Revised Thailand Revised Thailand NTP Guideline 2012

Revised ThailandNTP Guideline 2012ดร. พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี พงรศมสํานักวัณโรค สานกวณโรค กรมควบคุมโรคกรมควบคมโรค

WHO/CDS/TB/2003.313WHO/HTM/TB/2009.420

WHO/HTM/TB/2006.361WHO/HTM/TB/2011.6WHO/HTM/TB/2008.402

• Diagnosis 6 6• Treatment 9 11• Public HealthResponsibility 2 4• Total 17 21

Thailand NTP Guideline 20121. ระบาดวิทยาวัณโรค2. ยุทธศาสตร์และแผนงานควบคุมวัณโรคศส ์ ั แห่งชาติ แหงชาต3. การดูแลรักษาวัณโรคตามมาตรฐานสากล4. การค ้นหารายป่ วยและการตรวจวินิจฉัย

Thailand NTP Guideline 20125. การรักษาวัณโรคในผู ้ใหญ่และแนวทางการรักษาแบบมีพี่เลี้ยง แนวทางการรกษาแบบมพเลยง (DOT)6. วัณโรคในเด็กวณโรคในเดก7. การดําเนินงานผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์8. การรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน

Thailand NTP Guideline 20129. การควบคุมวัณโรคในกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ10. การควบคมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในการควบคุมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล11. การพัฒนาเครือข่ายและความร่วมมือระหว่างภาครัฐและภาคเอกชนในการควบคมป้องกันวัณโรคควบคุมปองกนวณโรค12. การนิเทศ กํากับ และประเมินผล

ประเด็นที่เปลี่ยนแปลงประเดนทเปลยนแปลง• สถานการณ์• ยุทธศาสตร์ การตรวจวินิจฉัยิ ั การรักษา

สถานการณ์ว สถานการณวณโรคในประเทศไทยัณโรคในประเทศไทย• อุบัติการณ์ 137:แสน• ความชก ความชุก 182:แสน• MDR– New 920– ReRx 1000

ผลการร ักษาว ัณโรคของไทยเปรียบเทียบก ับประเทศเพือนบ้าน ื่ (2009)

สถานการณ์ว ัณโรคดื้อยาหลายขนานในโลก1994-19961994-1999 1999-20022002-200735 settings58 settings77 settings0-14.4%, 1.4%0-14.1%, 1.0%0-14.2%, 1.1%93 settings2.9-4.3%0-54%, 13%0-48.2%, 9.3% 0-58.3%, 7.0%18.2-21.3%21

MDR Hot Spots(MDR ในผู้ป่ วยรายเก่า ่ ≥30%:2002-20072007)

ืืการสอบสวน MDR-TB ที่รพ.มะการ ักษ์สรุปสําหร ับการประชุมห ัวหน้าส่วนราชการกรมควบคุมโรค23 ก ันยายน 2553 โดย พญ.นาฏพธู สงวนวงศ์1. มีการระบาดของ MDR-TB ในชุมชนจริงยังไม่สามารถหยดการระบาดได ยงไมสามารถหยุดการระบาดได ้เริ่มมีรายงานผู ้ป่ วย XDR-TB2. พืนทีระบาดไม่น่าจํากัดแค่อําเภอท่ามะกาื้ี่ ่ ่ ั ่ ่กาญจนบุรีเท่านั้น เนื่องจากมีการติดต่อสื่อสารการเดินทางหรือการเคลือนย ่ ้ายถินของผู ่ ้ป่ วยออกนอกอําเภอ3. การควบคุมการระบาดจะประสบความสําเร็จได ้ตองอาศยความรวมมอทเขมแขงของชุมชน้องอาศัยความร่วมมือที่เข ้มแข็งของชมชน

สถานการณ์ MDR-TB ที่มะการ ักษ์: จํานวนผู้ป่ วย MDR-TB 178 ราย403432ราย30201720242115108 702545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553

ไทยติดกลุ่ม 58 ประเทศที่รายงานว่ามี XDR-TB

ื้ั้TB : ว ัณโรคธรรมดาร ักษาด้วย ้ H+R+Z+Eรกษาไมด ักษาไม่ดีMDR-TB : MultiDrug Resistant TBว ัณโรคดื้อยาหลายขนาน (H+R)ร ักษาไม่ดีXDR-TB: Extensively Drug Resistant TBวณโรคดอยาชนดรุนแรงัณโรคดื้อยาชนิดรนแรง(H+R+A/C/K+Q)TDR-TB: Total Drug Resistant TBว ัณโรคดือยาทุกต ื้ ัว (All1 st & 2 nd Drugs)

Stop TB Strategy1. Pursue high-quality DOTS expansion andenhancementส่งเสริมคุณภาพการดําเนินงานตามแนวทางการควบคุมว ัณโรคแห่งชาติ2. Address TB/HIV, MDR-TB and otherchallengesเร่งร ัดดําเนินงานผสมผสานว ัณโรคและเอดส์ว ัณโรคดื ้อยาหลายขนาน และกลุ่มเสี่ยงเฉพาะ3. Contribute to health system strengtheningbased on PHCเสริมสร้างความเข้มแข็งระบบสาธารณสขเสรมสรางความเขมแขงระบบสาธารณสุขเพื่อการควบคุมว ัณโรค

Stop TB Strategy4. Engage all care providersพ ัฒนาการมีส่วนร่วมของหน่วยบริการสาธารณสขท สาธารณสุขทงภาครฐและเอกชนั้งภาคร ัฐและเอกชน5. Empower people with TB, andcommunities ii through hpartnershipพฒนาการสอสารสาธารณะและัฒนาการสื่อสารสาธารณะและการมีส่วนร่วมของส ังคมและชุมชน6. Enable and promote researchส่งเสริมการศึกษาวิจ ัยเพื่อพ ัฒนาการควบคุมว ัณโรค

ีDOTS: ยทธศาสตร์ควบคมวัณโรคยุทธศาสตรควบคุมวณโรคค้นหาผู ้ป่ วยโดยการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์ให้ความสําคัญอย่างจริงจังและต่อเนื่อง และตอเนองรักษาด้วยระบบยาระยะสั ้น + DOTยามีคุณภาพ ไมขาดแคลน ่ระบบบันทึกรายงาน ระบบบนทกรายงาน ประเมินผล ประเมนผล

DOT: Directly Observed Therapyypyการรักษาแบบมีพี่เลี้ยงกํากับการกินยา

แผนหยุดย ั้งว ัณโรคท่วโลกั(Global Plan to Stop TB 2006 - 2015)• ภายในปีค.ศ. 2005ค ้นหาผู ้ป่ วยวัณโรครายใหม่เสมหะพบเชื้อได ้อย่างน ้อยร ้อยละ 70 และรักษาให ้หายอย่างน ้อยร ้อยละ 85• ภายในปีค.ศ. 2015ลดอัตราความชุกวัณโรคและอัตราตาย ลงครึ่งหนึ่งเมื่อเทียบกับปี 1990• ภายในปีค.ศ. 2050อบัติการณ์ของวัณโรคทั่วโลกลดลงเหลืออุบตการณของวณโรคทวโลกลดลงเหลอน ้อยกว่า 1 ต่อประชากรล ้านคนต่อปี

Zero* and Five** To Fight MDR-TB*Z d f lt*Zero default**Less than 5% death rate

การดําเนินงานว ัณโรค ปี 2556-2558highlight“Zero and Five to minimize MDR-TB”Zero defaulter-less than five per cent death,to reduce MDR-TB burdenแนวทาง: เร่งค้นหา รีบร ักษาอย่างถูกต้องป้ ปองกนวณโรคดอยาันว ัณโรคดื้อยาEarly detection with Early and proper Management ,to prevent MDR-TB

ค้นให้พบจบด้วยหายตายน้อยกว่า กวา 5ขาดยาเปน ป็ 0

1. EARLY DETECTION1.11 screening pathwayกล่มผ้ป่ pathwayกลุมผูปวยทมความเสยงสูงวยที่มีความเสี่ยงสงได้แก่ contacts, clinical risk group (HIV, DM,chronic lung dis. etc) and risk populationp1.2 patient-initiated pathway-improvingknowledge and awareness1.3 กลุ่มเสี่ยงว ัณโรคดื้อยาทุกรายได้ร ับการทดสอบการดื้อยา1.4 Quality assured TB Lab technology of rapiddiagnosis

2.EARLY & PROPER MANAGEMENT2.1 ผู้ป่ วยว ัณโรคทุกรายรวมท ั้งว ัณโรคดื้อยาได้เข้าส่ระบบการร เขาสูระบบการรกษาวณโรคอยางรวดเรว ักษาว ัณโรคอย่างรวดเร็ว เปน เป็ มาตรฐาน และ patient support including DOT2 2 ให้การร ักษาโรคอื่นๆที่เป็ นร่วมก ันด้วย ซึ่ง2.2 ใหการรกษาโรคอนๆทเปนรวมกนดวย ซงรวมท ั้งการให้ยาต้านไวร ัสในผู้ป่ วย TB/HIV

ข้อเสนอแนะการดําเนินงาน MDR-TB• MDR-TB expert committee• Revise MDR-TB guideline• Improve recording and reporting system(including electronic database)• Strengthen Lab. Network for DST (1 st and 2 nd lineDST• Systematic implementation to cover more MDRtreatment centers (by regular and GF budget)• Capacity building at all levels• Closed supervision, monitoring and evaluation

การค้นหารายป่ การคนหารายปวย• Patient-initiated pathway(เดิม (เดม passive case finding)– ใหความรูประชาชน้ความร ้ประชาชน– พัฒนาศักยภาพ พฒนาศกยภาพ อสม.– เพิ่มศักยภาพผู ้ให ้บริการสธ.– พัฒนาศักยภาพ Lab.

การค้นหารายป่ การคนหารายปวย• Screening pathway การคัดกรอง– Intensified case finding (ICF)• ผู ้สัมผัส (contact)• ผู ้ป่ วยโรคอื่นๆ ที่เสี่ยง (clinical risk groups)• กลุ่มเสียง ี่ (risk population)– Active case finding

การรายงานผล Ziehl Neelsenํ ื้ ่ี้จํานวนวงกล้องที่จานวนเชือทีพบ ผล Grading ตรวจ(อย่างน้อย)0 AFB/100 วงกล้อง Negative - 2001- 9 AFB/100 วงกล้อง Actual AFB CountsActual AFB Counts 10010 - 99 AFB/100 วงกล้อง Positive 1+ 1001-10 AFB/วงกล้อง Positive 2+ 50>10 AFB/วงกล้อง Positive 3+ 20

่การรายงานผลFluorescence Acid Fast Stainingจํานวนเชื ้อ AFBการรายงานผล0 AFB / 30 วงกล้อง Negative1 - 29 AFB / 30 วงกล้อง>29 AFB / 30 วงกล้อง วงกลอง1 - 10 AFB / วงกล้อง วงกลอง>10 AFB / วงกล้องนับจํานวน AFB ทีพบ1+2+3+

้โอกาสทจะพบเชอ ี่ ื้ AFBจํานวนวงกล้อง/1ตัว จํานวนเชื้อ/แผ่น จํานวนเชื้อ/เสมหะ 1 มล.• 100 100 10,000• 10 1,000 100,000• 1 10,000000 1,000,000Toman’s Tuberculosis. Case Finding, Treatment, and Monitoring. 2 nd Edition, WHO2004.

Sputum AFB Examinationat Sensitivity• Single sample 22 – 43%• Multiple l (2-3) 50 – 70%Toman’s Tuberculosis. Case Finding, Treatment, and Monitoring. 2nd Edition,WHO 2004.

Improve Sensitivity of Microscopycentrifugation with any of severalchemical methods (including bleach)overnight sedimentation preceded bychemical processingSteingart KR, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, Urbanczik R, Perkins MD, Aziz MA, PaiM. Sputum processing methods to improve the sensitivity of smear microscopy for tuberculosis: a systematicreview.Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):664-74.

Serial Sputum Specimen Examinations [37]average g incremental yield and/or theincrease in sensitivity of examininga 3rd specimen ranged between 2% - 5%.S. R. Mase, A. Ramsay, V. Ng, M. Henry, P. C. Hopewell, J. Cunningham, R. Urbanczik, M. D. Perkins, M.A. Aziz, M. Pai. Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: asystematic review. INT J TUBERC LUNG DIS 2007;11(5):485–495.

Serial Sputum Specimen Examinations [37]Reducing the recommended number ofspecimens examined from 3 to 2(particularly to 2 specimens collected onthe same day)• benefit TB control programs,• potentially increase case detectionReasons• value of the 3rd specimen is lowS. R. Mase, A. Ramsay, V. Ng, M. Henry, P. C. Hopewell, J. Cunningham, R. Urbanczik, M. D. Perkins, M.A. Aziz, M. Pai. Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis: asystematic review. INT J TUBERC LUNG DIS 2007;11(5):485–495.

Culture for TBSensitivity• 1 st 63%• 2 nd 84%benefits of culture are often outweighed by thelosses occasioned by the long wait for results, andthe higher h sensitivity i i is largely l counterbalanced byoperational disadvantages.Toman’s Tuberculosis. Case Finding, Treatment, and Monitoring. 2nd Edition,WHO 2004.

Revised case definitionsSmear-positive pulmonary TB• One sputum smear examination positivefor AFB and• Laboratory confirmation of HIV infectionor Strong clinical evidence of HIV infection

Revised case definitionsSmear-negative pulmonary TB• At least two sputum specimens negative for AFB and• Radiographical abnormalities consistent with active TB and• Laboratory ato confirmation o of HIV infection or • Strong clinical caevidence of HIV infection and• Decision by a clinician to treat with a full course of antituberculosisORchemotherapy• A patient with AFB smear-negative sputum which is culture-positivefor Mycobacterium tuberculosis.

Revised case definitionsEt Extrapulmonary TB• One specimen from an extrapulmonary siteculture-positive for Mycobacteriumtuberculosis or smear-positive for AFBOR• Histological or strong clinical evidenceconsistent with active extrapulmonary TBand• Laboratory confirmation of HIV infection orStrong clinical evidence of HIV infection and• decision by a clinician to treat with a fullcourse of antituberculosis chemotherapy.

NTP Guideline• ครั้งที่ ครงท 1 ใหผูปวยเกบเสมหะทนท้ผ ้ป่ วยเก็บเสมหะทันที(Spot sputum) บ ้วนใส่ภาชนะแล ้วส่งตรวจ• ครั้งที่ 2 ในเช ้าวันที่จะไปโรงพยาบาลให ้ผู ้ป่ วยเก็บเสมหะเมื่อตื่นนอนตอนเช เกบเสมหะเมอตนนอนตอนเชา ้า ก่อนล กอนลางหนา ้างหน ้าแปรงฟัน บ ้วนใส่ภาชนะแล ้วนํามาส่งตรวจ(Collected sputum)• ครั้งที่ ครงท 3 เป็ เปน spot sputum ที่เก็บทันที่ที่นําทเกบทนททนาตัวอย่าง collected sputum มาส่ง

้กล้องจุลทรรศน์ธรรมดา ก ับกล้อง Fluorescence้Items กล้องธรรมดา กลองFluorescenceSufficient experienced มี มี (มากๆ)การดุแลบํารุงรกษา/ราคา ั ง่าย/ถูก ยุ่งยาก/แพงObjective lens x100 x20-x40Oil immersion ใช้ ไม่ใช้ปรมาณงาน ิ ไมจํากด ่ ั อยางนอย ่ ้ 50 แผน่การปิด-เปิด ไม่ต้องรอ ต้องรอ 30 นาทีการตอบผล Negative 5 นาที 1 นาที

่่กล้อง Fluorescent ที่ใช้หลอดMercury ก ับหลอด LEDItems หลอด Mercury หลอด LEDรังสี ี UV/dark room มี ไม่มีีการดแลบํารงรักษา/ราคา การดุแลบารุงรกษา/ราคา ย่งยาก/แพง ยุงยาก/แพง ง่าย/ถก งาย/ถูกใช้แบตเตอรี ่ ไม่ได้ ได้การทํางานในพื ้นที ่ ไม่ได้ ได้อายุการใช้งาน200 ชั ่วโมง >50,000 ชั่วโมงการปิด การปด-เปด เปิด รอ 30 นาที ไม่ต้องรอ ไมตองรอ

่้ว ัณโรคปอด(Pulmonary Tuberculosis: PTB)• การทีมีพยาธิสภาพของวัณโรคในเนื้อปอดMiliary TB จัดเป็ นวัณโรคปอดเนื่องจากพยาธิสภาพอยู่ในปอด• ถาพบความผดปกตทตอมนาเหลองขวปอด้าพบความผิดปกติที่ต่อมนํ้าเหลืองขั้วปอด(Mediastinal and/or hilar lymph node) หรือมีนําในช่องเยือหุ ํ้ ่ ่ื้มปอด (Pleural l effusion) โดยไม่พบแผลในเนื้อปอด จัดเป็ นวัณโรคนอกปอด• ถ ้าพบวัณโรคที่เนื้อปอดร่วมกับที่อื่นๆ จัดเป็ นวัณโรคปอด

่่ว ัณโรคนอกปอด(Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB)• การที ่มีพยาธิสภาพของวัณโรคที่อวัยวะอื่นๆ อนๆ ที่ไม่ใช่เนื้อปอด ทไมใชเนอปอด เช่น เชน เยื่อห เยอหุมปอด ้มปอดต่อมนํ้าเหลือง ช่องท ้อง ระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ ื ั ์ ผิวหนัง ิ ั กระดูกและขอ ้อ เยื่อห เยอหุมสมอง ้มสมอง• การวินิจฉัยขึ้นกับผลการตรวจเนื้อเยื่อของอวัยวะนันๆ ั้ ร่วมกับอาการแสดงทางคลินิกและการที่แพทย์ตัดสินใจรักษาด และการทแพทยตดสนใจรกษาดวยระบบ ้วยระบบยารักษาวัณโรค

ุ็่้วณโรคปอดเสมหะบวก ัณโรคปอดเสมหะบวก (PTB+)• Direct smear เป็ นบวกอย่างน ้อย 2 ครัง• Direct smear เป็ นบวก 1 ครั้ง และภาพรังสีทรวงอกพบแผลพยาธิสภาพในเนื้อปอด ซึ่งแพทย์ให ้การวินิจฉัยว่าเป็ นวัณโรคระยะลุกลาม• ผู ้ป่ วยที่มีผลตรวจเสมหะด ้วยวิธี Direct smear เป็ นบวก 1ครั้ง ครง และมีผลเพาะเชื้อเป็ และมผลเพาะเชอเปนบวก 1 ครั้ง ครง• แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับปี แนวทางการรกษาวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบป 2010 ระบให ระบุใหผูปวยทมผลการตรวจ้ผ ้ป่ วยที่มีผลการตรวจเสมหะ AFB smear เป็ นบวก 1 ครั้ง ในประเทศซึ่งมีระบบประกันคุณภาพการชันสูตรวัณโรคดําเนินการ พร ้อมการตรวจซํ้าโดยไม่รู ้ผลก่อน (functional external quality assurancesystem with blind rechecking) คือ “ผู้ป่ วยวัณโรคปอดเสมหะบวก”

วณโรคปอดเสมหะลบ ัณโรคปอดเสมหะลบ (PTB-)• Direct smear เป็ นลบอย่างน ้อย 3 ครัง ั้ แต่ภาพรังสีทรวงอกพบีแผลพยาธิสภาพในเนื้อปอด ซึ่งแพทย์ให ้การวินิจฉัยว่าเป็ นวัณโรคปอดระยะลกลาม โรคปอดระยะลุกลาม ไม่ตอบสนองต่อการให ไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ ้ยาปฏิชีวนะ และแพทย์ตัดสินใจให ้การรักษาด ้วยยาวัณโรคเต็มระยะสูตรยา• Direct smear เป็ เปนลบอยางนอย นลบอย่างน ้อย 3 ครั้ง ครง (1) แต่ผลเพาะ แตผลเพาะเชื้อเป็ นบวก หรือ วิธีอื่นๆ ที่สามารถระบุเชื้อM. tuberculosis ได ้ (2)1. แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับปี 2010 ระบุให ้ผู ้ป่ วยที่มีผลการตรวจเสมหะ AFB smear เปนลบ ป็ อยางนอย ่ ้ 2 ครง ั้ คอ ื ผูปวยวณโรคปอดเสมหะ้ป่ ั ป ลบ สําหรับประเทศที่มีระบบประกันคุณภาพการชันสูตรวัณโรค ปริมาณงานสูงมากและทรัพยากรจํากัด2. แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับปี ั ์ ั โ ั 2010 แนะนําให ้ประเทศทีี่ความชุกของ HIV มากกว่าร ้อยละ 1 ในหญิงมีครรภ์ หรือ อย่างน ้อยร ้อยละ 5 ในผู ้ป่ วยวัณโรค ทําการเพาะเชื้อในผู ้ป่ วยเสมหะลบเพื่อยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค

ูวณโรคปอดไมมผลตรวจเสมหะัณโรคปอดไม่มีผลตรวจเสมหะ• ในกรณีทีไม่มีผลเสมหะ ่ ซึงอาจพบได ึ่ ้ในผู ้ป่ วยผู ้ใหญ่บางรายที่มีอาการหนัก และไม่สามารถเก็บเสมหะตรวจได ้หรือไม่มีการตรวจเสมหะหรือในผ หรอในผูปวยเดกเลกทขากเสมหะสงตรวจไมได้ป่ วยเด็กเล็กที่ขากเสมหะส่งตรวจไม่ได ้• เดิมแผนงานวัณโรคแห่งชาติได ้กําหนดให ้ผู ้ป่ วยที่่ไม่มีผลเสมหะอยู่ในกลุ่มวัณโรคปอดเสมหะลบ ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกฉบับปี อนามยโลกฉบบป 2003 แต่นับตั้งแต่ แตนบตงแต Cohort ที่ 1/2554แผนงานวัณโรคแห่งชาติได ้กําหนดให ้ผู ้ป่ วยกลุ่มนี้เป็ น ผู ้ป่ วยวัณโรคปอดที่ไม่มีผลตรวจเสมหะวณโรคปอดทไมมผลตรวจเสมหะ

DiagnosticTests other than SputumMicroscopy and Culture• Immunological tests– Tuberculinskin test– Serology– Assays of cell-mediated immunity :interferon gamma• Amplification tests– Nucleic acid amplificationToman’s Tuberculosis. Case Finding, Treatment, and Monitoring. 2nd Edition, WHO 2004.

Tuberculin Skin Test•not distinguish between TB infection anddisease.•some patients with TB disease initiallyhave negative TST.• little role in the Dx of TB disease in adults.Toman’s Tuberculosis. Case Finding, Treatment, and Monitoring. 2nd Edition, WHO 2004.

Other than Microscopy &CultureADA: pleuritis, peritonitis, meningitis*,pericarditis*IFN: pleuritis• 20-47% anergic, complexSerological tests : no rolePCR: MDR, HIV, smear negative(bronchial specimen)• cost, complexwww.themegallery.com

PCRNucleic-Acid AmplificationNucleic Acid AmplificationTests (NAAT)

Xpert MTB/RIF• respiratory– Sensitivity 100% Specificity 100%• nonrespiratory– Sensitivity ty 85.7% Specificity c 97.3%• validated only for respiratory samples• could be useful for Dx of extra-pulm TBB. Malbruny, G. Le Marrec, K. Courageux, R. Leclercq, V. Cattoir. Rapid and effi cientdetection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory and non-respiratory samples.INT J TUBERC LUNG DIS 2011; 15(4):553–555.

ประเภทการขึ้นทะเบียนประเภทการขนทะเบยน1. New รายใหม่2. Relapse กลับเป็ นซําํ้3. TAF รักษาซําหลังจากล ํ้ ั ้มเหลว ้4. TAD รักษาซาหลังจากขาดยาซํ้ ั5. TI รับโอน รบโอน6. Other อื่นๆ อนๆ

้ประเภทการขึ้นทะเบียนประเภทการขนทะเบยนประเภทของการขึ้นทะเบียน ประเภทของการขนทะเบยน ผลการตรวจ ผลการรักษาครั้ง ผลการรกษาครงล่าสุด่ ใหม่ + หรือ หรอ - -เคยรับการรักษา กลับเป็นซํ ้า + รักษาหายรักษาครบรักษาซํ ้าหลังลมเหลว+ ล้มเหลวรักษาซํ รกษาซาหลง ้าหลัง + ขาดยาขาดยารับโอน รบโอน + หรือ หรอ - กําลังรักษา กาลงรกษาอื ่นๆ + หรือ -

Other• ไม่มีกลุ่ม Chronic• ผู ้ป่ วยทีได ่ไี้รับยารักษาวัณโรคจากคลินิก้ ั ั ั ิ ิหรือหน่วยงานเอกชนแล หรอหนวยงานเอกชนแลว ้ว มากกว่า มากกวา 1 เดือน เดอนโดยที่ยังไม่เคยขึ้นทะเบียนในแผนงานวัณโรคแห่งชาติมาก่อน

้่Other• ไม่รู ้ว่าเคยได ้รับการรักษามาก่อนหรือไม่• เคยรับการรักษามาก่อน เคยรบการรกษามากอน แตไมทราบผลการรกษาแต่ไม่ทราบผลการรักษา• กลับมารับการรักษาหลังขาดยา แต่ผลเสมหะเป็ นลบ• กลับเป็ นซํ ้า ที ่ผลการตรวจทางแบคทีเรียเป็ นลบ(Bacteriologically negative relapse)• วัณโรคนอกปอด ที่ผลการตรวจทางแบคทีเรียเป็ นลบ(Bacteriologically negative e Extrapulmonary TB)

Time to change the waywe talk about TB (May 2012)• TB suspect “person with presumptive TB” or“person to be evaluated for TB”• Defaulter “person lost to follow-up”• Control “prevention and care”

สตรยาที่ใช้ในการร สูตรยาทใชในการรกษาผูปวยวณโรคักษาผ้ป่ ัณโรค1. สูตรยาสําหรับผู ้ป่ วยใหม่(New patient regimen) 2HRZE/4HR*2. สตรยารักษาซํ้าด สูตรยารกษาซาดวยยาวณโรคแนวทหนง้วยยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง(Re-treatment regimen with first-linedrugs) 2HRZES/1HRZE/5HRE3. สูตรยาวัณโรคดอยาหลายขนานั ื้(MDR regimen)≥8KmLfxEtoPCs /≥12LfxEtoPCs

การขยายเวลาของการร ักษาระยะเข้มข้น• องค์การอนามัยโลกเคยแนะนําให ั ้ขยายระยะเข ้มข ้นอีก ี 1เดือน (1HRZE) สําหรับกรณีผลเสมหะยังเป็ นบวก เมื่อสิ้นสุดการรักษาระยะเข การรกษาระยะเขมขน ้มข ้น (เดือนที่ (เดอนท 2) 1 แต่ยกเลิกคําแนะนํานั้นแตยกเลกคาแนะนานนแล ้ว เนื่องจากมีหลักฐานว่า ผลเสมหะเมื่อสิ้นสุดระยะเข ้มข ้นไม่เป็ นตัวทํานายที่ดีว่า จะเกิด relapse หรือ failure หรือการดื้อยา Isoniazid ตั้งแต่ก่อนเริ่มรักษา (pre-treatmentIsoniazid resistance)• สําหรับประเทศไทย ผู ้เชี่่ยวชาญแนะนําให ้พิจารณาจากลักษณะของทางคลินิกและภาพรังสีทรวงอก (หัวข ้อ การติดตามการรักษาตดตามการรกษา

ูการขยายเวลาของการร ักษาระยะต่อเนื่อง• การรักษาวัณโรคในผู ั ้ติดเชือื้ HIV ใช ้สูตรยาเหมือนกับผู ื ั ้ป่ วยวัณโรคที่ไม่ติดเชื้อ HIV (ระยะเวลาอย่างน ้อย 6 เดือน)• ผู ้เชยวชาญแนะนําให ชี่ ช ้รักษาวัณโรคกระดูกและข ั ้้อ 6-9 เดือนและรักษาวัณโรคเยื่อหุ ้มสมอง 9-12 เดือน• กรณีภาพรังสีทรวงอกมีแผลโพรงเมื่อเริ่มรักษาหรือระหว่างการกรณภาพรงสทรวงอกมแผลโพรงเมอเรมรกษาหรอระหวางการรักษา หรือผลเพาะเชื้อเป็ นบวกเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2แนะนําให นาใหเพมร ้เพิ่มระยะต่อเนื่องอีก ตอเนองอก 3 เดือน เดอน• การขยายระยะเวลาการรักษาเป็ น 9-12 เดือน สําหรับผู ้ป่ วยวัณโรคที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่ ผู ้ป่ วยที่มีเบาหวานหรือติดเชื้อHIV ร่วมด ้วย หรือ วัณโรคต่อมนํ้าเหลืองที่รักษาครบ 6 เดือนแล ้วแต่ต่อมยังไม่ยุบ ควรปรึกษาแพทย์ผู ้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็ นราย ๆ ไป

การพิจารณาสูตรยาร ักษาในผู้ป่ วยที่เคยร ักษาว ัณโรคมาก่อน• ในผู ้ป่ วยมีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน การจะเลือกใช ื ้้สูตรยาที่ 2 หรือ 3 ให ้พิจารณาความเป็ นไปได ้ของการเกิดวัณโรคดือยาหลายขนานเป็ ื้ นหลัก (ดังตาราง)• โดยทั่วไป ควรรอผล DST ยืนยันว่าเป็ น MDR-TBหรือไม่ โดยเฉพาะเมื่อ DST ที่ส่งเป็ นวิธีที่รู ้ผลเร็ว• บางกรณีมีความเป็ บางกรณมความเปนไปไดสูงทจะเปน ้สงที่จะเป็ น MDR-TB และผู ้ป่ วยมีอาการค่อนข ้างหนัก สามารถเปลี่ยนไปใช ้ระบบยา Empirical MDR regimen เช่น เชน≥8KmLfxEtoPCs/≥12LfxEtoPCs ก่อนในระหว่างที่รอผล ในระหวางทรอผล DST

่่การพิจารณาสูตรยาร ักษาในผู้ป่ วยที ่เคยร ักษาว ัณโรคมาก่อนการจําแนกผ้ป่วยที่รักษาซํ้า การจาแนกผูปวยทรกษาซา Treatment after failure Treatment after relapseor defaultความเป็นไปได้ของการเกิด ความเปนไปไดของการเกดสง สูงปานกลางถึงตํ ปานกลางถงตา ่าวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูตรยาเริ่มต้น Empirical MDR-TB regimen:≥8KmLfxEtoPCs/ ≥12LfxEtoPCsRetreatment regimen:2HRZES/HRZE/5HREสูตรยาหลังทราบผล DSTปรับสูตรยาเป็น Individualized regimen ตามผลการทดสอบความไวของเชือวัณโรคต่อยา ื้

ขนาดของยารกษาวณโรคักษาว ัณโรคี่ ยา ช่วงขนาดยา มก./กก./วัน เฉลีย มก./กก./วัน ขนาดยาสูงสุด (Maximum Dose)H 4-6 5 300 มก./วันR 8-12 10 600 มก./วน /วันZ 20-30 25 2000 มก./วันE 15-20 15 1600 มก./วันS 12-18 15 1000 มก./วันDrug Information Handbook with International Trade names index 2008-2009. 17th edition. American PharmacistAssociation. Senior Editor: Charles F Lacy, Lora L Armstrong, Morton P Goldman, Loonard L Lance.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 39th edition. Editors: David N Gilbert, Robert C Moollering Jr,George M Eliopoulos, Henry F(Chip) Chambers, Michael S Saag.

ขนาดยาว ัณโรคสําหร ับผู้ใหญ่(อายุมากกว่า 14 ปี )• ควรคํานวณตามนําหนักตัวและไม่ให ้ ั ้เกินขนาดยาสูงสุด โดยอาจใช ้้ตารางขนาดยาตามช่วงนํ้าหนัก• การใชยาเม็ดรวมหลายขนาน ้ (Fixed Dose Combination: FDC) เชน ช่HRZE, HRZ, HR จะช่วยเพิ่มความสะดวกในการจัดยา กินยา และหลีกเลี่ยงการเลือกกินยาบางขนานได หลกเลยงการเลอกกนยาบางขนานได ้• ห ้ามให ้ S ในหญิงที่กําลังตั้งครรภ์• ผูปวยอายุ ้ป่ > 60 ปี อาจทนรับ อาจทนรบ S ขนาดมากกว่า ขนาดมากกวา 500-750 มก./วน /วัน ทก ทุกวันไม่ได ้ ควรลดขนาดยาเหลือ 10 มก./กก./วัน• ผูปวยทนาหนกนอยกวา ้ป่ วยที่นํ้าหนักน ้อยกว่า 50 กก. อาจทนรับ อาจทนรบ S ขนาดมากกว่าขนาดมากกวา500-750 มก./วัน ทุกวันไม่ไดเช่นกัน้

อ ันตรกิริยาระหว่าง Hก ับยาอื่่น/อาหาร• ยาลดกรดลดระดับยาในเลือด ลดประสิทธิภาพของยา• อาหารลดทั้งอัตราและปริมาณการดูดซึมของยา ควรกินยาขณะท ้องว่าง / ก่อนอาหาร ≥ 1ชม. / หลังอาหาร หลงอาหาร ≥ 2 ชม.• ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับ

้อ ันตรกิริยาระหว่าง Rก ับยาอื่่น/อาหาร• อาหารลดทั้งอัตราและปริมาณการดูดซึมของยา ึควรกินยาขณะท ควรกนยาขณะทองวาง ้องว่าง / ก่อนอาหาร กอนอาหาร ≥1 ชม. /หลังอาหาร ≥2 ชม.• ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที ่ ่ ่มีแอลกอฮอล่เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับเนองจากเพมความเสยงในการเกดพษตอตบ

อ ันตรกิริยาระหว่าง Eก ับยาอื่่น/อาหาร• ยาลดกรดลดระดับยาในเลือด ลดการดูดซึมึของยา หลกเลยงการใหยาคูกบยาลดกรด หลีกเลี่ยงการให ้ยาค่กับยาลดกรด หรอ หรือให ้ยาลดกรดหลังจากรับประทานยา ≥4 ชม.

Skin ADR• ยาทุกชนิดเป็ นสาเหตุทําให ้เกิดปฎิกิริยาทางผิวหนังได ั ้• มีอาการคัน แต่ไม่มีผื่น ให ้ยาต ้านฮีสตามีน รับประทานยาต่อได ้ อาการจะค่อยๆดีขึน ี ึ้ อาจใชเวลาหลายสปดาห์ ้ สัป ์ ถ ้ามีผืนลักษณะคล ้ ื่ ้ายสว ้ สิ และอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให ้ยาต่อเนื่องได ้ เนื่องจากไม่เป็ เปนอนตราย นอันตราย เพยงแตอาจมผลดานความสวยงามเพียงแต่อาจมีผลด ้านความสวยงาม• ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบ เช่น ไข ้ร่วมด ้วย หยุดยาทุกชนิด ให ้ยาตานฮสตามน ้านฮีสตามีน และพิจารณาให พจารณาให ้ prednisolone ขนาดตํ่า ขนาดตา• ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆร่วมด ้วย หยุดยาทุกชนิดให ้ systemic steroid ขนาดสูง เช่น prednisolone 40-60 มกต่อวันและค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให ้ปรึกษาผู ้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา•

ีSkin ADR• ในระหว่างทีมีการหยุดยา ่ ี ถ ้าวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรง ให ้เลือกยาสํารองกลุ่มอื่นไปก่อน• เมื่อผื่นหายดี การพิจารณาให ้ยาใหม่ทีละตัว มีแนวทางดังนี้– เริ่มให ้ยา H หรือ R ต่อด ้วย E หรือ Z เป็ นตัวสุดท ้าย– ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุดแลวเพมจนถงขนาดสูงสุดใน ้วเพิ่มจนถึงขนาดสงสดใน 2-3 วัน วน แลวเรมยาตวถดไป้วเริ่มยาตัวถัดไปไดเลย ้ ถ ้ายาตัวก่อนหน ้านั้นไม่เกิดปัญหาถ ้าเกิดผื่นขณะได ้ยาตัวใด ให ้หยดยาตัวดังกล่าว รอให ้ผื่น– ถาเกดผนขณะไดยาตวใด ใหหยุดยาตวดงกลาว รอใหผนยุบหมด แล ้วเริ่มยาตัวถัดไป และปรับสูตรยาให ้เหมาะสม

คลื่นไส้/อาเจียน คลนไส/อาเจยน ปวดท้อง ปวดทอง ตบอกเสบ ับอ ักเสบ• อาการคลืนไส ื่ไ ้ อาเจียน อาจเป็ นผลของยาโดยตรงทีระคายเคืองี่ ทางเดินอาหารโดยไม่ไดเป็ ้ นตับอักเสบ มักเกิดหลังรับประทานยา ไม่ได ไมไดเปนทงวน เป็ ้ นทั้งวัน โดยอาการจะค่อยๆ โดยอาการจะคอยๆ ดีขึ้นภายในวันเดียวกันดขนภายในวนเดยวกนเมื่อระยะเวลาห่างออกไปจากมื้อยา ส่วนใหญ่มักเป็ นในช่วงสัปดาห์แรกๆ ของการรับประทานยา• อาการของตับอักเสบ มักจะมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส ้ อาเจียนและอาจพบหลังเริ่มรับประทานยาไปแล ้วหลายสัปดาห์• การแยกภาวะตับอักเสบออกจากผลของยาที่ทําให ้มีอาการคลื่นไส ้ หรือปวดท ้องนั้น ทําได ้โดยตรวจการทํางานของตับเท่านัน ้• ยาที่เป็ นสาเหตุทําให ้เกิดตับอักเสบได ้แก่ H, R และ Z ส่วนกรณีทีมีเฉพาะค่า ี่ ี ่ bilirubin สูงขึนโดยไม่มีความผิดปกติของึ้ ่ ี ิ ิAST/ALT มักเกิดจากยา R

คําแนะนําก่อนเริ่มให้ยาคาแนะนากอนเรมใหยา• พิจารณาเจาะดหน พจารณาเจาะดูหนาทการทางานของตบใน้าที่การทํางานของตับในผู ้ป่ วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบ– ผู ้สูงอายุ > 60 ปี– ดื่มสราเป็ ดมสุราเปนประจา นประจํา– มีประวัติเคยเป็ นโรคตับ หรือมีเชื้อไวรัสตับอักเสบ– การติดเชื้อ HIV– มีภาวะทพโภชนาการมภาวะทุพโภชนาการ– หญิงตั้งครรภ์

คําแนะนําการตรวจหน้าที่การทํางานของตบระหวางการใหยาั ่ รใ ้• ผู ้ป่ วยทีไม่มีความเสียงชัดเจนในการเกิดตับอักเสบ่ ี่ ั– ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin เฉพาะกรณีที่มีกรณทมอาการสงสัยตับอักเสบ• ผูปวยทความเสยงในการเกดตบอกเสบ้ป่ วยที่ความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ– ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin ทุก 1-2 สัปดาห์ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากนันพิจารณาเจาะตามั้ ความเหมาะสม

ู่่คําแนะนําเมื่อผู้ป่ วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ขณะได้ร ้ ับยา ั• ผู ้ป่ วยทุกรายทีมีอาการคลืนไส ้ หรือ อาเจียน ให ้เจาะเลือดดูการทํางานของตับ– ถ ้า AST/ALT > 3 เท่าของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z– ถา ้า AST/ALT ≤ 3 เท่าของค่าปกติ เทาของคาปกต รับประทานยาต่อรบประทานยาตอสืบค ้นสาเหตุอื่น และติดตามหน ้าที่การทํางานของตับภายใน 3 วัน วน

ู์ุคําแนะนําในกรณีผลเลือดผิดปกติโดยไมมอาการขณะไดรบยา่ ี ไ ้ร ั• ถ ้า total bilirubin > 3 มก/ดล แต่ AST/ALTอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือเพิ่มไม่เกิน 3 เท่า หยุดเฉพาะ R• ถา ้า AST/ALT < 5 เท่าของค่าปกติ เทาของคาปกต ให ้รับประทานยาต่อ เจาะเลือดดูการทํางานของตับทุก 1 สัปดาห์ัป• ถา ้า AST/ALT > 5 เท่าของค่าปกติ เทาของคาปกต หยดยา หยุดยา H,R และ Z

คําแนะนําในการ re-challenge ยา• ในกรณีที่เป็ น fulminant hepatitis ห ้ามใช ้ยาในกลุ่มนี้อีก• เมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติและ totalbilirubin ลดลงจน < 1.5 มก/ดล– เรียงการให ้ยาจาก H, R และ Z ตามลําดับ– ให ้เริ่มจากขนาดยาปกติไดเลย้– หลังการให ้ยาแต่ละชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และtotal bilirubin ภายใน 1 สัปดาห์ สปดาห ถาไมพบความ ้าไม่พบความผิดปกติ จึงเริ่มยาตัวต่อไปได ้• ระหว่าง ระหวาง re-challenge ถาคา ้าค่า AST/ALT หรือ หรอ totalbilirubin กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ที่กล่าวไว ้ก่อนหน ้า ให ้หยุดยาและไม่กลับมาให ยาและไมกลบมาใหยานอก ้ยานี้อีก

ประสาทตาอ ักเสบ (Optic neuritis,Retrobulbar neuritis)• ยาทีทําให ี่ใ ้เกิดผลข ้างเคียงนีคือ ี้ ethambutol โดยมีความสัมพันธ์ี ั ั ์กับขนาดยาที่ได ้รับ และอาจพบจาก isoniazid ได ้• อาการแรกสุดอาจเป็ นการมองเห็นสผิดปกติ ็ สี ิ (dyschromatopsia,สีแดง-เขียว หรือนํ้าเงิน-เหลือง)• อาการอื่นได อาการอนไดแก ้แก่ ตามัว ตามว ภาพตรงกลางดา ภาพตรงกลางดํา มืด มด (central scotoma)มองเห็นภาพไม่ชัดเจนในเวลากลางคืน ผู ้ป่ วยส่วนใหญ่มีอาการเจ็บตาเวลากลอกตานํามาก่อนในช่วงแรกตาเวลากลอกตานามากอนในชวงแรก• ประสาทตาอักเสบมักเกิดหลังได ้รับยามาเป็ นเดือน โดยมักพบในผู ้สูงอายุ ุ ผูู้ป่ วยที่มีการทําหน ้าที่ของไตผิดปกติ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข ้างเคียงนี้ อย่างไรก็ตามผู ้ป่ วยมากกว่าร ้อยละ 50 หายเป็ นปกติหลังจากหยุดยา

คําแนะนําก่อนเริ่มให้ยา คาแนะนากอนเรมใหยา E• สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นก่อนเริ่มให มองเหนกอนเรมใหยาทุกรายและ้ยาทกรายและคอยสอบถามบ่อยครั้งคอยสอบถามบอยครง• ตรวจการมองเห็น ตรวจการมองเหน (visual acuity)และภาวะตาบอดสี ถ ้าสงสัยมีความผิดปกติ

คําแนะนําระหว่างการให้ยา คาแนะนาระหวางการใหยา E• เลือกขนาดยา Ethambutol 15 มก./กก./วัน และ ไม่เกิน 20มก./กก./วัน• แจ ้งให ้้ผู ้ป่ วยหยุดยาทันที ั ี เมือเกิดความผิดปกติในการมองเห็นื ิ ิ ิใ ็และแจ ้งให ้แพทย์ทราบ• ไม่จําเป็ ไมจาเปนตองตรวจการมองเหนและภาวะตาบอดสทุกครง้องตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสีทกครั้ง• สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา รกษา• ถ ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให ้ตรวจการมองเห็น และภาวะตาบอดสี หยดยา หยุดยา ปรึกษาจักษแพทย์ปรกษาจกษุแพทย• กรณีที่อาการไม่ดีขึ้นอาจเกิดจากยา isoniazid ให ้พิจารณาหยุดisoniazid ด ้วย

่สูตรยาทดแทนกรณีไม่สามารถใช้ยาบางต ัวได้ยาที่จําเป็ ็ นต ้องหยุดสูตรยาทดแทน• H• R2RZE/10RE, 6RZE, 6-9RZE2SHE/10 HE, 2HZEQ/10-16HEQ,Q,2-3SHZEQ/9-10HEQ• Z• HR• HZ• HRZ2HRE/7HR, 2SHRE/6HR2SEQ/16-22EQ22EQSREQC 12-18 18 เดือน เดอนSEQ+oral SLD 18-24 เดือน

ัืแนวทางการดูแลร ักษากรณีผู้ป่ วยขาดยา• เมือผู ื่ป้ป่ วยผิดนัด ควรติดตามภายใน 1 วันสําหรับการรักษาระยะเข ้มข ้น และภายใน 1 สัปดาห์สําหรับการรักษาระยะต่อเนือง ่ื• หากมีลักษณะต่อไปนี้ จําเป็ นต ้องระมัดระวังยิ่งขึ้นหรือเพิ่มการรักษา– ผู ้ป่ วยมีผลเสมหะเป็ นบวก (ย ้อม AFB หรือเพาะเชื้อ) เมื่อกลับมารักษาซํ้าหลังจากขาดยาติดต่อกันเกิน 2 เดือน (default)– ขาดยาในระยะเข ้มข ้นของการรักษา– ขาดยาในช่วงต ขาดยาในชวงตนของระยะตอเนองของการรกษา้นของระยะต่อเนื่องของการรักษา– ขาดยาเป็ นระยะเวลานาน– ผู ้ป่ วยมีภูมิคุ ้มกันบกพร่อง (เช่น ติดเชื้อ HIV หรือภาวะอื่นๆ ที่มีภูมิคุ ้มกันบกพร่อง)– ผู ้ป่ วยตอบสนองไม่ดีต่อการรักษา ก่อนขาดยา– รู ้หรือสงสัยว่าเป็ นวัณโรคดื้อยา

แนวทางการดูแลร ักษากรณีผู้ป่ วยขาดยา• การตัดสินเลือกเริมการรักษาใหม่ิ ื ่ หรือ ื ให ้การรักษาต่อขึ้นกับการขาดยาอยู่ในระยะเข ้มข ้นหรือระยะต่อเนื่องโดยทัวไป ่ การขาดยาในระยะแรกของการรักษาและขาดยาเป็ นเวลานาน มีผลร ้ายแรง และจําเป็ นต ้องเริ่มการรักษาใหม่4 ั ใ4

การจําแนกผลของการร การจาแนกผลของการรกษา ักษา• ร ักษาหาย (Cure)• รกษาครบ ักษาครบ (Treatment completed)• ล้มเหลว (Treatment failure)• ตาย (Died)• ขาดยา (Default)• โอนออก (Transfer out)

การดแลผ้ป่ การดูแลผูปวยทตงครรภวยที่ต ั้งครรภ์• ให ้การรักษาวัณโรคทันทีที่่ตรวจพบโดยระบบยาที่ไม่มี โดยระบบยาทไมม Aminoglycoside,Quinolone (Ofloxacin, Norfloxacin)• ให ้ Pyridoxine (วิตามิน บี 6) วันละ 10 มก.นอกเหนือจากยาบํารงครรภ์ปกตินอกเหนอจากยาบารุงครรภปกต

การรกษาวณโรคในผูปวยไตวายักษาว ัณโรคในผ้ป่ วยไตวาย• ถ ้าผู ้ป่ วยกําลังล ้างไต (Haemodialysis) อยู่ สามารถให ้ยาทุกขนานได ้ตามปกติ• ถ ้าไม่ได ้ล ้างไต (Haemodialysis)– สามารถให ้ยา INH, Rifampicin และ Pyrazinamide ได ้โดยไม่ต ้องลดขนาดของยาลง– สําหรับ Streptomycin และ Ethambutol นั้น จะต ้องลดขนาดของยาลงตาม Creatinine clearance และติดตามผลการแพ ้ยาทางตา หรือขยาย (ยืด) ระยะเวลาของการให ้ยา(Increase the dosing interval) เพราะการลดขนาดยาจะมีผลต่อระดับยาในเลือด ทําให ้ตํ่าเกินไปได ้ (Too low peakserum concentration) ในผูปวยกลุมนซงตองอาศยขอมูล้ป่ วยกล่มนี้ซึ่งต ้องอาศัยข ้อมลCreatinine clearance ประกอบการให ้ยาด ้วย

ยา CrCl (ml/min) ขนาดยา การบริหารจัดการIsoniazid - ไม่ต้องปรับขนาดยาRifampicin - ไม่ต้องปรับขนาดยาPyrazinamide < 50 หลีกเลี่ยงการใช้หรือปรับลดขนาดยาเหลือ 12-20 mg/kg/dayEthambutol 10-50 ขนาดปกติ ทุก 24-36 ชั่วโมง80 15 mg/kg/day ทุก 24 ชั่วโมงKanamycin60-80 12 mg/kg/day g ทก ุ 24 ชั่วโมง40-60 7.5 mg/kg/day ทุก 24 ชั่วโมง30-40 4 mg/kg/day ทุก 24 ชั่วโมง20-30 7.5 mg/kg/day ทุก 48 ชั่วโมง10-20 4 mg/kg/day ทุก 48 ชั่วโมง

การให้ยาว การใหยาวณโรคในผูปวยโรคตบัณโรคในผ้ป่ วยโรคต ับ• ถ ้าผู ้ป่ วยมีประวัติการป่ ั ปวยด ้วยโรคตับ ั แต่ผลการตรวจเลือด ื พบว่าสภาพการทํางานของตับปกติ สามารถให ้ยาทุกชนิดได ้• ถ ้าผู ้ป่ วยมีประวัติของโรคตับและมีผลตรวจเลือดผิดปกติั ิ ั ี ื ิ ป ิ– ถ ้าค่า SGOT/SGPT สูง แต่น ้อยกว่า 3 เท่าของค่าปกติให ้ยา 2HRE(S)/7HRผูเชยวชาญบางคนแนะนาวา ้เชี่ยวชาญบางคนแนะนําว่า ถาเปนผูปวยสูงอายุ ้าเป็ ้ป่ วยสงอาย (มากๆ ) หรือมีปัญหาตับอื่นๆหรอมปญหาตบอนๆอาจพิจารณาใช ้ยา 2SHE/10-16HE เลย– ถ ้าค่า SGOT/SGPT สูงมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ ให ้ยา2SHE/16HE• ผู ้ป่ วยที่อยู่ในภาวะ Acute hepatitis และมี Jaundice ให ้ SM และ EMBไปจนกว่า Jaundice จะหายไป จากนันให ั้ ้ยา INH และ RMP ตามปกติิในกรณีที่ผู ้ป่ วยมี Active TB และมีอาการรุนแรง อาจให ้ยากลุ่มQuinolone (เชน (เช่น OFX) โดยเริ่มยาหลังจากให โดยเรมยาหลงจากให ้ SM และ EMB ไปแลว้ว2-3 สัปดาห์ หรือให ้ OFX, SM และ EMB ไปพร ้อมๆ กัน

์็่วณโรคในเดกัณโรคในเด็ก• การรักษาวัณโรคในเด็กนั้นใช ้ ้แนวทางเดียวกับผ เดยวกบผูใหญ ้ใหญ่• ยกเว้น ยกเวน การใชยา ้ยา ethambutol จะตอง ้องระวังขนาดยาให ้ไม่เกิน 25 มก./กก./วัน เพราะฤทธิ ์ข ้างเคียงที่มีผลต่อตานั้นตรวจได นนตรวจไดยากในเดก ้ยากในเด็ก

ขนาดยาในเด็กขนาดยาในเดก• H 10 mg./kg. (10-15 mg./kg.) max 300• R 15 mg./kg. (10-20 mg./kg.) max 600• Z 35 mg./kg. (30-40 mg./kg.)• E 20 mg./kg. (15-25 mg./kg.)

ขนาดยาในเด็กขนาดยาในเดกยา Mg./kg./day g วันละ(ครั้ง) ( ) ขนาดสูงสุด(นน.50kg.)ุ ( g )Ethionamide (Eto) 15-20 2 500 mg. 1 gm.PAS (PAS) 150 2-3 8 mg. 12 gmCycloserine (Cs) 10-20 1 500 mg. 1 gmKanamycin (Km) 15-30 1 750 mg. 1 gm.Ofloxacin (Lfx) 15-30 2 800 mg. 800 mg.

ระยะเวลาในการส ัมผ ัสที่่ถือว่ามีความสําค ัญ• สัมผัสใกลั ้ชิดกับบุคคลทีป่ ิ ี่ปวยเป็ นวัณโรคปอดระยะแพร่เชือื้อาศัยอยู่ในบ ้านเดียวกัน หรือเดินทางร่วมกัน เช่น ในรถโดยสารหรือเครืองบินในแถวเดียวกัน ื ื่ ี นังห่างกันไม่เกิน่ 1 – 2 แถว นานมากกว่าหรือเทียบเท่า 8 ชั่วโมง• ถ ้าเป็ นการสัมผัสกันผู ้ป่ วยวัณโรคปอดที่ไม่มีโพรงแผลให ้รวมระยะเวลาที่สัมผัสถ ้านานกว่า 120 ชั่วโมงต่อเดือน• ถ ้าเป็ นการสัมผัสในแหล่งชุมชนที่มีคนมารวมกันหนาแน่นเช่น เชน หองเรยน ้องเรียน หอพัก หอพก พจารณาเปนรายๆไป พิจารณาเป็ เนองจาก เนื่องจากระยะเวลานานในการสัมผัสไม่มีตัวเลขจากการศึกษาชัดเจน ชดเจน

แนวทางการบริการเด็กส ัมผ ัสก ับผู้ป่ วยว ัณโรคผู้ใหญ่เป็นวัณโรคชนิดเสมหะย้อมพบเชื ้อรักาษด้วยระบบยามาตรฐานแบบDOTSพาเด็กในครอบครัวมาตรวจตรวจร่างกาย ตรวจรางกาย ถ่ายภาพรังสี ถายภาพรงสเป็นวัณโรค เปนวณโรค รักษาด้วยระบบยาทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินมาตรฐานแบบ DOTSไม่เป็นวัณโรคอายุ5 ปี ทุกอายุ HIV+้ ้ ื ให้ยา ใหยา Isoniazidถา TT> 15 มม. ให isoniazid 6-9เดอนให้ isoniazid6-9 เดือนถ้า TT 10-14 มม. ให้พิจารณาเป็นรายๆไป9 เดือนนอกนั ้น ถ้าเจ็บป่วยให้พามาตรวจ

ู้เด็กส เดกสมผสวณโรคดอยาัมผ ัสว ัณโรคดื้อยา• ดื ้อยา isoniazid ตัวเดียว อาจให ้ 3HR หรือ 6Rหรือปรึกษาผู ้เชี่ยวชาญ อาจติดตามเด็ก ถ ้ามีอาการป่ วยให ้พามาตรวจ• ดื้อยาหลายขนาน ดอยาหลายขนาน (MDR-TB) ไม่แนะนําให ไมแนะนาใหกน ้กินยาป้องกัน เพราะสูตรยาที่เหมาะสมยังไม่มีการศึกษา ึ จึงให ึ ้เฝ้าระวัง ้ ั ถ ้ามีอาการป่ ้ ี วยให ้พา ้มาตรวจ

การให้ยาป้ องก ันในเด็กกลุ่มเสี่ยงอื่นซึ่งไม่มีประว ัติส ัมผ ัสผู้ป่ วยว ัณโรค• เด็ก < 5 ปี ทีปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ่ปี>15 มม. ( ในเด็กที่เคยฉีดวัคซีน บีซีจี )• เด็กที่มีภูมิคุ ้มกันตํ่า เช่น เป็ นภาวะทุพโภชนาการ เป็ นโรคที่กําลังรับประทาน corticosteroid ติดเชื้อ HIV ที่ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน > 5 มม. ( รายที่ทดสอบก่อนรับประทาน corticosteroid ใช ้ปฏิกิริยา > 10 มม.) )• เด็กที่มี old fibrotic lesion ในปอดซึ่งไม่เคยรักษามาก่อนและ มากอนและ มีปฏิกิริยาทเบอร์คลิน มปฏกรยาทุเบอรคุลน > 10 มม.• Recent converter ถ ้าทราบว่าปฏิกิริยาทุเบอร์คุลินเปลี่ยนจากลบเป็ เปลยนจากลบเปนบวกใน นบวกใน 2 ปีที่ผ่านมา ปทผานมา

การค้นหาว การคนหาวณโรคใน ัณโรคใน HIV1. อาการไอผิดปกติ2. อาการไขภายใน ้ภายใน 1 เดือน เดอน3. นํ้าหนักลดเกิน 5% ของนํ้าหนักตัวภายใน 1 เดือน4. เหงือออกผิดปกติตอนกลางคืนภายใน ื่ิ ิ ื 1เดือน เดอน

TUC study

TUC Study

TUC Study: Results• The newly developed algorithm increased thenumber of case detected.• Compared with current practice, the ThaiNational Tuberculosis Program’s algorithm, andthe 2006 World Health Organization’s algorithm,the new algorithm developed by the ThailandMinistry of Public Health - U.S. Centers forDisease Control and Prevention Collaborationyields higher QALYs at lower cost.

TUC Study: Conclusion• The combination of questions, x-ray, andAFB microscopy and either 2 or 3 liquidmedia cultures to confirm positive resultssaves treatment costs and offers betterhealth outcomes compared with currentpractice in Thailand and the WHOalgorithm

Provider-Initiated HIV Testing andCounseling ( PITC )• ผู ้ให ้บริการสาธารณสุขให ้การปรึกษา– ใหความรูความสมพนธของการตดเชอเอชไอ้ความร ้ความสัมพันธ์ของการติดเชื้อเอชไอวีและวัณโรค– ประโยชน์ของการรู ้สถานะการติดเชือเอชไอวี ้ื– พยายามโนมนาวใหผูปวยเหนความสาคญ้มน ้าวให ้ผ ้ป่ วยเห็นความสําคัญและยินยอมตรวจเลือดเอชไอวี เพื่อให ้การดแลและรักษาที่เหมาะสมดูแลและรกษาทเหมาะสม

CPT• ในผู ้ป่ วยผู ้ใหญ่ ผู ้ติดเชือเอชไอวีที ื้่่ป่ วยเป็ นวัณโรค วณโรค ซึ่งเป็ ซงเปน AIDS-defining illnessเป็ นข ้อบ่งชี้ที่สามารถให ้ยาco-trimoxazole ti เพือป้องกันโรคติดเชือื่ ั ิ ้ืฉวยโอกาส ไดเลยไมวาผูปวยจะมระดบเลยไม่ว่าผ ้ ้ป่ วยจะมีระดับCD4 เท่าใดก็ตามNational Guidelines on HIV/AIDS and Treatment : Thailand 2010, page 351

ART้ื• ตามแนวทางของการดูแลรักษาผู ้ติดเชือเอชไอวีและผ เอชไอวและผูปวยเอดส ้ป่ วยเอดส์ เสนอแนะว่า เสนอแนะวาสามารถให ้ยาต ้านไวรัสในผู ้ป่ วยวัณโรคที่ติดเชือเอชไอวี ื้ ี ทุกราย ไม่ว่าจะมีระดับ ่ ่ ี ัCD4 เท่าใดก็ตาม เทาใดกตามNational Guidelines on HIV/AIDS and Treatment: Thailand 2010, Table 3 (2) page 98

หลกในการเรมยาตานไวรสักในการเริ่มยาต้านไวร ัส1.ใหใ ้พิจารณาเริมยาต ่ ้านไวรัสตามคําแนะนําของผู ้เชี่ยวชาญ หรือ WHO (ผู ้ป่ วยวัณโรคที่มีเชื้อเอชไอวีร่วมด ้วยทุกราย ควรได ้รับยาต ้านไวรัส ไม่ว่าระดับ CD4เท่าใดก็ตาม)2.ในกรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรค ให ้พิจาณาเริ่มยาต ้านไวรัส ตามแนวทางเอดส์แห่งชาติ3.ในกรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรค ให ้ใช ้EFV ในขนาด 600 mg/day ในรายที่มีนํ้าหนักน ในรายทมนาหนกนอยกวา ้อยกว่า60 kg และใช ้ขนาด 800 mg/day ในรายที่มีนํ้าหนักมากกว่าหรือเท่ากับ มากกวาหรอเทากบ 60 kgNational Guidelines on HIV/AIDS and Treatment: Thailand 2010, page 120

หลกในการเรมยาตานไวรสักในการเริ่มยาต้านไวร ัส4. ถ ้าผู ้ป่ วยไม่สามารถทนสูตรยาต ้านไวรัสทีมี ี่ ี EFV ให ้เปลียนมาใช ี่ ้NVP ในขนาดปกติ (400 mg/day) ร่วมกับ rifampicin ได ้ (ไม่ตอง ้อง lead-in NVP)5. ถ ้าผู ้ป่ วยไม่สามารถทนสูตรยาต ้านไวรัสที่มี EFV หรือ NVP ได ้และไม่สามารถรอการรักษาวัณโรคจนครบระยะเวลาการรักษาและไมสามารถรอการรกษาวณโรคจนครบระยะเวลาการรกษาก่อน ให ้ใช ้สูตรยารักษาวัณโรคเป็ นสูตรยาที่ไม่มี rifampicinร่วมกับยาต ้านไวรัสที่เป็ น Pls-based regimen6. ผู ้ป่ วยที่ได ้รับยา NVP-containing HAART อยู่ก่อนแล ้ว ต่อมาเป็ นวัณโรค สามารถให ้การรักษาวัณโรคด ้วยสูตรยาที่มีrifampicin ไดโ้โดยไม่ต ้องเปลียน ี่ NVP เป็ น EFVNational Guidelines on HIV/AIDS and Treatment: Thailand 2010, page 120

แนวทางแห่งชาติสําหร ับการร ักษาว ัณโรคดื้อยาหลายขนาน MDR-TB พ.ศ. 2552• ผู ้ป่ วยทีมีโอกาสดือยาวัณโรคหลายขนานอาจยังไม่ี่ ีโ ้ืโ จําเป็ นต ้องเปลี่ยนระบบยาเป็ น MDR regimen ทุกรายโดยแพทย์ผู ้ดูแลจะต ้องคํานึงถึงผลการรักษาทีเป็ ึ ึ ี่ นอยู่ถ ้าผู ้ป่ วยมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ควรจะรักษาด ้วยระบบยาทีใช ี่ใ ้อยู่ต่อไป ้ แต่หากมีอาการทางคลินิกีเลวลงและมีผลการรักษาล ้มเหลว จึงจะพิจารณาเปลียนระบบยาใหม่ ่ีโดยปฏิบัติดังนี้ั ั ี

้่การพิจารณาเปลี่ยนระบบยาใหม่การพจารณาเปลยนระบบยาใหม1. ส่งเสมหะเพือยืนยันว่าเป็ ่ ื่ ื ั ่ นเชือวัณโรคไม่ใช่เชือ ้ื่ ้ืNontuberculous mycobacteria (NTM) และทํา DST กับยา First-line drugs 4 - 5 ชนิด คือ H R S E Z2. ระหว่างรอผล DST ให ้การดูแลรักษาด ้วยยาวัณโรคโดยมีแนวทางดังนี้2.1 relapse หรือ default ต่อ New patient regimen (2 HRZE/4HR) พิจารณาเปลี่ยนระบบยาเป็ นระบบยา Re-treatment regimen with first-line drugs (2HRZES/HRZE/5HRE) ได ้เลยส่วนผู ้ป่ วยที่ล ้มเหลว (failure) ต่อ New patient regimen ให ้การรักษาด ้วยระบบยา EmpiricalMDR regimen เช่น ≥8Km*LfxEtoPASCs/≥12 LfxEtoPASCs2.2 เมื่อได ้รับผล DST ให ้เปลี่ยนระบบยาตามผล DST ตาม MDR regimen ซึ่งต ้องได ้รับสูตรยาในระยะเข ้มข ้นอย่างน ้อย 8 เดือน เช่น ≥8KmLfxEtoPASCs/ ≥ 12LfxEtoPASCs โดยระยะเวลาการรักษาทั้งหมดอย่างน ้อย 20 เดือนและเน ้นให ้การรักษาด ้วย DOT โดยมีเจ ้าหน ้าทีสาธารณสุขเป็ นพี่เลี้ยงหรืออาสาสมัครที่ผ่านการอบรม หรืออาจส่งต่อแก่แพทย์ผู ้เชี่ยวชาญ เพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมต่อไป2.3 ถ ้าผล DST ที่กลับมาภายหลังและการตอบสนองทางคลินิกไม่สอดคล ้องกัน ควรใช ้ประวัติความสมํ่าเสมอของการรับประทานยา ประกอบกับการตอบสนองทางคลินิกและผลการตรวจเสมหะด ้วยวิธี Direct smear เป็ นหลักในการพิจารณาระบบยาที่จะใช ้

แนวทางในการพิจารณาว่าผู้ป่ วยมีโอกาสเกิด MDR-TB• การตอบสนองทางคลินิก (ไอ ไ ไข ้ การเปลียนแปลงของนําหนักตัว)ี่ ป ้ ั• ลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเสมหะ ระหว่างการรักษา (Fall and rise)• ประวัติการได ้รับ DOT ในการรักษาครั้งก่อน• ภาพรังสีทรวงอก ณ วันที่วินิจฉัยว่ามีการล ้มเหลวจากการรักษาด ้วยระบบยาเดิม• การมีประวัติปัจจัยเสี่ยงต่อการดื้อยาหลายขนานก่อนการรักษา• กรณีการตอบสนองทางคลินิกไม่ดี ิ ิ ี การเปลียนแปลงของเสมหะด ี่ ป ้วยวิธี ิ ีDirect smear ของเดือนแรก เมื่อเริ่มรับยาสิ้นสุดเดือนที่ 2 หรือ 3 และสิ้นสดเดือนที่ สนสุดเดอนท 5 เป็ เปนลกษณะ นลักษณะ rise (Grading เป็ เปนบวกเพมขน) นบวกเพิ่มขึ้น) ภาพรังสี ภาพรงสทรวงอก ณ เดือนที่ 5 (กรณีที่ได ้มีการตรวจเพิ่มเติม) พบว่ามีการลุกลามมากขึ้น การรักษาครั้งแรกมีการทํา DOT อย่างเคร่งครัด มีโอกาสต่อการเป็ นการดื้อยาวัณโรคหลายขนานสูง ก็ควรให ้เริ่มการรักษาด ้วยEmpiric MDR regimen ไปเลย

่้ระบบยาที่ใช้ในการร ักษาผู้ป่ วยที่มีโอกาสสูงที ่จะเกิดการดื้อยาชนิด MDR-TB• ผู ้ป่ วยทีมีโอกาสสูงทีจะเป็ ่ ่ น MDR-TB ส่วนใหญ่ยังไม่มีความจําเป็ นต ้องเปลี่ยนระบบยาทันทีควรรอผล DST ยืนยัน• แต่บางกรณีมีความเป็ แตบางกรณมความเปนไปไดสูงทจะเปน ้สงที่จะเป็ น MDR-TB และผู ้ป่ วยมีอาการค่อนข ้างหนัก สามารถเปลียนไปใช ี่ ้้ระบบยา Empirical MDR regimenโดยปรับตาม CPG ล่าสุด (ในกรณีคนไข ้สามารถทนได ้สามารถฉีดยา 8 เดือนตามคําแนะนําของ คาแนะนาของ WHO)

การขึ้นทะเบียนร ักษาผู้ป่ วย1. New MDR-TBMDR-TB2. Relapse MDR-TB MDRTB3. After Default MDR-TB4. After failure of first treatment5. After failure of retreatment6. Transfer in7. Other

ูยาฉีดใน ยาฉดใน MDR-TB• ในกรณีของยาฉีด ี ควรฉีดทุกวัน ี ั (หรืออย่างนื ้อยสัปดาห์ละ ัป 5 วัน )เป็ นเวลา 8 เดือน แต่ถ ้าผลการตรวจเสมหะด ้วยวิธีย ้อมเชื้อเป็ นลบแล ้วอาจพิจารณาลดยาฉีดเป็ อาจพจารณาลดยาฉดเปนสปดาหละ นสัปดาห์ละ 3 วัน วน (วันเว (วนเวนวน) ้นวัน) เป็ เปนเวลาอก นเวลาอีก 3เดือน นอกจากนี้ยังต ้องพิจารณาถึงยากินที่กําลังใช ้ ว่ามีประสิทธิภาพดีเพียงใด และผู ้ป่ วยทนฤทธิ์ข ้างเคียงของยาฉีดได ้หรือไม่ แต่ถ ้าผลตรวจเสมหะยังพบเชื้อเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 การใช ้ยาฉีดนาน 6 เดือน ก็มีความจําเป็ น โดยหลักการ การใช ้ยาฉีดควรให ้นานที่สุดอย่างน ้อย 6เดือน ถ ้าผู ้ ้ป่ วยทนยาได ้และไม่เกิดฤทธิข ้ ่ ิ ิ์ ้างเคียงทีรุนแรงจากยาี ี่• ในกรณีที่ผลตรวจเสมหะเป็ นลบตั้งแต่เดือนที่ 2 หรือ 3 แล ้ว และผูปวยทนยาฉดไมคอยได ้ป่ วยทนยาฉีดไม่ค่อยได ้ อาจพิจารณาลดยาฉีดจากสัปดาห์ละ อาจพจารณาลดยาฉดจากสปดาหละ 5 เขม ข็มเป็ นสัปดาห์ละ 3 เข็ม (วันเว ้นวัน)

่้้การติดตามผลการร การตดตามผลการรกษา ักษา• การตรวจเสมหะ Direct smear ทุกเดือนตลอดการรักษา• การเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรคทุกเดือนในระยะเขมขน ้มข ้น หลังจากนั้นทก หลงจากนนทุก 3 เดือน เดอน จนรกษาครบจนรักษาครบ• การทดสอบความไวต่อยาก่อนเริ่มรักษา และเมื่อมีข ้อบ่งชี• การถ่ายภาพรังสีทรวงอก การถายภาพรงสทรวงอก ควรตรวจในเดอนท ควรตรวจในเดือนที่ 0,4 และ 8 (เมื่อสิ้นสุดระยะเข ้มข ้น) หลังจากนั้นทุก 6 เดือน และเมือสนสุดการรักษา่ืสิ้ ส ั

การจําแนกผลการร การจาแนกผลการรกษา ักษา1. Cured2. Treatment completed3. Died4. Fild Failed5. Defaulted6. Transferred out

่ํวิถีชีวิตของคนเราน ั้น จะต้องมีทุกข์ มีภ ัย มีอุปสรรค ผ่านเข้ามาเนือง ๆ ไม่มีผู้ใดจะอยู่เป็ นปรกติสุขอย่างเดียวได้ ทุกคนจึงจะต้องเตรียมกายเตรียมใจ และเตรียมการไว้ให้พร้อมเสมอ เพื่่อเผชิญและป้ องก ันแก้ไขความไม่ปรกติเดือดร้อนต่าง ๆ ด้วยความไม่ประมาท ด้วยเหตุผล ด้วยหล ักวิชา และด้วยสาม ัคคีธรรมในปี ใหม่นี้ จึงขอให้ประชาชนชาวไทย ได้ต ั้งตนอยู่ในความไม่ประมาท โดยมีสติรู้ต ัวและปัญญารู้คิดกําก ับอยู่ตลอดเวลา ผู้ใดมีภาระหน้าที ่อ ันใด ก็เร่งกระทําให้สําเร็จลุล่วงไปให้ท ันการณ์ท ันเวลา ผลงานท ั้งน ั้น จะได้ส่งเสริมให้แต่ละคน ประสบแต่ความสุขความเจริญและทําให้ชาติบ้านเมืองดํารงม่นคง ั และก้าวหน้าต่อไปด้วยความผาสุกสว ัสดี