APPLICATION FORM FOR ITALIAN LANGUAGE COURSE 意大利语 ...

Ufficio per l’attuazione dei Programmi di Mobilità d’AteneoUniversity Mobility Programs Office罗 马 第 三 大 学 大 学 交 换 政 策 执 行 部 学 生 区APPLICATION FORM FOR ITALIAN LANGUAGE COURSE“MARCO POLO PROGRAMME 2010/2011”意 大 利 语 课 程 预 先 注 册 申 请 表2010—2011 马 可可 波 罗 计 划A. PERSONAL DATA 个 人 信 息SURNAME 姓 __________________________ NAME 名名 _______________________________________________SEX 性 别 女 F □ 男 M □NATIONALITY 国 籍 _________________________ COUNTRY 国 家 ______________________________________ADDRESS 地 址 ( 中 国 ) __________________________________________________________________________TOWN 城 市 ___________________________________PROVINCE 省 _____________________________________PHONE 电 话 _________________________E-MAIL 电 子 邮 件 ___________________________________________PASSPORT NUMBER 护 照 号号 码 ___________________________________________________________________B. ACADEMIC DATA 学 历历 信 息1- Highest Level of Qualification 最 高 学 历历 : _______________________- Degree 大 学 毕 业 YES □ NO □ Course 专 业 名名 称 ______________________________Institution 大 学 ________________________________- High School 高 中 毕 业 证 书 YES 有 □ NO 没 有 □2- Academic Certification “Gao Kao” 高 考 成 绩 YES 有 □ NO 没 有 □Level of Gao Kao 高 考 分 数 _________________3- Knowledge of the Italian language 意 大 利 语 水 平 :None 没 有 任 何 基 础 □ elementar 初 级 □ intermediate 中 级 □ advanced 高 级 □4- Italian language certificate 意 大 利 语 级 别 证 书 YES 有 □ NO 没 有 □Level 水 平 级 别 _______________C. CONDITIONS OF PAYMENT 支 付 条 件The payment of € 2.100,00 must be made by Bank Transfer2100 欧 元 的 费 用 要 通 过 银 行 汇 票 支 付 。

The bank details for the payment罗 马 第 三 大 学 有 关 银 行 细 节 如 下 :UNIVERSITA' DEGLI STUDI ROMA TRE 罗 马 第 三 大 学Name of the Bank 银 行 名名 称 :Banca di RomaName of the Bank Agency 分 行 名名 称 : Agenzia 108Address of the Bank Agency 分 行 地 址 : Via Ostiense, 105 - 00154 Roma - ITALIAABI: 03002 CAB: 03252 CIN: F IBAN: IT 53 W 03002 03252 000400014281Swift code 银 行 Swift 号号 码 : BROMITR1108Object of payment 支 付 原原 因 : “Corso di italiano Marco Polo 2010 / 2011”The payment can be made in all bank charges. We will consider as null the transfers in which Roma Trecovers bank charges (about € 20,00) 你 可可 以 到 任 何 一 家 银 行 支 付 。 银 行 手 续 费 也 必 须 支 付 , 手 续 费 大 约 为 20 欧 元 。如 果 不 付 的 话 , 大 学 将 不 能 受受 理 申 请 。Date 日日 期 _______________STUDENT’S SIGNATURE 学 生 签 字_________________________________For the detailed information concerning Marco Polo Programme you can visit the web site:www.studyinitaly.cn关 于 马 可可 波 罗 计 划 的 详 细 信 息 , 请 参参 见 网 址 : www.studyinitaly.cnThis from filled in each space must be printed, signed and sent by fax to 0039 06 57332106 or mailed tointern.mobility@uniroma3.it表 格 每 项 内 容 都 必 须 填 写 , 并 要 求 签 字 与 打 印 , 请 将 打 印 件 通 过 传 真 传 至 0039 06 572332106 或 者 发发 邮 件 至intern.mobility@uniroma3.it! DON’T FORGET TO ENCLOSE THE PAYMENT RECEIPT TO THE APPLICATION FORM别 忘 记 随 预 先 注 册 申 请 表 附 上 付 款 收 据