是否 有 其 差 異 。文 獻 探 討一 、 廣 告 效 果過 去 文 獻 中 , 廣 告 效 果 的 衡 量 大 致 可 分 為溝 通 效 果 (communication effect) 與 銷 售 效 果 (saleseffect)[19], 其 中 前 者 是 屬 事 前 調 查 , 乃 研 究 特 定廣 告 活 動 對 消 費 者 知 曉 、 了 解 及 偏 好 上 之 潛 在 影響 , 而 後 者 則 屬 事 中 及 事 後 調 查 , 即 調 查 該 廣 告是 否 有 效 提 升 市 場 表 現 , 如 銷 售 額 、 市 占 率 等 。所 謂 溝 通 效 果 是 在 「 探 討 消 費 者 在 接 受 廣 告 訊 息的 刺 激 之 後 , 一 連 串 的 內 心 層 級 過 程 , 此 過 程 歷經 認 知 、 情 感 以 及 最 後 的 購 買 行 動 。」[3]。 溝 通效 果 的 衡 量 多 以 消 費 者 的 廣 告 回 憶 、 廣 告 態 度 與購 買 意 願 為 最 常 見 , 故 在 認 知 學 習 階 段 之 衡 量 ;其 次 , 情 感 態 度 階 段 因 為 強 調 消 費 者 的 心 理 感 受與 態 度 , 並 且 廣 告 中 涉 及 廣 告 本 身 內 容 , 在 本 研究 採 溝 通 效 果 為 衡 量 廣 告 效 果 之 主 要 來 源 , 亦 即以 「 廣 告 態 度 、 品 牌 態 度 以 及 購 買 意 願 」 作 為 衡量 廣 告 效 果 之 構 面 。 而 在 衡 量 廣 告 效 果 之 銷 售 效果 方 面 ,[6] 認 為 「 廣 告 為 消 費 者 所 知 覺 時 , 決 策過 程 會 受 到 影 響 , 最 後 將 反 應 在 購 買 行 為 上 。」易 言 之 , 購 買 行 為 的 確 會 受 廣 告 所 影 響 , 而 本 研究 認 為 廣 告 之 目 的 就 是 為 了 說 服 消 費 者 購 買 產品 , 以 及 廣 告 主 本 來 就 視 產 品 銷 售 額 的 增 加 為 最終 目 的 , 故 銷 售 額 之 變 化 確 實 與 廣 告 具 有 連 帶 關係 , 故 本 研 究 擬 將 銷 售 效 果 也 納 入 廣 告 效 果 的 衡量 中 。二 、 廣 告 訊 息 訴 求廣 告 訊 息 訴 求 的 類 型 眾 說 紛 紜 , 自 [17] 提 出感 性 訴 求 (emotional appeal)、 理 性 訴 求 (rationalappeal) 及 好 奇 訴 求 (curiosity appeal) 後 , 五 十幾 年 來 也 累 積 了 不 同 的 看 法 , 目 前 最 廣 為 學 者 延用 也 最 有 共 識 的 是 理 性 訴 求 及 感 性 訴 求 。 廣 告 理性 訴 求 策 略 本 質 上 是 屬 於 一 種 穿 透 力 策 略 , 用 邏輯 思 考 方 式 , 以 利 益 為 訴 求 試 圖 影 響 消 費 者 的 認知 及 行 為 ; 反 之 , 廣 告 感 性 訴 求 本 質 上 是 屬 於 一種 感 動 力 策 略 , 用 動 之 以 情 的 心 境 觀 點 , 以 人 性化 訴 求 試 圖 影 響 消 費 者 的 情 感 態 度 ( 祝 鳳 崗 ,1995)。 感 性 訴 求 的 目 的 在 於 引 導 消 費 者 產 生 強烈 之 情 感 , 經 由 品 牌 形 象 來 建 立 產 品 差 異 化 , 主.10

原 著 研 究要 特 性 為 廣 告 人 性 化 、 人 員 接 觸 、 溫 馨 之 感 覺 及軟 性 打 動 , 其 勸 服 過 程 為 透 過 感 性 訴 求 促 成 消 費者 對 廣 告 的 好 感 , 因 喜 愛 廣 告 本 身 進 而 購 買 該 產品 。[13] 的 研 究 發 現 理 性 訴 求 的 廣 告 效 果 優 於 感 性訴 求 , 因 理 性 訴 求 能 明 確 且 直 接 提 供 產 品 本 身 的相 關 資 訊 , 所 以 較 可 引 起 消 費 的 喜 好 而 產 生 較 佳的 購 買 意 願 。 但 學 者 [14] 針 對 以 溫 馨 為 主 的 情 感 訴求 進 行 研 究 , 提 出 不 同 的 結 論 , 發 現 溫 馨 的 廣 告與 廣 告 訊 息 回 憶 並 無 顯 著 相 關 , 但 對 溫 馨 廣 告 的喜 愛 及 購 買 意 願 卻 有 強 烈 相 關 , 也 就 是 消 費 者 會藉 由 喜 愛 廣 告 內 容 轉 而 喜 愛 廣 告 的 產 品 。三 、 產 品 屬 性產 品 屬 性 是 消 費 者 對 產 品 的 看 法 , 也 是 消費 者 對 產 品 的 需 求 因 素 , 消 費 者 會 將 產 品 看 作 ㄧ組 屬 性 的 組 合 , 如 產 品 的 外 觀 、 功 能 及 品 牌 , 均為 產 品 屬 性 的 ㄧ 部 分 。 由 於 消 費 者 是 各 自 獨 立 思考 的 個 體 , 所 以 不 同 消 費 者 對 於 不 同 的 產 品 屬性 之 偏 好 程 度 也 隨 之 不 同 [4]。[22] 認 為 產 品 所 造成 的 滿 足 是 由 於 消 費 者 的 期 望 被 實 現 了 , 他 們將 產 品 屬 性 分 為 兩 大 類 : 工 具 效 用 (InstrumentalPerformance): 指 的 是 產 品 的 實 體 功 能 , 也 就 是 該產 品 所 具 有 的 基 本 功 能 , 工 具 效 用 的 特 點 在 於 有了 此 效 用 , 消 費 者 的 滿 足 感 並 不 會 增 加 , 但 要 是欠 缺 了 , 消 費 者 一 定 會 感 到 不 滿 意 , 例 如 汽 車 的安 全 性 能 。 表 現 效 用 (Expressive Performance) 則 認為 消 費 者 購 買 商 品 的 真 正 目 的 都 是 為 了 要 滿 足 心理 層 面 , 但 並 不 是 每 一 種 同 類 型 商 品 都 有 相 同 的功 效 。「 基 本 功 能 屬 性 」 和 「 工 具 效 用 」 都 是 建立 在 產 品 的 實 體 功 用 上 , 而 「 心 理 滿 足 屬 性 」 和「 表 現 效 用 」 都 是 屬 於 消 費 者 心 理 層 面 的 屬 性 。而 不 管 是 何 種 屬 性 , 最 終 目 的 都 是 為 了 要 改 變 或建 立 消 費 者 對 產 品 的 認 知 , 進 而 改 變 消 費 者 對 產品 的 態 度 。四 、 自 我 監 控自 我 監 控 (Self Monitoring) 的 概 念 源 於 自 我的 古 典 實 用 主 義 , 其 主 要 精 神 在 於 個 體 在 社 會互 動 中 可 以 控 制 自 我 表 現 (Self-presentation), 進而 影 響 他 人 對 自 己 的 意 像 與 印 象 [24]。 自 我 監 控理 論 是 Snyder 於 1974 年 提 出 的 , 認 為 個 體 會 依 據其 活 動 的 情 境 而 調 整 其 自 我 表 現 的 程 度 , 且 因每 個 人 的 自 我 控 制 能 力 不 同 , 所 以 自 我 監 控 程度 是 具 有 穩 定 的 個 別 差 異 , 而 且 可 以 加 以 測 量的 。 這 個 概 念 對 於 解 釋 個 人 消 費 態 度 行 為 , 為 何會 隨 情 境 而 不 同 有 相 當 大 的 助 益 。 根 據 自 我 監控 理 論 ,Snyder 發 展 出 來 的 自 我 監 控 量 表 (SelfmonitoringScale) 來 檢 測 個 人 在 五 個 不 同 構 面 下 的自 我 監 控 程 度 ,Snyder 以 此 來 測 量 受 試 者 的 自 我監 控 程 度 , 得 分 高 的 為 高 自 我 監 控 者 ; 反 之 得 分低 的 為 低 自 我 監 控 者 。 高 自 我 監 控 者 在 乎 自 己 的社 會 行 為 是 否 合 乎 情 境 或 人 際 間 的 適 當 性 , 對 於社 會 情 境 中 , 相 關 人 物 的 表 情 、 心 態 和 自 我 表 現特 別 敏 感 , 並 且 利 用 這 些 線 索 作 為 調 整 或 控 制 自己 語 言 或 非 語 言 呈 現 的 指 標 , 如 此 , 高 自 我 監 控者 所 持 之 態 度 , 可 能 是 扮 演 一 種 社 會 適 應 (SocialAdjustment) 的 角 色 , 且 高 自 我 監 控 者 的 態 度 和 行為 常 會 不 一 致 [25]。 低 自 我 監 控 者 並 不 傾 向 調 整其 行 為 以 適 應 情 境 和 人 際 關 係 。 他 們 比 較 傾 向 以內 在 指 標 , 例 如 價 值 、 感 覺 和 特 質 , 來 引 導 其 行為 , 而 且 他 們 較 關 心 注 重 在 社 會 情 境 中 , 他 們 的行 為 是 否 充 分 及 反 應 出 他 們 根 本 的 價 值 、 感 覺 和特 質 。 如 此 , 低 自 我 監 控 者 可 能 是 扮 演 一 種 價 值表 達 (Value Expression) 的 角 色 。 所 以 本 研 究 將 自我 監 控 列 為 重 要 變 數 之 ㄧ, 去 探 討 其 他 變 數 在 自我 監 控 的 影 響 下 , 其 對 廣 告 的 效 果 。研 究 方 法一 、 研 究 架 構 與 研 究 假 設根 據 研 究 動 機 與 文 獻 探 討 , 本 研 究 在 探 討 不同 廣 告 訴 求 方 式 ( 理 性 訴 求 和 感 性 訴 求 )、 加 上 不同 產 品 屬 性 ( 工 具 效 用 和 表 現 效 用 ), 來 了 解 消 費者 對 所 接 觸 的 廣 告 或 廣 告 中 的 品 牌 會 有 何 種 態 度看 法 , 進 而 影 響 其 購 買 行 為 。 並 考 量 到 各 消 費 者因 其 不 同 自 我 監 控 程 度 , 會 對 外 界 廣 告 訊 息 有 不同 看 法 , 而 去 改 變 其 行 為 , 所 以 本 研 究 也 將 消 費者 之 自 我 監 控 程 度 列 為 干 擾 變 數 來 衡 量 之 。所 以 自 變 數 部 份 , 有 兩 個 變 數 。 採 用 不 同 廣告 訴 求 方 式 ( 理 性 訴 求 和 感 性 訴 求 ), 和 不 同 產 品屬 性 ( 工 具 效 用 和 表 現 效 用 )。 干 擾 變 數 為 消 費 者之 自 我 監 控 程 度 ( 高 自 我 監 控 和 低 自 我 監 控 )。 而應 變 數 部 份 , 則 是 以 廣 告 態 度 、 品 牌 態 度 、 購 買意 願 來 做 為 變 數 。 研 究 架 構 以 圖 1 呈 現 之 。11.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

廣 告 訴 求理 性 訴 求感 性 訴 求產 品 屬 性工 具 效 用 性表 現 效 用 性圖 1 本 研 究 架 構 圖根 據 研 究 目 的 、 文 獻 探 討 與 研 究 架 構 , 而 提出 了 本 研 究 的 研 究 假 設 :1. 廣 告 訴 求 方 式 對 廣 告 效 果 之 影 響Shimp(1981) 指 出 廣 告 目 的 在 解 決 消 費 者 的 問題 , 而 消 費 者 是 理 性 的 決 策 者 , 因 此 理 性 訴 求 在影 響 消 費 者 對 產 品 態 度 方 面 的 效 果 最 佳 。[20] 針對 美 國 受 訪 者 , 因 為 消 費 者 對 產 品 高 度 涉 入 , 理性 功 能 訴 求 有 較 佳 的 廣 告 態 度 、 產 品 購 買 意 願 。陳 姿 伶 (2006) 在 男 性 保 養 品 的 廣 告 上 , 認 為 不 管是 網 路 或 電 視 廣 告 中 , 理 性 訴 求 廣 告 都 有 較 佳 的廣 告 效 果 。 因 此 , 本 研 究 希 望 能 加 以 探 討 廣 告 訴求 對 廣 告 效 果 的 影 響 , 故 提 出 以 下 假 設 :H1-1: 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 比 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 更 能 產 生 較 佳 的 廣 告 態 度 。H1-2: 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 比 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 更 能 產 生 較 佳 的 品 牌 態 度 。H1-3: 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 比 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 更 能 產 生 較 佳 的 購 買 意 願 。2. 產 品 屬 性 對 廣 告 效 果 之 影 響消 費 者 在 購 買 商 品 時 , 通 常 是 追 求 產 品 屬 性能 為 他 們 帶 來 何 種 利 益 ,[27] 指 出 當 消 費 者 對 產品 有 高 度 涉 入 時 , 功 能 屬 性 的 廣 告 資 訊 較 有 效 ;而 當 消 費 者 對 產 品 為 低 度 涉 入 時 , 情 感 層 面 的 廣告 資 訊 則 較 有 效 。[2] 的 研 究 結 果 顯 示 「 口 味 」、「 用 餐 環 境 舒 適 」 等 工 具 實 用 層 面 的 產 品 屬 性 對消 費 者 的 態 度 與 購 買 行 為 有 顯 著 影 響 。 因 此 , 本研 究 提 出 以 下 假 設 :消 費 者 自 我 監 控高 自 我 監 控低 自 我 監 控廣 告 效 果廣 告 態 度品 牌 態 度購 買 意 願H2-1: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會 比 表 現 效 用 性 產 品屬 性 , 更 能 產 生 較 佳 的 廣 告 態 度 。H2-2: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會 比 表 現 效 用 性 產 品屬 性 , 更 能 產 生 較 佳 的 品 牌 態 度 。H2-3: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會 比 表 現 效 用 性 產 品屬 性 , 更 能 產 生 較 佳 的 購 買 意 願 。3. 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 對 廣 告 效 果 之 影 響Schwartz(1969) 認 為 廣 告 訴 求 是 根 據 最 重 要 的產 品 屬 性 , 來 建 立 消 費 者 對 產 品 的 認 知 , 因 此 不同 的 產 品 屬 性 會 影 響 廣 告 的 訴 求 , 進 而 改 變 消 費者 對 產 品 的 知 覺 、 認 知 。[26] 也 提 出 當 消 費 者 在尋 找 情 感 表 達 屬 性 的 產 品 資 訊 , 則 會 容 易 注 意 情感 訴 求 廣 告 , 而 消 費 者 在 尋 找 功 利 功 能 屬 性 的 產品 資 訊 時 , 則 會 傾 向 注 意 理 性 訴 求 的 廣 告 。[1] 主張 象 徵 、 經 驗 性 的 產 品 屬 性 搭 配 感 性 訴 求 方 式 ,其 品 牌 經 驗 形 象 認 知 為 最 高 。 因 此 , 本 研 究 認 為廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 兩 個 變 數 具 有 交 互 作 用 , 並提 出 以 下 假 設 :H3-1: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 理 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 廣 告 態 度 。H3-2: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 理 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 品 牌 態 度 。H3-3: 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 理 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 購 買 意 願 。H4-1: 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 廣 告 態 度 。H4-2: 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 品 牌 態 度 。H4-3: 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 搭 配 感 性 廣 告 訴 求 方式 , 會 有 較 顯 著 的 購 買 意 願 。4. 廣 告 訴 求 在 消 費 者 之 自 我 監 控 的 干 擾 調 節 下 ,其 對 廣 告 效 果 之 影 響[8] 指 出 消 費 者 的 自 我 監 控 程 度 , 會 對 廣 告 溝通 效 果 造 成 不 同 的 變 化 , 高 自 我 監 控 者 , 對 合 乎社 會 情 境 的 「 感 性 訴 求 」 廣 告 有 較 強 的 偏 好 , 也對 此 類 產 品 有 較 強 的 購 買 意 願 ; 低 自 我 監 控 者 ,對 於 表 現 產 品 功 能 、 特 質 及 利 益 的 「 理 性 訴 求 」廣 告 有 較 強 的 偏 好 和 購 買 意 願 。[16] 提 出 意 象 素求 廣 告 會 對 高 自 我 監 控 者 較 有 吸 引 力 , 著 重 在 產品 所 象 徵 表 達 的 意 象 , 而 產 品 品 質 訴 求 廣 告 會 對低 自 我 監 控 者 較 有 吸 引 力 , 著 重 在 產 品 某 種 特 殊功 能 上 。[11] 也 提 出 高 自 我 監 控 者 , 感 性 訴 求 廣告 比 理 性 訴 求 方 式 對 廣 告 態 度 有 較 顯 著 的 正 向 影響 , 而 對 於 低 自 我 監 控 者 , 則 是 理 性 訴 求 方 式 有.12

原 著 研 究較 佳 的 表 現 。 可 知 不 同 廣 告 訴 求 方 式 , 在 不 同 消費 者 之 自 我 監 控 程 度 下 , 會 有 不 同 的 廣 告 效 果 。因 此 , 提 出 以 下 假 設 :H5-1: 對 高 自 我 監 控 者 , 感 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 廣 告 態 度 。H5-2: 對 高 自 我 監 控 者 , 感 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 品 牌 態 度 。H5-3: 對 高 自 我 監 控 者 , 感 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 購 買 意 願 。H6-1: 對 低 自 我 監 控 者 , 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 廣 告 態 度 。H6-2: 對 低 自 我 監 控 者 , 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 品 牌 態 度 。H6-3: 對 低 自 我 監 控 者 , 理 性 廣 告 訴 求 方 式 會 有較 佳 的 購 買 意 願 。5. 產 品 屬 性 在 消 費 者 之 自 我 監 控 的 干 擾 調 節 下 ,其 對 廣 告 效 果 之 影 響[24] 從 自 我 監 控 的 角 度 探 度 消 費 者 在 選 擇 汽車 產 品 時 是 否 有 所 不 同 , 其 研 究 結 果 顯 示 不 同 自我 監 控 程 度 者 , 各 自 對 不 同 屬 性 產 品 的 選 擇 會 有所 不 同 , 高 自 我 監 控 者 比 較 重 視 汽 車 外 觀 ; 而 低自 我 監 控 者 會 選 擇 功 能 性 強 的 汽 車 產 品 , 且 低 自我 監 控 者 認 為 汽 車 外 觀 過 於 花 俏 可 能 是 為 了 掩 飾產 品 的 某 些 缺 點 。[21] 研 究 不 同 自 我 監 控 程 度 的消 費 者 對 於 流 行 資 訊 了 解 程 度 的 自 信 心 及 所 選 擇流 行 服 飾 偏 好 間 的 關 係 , 結 果 提 出 高 自 我 監 控 者對 自 己 了 解 流 行 資 訊 程 度 較 有 自 信 心 , 選 購 服 飾時 較 重 視 外 觀 ; 而 低 自 我 監 控 者 對 於 自 己 了 解 流行 資 訊 程 度 較 沒 有 自 信 心 , 其 選 購 服 飾 也 比 較 不重 視 外 觀 的 設 計 。 因 此 產 品 屬 性 對 廣 告 效 果 的 影響 , 常 常 會 因 消 費 者 不 同 的 自 我 監 控 程 度 , 造 成完 全 不 同 的 影 響 , 因 此 , 提 出 以 下 假 設 :H7-1: 對 高 自 我 監 控 者 , 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 廣 告 態 度 。H7-2: 對 高 自 我 監 控 者 , 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 品 牌 態 度 。H7-3: 對 高 自 我 監 控 者 , 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 購 買 意 願 。H8-1: 對 低 自 我 監 控 者 , 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 廣 告 態 度 。H8-2: 對 低 自 我 監 控 者 , 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 品 牌 態 度 。H8-3: 對 低 自 我 監 控 者 , 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 會有 較 佳 的 購 買 意 願 。6. 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 干 擾 調節 下 , 對 廣 告 效 果 之 影 響根 據 研 究 , 就 單 一 變 數 , 廣 告 訴 求 方 式 或 產品 屬 性 , 因 不 同 消 費 者 的 自 我 監 控 程 度 , 會 造 成不 同 的 廣 告 態 度 、 廣 告 看 法 , 所 以 本 研 究 將 探 討廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 兩 個 變 數 交 互 作 用 下 , 在 消費 者 之 自 我 監 控 程 度 不 同 的 調 節 下 , 是 否 會 對 廣告 效 果 有 著 不 同 的 影 響 。 因 此 , 提 出 以 下 假 設 :H9-1: 廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監控 之 干 擾 下 , 會 有 不 同 的 廣 告 態 度 。H9-2: 廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監控 之 干 擾 下 , 會 有 不 同 的 品 牌 態 度 。H9-3: 廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監控 之 干 擾 下 , 會 有 不 同 的 購 買 意 願 。二 、 研 究 變 數 之 操 作 及 衡 量1. 廣 告 訴 求 : 廣 告 訴 求 可 稱 為 廣 告 的 主 題 , 是 指一 個 廣 告 直 接 或 間 接 針 對 消 費 者 慾 望 或 動 機 發出 刺 激 而 形 成 的 , 說 明 什 麼 消 費 者 應 該 關 注 或購 買 該 產 品 , 分 為 理 性 訴 求 和 感 性 訴 求 。 操 弄則 以 廣 告 文 案 的 實 驗 方 式 來 操 作 理 性 訴 求 感 性訴 求 , 文 案 中 出 現 健 康 老 人 開 心 而 笑 的 相 片 ,讓 閱 讀 者 產 生 溫 暖 、 柔 情 般 的 感 性 訴 求 ; 而 文案 中 充 斥 藥 品 的 各 種 成 分 圖 形 , 讓 閱 讀 者 了 解保 健 食 品 的 各 種 成 分 功 用 , 產 生 理 性 訴 求 。 採用 李 克 特 七 點 量 表 , 以 衡 量 受 測 者 是 否 正 確 知覺 到 實 驗 廣 告 中 操 作 的 理 性 訴 求 和 感 性 訴 求 。2. 產 品 屬 性 : 本 研 究 分 為 工 具 效 用 性 和 表 現 效 用性 , 工 具 效 用 性 , 為 產 品 的 實 體 功 能 , 也 就 是該 產 品 所 具 有 的 基 本 功 能 , 屬 於 有 形 的 價 值 ;表 現 效 用 性 為 消 費 者 對 產 品 某 種 象 徵 意 義 的 感受 , 屬 於 消 費 者 心 理 層 面 的 屬 性 。 操 弄 則 利 用文 字 敘 述 操 弄 , 讓 受 測 者 在 觀 看 完 廣 告 文 案後 , 決 定 產 品 屬 性 是 偏 重 工 具 效 用 或 者 是 表 現效 用 , 工 具 效 用 為 實 質 功 能 上 的 提 升 , 表 現 效用 為 個 人 形 象 的 表 現 。 利 用 李 克 特 七 點 量 表 ,衡 量 受 測 者 心 中 的 感 受 。3. 自 我 監 控 : 分 為 高 自 我 監 控 和 低 自 我 監 控 , 高自 我 監 控 者 在 乎 自 己 的 社 會 行 為 是 否 合 乎 情 境或 人 際 間 的 適 當 性 , 對 於 社 會 情 境 中 , 相 關 人物 的 表 情 、 心 態 和 自 我 表 現 特 別 敏 感 ; 低 自 我監 控 者 並 不 傾 向 調 整 其 行 為 以 適 應 情 境 和 人 際關 係 , 而 是 傾 向 以 內 在 指 標 , 例 如 價 值 、 感 覺13.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

和 特 質 , 來 引 導 其 行 為 。 衡 量 , 本 研 究 的 自我 監 控 量 表 參 考 Snyder 發 展 出 來 的 自 我 監 控 量表 , 並 參 考 [8] 與 [9] 的 作 法 , 將 是 非 題 選 項 改 為李 克 特 七 點 量 表 來 衡 量 受 測 者 自 我 監 控 程 度 ,1表 示 非 常 不 同 意 ,7 表 示 非 常 同 意 , 此 表 採 用 正反 兩 面 問 法 , 反 面 問 法 在 計 分 上 以 反 向 計 算 。4. 廣 告 效 果 : 分 為 溝 通 效 果 和 銷 售 效 果 , 本 研 究的 溝 通 效 果 以 廣 告 態 度 及 品 牌 態 度 來 衡 量 , 而銷 售 效 果 則 以 購 買 意 願 來 衡 量 。 故 本 研 究 是 以廣 告 態 度 、 品 牌 態 度 、 購 買 意 願 來 衡 量 廣 告 效果 。 全 部 題 型 為 正 向 題 , 以 題 目 的 得 分 代 表 該構 面 的 得 分 分 數 , 分 數 越 高 , 表 示 受 測 者 之 覺得 廣 告 效 果 越 好 。三 、 研 究 設 計本 研 究 利 用 實 驗 設 計 的 方 式 , 進 行 變 數 的操 弄 。 實 驗 設 計 的 目 的 是 將 其 他 條 件 控 制 下 , 只探 討 自 變 數 與 應 變 數 間 是 否 具 有 顯 著 效 果 , 和 各變 數 間 交 互 作 用 對 應 變 數 的 影 響 。 本 研 究 有 二 個因 子 :「 廣 告 訴 求 」、「 產 品 屬 性 」, 各 因 子 間有 兩 個 構 面 , 廣 告 訴 求 因 子 分 為 「 理 性 訴 求 」、「 感 性 訴 求 」; 產 品 屬 性 因 子 分 為 「 工 具 效 用性 」、「 表 現 效 用 性 」, 共 分 為 2x2=4 個 實 驗 情境 , 而 「 消 費 者 之 自 我 監 控 」 為 干 擾 因 子 , 消 費者 之 自 我 監 控 因 子 分 為 「 高 自 我 監 控 」、「 低 自我 監 控 」。1. 前 測 部 份經 由 四 十 位 受 測 者 參 與 前 測 , 利 用 前 測 結 果決 定 出 何 種 保 健 食 品 以 做 為 廣 告 文 案 之 設 計 , 並從 結 果 選 取 產 品 屬 性 中 四 個 工 具 效 用 性 屬 性 及 四個 表 現 效 用 性 屬 性 , 以 供 實 驗 文 案 之 操 弄 。2. 問 卷 內 容問 卷 內 容 可 分 為 三 個 部 份 , 第 一 部 份 為 實 驗操 弄 的 廣 告 文 案 ; 藉 由 實 驗 操 弄 方 式 , 將 所 欲 探討 的 各 種 廣 告 目 的 混 和 其 中 , 以 廣 告 文 案 方 式 呈現 之 。 此 部 份 共 有 六 大 題 。 第 一 大 題 : 對 產 品 屬性 的 衡 量 操 弄 項 目 。 第 二 大 題 : 對 廣 告 訴 求 的 衡量 操 弄 項 目 。 第 三 大 題 : 對 消 費 者 之 自 我 監 控 程度 的 衡 量 項 目 。 第 四 大 題 : 對 廣 告 態 度 的 衡 量 項目 。 第 五 大 題 : 對 品 牌 態 度 的 衡 量 項 目 。 第 六 大題 : 對 購 買 意 願 的 衡 量 項 目 。 第 二 部 份 為 自 變 數與 應 變 數 的 資 料 蒐 集 ; 第 三 部 份 為 受 測 者 的 資 本資 料 。3. 資 料 蒐 集 與 分 析 方 法(1) 資 料 蒐 集 : 本 研 究 針 對 銀 髮 族 產 品 的 實 際 使 用者 與 購 買 者 為 研 究 對 象 , 為 了 減 少 其 他 因 素 對研 究 結 果 之 干 擾 , 本 研 究 利 用 便 利 抽 樣 蒐 集 資料 , 來 進 行 探 討 。 本 研 究 是 在 探 討 不 同 廣 告 訴求 方 式 與 產 品 屬 性 , 在 消 費 者 自 我 監 控 的 干 擾下 , 對 廣 告 效 果 之 影 響 。 向 受 測 者 解 釋 實 驗 流程 後 , 讓 受 測 者 觀 賞 廣 告 文 案 , 再 回 答 問 卷 中的 問 項 。 問 卷 共 發 出 250 份 , 扣 除 無 效 問 卷 13份 , 有 效 問 卷 為 237 份 , 問 卷 有 效 率 為 94.8%。(2) 分 析 方 法 : 利 用 C r o n b a c h α 衡 量 問 卷 的 信度 ,T 檢 定 來 衡 量 操 弄 果 是 否 顯 著 。 變 異 數 分析 衡 量 各 因 子 的 主 效 果 及 交 互 作 用 以 及 成 偶 對比 分 析 , 衡 量 各 種 不 同 情 境 下 的 廣 告 效 果 。(3) 信 度 分 析 : 本 研 究 自 變 數 中 的 「 產 品 屬 性 」,其 Cronbach’s alpha 值 為 0.725 皆 大 於 0.7, 而另 ㄧ 個 自 變 數 「 廣 告 訴 求 」, 其 Cronbach’s alpha 數 值 為 0.911, 也 是 大 於 0.7, 顯 示 本 實驗 中 自 變 數 量 表 有 相 當 程 度 之 可 信 度 。 干 擾變 數 「 消 費 者 之 自 我 監 控 」, 其 Cronbach’s alpha 值 為 0.845 大 於 0.7, 是 具 有 信 度 的 。 而本 研 究 中 的 應 變 數 「 廣 告 態 度 、 品 牌 態 度 和 購買 意 願 」, 三 者 的 Cronbach’s alpha 值 分 別 為0.837、0.861、0.958, 皆 大 於 0.7, 顯 示 出 其 量表 也 是 具 有 相 當 程 度 之 可 信 度 。研 究 結 果一 、 基 本 樣 本 描 述表 1 敘 述 統 計 分 析 表性 別年 齡學 歷 狀 況二 、 自 變 數 操 弄 檢 驗選 項 樣 本 數 百 分 比男 117 49.4%女 120 50.6%40 11 4.6%42 12 5.1%44 36 15.2%45 29 12.2%46 8 3.4%48 32 13.5%49 16 6.8%50 25 10.5%53 21 8.9%55 20 8.4%56 19 8.0%58 11 4.6%60 7 3.0%63 3 1.3%64 9 3.8%65 7 3.0%66 3 1.3%國 小 以 下 22 9.3%國 中 49 20.7%高 中 117 49.4%大 學 ( 專 ) 44 18.6%研 究 所 以 上 5 2.1%在 本 研 究 中 , 研 究 者 對 自 變 數 進 行 操 弄 , 為了 進 一 步 確 定 受 測 者 能 更 正 確 知 覺 到 本 研 究 所 操.14

原 著 研 究弄 的 變 項 , 因 此 本 研 究 於 實 驗 後 利 用 T-test 作 為檢 定 方 法 , 對 自 變 數 產 品 屬 性 和 廣 告 訴 求 進 行 檢驗 , 來 衡 量 實 驗 操 弄 是 否 成 功 。 在 產 品 屬 性 中 ,分 為 工 具 效 用 性 和 表 現 效 用 性 兩 組 , 經 T-test 檢 定後 發 現 兩 組 皆 達 到 顯 著 差 異 (t=-4.069,p

產 品 屬 性 下 , 感 性 訴 求 方 式 之 平 均 值 (M=5.6)大 於 理 性 訴 求 方 式 之 平 均 值 (M=4.5), 表 示 感性 訴 求 較 理 性 訴 求 方 式 的 廣 告 態 度 較 為 正 面 ,故 H3-1 未 成 立 。 此 外 , 在 理 性 訴 求 的 廣 告 訴 求下 , 表 現 效 用 性 的 平 均 值 (M=5.925) 大 於 工 具 效用 性 的 平 均 值 (M=4.5), 顯 示 表 現 效 用 性 的 廣 告態 度 效 果 優 於 工 具 效 用 性 , 故 H4-1 未 成 立 。(2) 品 牌 態 度 : 產 品 屬 性 與 廣 告 訴 求 方 式 會 交 互 影響 品 牌 態 度 (F=4.739,p

原 著 研 究其 對 廣 告 效 果 之 影 響(1) 廣 告 態 度 : 產 品 屬 性 在 消 費 者 之 自 我 監 控 的 干擾 調 節 下 , 其 廣 告 態 度 有 顯 著 影 響 (F=39.92,p.05), 可 以 得 知 自 我 監 控 的 程 度高 低 , 對 於 廣 告 訴 求 方 式 和 產 品 屬 性 所 造 成 的購 買 意 願 是 沒 有 影 響 的 , 因 此 , 廣 告 訴 求 方 式和 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 調 節 下 , 其 購 買意 願 是 沒 有 差 異 的 , 故 H9-3 未 成 立 。表 8 研 究 結 果 檢 定 整 理假 設 9-1假 設 9-2假 設 9-3研 究 假 設廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 之 干 擾 下 , 會 有 不同 的 廣 告 態 度 。廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 之 干 擾 下 , 會 有 不同 的 品 牌 態 度 。廣 告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 之 干 擾 下 , 會 有 不同 的 購 買 意 願 。檢 定 結 果未 成 立未 成 立未 成 立綜 合 上 述 結 果 發 現 , 廣 告 訴 求 方 式 與 產 品屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 之 干 擾 下 , 對 廣 告 態 度 、品 牌 態 度 與 購 買 意 願 是 沒 有 影 響 的 , 換 言 之 , 廣告 訴 求 方 式 與 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 之 調 節下 , 是 沒 有 差 異 的 。討 論 與 建 議一 、 研 究 結 論 : 本 研 究 綜 合 假 設 檢 定 結 果 , 本 研究 結 果 如 下 :17.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

1. 自 變 數 之 主 效 果(1) 廣 告 訴 求廣 告 訴 求 對 於 廣 告 效 果 之 驗 證 , 經 資 料 數據 分 析 後 , 發 現 只 有 在 品 牌 態 度 上 , 理 性 訴 求 才會 有 顯 著 影 響 , 與 學 者 [23] 指 出 廣 告 目 的 在 解 決消 費 者 的 問 題 , 而 消 費 者 是 理 性 的 決 策 者 , 因 此理 性 訴 求 在 影 響 消 費 者 對 產 品 態 度 方 面 的 效 果 最佳 的 理 論 一 致 , 其 原 因 為 消 費 者 是 為 理 性 的 決 策者 , 在 面 對 較 不 了 解 的 保 健 產 品 之 選 擇 和 缺 乏 相關 醫 藥 知 識 下 , 自 然 會 傾 向 信 譽 、 聲 譽 良 好 的 廠商 , 故 強 調 品 質 的 理 性 訴 求 對 品 牌 態 度 就 有 正 面影 響 , 此 假 設 部 分 與 理 論 相 符 。[18] 認 為 對 於 傳遞 價 值 的 產 品 , 搭 配 感 性 價 值 訴 求 廣 告 的 廣 告 效果 最 好 ; 對 於 功 利 功 能 面 的 產 品 , 搭 配 功 利 理 性訴 求 廣 告 的 廣 告 效 果 最 好 。 本 研 究 認 為 銀 髮 族 的保 健 產 品 並 未 能 明 確 分 辨 其 產 品 屬 性 , 因 除 了 利益 功 能 方 面 的 具 體 效 用 外 , 還 需 藉 由 廣 告 傳 遞 信任 、 可 靠 的 柔 情 訴 求 給 消 費 者 , 吸 引 消 費 者 注意 、 增 加 消 費 者 心 中 的 認 同 感 , 讓 消 費 者 願 意 嘗試 、 安 心 食 用 , 所 以 理 性 訴 求 對 廣 告 態 度 與 購 買意 願 沒 有 顯 著 , 在 理 論 的 驗 證 上 未 能 成 立 。(2) 產 品 屬 性產 品 屬 性 對 廣 告 效 果 之 驗 證 , 分 析 結 果 顯示 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 對 廣 告 態 度 與 購 買 行 為 皆有 顯 著 差 異 , 並 認 為 表 現 效 用 性 的 產 品 屬 性 會 比工 具 效 用 性 有 較 佳 的 效 果 , 與 假 設 不 一 致 。[10]在 轎 車 換 購 休 旅 車 的 研 究 中 顯 示 安 全 功 能 屬 性 對購 買 決 策 有 顯 著 影 響 。[2] 的 研 究 結 果 顯 示 「 口味 」、「 用 餐 環 境 舒 適 」 等 工 具 實 用 層 面 的 產 品屬 性 對 消 費 者 的 態 度 與 購 買 行 為 有 顯 著 影 響 。 學者 理 論 的 實 驗 情 境 與 產 品 皆 重 實 用 功 效 性 能 , 所以 其 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 較 能 對 消 費 者 之 廣 告 效果 有 正 面 影 響 , 但 本 研 究 為 銀 髮 族 保 健 產 品 , 保健 產 品 與 其 他 消 費 性 產 品 不 同 , 消 費 者 無 法 憑 藉實 際 碰 觸 產 品 來 感 受 其 具 體 價 值 , 所 以 必 須 藉 由廣 告 讓 消 費 者 認 同 其 產 品 、 相 信 其 功 效 , 由 表 現性 的 產 品 屬 性 吸 引 消 費 者 目 光 、 打 動 消 費 者 ,消 費 者 才 會 將 信 任 的 感 覺 轉 換 為 具 體 的 購 買 行 動上 。 所 以 保 健 產 品 廣 告 中 只 強 調 產 品 的 具 體 功效 、 品 質 和 經 濟 性 等 工 具 效 用 性 , 是 可 能 造 成 假設 不 成 立 的 原 因 之 一 。 而 產 品 屬 性 對 廣 告 效 果 之驗 證 , 分 析 結 果 顯 示 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 對 於 品牌 態 度 沒 有 顯 著 差 異 。 保 健 產 品 首 要 條 件 是 要 具有 一 定 功 效 且 品 質 優 良 , 但 若 是 沒 有 「 感 動 性 」產 品 屬 性 的 廣 告 來 吸 引 消 費 者 , 使 他 們 產 生 信 賴的 感 受 , 消 費 者 較 難 去 注 意 其 理 性 資 訊 , 所 以 不會 對 該 品 牌 有 較 佳 的 態 度 , 使 得 理 論 驗 證 不 成立 。2. 變 數 間 的 交 互 效 果(1) 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 之 互 動 影 響 , 在 廣 告態 度 、 品 牌 態 度 與 購 買 行 為 上 , 工 具 效 用 性 產 品屬 性 / 感 性 訴 求 和 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 / 理 性 訴 求才 會 有 顯 著 影 響 ,[26] 提 出 當 消 費 者 在 尋 找 情 感表 達 屬 性 的 產 品 資 訊 , 則 會 容 易 注 意 情 感 訴 求 廣告 ; 而 消 費 者 在 尋 找 功 利 功 能 屬 性 的 產 品 資 訊時 , 則 會 傾 向 注 意 理 性 訴 求 的 廣 告 。[1] 主 張 象徵 、 經 驗 性 的 產 品 屬 性 搭 配 理 性 訴 求 方 式 , 得 到的 品 牌 經 驗 形 象 認 知 為 最 低 , 但 若 搭 配 感 性 訴 求方 式 , 則 其 品 牌 經 驗 形 象 認 知 為 最 高 。 理 論 學 者認 為 工 具 性 產 品 屬 性 / 理 性 訴 求 和 表 現 性 產 品 屬 性/ 感 性 訴 求 才 會 有 顯 著 的 廣 告 效 果 , 但 本 研 究 分析 結 果 則 與 理 論 文 獻 不 一 致 。 學 者 在 理 論 上 都 是將 產 品 清 楚 分 為 功 能 屬 性 與 情 感 屬 性 , 但 本 研 究是 採 用 銀 髮 族 的 保 健 產 品 為 實 驗 產 品 , 保 健 產 品是 具 有 健 康 等 實 體 功 能 , 但 消 費 者 無 法 實 際 碰 觸產 品 來 感 受 其 功 能 , 相 對 的 , 此 種 類 別 的 產 品 也必 須 藉 由 廣 告 吸 引 消 費 者 注 意 , 讓 消 費 者 覺 得 信任 , 透 過 「 感 動 力 」 來 引 起 消 費 者 的 認 知 、 強 化其 信 賴 感 , 進 而 注 意 其 「 資 訊 性 」 的 實 用 功 效 。所 以 此 類 保 健 產 品 並 不 能 像 理 論 般 清 楚 切 割 其 產品 屬 性 , 進 而 無 法 尋 求 出 其 相 應 搭 配 的 廣 告 訴 求形 式 , 故 此 種 偏 差 對 本 研 究 假 設 之 驗 證 不 成 立 可能 造 成 影 響 。3. 干 擾 變 數 之 效 果(1) 廣 告 訴 求不 同 廣 告 訴 求 方 式 , 在 消 費 者 自 我 監 控 之調 節 下 , 對 廣 告 態 度 、 品 牌 態 度 、 購 買 行 為 之 影響 , 分 析 數 據 結 果 顯 示 感 性 訴 求 / 高 自 我 監 控 與 理性 訴 求 / 低 自 我 監 控 皆 有 顯 著 差 異 。 學 者 DeBono& Packer(1991) 研 究 了 自 我 監 控 與 廣 告 說 服 效 果 的關 係 , 他 們 將 廣 告 分 為 意 象 廣 告 (Image-based) 與產 品 品 質 廣 告 (Product Quality-based), 觀 察 兩 者間 的 關 係 , 結 果 發 現 意 象 廣 告 對 於 高 自 我 監 控 者較 具 吸 引 力 , 他 們 對 產 品 會 產 生 較 好 的 態 度 與 較強 的 購 買 意 願 ; 低 自 我 監 控 者 對 於 產 品 品 質 廣 告.18

原 著 研 究會 形 成 較 佳 的 產 品 態 度 與 購 買 意 願 。[8] 指 出 消 費者 的 自 我 監 控 程 度 , 會 對 廣 告 溝 通 效 果 造 成 不 同的 變 化 。 高 自 我 監 控 者 , 對 合 乎 社 會 情 境 的 「 感性 訴 求 」 廣 告 有 較 強 的 偏 好 , 也 對 此 類 產 品 有 較強 的 購 買 意 願 ; 低 自 我 監 控 者 , 對 於 表 現 產 品 功能 、 特 質 及 利 益 的 「 理 性 訴 求 」 廣 告 有 較 強 的 偏好 和 購 買 意 願 。 本 研 究 假 設 經 驗 證 與 學 者 理 論 符合 。(2) 產 品 屬 性不 同 產 品 屬 性 在 消 費 者 自 我 監 控 程 度 之 調 節下 , 結 果 表 示 在 工 具 效 用 性 產 品 屬 性 / 低 自 我 監 控和 表 現 效 用 性 產 品 屬 性 / 高 自 我 監 控 情 況 下 有 顯 著影 響 , 本 研 究 假 設 得 到 驗 證 。 與 學 者 Snyder andDeBono(1989) 認 為 不 同 的 產 品 屬 性 會 因 不 同 消 費者 自 我 監 控 程 度 而 有 不 同 的 產 品 態 度 , 如 高 自 我監 控 者 對 功 利 主 義 、 社 會 認 同 的 產 品 屬 性 有 較 佳的 產 品 態 度 ; 而 低 自 我 監 控 者 則 會 對 產 品 品 質 與利 益 的 實 用 性 屬 性 有 較 佳 的 產 品 態 度 。[26] 指 出高 自 我 監 控 者 對 於 社 會 認 同 屬 性 的 產 品 , 容 易 產生 社 會 情 感 認 同 的 態 度 ; 而 低 我 監 控 者 則 會 對 功利 功 能 屬 性 的 產 品 容 易 產 生 較 佳 的 產 品 態 度 提 出的 理 論 一 致 , 都 是 強 調 高 自 我 監 控 者 容 易 認 同 情感 訴 求 的 產 品 , 而 低 自 我 監 控 者 則 是 對 功 利 層 面的 產 品 有 較 佳 的 廣 告 效 果 。(3) 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性不 同 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 , 在 消 費 者 自 我 監控 之 調 節 下 , 經 資 料 數 據 分 析 , 顯 示 其 對 廣 告 效果 皆 未 有 顯 著 差 異 。 此 假 設 是 本 研 究 自 行 推 導 ,並 沒 有 過 去 任 何 學 者 研 究 文 獻 支 持 , 由 本 研 究 結果 可 能 表 示 不 同 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 間 的 交 互 效果 , 在 消 費 者 自 我 監 控 的 調 節 下 , 對 廣 告 態 度 、品 牌 態 度 與 購 買 行 為 是 每 有 任 何 影 響 的 。二 、 行 銷 涵 義 與 建 議從 本 研 究 的 實 證 結 果 , 提 出 以 下 幾 點 管 理 意涵 供 實 務 界 參 考 :1. 廣 告 訴 求 之 重 要 性經 本 研 究 實 證 結 果 顯 示 , 理 性 訴 求 對 廣 告 效果 中 的 品 牌 態 度 有 顯 著 影 響 。 理 性 訴 求 提 供 給 消費 者 利 益 功 能 等 訊 息 , 讓 消 費 者 能 產 生 較 佳 的 廣告 效 果 。 所 以 產 品 之 行 銷 人 員 針 對 藥 品 保 健 類 的產 品 , 可 優 先 著 重 在 產 品 的 功 能 實 用 性 , 讓 消 費者 認 同 產 品 對 自 身 健 康 狀 況 有 改 善 維 護 的 效 果 ,來 提 升 產 品 的 品 牌 知 名 度 , 再 增 加 感 性 訴 求 的 因子 , 進 而 促 進 產 品 銷 售 量 。2. 產 品 屬 性 之 重 要 性經 本 研 究 實 證 結 果 顯 示 , 產 品 屬 性 對 廣 告 效果 中 的 廣 告 態 度 、 購 買 行 為 有 顯 著 影 響 , 表 現 性產 品 屬 性 比 工 具 性 產 品 屬 性 有 較 佳 的 影 響 。 日 本旅 遊 業 協 會 指 出 高 齡 者 旅 行 時 的 考 量 為 人 數 不 要多 、 服 務 要 有 彈 性 、 導 遊 要 貼 心 等 的 「 感 動 」 服務 , 所 以 如 本 研 究 所 示 , 行 銷 人 員 在 面 對 銀 髮 族相 關 產 品 時 , 產 品 廣 告 要 多 加 考 量 感 性 面 的 產 品屬 性 來 吸 引 消 費 者 、 打 動 人 心 , 而 非 一 味 強 調 產品 的 實 用 利 益 層 面 之 方 式 為 佳 。3. 變 數 間 互 動 效 果 之 重 要 性經 本 研 究 實 證 結 果 顯 示 , 表 現 性 產 品 屬 性 / 理性 訴 求 和 工 具 性 產 品 屬 性 / 感 性 訴 求 有 較 佳 的 廣 告效 果 。 所 以 行 銷 人 員 在 規 劃 廣 告 時 , 應 先 了 解 各產 品 的 屬 性 類 型 , 再 擬 定 廣 告 訴 求 之 策 略 。 但 面對 不 能 清 楚 區 隔 產 品 之 屬 性 , 行 銷 人 員 經 由 市 場調 查 , 了 解 產 品 的 消 費 族 群 後 , 可 採 取 表 現 性 屬性 搭 配 理 性 訴 求 、 工 具 性 屬 性 搭 配 感 性 訴 求 , 藉由 廣 告 吸 引 消 費 者 注 意 , 讓 消 費 者 覺 得 信 任 , 透過 「 感 動 力 」 來 引 起 消 費 者 的 認 知 、 強 化 其 信 賴感 , 進 而 注 意 其 「 資 訊 性 」 的 實 用 功 效 , 來 達 到期 望 目 標 之 效 果 。 建 議 可 採 用 最 近 廣 告 上 盛 行 的故 事 行 銷 , 如 信 義 房 屋 、 全 國 電 子 , 利 用 故 事 情節 的 廣 告 傳 達 出 產 品 的 溫 情 訴 求 , 來 引 發 消 費 者的 興 趣 , 增 加 他 們 的 高 度 吸 引 力 , 並 在 廣 告 中 輔佐 產 品 硬 性 實 用 資 訊 , 來 強 化 消 費 者 對 實 用 資 訊的 接 受 度 。4. 干 擾 效 果 之 重 要 性經 本 研 究 實 證 結 果 顯 示 , 感 性 訴 求 / 高 自 我 監控 者 和 理 性 訴 求 / 低 自 我 監 控 者 ; 表 現 性 產 品 屬 性/ 高 自 我 監 控 者 和 工 具 性 產 品 屬 性 / 低 自 我 監 控 者對 廣 告 效 果 都 有 顯 著 影 響 。 所 以 銷 售 人 員 在 與 消費 者 面 對 面 進 行 銷 售 時 , 能 仔 細 聽 取 顧 客 意 見 ,判 別 消 費 者 是 何 種 類 型 , 再 針 對 其 注 重 部 分 多 加著 墨 , 來 達 成 銷 售 之 增 加 。三 、 研 究 限 制 及 後 續 研 究 建 議( 一 ) 研 究 限 制1. 本 研 究 是 以 銀 髮 族 保 健 產 品 之 使 用 者 與 購 買 者為 實 驗 產 品 , 為 了 使 實 驗 環 境 趨 於 一 致 , 減 少其 他 干 擾 因 素 , 所 以 本 研 究 是 以 40 歲 以 上 族 群為 實 驗 對 象 。 因 此 要 將 本 研 究 的 研 究 結 果 推 向其 他 消 費 族 群 , 則 有 待 商 榷 ; 且 若 要 把 結 果 推19.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

論 到 其 他 產 品 , 一 樣 可 能 會 受 到 某 些 限 制 干擾 , 使 結 果 有 些 誤 差 。2. 為 限 制 其 他 不 必 要 的 實 驗 因 素 , 本 研 究 僅 以 文字 和 圖 片 來 操 弄 廣 告 訴 求 和 產 品 屬 性 , 但 現 實廣 告 中 , 除 了 文 字 描 述 外 , 尚 有 畫 面 、 影 像 、音 樂 等 表 現 , 其 細 膩 度 與 呈 現 效 果 , 是 本 研 究所 不 能 比 擬 的 , 因 此 本 研 究 所 產 生 的 廣 告 效 果與 實 際 狀 況 可 能 會 有 所 誤 差 。3. 本 研 究 之 廣 告 文 案 只 有 顯 示 ㄧ 次 , 與 現 實 中 不斷 重 複 、 長 時 間 播 放 的 廣 告 有 所 差 別 , 自 變 數對 廣 告 效 果 之 影 響 可 能 無 法 充 分 呈 現 之 ; 且 本研 究 要 求 受 測 者 看 完 文 案 後 立 即 作 答 , 其 ㄧ 時反 應 可 能 無 法 代 表 其 長 久 之 反 應 , 因 此 研 究 結果 可 能 有 稍 微 誤 差 。( 二 ) 後 續 研 究 建 議研 究 者 希 望 對 本 研 究 不 完 善 之 處 提 出 ㄧ 些 建議 , 以 作 為 後 續 研 究 者 的 發 展 方 向 。1. 本 研 究 的 變 數 只 針 對 廣 告 訴 求 與 產 品 屬 性 來 做探 討 , 建 議 後 續 學 者 可 增 加 其 他 變 數 , 如 產 品涉 入 程 度 等 , 驗 證 其 相 關 之 廣 告 效 果 。2. 本 研 究 的 變 數 只 針 對 感 性 與 理 性 的 廣 告 訴 求 ,建 議 後 續 學 者 可 將 此 變 數 搭 配 上 不 同 產 品 類 別 (感 性 產 品 / 理 性 產 品 ) 的 變 數 , 來 進 行 研 究 。3. 本 研 究 對 廣 告 效 果 之 影 響 並 未 全 部 獲 得 證 實 ,可 能 與 廣 告 文 案 之 設 計 有 關 , 建 議 後 續 學 者 可在 產 品 選 擇 或 廣 告 文 案 之 設 計 上 做 修 正 。4. 本 研 究 所 採 取 的 媒 體 為 平 面 廣 告 , 建 議 後 續 學者 可 拓 展 至 其 他 媒 體 , 如 電 視 、 網 路 等 媒 體 ,來 探 究 其 對 廣 告 效 果 之 影 響 。5. 本 研 究 的 研 究 對 象 包 含 銀 髮 族 產 品 的 使 用 者 與購 買 者 , 建 議 後 續 學 者 未 來 在 探 討 其 他 相 關 銀髮 族 產 品 時 , 可 選 擇 其 中 某 ㄧ 層 面 , 進 行 更深 入 的 研 究 , 去 探 討 單 一 族 群 對 廣 告 效 果 之 看法 。參 考 文 獻1. 王 家 偉 : 品 牌 故 事 組 成 元 素 對 品 牌 形 象 知 覺 之影 響 : 產 品 類 別 、 訊 息 訴 求 、 自 我 一 致 性 及 品牌 強 度 調 和 效 果 之 探 討 。 元 智 大 學 國 際 企 業 研究 所 碩 士 論 文 ,2006。2. 石 金 華 : 餐 飲 來 源 國 家 形 象 、 產 品 知 識 、 產 品屬 性 對 消 費 者 態 度 與 購 買 意 願 之 影 響 。 世 新 大學 觀 光 學 研 究 所 碩 士 論 文 ,2006。3. 何 雍 慶 、 劉 明 哲 、 李 曄 淳 : 消 費 者 生 活 型 態 、消 費 者 購 買 涉 入 程 度 與 廣 告 訴 求 對 廣 告 效 果 影響 之 研 究 - 以 行 動 電 話 為 例 。 遠 東 學 報 2006;23(1):61-77。4. 周 文 賢 、 張 欽 富 : 聯 合 分 析 在 產 品 設 計 之 運用 。 台 北 市 , 華 泰 書 局 ,2000。5. 張 志 桂 : 廣 告 訴 求 方 式 對 消 費 者 態 度 影 響 之研 究 。 中 原 大 學 企 業 管 理 研 究 所 碩 士 論 文 ,1989。6. 徐 靜 儀 : 廣 告 訴 求 對 廣 告 效 果 影 響 之 研 究 - 以 網頁 廣 告 為 例 。 東 吳 大 學 企 業 管 理 研 究 所 碩 士 論文 ,2002。7. 陳 姿 伶 : 自 我 監 控 、 廣 告 訴 求 與 媒 體 類 型 對 廣告 效 果 之 影 響 ─ 以 男 性 保 養 品 為 例 。 國 立 交 通大 學 傳 播 研 究 所 碩 士 論 文 ,2006。8. 童 曉 君 : 廣 告 訴 求 、 廣 告 代 言 人 、 自 我 監 控 程度 、 消 費 者 與 廣 告 代 言 人 的 人 格 一 致 性 程 度 對廣 告 效 果 之 影 響 。 元 智 大 學 管 理 研 究 所 碩 士 論文 ,1999。9. 黃 玟 瑾 : 選 擇 情 境 、 產 品 性 質 與 人 格 特 質 對 尋求 多 樣 化 行 為 之 影 響 。 國 立 台 灣 大 學 商 學 研 究所 碩 士 論 文 ,2002。10. 黃 泓 傑 : 轎 車 使 用 者 換 購 休 旅 車 之 消 費 者 行 為研 究 。 大 葉 大 學 事 業 經 營 研 究 所 碩 士 論 文 ,2005。11. 曾 冠 雄 : 廣 告 代 言 人 與 廣 告 訴 求 方 式 對 廣 告 效果 之 影 響 ─ 自 我 監 控 的 干 擾 效 果 。 真 理 大 學 管理 科 學 研 究 所 碩 士 論 文 ,2006。12. 樊 志 育 : 廣 播 電 視 廣 告 學 。 台 北 市 , 三 民 書局 ,1990。13. Aaker DA, Norris D: Characteristics of TVCommercials perceived as Informative. Journal ofAdvertising Research 1982; 22(2): 61-71.14. Aaker DA, Stayman DM, Hagerty MR: Warmth inAdvertising: Measurement, Import, and SequenceEffects. Journal of Consumer Research 1986;12(4): 365-81.15. DeBono KG, Harnish RJ: Source expertise, sourceattractiveness, and the processing of persuasiveinformation: A functional approach. Journal ofPersonality and Social Psychology Research 1988;55(1): 541-6.16. DeBono KG: Self- Monitoring and Consumer.20

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A Project The Influence to Develop of Advertising a Timesaving Appeals, Techniquefor Product Preparing Attributes Outgoing and Fresh Self-MonitoringFrozen Plasmaby Consumers on Advertising EffectsYang-Chu Lin 1 , Chia-Ko Lee 2 , Yi-Chih Lee 3 ,Steven C.H. Lin 4 , Hsiao-Wen Fu 5Department of Business Administration ,Soochow University 1Department of Administration, Cheng Ching General Hospital 2Department of International Business, Ching Yun University 3Department of Marketing and Logistics Management, Southern Taiwan University 4Department of Business Administration ,Soochow University 5AbstractThe main objective of this research was to investigate the effect of three factors:“attitude towards theadvertisement” (AttAd), ”attitude towards the brand” (AttB), and “buying action” (BA) when potentialconsumers were presented with different types of advertising appeals(emotional/rational) and differenttypes of product attributes (expressive performance/instrumental performance). Self-monitoring byconsumers (high /low) was a confounding variable.This study used a 2 x 2 factorial experimental design. Questionnaire surveys including various ads forhealth products were distributed and 237 valid responses were received. The data was analyzed by analysisof variance (ANOVA).The results are as follows:1. The effects of AttB with different type of advertising appeals were different. The effectiveness ofrational appeal was significantly better than emotional appeal, but there were no significant differences inthe effect of AttAd or BA with different types of advertising appeals.2. The effects of AttAd and BA with different types of product attributes were different. The effectivenessof expressive performance was significantly better than instrumental performance, but there was nodifference in the effect of AttB with different types of product attributes.3. The effects of AttAd, Attb, and BA with different mixes of advertising appeals and product attributeswere different. The interaction effects between types of advertising appeals and product attributes for AttAd,AttB, and BA were also different. Rational appeal matched with expressive performance attributes andemotional appeal matched with instrumental performance attributes produced the best advertising effects.4. The effects of AttAd, Attb, and BA with different types of advertising appeals confounded by selfmonitoringby consumers were different. For high self-monitoring consumers, emotional advertisingappeals produced the best advertising effects. For low self-monitoring consumers, rational advertisingappeals produced the best advertising effects.5. The effects of AttAd, Attb, and BA with different types of product attributes confounded by selfmonitoringby consumers were different. For high self-monitoring consumers, expressive performanceattributes produced the best advertising effects. For low self-monitoring consumers, instrumentalperformance attributes produced the best advertising effects.6. Self-monitoring by consumers made no significant difference on the effect of AttAd, Attb, or BA withdifferent mixes of advertising appeals and product attributes.Key words: Advertising Appeals, Product Attributes,Self-Monitoring , Advertising Effects..22

原 著 研 究西 醫 基 層 醫 師 之 風 險 趨 避 態 度 與 相 關 因 素 ─ 以中 部 地 區 為 例蔡 文 正 1、 王 正 治 2、 許 可 達 2、 龔 佩 珍3中 國 醫 藥 大 學 醫 務 管 理 學 系 1、 朝 陽 科 技 大 學 保 險 金 融 管 理 系 2、 亞 洲 大 學 健 康 產 業 管 理 學 系3摘 要目 的 : 不 確 定 性 與 風 險 存 在 於 醫 療 服 務 的 過程 , 醫 師 對 風 險 的 態 度 往 往 影 響 其 執 醫 行 為 。 本研 究 應 用 風 險 趨 避 態 度 理 論 , 探 討 基 層 醫 師 對 執業 的 風 險 趨 避 態 度 與 其 相 關 因 素 。方 法 : 本 文 研 究 主 要 針 對 西 醫 基 層 醫 師 , 以健 保 局 中 區 分 局 所 管 轄 之 四 縣 市 之 西 醫 診 所 為 研究 對 象 , 合 計 1,842 家 。 在 2004 年 2 月 至 3 月 , 採 用郵 寄 問 卷 方 式 進 行 資 料 收 集 , 回 收 有 效 問 卷 232份 。 在 分 析 方 法 上 , 除 一 般 描 述 性 分 析 外 , 另 採用 複 迴 歸 分 析 來 探 討 影 響 西 醫 基 層 醫 師 風 險 趨 避態 度 之 因 素 。結 果 : 受 訪 之 基 層 醫 師 在 風 險 趨 避 程 度 分 佈情 形 為 風 險 趨 避 程 度 較 弱 者 有 16.4%, 趨 避 程 度中 等 者 佔 59.5%, 風 險 趨 避 程 度 較 強 者 有 24.1%。眼 科 醫 師 平 均 風 險 趨 避 最 強 , 婦 產 科 次 之 ; 皮 膚科 醫 師 平 均 風 險 趨 避 最 弱 。 以 複 迴 歸 分 析 在 控 制其 他 變 項 之 後 , 不 同 科 別 醫 師 風 險 趨 避 態 度 無 顯著 差 異 (p>0.05); 與 基 層 醫 師 風 險 趨 避 程 度 顯 著 相關 因 素 僅 有 醫 師 的 「 年 齡 」、「 看 診 量 」 與 「 是否 採 取 任 何 防 禦 性 醫 療 行 為 」 達 到 統 計 上 的 顯 著水 準 (p

neutral) 及 風 險 愛 好 者 (risk seekers); 亦 即 決 策者 對 風 險 有 不 同 程 度 之 逃 避 的 傾 向 , 當 決 策 者 選擇 較 低 風 險 方 案 時 , 稱 之 為 風 險 趨 避 者 [8,9]。 醫師 在 執 業 時 可 能 面 臨 不 同 風 險 , 每 位 醫 師 對 於 風險 之 態 度 可 能 有 所 不 同 。醫 師 在 執 行 業 務 所 面 臨 之 不 確 定 性 與 風 險 ,會 因 個 人 態 度 差 異 , 造 成 不 同 的 醫 療 行 為 。 在 醫師 的 風 險 趨 避 態 度 與 醫 療 決 策 行 為 的 關 聯 研 究 中發 現 , 隨 著 醫 療 糾 紛 的 日 益 劇 增 , 醫 師 的 風 險 趨避 態 度 增 強 並 且 改 進 醫 療 的 相 關 技 術 , 進 而 改 變醫 療 過 程 中 的 行 為 , 來 減 少 醫 療 糾 紛 發 生 的 機 率[10], 如 此 也 直 接 影 響 整 體 醫 療 成 本 的 增 加 [11]。1991 年 針 對 美 國 服 務 於 教 學 醫 院 層 級 以 上急 診 單 位 之 醫 師 的 研 究 發 現 , 愈 有 風 險 趨 避 傾 向的 醫 師 , 在 面 對 胸 腔 疼 痛 病 患 之 檢 傷 處 置 行 為(triage decisions) 中 , 比 具 風 險 愛 好 的 醫 師 更為 謹 慎 , 前 者 會 要 求 病 患 住 院 觀 察 的 日 數 遠 多 於後 者 [12]; 在 Holtgrave 等 人 (1991) 對 醫 師 風 險態 度 研 究 中 亦 指 出 , 風 險 趨 避 程 度 越 強 的 醫 師 對病 患 會 做 更 詳 盡 的 診 斷 及 治 療 [13]。Allison 等 人(1998) 研 究 提 出 風 險 趨 避 程 度 越 強 的 醫 師 越 會 預防 病 患 對 其 的 控 訴 , 因 而 採 行 更 多 的 防 禦 性 措 施[14]。 在 美 國 對 於 受 雇 於 醫 院 的 醫 師 與 家 庭 醫 師之 風 險 趨 避 態 度 差 異 的 調 查 發 現 , 醫 院 醫 師 較 家庭 醫 師 更 有 風 險 趨 避 的 傾 向 [11]。 另 有 Benbassat等 人 (2001) 對 以 色 列 在 醫 院 執 業 的 醫 師 調 查 研究 中 也 發 現 , 醫 師 面 臨 醫 療 糾 紛 與 訴 訟 壓 力 下 所產 生 的 風 險 態 度 , 將 會 增 加 他 們 採 用 防 禦 性 醫 療行 為 [15]; 另 外 在 日 本 , 針 對 麻 醉 科 與 外 科 醫 師風 險 趨 避 態 度 研 究 發 現 , 風 險 態 度 的 差 異 與 年 紀有 高 度 相 關 , 但 與 其 專 長 及 性 別 似 乎 無 太 大 關 聯[16]。目 前 醫 療 糾 紛 日 漸 增 加 , 不 論 是 私 下 和 解 、地 區 性 醫 事 審 議 調 解 或 是 民 、 刑 事 訴 訟 等 方 式 ,也 未 能 有 效 解 決 降 低 醫 師 執 業 之 風 險 。 由 於 醫師 無 法 完 全 控 制 執 業 行 為 上 的 風 險 ( 包 括 治 療 過程 及 結 果 的 不 確 定 性 、 與 病 患 及 家 屬 的 溝 通 不 良等 ), 在 面 臨 不 預 期 之 可 能 巨 額 財 務 損 失 時 , 對風 險 管 理 需 求 將 會 有 所 增 加 。 目 前 台 灣 對 於 醫 師風 險 趨 避 之 相 關 研 究 非 常 少 見 , 由 於 西 醫 基 層 醫師 包 含 多 科 別 且 醫 療 照 護 內 容 較 基 礎 而 單 純 , 本研 究 首 先 希 望 以 這 些 平 日 第 一 線 照 顧 民 眾 且 為 數眾 多 之 西 醫 基 層 醫 師 為 對 象 進 行 研 究 , 因 此 本 研究 希 望 瞭 解 西 醫 基 層 醫 師 對 於 執 業 時 之 風 險 趨 避態 度 及 相 關 影 響 因 素 , 藉 以 提 供 未 來 醫 療 風 險 管理 之 參 考 。材 料 與 方 法研 究 對 象本 研 究 以 中 央 健 保 局 2003 年 12 月 底 之 醫 療 機構 特 約 檔 案 中 , 中 區 分 局 所 屬 台 中 市 、 台 中 縣 、彰 化 縣 及 南 投 縣 等 四 縣 市 之 西 醫 診 所 為 研 究 母 群體 , 合 計 1,842 家 共 2,024 位 醫 師 。 本 研 究 以 郵 寄問 卷 方 式 進 行 問 卷 調 查 , 調 查 期 間 為 2004 年 2 月 10日 至 3 月 10 日 , 共 郵 寄 1,842 份 問 卷 , 其 間 經 催 覆後 共 計 回 收 248 份 , 回 收 率 為 13.5%; 扣 除 未 填 答完 整 的 問 卷 , 有 效 問 卷 為 232 份 , 有 效 回 收 率 為12.6%。研 究 工 具本 研 究 工 具 採 用 結 構 式 問 卷 , 參 考 相 關 文 獻設 計 問 卷 內 容 。 在 「 風 險 趨 避 態 度 」 部 分 之 問 項的 設 計 , 係 參 考 學 者 Pearson 等 人 (1995) 針 對 醫師 為 對 象 所 使 用 的 風 險 趨 避 測 量 工 具 [12], 而 該研 究 工 具 亦 為 其 他 學 者 所 採 用 於 相 關 醫 師 為 對 象之 研 究 , 其 精 準 度 或 理 解 性 高 [11,14]。 此 問 卷 量表 題 目 內 容 如 下 :1) 本 人 樂 於 冒 險 ;2) 本 人 會 設法 迴 避 可 能 發 生 不 確 定 性 結 果 的 情 況 ;3) 假 如 獲得 利 益 或 好 處 的 可 能 性 非 常 高 , 本 人 不 會 擔 憂 冒險 ;4) 本 人 認 為 安 全 是 日 常 生 活 中 很 重 要 的 因素 ;5) 有 人 認 為 我 很 喜 歡 冒 險 ;6) 當 可 以 不 用去 冒 險 時 , 我 不 會 去 冒 險 。 風 險 趨 避 態 度 之 問 項共 六 題 , 其 中 第 2、4、6 題 為 反 向 題 , 計 分 為 1 至6 分 ( 非 常 同 意 為 6 分 , 非 常 不 同 意 為 1 分 ), 滿分 為 36, 分 數 越 高 表 示 風 險 趨 避 程 度 越 低 , 亦 即較 願 意 承 擔 風 險 ; 分 數 越 低 表 示 風 險 趨 避 程 度 越高 , 亦 即 較 不 願 意 承 擔 風 險 。 依 據 過 去 國 外 學 者對 於 風 險 趨 避 之 區 分 方 式 如 下 : 風 險 趨 避 程 度 較弱 者 為 分 數 大 於 平 均 值 加 上 一 個 標 準 差 者 ; 風 險趨 避 程 度 中 等 者 為 分 數 區 間 等 於 平 均 值 加 減 一 個標 準 差 者 ; 風 險 趨 避 程 度 較 強 者 為 分 數 小 於 平 均值 減 去 一 個 標 準 差 者 [12]。 在 問 卷 效 度 方 面 , 問卷 內 容 主 要 包 含 基 層 醫 師 之 基 本 特 性 、 醫 療 糾 紛經 驗 、 風 險 趨 避 態 度 等 部 分 , 問 卷 內 容 經 過 幾 位學 者 專 家 及 醫 師 審 閱 , 參 考 其 建 議 加 以 修 正 , 因此 本 問 卷 具 有 良 好 的 內 容 效 度 。 在 信 度 方 面 , 本研 究 以 Cronbach'sα 針 對 風 險 趨 避 態 度 之 問 項 進.24

原 著 研 究行 檢 測 ,Cronbach'sα 值 為 0.84, 顯 示 問 卷 內 容 具有 頗 佳 之 一 致 性 。資 料 分 析 方 法針 對 回 收 問 卷 以 敘 述 性 統 計 分 析 , 如 平 均值 、 標 準 差 及 百 分 比 來 描 述 基 層 診 所 醫 師 基 本 特性 、 醫 療 糾 紛 發 生 的 經 驗 、 風 險 趨 避 態 度 等 變 項分 佈 情 況 。 同 時 以 醫 師 風 險 趨 避 程 度 為 依 變 項 ,應 用 複 迴 歸 分 析 (multiple regression analysis) 以 強迫 進 入 法 (full-model approach), 探 討 影 響 西 醫 基層 診 所 醫 師 風 險 趨 避 程 度 之 相 關 因 素 。結 果在 232 位 受 訪 之 西 醫 基 層 診 所 醫 師 中 ( 表一 ), 以 男 性 居 多 (95.7%), 年 齡 分 佈 以 45-54歲 佔 40.5% 最 多 ,35-44 歲 佔 33.2% 次 之 ; 最 高學 歷 以 大 學 為 主 (90.5%), 婚 姻 狀 況 多 為 已 婚(96.1%), 診 所 執 業 的 年 數 分 佈 尚 稱 均 勻 , 以6 至 10 年 佔 33.2% 為 最 多 , 超 過 15 年 佔 29.3% 次之 ; 診 所 型 態 以 單 獨 執 業 佔 大 多 數 (78%),執 業 科 別 以 內 、 兒 科 佔 31.5% 最 多 , 家 醫 科 ( 含一 般 科 ) 次 之 佔 30.2%; 平 均 每 週 看 診 人 次 , 在151-300 人 (38.8%) 為 最 多 ,301-450 人 佔 25.4%與 >450 人 ( 佔 25%) 相 近 ; 從 執 業 到 回 答 問 卷時 , 有 28% 的 受 訪 醫 師 發 生 過 自 認 為 具 威 脅 性 之醫 療 糾 紛 ; 而 基 層 醫 師 自 認 為 有 採 取 任 何 形 式 防禦 性 醫 療 行 為 者 則 有 94%, 防 禦 性 相 關 醫 療 行 為例 如 : 保 持 較 完 整 的 病 歷 資 料 、 增 加 檢 驗 項 目 或治 療 程 序 、 增 加 每 次 看 診 時 間 、 減 少 治 療 沒 有 把握 或 病 況 不 佳 的 病 例 、 增 加 病 人 複 診 次 數 、 選 擇其 他 醫 療 糾 紛 較 低 的 執 業 科 別 、 用 藥 或 打 針 更 加謹 慎 、 增 加 與 病 患 的 溝 通 技 巧 與 時 間 等 項 目 。而 在 風 險 趨 避 程 度 部 份 如 表 一 所 示 , 分 數越 高 風 險 趨 避 越 弱 ( 較 具 冒 險 態 度 傾 向 ), 分 數越 低 風 險 趨 避 越 強 ; 本 研 究 之 基 層 醫 師 樣 本 得分 區 間 由 6 到 29 分 , 平 均 得 分 為 12.58, 標 準 差 為4.53; 其 中 , 風 險 趨 避 程 度 中 等 者 ( 分 數 在 12.58±4.55 區 間 ) 佔 59.5%, 風 險 趨 避 程 度 較 弱 者 有16.4%( 分 數 大 於 17.13), 風 險 趨 避 程 度 較 強 者有 24.1%( 分 數 小 於 8.05)。 若 單 獨 以 執 業 科 別區 分 , 眼 科 醫 師 平 均 得 分 11.2 為 最 低 , 其 風 險 趨避 程 度 最 強 ; 婦 產 科 醫 師 平 均 得 分 11.4, 其 風 險趨 避 程 度 次 強 。 皮 膚 科 平 均 得 分 為 14.2 為 最 高 ,其 風 險 趨 避 程 度 最 弱 , 耳 鼻 喉 科 平 均 得 分 13.3 次弱 。 經 以 ANOVA 變 異 量 進 行 不 同 科 別 基 層 醫 師 風險 趨 避 程 度 之 比 較 分 析 , 結 果 顯 示 未 達 統 計 上 顯著 差 異 (p>0.05)。 另 以 單 變 項 分 析 各 變 項 之 風險 趨 避 值 , 除 了 醫 師 是 否 採 取 防 禦 性 醫 療 行 為 與醫 師 風 險 態 度 有 顯 著 相 關 (p

表 一 、 西 醫 基 層 醫 師 基 本 特 性 與 風 險 趨 避 程 度 (N=232)變 項 名 稱 N (%) 風 險 趨 避 平 均 值 P 值性 別男 222 95.7 12.5 0.558女 10 4.3 13.4年 齡25-34 歲 6 2.6 13.8 0.51735-44 歲 77 33.2 12.645-54 歲 94 40.5 12.455-64 歲 40 17.2 13.265 歲 以 上 15 6.5 12.6學 歷大 學 210 90.5 12.4 0.077碩 士 19 8.2 14.6博 士 3 1.3 12.6婚 姻 狀 況已 婚 223 96.1 12.6 0.235未 婚 6 2.6 9.5離 婚 3 1.3 13.3診 所 執 業 年 數≦5 年 52 22.4 13.1 0.5646 年 至 10 年 77 33.2 12.011 年 至 15 年 35 15.1 12.9>15 年 68 29.3 12.6執 業 科 別眼 科 14 6.0 11.2 0.688婦 產 科 18 7.8 11.4內 科 / 小 兒 科 73 31.5 12.5家 醫 科 / 一 般 科 70 30.2 12.7外 科 / 骨 科 15 6.0 12.9耳 鼻 喉 科 22 9.5 13.3皮 膚 科 13 5.6 14.2其 他 科 7 3.4 11.9執 業 型 態單 獨 執 業 181 78.0 12.7 0.468合 夥 執 業 36 15.5 11.7受 聘 15 6.5 12.7平 均 每 週 看 診 人 次≦150 人 25 10.8 13.6 0.150151 人 至 300 人 90 38.8 13.2301 人 至 450 人 59 25.4 11.9>450 人 58 25.0 11.9威 脅 性 醫 療 糾 紛 之 經 驗 §有 65 28.0 12.7 0.358無 167 72.0 12.1採 取 任 何 防 禦 性 醫 療 行 為有 218 94.0 12.3

原 著 研 究層 醫 師 為 研 究 對 象 , 一 般 而 言 基 層 醫 療 之 主 要 工作 為 醫 療 較 輕 疾 病 之 病 患 , 不 像 醫 院 常 常 需 要 治療 疾 病 嚴 重 度 較 高 之 各 種 病 患 , 醫 院 之 醫 師 相 對面 臨 較 高 之 醫 療 糾 紛 風 險 [11], 因 此 本 研 究 經 統計 檢 定 後 發 現 不 同 科 別 之 基 層 醫 師 在 風 險 趨 避 程度 上 並 未 達 統 計 上 顯 著 差 異 , 此 結 果 與 過 去 國 外學 者 對 醫 院 醫 師 之 研 究 結 果 不 同 [12-14]。另 以 複 迴 歸 分 析 的 結 果 發 現 , 在 控 制 其 他 變項 之 後 , 醫 師 的 「 平 均 每 週 看 診 量 」 達 到 統 計 上的 顯 著 水 準 , 由 標 準 化 係 數 (-0.267) 來 判 斷 ,「 平 均 每 週 看 診 人 次 超 過 450 人 次 」 為 影 響 診 所 醫師 風 險 趨 避 態 度 最 大 的 顯 著 負 向 因 素 ; 且 醫 師 執業 看 診 人 次 越 高 者 , 風 險 趨 避 程 度 傾 向 越 強 。 顯示 基 層 醫 師 隨 著 看 診 病 患 之 增 加 而 可 能 更 加 留 意醫 療 風 險 問 題 , 而 有 更 保 守 之 態 度 。 此 外 , 本 研究 發 現 有 高 達 94% 的 受 訪 醫 師 表 示 已 採 取 任 何 形式 之 防 禦 性 醫 療 行 為 , 且 有 採 取 防 禦 性 醫 療 行 為的 醫 師 其 風 險 趨 避 程 度 顯 著 高 於 未 採 取 防 禦 性 醫療 行 為 的 醫 師 , 顯 示 醫 師 已 體 認 在 執 業 過 程 所 會遭 遇 到 不 確 定 風 險 及 損 失 , 因 而 有 建 立 風 險 管 理的 措 施 。 有 「 醫 療 糾 紛 發 生 經 驗 」 之 醫 師 應 有 較強 風 險 趨 避 態 度 , 但 較 令 人 意 外 的 是 「 醫 療 糾 紛發 生 經 驗 」 此 變 項 並 未 達 統 計 顯 著 差 異 (p>0.05),是 否 與 台 灣 醫 療 糾 紛 之 發 生 常 見 媒 體 報 導 , 而使 每 位 醫 師 皆 受 相 似 之 影 響 所 致 , 值 得 進 一 步 探討 。本 研 究 結 果 發 現 基 層 醫 師 之 基 本 特 性 中 ,醫 師 年 齡 是 唯 一 與 風 險 趨 避 態 度 具 有 顯 著 相 關性 , 顯 示 年 齡 還 是 會 影 響 醫 師 的 風 險 承 受 態 度 ,但 是 在 控 制 醫 師 年 齡 後 , 基 層 醫 師 之 診 所 執 業年 資 與 醫 師 風 險 趨 避 態 度 並 未 達 統 計 顯 著 相 關(p>0.05)。 醫 師 之 收 入 直 接 來 自 看 診 病 患 , 本研 究 雖 無 醫 師 之 收 入 資 料 , 但 是 醫 師 每 週 看 診 人次 越 高 相 對 代 表 收 入 越 高 , 由 於 看 診 過 程 中 存 在不 確 定 性 風 險 , 因 此 醫 師 為 降 低 醫 療 過 程 所 產 生之 疏 失 , 展 現 出 風 險 趨 避 程 度 較 強 的 傾 向 , 因 此也 反 應 醫 師 看 診 所 得 越 高 , 風 險 趨 避 態 度 較 強 。由 於 醫 療 行 為 的 特 殊 性 與 專 業 性 , 加 上 醫 療人 權 ( 病 患 權 力 ) 意 識 高 漲 , 任 何 醫 療 過 失 都 很有 可 能 發 展 成 醫 療 糾 紛 , 醫 師 需 要 有 良 好 的 風 險管 理 態 度 與 方 法 , 才 能 使 其 精 神 與 財 物 損 失 降 至最 低 , 以 便 在 確 保 醫 療 品 質 下 防 止 任 何 醫 療 事 故或 糾 紛 之 發 生 。 最 後 , 本 研 究 回 收 率 12.6% 在 一般 研 究 中 似 乎 偏 低 , 但 是 比 較 過 去 以 醫 師 為 對 象之 研 究 則 應 屬 尚 可 。 本 研 究 針 對 232 受 訪 醫 師 與中 區 四 縣 市 之 基 層 醫 師 母 群 體 (2024 位 ) 進 行 比較 , 以 登 記 科 別 進 行 適 合 度 檢 定 , 結 果 未 達 統 計上 之 顯 著 差 異 (p=0.405), 顯 示 本 研 究 受 訪 醫 師之 執 業 科 別 與 母 群 體 相 近 , 研 究 結 果 應 有 某 種 程度 之 外 推 性 。 回 顧 國 內 目 前 相 關 文 獻 , 尚 未 有 針對 醫 師 之 風 險 趨 避 態 度 作 相 關 研 究 , 本 文 期 以 研究 結 果 作 未 來 進 一 步 相 關 研 究 之 參 考 。參 考 文 獻1. Tsai WC, Kung PT, Chiang YJ: Relationship betweenmalpractice claims and medical care quality. Int JHealth Care Qual Assur 2004;17:394-400.2. 陳 榮 基 、 謝 啟 瑞 : 醫 療 糾 紛 對 醫 療 成 本 的 影 響 ─台 灣 西 醫 師 的 研 究 , 行 政 院 衛 生 署 委 託 研 究 報 告1992。3. 謝 啟 瑞 : 防 禦 性 醫 療 行 為 的 實 證 研 究 , 淡 江 大 學第 一 屆 產 業 經 濟 學 術 研 究 會 論 文 集 1994。4. Albert T: Rising liability rates decimate neurosurgery.Am Med News 2002; October 14.5. Burns LR, Connolly T, DeGraaff RA: Impact ofphysicians' perceptions of malpractice and adaptivechanges on intention to cease obstetrical practice. JRural Health 1999;15:134-46.6. Gabale S. The medical malpractice crisis in theUnited States and its effect on physician practice.Penn Science 2003;1:6-7.7. Adrianson A.: Why doctor are quitting medicalpractice. Consumer's Research Magazine2003;86:10-6.8. March JG, Shapira Z: Managerial perspectives onrisk and risk taking. Manage Sci 1987; 33:1404-18.9. Harrington SE, Niehaus GR: Risk management andinsurance. New York McGraw-Hill 1999;147-52.10. Eeckhoudt L, Lebrun T., Sailly JC: Risk-aversionand physicians' medical decision-making. J HealthEcon 1985; 4(3):273-80.11. Fiscella K, Zwanziger J, Sorbero M, et al: Riskaversion and costs- A comparison of physicians andgeneral internists. J Fam Pra 2000; 49:12-7.12. Pearson SD, Goldman L, Orav EJ, et al: Triagedecisions for emergency department patients with27.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

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原 著 研 究Factors A Project Associated to Develop with a Timesaving Attitudes about Technique Riskfor Among Preparing Clinic Outgoing Physicians Fresh in Central Frozen Taiwan PlasmaWun-Jheng Cai 1 , Jheng-Jhih Wang 2 , Ke-Da Syu 2 , Pei-Jhen Gong 3Department of Health Services Administration, China Medical University 1Department of Insurance, Chaoyang University of Technology 2Department of Healthcare Administration, Asia University 3AbstractUncertainty and risk exist in the practice of medicine. Physicians’ practicebehavior is influenced by their attitudes about risk. Based on the theory of risk aversion,this study investigated clinic physicians’ attitudes about risk in providing medicalservices and determined the associated factors.Physicians from 1,842 clinics in the central region branch bureau of nationalhealth insurance were surveyed by a mailed questionnaire in February and March2004. There were 232 useable responses. In addition to descriptive statistics, multipleregression analysis was conducted to examine the factors associated with physicians’attitudes about risk.Among clinic physicians, 16.4% of respondents were classified as low risk avoiders‘ 59.5% as medium risk avoiders‘ and 24.1% as strong risk avoiders. Ophthalmologistsand obstetrician-gynecologists-were the strongest risk avoiders and dermatologists theleast; however, there was no significant difference in the risk aversion attitude amongphysicians in different specialties (p

非 安 寧 病 房 護 理 人 員 照 護 臨 終 病 童 之 困 難 經 驗黃 玉 苹 1、 陳 月 枝 2、 陳 雅 惠3弘 光 科 技 大 學 護 理 系 1、 台 灣 大 學 護 理 學 系 2、 台 中 榮 民 總 醫 院 護 理 部3摘 要照 護 臨 終 病 童 的 過 程 , 護 理 人 員 的 角 色 及 功 能不 容 輕 視 , 因 為 醫 療 團 隊 中 以 護 理 人 員 與 病 童 的 接觸 最 密 切 。 本 研 究 採 質 性 研 究 法 , 運 用 半 結 構 式 訪談 以 深 入 瞭 解 非 安 寧 病 房 護 理 人 員 照 護 臨 終 病 童 所面 臨 的 困 難 經 驗 , 以 立 意 取 樣 方 式 募 集 15 位 在 中 部某 醫 學 中 心 兒 科 病 房 及 兒 科 加 護 病 房 工 作 的 護 理 人員 , 會 談 時 間 長 約 50 到 100 分 鐘 之 間 , 所 有 訪 談 均錄 音 及 轉 寫 成 逐 字 稿 。 主 題 分 析 法 分 析 訪 談 資 料 ,研 究 結 果 的 六 大 主 題 包 括 : 忽 略 病 童 的 自 主 性 及 參與 性 、 欠 缺 心 理 支 持 的 技 巧 、 缺 乏 共 識 的 缺 憾 、 無法 提 供 有 效 疼 痛 控 制 的 無 力 感 、 感 受 照 護 時 間 的 壓迫 感 與 需 要 被 關 照 的 情 緒 。 希 望 藉 由 瞭 解 非 安 寧 病房 護 理 人 員 照 護 臨 終 病 童 面 臨 的 困 難 , 進 而 思 考 如何 提 供 更 完 善 的 臨 終 病 童 照 護 品 質 。 本 研 究 建 議 經由 在 職 教 育 加 強 專 業 人 員 有 關 照 護 臨 終 病 童 及 其 家屬 的 知 識 及 技 巧 , 進 而 滿 足 病 童 與 其 家 屬 的 需 求 ,達 到 最 佳 的 臨 床 照 護 。關 鍵 詞 : 非 安 寧 病 房 、 護 理 人 員 、 臨 終 病 童通 訊 作 者 : 陳 雅 惠通 訊 地 址 : 台 中 市 西 屯 區 西 屯 路 三 段 301 之 58 號 1 樓E-mail:r92426018@yahoo.com.tw電 話 :04-23592525 轉 6083前 言台 灣 地 區 近 五 年 來 癌 症 死 亡 人 數 每 年 約 3 萬 多人 , 其 中 兒 童 癌 症 死 亡 人 數 每 年 約 2 至 3 百 人 , 病童 死 亡 佔 總 人 口 死 亡 人 數 比 例 低 [1], 因 而 未 能 引起 國 人 的 重 視 , 因 此 缺 乏 專 屬 兒 童 安 寧 的 病 房 。臨 終 照 護 並 非 安 寧 照 護 的 全 貌 , 其 應 包 含 延 長 生命 、 減 輕 疼 痛 、 症 狀 控 制 並 兼 顧 生 活 品 質 , 進 而減 少 家 庭 成 員 的 焦 慮 不 安 、 促 進 病 童 及 家 屬 的 滿意 度 , 在 維 持 病 童 尊 嚴 的 同 時 也 需 重 視 其 心 理 、社 會 、 靈 性 等 層 面 之 需 求 , 基 於 上 述 的 觀 點 , 安寧 的 臨 終 照 護 對 臨 終 病 童 及 其 家 屬 就 顯 得 相 當 重要 [2,3]。 照 護 臨 終 病 童 的 過 程 , 護 理 人 員 的 角 色 及地 位 不 容 忽 視 , 因 醫 療 團 隊 中 以 護 理 人 員 與 病 童接 觸 的 時 間 最 為 密 切 , 因 而 照 護 上 所 碰 到 的 各 項難 題 將 會 對 護 理 品 質 造 成 重 大 的 影 響 [2]。 執 行 臨終 照 護 對 非 安 寧 病 房 的 護 理 人 員 而 言 是 一 項 極 具挑 戰 的 任 務 , 尤 其 現 今 臨 床 護 理 人 員 的 工 作 都 相當 忙 碌 , 除 了 照 顧 臨 終 病 童 外 , 還 需 兼 顧 其 他 病童 及 其 家 屬 的 照 顧 需 求 。 而 一 般 人 對 醫 院 的 期 待就 是 以 救 治 為 導 向 , 引 領 期 盼 “ 治 療 奇 蹟 ”, 尤其 認 為 高 科 技 的 加 護 病 房 治 療 照 護 可 以 避 免 或 減少 死 亡 , 上 述 因 素 更 增 加 非 安 寧 病 房 的 護 理 人 員提 供 臨 終 照 護 的 艱 鉅 [4,5]。 另 一 方 面 , 臨 終 照 護 不應 只 停 留 在 僅 僅 完 成 護 理 任 務 , 而 是 應 該 轉 移 到和 病 童 及 家 屬 一 起 (being with) 及 共 享 決 策 (shareddecision making) 的 概 念 , 將 病 童 及 家 屬 一 同 納 入 安寧 醫 療 決 策 及 護 理 過 程 的 系 統 [6,7], 臨 床 護 理 人員 是 否 可 完 成 這 項 任 務 , 則 得 進 一 步 的 探 討 及 瞭解 。 現 今 國 內 有 關 安 寧 及 臨 終 的 護 理 經 驗 之 研 究大 都 以 量 性 研 究 為 主 [8,9,10,11,12], 故 本 研 究 希 望藉 由 質 性 研 究 深 入 探 討 非 安 寧 病 房 護 理 人 員 在 護理 臨 終 病 童 之 經 驗 , 進 而 思 考 如 何 提 供 更 完 善 的臨 終 病 童 照 護 品 質 。.30

原 著 研 究文 獻 查 證一 、 臨 終 症 狀 與 護 理護 理 人 員 在 照 護 臨 終 病 童 時 , 最 常 面 臨 棘手 的 問 題 是 疾 病 症 狀 及 疼 痛 控 制 的 相 關 議 題 , 約50-70% 的 癌 症 病 童 都 曾 經 歷 與 治 療 相 關 的 疼 痛 問題 [13,14], 而 90% 的 癌 症 疼 痛 在 適 當 的 評 估 及 處理 之 下 都 能 被 有 效 的 控 制 [15]。 但 根 據 世 界 衛 生組 織 表 示 安 寧 照 護 的 最 主 要 原 則 就 是 維 持 癌 症 病患 的 生 活 品 質 , 其 中 包 括 疼 痛 的 解 決 及 症 狀 的 控制 , 但 現 今 有 效 疼 痛 控 制 仍 面 臨 許 多 難 題 , 包 括缺 乏 疼 痛 評 估 及 處 理 的 相 關 知 識 、 認 為 疼 痛 是 臨終 過 程 無 法 避 免 的 問 題 、 害 怕 止 痛 藥 成 癮 等 , 為了 提 供 給 臨 終 病 童 最 佳 的 疼 痛 處 理 , 醫 療 專 業 人員 及 政 策 制 定 者 都 應 再 加 強 此 方 面 的 教 育 [16] 。二 、 共 享 決 策 與 臨 終 照 護共 享 決 策 (shared decision making) 的 首 要 前提 乃 為 病 童 、 家 屬 及 醫 療 團 隊 間 相 互 信 賴 及 互 惠的 關 係 , 而 互 動 模 式 著 重 於 互 動 的 品 質 , 而 非 訊息 的 量 及 種 類 [6,17]。 當 進 行 共 享 決 策 時 就 具 備 以家 庭 為 中 心 的 理 念 , 應 將 父 母 納 入 醫 療 團 隊 的 決策 中 , 鼓 勵 父 母 全 程 參 與 醫 療 決 策 , 讓 父 母 瞭 解所 有 治 療 的 可 能 性 及 其 預 後 , 醫 療 團 隊 也 應 瞭 解父 母 的 目 標 、 價 值 觀 及 對 孩 子 生 命 的 期 望 , 因 此醫 療 團 隊 和 父 母 間 並 無 任 何 權 力 不 對 等 的 合 作 關係 , 此 合 作 模 式 不 但 可 以 增 加 父 母 對 醫 療 的 滿 意度 , 亦 增 加 他 們 在 照 護 病 童 的 自 信 及 能 力 , 更 能促 進 父 母 及 病 童 在 住 院 過 程 中 的 調 適 [6,17]。共 享 決 策 須 相 互 溝 通 治 療 計 畫 及 照 護 目 標 ,但 病 童 及 家 屬 在 進 行 醫 療 決 策 時 , 都 會 涉 及 情 緒及 社 會 因 素 而 引 發 痛 苦 不 適 的 經 驗 , 進 而 影 響醫 療 決 策 的 決 定 , 醫 療 團 隊 在 進 行 醫 療 決 策 溝 通時 , 常 會 忽 略 一 些 注 意 的 事 項 , 包 括 ( 一 ) 討 論 醫療 決 策 之 前 並 未 評 估 對 方 的 準 備 度 , 並 且 在 溝 通過 程 表 現 出 過 於 迫 切 性 的 態 度 ;( 二 ) 醫 療 團 隊 錯 誤的 認 為 在 病 童 情 況 欠 佳 時 才 是 討 論 安 寧 照 護 的 最佳 機 會 , 因 為 病 童 的 情 況 有 助 於 家 屬 對 醫 療 決 策的 瞭 解 及 接 受 ;( 三 ) 在 討 論 醫 療 決 策 時 , 即 強 烈 暗示 病 童 即 將 死 亡 , 因 而 病 童 與 家 屬 強 烈 的 感 受 到壓 力 及 無 助 感 , 因 此 對 醫 療 團 隊 失 去 信 任 , 這 將會 干 擾 醫 療 資 訊 的 接 受 及 討 論 的 意 願 ;( 四 ) 醫 療團 隊 認 為 病 童 或 家 屬 拒 絕 參 與 照 護 的 討 論 或 要 求全 部 的 急 救 措 施 是 一 種 不 合 理 及 否 認 的 態 度 ,因 此 醫 療 團 隊 會 以 生 氣 及 挫 折 的 態 度 面 對 病 童 ,當 病 童 及 家 屬 接 收 到 醫 療 團 隊 的 錯 誤 解 讀 訊 息 之後 , 更 會 加 深 他 們 的 悲 傷 、 焦 慮 及 憂 鬱 ;( 五 ) 醫 療團 隊 一 直 試 著 傳 達 疾 病 就 是 會 導 致 死 亡 的 訊 息 ,試 圖 取 得 放 棄 執 行 心 肺 復 甦 術 的 同 意 書 , 但 病 童及 家 屬 會 認 為 他 們 將 被 遺 棄 , 無 望 感 使 他 們 失 去求 生 的 意 志 , 反 而 迫 使 他 們 要 求 所 有 的 急 救 措 施[3,17,18]。 因 此 與 病 童 及 家 屬 維 持 良 好 的 互 動 及溝 通 , 進 而 對 醫 療 決 策 有 一 致 的 共 識 及 目 標 , 才可 鼓 勵 父 母 對 病 童 做 出 最 佳 的 醫 療 決 策 , 如 此 病童 及 家 屬 的 身 、 心 、 社 會 及 靈 性 方 面 的 需 求 才 能被 滿 足 。三 、 病 童 在 共 享 決 策 中 的 重 要 性在 照 護 臨 終 病 童 的 過 程 , 即 時 病 童 的 心 智度 尚 未 成 熟 , 但 是 進 行 決 策 過 程 中 仍 應 尊 重 病 童的 個 別 性 想 法 、 經 驗 及 意 見 , 縱 使 病 童 無 法 為 自己 的 治 療 做 決 定 , 還 是 應 將 病 童 納 入 共 享 決 策 的過 程 , 因 為 許 多 臨 終 的 病 童 都 可 清 楚 的 瞭 解 自 己的 狀 況 及 治 療 , 但 受 限 於 表 達 能 力 或 不 知 如 何 表達 , 讓 許 多 醫 療 團 隊 忽 視 病 童 對 於 談 論 及 瞭 解 死亡 的 需 求 , 醫 療 團 隊 可 能 採 用 退 縮 及 避 免 談 論 死亡 議 題 , 而 將 話 題 轉 移 到 自 己 可 以 控 制 的 話 題 ,當 病 童 無 法 談 論 自 己 的 想 法 及 感 覺 時 , 只 會 更增 加 病 童 的 孤 單 、 悲 傷 、 挫 折 及 不 確 定 的 感 受[2,6,14,19]。 護 理 人 員 可 藉 由 遊 戲 方 式 或 不 同 的 溝通 技 巧 來 協 助 病 童 表 達 其 想 法 , 包 括 繪 畫 投 射 技巧 等 , 因 為 繪 畫 是 世 界 共 通 的 語 言 , 可 以 讓 他 們在 無 威 脅 的 情 境 下 表 達 他 們 的 想 法 , 經 由 繪 畫 過程 能 讓 病 童 獲 得 情 緒 宣 洩 及 問 題 解 決 [19,20,21],因 此 護 理 人 員 照 護 臨 終 病 童 不 僅 要 能 處 理 病 童 的各 項 生 理 症 狀 , 也 應 瞭 解 病 童 的 認 知 發 展 , 如 此才 能 落 實 以 病 童 為 中 心 的 照 護 。四 、 護 理 人 員 在 臨 終 照 護 的 角 色醫 療 團 隊 在 照 護 過 程 中 應 支 持 病 童 及 其 家屬 , 但 護 理 人 員 的 角 色 卻 相 當 獨 特 , 因 為 他 們 和病 童 及 父 母 有 最 多 的 相 處 時 間 [2]。 護 理 人 員 在 兒科 安 寧 照 護 方 面 應 具 備 下 列 的 護 理 功 能 , 包 括 :(一 ) 照 顧 的 處 置 : 運 用 護 理 過 程 的 評 估 、 診 斷 、 介入 措 施 及 評 值 於 臨 終 照 護 , 應 與 病 童 、 家 屬 及 醫師 進 行 溝 通 ;( 二 ) 合 作 : 在 提 供 照 護 的 過 程 都 應 與安 寧 照 護 的 成 員 相 互 合 作 及 溝 通 ;( 三 ) 諮 商 : 護 理人 員 應 該 有 能 力 與 其 他 醫 療 團 隊 合 作 提 供 安 寧 照護 及 疼 痛 處 理 的 相 關 概 念 ;( 四 ) 教 育 : 對 父 母 、 病童 及 親 友 的 相 關 疑 問 或 關 切 , 應 給 予 相 關 的 資 訊31.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

及 教 育 ;( 五 ) 代 言 : 護 理 人 員 應 向 其 他 人 溝 通 病 童及 家 屬 的 願 望 及 需 求 , 並 應 為 他 們 的 理 念 做 辯 護[6,14] 。 因 此 在 照 護 臨 終 病 童 時 , 護 理 人 員 就 需要 扮 演 多 重 的 角 色 才 能 讓 安 寧 及 臨 終 照 護 達 到 最佳 的 狀 態 。護 理 人 員 面 對 瀕 死 及 死 亡 情 境 是 一 大 難 題 ,與 病 童 及 家 屬 的 溝 通 也 是 一 項 挑 戰 , 在 這 過 程 中他 們 常 感 受 到 無 助 及 無 力 感 , 因 為 他 們 害 怕 與 擔心 自 己 的 能 力 不 足 , 因 此 他 們 的 因 應 方 式 常 採 取減 少 與 病 童 接 觸 、 避 免 與 病 童 討 論 將 來 、 保 持 忙碌 氣 氛 等 方 式 [22,23,24]。 當 護 理 人 員 表 現 出 照 護病 童 的 自 信 時 , 可 減 輕 父 母 的 焦 慮 , 父 母 知 道 護理 人 員 有 能 力 提 供 病 童 個 別 性 的 照 護 需 求 , 因 此護 理 人 員 在 提 供 訊 息 時 也 應 考 慮 父 母 對 訊 息 的 瞭解 , 如 此 才 能 減 輕 他 們 對 不 知 的 害 怕 [23,25]。研 究 方 法一 、 資 料 收 集本 研 究 欲 瞭 解 非 安 寧 病 房 護 理 人 員 在 照 護 臨終 病 童 的 困 難 經 驗 , 故 以 質 性 研 究 法 , 運 用 半 結構 式 訪 談 以 深 入 瞭 解 非 安 寧 病 房 護 理 人 員 照 護 臨終 病 童 所 面 臨 的 困 難 經 驗 , 以 立 意 取 樣 方 式 在 中部 某 醫 學 中 心 兒 科 病 房 及 兒 科 加 護 病 房 之 護 理 人員 為 對 象 , 受 訪 條 件 為 在 臨 床 工 作 滿 半 年 以 上 ,且 有 照 護 臨 終 病 童 的 經 驗 , 共 有 8 位 加 護 病 房 護 理人 員 及 7 位 兒 科 病 房 護 理 人 員 參 與 本 研 究 ,14 位 女性 、1 位 男 性 , 年 齡 介 於 24-40 歲 , 平 均 29 歲 。 護理 工 作 年 資 為 2-21 年 , 平 均 護 理 工 作 年 資 為 9 年 ,經 研 究 受 訪 者 同 意 後 , 訪 談 過 程 均 使 用 錄 音 方式 , 訪 談 時 間 長 度 約 為 50-100 分 鐘 , 平 均 為 65 分鐘 , 所 有 會 談 實 錄 被 謄 寫 成 逐 字 稿 , 以 便 忠 於 受訪 者 的 原 意 , 基 於 倫 理 考 量 , 基 本 資 料 均 遵 守 保護 隱 私 及 匿 名 原 則 。二 、 資 料 分 析訪 談 資 料 的 分 析 採 主 題 分 析 法 (thematicanalysis), 研 究 者 先 熟 悉 整 個 訪 談 資 料 , 以 便 對受 訪 者 的 經 驗 有 一 整 體 的 瞭 解 , 再 將 與 研 究 主 題相 關 的 部 分 經 驗 編 碼 , 之 後 再 將 相 似 概 念 的 編 碼聚 集 成 相 同 的 概 念 , 最 後 再 以 較 為 整 體 性 的 概 念命 名 [26]。 有 關 研 究 的 嚴 謹 度 包 括 :( 一 ) 真 實 性 :研 究 者 具 有 訪 談 經 驗 , 且 訪 談 前 與 受 訪 者 建 立 信任 與 融 洽 關 係 , 才 進 行 訪 談 , 另 外 邀 請 質 性 研 究學 者 及 受 訪 者 , 協 助 檢 視 訪 談 內 容 的 一 致 性 。( 二) 可 轉 換 性 : 研 究 者 說 明 收 案 的 醫 院 、 收 案 條 件 、收 案 方 法 、 訪 談 時 間 以 達 到 可 轉 換 性 的 嚴 謹 度 。( 四 ) 可 確 認 性 : 研 究 過 程 保 持 完 整 且 詳 細 的 受 訪者 筆 記 、 錄 音 帶 、 訪 談 稿 及 反 思 日 記 以 便 協 助 研究 者 整 理 及 分 析 研 究 資 料 達 研 究 的 可 確 認 性 , 也讓 整 個 研 究 過 程 可 被 稽 核 , 資 料 分 析 的 過 程 不 涉及 研 究 者 個 人 的 主 見 及 偏 見 以 保 持 資 料 的 中 立 性[27]。研 究 結 果依 訪 談 內 容 將 護 理 人 員 在 照 護 臨 終 病 童 時 的經 驗 歸 為 六 大 類 , 分 別 為 忽 略 病 童 的 自 主 性 及 參與 性 、 欠 缺 心 理 支 持 的 技 巧 、 缺 乏 共 識 的 遺 憾 、無 法 提 供 有 效 疼 痛 控 制 的 無 力 感 、 感 受 照 護 時 間的 壓 迫 性 及 需 要 被 關 照 的 情 緒 , 分 述 如 下 。一 、 忽 略 病 童 的 自 主 性 及 參 與 性縱 使 在 兒 科 單 位 工 作 多 年 的 護 理 人 員 , 與病 童 溝 通 的 技 巧 仍 顯 貧 乏 , 雖 然 護 理 人 員 已 觀 察到 病 童 的 情 緒 變 化 , 但 與 病 童 的 溝 通 卻 裹 足 不前 , 無 形 中 與 病 童 的 互 動 溝 通 就 築 起 一 道 巨 牆 ,因 而 忽 略 病 童 個 人 的 想 法 、 感 受 及 需 求 , 所 以 無法 將 病 童 及 其 意 願 納 入 照 護 過 程 , 而 只 能 將 焦 點放 在 父 母 及 家 屬 的 溝 通 及 需 求 , 如 一 位 護 理 人 員說 :「 其 實 小 朋 友 沒 有 機 會 說 什 麼 , 我 們 只 能 和父 母 談 , 都 是 以 父 母 的 意 見 為 主 , 小 孩 有 時 哭 鬧或 鬧 脾 氣 , 拒 絕 接 受 一 些 痛 苦 的 治 療 , 但 是 我 們還 是 要 照 著 父 母 的 意 思 去 做 , 雖 然 我 們 也 知 道 小孩 的 拒 絕 , 但 是 我 們 很 少 能 真 正 依 小 孩 的 意 願 去做 啦 ! 因 為 其 實 是 要 看 父 母 的 態 度 。」。 為 彌 補此 一 缺 憾 , 護 理 人 員 以 父 母 的 決 策 及 想 法 取 代 病童 的 意 願 , 而 忽 略 將 病 童 視 為 醫 療 照 護 過 程 中 的重 要 決 策 者 , 如 一 位 護 理 人 員 說 :「 孩 子 提 到 “醫 院 的 飯 菜 我 看 了 就 想 吐 , 我 想 吃 麥 當 勞 , 不 然就 是 關 東 煮 , 我 就 是 很 想 吃 一 口 就 好 了 , 不 然 讓我 看 一 眼 也 好 , 母 親 說 “ 不 可 以 , 絕 對 不 可 以 ,主 任 說 那 些 東 西 對 身 體 有 害 , 護 理 人 員 說 “ 對 !你 想 吃 的 東 西 都 不 能 吃 , 否 則 容 易 感 染 。”」。因 護 理 人 員 無 法 探 索 及 瞭 解 病 童 內 在 的 恐 懼 、 害怕 、 疑 惑 、 及 希 望 , 這 也 意 指 病 童 個 人 的 各 項 需求 並 未 被 滿 足 , 有 些 病 童 只 能 靠 ‘ 許 願 協 會 ’ 來滿 足 病 童 表 面 的 需 求 及 減 輕 醫 療 團 隊 人 員 本 身 的負 向 情 緒 , 如 一 位 護 理 人 員 提 及 :「 許 願 協 會 就是 讓 她 了 個 心 願 這 樣 子 , 那 時 候 她 要 手 提 電 腦 ,.32

原 著 研 究所 以 許 願 協 會 就 送 她 一 台 電 腦 這 樣 子 ,… 她 沒 有 因為 … 你 不 會 覺 得 說 她 因 為 有 那 一 台 電 腦 特 別 的 喜悅 、 特 別 的 高 興 呀 !」。當 病 童 病 危 時 , 談 論 死 亡 被 視 為 不 吉 利 的 話題 , 所 以 它 被 視 為 禁 忌 , 這 樣 的 概 念 也 深 植 在 護理 人 員 及 父 母 心 中 , 所 以 護 理 人 員 會 有 先 入 為 主的 概 念 避 免 談 論 它 , 父 母 也 會 要 求 避 免 在 病 童 面前 討 論 此 一 話 題 , 因 此 阻 礙 病 童 瞭 解 病 情 真 相 ,及 被 剝 奪 參 與 他 們 自 己 醫 療 決 策 的 權 利 , 如 一 位護 理 人 員 表 示 :「 跟 小 孩 子 提 那 一 些 死 亡 的 話 題太 難 了 , 而 且 父 母 也 都 不 希 望 我 們 亂 講 , 大 家 都不 敢 自 己 主 動 先 講 啦 ! 我 自 己 也 會 忌 諱 呀 ! 不 吉利 的 話 還 是 少 說 比 較 好 。」。 上 述 的 概 念 和 護 理人 員 本 身 所 接 收 的 訓 練 知 識 卻 相 互 違 背 , 因 此 突顯 護 理 人 員 和 父 母 或 病 童 溝 通 死 亡 議 題 的 無 助 及無 力 感 , 護 理 人 員 說 :「 其 實 對 小 兒 科 的 孩 子 ,我 們 的 幫 忙 是 有 限 的 , 我 們 經 常 配 合 父 母 對 孩 子說 :“ 要 加 油 ! 才 能 病 好 起 來 ! 才 能 回 家 喔 !”講 那 一 些 話 我 都 覺 得 很 有 罪 惡 感 , 不 知 道 如 何 跟父 母 談 , 更 不 曉 得 如 何 幫 忙 快 要 走 的 小 孩 , 自 己的 心 情 也 跟 著 很 低 落 。」二 、 欠 缺 心 理 支 持 的 技 巧病 童 罹 患 癌 症 對 父 母 的 衝 擊 是 一 項 不 可 言喻 的 壓 力 事 件 , 當 護 理 人 員 在 處 理 父 母 強 大 的 壓力 時 , 也 變 得 不 知 所 措 , 他 們 害 怕 接 觸 父 母 的 焦慮 及 不 安 , 因 此 在 執 行 常 規 性 的 護 理 措 施 及 治 療外 , 則 以 逃 避 的 方 式 處 理 自 己 內 心 的 害 怕 及 恐慌 , 所 以 他 們 逃 避 父 母 的 情 緒 、 逃 避 父 母 的 問題 、 逃 避 自 己 的 情 緒 、 避 開 自 己 不 成 熟 的 技 巧 及經 驗 , 如 一 位 護 理 人 員 說 :「 孩 子 情 況 變 差 , 我常 想 要 如 何 與 爸 媽 談 一 談 , 但 是 孩 子 情 況 越 來 越差 時 , 我 更 不 敢 亂 說 , 很 怕 尷 尬 的 碰 面 , 彼 此 熟識 的 關 係 變 得 很 疏 遠 , 我 知 道 當 時 爸 爸 、 媽 媽 心情 差 , 但 是 我 不 知 道 如 何 安 慰 他 們 , 我 甚 至 希 望最 好 大 家 都 不 要 單 獨 面 對 面 , 我 更 希 望 不 要 被 排到 要 照 顧 他 們 。」三 、 缺 乏 共 識 的 遺 憾缺 乏 共 識 可 能 發 生 在 醫 師 與 護 理 人 員 之 間 、醫 師 及 家 屬 間 及 家 屬 之 間 。 醫 師 及 護 理 人 員 間 對安 寧 照 護 本 質 的 認 知 有 落 差 , 進 而 造 成 治 療 及 照護 目 標 的 不 一 致 , 因 此 護 理 人 員 會 抱 怨 醫 師 的 醫療 決 策 缺 乏 安 寧 照 護 概 念 , 也 替 病 童 的 受 苦 感 到難 過 及 無 力 感 , 一 位 護 理 人 員 表 示 :「 都 已 經 快不 行 了 ( 指 病 童 ), 主 任 還 交 代 要 試 比 較 強 的 新藥 , 說 如 果 血 壓 掉 了 就 先 轉 加 護 病 房 , 仍 然 給 家屬 抱 著 一 線 希 望 。」。 醫 師 及 家 屬 缺 乏 共 識 可 因溝 通 時 間 及 溝 通 內 容 的 不 足 而 引 起 , 在 照 護 病 童的 過 程 , 護 理 人 員 最 常 接 觸 病 童 及 父 母 , 所 以 護理 人 員 較 醫 師 瞭 解 他 們 的 感 受 及 需 要 , 但 護 理 人員 常 低 估 自 己 為 病 童 及 父 母 代 言 的 地 位 及 能 力 ,而 無 法 強 而 有 力 的 與 醫 師 溝 通 父 母 的 想 法 , 進 而提 供 病 童 最 佳 的 臨 終 照 護 , 或 是 護 理 人 員 無 法 傳遞 正 確 的 安 寧 照 護 訊 息 給 父 母 , 讓 父 母 真 正 認 識所 謂 的 安 寧 照 護 , 如 一 位 護 理 人 員 說 :「 醫 師 都講 好 的 一 面 , 那 … 我 們 護 理 人 員 要 給 家 屬 一 些 話 …其 實 小 孩 子 … 他 有 他 的 願 望 呀 ! 或 是 不 要 讓 孩 子 再受 苦 啦 ! 我 覺 得 我 們 就 不 太 適 合 切 入 , 因 為 畢 竟家 長 就 會 覺 得 說 , 醫 師 都 說 還 有 希 望 , 你 們 怎 麼在 講 這 個 什 麼 願 望 、 什 麼 準 備 的 ,… 所 以 我 覺 得 醫師 在 講 病 況 比 較 不 好 的 時 候 , 護 理 人 員 比 較 好 切入 來 引 導 他 們 面 對 臨 終 。」。家 屬 間 缺 乏 一 致 性 的 共 識 , 因 為 醫 療 團 隊 未能 將 病 童 的 家 屬 一 同 納 入 醫 療 決 策 的 討 論 , 而 只靠 父 母 親 或 主 要 照 顧 者 將 她 所 接 收 的 醫 療 訊 息 傳達 給 其 他 家 屬 , 因 此 其 他 家 屬 缺 乏 機 會 與 醫 療 人員 溝 通 他 們 的 疑 惑 或 擔 心 , 所 以 形 成 父 母 及 家 庭成 員 間 對 病 童 的 醫 療 決 策 產 生 不 一 致 的 想 法 , 因而 造 成 照 護 臨 終 病 童 的 一 個 阻 礙 , 如 一 位 護 理 人員 說 :「 因 為 他 們 家 只 有 爸 爸 比 較 不 能 夠 接 受 他的 情 況 , 他 一 直 覺 得 說 他 小 朋 友 八 字 很 重 啊 ! 不可 能 這 麼 早 會 走 掉 這 樣 子 , 但 是 他 的 媽 媽 就 覺 得拖 了 那 麼 久 , 應 該 讓 他 比 較 舒 服 的 走 。」四 、 無 法 提 供 有 效 疼 痛 控 制 的 無 力 感癌 症 病 童 仍 是 以 疼 痛 問 題 最 受 護 理 人 員 的 關注 , 受 訪 的 護 理 人 員 雖 然 瞭 解 病 童 的 疼 痛 問 題 ,也 表 示 盡 量 提 供 措 施 以 減 緩 病 童 的 疼 痛 不 適 , 但他 們 也 感 受 對 此 問 題 處 理 的 無 力 感 , 因 為 他 們 認為 在 病 房 無 法 如 安 寧 病 房 達 到 有 效 的 疼 痛 控 制 ,原 因 包 括 病 房 缺 乏 有 效 的 使 用 止 痛 劑 、 害 怕 藥 物的 副 作 用 或 病 童 不 會 要 求 打 止 痛 針 等 , 護 理 人 員只 能 無 奈 且 心 疼 病 童 的 疼 痛 , 及 被 動 等 待 病 童轉 至 安 寧 病 房 以 解 決 問 題 , 如 一 位 護 理 人 員 說 :「 畢 竟 安 寧 病 房 跟 在 加 護 病 房 給 的 止 痛 藥 範 圍 是不 同 的 , 所 以 我 們 跟 … 醫 師 討 論 之 後 , 雖 然 覺 得 那些 止 痛 藥 是 不 夠 的 , 因 為 小 朋 友 他 還 是 會 抱 怨 說他 哪 裡 痛 、 哪 裡 痛 這 樣 子 , 但 是 已 經 就 是 給 他 我33.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

們 病 房 的 麻 醉 止 痛 藥 , 但 是 他 們 說 在 安 寧 病 房 會有 更 好 的 止 痛 方 式 , 我 們 會 比 較 希 望 說 他 能 夠 到那 裡 去 , 然 後 就 是 可 以 比 較 舒 服 一 點 。」, 這 似乎 說 明 非 安 寧 病 房 還 是 需 要 安 寧 照 護 的 支 援 , 如一 位 護 理 人 員 說 :「 我 覺 得 小 兒 科 無 法 好 好 的 用止 痛 藥 , 雖 然 用 了 止 痛 藥 , 孩 子 還 是 一 直 哭 、 一直 喊 , 那 真 是 很 糟 耶 ! 如 果 可 以 轉 至 安 寧 病 房 ,他 們 就 不 會 那 麼 可 憐 了 。」五 、 感 受 照 護 時 間 的 壓 迫 性一 位 兒 科 病 房 及 加 護 病 房 的 護 理 人 員 均 需 照護 多 位 病 童 , 尤 其 加 護 病 房 病 童 的 情 況 都 較 為 病重 及 危 急 , 所 以 護 理 人 員 需 要 花 較 多 的 注 意 力 在病 情 的 監 控 及 突 發 狀 況 的 處 理 , 病 房 護 理 人 員 則需 同 時 照 顧 多 位 病 童 , 所 以 受 訪 的 護 理 人 員 均 表示 缺 乏 時 間 和 家 屬 或 病 童 溝 通 , 或 提 供 情 緒 的 支持 及 安 撫 , 護 理 人 員 對 此 也 感 到 相 當 無 奈 及 心 有餘 而 力 不 足 , 如 一 位 護 理 人 員 表 示 :「 加 護 病 房除 了 要 照 顧 安 寧 的 病 童 , 還 要 照 顧 一 些 比 較 有 變化 的 個 案 , 像 時 間 到 了 要 抽 痰 , 假 如 另 一 個 家 屬其 實 已 經 很 傷 心 了 , 可 是 你 要 照 顧 另 外 一 個 , 這時 候 你 又 要 去 安 撫 這 個 家 屬 , 實 在 是 很 難 !」。護 理 人 員 也 期 待 自 己 可 以 成 為 病 童 及 家 屬 的 強 大後 盾 , 但 需 要 更 多 人 力 支 援 才 可 能 更 有 時 間 和 病童 及 父 母 深 入 談 及 內 心 世 界 , 如 一 位 護 理 人 員 提及 ;「 如 果 碰 到 CPR, 人 力 又 不 夠 的 時 候 , 都 是以 工 作 為 優 先 啦 ! 基 本 上 就 是 先 救 小 孩 , 有 時 候就 是 家 屬 在 外 面 哭 的 淅 瀝 嘩 啦 的 ,… 我 們 根 本 沒 有人 力 再 來 安 慰 傷 心 的 爸 爸 媽 媽 。」六 、 需 要 被 關 照 的 情 緒當 受 訪 的 護 理 人 員 忙 於 提 供 病 童 照 護 的 同時 , 也 須 協 助 父 母 面 對 臨 終 病 童 悲 痛 的 情 緒 , 護理 人 員 無 可 避 免 的 也 會 出 現 相 同 悲 傷 的 情 緒 , 尤其 在 照 護 病 童 一 段 時 間 之 後 , 其 悲 傷 的 情 緒 則 更形 強 烈 , 護 理 人 員 常 掙 扎 於 保 持 悲 傷 及 理 性 的 平衡 , 他 們 為 了 病 童 及 父 母 而 傷 心 , 但 又 認 為 應 保持 理 性 的 態 度 才 能 對 自 己 的 護 理 專 業 負 責 , 一 位護 理 人 員 表 示 :「 就 覺 得 自 己 很 無 助 呀 ! 家 屬 很傷 心 , 自 己 也 跟 著 流 眼 淚 ,… 其 實 我 們 不 是 要 理 性一 點 嗎 ? 可 是 我 覺 得 可 能 自 己 的 準 備 還 不 是 很 完整 , 面 對 臨 終 病 童 , 還 是 會 忍 不 住 的 掉 眼 淚 這 樣子 。」, 面 對 病 童 死 亡 的 失 落 對 護 理 人 員 的 情 緒是 一 大 衝 擊 , 但 也 呈 現 護 理 人 員 的 陪 伴 及 支 持 對父 母 的 重 要 性 , 另 一 位 護 理 人 員 表 示 :「 我 跟 他媽 媽 談 了 幾 句 , 他 媽 媽 抱 著 我 大 哭 , 我 也 哭 了 ,…我 要 向 家 屬 談 這 些 時 , 自 己 心 理 常 很 難 過 , 而 如何 向 家 屬 啟 口 , 好 難 !… 我 覺 得 護 理 人 員 很 辛 苦 ,要 承 受 自 己 傷 心 的 情 緒 , 還 要 去 幫 助 家 屬 。」,甚 至 午 夜 夢 迴 仍 會 不 斷 地 夢 到 有 關 病 童 的 場 景 ,如 :「 下 班 後 我 還 是 會 想 到 那 些 痛 苦 的 事 , 我 甚至 作 夢 , 夢 到 孩 子 走 了 , 大 家 都 哭 了 , 這 樣 的 夢有 時 持 續 好 ㄧ 段 時 間 。」討 論本 研 究 結 果 顯 示 臨 終 病 童 的 照 護 面 臨 多 重困 境 , 無 力 尊 重 病 童 的 自 主 性 及 意 願 , 並 非 護 理人 員 不 重 視 病 童 的 內 心 世 界 , 而 是 缺 乏 探 索 的 技巧 , 此 與 Reynolds(2002) 及 Beringer 等 人 (2007) 的研 究 結 果 相 同 , 其 研 究 顯 示 要 告 知 病 童 有 關 疾 病的 真 相 及 預 後 是 最 艱 難 的 挑 戰 , 加 上 護 理 人 員溝 通 技 巧 不 足 及 缺 乏 自 信 , 將 使 善 終 照 護 更 加艱 鉅 。 筆 者 仍 強 調 病 童 對 於 他 們 生 命 中 的 重 要事 件 有 參 與 並 表 達 自 己 感 覺 及 想 法 的 權 利 , 而非 一 謂 的 將 他 們 秉 除 於 決 策 之 外 。 就 如 Enskar 與Von Essen(2000) 的 研 究 結 果 顯 示 癌 症 病 童 認 為 最重 要 的 項 目 為 娛 樂 活 動 及 基 本 需 求 的 滿 足 , 如 可口 的 食 物 及 身 體 的 舒 適 , 但 父 母 及 護 理 人 員 卻 未將 這 兩 者 列 入 最 重 要 的 照 護 項 目 , 所 以 父 母 及護 理 人 員 的 主 觀 想 法 並 無 法 取 代 病 童 本 身 的 想法 。Rollins(2005) 運 用 繪 畫 探 討 22 位 7-18 歲 癌 症 病童 的 感 受 , 病 童 在 繪 畫 中 表 達 他 們 對 死 亡 的 害 怕及 願 望 , 可 見 善 用 各 種 溝 通 方 式 的 重 要 性 。本 研 究 的 護 理 人 員 經 驗 對 無 法 達 到 有 效 疼痛 控 制 的 無 力 感 , 此 研 究 結 果 與 Ellis 等 人 (2003)及 McCarthy 等 人 (2004) 的 研 究 結 果 相 同 , 其 顯 示醫 療 團 隊 因 為 缺 乏 相 關 訓 練 而 無 法 有 效 解 決 癌 症病 童 的 疼 痛 而 產 生 無 力 感 。 護 理 人 員 與 臨 終 病 童具 有 相 當 密 切 的 醫 療 互 動 , 應 具 備 評 估 臨 終 病 童疼 痛 的 能 力 , 也 應 和 其 他 相 關 醫 療 團 隊 及 病 童 家屬 討 論 有 關 疼 痛 處 理 問 題 , 以 便 一 起 合 作 減 緩 病童 的 疼 痛 , 以 促 進 病 童 的 舒 適 [13,14]。父 母 及 家 屬 對 病 童 的 支 持 最 為 重 要 , 所 以協 助 父 母 也 是 一 項 重 要 課 題 , 本 研 究 結 果 呈 現 與父 母 溝 通 的 壓 力 、 父 母 間 對 各 項 醫 療 決 策 未 能 一致 、 醫 療 團 隊 間 及 父 母 間 在 治 療 目 標 未 能 達 成 共識 , 上 述 均 造 成 臨 終 病 童 照 護 上 的 困 難 , 這 也 代表 醫 療 人 員 與 父 母 溝 通 的 不 足 , 且 對 於 執 行 臨 終.34

原 著 研 究照 護 缺 乏 充 分 的 認 知 及 信 心 , 無 法 提 供 父 母 足 夠的 心 理 支 持 , 此 與 Nelson(2006) 的 研 究 結 果 相 同 。溝 通 的 過 程 中 , 因 為 病 童 及 家 屬 在 徬 徨 無 助 及 欠缺 準 備 度 的 情 況 下 , 他 們 常 會 拒 絕 醫 療 團 隊 的 提議 或 表 示 不 相 信 被 告 知 的 預 後 , 但 卻 尋 求 其 他 人的 意 見 , 醫 療 團 隊 對 家 屬 之 間 的 溝 通 模 式 , 經 常於 釋 放 訊 息 後 , 就 期 望 得 到 一 個 簡 潔 “ 是 或 否” 的 答 案 , 所 以 未 能 真 正 瞭 解 對 方 的 想 法 及 價 值觀 , 此 時 護 理 人 員 應 該 告 知 其 他 醫 療 團 隊 有 關 父母 及 病 童 對 治 療 的 看 法 及 期 望 , 讓 醫 療 團 隊 成 員具 有 共 同 的 理 念 及 目 標 [18]。 醫 療 團 隊 不 應 過 度聚 焦 於 臨 終 相 關 議 題 , 而 應 將 醫 療 決 策 視 為 一 種有 計 劃 性 的 討 論 、 磋 商 與 合 作 之 溝 通 過 程 , 醫 療團 隊 應 以 關 懷 取 代 預 後 為 出 發 點 , 盡 可 能 提 供 病童 及 家 屬 足 夠 的 時 間 來 參 與 醫 療 決 策 [6,18]。本 研 究 結 果 指 出 護 理 人 員 無 法 提 供 充 分 的情 緒 支 持 給 病 童 及 父 母 , 而 只 能 提 供 常 規 護 理 或基 本 的 生 理 照 護 , 因 而 形 成 另 一 個 臨 終 照 護 的 困境 , 此 與 Papadatou 等 (2002) 的 研 究 結 果 相 同 。 醫療 團 隊 的 助 人 角 色 就 是 關 懷 , 而 在 照 護 臨 終 病 童時 , 護 理 人 員 需 要 有 更 多 的 時 間 陪 伴 病 童 及 家屬 , 以 建 立 信 賴 性 的 醫 病 互 動 , 進 而 提 供 心 理 及靈 性 的 支 持 , 例 如 可 藉 由 一 些 簡 單 的 方 式 傳 達 情緒 的 支 持 , 如 用 心 的 傾 聽 、 眼 神 的 交 會 、 沉 默 、身 體 的 觸 摸 , 而 協 助 病 童 洗 澡 及 更 衣 是 一 種 任 務性 及 工 具 性 的 身 體 觸 摸 , 上 述 方 法 均 可 傳 遞 溫暖 、 支 持 、 同 理 及 達 到 減 輕 心 理 壓 力 的 效 果 , 另一 類 的 身 體 觸 摸 其 功 能 在 於 提 供 關 懷 及 安 慰 , 例如 擁 抱 肩 膀 或 握 住 手 輕 撫 , 但 在 接 觸 的 過 程 中 需要 觀 察 對 方 是 否 能 接 受 這 種 身 體 接 觸 [2,23]。本 研 究 也 指 出 護 理 人 員 的 情 緒 需 要 被 關 懷 ,因 為 當 護 理 人 員 面 對 病 童 瀕 死 或 死 亡 時 , 常 對護 理 人 員 造 成 情 緒 的 負 向 衝 擊 , 此 與 Barnard 等(2006)、Beringer 等 (2007) 與 Brosche(2008) 的 研 究結 果 相 同 。 大 部 分 的 護 理 人 員 提 及 當 病 童 過 世時 , 他 們 會 有 悲 傷 、 哭 泣 、 傷 心 、 生 氣 及 不 斷 的回 想 到 死 亡 的 病 童 , 因 為 他 們 失 去 一 位 曾 經 是 自己 投 注 心 血 照 護 的 病 童 。 護 理 人 員 常 常 自 我 期 許在 面 臨 病 童 死 亡 時 , 能 沉 穩 的 接 受 病 童 死 亡 及 可敏 捷 地 處 理 各 項 護 理 工 作 。 護 理 人 員 很 少 有 機會 在 公 開 場 合 談 及 他 們 的 悲 傷 , 悲 傷 的 情 緒 很 少被 重 視 及 支 持 , 護 理 人 員 一 直 沿 用 無 效 的 因 應 方式 來 處 理 自 己 的 哀 傷 , 負 面 的 情 緒 未 得 到 適 當 紓解 , 進 而 影 響 護 理 人 員 在 照 護 病 童 時 顯 現 生 氣 、冷 漠 、 缺 乏 關 懷 及 崩 潰 的 反 應 [23,28]。結 論照 護 臨 終 病 童 的 過 程 , 護 理 人 員 的 角 色 不 容忽 視 , 因 為 醫 療 團 隊 中 以 護 理 人 員 與 病 童 接 觸 的時 間 最 為 密 切 , 護 理 人 員 於 忙 碌 的 護 理 工 作 中 ,面 對 病 童 的 臨 終 卻 無 法 將 病 童 的 自 主 性 及 意 願 納入 照 護 措 施 、 無 法 提 供 病 童 有 效 的 疼 痛 控 制 、 欠缺 支 持 病 童 與 家 屬 的 技 巧 、 醫 療 團 隊 無 法 達 成 共識 以 最 佳 的 合 作 方 式 提 供 病 童 臨 終 照 護 , 故 護 理人 員 的 心 理 感 受 急 待 被 重 視 、 支 持 與 關 懷 。本 研 究 中 的 護 理 人 員 深 刻 感 受 善 終 照 護 無法 徹 底 落 實 , 好 護 士 的 角 色 不 易 扮 演 , 但 是 本 研究 指 出 若 能 善 用 醫 病 共 享 決 策 , 促 使 父 母 、 病 童與 醫 療 團 隊 成 為 合 作 的 夥 伴 關 係 , 將 父 母 與 病 童納 入 醫 療 決 策 中 , 父 母 被 鼓 勵 參 與 全 程 的 醫 療 決策 , 讓 父 母 瞭 解 病 童 的 疾 病 與 預 後 , 鼓 勵 病 童 談論 自 己 的 想 法 及 感 覺 , 醫 療 團 隊 也 能 瞭 解 父 母 的目 標 、 價 值 觀 及 對 孩 子 生 命 的 期 望 , 尊 重 孩 子 的基 本 生 理 需 求 與 期 望 , 大 家 共 同 研 擬 善 終 照 護 計畫 , 齊 手 解 決 臨 終 照 護 難 題 , 讓 安 寧 照 護 可 被 期待 及 落 實 。 非 安 寧 病 房 的 護 理 人 員 應 發 揮 個 人 於醫 療 團 隊 中 的 角 色 與 功 能 , 透 過 認 識 自 己 、 增 強自 我 的 敏 銳 覺 察 力 , 深 度 地 瞭 解 病 童 和 家 屬 的 需求 , 真 誠 的 關 懷 病 童 與 其 家 屬 的 需 求 , 以 提 供 更精 緻 的 照 護 , 才 能 有 自 信 的 陪 伴 病 童 走 完 善 終 的最 後 一 程 。研 究 限 制 及 建 議此 篇 研 究 只 訪 談 15 位 非 安 寧 病 房 之 護 理 人 員照 護 臨 終 病 童 所 經 驗 的 困 難 , 故 無 法 推 論 全 部 護理 人 員 之 經 驗 。 此 外 , 本 篇 只 限 於 護 理 人 員 的 經驗 , 如 能 對 其 醫 師 等 的 醫 療 團 隊 人 員 、 病 童 或 其他 家 屬 的 經 驗 作 整 體 性 的 瞭 解 , 將 促 此 研 究 更 臻完 善 。 針 對 此 研 究 發 現 有 下 述 的 建 議 :一 、 支 持 護 理 人 員 的 哀 傷 情 緒建 議 工 作 單 位 提 供 不 同 管 道 , 協 助 護 理 人 員有 效 的 處 理 哀 傷 情 緒 , 如 病 房 單 位 可 以 寄 一 張 鼓勵 性 的 卡 片 、 允 許 護 理 人 員 參 加 病 童 的 喪 禮 、 提供 一 個 隱 密 的 房 間 讓 護 理 人 員 盡 情 的 尖 叫 、 哭 泣或 其 他 紓 解 情 緒 的 方 式 , 單 位 亦 可 成 立 一 個 悲 傷小 組 , 讓 單 位 成 員 可 相 互 分 享 心 得 及 感 受 。35.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

二 、 加 強 單 位 醫 療 的 共 識 , 工 作 單 位 應 透 過 下 列方 式 強 化 安 寧 照 護 的 概 念 :( 一 ) 定 期 舉 辦 有 關 安 寧 及 臨 終 照 護 的 概 念 ,也 須 確 定 單 位 成 員 都 須 參 與 此 項 在 職 教 育 課 程 ,當 醫 療 人 員 具 有 共 同 的 理 念 時 才 可 減 少 成 員 間 的意 見 衝 突 ; ( 二 ) 彈 性 增 加 護 理 人 力 , 除 了 提 供 病 童及 家 屬 所 需 的 照 護 , 也 可 向 其 他 醫 療 團 隊 代 言 他們 的 意 見 及 需 求 ; ( 三 ) 醫 療 人 員 應 固 定 與 家 屬 聚會 以 討 論 共 享 決 策 , 並 提 供 家 屬 支 持 , 且 在 確 定診 斷 的 同 時 , 共 享 決 策 就 應 定 時 的 進 行 溝 通 , 以確 定 各 項 決 策 均 非 匆 促 決 定 ;( 四 ) 當 非 安 寧 病 房 護理 人 員 初 接 觸 臨 終 個 案 時 , 即 可 知 會 安 寧 小 組 成員 , 讓 其 加 入 整 個 單 位 小 組 的 討 論 及 諮 商 , 而 非只 進 行 會 診 及 評 估 ;( 五 ) 單 位 可 提 供 隱 密 的 討 論場 所 以 避 免 不 必 要 的 干 擾 , 在 討 論 的 過 程 中 有 充分 的 時 間 並 鼓 勵 病 童 及 家 屬 詢 問 問 題 。三 、 知 識 及 技 巧 的 增 進 :促 進 臨 床 護 理 人 員 :( 一 ) 增 進 與 病 童 溝 通 技巧 , 工 作 單 位 應 定 期 舉 辦 相 關 的 教 育 課 程 , 但 著重 在 實 際 案 例 的 分 享 , 單 位 也 應 支 援 兒 童 溝 通 時所 需 的 相 關 工 具 , 如 彩 色 筆 、 圖 畫 紙 、 布 偶 及 一些 玩 具 性 的 醫 療 器 材 以 便 進 行 投 射 性 的 治 療 性 遊戲 。( 二 ) 增 進 與 父 母 溝 通 的 技 巧 , 溝 通 時 應 焦 點父 母 如 何 奉 獻 他 們 自 己 在 病 童 的 生 命 , 而 非 詢 問父 母 是 否 要 孩 子 進 行 心 肺 復 甦 術 , 當 由 不 同 的 角度 切 入 或 許 可 以 得 到 意 想 不 到 的 收 穫 , 例 如 可 問“ 您 目 前 瞭 解 到 孩 子 的 情 況 是 什 麼 ?”,“ 您 目 前擔 心 孩 子 的 照 護 上 的 問 題 是 什 麼 ?”,“ 目 前 為 止您 覺 得 最 有 幫 助 的 什 麼 ?”,“ 您 的 希 望 是 什 麼 ?”, 藉 由 這 些 訪 談 可 協 助 醫 療 團 隊 瞭 解 父 母 的 想法 。( 三 ) 加 強 疼 痛 、 呼 吸 困 難 、 焦 慮 及 瞻 妄 等 症狀 評 估 及 處 理 之 在 職 教 育 , 讓 護 理 人 員 更 有 自 信提 供 病 童 舒 適 的 安 寧 及 臨 終 照 護 。感 謝本 研 究 得 以 順 利 完 成 , 感 謝 參 與 訪 談 的 15 位臨 床 護 理 人 員 提 供 寶 貴 之 照 護 經 驗 , 在 此 致 上 最高 謝 忱 。參 考 文 獻1. 行 政 院 衛 生 署 : 歷 年 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 、 死 亡率 - 按 5 歲 年 齡 組 分 。Available http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM。2. Reynolds M: Reflecting on paediatric oncologynursing practice using Bonner's helping role as aframework to examine aspects of caring. EuropeanJournal of Oncology Nursing 2002;6:30-6.3. Schofield P, Carey M, Love A, et al.: "Would youlike to talk about your future treatment options?"discussing the transition from curative cancertreatment to palliative care. Palliative MedicineLondon 2006;20:397-407.4. Holley HJ: Ethics in pediatric end-of-life care: Anursing perspective. Journal of Pediatric Nursing2005;20:360-9.5. Nelson JE: End-of-life care for the critically ill: anational intensive care unit survey. Critical CareMedicine 2006;34:2547-53.6. Armstrong DA, Zarbock S: Hospice care forchildren (2nd ). New York: Oxford University Press2006.7. Barnard A, Hollingum C, Hartfiel B: Going on ajourney: Understanding palliative care nursing.International Journal of Palliative Nursing 2006;12:6-10.8. 呂 聰 明 、 周 希 諴 、 林 靜 頤 等 : 臺 灣 中 部 某 醫 學中 心 之 護 理 人 員 對 於 安 寧 緩 和 醫 學 之 態 度 研究 。 中 山 醫 學 雜 誌 2003; 14:399-404。9. 封 威 蓮 、 劉 滄 梧 、 彭 汪 嘉 康 : 癌 症 臨 床 試 驗 研究 護 理 人 員 工 作 量 表 初 探 -- 以 TCOG 為 例 。 中 華民 國 癌 症 醫 學 會 雜 誌 2005;21:7-13。10. 蔡 麗 雲 、 李 英 芬 : 安 寧 緩 和 護 理 人 員 的 壓 力源 、 壓 力 反 應 與 調 適 策 略 之 探 討 。 安 寧 療 護2003;8:143-60。11. 黃 俊 逢 、 周 希 諴 、 呂 宗 學 等 : 臺 灣 中 部 某 醫 學中 心 之 醫 師 與 護 理 人 員 對 於 安 寧 緩 和 醫 療 態 度之 研 究 。 中 山 醫 學 雜 誌 2003;14:215-20。12. 廖 如 文 、 武 靜 蕙 、 欒 靜 莞 等 : 安 寧 病 房 護 理 人員 個 人 因 素 於 工 作 相 關 性 之 探 討 。 安 寧 療 護2005;4:321-33。13. Bryant R: Managing side effects of childhoodcancer treatment. Journal of Pediatric Nursing2003;18:113-25.14. Gowan D: End-of-life issues of children.PediatricTransplantation 2003;7:40-3.15. Ellis JA, McCarthy P, Hershon L et al: Pain.36

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A Project The to Experience Develop a of Timesaving Difficulties Technique offor Preparing Pediatric Outgoing Nurses Caring Fresh Frozen for Dying PlasmaChildren in Non-palliative Care UnitsYu-Ping Huang 1 , Yueh-Chih Chen 2 ,Ya-Huei Chen 3Department of Nursing, Hung-Kuang University 1Department of Nursing, National Taiwan University 2Department of Nursing, Taichung Veterans General Hospital 3AbstractNurses have a very close professional relationship with terminally ill childrenand their families. This study applied qualitative research in using semi-structuredinterviews to better understand the difficult experiences of nurses who took careof dying children on non-palliative care units. A purposeful sampling was used torecruit 15 nurses who worked on the pediatric ward and pediatric intensive careunit in the Medical Center of Central Taiwan. Interviews lasted 50-100 minutes andall interviews were tape-recorded and transcribed verbatim. Thematic analysis wasapplied. Six areas of concern emerged: 1.ignoring dying children’s autonomy andwillingness to cooperate; 2. lacking skills for emotional support; 3. lacking consensuson treatment goals; 4.feeling powerlessness about effective pain management; 5.feelingtime pressure; 6. feeling emotion-related stress. The quality of nursing care couldbe improved through an understanding of the challenges and difficulties that nursesencounter when caring for dying children. We suggest in-service training in knowledgeand skills for caring for dying children, especially skills in communicating s withchildren and their families. Improving these skills will provide health professionals withthe ability to understand the needs of the children and their families, satisfy those needs,and achieve optimal practice standards.Key words: non-palliative care units, nurses, dying children Running title: The difficulties of nursescaring for dying children..38

綜 合 論 述社 區 民 眾 的 高 血 壓 自 我 保 健 衛 生 教 育 之 方 案 設計 - 成 人 教 育 理 論 之 應 用饒 秀 玲 1、 林 麗 鳳2澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 護 理 部 1、 中 臺 科 技 大 學2摘 要本 報 告 依 據 成 人 學 習 理 論 , 設 計 社 區 高 血 壓民 眾 自 我 保 健 之 教 育 方 案 , 以 利 推 行 社 區 民 眾 高血 壓 自 我 保 健 衛 生 教 育 。 衛 生 教 育 方 案 設 計 流 程包 括 高 血 壓 防 治 課 程 之 需 求 調 查 、 主 題 選 定 、 設定 教 學 目 標 、 學 習 活 動 設 計 、 教 學 活 動 擬 定 及 成果 評 值 等 。 高 血 壓 自 我 保 健 教 育 方 案 內 容 , 包 括高 血 壓 疾 病 、 飲 食 、 運 動 、 高 血 壓 自 我 監 測 等 知識 , 本 衛 生 教 育 方 案 , 未 來 可 提 供 對 社 區 民 眾 在高 血 壓 自 我 保 健 知 識 與 行 為 的 衛 生 教 育 介 入 做 執行 及 規 劃 的 參 考 , 期 望 高 血 壓 自 我 保 健 的 觀 念 能落 實 於 社 區 民 眾 日 常 生 活 之 中 , 提 升 社 區 民 眾 高血 壓 自 我 保 健 知 識 與 行 為 。關 鍵 詞 : 衛 生 教 育 、 成 人 學 習 、 高 血 壓 、 自 我 保健通 訊 作 者 : 林 麗 鳳通 訊 地 址 : 台 中 市 北 屯 區 真 子 路 666 號E-mail:lplin@ctust.edu.tw電 話 :04-22391647 轉 7383前 言成 人 學 習 的 特 色 是 自 動 自 發 , 學 習 動 機 來 自於 內 在 , 是 一 種 終 生 的 歷 程 , 為 完 成 發 展 任 務 ,激 發 較 強 的 參 與 學 習 的 動 機 。 孩 童 在 學 習 上 依 賴老 師 的 教 導 , 成 人 則 較 傾 向 於 自 我 導 向 學 習 , 成人 累 積 生 活 上 的 經 驗 與 知 識 的 基 礎 , 因 此 學 習 特性 上 有 較 高 的 自 主 性 [1,2] 。 衛 生 教 育 起 源 於 一 種醫 療 上 的 輔 助 工 具 , 具 提 升 醫 療 效 果 的 功 能 , 使病 患 在 治 療 過 程 中 能 獲 得 更 好 的 需 求 滿 足 , 其 目標 在 於 促 進 人 們 採 取 健 康 行 為 及 促 進 生 活 條 件 的改 善 [3,4]。 衛 生 教 育 是 各 種 學 習 經 驗 的 結 合 , 是一 連 續 的 學 習 過 程 , 促 使 人 們 產 生 自 願 性 的 行 動來 增 進 健 康 , 在 此 過 程 中 學 習 者 可 自 我 做 決 定 改變 行 為 以 增 進 健 康 [4]。 高 血 壓 患 者 的 衛 生 教 育 是必 要 , 因 為 知 識 仍 是 患 者 改 變 行 為 的 基 礎 , 高 血壓 衛 生 教 育 應 著 重 給 予 讓 病 患 血 壓 下 降 的 正 向 影響 教 導 , 以 提 升 正 確 認 知 及 行 為 , 高 血 壓 教 育 方案 的 設 計 上 需 考 量 成 人 學 習 原 則 與 特 性 方 可 達 到良 好 學 習 成 效 , 使 高 血 壓 獲 得 有 效 的 控 制 。國 人 十 大 死 因 前 幾 位 中 , 如 心 血 管 疾 病 、腦 血 管 疾 病 、 糖 尿 病 等 慢 性 病 皆 與 高 血 壓 息 息 相關 。 國 人 15 歲 以 上 高 血 壓 之 盛 行 狀 況 , 男 性 高 達24.9%, 女 性 則 18.2%, 自 45 歲 之 後 , 邊 緣 性 高血 壓 及 高 血 壓 的 比 例 開 始 大 幅 隨 著 年 齡 增 加 而 增加 ,60-69 歲 的 高 血 壓 盛 行 率 已 高 達 47.1% [5] 。高 血 壓 之 盛 行 率 隨 著 年 齡 上 升 , 情 況 也 益 發 嚴重 , 應 及 時 進 行 非 藥 物 的 治 療 及 促 進 健 康 的 生 活型 態 。 高 血 壓 患 者 , 除 給 予 藥 物 治 療 外 , 需 配 合生 活 型 態 改 變 , 加 強 自 我 保 健 行 為 , 早 期 預 防 以控 制 高 血 壓 對 各 器 官 可 能 造 成 的 進 一 步 傷 害 。 經過 治 療 而 血 壓 維 持 正 常 範 圍 者 , 其 死 亡 率 為 9%,未 經 治 療 的 病 人 死 亡 率 則 高 達 46%, 因 此 早 期 發現 早 期 治 療 對 高 血 壓 的 健 康 維 護 是 很 重 要 的 [6]。39.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

高 血 壓 在 初 次 發 病 後 的 10 年 , 會 持 續 且 轉 變為 嚴 重 的 疾 病 , 給 予 高 血 壓 患 者 衛 生 教 育 , 有 助於 改 善 高 血 壓 的 死 亡 率 與 發 病 率 , 並 提 高 生 活 的期 望 值 與 品 質 [3]。 本 研 究 高 血 壓 的 衛 生 教 育 方 案設 計 考 量 成 人 學 習 理 論 與 特 性 , 參 考 高 血 壓 自 我保 健 與 防 治 相 關 文 獻 , 擬 定 衛 生 教 育 方 案 內 容 ,透 過 衛 生 教 育 的 學 習 過 程 , 期 望 高 血 壓 自 我 保 健的 觀 念 能 落 實 於 社 區 民 眾 日 常 生 活 之 中 , 提 升 社區 民 眾 高 血 壓 自 我 保 健 知 識 與 行 為 。文 獻 探 討一 、 高 血 壓 概 論行 政 院 衛 生 署 對 正 常 血 壓 的 定 義 為 收 縮 壓

綜 合 論 述[11]。 對 高 血 壓 患 者 生 活 型 態 改 變 的 建 議 , 內 容包 括 : 體 重 減 輕 、 飲 酒 、 運 動 、 鹽 分 攝 取 、 鉀 離子 攝 取 及 其 他 如 咖 啡 因 、 高 血 脂 、 情 緒 壓 力 管 理等 因 素 [14]。 有 效 的 高 血 壓 防 治 應 從 健 康 行 為 的養 成 , 只 有 力 行 健 康 的 生 活 , 改 變 自 己 不 良 的 生活 型 態 , 如 此 才 能 增 進 疾 病 的 控 制 , 達 到 促 進 健康 的 目 的 。健 康 的 生 活 型 態 有 助 於 高 血 壓 的 預 防 與 控制 , 並 可 避 免 進 一 步 合 併 症 的 產 生 。 高 血 壓 在 初次 發 病 後 的 10 年 , 會 持 續 且 轉 變 為 嚴 重 的 疾 病 ,給 予 高 血 壓 患 者 衛 生 教 育 , 有 助 於 改 善 高 血 壓 的死 亡 率 與 發 病 率 , 並 提 高 生 活 的 期 望 值 與 品 質[3]。 因 此 提 供 高 血 壓 衛 生 教 育 , 提 升 高 血 壓 自 我保 健 知 識 與 行 為 是 非 常 重 要 的 , 有 效 的 高 血 壓 控制 應 從 健 康 行 為 的 養 成 , 只 有 力 行 健 康 的 生 活 ,改 變 自 己 不 良 的 生 活 型 態 , 如 此 才 能 增 進 疾 病 的控 制 , 達 到 促 進 健 康 的 目 的 。 護 理 人 員 需 隨 時 提供 高 血 壓 相 關 衛 生 教 育 , 以 使 高 血 壓 患 者 達 到 較好 的 治 療 與 預 防 效 果 [16] 。 特 別 對 於 高 危 險 群 ,護 理 人 員 需 教 導 定 期 測 量 血 壓 的 重 要 性 及 方 法 ,讓 病 患 瞭 解 高 血 壓 的 嚴 重 性 及 防 治 方 式 之 外 , 依其 個 別 性 教 導 改 變 生 活 型 態 , 對 於 接 受 藥 物 治 療者 , 教 導 持 續 服 藥 和 追 蹤 的 重 要 性 , 預 防 高 血壓 合 併 症 的 發 生 , 使 高 血 壓 能 早 期 發 現 早 期 治 療[14]。三 、 社 區 健 康 促 進 與 高 血 壓健 康 促 進 不 僅 是 個 人 健 康 生 活 方 式 的 養 成 ,更 是 社 會 與 政 治 的 行 動 , 必 須 動 員 個 人 與 社 會 的力 量 , 創 造 有 利 健 康 的 環 境 , 養 成 健 康 生 活 方式 , 讓 健 康 促 進 成 為 國 民 健 康 新 方 向 。 健 康 促 進是 社 區 照 護 中 很 重 要 的 觀 念 , 是 一 種 全 方 位 的 自主 行 動 與 知 覺 型 態 , 其 能 維 持 或 增 進 安 寧 狀 態 ,自 我 實 現 和 充 份 發 揮 個 人 的 才 能 [17]。 近 年 來 我行 政 院 衛 生 署 不 斷 推 動 社 區 健 康 營 造 計 畫 , 希 望藉 由 社 區 的 健 康 促 進 計 畫 介 入 方 式 , 來 提 升 社 區民 眾 對 健 康 的 自 覺 , 進 而 從 事 健 康 行 為 , 改 善 健康 狀 況 。 推 動 健 康 社 區 營 造 , 行 政 院 衛 生 署 提出 六 大 議 題 , 包 括 健 康 飲 食 、 健 康 體 能 、 菸 害防 治 等 , 都 與 心 血 管 疾 病 的 預 防 有 關 密 切 的 相 關[18]。人 口 結 構 的 老 化 及 老 年 人 越 來 越 長 壽 , 造 成慢 性 病 衍 生 的 問 題 盛 行 , 成 為 威 脅 國 人 健 康 主 要問 題 。 威 脅 社 區 民 眾 健 康 之 慢 性 病 , 除 了 個 人 遺傳 因 素 外 , 與 個 人 的 習 慣 、 生 活 型 態 及 健 康 行 為有 密 切 關 係 [19]。 社 區 中 老 年 人 罹 患 慢 性 病 及 服用 藥 物 的 比 率 都 其 他 年 齡 群 來 的 高 , 老 年 人 會 比年 輕 人 尋 找 更 多 的 健 康 促 進 和 維 持 照 護 , 特 別 在物 質 使 用 / 濫 用 、 安 全 健 康 的 生 活 形 態 方 面 , 因此 關 心 老 年 生 活 型 態 與 健 康 行 為 , 在 老 年 人 健 康促 進 的 議 題 上 是 非 常 重 要 的 [17,20]。 健 康 保 護 和健 康 促 進 是 社 區 中 老 人 照 顧 很 重 要 的 觀 念 。 健 康保 護 和 健 康 促 進 是 專 業 人 員 照 顧 老 年 人 應 有 的 概念 , 健 康 照 護 人 員 以 正 向 的 觀 點 看 待 老 年 人 , 確認 及 增 進 其 健 康 促 進 型 態 [17]。目 前 都 會 型 的 社 會 , 雖 然 知 識 水 準 以 很 高 ,但 是 對 高 血 壓 的 察 覺 率 及 血 壓 控 制 良 好 的 比 率 卻不 成 正 比 [21]。 社 區 的 民 眾 可 能 在 資 訊 、 資 源 不足 的 情 況 下 , 對 健 康 的 危 險 因 子 瞭 解 較 少 , 因 此可 能 從 事 危 害 健 康 的 行 為 而 不 自 知 [15]。 王 、 沈(1987) 對 高 血 壓 患 者 知 識 增 進 的 研 究 中 提 到 ,在 社 區 中 要 達 到 高 血 壓 的 控 制 , 必 須 發 展 高 血 壓民 眾 的 自 我 照 顧 能 力 , 增 進 高 血 壓 防 治 的 基 本 知識 是 不 可 或 缺 的 [22]。 研 究 發 現 , 教 育 程 度 高 者的 成 年 人 較 有 機 會 接 受 相 關 醫 療 保 健 資 訊 , 也 較可 能 會 採 取 有 益 身 體 健 康 的 行 為 ,75 歲 以 後 , 可能 因 為 罹 病 或 因 老 化 所 伴 隨 的 健 康 及 功 能 性 退 化問 題 , 健 康 行 為 會 隨 著 年 齡 增 長 而 下 降 的 趨 勢 。故 應 對 社 區 民 眾 加 強 危 險 因 子 高 危 險 群 的 教 育 與輔 導 , 方 可 協 助 社 區 民 眾 及 早 發 現 並 改 正 不 利 健康 的 行 為 [23,24]。在 高 血 壓 的 預 防 與 處 理 上 , 社 區 是 一 個 很重 要 的 伙 伴 以 及 問 題 的 介 入 點 , 因 為 社 區 團 體 的介 入 有 助 於 跨 越 種 族 、 語 言 、 宗 教 等 一 些 文 化 問題 , 可 提 高 教 育 訊 息 傳 遞 及 健 康 促 進 服 務 的 成功 性 [25]。 社 區 中 的 民 眾 在 參 與 衛 生 教 育 的 過 程中 , 與 社 區 的 關 係 會 更 加 密 切 連 結 , 藉 由 社 區 力量 的 介 入 , 來 提 升 社 區 民 眾 對 健 康 的 自 覺 , 進 而從 事 健 康 行 為 , 改 善 健 康 狀 況 。 運 用 健 康 促 進 及社 區 營 造 的 概 念 , 擬 定 符 合 社 區 民 眾 需 求 的 高 血壓 衛 生 教 育 方 案 , 協 助 社 區 民 眾 為 維 持 日 常 生 活品 質 , 落 實 健 康 促 進 生 活 型 態 是 非 常 重 要 課 題 。四 、 成 人 學 習 理 論 運 用 於 高 血 壓 衛 生 方 案 設 計通 常 成 人 在 遇 到 問 題 或 困 難 時 , 才 會 參 與 進行 學 習 活 動 , 成 人 學 習 常 以 問 題 為 中 心 , 講 求 立即 應 用 , 即 學 即 用 [25]。 成 人 在 學 習 上 要 求 有 明確 的 學 習 結 果 , 學 習 活 動 要 具 體 明 確 , 成 人 學 習41.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

是 自 動 自 發 , 學 習 動 機 來 自 於 內 在 , 是 一 種 終 生的 歷 程 , 為 完 成 發 展 任 務 , 激 發 較 強 的 參 與 學 習的 動 機 。 孩 童 在 學 習 上 依 賴 老 師 的 教 導 , 成 人 則較 傾 向 於 自 我 導 向 學 習 , 成 人 累 積 生 活 上 的 經 驗與 知 識 的 基 礎 , 因 此 成 人 的 學 習 特 性 是 有 較 高 的自 主 性 [1,2]。 成 人 在 學 習 上 注 重 自 己 經 驗 中 所 得到 問 題 的 答 案 , 但 這 種 經 驗 在 成 人 教 育 中 可 能 是一 種 助 力 , 也 可 能 是 一 種 障 礙 , 從 經 驗 中 學 習 可以 幫 助 成 人 瞭 解 相 關 的 概 念 , 但 也 可 能 學 習 到 不正 確 的 方 式 , 而 需 要 再 從 新 學 習 , 因 此 在 教 學 方案 的 設 計 時 需 依 照 不 同 的 經 驗 背 景 來 設 定 課 程 的內 容 , 以 目 標 與 結 果 為 取 向 , 並 以 實 務 與 相 關 性為 導 向 [1]。 成 人 在 學 習 的 過 程 中 需 要 被 尊 重 且 參與 其 中 , 需 要 被 激 發 內 在 本 質 的 動 機 , 教 學 者 應給 予 及 時 與 適 當 的 回 饋 , 提 供 符 合 個 人 需 求 的 環境 。 激 勵 成 人 學 習 動 機 的 原 則 [25]: 包 括 協 助 學習 者 建 立 可 達 成 的 學 習 目 標 、 提 供 增 強 與 回 饋 、使 學 習 者 多 參 與 學 習 活 動 、 建 立 積 極 的 學 習 環境 、 使 學 者 獲 致 成 就 感 、 建 立 合 作 而 非 競 爭 的 學習 氣 氛 。學 習 過 程 中 若 能 將 學 習 的 過 程 轉 化 、 內 化是 形 成 學 習 成 果 能 否 持 久 的 重 要 關 鍵 , 由 認 知程 度 的 提 升 到 行 為 改 變 的 過 程 中 , 需 經 由 個 人內 在 的 深 層 的 感 受 與 體 會 , 方 可 達 到 行 為 的 改變 [26,27]。 學 習 中 藉 由 轉 化 、 內 化 、 再 呈 現 的 過程 , 是 學 習 成 果 是 否 持 久 的 重 要 關 鍵 , 此 過 程 具有 實 現 自 我 的 作 用 , 並 有 誘 發 學 習 者 自 我 導 向 學習 的 興 趣 、 潛 力 之 功 能 [26]。 成 人 教 育 的 認 知 形成 在 發 展 上 有 六 個 步 驟 [28]:1. 根 據 自 己 以 往 所熟 悉 的 經 驗 法 則 ,2. 有 助 益 性 的 考 量 , 能 解 決 到自 己 的 困 境 , 且 對 自 己 有 益 處 。3. 對 教 學 方 式 會提 出 批 判 性 思 考 。4. 發 展 獨 立 的 自 主 評 價 方 式 學習 。5 主 動 自 發 性 的 學 習 。6. 評 價 所 學 的 成 果 運 用於 管 理 及 問 題 的 解 決 。 因 此 在 衛 生 教 育 方 案 的 設計 上 , 可 參 考 成 人 學 習 的 特 性 及 運 用 此 教 學 活 動六 步 驟 , 選 擇 能 滿 足 學 習 者 的 知 識 範 圍 , 將 學 習者 的 困 境 與 問 題 , 納 入 學 習 主 題 中 , 建 立 批 判 性思 考 模 式 , 加 以 評 價 自 我 解 決 困 境 的 方 法 , 最 後評 核 學 習 結 果 及 發 表 學 習 的 成 果 。教 育 方 案 規 劃 是 經 由 一 套 系 統 思 維 分 析 的過 程 , 從 系 統 的 觀 點 可 以 把 教 育 方 案 規 劃 切 割 成六 個 次 系 統 : 情 境 分 析 、 方 案 構 想 、 方 案 目 標與 對 象 、 需 求 評 估 、 學 習 活 動 設 計 、 行 銷 、 評鑑 等 [29]。 社 區 基 礎 的 教 育 原 則 中 [30],GNOME教 育 計 畫 的 五 步 驟 :Goals( 目 標 設 定 )、Needsassessment( 需 求 評 估 )、Objectives( 主 題 設定 )、Methods( 設 定 教 學 模 式 ) 與 Evaluation( 評 值 成 果 )。Knowles 提 出 4 項 成 人 教 育 理 論 原則 ( 引 自 [31]), 運 用 於 高 血 壓 衛 生 教 育 方 案 設 計的 對 照 表 如 表 一 :表 一 運 用 Knowles 4 項 成 人 教 育 理 論 原 則 之 衛 生 教 育 方 案設 計 對 照 表Knowles 4 項 成 人 教 育 理 論 原 則1. 成 人 是 獨 立 的 學 習 者 , 老 師 的 角 色 是個 幫 助 者 及 協 助 者 , 重 視 學 習 者 的 自我 性 及 自 主 性 ,2. 過 去 的 經 驗 是 成 人 學 習 的 資 源 , 在 實行 衛 教 前 應 評 估 學 習 者 背 景 與 過 去 經驗 , 作 為 學 習 新 事 物 的 基 礎3. 成 人 是 根 據 其 人 生 發 展 任 務 來 準 備 學習 , 成 人 發 展 的 任 務 主 要 是 在 社 會 扮演 的 角 色 , 強 調 衛 教 需 配 合 學 習 者 的需 求 , 以 誘 發 其 學 習 的 動 機 。4. 成 人 是 以 任 務 或 問 題 為 導 向 的 學 習 ,學 習 動 機 在 於 他 們 感 受 到 生 活 環 境 的壓 力 , 而 希 望 在 學 習 後 能 使 問 題 獲 得解 決 或 找 到 問 題 的 答 案 。衛 生 教 育 方 案 設 計 運 用協 助 其 主 動 參 與 學 習 及 自 我 導 向 的 學 習 。依 據 其 經 驗 背 景 規 劃 合 適 的 教 材 , 設 計 合適 的 教 學 內 容 。1. 衛 教 方 案 擬 定 前 進 行 課 前 需 求 評 估 , 讓學 習 者 可 以 選 擇 最 想 學 習 的 主 題 。2. 針 對 學 習 者 需 求 設 計 有 助 益 的 課 程 內容 , 使 其 能 具 備 自 我 血 壓 測 量 , 維 持 自我 照 顧 的 能 力 。透 過 衛 生 教 育 過 程 , 落 實 高 血 壓 自 我 保 健觀 念 , 改 善 日 常 生 活 習 慣 並 提 升 健 康 行為 。成 人 教 育 方 案 規 劃 可 滿 足 個 人 、 組 織 、 社 區或 社 會 的 學 習 成 長 或 發 展 的 需 求 , 透 過 方 案 的 實踐 達 成 目 標 , 最 終 希 望 能 激 勵 成 人 自 我 導 向 的 學習 [32]。 社 區 成 人 教 育 的 推 動 , 需 尊 重 與 重 視 社區 中 的 重 要 人 物 , 藉 由 他 們 的 支 持 與 參 與 , 可 使社 區 的 力 量 凝 聚 , 協 助 安 排 活 動 進 行 , 並 提 供 他們 所 關 心 的 社 區 核 心 問 題 , 使 社 區 的 居 民 藉 由 活動 達 到 良 好 的 行 為 能 力 [30]。對 於 高 血 壓 的 控 制 , 僅 以 知 識 而 想 改 變 患者 的 行 為 是 不 夠 的 , 必 須 患 者 本 身 有 動 機 , 同 時也 應 特 別 注 意 改 變 患 者 自 我 照 顧 環 境 , 但 知 識 仍是 患 者 改 變 行 為 的 基 礎 , 患 者 必 須 具 備 有 關 的 訊息 , 以 運 用 其 權 利 與 義 務 作 有 關 健 康 照 護 的 遵 行與 決 定 [22]。 當 病 人 面 臨 健 康 問 題 時 , 他 會 有 學習 需 求 , 這 時 提 供 衛 教 會 比 較 容 易 被 接 受 , 因 此對 衛 生 教 育 的 過 程 進 行 評 價 時 , 應 以 病 患 基 本的 需 求 加 以 定 義 , 並 事 先 收 集 個 案 背 景 資 料 ,統 整 團 體 間 的 相 似 之 處 , 方 可 成 功 的 完 成 衛 教方 案 [31,33]。 以 老 年 病 人 衛 生 教 育 為 例 , 衛 生 教育 的 提 供 需 配 合 成 人 教 育 理 論 的 運 用 , 並 考 慮 老人 過 去 的 經 驗 作 為 學 習 的 基 礎 , 配 合 老 年 人 退 化的 生 理 特 性 , 調 整 衛 教 技 巧 的 運 用 , 給 予 足 夠 的時 間 學 習 , 方 可 提 升 衛 教 效 果 [31]。 本 報 告 擬 運用 成 人 學 習 理 論 包 括 : 評 估 學 習 者 經 驗 背 景 、 助.42

綜 合 論 述益 性 考 量 、 發 展 任 務 、 自 主 性 、 動 機 引 發 、 批 判思 考 、 需 求 評 估 、 務 實 導 向 、 問 題 導 向 、 增 強 與回 饋 、 自 我 評 價 等 ( 如 圖 一 ), 設 計 符 合 社 區 民眾 需 求 的 高 血 壓 自 我 保 健 衛 生 教 育 方 案 。 藉 由 運用 成 人 學 習 理 論 執 行 及 規 劃 設 計 衛 生 教 育 , 幫 助社 區 民 眾 增 進 高 血 壓 保 健 知 識 與 健 康 行 為 , 進 而預 防 高 血 壓 合 併 症 , 使 高 血 壓 防 治 達 到 最 佳 的 效果 。流 程成 人 學 習 理 論課 程 需 求 調 查經 驗 背 景主 題 選 定助 益 性 考 量目 標 設 定1. 助 益 性 考 量2. 人 生 發 展 任 務學 習 活 動 設 計1. 生 理 特 性1. 方 法2. 自 主 性 ( 自 動 自 發 )2. 教 具3. 自 我 導 向3. 活 動 過 程3. 動 機 引 發4. 時 間衛 生 教 育 方 案 擬 定1. 務 實 導 向2. 問 題 導 向成 果 評 值1. 增 強 回 饋2. 自 我 評 價3. 批 判 思 考圖 一 衛 生 教 育 方 案 設 計 流 程 與 成 人 學 習 理 論 運 用 對 照 圖一 、 課 程 需 求 調 查 : 依 據 學 習 者 經 驗 背 景( 一 ) 依 據 學 習 者 背 景 與 過 去 經 驗 , 於 9 8 年11/15-11/17 至 台 中 市 北 屯 區 某 里 之 社 區 關 懷 站進 行 高 血 壓 自 我 保 健 課 程 需 求 調 查 , 對 象 設定 為 年 齡 層 為 50-75 歲 , 具 高 血 壓 病 史 且 服 用高 血 壓 藥 物 之 社 區 民 眾 , 共 27 人 參 與 。( 二 ) 研 究 對 象 依 據 自 身 經 驗 選 擇 對 高 血 壓 衛 生 教育 課 程 內 容 的 需 求 , 課 程 需 求 調 查 高 於 40% 主題 內 容 ( 見 表 二 ) 包 括 : 高 血 壓 疾 病 知 識 、血 壓 測 量 及 教 學 、 其 他 合 併 症 介 紹 、 高 血 壓飲 食 原 則 、 高 血 壓 運 動 知 識 、 健 康 體 操 實 地練 習 、 高 血 壓 就 醫 回 診 、 自 我 血 壓 監 測 、 高血 壓 藥 物 等 。( 三 ) 血 壓 測 量 現 況 調 查 : 包 括 研 究 對 象 平 日 血 壓測 量 頻 率 、 數 值 與 血 壓 計 種 類 ( 電 子 或 水銀 )。表 二 社 區 民 眾 高 血 壓 課 程 需 求 調 查 ( 可 複 選 ) N=27項 目 主 題 內 容 次 數 百 分 比高 血 壓 疾 病 知 識 20 74%知 識 血 壓 測 量 及 教 學 12 44%其 他 合 併 症 介 紹 11 41%高 血 壓 飲 食 知 識 15 56%飲 食 低 油 飲 食 8 30%高 血 壓 飲 食 菜 單 設 計 14 52%高 血 壓 飲 食 實 地 製 作 4 15%高 血 壓 運 動 知 識 15 56%運 動 健 康 體 操 實 地 練 習 13 48%平 衡 和 協 調 、 預 防 跌 倒 8 30%高 血 壓 就 醫 回 診 12 44%高 血 壓 自 我 血 壓 監 測 13 48%戒 煙 4 15%疾 病 控 制減 重 4 15%減 輕 壓 力 7 26%戒 酒 2 7%高 血 壓 藥 物 作 用 11 41%用 藥 高 血 壓 藥 物 副 作 用 14 52%用 藥 安 全 15 56%二 、 主 題 選 定 : 助 益 性 考 量綜 合 文 獻 中 有 助 益 於 高 血 壓 自 我 保 健 的 措施 , 依 據 課 程 需 求 調 查 結 果 及 推 動 衛 生 教 育 的 可行 性 , 選 定 認 識 高 血 壓 疾 病 知 識 、 高 血 壓 飲 食 知識 、 高 血 壓 運 動 知 識 及 高 血 壓 自 我 監 測 此 四 項 課程 為 本 次 的 衛 生 教 育 介 入 的 主 題 內 容 。三 、 教 學 目 標 設 定 : 助 益 性 考 量 、 發 展 任 務依 據 各 單 元 主 題 , 設 定 高 血 壓 自 我 保 健 知識 與 行 為 的 單 元 目 標 , 再 依 該 單 元 教 學 目 標 擬 定具 體 目 標 於 課 程 中 。 協 助 研 究 對 象 建 立 可 達 成 的目 標 , 認 知 高 血 壓 防 治 為 終 生 的 歷 程 , 期 能 將 飲食 、 運 動 、 就 醫 回 診 及 自 我 血 壓 測 量 等 高 血 壓 自我 保 健 行 為 實 踐 於 日 常 生 活 中 。 單 元 目 標 包 括 了解 高 血 壓 疾 病 知 識 、 了 解 飲 食 知 識 、 了 解 運 動 知識 及 了 解 自 我 監 測 知 識 等 。四 、 學 習 活 動 設 計 : 生 理 特 性 、 自 主 性 ( 自 動 自發 )、 自 我 導 向 、 動 機 引 發本 研 究 對 象 為 中 高 年 齡 社 區 民 眾 , 配 合 中老 年 退 化 的 生 理 特 性 , 設 計 每 單 一 課 程 在 90 分 鐘以 內 完 成 , 以 自 主 性 及 自 我 導 向 方 式 引 發 學 習 動機 , 教 學 活 動 包 括 :43.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

( 一 ) 教 具 : 包 括 單 槍 、 教 學 講 義 、 血 壓 計 、 量尺 、 食 物 模 型 、 食 物 圖 卡 、 國 民 健 康 局 高血 壓 防 治 手 冊 等 。( 二 ) 教 學 方 法 : 包 括 講 述 法 、 問 答 法 、 示 範 教學 法 、 練 習 法 等 。( 三 ) 活 動 過 程 : 包 括 課 前 準 備 、 發 展 活 動 、 綜合 活 動 及 結 束 活 動 , 每 一 單 元 合 計 90 分鐘 。五 、 衛 生 教 育 方 案 擬 定 - 務 實 導 向 、 問 題 導 向配 合 課 程 主 題 、 單 元 教 學 目 標 , 透 過 學 習活 動 過 程 擬 定 具 體 務 實 的 衛 生 教 育 方 案 內 容 , 並運 用 實 際 案 例 或 在 日 常 生 活 中 遇 到 的 問 題 引 導 自動 自 發 性 學 習 , 透 過 衛 生 教 育 過 程 , 落 實 高 血 壓自 我 保 健 觀 念 , 改 善 日 常 生 活 習 慣 並 提 升 健 康 行為 。 共 設 計 四 次 衛 生 教 育 方 案 主 題 , 每 一 主 題 依據 學 習 類 別 、 單 元 名 稱 、 教 學 方 法 、 教 學 目 標 、教 材 來 源 、 教 學 目 標 、 教 學 活 動 、 教 學 方 法 、 教具 及 成 人 教 育 理 論 運 用 等 逐 一 擬 定 課 程 內 容 。 教學 目 標 包 含 單 元 目 標 及 具 體 目 標 , 單 元 目 標 分 成認 知 、 情 意 及 技 能 等 , 如 表 三 及 附 錄 一 :( 一 ) 高 血 壓 疾 病 ( 隱 形 殺 手 / 認 識 高 血 壓 ):高 血 壓 定 義 、 高 血 壓 症 狀 、 高 血 壓 危 險 因子 、 高 血 壓 合 併 症 。( 二 ) 高 血 壓 飲 食 ( 吃 出 健 康 / 健 康 飲 食 ): 高 血壓 飲 食 原 則 、 鈉 攝 取 、 有 利 與 不 利 於 高 血壓 的 飲 食 種 類 。( 三 ) 高 血 壓 運 動 ( 抒 壓 樂 活 / 健 康 運 動 ): 高 血壓 運 動 的 好 處 、 運 動 禁 忌 、 運 動 頻 率 與 效果 、 合 宜 的 運 動 種 類 。( 四 ) 高 血 壓 自 我 監 測 ( 健 康 向 前 走 / 高 血 壓 自 我保 健 ): 就 醫 回 診 、 血 壓 測 量 教 學 及 服 藥注 意 事 項 。六 、 成 果 評 值 : 增 強 回 饋 、 自 我 評 價 、 批 判 思 考依 據 課 程 教 學 的 具 體 目 標 給 予 知 識 與 行 為 的學 後 評 量 , 希 望 藉 由 轉 化 、 內 化 、 再 呈 現 的 學 習過 程 , 提 供 學 習 者 增 強 與 回 饋 機 制 或 發 表 學 習 成果 , 設 計 「 學 習 單 回 饋 」 使 學 習 者 在 批 判 性 思 考中 獲 得 成 就 感 , 進 而 達 成 學 習 目 標 , 成 果 評 值 的內 容 包 括 ( 附 錄 二 ):( 一 ) 高 血 壓 自 我 保 健 認 知 : 高 血 壓 疾 病 、 高 血壓 飲 食 、 高 血 壓 運 動 及 高 血 壓 自 我 監 測 等知 識 評 量 。( 二 ) 高 血 壓 自 我 保 健 行 為 : 內 容 包 括 運 動 、 飲食 及 就 醫 回 診 等 行 為 評 量 於 衛 生 教 育 課 程課 後 利 用 回 饋 單 填 答 , 提 供 行 為 增 強 機制 。( 三 ) 血 壓 測 量 技 能 評 量 : 研 究 對 象 用 電 子 血 壓計 自 我 測 量 血 壓 技 術 及 判 讀 方 式 的 正 確性 。 利 用 衛 生 教 育 的 課 程 中 以 回 覆 示 教 方式 教 導 血 壓 測 量 及 判 讀 技 巧 , 衛 生 教 育 介入 後 利 用 回 饋 單 進 行 效 果 評 量 。表 三 社 區 民 眾 高 血 壓 防 治 衛 生 教 育 課 程 大 綱主題一主題二主題三主題四課 程 主 題 課 程 大 綱 教 學 目 標 課 程 內 容 時 間高 血 壓 疾 病 隱 形 殺 手 /認 識 高 血 壓高 血 壓 飲 食 吃 出 健 康 /健 康 飲 食高 血 壓 運 動 抒 壓 樂 活 /健 康 運 動高 血 壓 自 我監 測結 論 與 建 議健 康 向 前 走 /高 血 壓 自 我 監 測1. 了 解 高 血 壓 疾病 知 識 。1. 了 解 高 血 壓 飲食 知 識 。2. 能 將 健 康 飲 食行 為 , 實 踐 於日 常 生 活 中 。1. 了 解 高 血 壓 運動 知 識 。2. 能 將 健 康 運 動行 為 , 實 踐 於日 常 生 活 中 。1. 了 解 高 血 壓 自我 監 測 知 識 。2. 能 將 定 期 就 醫回 診 行 為 及 血壓 測 量 , 實 踐於 日 常 生 活中 。1. 高 血 壓 定 義2. 高 血 壓 症 狀3. 高 血 壓 危 險 因 子4. 高 血 壓 合 併 症5. 學 習 回 饋 單 運 用1. 高 血 壓 飲 食 原 則2. 鈉 攝 取 與 高 血 壓 。3. 有 利 與 不 利 於 高 血壓 的 飲 食 種 類4. 學 習 回 饋 單 運 用1. 運 動 的 好 處2. 高 血 壓 運 動 禁 忌3. 運 動 頻 率 與 效 果4. 合 宜 的 運 動 種 類5. 學 習 回 饋 單 運 用90 分 鐘90 分 鐘90 分 鐘1. 高 血 壓 就 醫 回 診2. 血 壓 測 量 及 教 學3. 服 藥 注 意 事 項4. 學 習 回 饋 單 運 用 90 分 鐘衛 生 教 育 的 目 標 在 於 促 進 人 們 採 取 健 康 行為 , 幫 助 個 人 或 集 體 改 變 行 為 以 增 進 健 康 。 衛 生教 育 所 關 心 的 健 康 是 整 體 性 的 , 除 了 從 個 人 角 度去 認 識 疾 病 、 做 行 為 改 變 以 達 到 自 我 照 顧 之 目 的之 外 , 還 需 考 慮 群 體 、 社 區 以 及 政 策 的 參 與 等 層面 。 許 多 研 究 顯 示 高 血 壓 衛 生 教 育 , 有 助 於 改 善高 血 壓 的 死 亡 率 與 發 病 率 , 並 提 高 生 活 的 期 望 值與 品 質 。 高 血 壓 衛 生 教 育 應 著 重 給 予 讓 病 患 血 壓下 降 的 正 向 影 響 教 導 , 以 提 升 正 確 認 知 及 早 期 發現 早 期 治 療 , 在 衛 生 教 育 設 計 上 , 需 瞭 解 成 人 在學 習 上 原 則 、 特 性 及 成 人 教 育 的 認 知 形 成 的 發 展過 程 , 重 視 成 人 學 習 的 原 則 , 使 成 人 教 育 方 案 規劃 可 滿 足 個 人 、 組 織 、 社 區 或 社 會 的 學 習 成 長 或發 展 的 需 求 , 透 過 教 育 方 案 的 實 踐 與 施 行 完 成 學習 過 程 , 使 學 習 有 良 好 的 成 效 。本 報 告 參 考 國 內 外 文 獻 之 成 人 學 習 理 論 及 原則 , 並 依 據 研 究 對 象 的 特 性 、 學 習 需 求 及 研 究 目標 設 計 高 血 壓 的 衛 生 教 育 方 案 , 未 來 可 提 供 社 區民 眾 在 高 血 壓 自 我 保 健 衛 生 教 育 介 入 的 執 行 及 規劃 參 考 。 本 研 究 設 計 的 高 血 壓 自 我 保 健 衛 生 教 育.44

綜 合 論 述方 案 , 目 前 仍 在 推 動 階 段 , 建 議 未 來 經 由 實 際 執行 之 後 , 追 蹤 評 值 社 區 民 眾 在 高 血 壓 自 我 保 健 知識 與 行 為 的 改 變 成 效 , 依 據 評 值 的 結 果 再 加 以 修正 成 為 更 符 合 社 區 民 眾 的 衛 生 教 育 內 容 與 需 求 ,期 望 能 幫 助 社 區 民 眾 增 進 高 血 壓 保 健 知 識 與 健 康行 為 , 發 展 合 適 社 區 民 眾 的 高 血 壓 自 我 保 健 衛 生教 育 方 案 。參 考 文 獻1. Collins J.:Education techniques for lifelongl e a r n i n g: p r i n c i p l e s o f a d u l t l e a r n i n g.Radiographics 2004;24:1483–9.2. Auerbach, M. P. : Adult Education Programs,Research Starters Education. Adult EducationPrograms 2008; 1-1.3. Grueninger, U. J. : Arterial hypertension: lessonsfrom patient education. Patient Education AndCounseling 1995; 26(1-3):37-55.4. 邱 詩 揚 : 衛 生 教 育 專 業 人 員 角 色 與 功 能 之 探討 。 健 康 促 進 暨 衛 生 教 育 雜 誌 1999;19:61-70。5. 陳 建 仁 、 游 山 林 、 白 其 卉 等 : 臺 灣 地 區 高 血糖 、 高 血 脂 、 高 血 壓 盛 行 率 調 查 期 末 報 告2003。 臺 北 市 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站2008.11.18。Available http://www.bhp.doh.gov.tw/health91/study-2.htm。6. 曾 春 典 、 曾 淵 如 、 江 福 田 等 : 台 灣 地 區 65 歲 以上 老 年 人 高 血 壓 的 研 究 。 慈 濟 醫 學 雜 誌 1995;7(3):179-85。7. JNC 7:The Joint National Committee on thePrevention, Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure, 2008.11.25。Availablehttp://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/8. 張 耀 文 、 張 景 勳 、 陳 永 煌 等 : 高 血 壓 防 治 的 最新 發 展 :JNC 7 簡 介 。 中 華 職 業 醫 學 雜 誌 2003;10(4):217-27。9. 衛 生 署 衛 生 統 計 資 訊 網 。2008.11.25。Availablehttp://www.doh.gov.tw/statistic/data10. 林 美 志 : 社 區 老 人 健 康 行 為 、 健 康 狀 況 、 生 活品 質 與 醫 療 資 源 使 用 情 形 之 探 討 -- 以 高 雄 縣 旗美 地 區 為 例 。 未 發 表 的 碩 士 論 文 2006, 高 雄 :高 雄 醫 學 大 學 醫 務 管 理 學 研 究 所 。11. 邱 怡 玟 : 健 康 信 念 、 生 活 型 態 與 中 老 年 人 罹 患高 血 壓 之 關 係 : 安 康 社 區 研 究 。 未 發 表 的 碩 士論 文 1992, 台 北 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 研 究所 。12. 劉 慧 俐 、 李 素 華 : 生 所 糖 尿 病 、 高 血 壓 疾 病 管理 模 式 成 果 評 價 。 健 康 促 進 暨 衛 生 教 育 雜 誌2004;24:3-78。13. 李 威 儒 、 陳 亮 恭 、 陳 振 文 等 : 宜 蘭 鄉 村 地 區 中老 年 人 血 脂 肪 異 常 盛 行 率 與 控 制 概 況 。 北 市 醫學 雜 誌 2004;459-67。14. 陳 夏 蓮 、 李 薇 莉 : 新 認 識 高 血 壓 。 護 理 雜 誌2000;47(5):64-70。15. 邱 怡 玟 、 黃 璉 華 : 臺 北 市 安 康 社 區 低 收 入 戶 中老 年 人 生 活 型 態 與 罹 患 高 血 壓 關 係 之 探 討 。 護理 研 究 1995;3(4):343-52。16. 陳 福 士 : 中 老 年 人 的 飲 食 型 態 對 生 活 習 慣 病 的影 響 與 預 防 。 長 期 照 護 雜 誌 2005;(1):32-8。17. 高 淑 芬 、 蕭 冰 如 、 蔡 秀 敏 等 : 老 年 人 的 健 康促 進 生 活 形 態 與 衛 生 教 育 。 護 理 雜 誌 2000;47(1):13-8。18. 林 宜 平 : 回 顧 社 區 健 康 介 入 計 畫 : 以 預 防 心血 管 疾 病 為 例 。 臺 灣 公 共 衛 生 雜 誌 2005;24(6):461-70。19. 周 騰 達 、 陳 朝 棟 、 郭 崇 志 等 : 鳥 松 鄉 成 年 人 健康 行 為 調 查 及 其 影 響 因 素 探 討 。 臺 灣 家 庭 醫 學雜 誌 2002;12(4):179-89。20. 李 復 華 : 老 年 人 不 遵 從 服 用 藥 物 原 因 之 探 討 。護 理 雜 誌 1997;44(4):69-74。21. 林 錦 龍 、 鍾 嫈 嫈 、 陳 仁 祐 等 : 台 北 市 某 一 國 宅居 民 高 血 壓 之 察 覺 率 及 控 制 情 況 。 中 華 職 業 醫學 雜 誌 2005;12(3):177-85。22. 王 瑞 霞 、 沈 素 月 : 家 庭 訪 視 與 電 話 衛 教 對 高 血壓 患 者 知 識 增 進 效 果 之 研 究 。The KaohsiungJournal of Medical Sciences 1987;3(10):668-73。23. 林 佑 真 、 溫 啟 邦 : 台 灣 地 區 成 年 人 之 休 閒 運 動行 為 與 健 康 行 為 、 健 康 狀 況 、 健 康 相 關 生 活品 質 之 關 係 探 討 。 臺 灣 公 共 衛 生 雜 誌 2007;26(3):218-28。24. 李 蘭 、 黃 美 維 、 陸 玓 玲 等 : 台 灣 地 區 成 人 的 健康 行 為 探 討 : 分 佈 情 形 、 因 素 結 構 和 相 關 因素 。 中 華 公 共 衛 生 雜 誌 1995;14(4):358-68。25. 黃 富 順 : 成 人 教 育 , 成 人 的 學 習 動 機 。 台 北 :五 南 出 版 社 2008;110-3。45.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

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綜 合 論 述附 錄 一衛 生 教 育 方 案 主 題 一 : 隱 形 殺 手 / 認 識 高 血 壓學 習 類 別 社 區 民 眾 教 學 設 計 者 饒 秀 玲單 元 名 稱 隱 形 殺 手 / 認 識 高 血 壓 教 學 時 間 90 分 鐘教 學 對 象 社 區 中 老 年 民 眾 教 學 人 數 40 人講 師教 學 方 法護 理 師 1 名講 述 法 、 問 答 法 、 示 範 教 學 、 媒 體 教 學 、 練 習 法教 學 目 標 單 元 目 標 具 體 目 標認 知1. 了 解 高 血 壓 疾 病 知 識情 意2. 意 識 高 血 壓 疾 病 知 識 的 重 要 性技 能3. 能 將 正 確 操 作 血 壓 計 。1-1 能 知 道 理 想 高 血 壓 數 值1-2 能 知 道 三 項 高 血 壓 症 狀1-3 能 知 道 三 項 高 血 壓 危 險 因 子1-4 能 知 道 三 項 高 血 壓 合 併 症2-1 能 實 際 並 全 程 參 與 課 程3-1 能 正 確 操 作 血 壓 計3-2 能 正 確 判 讀 血 壓教 材 來 源教 學 資 源1. 自 編 講 義2. 國 民 健 康 局 高 血 壓 防 治 手 冊光 碟 片 、 單 槍 投 影 機 、 筆 電教 學 目 標 教 學 活 動 教 學 方 法 教 具 時 間 理 論 運 用2-1 一 、 課 前 準 備1. 報 到 簽 到2. 發 放 上 課 講 義3. 引 起 學 習 動 機(1) 學 員 分 享 自 己 或 周 遭 朋 友 或 家 人 高 血 壓 疾 病 經 驗 。(2) 由 學 員 提 出 想 瞭 解 及 學 習 高 血 壓 自 我 保 健 內 容 。(3) 介 紹 上 課 大 綱(4) 透 過 實 際 臨 床 案 例 分 享 , 引 起 學 員 注 意 。講 述 法問 答 法上 課 講 義 、 國 民 健 康局 高 血 壓 防 治 手 冊 、單 槍 投 影 機 。20 分 動 機 引 發問 題 導 向務 實 導 向自 我 導 向自 主 性1-11-21-31-4二 、 發 展 活 動1. 介 紹 高 血 壓 疾 病 定 義2. 介 紹 高 血 壓 疾 病 症 狀 。3. 說 明 高 血 壓 危 險 因 子 與 高 血 壓 關 係 。4. 說 明 高 血 壓 引 起 的 合 併 症 。講 述 法問 答 法以 單 槍 頭 影 片 教 學 。 25 分 生 理 特 性問 題 導 向務 實 導 向3-13-2三 、 綜 合 活 動1. 講 解 血 壓 正 常 數 值 及 測 量 值 判 讀 方 法 。2. 學 員 分 組 練 習 血 壓 測 量 技 術 。3. 請 兩 組 學 員 上 台 示 範 表 演 , 展 現 學 習 成 果 。講 述 法示 範 教 學練 習 法媒 體 教 學單 槍 投 影 機 、 血 壓計 、 量 尺25 分 問 題 導 向增 強 回 饋1-11-21-31-4四 、 結 束 活 動1. 成 果 分 享 及 問 題 詢 問 。2. 高 血 壓 疾 病 知 識 學 後 評 量 。3. 結 語 。問 答 法高 血 壓 疾 病 學 習 回 饋單20 分 增 強 回 饋自 我 評 價批 判 思 考47.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

附 錄 一衛 生 教 育 方 案 主 題 二 : 吃 出 健 康 / 健 康 飲 食學 習 類 別 社 區 民 眾 教 學 設 計 者 饒 秀 玲單 元 名 稱 吃 出 健 康 / 健 康 飲 食 教 學 時 間 90 分 鐘教 學 對 象 社 區 中 老 年 民 眾 教 學 人 數 40 人講 師教 學 方 法護 理 師 1 名講 述 法 、 問 答 法 、 練 習 法教 學 目 標教 材 來 源教 學 資 源認 知1. 了 解 高 血 壓 飲 食 知 識單 元 目 標情 意2. 意 識 飲 食 控 制 對 高 血 壓 的 重 要 性技 能3. 能 將 健 康 飲 食 的 行 為 , 實 踐 於 日 常 生 活 中 。1. 自 編 講 義2. 國 民 健 康 局 高 血 壓 防 治 手 冊單 槍 投 影 機 、 筆 、 海 報 、 筆 電具 體 目 標1-1 能 說 出 3 項 高 膽 固 醇 食 物1-2 能 說 出 3 項 高 鈉 食 物1-3 能 說 出 3 項 有 利 於 高 血 壓 的 食 物2-1 能 實 際 並 全 程 參 與 課 程3-1 能 維 持 健 康 飲 食 行 為教 學 目 標 教 學 活 動 教 學 方 法 教 具 時 間 理 論 運 用2-1 一 、 課 前 準 備1. 報 到 簽 到2. 引 起 學 習 動 機(1) 發 放 上 課 講 義(2) 學 員 分 享 自 己 或 周 遭 朋 友 或 家 人 高 血 壓 飲食 經 驗 。(3) 由 學 員 提 出 想 瞭 解 及 學 習 高 血 壓 飲 食 防 治內 容 。(4) 介 紹 上 課 大 綱講 述 法問 答 法上 課 講 義 、 國 民 健 康局 高 血 壓 防 治 手 冊 、食 物 模 型 、 食 物 圖 卡20 分 動 機 引 發問 題 導 向務 實 導 向自 我 導 向自 主 性1-11-21-3.二 、 發 展 活 動1. 介 紹 高 血 壓 病 患 飲 食 原 則 。2. 講 解 鈉 攝 取 與 高 血 壓 關 係 。3. 講 解 高 膽 固 醇 及 飽 和 脂 肪 食 物 與 高 血 壓 關係 。4. 介 紹 有 利 與 不 利 於 高 血 壓 患 者 攝 取 的 食 物 。講 述 法問 答 法以 單 槍 頭 影 片 教 學 。 20 分 生 理 特 性問 題 導 向務 實 導 向3-1.3-2三 、 綜 合 活 動1. 講 解 分 組 活 動 方 式 。2. 學 員 分 組 選 擇 有 利 高 血 壓 飲 食 的 食 物 。3. 學 員 上 台 示 範 表 演 , 展 現 學 習 成 果 。講 述 法練 習 法上 課 講 義 國 民 健 康 局高 血 壓 防 治 手 冊 、 單槍 投 影 機 、 食 物 模型 、 食 物 圖 卡30 分 問 題 導 向增 強 回 饋1-11-21-3四 、 結 束 活 動1. 成 果 分 享 及 問 題 詢 問 。2. 高 血 壓 飲 食 知 識 學 後 評 量 。問 答 法 高 血 壓 飲 食 學 習 回 饋 20 分 增 強 回 饋自 我 評 價批 判 思 考.48

綜 合 論 述附 錄 一衛 生 教 育 方 案 主 題 三 : 抒 壓 樂 活 / 健 康 運 動學 習 類 別 社 區 民 眾 教 學 設 計 者 饒 秀 玲單 元 名 稱 抒 壓 樂 活 / 健 康 運 動 教 學 時 間 90 分 鐘教 學 對 象 社 區 中 老 年 民 眾 教 學 人 數 40 人講 師教 學 方 法護 理 師 1 名講 述 法 、 問 答 法 、 練 習 法教 學 目 標教 材 來 源教 學 資 源認 知1. 了 解 高 血 壓 運 動 知 識 。單 元 目 標情 意2. 意 識 運 動 對 高 血 壓 的 重 要 性 。技 能3. 能 將 健 康 運 動 的 生 活 型 態 行 為 , 實 踐 於 日 常 生 活 中 。1. 自 編 講 義2. 國 民 健 康 局 高 血 壓 防 治 手 冊單 槍 投 影 機 、 筆 、 海 報 、 筆 電具 體 目 標1-1 能 說 出 運 動 好 處1-2 能 說 出 運 動 禁 忌1-3 能 說 出 合 宜 運 動 的 頻 率 效 果1-4 能 說 出 合 宜 的 運 動 種 類2-1 能 實 際 並 全 程 參 與 課 程3-1 能 維 持 規 律 運 動 的 生 活 型 態教 學 目 標 教 學 活 動 教 學 方 法 教 具 時 間 理 論 運 用2-1 一 、 課 前 準 備1. 報 到 簽 到 。2. 引 起 學 習 動 機(1) 發 放 上 課 講 義 。(2) 學 員 分 享 自 己 或 周 遭 朋 友 或 家 人 健 康 運 動習 慣 。(3) 介 紹 上 課 大 綱 。講 述 法問 答 法上 課 講 義 、 國 民 健 康局 高 血 壓 防 治 手 冊 、血 壓 計 、 量 尺 。25 分 動 機 引 發問 題 導 向務 實 導 向自 我 導 向自 主 性1-11-21-3二 、 發 展 活 動1. 介 紹 高 血 壓 病 患 運 動 好 處2. 講 解 高 血 壓 病 患 運 動 禁 忌3. 講 解 高 血 壓 病 患 合 宜 運 動 頻 率 與 效 果4. 適 合 高 血 壓 運 動 的 種 類講 述 法問 答 法以 單 槍 頭 影 片 教 學 。 20 分 生 理 特 性問 題 導 向務 實 導 向3-1三 、 綜 合 活 動1. 大 家 動 一 動 : 健 康 體 操講 述 法練 習 法單 槍 投 影 機 25 分 問 題 導 向增 強 回 饋1-11-21-31-4四 、 結 束 活 動1. 成 果 分 享 及 問 題 詢 問2 高 血 壓 運 動 知 識 學 後 評 量問 答 法 高 血 壓 運 動 學 習 回 饋 20 分 增 強 回 饋自 我 評 價批 判 思 考49.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

附 錄 一衛 生 教 育 方 案 主 題 四 : 健 康 向 前 走 - 血 壓 自 我 監 測學 習 類 別 社 區 民 眾 教 學 設 計 者 饒 秀 玲單 元 名 稱 健 康 向 前 走 - 血 壓 自 我 監 測 教 學 時 間 90 分 鐘教 學 對 象 社 區 中 老 年 民 眾 教 學 人 數 40 人講 師教 學 方 法護 理 師 1 名講 述 法 、 問 答 法 、 練 習 法 、 筆 電教 學 目 標教 材 來 源教 學 資 源認 知1. 了 解 高 血 壓 自 我 監 測 知 識單 元 目 標情 意2. 意 識 高 血 壓 疾 病 控 制 的 重 要 性技 能3. 能 將 高 血 壓 疾 病 控 制 的 行 為 生 , 實 踐 於 日 常 生 活 中 。1. 自 編 講 義2. 國 民 健 康 局 高 血 壓 防 治 手 冊單 槍 投 影 機 、 筆 、 海 報具 體 目 標1-1 能 說 出 正 確 高 血 壓 就 醫 回 診 頻 率1-2 能 說 出 血 壓 測 量 注 意 事 項 。1-3 瞭 解 高 血 壓 服 藥 注 意 事 項2-1 能 實 際 並 全 程 參 與 課 程3-1 能 操 作 測 量 血 壓 技 能3-2 能 正 確 就 醫 回 診3-3 能 正 確 記 錄 血 壓教 學 目 標 教 學 活 動 教 學 方 法 教 具 時 間 理 論 運 用2-1 一 、 課 前 準 備1. 報 到 簽 到2. 引 起 學 習 動 機(1) 發 放 上 課 講 義(2) 學 員 分 享 自 己 或 周 遭 朋 友 或 家 人 高 血 壓 疾病 控 制 經 驗 。(3) 由 學 員 提 出 想 瞭 解 及 學 習 高 血 壓 疾 病 控 制內 容 。(4) 介 紹 上 課 大 綱講 述 法問 答 法上 課 講 義 、 國 民 健 康局 高 血 壓 防 治 手 冊 、20 分 動 機 引 發問 題 導 向務 實 導 向自 我 導 向自 主 性1-11-21-3二 、 發 展 活 動1. 講 解 高 血 壓 就 醫 回 診 重 要 性 。2. 講 解 高 血 壓 服 藥 注 意 事 項 。3. 講 解 自 我 血 壓 測 量 方 法 及 注 意 事 項 。講 述 法問 答 法以 單 槍 頭 影 片 教 學 。 25 分 生 理 特 性問 題 導 向務 實 導 向3-13-23-3三 、 綜 合 活 動1. 血 壓 測 量 回 覆 示 教 。講 述 法練 習 法高 血 壓 病 史 及 健 康 指標 調 查 表 表 血 壓 計 、量 尺20 分 問 題 導 向增 強 回 饋1-11-21-3四 、 結 束 活 動1. 成 果 分 享 及 問 題 詢 問2. 高 血 壓 自 我 監 測 知 識 學 後 評 量 。3. 血 壓 測 量 技 能 學 後 評 量 。問 答 法高 血 壓 自 我 監 測 學 習回 饋 單 、 血 壓 測 量 技能 評 量 表 。25 分 增 強 回 饋自 我 評 價批 判 思 考.50

綜 合 論 述附 錄 二一 、 高 血 壓 疾 病 學 習 回 饋 單姓 名 :請 試 著 作 答 以 下 題 目自 我 成 果 評 值 ( 請 打 勾 )能 自 主 完 成 需 協 助 可 完 成 無 法 完 成◎ 理 想 高 血 壓 數 值 為 : 收 縮 壓 : 舒 張 壓 :◎ 請 列 舉 三 項 高 血 壓 症 狀 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 高 血 壓 危 險 因 子 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 高 血 壓 合 併 症 1. 2. 3.◎ 我 會 替 自 己 量 血 壓 : 收 縮 壓 : 舒 張 壓 :二 、 高 血 壓 飲 食 學 習 回 饋 單姓 名 :請 試 著 作 答 以 下 題 目自 我 成 果 評 值 ( 請 打 勾 )能 自 主 完 成 需 協 助 可 完 成 無 法 完 成◎ 請 列 舉 三 項 高 膽 固 醇 食 物 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 高 鈉 食 物 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 有 利 於 高 血 壓 的 食 物 1. 2. 3.三 、 高 血 壓 運 動 學 習 回 饋 單姓 名 :請 試 著 作 答 以 下 題 目自 我 成 果 評 值 ( 請 打 勾 )能 自 主 完 成 需 協 助 可 完 成 無 法 完 成◎ 請 列 舉 三 項 運 動 的 好 處 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 運 動 的 禁 忌 1. 2. 3.◎ 請 列 舉 三 項 合 宜 的 運 動 種 類 1. 2. 3.◎ 請 問 每 週 至 少 要 運 動 幾 次 ?◎ 請 問 你 每 週 運 動 幾 次 ?四 、 高 血 壓 自 我 監 測 學 習 回 饋 單姓 名 :請 試 著 作 答 以 下 題 目自 我 成 果 評 值 ( 請 打 勾 )能 自 主 完 成 需 協 助 可 完 成 無 法 完 成◎ 高 血 壓 應 多 久 回 診 一 次 ?◎ 請 列 舉 三 項 血 壓 測 量 注 意 事 項 。◎ 請 列 舉 三 項 高 血 壓 服 藥 注 意 事 項1.2.3.1.2.3.51.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

Designing A Project a to Self-care Develop Health a Timesaving Education Technique Programfor About Preparing Hypertension Outgoing for Fresh the Frozen Community PlasmaSiou-Ling Rao 1 , Li-Fong Lin 2Department of Nursing,Chung-Kang Branch,Cheng-Ching General Hospital 1Central Taiwan University of Science and Technology 2AbstractUsing the theory of adult learning, we designed a self-care health educationprogram about hypertension for the community. We surveyed the need for ahypertension prevention program, selected the themes, established teaching goals,designed learning objectives, drafted teaching activities, and assessed achievement. Theprogram included knowledge about hypertension, diet, exercise and self-monitoring.This health education project may help the community understand, plan for andimplement self-care behaviors for hypertension in daily life.Key words: health education, adult learning, hypertension, self care..52

綜 合 論 述淺 談 胃 食 道 逆 流 的 藥 物 治 療曾 雅 鈴澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 藥 劑 部摘 要胃 食 道 逆 流 症 (Gastro-Esophageal Reflux Disease)或 簡 稱 GERD, 隨 著 國 人 飲 食 西 化 , 胃 食 道 逆 流 患者 有 日 漸 增 多 之 勢 , 是 一 種 相 當 普 遍 的 狀 況 , 目前 台 灣 盛 行 率 約 14%。 胃 食 道 逆 流 是 指 胃 中 的 內 容物 回 流 到 食 道 或 口 咽 部 , 造 成 病 患 一 些 不 適 的 症狀 ; 它 的 主 要 症 狀 為 心 灼 熱 感 , 即 胸 部 有 燒 灼 感 ,偶 爾 口 中 會 有 苦 味 。 造 成 胃 食 道 逆 流 的 原 因 是 多 元性 的 , 包 括 胃 、 胰 液 和 膽 汁 逆 流 、 食 道 管 腔 排 空 能力 、 食 道 上 皮 細 胞 防 衛 能 力 。 而 某 些 藥 物 , 如 抗 氣喘 藥 、 抗 焦 慮 藥 、 抗 高 血 壓 藥 、 阿 斯 匹 靈 等 , 都 可能 誘 發 或 加 重 胃 食 道 逆 流 症 狀 。 胃 食 道 逆 流 除 了 會造 成 病 人 長 期 身 心 困 擾 , 及 醫 療 費 用 支 出 外 , 併 發症 除 了 食 道 發 炎 、 潰 瘍 及 Barrett 黏 膜 , 也 是 食 道 腺癌 的 癌 前 驅 病 灶 。 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 目 標 , 主要 為 症 狀 緩 解 避 免 併 發 症 , 以 及 改 善 生 活 品 質 。 在一 些 輕 微 症 狀 的 胃 食 道 逆 流 病 患 上 , 可 藉 由 生 活 形態 的 調 整 、 改 變 飲 食 習 慣 、 避 免 併 服 可 能 引 起 胃 食道 逆 流 的 藥 物 。 藥 物 用 於 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 最 普遍 的 方 式 , 即 是 中 和 胃 酸 或 抑 制 胃 酸 分 泌 , 保 持 酸鹼 值 在 4 以 上 可 以 減 少 胃 部 內 容 物 逆 流 食 道 所 造 成的 傷 害 。 可 使 用 的 藥 物 包 括 制 酸 劑 、 黏 膜 保 護 劑 、促 腸 胃 蠕 動 劑 、H 2受 體 拮 抗 劑 、 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑等 , 通 常 以 下 階 梯 式 療 法 來 運 用 , 可 獲 得 較 佳 的 治療 效 果 。 除 此 , 胃 食 道 逆 流 是 一 種 慢 性 疾 病 , 所 以維 持 療 法 是 必 須 的 。關 鍵 詞 : 胃 食 道 逆 流 , 心 灼 熱 , 下 階 梯 式 療 法 ,促 腸 胃 蠕 動 劑 ,H 2受 體 拮 抗 劑 , 氫 離 子幫 浦 抑 制 劑 ,Baclofen通 訊 作 者 : 曾 雅 鈴通 訊 地 址 : 南 投 市 內 興 里 明 新 路 98 號E-mail:yayatete@hotmail.com電 話 :0955107275前 言胃 食 道 逆 流 疾 病 (Gastroesophageal refluxdisease,GERD) 是 常 見 的 食 道 疾 病 , 根 據 研 究 ,美 國 人 約 有 17.8% 至 少 一 個 禮 拜 發 生 一 次 心 灼 熱(heartburn), 有 42.4% 有 過 心 灼 熱 的 情 形 [1,2]。 胃 食道 逆 流 原 本 在 西 方 國 家 盛 行 , 但 近 年 來 隨 著 年 齡老 化 、 西 化 飲 食 、 生 活 形 態 改 變 , 胃 食 道 逆 流 疾病 在 台 灣 的 盛 行 率 也 隨 之 增 加 。 許 多 可 以 用 來 診斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 方 式 , 包 括 食 道 24 小 時 pH 值監 測 器 、 內 視 鏡 檢 查 、 以 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (Protonpump inhibitor,PPI) 短 期 治 療 3 等 等 作 為 診 斷 工具 。 因 大 約 有 30-50% 胃 食 道 逆 流 病 患 在 內 視 鏡 檢查 下 是 正 常 狀 態 , 所 以 一 個 完 整 的 病 患 症 狀 分 析是 必 要 的 ; 而 最 常 見 的 症 狀 即 是 心 灼 熱 。 胃 食 道逆 流 疾 病 的 治 療 方 式 包 括 生 活 形 態 調 整 、 藥 物 治療 及 手 術 。 在 所 有 治 療 藥 物 中 , 氫 離 子 幫 浦 抑 制劑 已 被 視 為 現 今 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 最 有 效 且 最經 濟 的 方 式 。胃 食 道 逆 流 疾 病 的 症 狀胃 食 道 逆 流 是 因 為 胃 中 的 內 容 物 回 流 到 食道 , 刺 激 食 道 產 生 不 舒 服 的 症 狀 , 最 典 型 的 症 狀就 是 俗 稱 火 燒 心 的 心 灼 熱 感 、 胸 痛 。 除 此 , 尚 有一 些 非 典 型 症 狀 , 包 括 吞 嚥 困 難 , 聲 音 嘶 啞 、 夜間 喘 或 乾 咳 , 有 些 人 則 會 產 生 胸 痛 而 誤 以 為 是 心臟 病 。 經 由 內 視 鏡 檢 查 結 果 可 將 逆 流 性 食 道 炎 的嚴 重 程 度 作 分 類 ( 表 一 )[1]。胃 食 道 逆 流 疾 病 的 成 因胃 食 道 逆 流 係 指 胃 中 的 內 容 物 經 食 道 下 端括 約 肌 (lower esophageal sphincter, LES) 逆 流 回 食道 的 情 形 , 可 能 發 生 在 白 天 或 夜 晚 而 引 起 不 舒 服的 症 狀 , 包 括 食 道 發 炎 或 黏 膜 受 損 。 胃 食 道 逆 流疾 病 的 患 者 常 因 食 道 與 胃 之 間 的 屏 障 發 生 問 題 ,如 : 食 道 下 端 括 約 肌 功 能 異 常 , 短 暫 性 食 道 下 端53.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

括 約 肌 鬆 弛 (Transient lower esophageal sphincterrelaxations), 裂 孔 赫 尼 亞 (Hiatal hernia) 等 等 ; 其他 如 肥 胖 或 懷 孕 , 食 道 蠕 動 異 常 , 胃 排 空 障 礙等 , 也 是 引 起 胃 食 道 逆 流 的 成 因 [1]。胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療胃 食 道 逆 流 疾 病 的 治 療 目 標 , 主 要 為 症 狀 緩解 避 免 併 發 症 , 以 及 改 善 生 活 品 質 。 有 效 治 療 胃食 道 逆 流 疾 病 , 能 否 減 少 胃 酸 並 維 持 胃 內 酸 鹼 值在 4 以 上 十 分 重 要 ; 所 以 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 最普 遍 的 方 式 , 即 是 中 和 胃 酸 或 抑 制 胃 酸 分 泌 , 保持 酸 鹼 值 在 4 以 上 可 以 減 少 胃 部 內 容 物 逆 流 食 道 所造 成 的 傷 害 。 在 一 些 輕 微 症 狀 的 胃 食 道 逆 流 病 患上 , 可 藉 由 生 活 形 態 的 調 整 、 改 變 飲 食 習 慣 、 避免 併 服 可 能 引 起 胃 食 道 逆 流 的 藥 物 ( 表 二 )[3]。 調整 方 式 包 括 睡 覺 時 頭 抬 高 , 減 重 , 避 免 刺 激 性 食物 ( 咖 啡 、 酒 )、 某 些 藥 物 ( 如 :anticholinergics)、巧 克 力 或 油 膩 食 物 等 。現 今 用 於 治 療 胃 食 道 逆 流 所 用 的 藥 物(antacids, mucoprotective agents, prokinetics,H 2-antagonist, and PPIs) 已 有 明 確 的 療 效 等 級 , 而且 這 些 藥 物 以 下 階 梯 式 療 法 (step down regimen) 來應 用 , 可 以 獲 較 佳 的 治 療 效 果 ( 圖 一 ) [1]。 氫 離 子幫 浦 抑 制 劑 (PPIs) 治 療 可 抑 制 胃 酸 分 泌 , 有 效 維持 胃 內 酸 鹼 值 在 4 以 上 ,Genval 準 則 建 議 氫 離 子幫 浦 抑 制 劑 (PPIs) 為 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病 患 者 首要 治 療 選 擇 。一 、 制 酸 劑 (Antacids)制 酸 劑 廣 泛 用 於 輕 微 的 胃 食 道 逆 流 , 利 用 制酸 劑 中 和 胃 酸 的 性 質 , 以 及 某 些 程 度 的 黏 膜 保 護 功能 。 但 此 類 藥 物 不 會 抑 制 胃 酸 分 泌 , 所 以 只 能 達 到短 暫 緩 解 的 效 果 ; 另 外 , 部 分 制 酸 劑 會 產 生 二 氧化 碳 , 增 加 胃 內 部 壓 力 , 造 成 食 道 下 端 括 約 肌 鬆 弛(TLESR), 反 而 使 病 情 更 加 惡 化 。 制 酸 劑 可 立 即 緩解 不 舒 服 的 症 狀 , 故 主 要 應 用 於 陣 發 性 的 逆 流 情形 , 以 及 孕 婦 治 療 胃 食 道 逆 流 的 選 擇 藥 物 。二 、 黏 膜 保 護 劑 (Mucoprotective Agnets)黏 膜 保 護 劑 包 括 Sucralfate 及 Algine acid, 可提 供 食 道 黏 膜 保 護 的 功 能 , 由 於 現 今 有 很 多 更 有效 的 藥 物 , 黏 膜 保 護 劑 的 實 用 價 值 有 限 。三 、 胃 腸 蠕 動 劑 (Prokinetics)過 去 胃 腸 蠕 動 劑 最 常 被 使 用 的 包括 Metoclopramide, Domperidone, Cisapride 等 , 對胃 食 道 逆 流 症 狀 的 緩 解 皆 具 其 功 效 , 相 對 也 有些 副 作 用 , 如 : 長 期 使 用 Metoclopramide 會 阻 斷Dopamine D2 receptor, 引 發 中 樞 神 經 系 統 的 副作 用 ;Domperidone 不 會 通 過 血 腦 障 壁 較 少 中 樞方 面 的 副 作 用 , 但 整 體 而 言 對 胃 食 道 逆 流 症 狀 的緩 解 效 果 仍 不 如 PPIs。 相 反 地 ,Cisapride 不 具 有antidopaminergic 的 作 用 , 效 果 也 較 前 兩 項 藥 物 來的 好 , 但 美 國 FDA 廠 商 已 於 2000 年 7 月 14 日 起 停止 Cisapride 上 架 , 原 因 是 Cisapride 會 產 生 嚴 重 的心 律 不 整 甚 至 有 死 亡 的 案 例 產 生 , 所 以 現 在 的 處方 Cisapride 已 經 不 常 見 了 。 目 前 有 個 新 一 代 的 胃腸 蠕 動 促 進 劑 Mosapride, 藉 由 刺 激 5HT4 接 受 器促 進 上 消 化 道 的 蠕 動 , 目 前 研 究 指 出 Mosapride40mg 一 天 四 次 即 可 明 顯 的 緩 解 胃 酸 逆 流 的 情 形[4]。 胃 腸 蠕 動 劑 整 理 如 表 三 。四 、H 2受 體 拮 抗 劑 (H 2-antagonists)H 2-a n t a g o n i s t s(C i m e t i d i n e, R a n i t i n d e,Famotidine, Nizatidine) 可 有 效 抑 制 胃 酸 分 泌 , 因此 可 預 防 胃 酸 逆 流 到 食 道 。 連 續 使 用 標 準 劑 量H2-antagonists 12 週 可 緩 解 50-75% grade I-II GERD病 患 的 症 狀 , 但 對 於 grade III-IV GERD 病 患 效 果卻 降 至 30-50%, 因 此 H 2-antagonists 應 用 於 輕 微 症狀 的 GERD 病 患 [5]。五 、 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 ( P r o t o n p u m pinhibitors,PPIs)氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (PPIs) 為 目 前 治 療 逆 流 性食 道 炎 最 有 效 的 藥 物 , 許 多 文 獻 已 證 實 PPIs 的 效果 比 H 2-antagonists,Prokinetics 來 的 優 越 ,PPI 可持 續 地 抑 制 胃 酸 分 泌 , 為 高 度 有 效 治 療 胃 食 道 逆流 疾 病 之 藥 物 。 根 據 一 隨 機 、 雙 盲 試 驗 , 受 試者 口 服 Omeprazole 20mg qd 或 Cimetidine 400mgqid, 於 治 療 8 週 之 後 , 食 道 炎 的 緩 解 情 形 分 別 為71% 及 35%, 內 視 鏡 檢 查 無 異 常 的 比 例 為 67% 及48%6; 因 此 在 緩 解 症 狀 、 癒 合 食 道 潰 瘍 ,PPIs 效果 皆 優 於 標 準 劑 量 及 高 劑 量 的 H 2-antagonists。 基於 藥 物 療 效 、 安 全 性 、 經 濟 考 量 ,PPIs 為 胃 食 道逆 流 的 首 選 藥 。一 般 PPIs 服 用 時 間 為 早 餐 前 , 一 天 一 次 ; 病患 若 對 此 治 療 方 式 效 果 不 佳 , 可 於 夜 晚 再 補 充 一劑 H 2-antagonist 或 PPI, 或 改 變 PPI 廠 牌 使 用 。 在 治療 的 同 時 需 以 內 視 鏡 檢 查 或 24 小 時 pH 值 監 測 器 隨時 監 測 治 療 效 果 , 作 為 劑 量 或 藥 物 調 整 的 依 據 。六 、 其 他 藥 物.54

綜 合 論 述除 了 上 述 藥 物 之 外 , 還 有 些 新 的 藥 物 選 擇 ,如 CCK-A antagonist( Loxiglumide);NO synthaseinhibitor( L-NNA);GABA-B receptor agonist(Baclofen) 等 ( 參 照 表 二 )。 因 大 部 分 造 成 胃 食 道 逆流 的 主 要 原 因 是 短 暫 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 , 而Baclofen 為 γ- 胺 基 丁 酸 (gamma-amino butyric acid)乙 型 接 受 體 的 致 效 劑 (receptor type B agonist), 是一 強 效 短 暫 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 抑 制 劑 。 在 一 篇Baclofen 與 胃 食 道 逆 流 相 關 研 究 中 , 20 個 病 患 在餐 前 90 分 鐘 投 予 Baclofen 40mg 或 安 慰 劑 , 之 後 給予 750 大 卡 飲 食 , 測 量 給 予 藥 物 及 飲 食 後 3 小 時 內的 食 道 蠕 動 性 及 酸 鹼 值 。 結 果 顯 示 ,Baclofen 可明 顯 減 少 40% 短 暫 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 的 發 生 (p

附 圖 一 : G E R D 下 階 梯 式 療 法 。(P P I:p r o t o n p u m pinhibitor;OTC:over the counter)附 圖 二 -3: 餐 後 3 小 時 ,Baclofen 40mg 對 食 道 逆 流 次 數 的影 響 。(p < 0.02)附 圖 一 : G E R D 下 階 梯 式 療 法 。(P P I:p r o t o n p u m pinhibitor;OTC:over the counter)附 圖 二 -1: 餐 後 3 小 時 ,Baclofen 40mg 於 短 暫 性 下 食 道 括約 肌 鬆 弛 的 效 果 。 每 個 數 據 點 代 表 個 別 病 患 ,直 線 連 接 每 個 病 患 兩 天 不 同 的 試 驗 結 果 。 短 的水 平 線 表 示 平 均 值 (p < 0.0002)。附 圖 二 -4: 餐 後 3 小 時 ,Baclofen 40mg 於 食 道 暴 露 於 胃 酸環 境 的 時 間 比 率 差 別 的 效 果 。 每 個 數 據 點 代 表個 別 病 患 , 直 線 連 接 每 個 病 患 兩 天 不 同 的 試 驗結 果 。 短 的 水 平 線 表 示 平 均 值附 圖 二 -2: 餐 後 3 小 時 ,Baclofen 40mg 對 下 食 道 括 約 肌 壓力 的 影 響 。(p < 0.02)附 圖 三 : 預 防 逆 流 性 食 道 炎 再 復 發 的 五 種 維 持 療 法 比 較 。.56

綜 合 論 述附 表 三 : 胃 腸 蠕 動 劑 整 理Prokinetics 作 用 效 果 其 他 考 量MetoclopramideDomperidone為 多 巴 胺 受 體 的 拮 抗 劑(dopamine antagonist), 可 增加 LESP, 下 食 道 括 約 肌 收 縮 強度 , 及 胃 排 空 速 度 。多 巴 胺 拮 抗 劑 , 可 阻 斷 D1 及 D2接 受 體 , 作 用 於 周 邊 及 後 腦 血障 壁 外 之 化 學 體 接 受 體 刺 激 區(CTZ), 故 具 促 進 胃 腸 道 平 滑 肌活 動 及 止 吐 之 作 用 。 效 果 近 似 於Metoclopramide, 但 不 會 通 過 腦血 管 障 壁 。會 產 生 中 樞 方 面 的 副 作 用 ( 如extrapyramidal effects) , 故 不 建議 長 期 使 用 。對 GERD 雖 然 有 效 , 但 效 果 仍 不如 H 2-antagonists 或 PPIs。附 圖 四 : 胃 食 道 逆 流 治 療 的 一 般 準 則 [9]。PPI: protonpump inhibitor; EE: erosive esophagitis; NERD:non-erosive reflux disease.附 表 一 : 依 據 Savary and Miller(1978)(I-IV) 分 類 並 與 LosAngles 分 類 系 統 (A-D) 比 較分 類 Savary and Miller Los AnglesStage I/AStage II/B單 個 或 幾 個 非 融 合 性 病 變 , 表現 為 紅 斑 或 淺 表 糜 爛融 合 性 病 變 , 但 未 瀰 漫 或 環 周整 個 食 道一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 (mucosal breaks)小 於 5mm, 並 不 延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺一 條 ( 或 多 條 ) 黏 膜 破 損 大 於 5mm, 並 不延 伸 超 過 兩 條 黏 膜 皺 摺Cisapride 可 與 體 內 的 血 清 素 ( 5 - H T 4 )接 受 體 結 合 , 刺 激 腸 肌 神 經叢 (myenteric plexus), 釋 出acetylcholine, 增 加 食 道 下 端括 約 肌 壓 力 (lower esophagealsphincter pressure) 及 食 道 蠕動 , 促 進 胃 排 空 , 增 進 大 腸 的 蠕動 , 減 少 食 道 暴 露 在 酸 性 環 境中 。Mosapride 新 一 代 的 胃 腸 蠕 動 促 進 劑 ,結 構 類 似 c i s a p r i d e , 是 選 擇性 serotonin (5-HT4) 促 進 劑 ,會 刺 激 存 在 消 化 道 的 神 經 叢中 的 5 - H T 4 受 體 , 藉 由 增 加Acetylcholine 的 游 離 , 因 而 促進 消 化 道 蠕 動 及 產 生 胃 排 出 作 用等 。1. 不 具 antidopaminergic 性 質 。2 . C i s a p r i d e 的 代 謝 途 徑 主 要是 經 由 CYP3A4 酵 素 系 統 。 同時 併 用 會 明 顯 抑 制 這 些 酵 素 的口 服 或 注 射 注 劑 可 能 會 造 成cisapride 的 血 漿 濃 度 增 加 , 且 會增 加 QT 波 延 長 的 危 檢 性 (cardiacarrhythmia & torsades de pointestachycardia)。有 別 於 cisapride,mosapride 不會 阻 斷 鉀 離 子 通 道 , 較 不 會 引 起Q-T prolongation 及 Tosades depoints, 對 於 血 壓 及 心 跳 亦 無 明顯 影 響 。Stage III/C病 變 瀰 漫 環 周 , 有 瀰 漫 但 無 狹窄 情 形黏 膜 破 損 在 兩 條 黏 膜 皺 摺 間 延 續 , 但 是不 超 過 75% 的 圓 周Stage IV/D慢 性 病 變 , 表 現 為 潰 瘍 、 狹窄 、 纖 維 化黏 膜 破 損 互 相 延 續 , 且 超 過 75% 的 圓 周附 表 二 : 影 響 下 食 道 括 約 肌 的 因 素 。+,TLESR 次 數 增 加 ;+,TLESR 次 數 減 少 。降 低 下 食 道 括 約 肌 壓 力 (LESP)影 響 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 (TLESR)發 生 的 次 數賀 爾 蒙 Cholecystokinin Cholecystokinin +SecretinProgesteroneGlucagonNeurotensinGastrin神 經 傳 導 物 質 VIP Nitric oxide +Dopamine GABA +CGRPNO藥 物 Atropine Atropine -N-butylscopolamine Morphine -Cimetropium bromide Loxiglumide -Theophylline(CCK-A antagonist)Nitrate Anesthesia -Dopamine NO-antagonists -Ca2+-antagonists Baclofen -LoperamideMolsidomineL-arginineBeta-adrenergicsBenzodiazepinesBotulinum toxin食 物 成 分 Alcohol Fat +Fat Cold stress -Chocolate Gastric distension +Peppermint Acid +Acid Gas +57.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

A Project Pharmacological to Develop Treatment a Timesaving for Gastro- Techniquefor Preparing Esophageal Outgoing Reflux Fresh Disease Frozen PlasmaYa-Ling ZengDepartment of Pharmacy, Chung-Kang Branch, Cheng Ching General HospitalAbstractWith an increasingly Westernized diet in Taiwan, Gastro-Esophageal RefluxDisease (GERD) is one of the most common diagnoses in daily practice with anestimated lifetime prevalence of about 14 percent of the population. When acid refluxoccurs, food or fluid can be tasted in the back of the mouth. When refluxed stomachacid touches the lining of the esophagus it may cause a burning sensation in thechest or throat called heartburn. GERD is thought to have a multifactorial etiologyrather than a single cause. Contributing factors include the caustic materials thatare refluxed, a breakdown in the defense mechanisms of the esophagus, a functionalabnormality that results in reflux, and certain medications such as aspirin and drugsfor asthma attack, depression, hypertension. Chronic GERD that is untreated can causeserious complications including esophagitis, narrowing of the esophagus, and Barrett’s esophagus leading to esophageal cancer. Patients with GERD and its complicationsshould be monitored closely by a physician. The goals of treatment for GERD are torelieve symptoms, prevent complications, and improve the quality of life. Cases ofmild GERD can be managed with lifestyle changes and avoidance of stimulants. Acidsuppressing medications continue to be the mainstay in the treatment of GERD. Theseinclude antacids, mucoprotective agents, prokinetics, H 2-antagonists, and proton pumpinhibitors. A step-down treatment regimen is recommended. Because the condition ischronic, maintenance therapy is necessary to prevent relapse of GERD.Key words: Gastro-Esophageal Reflux, isease, heartburn, step-down regimen, Prokinetics,H 2-antagonists, Proton pump inhibitors, Baclofen.58

個 案 報 告A Gay Man with Secondary Syphilis: Reportof a Case with Special Emphasis on theCare of Men who have Sex with MenWei-Pang Hsu 1 , Hui-Ju Hu 2 , Pei-Ching Hsiao 3Department of Family Medicine, Cheng- Ching Hospital 1Cheng- Ching Hospital Institute of Medicine 2Department of Internal Medicine, Chung- Shan Medical University Hospital 3AbstractThe World Health Organization estimates that,annually, there are 12 million new cases of syphilisworldwide. The number of cases reported in Taiwanis on the rise; from 2000 through 2008, the numberof annually reported cases of syphilis in Taiwanhas increased from 3838 to 6526. The incidence ofsyphilis has increased even more in certain at-riskpopulations, such as men who have sex with men(MSM) with rates around 8.1-13.8%, depending onthe city.Gender-related medicine has been part of thecore curriculum in undergraduate, postgraduate andcontinuing medical education programs. We mustintegrate gender issues into daily clinical practice.We present the case of a gay man with secondarysyphilis and discuss the serologic diagnosis ofsyphilis, when to perform lumbar puncture, atreatment regimen, reasonable follow-up periods,and how to eliminate stigmatization and implementholistic health care for men who have sex with men.Key words: Gay man, secondary syphilis, gender-relatedmedicine.通 訊 作 者 : 蕭 培 靜通 訊 地 址 : 台 中 市 南 區 建 國 北 路 一 段 110 號E-mail:h195819@yahoo.com.tw電 話 :0937715990IntroductionSyphilis is a sexually transmitted disease(STD)caused by the spirochete Treponema pallidum( T.pallidum ). If not properly diagnosed and treated,it can cause from genital ulcers, generalized skinrash to chronic severe and dreadedly effect on thecardiovascular and nervous systems, and detrimentalinfluence on reproduction and neonatal demise.The WHO estimates there are 12 million new casesof syphilis annually worldwide, and the numberof cases reported in Taiwan is on the rise[1]. From2000 through 2008, the number of annually reportedsyphilis in Taiwan has increased from 3838 to 6526.The incidence of syphilis has even more increasedin certain at-risk populations, such as men who havesex with men(MSM) with rates around 8.1-13.8%,depending on the city[2-5]. Here we presented acase of MSM with secondary syphilis and discussedserologic diagnosis of syphilis and how to implementa holistic care to MSM.CASE REPORTA 41-year-old man, boss of an interior designcompany, called our out-patient-department due topustules over both palms and soles for about 1 week.Wearing an silver bracelet over right wrist, he wasaccompanied by an adult masculine man. He hadno past medical history of importance includingSTD,drug allergy history and illicit drug use.Physical examination revealed clear consciousness,no fever, stable vital signs, no lymphadenopathy,no oral ulcer, no heart murmur, no genital ulcer59.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

or discharge over urethral orifice, no papillaryneogrowth over anus; but with erythematousulcerative pustules, diameter around 5-20mm, overboth palms and soles, several pin-sized erythematouspapules over trunk noted( Fig. 1 ). The meticulousdrawing of the pedigree revealed he was a MSM.Based on history and physical examination, atentative diagnosis of secondary syphilis was made.With privacy and empathy, we surfed the website ofCenters for Disease Control, R.O.C.(Taiwan) anddiscussed the management of syphilis, safe sex and alifetime ban on blood donations imposed by TaiwanBlood service Foundation with patient and his friendunder patient''s agreement. An initial empirical doseof intramuscular therapy with benzathine penicillin240mU was started after negative penicillin skintest. During the visit, we also screened other STDs,such as gonorrhea, lymphogranuloma venerum, andhepatitis A, B and surveyed for depression, suicideideation. Totally three-weekly benzathine penicillinadministrations were arranged and notification to theauthority done after confirmation of the diagnosis bythe Venereal Disease research Laboratory( VDRL )and Treponemal pallidum hemagglutination assay(TPHA ) tests and excluded HIV infection. Serialserum antibody titer shifts of VDRL and TPHAwere shown on figure 2. The pustules healed about 2weeks later. Patient was free of clinical disease andseronegative in nontreponemal test at the 9- monthfollow up after treatment.DiscussionSpeaking of treponemal infection, microbiologictests are essential in making or excluding adiagnosis. T. pallidum cannot be cultured fromclinical specimen and direct visualization of thespirochetes on dark field microscope of lesionexudates from primary and secondary syphilisis the only direct microbiologic test available.However most syphilitic patients are asymptomaticand serologic tests are required to make a finaldiagnosis. For serologic diagnosis of syphilis, thereare two standard types of tests, nontreponemaland treponemal tests. Nontreponemal serologictests which detect antibodies directed againstmembrane phospholipids are cheaper, simplerbut less specific than treponemal tests and canbe applied for syphilis screening, monitoringof syphilis activity and treatment response afterexcluding biologically false positive and prozoneeffects[6,7]. Serologic diagnosis of syphilis shouldbe confirmed by specific treponemal serologic test.Once positive, treponemal-specific tests generallyremain positive throughout a patient's life; thus,a positive treponemal test does not differentiatebetween active infection and prior treated infectionwithout the aid of nontreponemal test[1,6]. So theserologic data of the nontreponemal and treponemaltests must complement each other. Patients should bereexamined clinically and serologically 3 months, 6months and 12 months after treatment; more frequentevaluation might be mandatory on HIV-infectedpatients and uncertain follow-up ones[1,6,8,9]. Giventhe fact that nontreponemal and treponemal testsmight remain reactive for a long time, printout thatshows the patient's titers at the time the patient wasconsidered cured would be helpful to avoid overtreatmentby another physicians[10]. In the era ofHIV epidemic, more complicated interactions notedbetween syphilitic serologic tests and HIV infection.Thus we must be more cautious in interpreting thenontreponema/treponema serologic data of an HIVinfectedperson[1,11]. Under some circumstances,rapid serologic tests for syphilis may increasecoverage of syphilis screening and enable screeningand-treatmentat the same day. If done outreach tothe gay communities, it may empower the diseasecontrol[12].Syphilis is known as a great imitator, and sois the neurosyphilis. Terribly neurosyphilis canoccur during any stage of the disease, resultingin the clinical dilemma ”when to perform alumbar puncture”, especial in HIV positive andneurologic symptoms-signs free patients. In HIVinfectedpatients with syphilis, lumbar punctureshould be performed for those with syphilis of >.60

個 案 報 告1 year's duration and a serum nontreponemal testtiter≧1:32, as well for other patients with highlysuspicious of neurosyphilis[1,6,13-15]. Neurophilisis very unlikely at serum TPHA titers below 640[15].Because treatment failure might be the result ofunrecognized CNS infection or HIV infection, manyspecialist recommend CSF examination in suchsituations[1,17].Palmar rash is one of the hallmarks of secondarysyphilis. But we should also take Rickettsia infection,atypical measleas, hand-foot-mouth disease, druginducederythema multiforme into consideration. Forthis patient, there conditions could be excluded bycareful history-taking and physical examination.Penicillin is considered first-line andcornerstone therapy for all stages of syphilis, sinceT. pallidum was still sensitive to this antibiotic since1943, when excluding immunocompromised HIVinfectedpatients[1,17]. The treatment of primaryand secondary syphilis was a single dose penicillininjection. For fear of bizarre, uncertain past medicalhistory and undetected concomitant HIV infection,we adopt the three-weekly penicillin administrationsfor all the primary and secondary syphilis.How to improve health care for the MSM ?The real pathophysiology of MSM is still unknown.The gender role of a person may change with timeand should not be stigmatized[18]. Though genderrelatedmedicine has been one of the core curriculain undergraduate, postgraduate and even continuingmedical education program, there is actually littleformal medical education or compact knowledgeabout the health care of sexual minority groups. Theacknowledgement of the significance of sexualityand sexual orientation of patients is the initial step ofholistic care. First of all, we should keep alert on thepresence of MSM in our patients and well preparedto accept their “coming out” with empathy. Theuse of reflection facilitated by clinical supervisionand continuing education will be presented as apotential way forward in the arena of nurses' anddoctors' attitudes to patients' sexuality[19]. SomeMSM with experienced prejudice in relationshipto their race, income level, sexual orientation, ora combination of these were alienated sufficientlyto decrease their health protective behavior[20].MSM reported a range of health and mental healthproblems, and involvement in health-compromisingbehaviors, such as overweight/obesity, depression,and suicidal thoughts/attempts, anal dysplasia andmany were found to have higher rates of STD[21,22].HIV screening and prevention addressed routinelyfor MSM during primary care settings. Those healthconcerns and risks reported by MSM are preventableand can be intervened by any number of sectors,including health care and social service suppliers,religious organizations, school, and employers[21].Guidelines for clinical practice about MSM can bevery simple: ask the appropriate questions, be openand nonjudgmental about the answers[22]. If so, wecan build a MSM-friendly caring environment andtry to afford a holistic care to the MSM.Reference1. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2006Centers for Disease Control and Prevention. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 2006: 55( RR-11) : 1-93.2. Ko NY, Lee HC, Chang JL, et al. : Prevalenceof human immunodeficiency virus and sexuallytransmitted infections and risky sexual behaviorsamong men visiting gay bathhouses in Taiwan. SexTransm Dis 2006; 33: 467-73.3. Chen YM, Huang KL, Jen I, et al. : Temporal trendsand molecular epidemiology of HIV-1 infection inTaiwan from 1988 to 1998. J Acquir Immune DeficSyndr Hum retrovirol 2002; 26: 274-82,4. Peterman TA, Furness BW: The resurgence ofsyphilis among men who have sex with men. CurrOpin Infect Dis 2007;20: 54-9.5. Kerani RP, Handsfield HH, Stenger MS, et al.: Rising rates of syphilis in the era of syphiliselimination. Sex Transm Dis. 2007; 34: 154-61.6. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH: Laboratorydiagnosis and interpretation of tests for syphilis.Clin Microbiol Rev 1995; 8: 1-21.7. Geusau A, Kittler H, Hein U, et al. : Biological false-61.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

positive tests comprise a high proportion of venerealdisease research laboratory reactions in an analysisof 300.000 sera. Int J STD AIDS 2005; 16: 722-6.8. Romanowski B, Sutherland R, Fick GH, et al.: Serologic response to treatment of infectioussyphilis. Ann Intern Med 1991; 114: 1005-9.9. Brown ST, Zaidi A, Larsen SA, et al. : Serologicalresponse to syphilis treatment. JAMA 1985; 253:1296-9.10. Machin Hamalainen S, Gomez Medina Mde L:Nontreponemal test titers printout for patientswith syphilis. Am Fam Physician 2004; 70: 1646.11. Young H: Syphilis serology. Dermatol Clin 1998;16: 691-8.12. Greer L, Wendel GD: Rapid diagnostic methodsin sexually transmitted infections. Infect Dis Cli NAm 2008; 22:601-17.13. Stoner BP: Current controversies in themanagement of adult syphilis. Clin Infect Dis2007;44(suppl3):S130-46.14. Chan DJ: Syphilis and HIV co-infection: when islumbar puncture indicated? Curr HIV Res 2005;3: 95-8.15. Libois De, De Wit S, Poll B, et al. : HIV andsyphilis: when to perform a lumbar puncture. SexTransm Dis 2007; 34: 141-4.16. De Silva Y, Walzman M, Shahmanesh M: Thevalue of serum TPHA titers in selecting patients forlumbar puncture. Genitourin Med 1991; 67: 37-40.17. Brown DL, Frank JE: Diagnosis and managementof syphilis. Am Fam Physician 2003; 68: 283-9018. Rosaria M, Schrimshaw EW, Hunter J, et al. :Sexual identity development among gay, lesbian,and bisexual youths: consistency and change overtime. J Sex Res 2006; 43: 46-5819. Hayter M: Is non-judgemental care possible in thecontext of nurses' attitudes to patients' sexuality? JAdv Nurs 1996; 24: 662-6.20. Facione NC, Facione PA: Perceived prejudicein healthcare and women's health protectivebehavior. Nurs res 2007; 56: 175-84.21. Kipke MD, Kubicek K, Weiss G, et al. : Thehealth behaviors of young men who have sex withmen. J Adolesc Health 2007; 40: 342-50.22. Makadon HJ: Improving health care for thelesbian and gay communities. N Engl J Med 2006;354:895-7.Panel APanel BFig.1 Multiple erythematous pustules over both palms( Panel A) and soles(Panel B)Panel APanel BFig. 2 Antibody levels of sera of the patient monitored for 15 months aftertreatment by VDRL( Panel A) and TPHA tests( Panel B).62

個 案 報 告男 同 性 戀 合 併 二 期 梅 毒 : 一 病 例 報 告 並 著 重 於男 同 性 戀 之 照 護許 維 邦 1、 胡 惠 茹 2、 蕭 培 靜3澄 清 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 1、 澄 清 綜 合 醫 院 感 染 科 2、 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部3摘要世 界 衛 生 組 織 估 計 全 球 每 年 約 有 新 增 壹 千 兩 百 萬 例 梅 毒 個 案 , 台 灣 每 年 梅毒 通 報 個 案 也 在 不 斷 增 加 中 。 從 西 元 2000 年 至 2008 年 , 台 灣 梅 毒 通 報 個 案 由 3838例 增 加 至 6526 例 。 在 某 些 高 危 險 族 群 , 就 如 男 同 性 戀 , 其 發 生 率 更 有 快 速 增 加 趨勢 。 依 不 同 地 域 , 其 比 率 可 達 8.1-13.8%。性 別 相 關 醫 學 目 前 已 是 畢 業 前 ( 後 ) 一 般 醫 學 訓 練 和 醫 師 繼 續 教 育 的 核 心 課程 之 一 。 我 們 如 何 將 其 精 神 與 內 涵 融 入 日 常 行 醫 當 中 ? 在 此 我 們 提 出 一 位 男 同 性戀 合 併 二 期 梅 毒 的 個 案 , 探 討 其 血 清 學 診 斷 , 接 受 腰 椎 穿 刺 適 應 症 , 藥 物 治 療 處方 , 合 理 的 追 蹤 期 和 如 何 去 除 MSM 污 名 化 並 提 供 全 人 照 護 。關 鍵 字 : 男 同 性 戀 、 二 期 梅 毒 、 性 別 相 關 醫 學63.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

一 位 肺 炎 合 併 呼 吸 衰 竭 脫 離 呼 吸 器個 案 之 護 理 經 驗呂 珮 菁澄 清 綜 合 醫 院 內 科 病 房摘 要本 文 描 述 一 位 72 歲 女 性 因 肺 炎 引 發 呼 吸 衰 竭導 致 意 識 不 清 , 需 藉 由 氣 管 內 插 管 使 用 呼 吸 器 治療 維 持 生 命 , 在 病 情 逐 漸 穩 定 後 雖 面 臨 生 理 上 的不 適 , 但 在 醫 護 人 員 及 家 屬 的 陪 伴 、 鼓 勵 下 克 服了 精 神 壓 力 成 功 脫 離 呼 吸 器 。 筆 者 在 97 年 1 月 16日 到 2 月 15 日 照 護 期 間 , 運 用 Gorden 十 一 項 功 能 健康 型 態 進 行 整 體 性 評 估 , 確 立 個 案 有 四 個 主 要 問題 :1. 現 存 性 皮 膚 完 整 性 受 損 問 題 2. 氣 體 交 換 功 能障 礙 3. 睡 眠 型 態 紊 亂 4. 無 力 感 。 個 案 在 入 住 加 護 病房 急 性 期 間 , 因 面 臨 脫 離 呼 吸 器 訓 練 失 敗 便 產 生了 無 力 感 , 藉 由 在 照 護 期 間 臨 床 多 方 面 的 評 估 ,建 立 治 療 性 人 際 關 係 並 持 續 性 的 關 懷 , 接 受 個 案負 面 情 緒 , 鼓 勵 個 案 抒 發 內 心 感 受 增 加 自 我 信心 , 使 個 案 在 護 理 過 程 中 獲 得 正 向 的 呼 吸 器 脫 離成 功 經 驗 感 受 。 筆 者 希 望 藉 由 本 文 , 能 讓 臨 床 護理 人 員 了 解 如 何 協 助 類 似 個 案 脫 離 呼 吸 器 , 減 低呼 吸 器 使 用 頻 率 , 以 獲 得 最 佳 的 生 活 品 質 。關 鍵 詞 : 呼 吸 器 脫 離 、 呼 吸 衰 竭通 訊 作 者 : 呂 珮 菁通 訊 地 址 : 台 中 市 中 區 平 等 街 139 號E-mail:usp720621@kimo.com電 話 :04-24632000 轉 6319前 言根 據 行 政 院 衛 生 署 97 年 統 計 死 因 分 類 標 準 第10 版 ( ICD-10 ) 進 行 死 因 統 計 , 肺 炎 為 國 內 十 大 死因 排 名 第 4 位 ,94 年 住 院 重 大 傷 病 申 報 費 用 第 2 名為 呼 吸 衰 竭 [1]。 臨 床 上 呼 吸 器 使 用 可 幫 助 急 重 症患 者 度 過 生 死 關 頭 , 但 隨 著 使 用 天 數 延 長 對 病 患的 生 理 及 心 理 壓 力 損 傷 就 愈 劇 。 據 統 計 顯 示 , 約佔 9%-37% 無 法 脫 離 呼 吸 器 , 將 成 為 呼 吸 器 依 賴人 口 。 且 在 加 護 病 房 內 使 用 呼 吸 器 的 患 者 其 住 院天 數 及 醫 療 成 本 也 均 比 未 使 用 呼 吸 器 患 者 來 的 多[2]。 故 協 助 住 院 患 者 脫 離 呼 吸 器 實 屬 刻 不 容 緩 。本 文 個 案 因 肺 炎 併 發 呼 吸 衰 竭 而 轉 入 加 護 病房 , 面 臨 氣 管 內 插 管 使 用 呼 吸 器 治 療 並 接 受 呼 吸器 脫 離 訓 練 , 在 生 理 及 心 理 均 造 成 很 大 的 衝 擊 ,故 引 發 筆 者 寫 此 個 案 報 告 動 機 , 期 許 能 藉 由 護 理過 程 能 使 個 案 病 情 穩 定 且 增 加 對 呼 吸 器 脫 離 保 有正 向 的 態 度 , 儘 早 脫 離 呼 吸 器 進 而 改 善 個 案 生 活品 質 。 希 望 藉 由 筆 者 的 護 理 經 驗 , 與 護 理 同 仁 們分 享 。文 獻 查 證一 . 肺 炎 引 發 呼 吸 衰 竭 原 因肺 炎 主 要 是 肺 臟 受 到 細 菌 、 病 毒 等 微 生 物感 染 , 常 見 的 細 菌 包 含 綠 膿 桿 菌 、 克 雷 白 氏 肺 炎桿 菌 、 大 腸 菌 等 ; 或 是 受 到 物 理 性 、 化 學 性 物 質刺 激 , 使 得 肺 泡 內 充 滿 發 炎 物 質 , 此 時 呼 吸 道 產生 大 量 的 分 泌 物 導 致 病 患 咳 嗽 、 咳 痰 及 覺 得 呼 吸困 難 等 症 狀 , 肺 臟 嚴 重 受 損 時 可 能 引 起 呼 吸 衰 竭或 呼 吸 困 難 , 此 時 除 了 藥 物 的 使 用 外 更 需 氧 氣 治療 , 嚴 重 者 須 插 氣 管 內 管 使 用 呼 吸 器 協 助 換 氣[3]。二 . 呼 吸 器 脫 離 護 理呼 吸 器 脫 離 過 程 中 需 要 注 意 的 不 止 只 有 病.64

個 案 報 告患 本 身 的 生 理 因 素 : 包 含 充 足 的 睡 眠 、 良 好 的 營養 狀 況 、 呼 吸 肌 的 耐 力 與 強 度 等 , 還 需 注 意 到 心理 因 素 : 包 含 醫 療 人 員 獲 得 病 患 的 信 任 、 家 屬 的支 持 、 病 患 有 足 夠 的 支 持 系 統 、 病 患 本 身 的 意 願等 , 達 到 身 、 心 、 靈 的 相 互 配 合 才 可 達 到 較 大 的成 功 機 會 [4]。( 一 ) 生 理 方 面1. 保 持 充 足 的 睡 眠 與 休 息 : 常 規 治 療 措 施 使 病 患無 法 獲 得 適 當 的 睡 眠 與 休 息 , 如 每 兩 小 時 翻 身與 抽 痰 [4], 呼 吸 器 監 視 儀 器 的 警 訊 聲 等 , 可採 集 中 護 理 、 降 低 音 量 並 保 持 病 室 安 靜 , 讓 病患 獲 得 適 當 睡 眠 與 休 息 降 低 呼 吸 肌 的 疲 乏 程 度[5]。2. 維 持 有 效 的 呼 吸 型 態 及 呼 吸 道 通 暢 : 教 導 個 案咳 嗽 及 深 呼 吸 技 巧 , 利 用 姿 位 引 流 、 扣 擊 、 震顫 的 技 巧 促 進 痰 液 鬆 動 及 排 除 , 最 好 施 行 時 間在 早 餐 前 一 個 小 時 或 睡 前 一 個 小 時 。 噴 霧 治 療執 行 後 , 應 觀 察 痰 液 性 質 、 量 、 顏 色 , 當 無 法自 行 咳 出 時 需 予 無 菌 技 術 進 行 抽 痰 , 並 在 抽 痰前 後 給 予 高 流 量 氧 氣 , 隨 時 監 測 及 評 估 意 識 變化 、 呼 吸 型 態 、 生 命 徵 象 、 呼 吸 輔 助 肌 使 用 情形 及 血 液 氣 體 分 析 值 的 變 化 [6,7]3. 增 加 肌 肉 的 強 度 與 耐 受 力 : 安 排 適 合 個 案 的 階段 性 復 健 訓 練 包 含 第 一 階 段 呼 吸 道 分 泌 物 清除 、 胸 腔 物 理 治 療 法 及 每 天 至 少 兩 次 坐 起 , 每次 維 持 二 十 至 三 十 分 鐘 ; 第 二 階 段 上 肢 運 動 ,如 : 舉 臂 、 拉 開 胸 廓 , 藉 以 增 加 吸 氣 容 量 進 而改 善 肺 部 功 能 ; 第 三 階 段 下 肢 運 動 , 如 : 抬腿 ; 第 四 階 段 為 採 漸 進 式 的 下 床 活 動 , 以 上 階段 性 復 健 訓 練 均 採 漸 進 式 , 如 無 呼 吸 困 難 、 使用 呼 吸 輔 助 肌 、 血 氧 濃 度 低 於 90%、 心 跳 呼 吸速 率 大 於 或 小 於 20%、 頭 暈 等 活 動 不 耐 症 狀 ,才 可 進 行 下 一 階 段 , 並 同 時 教 導 個 案 配 合 有 效的 咳 嗽 、 深 呼 吸 技 巧 及 利 用 腹 部 肌 肉 呼 吸 延 長吐 氣 時 間 , 以 增 加 氣 體 交 換 減 少 脫 離 呼 吸 器 時所 發 生 的 呼 吸 困 難 [6,7,8]。( 二 ) 心 理 方 面1. 呼 吸 器 脫 離 前 一 晚 避 免 使 用 影 響 病 患 呼 吸 與 意識 的 藥 物 , 盡 可 能 保 持 意 識 清 楚 取 得 其 信 任 與合 作 , 並 在 護 理 過 程 中 詳 細 告 知 呼 吸 器 脫 離 的步 驟 過 程 , 可 減 輕 焦 慮 感 增 加 安 全 感 , 使 呼 吸器 脫 離 獲 得 較 大 的 成 功 機 會 [9,10]。2. 觀 察 個 案 生 理 、 心 理 、 行 為 反 應 、 評 估 焦 慮 程度 及 了 解 其 導 因 , 進 行 個 別 性 護 理 措 施 , 除 了給 予 重 度 焦 慮 個 案 藥 物 外 , 護 理 人 員 在 非 藥 物的 護 理 處 置 中 可 運 用 支 持 性 接 觸 , 如 拍 肩 、 握手 、 溝 通 、 傾 聽 、 引 導 個 案 說 出 焦 慮 原 因 並適 時 給 予 鼓 勵 , 耐 心 回 答 及 澄 清 個 案 的 疑 問[7,11]。3. 建 立 有 效 的 溝 通 方 式 , 可 提 供 紙 筆 、 小 白 板 等促 進 溝 通 , 使 個 案 詳 細 瞭 解 整 個 呼 吸 器 脫 離 訓練 計 畫 , 適 時 提 供 訊 息 與 醫 療 團 隊 相 互 合 作 。告 知 過 程 中 如 感 到 不 適 , 可 隨 時 要 求 停 止 , 並讓 個 案 獲 知 自 己 於 脫 離 呼 吸 器 過 程 中 的 表 現 ,以 增 加 自 我 控 制 感 及 安 全 感 , 降 低 無 力 感 [4]。綜 合 以 上 文 獻 得 知 脫 離 呼 吸 器 過 程 中 需 要注 意 的 有 個 案 本 身 的 生 理 及 心 理 因 素 。 對 於 因 插置 氣 管 內 管 而 無 法 說 話 與 溝 通 的 個 案 可 建 立 起 有效 的 溝 通 方 式 , 適 時 提 供 協 助 與 支 持 , 如 引 導 用筆 談 或 動 作 表 達 內 心 感 受 , 藉 由 言 語 鼓 勵 增 強 動機 , 使 個 案 對 呼 吸 器 脫 離 保 有 正 向 的 態 度 。護 理 過 程一 . 個 案 簡 介 :個 案 為 72 歲 女 性 , 國 小 肄 業 , 早 年 喪 偶 , 育有 一 男 一 女 , 經 濟 狀 況 來 源 主 要 是 兒 女 供 養 , 語言 溝 通 是 台 語 , 信 仰 道 教 , 平 日 與 外 傭 同 住 , 但兒 女 常 會 回 來 探 望 個 案 , 家 庭 互 動 良 好 。二 . 過 去 病 史 :個 案 民 國 89 年 診 斷 糖 尿 病 , 以 注 射 胰 島 素 治療 , 平 日 由 外 傭 負 責 施 打 胰 島 素 。5 年 前 因 跌 倒 ,動 過 脊 椎 手 術 導 致 雙 下 肢 無 力 , 日 常 活 動 大 多 需使 用 輪 椅 。三 . 住 院 治 療 :外 傭 主 訴 個 案 入 院 前 幾 天 有 食 慾 不 振 、 咳嗽 、 發 燒 、 呼 吸 不 順 的 情 形 , 平 常 都 會 看 醫 生 ,但 遇 到 假 日 便 自 行 至 藥 局 購 買 成 藥 服 用 。97 年 1 月16 日 晚 上 個 案 主 訴 人 不 舒 服 要 早 點 休 息 。 家 屬 探視 時 發 現 個 案 叫 不 醒 且 無 反 應 , 便 打 電 話 叫 119 送至 急 診 求 診 。 入 ER 後 抽 血 報 告 動 脈 血 液 氣 體 分 析值 PH:7.22、PaO2:47.2 mmHg、PaCO2:56.0mmHg、SaO2:74.2%、BE:-6.1,WBC:17.40k/ul、NEU:92.600%, 呼 吸 次 數 約 30-35 次 / 分 ,胸 部 X 光 發 現 肺 炎 且 雙 側 浸 潤 , 昏 迷 量 表 GCS:E1V2M1, 診 斷 為 肺 炎 合 併 呼 吸 衰 竭 , 插 氣 管 內管 入 住 加 護 病 房 。2 月 6 日 成 功 拔 除 氣 管 內 管 , 並65.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

於 2 月 15 日 轉 出 加 護 病 房 , 筆 者 2 月 17 日 至 病 房 探視 , 個 案 採 自 發 性 呼 吸 且 呼 吸 平 順 於 2 月 25 日 順 利出 院 。護 理 評 估筆 者 自 97 年 1 月 16 日 至 2 月 15 日 在 加 護 病 房 護理 期 間 經 由 觀 察 、 溝 通 、 筆 談 及 身 體 評 估 技 巧 並運 用 Gorden 十 一 項 功 能 健 康 型 態 進 行 整 體 性 評 估個 案 。( 一 ) 健 康 認 知 及 處 理 型 態家 屬 代 訴 個 案 有 糖 尿 病 病 史 , 規 則 施 打 胰 島素 , 身 體 上 有 問 題 都 會 至 附 近 醫 院 看 診 。 個 案 對於 此 次 住 院 表 示 以 後 如 遇 身 體 不 適 一 定 會 儘 早 就醫 , 不 敢 自 行 亂 買 成 藥 了 , 目 前 希 望 能 趕 快 拔 除氣 管 內 管 轉 出 加 護 病 房 , 早 日 康 復 返 家 。( 二 ) 營 養 代 謝 型 態入 院 前 無 偏 食 、 咀 嚼 功 能 正 常 、 食 慾 尚 可 ,每 餐 飯 量 約 一 碗 , 會 配 一 份 肉 類 及 蔬 菜 , 平 常 吃七 分 飽 , 如 果 肚 子 餓 會 隔 一 至 兩 小 時 再 吃 一 份 點心 或 水 果 , 睡 前 有 吃 宵 夜 或 點 心 的 習 慣 , 不 喜 愛喝 白 開 水 , 故 大 都 喝 湯 或 喝 飲 料 來 增 加 飲 水 量 ,一 天 約 1000-1500cc。1 月 16 日 因 意 識 昏 迷 , 經 醫 師 病 情 評 估 後留 置 氣 管 內 管 、 鼻 胃 管 。 鼻 胃 管 灌 食 每 日 熱 量2000 卡 / 天 , 反 抽 鼻 胃 管 消 化 良 好 。 個 案 身 高 158公 分 、 體 重 49 公 斤 , 理 想 體 重 BMI (Body MassIndex) 應 49.4~60.4 公 斤 , 所 以 每 日 需 1925 大 卡/ 天 。 外 觀 體 型 瘦 弱 、 皮 下 脂 肪 少 、 皮 膚 彈 性 差 ,因 長 期 臥 床 尾 骨 有 4×4 公 分 的 壓 瘡 , 壓 瘡 程 度 第2 級 , 下 肢 有 水 腫 情 形 約 2(+),Albumin:2.3g/dl, 皮 膚 乾 燥 無 光 澤 。 經 評 估 後 有 現 存 性 皮 膚完 整 性 受 損 問 題 / 營 養 狀 況 差 、 長 期 臥 床 有 關 。( 三 ) 排 泄 型 態家 屬 代 訴 入 院 前 在 家 中 排 便 和 排 尿 型 態 正常 , 解 便 次 數 一 天 約 一 至 兩 次 。 因 意 識 昏 迷 故 1 月16 日 放 置 16 號 導 尿 管 , 尿 液 顏 色 為 淡 黃 色 , 尿 量約 1200-2000cc/ 天 , 無 使 用 利 尿 劑 。 個 案 2 月 1 日移 除 尿 管 自 行 解 尿 順 暢 ; 解 便 型 態 為 成 型 的 黃 軟便 , 次 數 為 1-2 次 / 天 , 無 便 秘 情 形 。( 四 ) 活 動 運 動 型 態家 屬 代 訴 個 案 入 院 前 因 脊 椎 有 開 刀 過 , 無法 自 行 行 走 需 借 助 輪 椅 , 平 日 無 特 定 的 休 閒 活動 , 偶 在 外 傭 陪 伴 下 , 坐 輪 椅 到 附 近 公 園 或 菜市 場 走 走 , 近 幾 年 因 體 力 不 佳 故 都 很 少 出 門 。個 案 因 使 用 呼 吸 器 入 住 加 護 病 房 平 常 臥 床 休 息 ,活 動 範 圍 受 限 , 未 活 動 時 生 命 徵 象 : 體 溫 36-37℃、 心 跳 為 80-90 次 / 分 、 呼 吸 18-25 次 / 分 、 血 壓 :110-150/60-90mmHg。 可 配 合 護 理 人 員 執 行 翻身 、 拍 背 、 床 上 坐 起 或 行 階 段 性 復 健 訓 練 ; 翻身 、 拍 背 時 易 出 現 劇 烈 咳 嗽 , 無 法 自 行 咳 液 , 因此 需 要 抽 痰 , 痰 液 量 多 呈 黃 色 粘 稠 狀 。 呼 吸 次 數每 分 鐘 27-30 次 , 使 用 呼 吸 輔 助 肌 呼 吸 , 聽 診 呼 吸音 為 濕 囉 音 ,1 月 16 日 痰 液 培 養 於 1 月 23 日 報 告 顯示 克 雷 白 氏 菌 感 染 。1 月 28 日 個 案 以 寫 白 板 方 式 告 知 坐 起 或 行 階段 性 復 健 訓 練 時 會 不 舒 服 , 但 不 會 呼 吸 困 難 ,血 氧 濃 度 約 降 至 85-90%, 四 肢 無 發 紺 情 形 , 血壓 :155-180 mmHg /70-100mmHg、 心 跳 90-110 次/ 分 、 呼 吸 26-30 次 / 分 , 胸 部 外 觀 起 伏 淺 快 , 使 用呼 吸 輔 助 肌 , 經 由 以 上 評 估 , 個 案 有 氣 體 交 換 功能 障 礙 問 題 / 肺 炎 、 呼 吸 衰 竭 。( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態家 屬 代 訴 入 院 前 個 案 一 天 睡 大 約 8-12 小 時 ,無 使 用 安 眠 藥 的 習 慣 。 加 護 病 房 24 小 時 都 開 燈 ,導 致 個 案 分 不 清 楚 白 天 或 夜 晚 , 以 寫 白 板 方 式 告知 使 用 呼 吸 器 導 致 不 舒 服 , 一 翻 身 活 動 或 咳 嗽 時機 器 就 叫 不 停 , 只 要 有 一 點 聲 響 就 會 驚 醒 不 易入 睡 。 觀 察 個 案 白 天 有 無 精 打 采 、 注 意 力 無 法 集中 、 臉 上 顯 疲 憊 、 有 黑 眼 圈 情 形 , 大 部 分 時 間 均在 打 瞌 睡 或 睡 覺 , 家 屬 會 客 時 間 顯 得 無 力 不 太 理會 家 屬 , 表 示 只 想 早 點 出 院 , 夜 晚 平 均 睡 眠 時 間約 3-4 小 時 , 經 由 評 估 後 有 睡 眠 型 態 紊 亂 問 題 / 環境 改 變 。( 六 ) 認 知 感 受 型 態意 識 清 楚 ,GCS:E4 V T M6、 瞳 孔 大 小 兩 邊各 3.0mm、 兩 側 對 光 有 反 應 、 問 話 時 可 點 頭 或 搖頭 及 筆 談 方 法 表 示 。 知 道 自 己 現 在 在 醫 院 且 能 辨別 來 探 望 家 屬 , 對 人 、 事 、 時 、 地 、 物 定 向 感 清楚 ; 呼 叫 姓 名 時 能 將 頭 轉 向 聲 音 來 源 處 , 聽 力 正常 無 重 聽 。( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態家 屬 表 示 個 案 愛 漂 亮 很 重 視 自 己 的 外 觀 , 也很 有 正 義 感 。 入 院 後 以 筆 談 表 示 「 我 個 性 外 向 ,情 緒 容 易 激 動 生 氣 」「 我 現 在 只 想 趕 快 好 起 來 與家 人 團 聚 」。( 八 ) 角 色 與 關 係 型 態.66

個 案 報 告個 案 目 前 主 要 支 持 系 統 為 兒 女 , 主 要 照 顧者 為 外 傭 , 平 時 沒 事 鄰 居 會 到 家 中 串 門 子 聊 天 ,與 親 戚 間 雖 少 見 面 , 但 過 年 過 節 仍 會 互 相 打 電 話恭 喜 拜 賀 。 因 病 情 入 住 加 護 病 房 會 客 時 , 兒 女 與外 傭 均 準 時 探 望 , 並 主 動 向 醫 護 人 員 詢 問 個 案 病情 , 親 戚 朋 友 偶 而 也 會 前 來 探 望 雙 方 互 動 良 好 。( 九 ) 性 與 生 殖 功 能 型 態個 案 為 72 歲 女 性 ,56 歲 停 經 , 先 生 於 民 國85 年 過 逝 後 無 再 婚 , 育 有 1 男 1 女 。 生 殖 器 外 觀 正常 , 陰 道 口 無 發 炎 、 腫 脹 、 潰 爛 及 分 泌 物 ; 兩 側乳 房 萎 縮 對 稱 、 觸 診 無 硬 塊 、 無 凹 陷 、 無 壓 痛 及乳 頭 無 分 泌 物 或 潰 瘍 , 於 95 年 接 受 過 子 宮 頸 抹 片檢 查 , 報 告 結 果 正 常 。( 十 ) 應 付 與 耐 受 壓 力 型 態入 院 前 情 緒 低 落 都 會 與 兒 女 討 論 尋 求 解 決的 辦 法 , 或 到 鄰 居 家 聊 天 紓 解 壓 力 。 住 院 後 1 月23 日 因 面 臨 過 呼 吸 器 脫 離 失 敗 經 驗 , 以 筆 談 表 示「 是 不 是 自 己 有 可 能 就 這 樣 一 輩 子 無 法 脫 離 呼 吸器 」、「 我 覺 得 自 己 很 沒 用 」、「 到 底 何 時 才 能拔 管 回 家 」 評 估 後 有 無 力 感 問 題 / 呼 吸 器 脫 離 失敗 。( 十 一 ) 價 值 與 信 念 型 態家 屬 代 訴 個 案 信 仰 道 教 , 認 為 身 體 健 康 就 是福 氣 , 對 於 金 錢 無 太 大 的 慾 望 認 為 夠 用 就 好 , 入院 後 家 屬 有 到 廟 裡 祈 求 護 身 符 給 個 案 掛 在 身 上 ,個 案 透 過 筆 談 表 示 希 望 身 上 的 管 路 都 能 盡 早 拔除 , 趕 快 出 院 回 到 家 中 , 覺 得 生 命 中 最 重 要 的 東西 就 是 身 體 健 康 與 家 人 平 安 。問 題 確 立 護 理 措 施 與 評 值經 由 護 理 評 估 , 確 立 有 以 下 護 理 問 題 :1. 現 存 性 皮 膚 完 整 性 受 損2. 氣 體 交 換 功 能 障 礙3. 睡 眠 型 態 紊 亂4. 無 力 感 。問 題 一 : 現 存 性 皮 膚 完 整 性 受 損 / 營 養 狀 況 差 、 長 期 臥 床 有 關 (1/16-2/14)主 、 客 觀 資 料護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 值S:1. 1/18 家 屬 代 訴 個 案 在 92 年 脊 椎 開 刀 過 後 , 無 法 自 行 行 走 ; 就 算 有 人 扶 持 , 個 案 表 示 腰 很 酸 、 痛 , 故 拒 絕 站 起 來 。2. 1/22 家 屬 代 訴 個 案 大 部 分 時 間 都 躺 在 床 上 , 如 果 要 下 床 才 會 叫 外 傭 用 輪 椅 推 個 案 下 床 活 動 。3.1/22 看 護 代 訴 尿 布 大 部 分 都 是 很 濕 了 才 換 , 一 天 約 換 4-5 次 。4. 1/23 家 屬 表 示 個 案 屁 股 有 一 點 破 皮 , 但 不 知 道 有 多 大 , 個 案 也 未 曾 表 示 會 痛 , 有 時 外 傭 會 擦 藥 膏 , 但 沒 有 天 天 。O:1. 1/16 抽 血 報 告 :Albumin:2.3 g/dl、WBC:17400 /ul、Hb:9.2 gm/dl2. 1/18 個 案 尾 骶 骨 有 4×4 公 分 的 壓 瘡 , 壓 瘡 程 度 第 2 級 , 有 發 紅 情 形 及 滲 出 液 無 深 度 , 下 肢 水 腫 情 形 約 2+。短 程 護 理 目 標 :1/23 前 個 案 每 日 能 於 床 上 半 坐 臥 1-2 小 時 並 配 合 翻 身 。中 程 護 理 目 標 : 2/3 前 個 案 壓 瘡 傷 口 能 由 原 本 的 4×4 公 分 縮 小 至 2×2 公 分 , 且 無 新 的 傷 口 產 生 。長 程 護 理 目 標 :2/15 前 尾 骶 骨 壓 瘡 傷 口 能 完 全 癒 合 。1. 協 助 每 日 床 上 半 坐 臥 1-2 小 時 , 並 配 合 每 2 小 時 翻 身 、 拍 背 , 且 用 枕 頭 適 當 支 托 避 免 骨 突 處 組 織 受 壓 迫 , 保 持 床 單 平整 。2. 移 動 病 人 時 利 用 中 單 將 病 人 抬 起 , 並 將 床 尾 搖 高 30 度 , 抬 高 床 頭 45 度 , 避 免 病 人 滑 下 床 尾 , 減 低 個 案 和 床 單 間 的 磨 擦力 及 剪 力 。3. 每 2 小 時 觀 察 個 案 傷 口 紗 布 是 否 滲 濕 , 以 無 菌 技 術 換 藥 。4. 以 枕 頭 抬 高 下 肢 , 增 加 下 肢 血 液 循 環 。5. 每 日 床 上 擦 澡 時 , 檢 視 壓 瘡 傷 口 是 否 有 擴 大 及 紅 、 腫 、 熱 、 痛 等 感 染 情 形 , 並 在 乾 燥 的 皮 膚 擦 拭 乳 液 保 持 其 完 整 性 。6.1/18 會 診 營 養 師 , 設 計 管 灌 配 方 每 日 6 餐 , 熱 量 共 2000 卡 。7. 利 用 每 次 會 客 時 間 , 對 主 要 照 顧 者 衛 教 壓 瘡 形 成 的 主 因 及 保 持 臀 部 清 潔 、 按 時 更 換 尿 布 的 重 要 性 , 且 傷 口 護 理 能 採 無菌 換 藥 及 保 持 乾 燥 避 免 感 染 。1. 1/23 個 案 每 日 能 於 床 上 半 坐 臥 1-2 小 時 , 且 配 合 翻 身 、 拍 背 不 會 感 到 不 適 。2. 1/27 個 案 壓 瘡 傷 口 已 由 原 本 的 4×4 公 分 降 至 3×2 公 分 無 發 紅 情 形 及 滲 出 液 。3. 2/3 尾 骶 骨 原 本 的 4×4 公 分 壓 瘡 傷 口 已 縮 小 至 2×2 公 分 , 且 長 出 新 的 粉 紅 色 肉 芽 組 織 無 滲 液 情 形 , 現 以 人 工 皮 覆 蓋 。 且能 保 持 四 肢 皮 膚 完 整 性 , 無 新 的 傷 口 產 生 。4. 2/2 抽 血 報 告 :Albumin:3.1 g/dl、WBC:14200 /ul、Hb:11.0 gm/dl。5.2/14 尾 骶 骨 壓 瘡 傷 口 已 完 全 癒 合 。 下 肢 水 腫 情 形 降 至 1+。67.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

問 題 二 : 氣 體 交 換 功 能 障 礙 / 與 肺 炎 、 呼 吸 衰 竭 有 關 (1/18-2/15)主 、 客 觀 資 料護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 值S:1.1/18 個 案 筆 談 表 示 覺 得 呼 吸 好 喘 , 且 痰 多 咳 不 出 來 。2. 1/21 家 屬 代 訴 會 客 時 叫 她 自 己 翻 身 或 咳 嗽 就 會 喘 , 機 器 會 一 直 叫 。O:1.1/16 胸 部 X 光 顯 示 肺 炎 且 雙 側 浸 潤 。 聽 診 呼 吸 音 有 濕 囉 音 。 痰 黃 稠 、 量 多 ,1/23 細 菌 培 養 有 克 雷 白 氏 菌 。2.1/16 動 脈 血 氧 分 析 值 :PH:7.22、PaCO2:56.0 mmHg、 PaO2:47.2 mmHg、SaO2:74.2%、BE:-6.1 mmol/L。3. 1/16 採 協 調 性 - 間 歇 性 - 強 制 性 - 通 氣 模 式 (synchronized intermittent mandatory ventilation;SIMV) + 壓 力 支 持 型 呼 吸(pressure support ventilation;PSV)mode、 呼 吸 末 陽 壓 (positive end expiratory pressure; PEEP):6、FiO2:60%、Rate:18 次 / 分 、 壓 力 支 持 (Pressure support;PS):24。4. 1/19 採 呼 吸 訓 練 床 上 90 度 坐 起 , 血 氧 濃 度 約 降 至 85-90%, 四 肢 無 發 紺 情 形 , 血 壓 :155/78mmHg、 心 跳 100-110 次/ 分 、 呼 吸 26-30 次 / 分 、 胸 部 外 觀 起 伏 淺 快 , 呼 吸 使 用 輔 助 肌 。短 程 護 理 目 標 :1/25 前 個 案 在 呼 吸 器 使 用 期 間 能 維 持 呼 吸 道 通 暢 且 動 脈 血 氧 分 析 值 能 維 持 在 正 常 值 內 。中 程 護 理 目 標 :2/10 前 個 案 於 住 院 期 間 行 呼 吸 訓 練 能 成 功 脫 離 呼 吸 器 且 無 呼 吸 不 適 的 問 題 。長 程 護 理 目 標 :2/15 前 個 案 能 採 自 行 呼 吸 不 需 使 用 氧 氣 保 持 呼 吸 平 順 。1. 保 持 呼 吸 器 管 路 順 暢 , 避 免 壓 折 並 做 適 當 的 的 支 托 , 且 將 氣 管 內 管 輪 流 固 定 於 嘴 角 兩 側 , 管 路 上 的 蓄 水 瓶 若 超 過 1/2 馬上 清 除 , 避 免 造 成 逆 行 性 感 染 。2. 當 呼 吸 器 發 生 警 訊 聲 或 氣 管 內 管 有 痰 液 時 立 即 予 以 處 理 並 抽 痰 , 聽 診 呼 吸 音 。3. 每 小 時 監 測 生 命 徵 象 、 每 八 小 時 聽 診 呼 吸 音 及 觀 察 呼 吸 次 數 、 深 淺 、 有 無 使 用 呼 吸 輔 助 肌 及 出 現 呼 吸 費 力 情 形 , 出 現異 常 時 立 即 向 醫 師 及 呼 吸 治 療 師 反 應 並 交 班 。4. 協 助 個 案 採 半 坐 臥 姿 勢 , 並 每 兩 小 時 執 行 拍 背 、 翻 身 、 抽 痰 以 利 痰 液 清 除 。5. 依 醫 囑 協 助 照 射 胸 部 X 光 及 抽 取 動 脈 血 , 監 測 動 脈 血 液 數 值 及 胸 部 X 光 的 變 化 。6. 觀 察 痰 液 顏 色 、 量 、 性 質 及 粘 稠 度 , 痰 液 若 太 粘 稠 可 使 用 0.45% 生 理 食 鹽 水 蒸 氣 吸 入 , 稀 釋 痰 液 , 以 無 菌 技 術 抽 痰 並前 後 給 100% 氧 氣 , 每 次 抽 吸

個 案 報 告問 題 三 : 睡 眠 型 態 紊 亂 / 與 環 境 改 變 有 關 (1/18-2/10)主 、 客 觀 資 料護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 值S:1. 1/18: 家 屬 代 訴 個 案 在 家 中 包 含 午 睡 , 一 天 睡 約 8-12 小 時 , 無 使 用 安 眠 藥 的 習 慣 。2.1/18 個 案 筆 談 表 示 只 要 一 咳 嗽 、 翻 身 機 器 就 會 一 直 叫 , 不 能 好 好 睡 覺 。3.1/20 個 案 筆 談 在 這 裡 根 本 分 不 清 楚 現 在 是 白 天 還 是 夜 晚 , 反 正 累 了 就 睡 。4.1/20 個 案 筆 談 表 示 有 時 才 剛 睡 著 小 姐 就 來 做 治 療 , 要 不 就 是 旁 邊 的 病 人 太 吵 讓 我 都 睡 不 好 。O:1. 1/18 個 案 白 天 無 精 打 采 、 注 意 力 無 法 集 中 , 臉 上 有 倦 容 顯 疲 憊 , 大 部 分 時 間 均 在 打 瞌 睡 或 睡 覺 , 有 黑 眼 圈 及 嗜 睡 情 形 。2.1/22 晚 上 睡 眠 時 間 約 3-4 小 時 , 有 時 作 治 療 或 咳 嗽 機 器 叫 就 會 醒 來 , 無 法 馬 上 入 睡 。3.1/22 加 護 病 房 內 採 密 閉 式 空 間 , 且 24 小 時 燈 火 通 明 , 無 法 分 辨 夜 晚 或 白 天 。短 程 護 理 目 標 :1 /27 前 能 讓 個 案 晚 上 睡 眠 時 間 由 3-4 小 時 , 延 長 到 4-5 小 時 。中 程 護 理 目 標 :1 /29 前 個 案 能 睡 滿 6-8 小 時 。長 程 護 理 目 標 :2/10 前 個 案 能 表 示 有 睡 飽 。1. 睡 覺 前 協 助 翻 身 及 拍 背 , 將 痰 液 咳 出 , 視 需 要 抽 痰 。 擦 拭 乳 液 按 摩 , 幫 助 個 案 有 良 好 的 睡 眠 品 質 。2. 夜 晚 睡 眠 時 將 個 案 監 視 儀 器 的 警 訊 聲 調 小 , 並 每 一 小 時 巡 視 個 案 情 形 , 若 機 器 有 警 訊 聲 應 盡 快 排 除 。3. 拉 開 窗 簾 讓 個 案 分 辨 識 白 天 或 下 午 , 並 適 時 提 醒 個 案 現 在 時 間 , 請 家 屬 買 一 個 小 時 鐘 放 置 床 邊 , 讓 個 案 清 楚 現 在 的 時 間 。4. 睡 眠 時 將 床 簾 拉 起 並 將 床 頭 燈 調 暗 , 採 集 中 式 護 理 , 作 治 療 或 交 班 時 盡 可 能 降 低 音 量 保 持 室 內 安 靜 以 促 進 睡 眠 。5. 每 天 早 上 詢 問 個 案 昨 晚 睡 眠 情 形 並 觀 察 白 天 精 神 狀 況 。6. 請 家 屬 帶 收 音 機 , 放 於 床 旁 以 適 當 的 音 量 撥 放 個 案 喜 愛 聽 的 音 樂 或 電 台 , 並 鼓 勵 白 天 勿 睡 覺 。1.1/24 監 視 儀 器 的 警 訊 聲 已 由 原 本 一 晚 響 起 5-6 次 降 至 2-3 次 , 但 個 案 偶 還 是 會 因 警 訊 聲 響 起 而 醒 來 , 但 不 久 仍 可 再 入 睡 。2.1 /26 個 案 現 中 午 睡 約 1 小 時 , 夜 晚 睡 眠 時 間 由 原 3-4 小 時 , 延 長 到 4-5 小 時 。3.1 /28 個 案 夜 晚 睡 眠 時 間 已 可 睡 到 6-8 小 時 , 且 少 有 睡 眠 中 斷 情 形 發 生 。4. 2/10 個 案 表 示 最 近 幾 天 都 睡 的 很 飽 。5. 2/10 個 案 白 天 精 神 良 好 , 少 有 打 瞌 睡 情 形 , 表 示 很 喜 歡 聽 家 屬 帶 來 的 收 音 機 。問 題 四 : 無 力 感 / 與 脫 離 呼 吸 器 訓 練 失 敗 有 關 (1/18-2/10)主 、 客 觀 資 料護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 值S:1.1/18 個 案 筆 談 表 示 不 知 道 何 時 才 能 把 管 子 拔 掉 。2.1/22 個 案 筆 談 表 示 不 用 呼 吸 器 就 會 感 到 呼 吸 喘 , 是 不 是 自 己 可 能 就 一 輩 子 無 法 脫 離 呼 吸 器 , 不 想 一 直 在 這 裡 住 下 去 , 我 好 想 回 家 。3.1/23 個 案 筆 談 為 什 麼 今 天 早 上 調 過 呼 吸 器 後 覺 得 很 喘 、 不 舒 服 , 是 不 是 我 要 一 直 使 用 呼 吸 器 , 管 子 拔 不 掉 ?4.1/23 個 案 筆 談 表 示 只 要 翻 身 、 咳 嗽 或 坐 起 來 , 就 會 喘 、 不 舒 服 為 什 麼 會 這 樣 ?5.1/27 個 案 表 情 不 安 表 示 , 感 到 呼 吸 喘 的 情 形 有 改 善 了 , 何 時 能 拔 掉 氣 管 內 管 趕 快 回 家 與 家 人 團 聚 。O:1.1/25 個 案 對 於 1/23 的 呼 吸 器 脫 離 訓 練 不 成 功 產 生 無 力 感 、 無 奈 , 一 整 天 心 情 不 佳 , 會 客 時 面 無 表 情 不 理 人 。2.1/25 個 案 表 情 淡 漠 , 詢 問 是 否 身 體 不 適 以 搖 頭 代 替 回 答 。3.1/27 個 案 再 次 行 呼 吸 訓 練 由 SIMV+PSV mode 改 成 PSV mode, 個 案 表 情 凝 重 不 斷 看 監 測 儀 器 數 據 , 並 對 於 機 器 的 警 訊 聲 非 常 敏 感 緊 張 。4.1/29 一 直 注 意 醫 護 人 員 的 一 舉 一 動 , 作 治 療 時 神 情 緊 張 , 並 詢 問 這 是 要 做 什 麼 的 。短 程 護 理 目 標 :1/30 前 個 案 能 在 呼 吸 器 脫 離 訓 練 不 成 功 時 能 適 當 的 抒 發 情 緒 。中 程 護 理 目 標 :2/5 前 個 案 能 於 脫 離 呼 吸 器 前 持 有 正 面 態 度 面 對 呼 吸 器 脫 離 訓 練 。長 程 護 理 目 標 :2/10 前 個 案 能 於 脫 離 呼 吸 器 成 功 時 表 達 無 力 感 減 輕 。1. 主 動 關 懷 個 案 、 同 理 心 傾 聽 , 瞭 解 個 案 害 怕 的 事 情 , 適 時 予 以 協 助 , 並 請 呼 吸 治 療 師 向 家 屬 及 個 案 解 釋 目 前 呼 吸 訓 練 的 進 度 , 衛 教 呼 吸訓 練 並 非 一 時 之 間 就 可 達 成 , 必 須 漸 進 式 的 訓 練 , 同 時 請 家 屬 鼓 勵 個 案 , 減 輕 個 案 的 無 力 感 , 並 對 脫 離 呼 吸 器 訓 練 採 正 向 態 度 。2. 主 動 告 知 監 視 儀 器 面 板 主 要 是 監 測 生 命 徵 象 、 血 氧 濃 度 ; 並 解 釋 警 訊 聲 響 起 可 能 的 原 因 有 哪 些 , 立 即 處 理 警 訊 聲 響 以 減 輕 個 案 的 焦 慮 。3. 每 次 作 治 療 前 後 主 動 說 明 治 療 的 目 的 , 並 徵 求 同 意 取 得 配 合 。4. 向 個 案 衞 教 疾 病 內 容 及 護 理 指 導 , 適 時 的 請 醫 生 解 釋 目 前 疾 病 進 展 , 增 加 對 本 身 疾 病 認 識 。5. 主 動 告 知 脫 離 呼 吸 器 訓 練 過 程 中 如 有 感 到 不 適 、 呼 吸 困 難 , 可 隨 時 要 求 停 止 以 增 加 自 我 控 制 及 安 全 感 降 低 無 力 感 。6. 隨 時 追 蹤 個 案 抽 血 及 胸 部 X 光 的 報 告 並 作 比 較 , 一 有 改 善 便 予 口 頭 讚 美 鼓 勵 。7. 因 加 護 病 房 內 無 叫 人 鈴 , 利 用 塑 膠 盒 內 裝 置 瓶 蓋 發 出 的 音 響 當 作 叫 人 鈴 , 告 知 如 有 任 何 問 題 均 可 搖 動 此 塑 膠 盒 通 知 醫 護 人 員 , 增 加 其 安全 感 。1.1/25 呼 吸 器 脫 離 訓 練 不 成 功 , 已 可 藉 由 家 屬 的 鼓 勵 及 醫 護 人 員 的 解 釋 表 示 了 解 且 會 積 極 的 接 受 呼 吸 器 脫 離 訓 練 。2. 1/27 依 醫 囑 行 SIMV+PSV mode 改 成 PSV mode 並 向 個 案 解 釋 再 次 行 呼 吸 訓 練 如 有 任 何 不 適 情 形 隨 時 可 搖 動 塑 膠 盒 停 止 訓 練 , 個 案 神 情不 安 的 點 頭 表 示 接 受 。3. 1/29 個 案 呼 吸 型 態 改 善 給 予 正 面 的 肯 定 , 並 在 醫 護 人 員 的 解 說 下 了 解 呼 吸 訓 練 需 採 漸 進 式 訓 練 , 並 非 一 下 子 就 可 達 成 目 標 , 個 案 點 頭 表示 接 受 。4. 主 動 告 知 在 1/28-2/5 呼 吸 器 行 PSV mode 期 間 , 個 案 的 血 氧 濃 度 均 維 持 在 95% 以 上 有 很 大 的 進 步 , 個 案 臉 上 露 出 愉 悅 的 表 情 , 並 以 筆 談表 示 呼 吸 喘 的 情 形 也 改 善 。5. 個 案 在 1/28-2/5 尚 未 脫 離 呼 吸 器 期 間 均 能 持 有 正 面 態 度 面 對 呼 吸 器 脫 離 訓 練 。6.2/6 執 行 氣 管 內 管 拔 除 脫 離 呼 吸 器 使 用 BIPAP: I16 E6、O2:5 l/min 個 案 覺 得 不 會 感 到 呼 吸 喘 , 並 表 示 很 高 興 。7.2/10 個 案 以 鼻 導 管 3 l/min 使 用 , 並 表 示 終 於 拔 除 氣 管 內 管 , 無 力 感 減 低 , 希 望 可 以 趕 快 出 院 。69.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

結 論 與 討 論個 案 在 2 月 6 日 因 呼 吸 器 順 利 脫 離 , 故 無 力 感獲 得 緩 解 ; 在 睡 眠 方 面 , 經 由 改 善 睡 眠 環 境 及 採集 中 式 護 理 , 睡 眠 時 間 已 由 原 本 的 3-4 小 時 增 加 至6-8 小 時 , 並 表 示 有 睡 飽 ; 原 本 4×4 公 分 的 壓 瘡 ,經 由 營 養 師 評 估 後 給 於 個 案 一 天 所 需 的 營 養 及 保持 患 部 清 潔 乾 燥 , 現 已 完 全 癒 合 。 照 護 此 個 案 的過 程 中 , 發 現 個 案 除 了 生 理 上 的 不 適 外 , 心 理 層面 亦 面 臨 呼 吸 器 脫 離 失 敗 而 產 生 無 力 感 , 但 透 過自 己 不 斷 的 與 個 案 筆 談 及 比 手 畫 腳 的 過 程 中 建 立起 良 好 的 互 動 關 係 , 適 時 的 給 予 言 語 上 的 鼓 勵 及支 持 性 的 接 觸 , 配 合 漸 進 式 的 呼 吸 訓 練 而 脫 離 呼吸 器 ,[4] 也 提 出 在 呼 吸 器 脫 離 的 過 程 中 , 需 做 整體 性 的 評 估 , 其 中 包 含 了 身 、 心 、 靈 層 面 , 並 提供 完 整 性 的 照 顧 以 維 持 身 心 平 衡 狀 態 , 才 能 使 個案 成 功 脫 離 呼 吸 器 並 獲 得 完 善 照 顧 , 與 本 個 案 相呼 應 。肺 炎 乃 屬 肺 部 慢 性 疾 病 , 應 重 視 持 續 性 的 追蹤 照 護 , 而 因 個 案 入 住 於 加 護 病 房 期 間 故 偏 重 於急 性 期 症 狀 的 改 善 , 對 主 要 照 顧 者 的 衛 教 及 對 於呼 吸 器 脫 離 後 的 後 續 照 護 略 顯 不 足 , 此 為 本 篇 的限 制 及 困 難 。 針 對 此 個 案 的 護 理 經 驗 筆 者 在 臨 床上 有 幾 項 建 議 :1 加 強 護 理 人 員 如 何 協 助 病 患 面 對疾 病 的 變 化 所 帶 來 的 心 理 衝 擊 2. 安 排 呼 吸 器 脫 離訓 練 的 在 職 教 育 , 提 供 專 業 知 識 以 協 助 病 患 縮 短呼 吸 器 脫 離 天 數 3. 尊 重 每 位 病 患 的 個 別 性 及 感 受以 提 供 完 善 的 護 理 措 施 。6. 李 榮 真 、 楊 佩 瑄 : 協 助 一 位 重 症 肌 無 力 個 案 脫離 呼 吸 器 之 護 理 經 驗 。 高 雄 護 理 雜 誌 2008;25(1):97-108。7. 黃 碧 華 、 蕭 雅 莉 : 一 位 心 因 性 肺 水 腫 併 發 呼 吸衰 竭 患 者 脫 離 呼 吸 器 之 護 理 經 驗 。 高 雄 護 理 雜誌 2008;25(1):48-60。8. Silverman,E.,Ebright,L. &Kwiatkowski, M:Current management of bronchiectasis: Reviewand3 case studies. Heart&Lung 2003;32(1):59-64。9. 葉 素 杏 : 協 助 一 位 小 腦 橋 腦 角 腫 瘤 病 患 脫 離呼 吸 器 之 照 護 過 程 。 志 為 護 理 2007;6(3):107-16。10. 鍾 若 男 、 白 玉 珠 : 照 顧 一 位 急 性 肺 水 腫 病 患 成功 脫 離 呼 吸 器 之 護 理 。 慈 濟 護 理 雜 誌 2005;4(2):86-95。11. Thoms,L. A.: Clinical management of stressorsperceived by patients on mechanical ventilation.AACN Clinical lssue:Advanced Practice in AcuteCritical Care 2003;14(1):73-81。參 考 資 料1. 行 政 院 衛 生 署 :97 年 度 死 因 統 計 記 者 會 發 布 資料 。 行 政 院 衛 生 署 網 站 2009.08.29。Availablehttp://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10642&class_no=440&level_no=32. 莊 雅 婷 、 白 玉 珠 : 一 位 肢 障 患 者 長 期 使 用 呼吸 器 之 脫 離 經 驗 。 慈 濟 護 理 雜 誌 2003;4(2):95-104。3. 陳 晉 興 : 認 識 肺 炎 , 遠 離 危 險 。 健 康 世 界2005;240:33-5。4. 劉 惠 瑚 、 陳 玉 敏 : 呼 吸 器 脫 離 過 程 中 的 心 身 互動 。 慈 濟 護 理 雜 誌 2003;4(2):22-6。5. 張 秀 琳 : 一 位 支 氣 管 擴 張 症 病 患 急 性 呼 吸 衰 竭護 理 經 驗 。 志 為 護 理 2006;5(4):126-36。.70

個 案 報 告Weaning from the Respirator: a Case ReportPei-Jing LyuInternal medicine ward, Cheng-Ching General HospitalAbstractThis article describes a patient (a 72-year-old female) with respiratory failurecaused by pneumonia. The patient required endotracheal intubation with a ventilatorto keep her alive. Although the patient was mentally confused and physicallyuncomfortable, the health care staff and family caregivers were supportive.The authorassessed the patient based on Gordon's eleven functional health patterns during aperiod of care from January 16, 2008 to February 15, 2008. Four main problems werenoted: impairment of skin integrity, impairment of gas exchange, disturbance of sleeppattern and feelings of powerlessness. When the patient was in the acute stage of illnessin the intensive care unit, she had failed in ventilator-weaning training and felt thatshe could not help herself. After making a complete assessment, the author developed atherapeutic relationship with the patient and expressed concern about her health. Theauthor also accepted the negative emotions of the patient and encouraged her to expressherself freely. The patient eventually felt less stress and more confidence, acceptedventilator-weaning training and succeeded in weaning herself off the ventilator. Theauthor hopes that this approach can help nurses assist patients in weaning themselvesaway from ventilators and enjoy a better quality of life.Key words: respiratory failure, ventilator-weaning, empathic listening71.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

( 一 ) 歡 迎 與 醫 學 、 護 理 、 醫 務 管 理 相 關 , 且 未 曾 刊 登 於 其 他 學 術 雜 誌 之 學 術 及 實務 論 述 者 踴 躍 投 稿 。( 二 ) 請 投 稿 者 以 中 文 或 英 文 撰 寫 , 英 文 以 Times New Roman 12 號 字 型 為 主 。 稿 件一 律 使 用 A4 規 格 , 行 間 距 為 二 倍 間 距 (double space), 稿 紙 每 邊 之 邊 緣 各留 2.5 公 分 之 空 間 , 從 首 頁 開 始 , 每 頁 均 需 依 序 排 列 頁 碼 。 每 篇 以 12,000 字 為限 。( 英 文 稿 件 請 附 編 修 證 明 )( 三 ) 稿 件 請 以 如 下 之 格 式 撰 寫 :( 請 務 必 遵 守 下 列 投 稿 格 式 規 定 , 不 符 者 予 以 退回 修 改 ) 論 文 應 依 下 列 次 序 撰 寫 :1、 稿 件 請 依 下 列 順 序 分 頁 書 寫 :(1) 第 一 頁 : 只 寫 題 目 、 作 者 姓 名 、 工 作 單 位 及 職 稱 、 簡 略 題 目 (runningtitle, 中 文 以 20 字 或 英 文 40 字 母 以 內 )、 通 訊 作 者 (corresponding author)之 聯 絡 地 址 、 電 話 及 e-mail。(2) 第 二 頁 : 題 目 、 摘 要 及 中 英 文 關 鍵 字 (key words)。(3) 第 三 頁 起 : 請 按 本 文 、 致 謝 、 參 考 文 獻 、 摘 要 翻 譯 等 順 序 撰 寫 。2、 摘 要 (Abstract)(1) 內 容 應 涵 蓋 研 究 之 目 的 、 方 法 、 結 果 與 結 論 , 撰 寫 時 應 儘 量 包 含 關鍵 詞 以 凸 顯 論 文 主 題 , 以 不 超 過 350 字 為 原 則 。(2) 關 鍵 詞 (Keyword): 具 中 、 英 文 關 鍵 詞 3 - 7 個 , 分 別 列 於 摘 要 之 下 。3、 正 文 (Text)(1) 分 為 綜 合 論 述 (Review)、 原 著 研 究 (Original Article) 及 個 案 報 告 、 病 例報 告 (Case Report) 及 專 案 改 善 ( 醫 管 類 ), 共 計 四 類 別 。(2) 綜 合 論 述 及 個 案 報 告 , 無 固 定 格 式 。 研 究 原 著 請 按 前 言 、 材 料 與 方法 、 結 果 與 討 論 等 順 序 撰 寫 。4、 誌 謝 (Acknowledgement)記 載 協 助 完 成 論 文 之 個 人 姓 名 、 服 務 機 構 與 協 助 事 項 , 以 及 提 供 經 費 、設 備 等 之 單 位 名 稱 , 以 便 讀 者 進 一 步 追 蹤 研 究 。5、 參 考 文 獻 (Reference)參 考 文 獻 依 照 出 現 在 文 章 先 後 次 序 排 列 , 並 標 序 號 ; 文 章 中 出 現 引 用 文獻 時 以 [ 序 號 ] 表 示 。參 考 文 獻 範 例A. 雜 誌 及 其 他 定 期 刊 物英 文 範 例 — 英 文 原 稿 中 引 用 之 參 考 文 獻 , 其 簡 稱 應 比 照 Index Medicus 之模 式1. Bellomo R, Tipping P, Boyce N: Continuous venovenous hemofiltration withdialysis removes cytokines from the circulation of septic patients. Crit CareMed 1993;21:522-6. ( 著 作 者 3 名 或 3 名 以 內 )2. Baker MC, Ashraft SH, Van Cura JE, et al: Ultrasonic compared withhand instrumentation: a scanning electron microscopic study. J Endod1988;14:435-42.( 著 作 者 4 名 或 4 名 以 上 ).72

投 稿 規 則3. Capasso G, Pica A, Saviano C, et al.: Clinical complication of diuretictherapy. Kidney Int 1997;51(suppl 59):16-20.( 引 用 雜 誌 附 冊 時 )中 文 範 例 -- 作 者 姓 名 : 題 目 。 雜 誌 簡 稱 年 份 ; 卷 數 ( 期 數 ): 起 訖 頁 數 。1. 陳 昭 瑩 、 柴 惠 敏 、 賴 金 等 : 男 中 老 年 人 膝 關 節 之 等 速 肌 力 研 究 。 中 華物 療 誌 1994;19:116-24。2. 藍 忠 孚 : 台 灣 地 區 長 期 照 護 服 務 之 現 況 及 其 問 題 。 護 理 雜 誌 1994;40(3):15-23。B. 引 用 文 獻 來 自 單 行 本 或 叢 書 者 — 文 章 著 作 者 之 姓 名 : 題 目 。 編 輯 者 姓名 , 書 名 , 版 數 ( 卷 數 ), 出 版 地 名 , 出 版 社 名 , 年 號 : 起 訖 頁 數 。1. Gajewski JL, Economous JS: Vascular Access. In: Haskell CM eds. CancerTreatment 4th edition. WB Saunders Publishing Company, 1995: 171-3.2. 胡 海 國 、 林 信 男 編 著 : 生 物 精 神 醫 學 。 第 一 版 。 健 康 文 化 出 版 社 ,1995:92-3。C. 其 他 刊 物 文 件行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 : 炭 疽 病 Q&A。 衛 生 署 網 站 2004.4.8。Available http://www.cdc.gov.tw/whatnews/ 炭 疽 病 /news6.htm6、 附 圖 、 附 表 (Illustration, Table)圖 表 須 注 意 縮 版 印 刷 後 , 仍 能 完 整 清 晰 ; 且 圖 表 之 說 明 須 清 楚 , 所 使 用之 文 字 、 數 字 及 符 號 須 與 中 文 一 致 。 若 引 用 別 人 之 圖 表 須 註 明 資 料 來源 。( 四 ) 稿 件 請 備 妥 書 面 一 式 三 份 及 磁 片 一 份 , 接 受 稿 件 後 , 本 會 即 依 審 稿 流 程 送審 , 並 將 送 審 結 果 以 書 函 或 E-mail 通 知 投 稿 者 。( 五 ) 校 稿 部 分 , 一 校 由 作 者 負 責 , 校 稿 、 簽 名 後 請 於 3 日 內 回 覆 本 會 , 並 不 得 更 改原 文 。( 六 ) 稿 件 於 本 會 接 受 刊 登 時 , 須 請 作 者 提 供 最 終 版 本 之 磁 片 一 份 , 或 將 最 終 檔 案E-mail 至 本 會 出 版 部 。 如 須 出 具 「 刊 登 證 明 」 者 , 請 於 複 審 通 過 後 向 本 會 申請 。( 七 ) 稿 件 經 本 會 接 受 並 刊 登 後 , 除 致 贈 稿 酬 外 , 並 贈 作 者 抽 印 本 。( 八 ) 刊 登 著 作 屬 本 會 版 權 , 除 徵 得 本 會 同 意 外 , 不 得 轉 載 於 其 他 學 術 雜 誌 , 如 欲轉 載 , 須 經 本 會 同 意 。( 九 ) 投 稿 請 先 填 妥 「 澄 清 醫 護 管 理 雜 誌 投 稿 同 意 書 」, 並 連 同 稿 件 寄 至 「407 台中 市 西 屯 區 台 中 港 路 三 段 118 號 16 樓 , 財 團 法 人 澄 清 基 金 會 出 版 部 收 」, 本會 聯 絡 電 話 :04-24632000-3626, 傳 真 :04-24636511, E-mail:9545@ccgh.com.tw。73.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

一 、 本 人 ( 等 ) 擬 以 :□ 原 著 研 究 ,□ 綜 合 論 述 ,□ 個 案 報 告 、 病 例 報 告 ,□ 專案 改 善 , 新 完 成 之 著 作 , 申 請 投 稿 於 澄 清 醫 護 管 理 雜 誌 。中 文 題 目 :英 文 題 目 :二 、 本 篇 過 去 未 曾 發 表 於 其 他 雜 誌 , 且 同 意 在 貴 雜 誌 接 受 審 查 期 間 不 投 其 他 雜誌 , 接 受 刊 登 後 著 作 財 產 歸 貴 雜 誌 所 有 , 原 著 作 者 對 此 不 得 有 異 議 。三 、 本 篇 列 名 之 著 者 皆 為 實 際 參 與 研 究 及 撰 述 者 , 並 同 意 文 章 之 內 容 及 結 論 。四 、 本 篇 論 文 投 稿 前 所 有 簽 名 著 者 均 仔 細 過 目 , 並 已 參 閱 澄 清 醫 護 管 理 雜 誌 投 稿規 則 , 謹 慎 查 對 無 誤 後 投 寄 。特 此 聲 明所 有 著 者 親 筆 簽 名 ( 請 依 照 著 者 順 序 簽 名 ):1.2.3.4.5.6.通 訊 作 者 資 料姓 名 :聯 絡 電 話 :E-mail 信 箱 :地 址 :日 期 : 年 月 日.74

投 稿 規 則75.Vol. 5 No.4 October 2009第 五 卷 第 四 期 二 ○○ 九 十 月

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