Pre-Exposure Prophylaxis PrEP

Narin Hiransuthikul MD, PhDDep. Preventive and Social MedicineFaculty of Medicine, Chulalongkorn University

1 December 2012

THAILANDAdult (15-49 years) HIV PrevalenceThailand 1990-2010HIV Incidence, All AgeThailand 1990-2010%1.3%9,700yearyear

Annual AIDS Death, ThailandART Coverage , Thailand71 %yearHIV/AIDS Burden ,Thailand, 2011People living with HIV (number) 490,000New HIV Infection (number) 10,450Annual AIDS Death (number) 23,000HIV Prevalence (%) 1.2ART Coverage (%) 71~ 30 /dday~ 1 case /hryear

December 2009

ืสถานการณ์เอชไอวีปัจจุบันในประเทศไทยพ.ศ. 2554• ผู้ติดเชือเอชไอวีทังผู้ใหญ่และเด็กสะสม ิ ้ ี ้ั้ใ ่ ็ ประมาณ(อัตราความชุกประมาณ ร้อยละ 1.2 )500,000 คน• ผู้ติดเชื ้อรายใหม่จํานวน 10,450 คน (วันละประมาณ 30 คน)• มีผู้เสียชีวิตจากเอชไอวีทั ้งหมดประมาณ 28,000 รายเอชไอวียังคงเป็ นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับหนึ่งในกลุ ่มชายไทย (22.6%) และหญิงไทย อายุ ุ 15-49 ปี (30.7% )• Median CD4 ของผู้ติดเชื ้อเอชไอวีในประเทศไทยเมื่อเริ่มยา ต้านไวรัส= 63 cells/mm 3Preliminary data from 2011 estimates, UNAIDS/WHO, 2011

้วิธีการต่างๆ ในการป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวีเพร็พ (PrEP)และเพ็พ (PEP)วัคซีนเอชไอวีไมโครบิไซด์ถุงยางอนามัยชาย/หญิงการให้คําปรึกษาแนะนําและการตรวจเอดส์โดยสมัครใจ (VCT)การป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสการใช้เข็มสะอาดการขลิบปลายอวัยวะเพศชาย(Male circumcision)การป้ องกันการแพร่เชื้อจากแม่ส่ลก แมสูลูก (PMTCT)การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้ การใชยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอเอชไอวองกันการติดเชื้อเอชไอวี1. ในผู ้ทีติดเชือเอชไอวีแล้ว ้ ่ีื้ ี ้ เพือป้ ื่ องกันการแพรเชือสูผู ั ่ ื้ ่ ้อืน ่ืTreatment as Prevention (TasP)2. ในผู ้ที่ยังไม่ติดเชื้อเอชไอวี ้ เพื่อป้ องกันตนเองไม่ให้ติดเชื้อ ้Post-Exposure Prophylaxis (PEP)Pre-Exposure e Prophylaxis (PrEP)88

่่้การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวี (ต่อ)PrEP(Pre‐ExposureProphylaxis)PEP(Post‐ExposureProphylaxis)TasP(Treatment asprevention)ก่อนสัมผัสเชื้อข้อดี• มีการศึกษารองรับประสิทธิผลความท้าทาย• การกินยาถูกต้องสมํ่าเสมอ• ให้บริการที ่ไหน อย่างไร โดยใคร• ความคุ ้มทุน• การเกิดเชื้อดื้อยา การเกดเชอดอยาModified from clinicaloptions.com/hivณ เวลาของการถ่ายทอดเชื้อข้อดี• ใช้ยาระยะสั้นกว่า PrEPความท้าทาย• ข้อมูลมีจํากัด• ไม่รู ้ตัวว่าเสี ่ยงต่อการสัมผัสเชื้อ• ต้องเริ่มยาภายใน 72 ชั่วโมง• การกินยาถกต้องสมํ่าเสมอการกนยาถูกตองสมาเสมอ• ผลกระทบระดับสาธารณสุขหลังติดเชื้อข้อดี• ผลดีต่อสุขภาพผู ้กินยาเอง และต่อการลดโอกาสถ่ายทอดเชือลง่ ื้ความท้าทาย• การขยายผล; ทรัพยากร• การกินยาถูกต้องสมํ่าเสมอระยะยาว• ผลข้างเคียงระยะยาวผลขางเคยงระยะยาว• การเกิดเชื้อดื้อยา

• Pre Before (and after)• Exposure When a fluid containing HIV comes into contactwith mucous membranes or non-intact skin• Prophylaxis An action taken to prevent infection or disease10

• The ongoing use of one or two antiretroviral drugsby HIV-negative individuals startingbefore an exposure and continuing afterwards– A potential option to prevent infection fromongoing exposures to HIV during periods of risk• PEPi PrEP is currently unapproved by Thai FDA1111

• Infection does not occur instantly after anexposure to HIV– The virus needs to spread throughout the body– This may take up to 3 days after the exposure• The “window of opportunity” for PrEP– The brief period of time - after an exposure - where HIVhas not yet spread throughout the body– During this time, PrEP may be able to stop HIV fromcausing an infection1212

Miller CJ, et al. J Virology 2005 : 79; 9217–9227

Potential types of PrEPHow are the antiretroviralsused?How often are theantiretrovirals used?How many antiretrovirals areused?What antiretrovirals are used?• Oral pill• Topical gel (microbicide)•Rectal•Vaginal• Injection• Intravaginal ring• Daily• Intermittently• Coitally (before/sex)• Single• Combination• Over 25 available16

WhyTenofovirand/orEmtricitabine?

Properties of an ideal PrEP agent• Potent• Safe• Easy to use• Long half-life• Good penetration into genital tract• High barrier to resistance• Different class of drug from ARVs for treatment• Affordable: drug and monitoring costsDerdelinckx et al PLOS Medicine 2006

Tenofovir (Viread) for PrEP• Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)• Made by Gilead Sciences• Blocks HIV replication by inhibiting reversetranscriptase enzyme• FDA-approved for HIV treatment in 2001, usedclinically in combination therapy in over 200,000patients• Favorable drug profile– Low incidence of side effects– Once daily dosing (300 mg)– No food requirement– Resistance slow to develop– Long intracellular half life– High concentration into genital tract

Truvada® forPrEP• Combination of tenofovir (TDF)and emtricitabine (FTC)• Both reverse transcriptaseinhibitors• Approved by Food and DrugAdministration (FDA) in 2004for HIV treatment• FTC very few side effects

เพร็พแบบกินOral Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)• iPrEx: การศึกษาใน MSM และ TG 2499 คน ใน 6 ประเทศ– ทรวาดาป้ ทรูวาดาปองกนการตดเชอได องกันการติดเชื ้อได้ 44%• Partners PrEP: คู ่หญิง/ชายที่ผลเลือดต่าง ทีโนโฟเวียร์ป้ องกันได้ 67%,ทรูวาดา ป้ องกันได้ ั ้ 75%– ทีโนโฟเวียร์ ป้ องกันได้ 71% ในผู ้หญิง และ 63% ในผู ้ชาย– ทรูวาดา ป้ องกันได้ 66% ในผู ้หญิง และ 84% ในผู ้ชาย• TDF2: หญิง/ชายรักต่างเพศ หญง/ชายรกตางเพศ ทรวาดาป้ ทรูวาดาปองกนได องกันได้ 63%Grant RM, et al. NEJM 2010, 363:2587‐2599.Baeten J, et al. CROI 2012. Abstract 29.Thigpen MC, et al. IAS 2011. Abstract WELBC01.

ูเพร็พแบบไมโครบิไซด์Microbicide Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)• ผลิตภัณฑ์ที่ใช้สําหรับช่องคลอด ผลตภณฑทใชสาหรบชองคลอด (ช่องทวารหนัก) (ชองทวารหนก) เพื่อป้ เพอปองกนผูหญง องกันผ้หญิง (ผ้ชายที่เป็น (ผูชายทเปนฝ่ายรับทางทวารหนัก) จากการติดเชื ้อเอชไอวี• CAPRISA 004 เจลทีโนโฟเวียร์ 1% สําหรับใช้ในช่องคลอด ป้ ้ องกันการติดเชื ้อเอชไอวีใน “ผู้หญิง” ได้ 39% (และป้ องกันการติดเชื ้อเริมได้ 51%) ในประเทศแอฟริกาใต้ิ ้– ใช้ภายในไม่เกิน 12 ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ และซํ้าอีกครั ้งโดยเร็วหลังมีเพศสัมพันธ์ั ์– ผลการป้ องกันขึ ้นอยู ่กับว่าผู้หญิงได้ใช้เจลบ่อยแค่ไหนเมื่อมีเพศสัมพันธ์• MTN 007 พบว่าเจลทีโนโฟเวียร์ 1% ที่ปรับให้เหมาะกับการใช้ในทวารหนัก มีความปลอดภัย และกําลังอยู ่ใน phase 2 studyAbdool Karim Q, et al. Science 2010,329:1168‐1174.

ีื่การศึกษาที่พบว่า “เพร็พ”ไม่มีประสิทธิผลในการป้ องกันเอชไอวี• FEM-PrEP: Phase III study ของทรูวาดาในผู ้หญิงที่มีความเสี่ยงสูง 3900 ราย– ประกาศยุติโครงการก่อนกําหนดเมื่อ 18เมษายน 2554 เพราะพบว่าไม่มีประสิทธิผล– มีการติดเชื ้อ 35 รายในกลุ่มสารเลียนแบบเทียบกับ 33 รายในกลุ่มทรูวาดา [1]– ระดับยาทีโนโฟเวียร์ในเลือดตํ ่าเกินไป(< 40%) ที่จะประเมินประสิทธิผลได้– มีการดือยา ้ (M184V/I) ในผู้หญิง 4 รายในกลุ่มทรูวาดา เทียบกับ 1 รายในกลุ่มสารเลียนแบบ เลยนแบบ1. Van Damme L, et al CROI 2012. Abstract 32LB.2. These data are available in press release format only.Modified from clinicaloptions.com/hiv• VOICE: Phase IIB study ในผู ้หญิง>5000 รายในแอฟริกา [2]– กินทีโนโฟเวียร์ทุกวัน หรือ กินทรูวาดาทุกวัน หรือ ใช้เจลทีโนโฟเวียร์ 1% ทุกวัน– ประกาศเดือนก.ย. 54 ว่ายุติกลุ่มที่กินทีโนโฟเวียร์ทุกวัน และประกาศเดือนพ.ย.54 ว่ายุติกลุ่มทีใช้เจลทีโนโฟเวียร์ ่ ่ ี่ใ ีโ โฟี 1% ทุกวัน เพราะไม่มีประสิทธิผล– ยงคงตดตามกลุม ั ิ ่ กนทรูวาดาทุกวน ิ ั ตอไป ่

ทําไม ทาไม “เพร็พ” เพรพ มีประสิทธิผลแตกต่างกันมประสทธผลแตกตางกน• การใช้ยาอย่างถูกต้องสมําเสมอ ้ ่ (Adherence)• ระดับยาที่เข้าไปถึงช่องคลอด?ระดบยาทเขาไปถงชองคลอด?• ระดับความเสี่ยงในการสัมผัสเชื ้อแตกต่างกัน?• สภาพของช่องคลอด/ช่องทวารหนัก เช่น การอักเสบ การติดเชื ้อวิธีการใช้ไมโครบิไซด์?ี ิไ ์

ความสัมพันธ์ระหว่างประสิทธิผลกับระดับยาในเลือดความสมพนธระหวางประสทธผลกบระดบยาในเลอดิ ิประสิทธิผล iPrEx Partners PrEPทรูวาดาPartners PrEPทีโนโฟเวียร์โดยรวม 44% 75% 67%ถ้าตรวจพบระดับยาในเลือด 92% 90% 86%ยาฉีด Rilpivirine nanosuspensionlong-acting• ระดับยาในช่องคลอดสูงกว่าในเลือดGrant RM, et al. NEJM 2010;363:2587‐99.Smith DK, et al. MMWR 2011;60:65‐8.CROI 2012 #35 and #1089.

ความท้าทายอย่างอื่นๆ ความทาทายอยางอนๆ สําหรับการใช้ สาหรบการใช “เพร็พ” เพรพ• ผลข้างเคียง (จาก iPrEx)– ไต– กระดก กระดูก• ความหนาแน่นของกระดูกลดลงเล็กน้อย ในกลุ่มทรูวาดา แต่มากกว่ากลุ่มสารเลียนแบบอย่างมีนัยสําคัญ ยังไม่พบว่ามีความสําคัญทางคลินิกอย่างไร• การเกิดเชื ้อดื ้อยา (จาก iPrEx)– ไม่พบเชื ไมพบเชอดอยาในผูทเกดตดเชอขนมาระหวางการใชทรูวาดา้อดื ้อยาในผ้ที่เกิดติดเชื ้อขึ ้นมาระหว่างการใช้ทรวาดา– พบเชื ้อดื ้อยา FTC 2 รายในผู้ที่ติดเชื ้ออยู ่แล้ว (แต่ตรวจไม่พบด้วย anti-HIV = แอคคิวท์)ตั ตงแตเรมใชยาทรูวาดา้งแต่เริ่มใช้ยาทรวาดาGrant R, et al. CROI 2011. Abstract 92. Liu AY, et al. Plos One. 2011;6:e23688.2. Modified from clinicaloptions.com/hivLiegler T, et al. CROI 2011. Abstract 97LB. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:2587‐2599.

ความท้าทายอย่างอื่นๆ ความทาทายอยางอนๆ สําหรับการใช้ สาหรบการใช “เพร็พ” เพรพ• พฤติกรรมเสี่ยงเพิ่มขึพฤตกรรมเสยงเพมขน ้น จากการใช้เพร็พ? จากการใชเพรพ?• มองว่าการป้ องกันทาง “ชีวเวชศาสตร์” ก็ต้องใช้วิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร่วมด้วย ดวย (biomedical prevention is behavioral)• ระบบบริการสําหรับ “เพร็พ” และความคุ้มทุน ต้องเน้นผู้มีความเสี่ยงสูงModified from clinicaloptions.com/hiv

่ื่สรปเรื่อง สรุปเรอง “เพร็พ” เพรพ• เพร็พ มีประสิทธิผลในการป้ องกันเอชไอวีใน MSM, คู่ผลเลือดต่าง, ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชือจาก ้ “เพศสัมพันธ์” ์ (US FDA รับรองการใช้ทรูวาดาเมือ ื 16 ก.ค. 55)– ยังไม่แน่ใจว่าทําไมจึงไม่มีประสิทธิผลสําหรับผู้หญิงในบางการศึกษา– รอการศึกษาในผู้ใช้ยา ้ (กทม.)– US CDC ออก interim guidance สําหรับการใช้ PrEP ใน high-risk MSM และ heterosexualadults (เช่น (เชน ผ้ที่มีค่ผลเลือดต่าง)ผูทมคูผลเลอดตาง)• เพร็พ มีประสิทธิผลในรูปแบบ “กิน” ทุกวัน– รอการศึกษาแบบกิน ิ 2 ครัง/สัปดาห์ ้ ัป หรือ กินเมือมีเพศสัมพันธ์ิ ื่ ั ั ์• การใช้ยาอย่างถูกต้องสมํ ่าเสมอมีความสําคัญมากสําหรับการใช้เพร็พ และเพร็พเป็นส่วนหนึ ่งของการป้ องกันเอชไอวีแบบผสมผสาน• การตรวจเลือดก่อนเริ่มยา และตรวจซํ ้าอย่างสมํ ่าเสมอ (VCT) มีความสําคัญมากในการป้ องกันการเกิดเชื ้อดื ้อยาMMWR 2011;60:65‐8. MMWR 2012;61:586‐9.

PrEP would be an addition to, not a replacement for,existing prevention strategies• Unlikely to be 100% effective• Combination HIV prevention packages withmultiple integrated components will likely workbest• We need another tools forthe prevention tool box!

เพ็พPost-Exposure Prophylaxis (PEP)• การให้ยาต้านไวรัส “หลัง” การสัมผัสเชื้อ = เพ็พ• การสัมผัสเชื ้อจากการทํางาน (Occupational exposure)• การสัมผัสเชื ้อที่ไม่ใช่จากการทํางาน (Non-occupational exposure)MMWR 2005, Vol 54

HIVPost-Exposure Prophylaxis (PEP)• Occupational exposurePercutaneous exposure needle stickMucous membrane exposureNon-intact skin exposureN i l• Non-occupational exposureSexual exposure- Consensual -Sexual assault (rape)Others - IVDU, Bite, Needle stick, blood Tx

Last updated March 27, 2012;last reviewed ed March 27, 2012 Last updated d Sep 30, 2005

Last updated Jan 21, 2005© World Health Organization2007

Post-Exposure ProphylaxisThe World’s Most Outdated HIV Guidelines…PEPhttp://blogs.jwatch.org/hiv‐id‐observations/index.php/post‐exposure‐prophylaxis‐theworlds‐most‐outdated‐hiv‐guidelines

ความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีโดยประมาณจากการสัมผัสเชือแต่ละครังั ื้ ้ัการรับเลือด (1 ยูนิต) 92.5%การใช้เข็มฉีดยาเสพติดร่วมกัน 0.67-0.80%ฝ่ายรับทางทวารหนัก 1-30%ฝ่ายรุกทางทวารหนัก 0.1-10%ฝ่ายรับทางช่องคลอด 0.1-10%ฝ่ายรุกทางช่องคลอด 0.1-1%ฝ่ายรับทางปาก (อวัยวะเพศชาย) 0-0.04%ฝ่ายรุกทางปาก (อวัยวะเพศชาย) 0-0.005%การใช้ปากกับอวัยวะเพศหญิง มีโอกาสแต่น้อยมากเข็มตําเข้าผิวหนัง (เลือด) 0.3%Landovitz R. NEJM 2009;361:1768‐1775.เยื่อบุ (เลือด) 0.09%Grulich A. Int J Epidemiol 2010;39:1064‐5.Baggaley R. IntJ Epi2008;37:1255‐1265.1265US DHHS MMWR 2005;54(No.RR‐2):1‐20.Roland E. J Infect Dis 2004;184:1608‐1612.Varghese B. Sex Trans Dis 2002;29:38‐43.

้ความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีโดยประมาณจากการสัมผัสเชือแต่ละครัง ื้ ้การรับเลือด (1 ยูนิต) 92.5%การใช้เข็มฉีดยาเสพติดร่วมกัน 0.67-0.80%ฝ่ายรับทางทวารหนัก 1-30%ฝ่ายรุกทางทวารหนัก 0.1-10% มีการประมาณว่าโอกาสฝ่ายรับทางช่องคลอด 0.1-10%ฝ่ายรุกทางช่องคลอด 0.1-1%ฝ่ายรับทางปาก (อวัยวะเพศชาย) 0-0.04%ฝ่ายรุกทางปาก (อวัยวะเพศชาย) 0-0.005%ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีผ่านเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักสูงกว่าทางช่องคลอด 18 เท่าการใช้ปากกับอวัยวะเพศหญิง มีโอกาสแต่น้อยมากเข็มตําเข้าผิวหนัง (เลือด) 0.3%Landovitz R. NEJM 2009;361:1768‐1775.เยื่อบุ (เลือด) 0.09%Grulich A. Int J Epidemiol 2010;39:1064‐5.Baggaley R. IntJ Epi2008;37:1255‐1265.1265US DHHS MMWR 2005;54(No.RR‐2):1‐20.Roland E. J Infect Dis 2004;184:1608‐1612.Varghese B. Sex Trans Dis 2002;29:38‐43.

Definitely Potentially Not infectious unlessinfectious infectious visibly bloodyBloodCSFSalivaSemenVaginal secretionSynovial fluidPleural l fluidFecesUi UrineAny visibly bloody Peritoneal fluid Nasal secretionfluidPericardial fluidAmniotic fluidSputumSweatPusTearsVomitus*any direct contact (ie, without barrier protection) to concentrated HIV in a research LAB or productionfacility is considered an "exposure" that requires clinical evaluation and consideration of PEP.

Risk of HIV Transmission afterOccupational Exposure• Type of exposure-Percutaneous > mucosal > non-intact skin- Deep > superficial injury- Large > small volume: Hollow bore > solid needle: Visible > non-visible blood on device: Device Placed in artery/vein > non-placed• Source of exposure- High > low viral load• PEP administration- Timely/properly > non or poorly administered PEP

Risk of HIV Occupational Transmission byType of ExposureType of exposureRisk per blood exposureEstimate95% CIPercutaneous 0.3 0.2-0.5Mucocutaneous 0.09 0.006-0.5Non-intact skin < 0.09 NA- No seroconversion after intact skin exposure- Risk unknown due to fluids/tissues other than bloodBell Henderson DK. AIDS therapy 2003:327 Bell DM. Am J Med 1997;102 (suppl 5B) 9-15MMWR 2005; 54: No. RR-9

Risk Factors for HIV Occupational TransmissionCDC case‐control control studyRisk FactorAdjusted OR* (95% CI)Deep injury 15.0 (6.0-41.0)Visible blood on device6.2 (2.2-21.0)Procedure involving needle 4.3 (1.7-12.0)placed in artery or veinTerminal illness in source 5.6 (2.0-16.0)patient Zidovudine PEP 0.19 (0.06-0.52)* p < 0.01 for allCardo DM et al. NEJM

Estimated Pathogen‐Specific Seroconversion RatePer Exposure for Occupational Needlestick Injury37‐620.2‐0.50‐723‐37371. MMWR 2005; 54 (No. RR‐09): 1‐24.Occupational Infection RiskHBV : HCV : HIV ~ 30: 3: 0.3 or ~ 100 : 10 :12. MMWR. 2001; 50 (No. RR‐11): 1‐42.3. Gerberding J . N Engl J Med 2003;348:826‐33 4. Henderson D. Clin Microbiol Rev 2003;16:546‐68.

Risk of HIV Sexual Transmission• Anal sex > Vaginal sex > Oral sex• Receptive > Insertive• Ejaculation > Non-ejaculation• Heterosexual TransmissionMale Female > FemaleMale

Other Cofactors• Source HIV viral load (VL) ( pHIV RNA< 1,500 cop/mL)• Mucosal integrity: traumatic ti injury: Genital lesions ---- ulcer• Circumcision female male transmission• Sexual assault

Other Cofactors• Source HIV viral load (VL)- 2.5 × risk of heterosexual transmissionfor each log VL: Stage of HIV disease: ART viral suppression ?

1. First aids2. Counseling & Assess the exposure3. Assess HIV HBV HCV status of the source persons4. Assess HIV HBV HCV status s of exposed HCW5. Make PEP decision6. Choose an appropriate PEP regimen7. Follow up

ููู้แนวทางปฏิบัติเมื่อบุคลากรทางการแพทย์สัมผัสเลือดหรือสารนํ้าในร่างกายผู ้ป่ วยขณะทํางานถูกเข็มหรือของมีคมที ่เปื้อนเลือดหรือสารนํ้าในร่างกายตําหรือบาดเลือดหรือสารนํ้าในร่างกายกระเซ็นถกผิวหนังทีกระเซนถูกผวหนงทไมปกต ่ไม่ปกติล้างด้วยนํ้าสะอาดหรือนํ้าสบู ่ เช็ดดวย ้ 70% alcohol หรอ ืbetadine solution หรือ5%chlorhexidine gluconateื ่ เลือดหรือสารนําในร่างกาย ํ้ เลือดหรือสารนํ้าในร่างกายเลอดหรอสารนาในรางกายกระเซ็นเข้าตากระเซ็นเข้าตาล้างด้วยนํ้าสะอาด ลางดวยนาสะอาด หรอ หรือ0.9% NSS มากๆแจ้งผู ้บังคับบัญชา หรือผู ้รับผิดชอบซักประวัติรายละเอียดของการสัมผัสและบันทึกหลักฐานบ้วนปากและกลั้วคอด้วยนํ้าสะอาด หรือ 0.9% NSSมากๆเจาะเลือดบุคลากรที ่สัมผัสตรวจ anti‐HIV(ภายใน 24 ชม. หลังสัมผัส) สมผส)ปรึกษาแพทย์ผู ้ดูแลผู ้ป่ วยเพื ่อทราบรายละเอียดแหล่งสัมผัสเจาะเลือดแหล่งสัมผัสตรวจ anti‐HIV (ในกรณีที (ในกรณทยงไมทราบ) ่ยังไม่ทราบ)ประเมินความเสี ่ยงและให้คําแนะนําแหล่งสัมผัส anti‐HIV เป็ เปนลบแหล่งสัมผัสไม่ทราบติดเชื้อ HIVหรือไม ่ หรือไมทราบแหลงสมผส่ ่ ั ัแหล่งสัมผัสมีผล anti‐HIVเป็ นบวกและบุคลากรที ่สัมผัสมีความเสี ่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีไม่ต้องให้ HIV OCC‐PEP และไม่ต้องติดตามบุคลากรที ่สัมผัสไม่ใช่แหล่งสัมผัสมีความเสี ่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือเลือดหรือสารนํ้าในร่างกายที ่สัมผัสน่าจะเป็ นของผู ้ติดเชื้อเอชไอวีใช่พิจารณาให้ HIV OCC‐PEPตามตารางที ่ 3(16a), 3(16b),3(16c)

HIV PEP• Current multidrug regimens are likely much more effectiveHowever, even when properly provided, PEP does notassure 100% prevention of HIV infection (ZDV 81%)• PEP should be initiated within 1-2 hours of exposure.Benefit of PEP greatly after 24-36 hrs, likely not > 72 hrs• Several options exist for PEP, and ARV side effects are animportant consideration• Duration 28 days adherence

Determination of eligibility for PEPIndividuals are eligible for HIV PEP if:• exposure occurred within the past 72 hours AND• the potentially exposed individual is not infectedor not known to be infected with HIV AND• mucous membrane or non-intact skin was significantlyexposed to a potentially infectious body fluid AND• the source is HIV-infected or the HIV status is unknownJoint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection 2007

Indications for Occupational PEP*Source HIV status Type of exposure Type of body fluid PEPPositiveUnknown withhigh risk for HIVinfection (eg.,IVDU)Unknown withlow risk for HIVinfectionNot availablePercutaneous,mucous membrane,non-intact skinPercutaneous,mucous membrane,non-intact skinPercutaneous,mucous membrane,non-intact skinPercutaneous,mucous membrane,non-intact skinDefinitely orpotentially InfectiousDefinitely orpotentially InfectiousDefinitely orpotentially InfectiousDefinitely orpotentially InfectiousOfferOffer and awaitingHIV testingDelay whileawaiting rapidHIV testing(result is availablewithin 2 hours)Not recommend***In all cases, the decision to administer PEP must weigh the risk of infection with HIV against the toxicity andinconvenience of PEP. The individual preferences of the exposed HCP will generally determine the decision about whether toproceed with PEP.**unless it occurred in a setting where exposure to HIV is likely (eg, a needlestick from a sharps container in an HIV clinic).Bartlett JG. Management of healthcare personnel exposed to HIV. UpToDate. July 2012http://www.uptodate.com/home/clinicians/index.html

HIV Occupational ExposurePEP or No PEPBasic or Expanded RegimensDHHS guidelines 2005 MMWR 2005;54;RR-9.

Recommended PEP RegimensBASIC REGIMENSEXPANDED REGIMENS• Preferred drugs- ZDV + 3TC- TDF + 3TC or• Alternative drugs- d4T + 3TC- ddI + 3TC• Basic regimens plus athird agent• PI- LPV/r - ATV/r- DRV/r - IDV/r- SQV/r - NFV or• NNRTIHIV infected source with- EFV orsuspected drug resistance or• IIbackground rate of resistancein source population > 15%- RAL orLansowitz R. NEJM 2009;361:1768.MMWR 2005;54(No. RR‐9) 1‐19.Mechai et al. J Med Virol 2008:80:9‐10Siegel et al. AIDS 2008;22:2252‐53.Eassett et al. Clin Infect Dis 2004;39:395‐401.• EI- MVCNo NVP , ABCDuration – 28 days

Choices of ART for PEP• However, e newer e drugs have side sdeeffect ect and data onthe local prevalence of HIV drug resistance are usually notavailable• New ARVs with proven efficacy, safety, and reduced pillburden have recently established development• Potential choices in ART regimens are based on: Side effect profiles: Patient convenienceeg., pill burden and dosing frequencies: Completion ratemost experts no longer use atwo-drug regimen

Preferred regimenARV regimens forHIV occupational PEPTenofovir/emtricitabine (Truvada) plus raltegravir (Isentress)Alternative regimensTenofovir/emtricitabine (Truvada) plus ritonavir-boosted atazanavir(Reyataz)Tenofovir/emtricitabine (Truvada) plus ritonavir-boosted darunavir(Prezista)Additional possible regimensEfavirenz/tenofovir/emtricitabine (Atripla)Tenofovir/emtricitabine (Truvada) plus lopinavir/ritonavir (Kaletra)These are recommendations of the authors and are consistent with the 2012 United States DHHS guidelines fortreatment of HIV-infected adults. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the useof Stavudine antiretroviral agents and in HIV-1 lamivudine infected adults in and place adolescents. of tenofovir/emtricitabine Department Health and Human Services. if 1-239.Available at http://www.aidsinfo.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-treatment-guidelines/0/. contraindicatedAccessed 28 March 2012.Bartlett JG. Management of healthcare personnel exposed to HIV. UpToDate. July 2012http://www.uptodate.com/home/clinicians/index.html

Follow-up of HCP exposed to known orsuspected HIV-positive sources• Exposed HCP should be advised to use precautions toprevent secondary transmission, especially during the first6–12 weeks post-exposure• If PEP is prescribed, HCP should be informed regarding:– need for monitoring– possible drug interactions– the need for adherence to PEP regimens• Consider re-evaluation of exposed HCP 72 hours post-exposure, especially after additional information about theexposure or source becomes availableCDC, US DHHS. MMWR 2005;54(No. RR-9).1-51.

Follow-up of HCP exposed to known orsuspected HIV-positive sources (cont)• HIV Ab testing for 6 months post-exposure(e.g., at 6 weeks, 3 months, 6 months)• Extended HIV Ab testing at 12 months is recommendedif health care worker contracts HCV from a sourcepatient co-infected with HIV and HCV• P 24 Ag and HIV RNA testing are not recommendedunless primary HIV infection (PHI) suspected• Symptoms and signs of primary HIV infection should beinformed to exposed HCPCDC, US DHHS. MMWR 2005;54(No. RR-9).1-51.

ื็แนวทางการปฏิบัติเมื่อมีเพศสัมพันธ์ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีมีเพศสัมพันธ์ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV(ไม่สวมถงอนามัย (ไมสวมถุงอนามย หรือถงยางอนามัยแตกหรือเลื่อนหลด)หรอถุงยางอนามยแตกหรอเลอนหลุด)ใไม่ใช่ช่มีเพศสัมพันธ์นานกว่า72 ชั่วโมงใช่ไม่แนะนําให้ HIV SEX-PEPไม่ใช่แหล่งสัมผัสมีประวัติติดเชื ้อ HIV หรือผลตรวจเลือด anti-HIV เป็นบวกแหล่งสัมผัสไม่ทราบว่าติดเชื ้อ HIVหรอไม ื ่ หรอไมทราบแหลงสมผสื ่ ่ ั ัตารางที่ 1 ตารางที ่ 2.1, 2.2

ููุตารางที่ 1 การให้ HIV SEX-PEP ในกรณีที่แหล่งสัมผัสมีประวัติติดเชื้อ HIV หรือผลตรวจเลือด anti-HIV เป็นบวกชนิดของความสัมพันธ์การใช้ HIV SEX-PEP้ ั ั ั • ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝายรับฝ่ แนะนํา• ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่พิจารณา• ทางช่องคลอด ทางชองคลอด ผูสมผสเปนฝายรบผ้สัมผัสเป็นฝ่ายรับพิจารณา พจารณา• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่พิจารณา• ทางปาก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับโดยมีการหลั่งนํ ้าอสุจิในปากพิจารณา• นํ ้าอสุจิกระเซ็นเข้าตา• ทางปาก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับโดยไม่มีการหลั่งนํ ้าอสุจิในปาก• ทางปาก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่• หญิงสู ่หญิงพิจารณาไม่แนะนําไม่แนะนําไม่แนะนําในกรณีถูกขมขืน ี ื่ หรือมีปัจจัยเสียงสูงต่อการแพร่เชือเอชไอวี ั ่ี่ ่ ื้ ี ในแหล่งสัมผัสและ/หรือผู่ ั ั ้้สัมผัส ั ั (viral load สูง ในแหล่งสัมผัส มีประจําเดือน มีเลือดออกขณะมีเพศสัมพันธ์ มีแผลที่อวัยวะเพศ มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ)• ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับ• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่• ทางปาก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับโดยมีการหลั่งนํ ้าอสุจิในปาก• หญิงสู ่หญิง ทางช่องคลอด-ปากแนะนําแนะนําแนะนําแนะนําพิจารณา

ูุตารางที่ 2.1 การพิจารณาให้ HIV SEX-PEP ในกรณีที่แหล่งสัมผัสไม่ทราบว่าติดเชื้อ HIVหรือไม่ หรือไม่ทราบแหล่งสัมผัส โดยแหล่งสัมผัสมาจากประชากรหรือพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อ HIV สูง (อัตราความชุกร้อยละ 15 ขึ้นไป)ชนิดของความสัมพันธ์การให้ HIV SEX-PEP้ ั ั ั • ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝายรับฝ่ แนะนํา• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับพิจารณา• ทางทวารหนัก ทางทวารหนก ผูสมผสเปนฝายสอดใสผ้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่พิจารณา พจารณา• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่พิจารณา• ทางปาก ผ้สัมผัสเป็นฝ่ายรับโดยมีการหลั่งนํ ้าอสจิในปากพิจารณา• ทางอื ่นๆไม่แนะนําในกรณีถูกขมขื่น หรือมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการแพร่เชื้อเอชไอวี ในแหล่งสัมผัสและ/หรือผู ้สัมผัส (viral load สูง ในแหล่งสัมผัส มีประจําเดือน มีเลือดออกขณะมีเพศสัมพันธ์ มีแผลที่อวัยวะเพศ มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ)• ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับ่• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่แนะนําแนะนําแนะนํา• ทางปาก ผูสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงนาอสุจในปาก้ ั ั ป็ ฝ่ ั ี ั่ ้ํิใ ป แนะนา ํ

ตารางที่ 2.2 การพิจารณาให้ HIV SEX-PEP ในกรณีที่แหล่งสัมผัสไม่ทราบว่าติดเชื้อ HIV หรือไม่ หรือไม่ทราบแหล่งสัมผัส โดยแหล่งสัมผัสมาจากประชากรหรือพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อ HIV ตํ่า(อัตราความชุกน้อยกว่าร้อยละ 15)• ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับ• ทางอื ่นๆชนิดของความสัมพันธ์ชนดของความสมพนธการใช้ HIV SEX-PEPพิจารณาไม่แนะนําในกรณีถูกขมขืน หรือมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการแพร่เชื้อเอชไอวี ในแหล่งสัมผัสและ/หรือผู ้สัมผัส (viral load สูง ในแหล่งสัมผัส มีประจําเดือน มีเลือดออกขณะมีเพศสัมพันธ์ มีแผลที่อวัยวะเพศ มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ)• ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับ• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายรับพิจารณาพิจารณา้ ั ั ่ • ทางทวารหนัก ผู้สัมผัสเป็นฝายสอดใส่ฝ่ พิจารณา• ทางช่องคลอด ผู้สัมผัสเป็นฝ่ายสอดใส่พิจารณา• ทางปาก ผ้สัมผัสเป็นฝ่ายรับโดยมีการหลั่งนํผูสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงนาอสุจในปาก ้าอสจิในปาก•ทางอื ่นๆพิจารณา พจารณาไม่แนะนํา

Situations when nPEP is consideredBenn P. Int J STD AIDS 2011;22: 695-708.

Recommended PEP RegimensBASIC REGIMENSEXPANDED REGIMENS• Preferred drugs- ZDV + 3TC- TDF + 3TC or• Alternative drugs- d4T + 3TC- ddI + 3TC• Basic regimens plus athird agent• PI- LPV/r - ATV/r- DRV/r - IDV/r- SQV/r - NFV or• NNRTIHIV infected source with- EFV orsuspected drug resistance or• IIbackground rate of resistancein source population > 15%- RAL orLansowitz R. NEJM 2009;361:1768.MMWR 2005;54(No. RR‐9) 1‐19.Mechai et al. J Med Virol 2008:80:9‐10Siegel et al. AIDS 2008;22:2252‐53.Eassett et al. Clin Infect Dis 2004;39:395‐401.• EI- MVCNo NVP , ABCDuration – 28 days

Choices of ART for nPEP• Newer drugs haveside effect and data on the localprevalence of HIV drug resistance are usually not available• New ARVs with proven efficacy, safety, and reduced pillburden have recently established development• Theoretical consideration of later presentation of patients andgiving nPEP with different resistance patterns, as anyresistant virus in the source may be unknown.most experts no longer use a two-drug regimen

ARV Regimens for HIV PEP• Raltegravir is well tolerated, has few d-d interactions,achieves higher concentrations in male and femalegenital tract t than do PIs and efavirenz• Atazanavir and Darunavir are well tolerated ,cause lesslipid abnormalities than Lopinavir/ritonavir, and each issingle daily dosing.• If selected, Atazanavir and Darunavir should be given withritonavir, which boosts the serum levels of the parent drug.• Maraviroc is of interest, since new infection involves CCR5tropic virus exclusively. However, experience with this drugis still limited recommended at the current timeElse LJ. Antivir Ther 2011; 16:1149.Méchai F. J Med Virol 2008; 80:9.

ARV Regimens for HIV nPEPPreferred regimenTenofovir/emtricitabine (Truvada) plus raltegravir (Isentress)Alternative regimensTenofovir/emtricitabine (Truvada) plus ritonavir-boosted atazanavir(Reyataz)Tenofovir/emtricitabine (Truvada) plus ritonavir-boosted darunavir(Prezista)Additional possible regimensEfavirenz/tenofovir/emtricitabine (Atripla)Tenofovir/emtricitabine (Truvada) plus lopinavir/ritonavir (Kaletra)Lamivudine/zidovudine (Combivir) can be substituted for tenofovir/emtricitabine in situations in which tenofovir iscontraindicated, eg. chronic renal insufficiency.2012 United States DHHS guidelines for treatment of HIV-infected adults2012 United States DHHS guidelines for treatment of HIV infected adults.Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. 1-239. Available athttp://www.aidsinfo.nih.gov.cuml1.md.chula.ac.th/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-treatment-guidelines/.Accessed 28 March 2012.

Recommended Laboratory Evaluation followingPotential Sexual Exposure to HIVCDC, US DHHS. MMWR Recomm Rep. 2005;54(No. RR‐2):1‐19

Major Differences betweenNon-occasional PEP VS Occupational PEP• The serologic status of the source• The delay from exposure to treatment• Risk of pregnancy or acquiring other STIs• Repeated exposure• Risk compensation…• Medical expensesBartlett JG. Management of healthcare personnel exposed to HIV. UpToDate. July 2012http://www.uptodate.com/home/clinicians/index.html

สรุปเรื่อง เพ็พ ุPost-Exposure Prophylaxis (PEP)• การให้ยาต้านไวรัส “หลัง” การสัมผัสเชื ้อ = เพ็พ• การสัมผัสเชื ้อในการทํางาน (Occupational exposure)เช่น เข็มเจาะเลือดตํานิ้ว, , เลือดกระเด็นเข้าตา เป็นต้น หรือ• การสัมผัสเชื ้อที่ไม่ใช่จากการทํางาน (Non-occupational exposure)เช่น ถุงยางอนามัยแตก, , ถูกข่มขืน เป็นต้น• ใช้ยาต้านไวรัส 2- 3 ชนิดและต้องเริ่มให้เร็วที่สุด(ภายใน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัสเชืและกินนาน และกนนาน 28 วัน วน• ในกรณี “เพ็พ” นอกการทํางาน ควรใช้เฉพาะกับผู้ที่มีความเสี่ยง โดยไม่ได้ตั้งใจนานๆ ครั ้ง ้ ถ้าบ่อยๆ อาจเป็นผู้ที่เหมาะกับ ่ “เพร็พ” ็ มากกว่า??MMWR 2005, Vol 54้อ)