ICU-Aufnahme und Medical Emergency Team - Austrian ...

Ein Titel – 3 Themen• Schach dem „überflüssigen“ Tod auf derNormalstation• Rechtzeitige ICU-Aufnahmeoder ?Rechtzeitige Intensivmedizinische Versorgung• Medical Emergency Team

Der kritisch kranke PatientSmith G, BMJ 1999

Confidential inquiry into quality of care beforeadmission to intensive careMcQuillan, BMJ 1999100 Patienten – retrospektive Beurteilung durch 2 Reviewer• Suboptimale Behandlungvor ICU-Aufnahme: 56%• Verspätete ICU-Aufnahme: 39%• ICU Aufnahmebei optimaler Versorgung vermeidbar: 4 - 41%• Morbidität / Mortalitätdurch suboptimale Behandlung beeinflusst: 32%

Analysis of 118 adult cardiac arrests• 3.8/1000 admissions• Survival to hospital discharge: 14%• Expert panel: 66% of cardiac arrest potentiallyavoidable– 100% inadaequate treatment prior to the arrest– 77% delay in diagnosis– 58% error in diagnosis– 58% failure/indadaequate response to abnormal lab results– 48% no reaction to clinical signs of deterioration– 35% delay by nursing staff to inform physician– 29% delay by a physician to respond to nurse request– 24% failure in interpretation of radiographsHodgetts K, Resuscitation 2002

Sandroni C, Int Care Med 2007Review: In-hospital CPRIncidence of cardiac arrest:1-5 per 1000 admissions0.175 per bed/yearVF/VT: 25-35%Survival to hospital discharge~ 20%

Innerklinische Reanimation in ÖsterreichJahrPatientenLebendentlassen (%)Valentin A*199525320Schneider S199623621Valentin A**200325327Gombotz H*200643928* Resuscitation, **Intensive Care Med / congress abstract

First documented rhythm and clinical outcome fromin-hospital cardiac arrest among children and adults.Nadkarni VM, JAMA 2006253 US and Canadian hospitalsAdult cardiac arrest (n = 36.902)Conditions before cardiac arrest%• Respiratory Insufficency 40• Arrhythmia 32• Renal insufficiency 31• Hypotension and hypoperfusion 27• Metabolic and electrolyte abnormality 18• Baseline depression in CNS function 13

Herzkreislaufstillstand - ein vermeidbares Ereignis ?Pathophysiologische Veränderungen vor Ereignis• Respiratorisch 38%• Metabolisch 11%• Kardial 9%• Neurologisch 6%• Multiple 27%Klinische Verschlechterung + neue Symptome 84%• v.a. respiratorisch u. neurologisch• in den letzten 8h vor HKSSchein et al, Chest 1990

The course of critical illnessAngus DC, adapted from Cook D; Intensive Care Med (2003)

Zielsetzungen• Reanimation:verhüten ist besser als durchführen• Rechtzeitige Erkennung einerKrisensituation• Frühwarnsystem• Abfangen einer krisenhaften Entwicklung• Rechtzeitige Aufnahme an ICU, IMC

RichtigerZeitpunkt / Team / Ort / AblaufNFAOPICUASTDIAGErkennen - Handeln

Chalfin DB, Crit Care Med 2007Gibt es eine zeitgerechte ICU-Aufnahme ?EDn=50.322Zeit vor ICUAufnahme6hn=49.286 n=1036Beatmung 29,5% 39,3% p

Der Prozess IntensivmedizinNFAOPIntensivmedizinASTDIAG

Intensive care outside the ICUEarly goal directed therapyIn the treatment of severe sepsisand septic shockRivers E, NEJM 2001

Facing the challenge:Intensive care without walls

Medical Emergency Team (MET)Patient at Risk Team (PART)Rapid Response Team (RRT)Critical Care Outreach Team (CCOT)

Kritisch krankerPatientKeineVitalzeichenHerzalarmMETAlarmierungBasic Life SupportAdvanced Life supportStabilisierung DNR ICU-AufnahmePat. verstirbt

Fragestellungenfür Rapid Response System• Trigger ?• Wer kann aktivieren ?• Kulturelle Veränderung – Aktivierung ausserhalbder üblichen Hierarchie• Personelle Zusammensetzung• Regionale und fachliche Zuständigkeit• Zeitlicher Response• 24h-Bereitschaft

Austrian Resuscitation Council 2004

Prevalence and sensitivity of MET-criteria in aScandinavian University HospitalBell MB, Resuscitation 2006Study cohort: 895 ptsStudycriteriaRespiratoryRateOne or morefullfilled30Heart Rate130Systolic BP

Cretikos M, Resuscitation 2007• Cardiac Arrest• Unplanned ICU admission• Unexpected death%95% CIBest achievablePPV = 15.7%SensitivitySpecifity49.193.744.4-53.891.2-95.684% ofMET activationsfor wrong pts ?PPVNPV9.899.28.7-11.199.1-99.3

Activation criteria for a medical emergency teamHodgetts, Resuscitation 2002

Systematic review and evaluation of physiological track andtrigger warning systems for identifying at-risk patients onthe ward. Gao H, Int Care Med 200715 datasets (warning systems)MedianQuartilesSensitivity43.325.4-69.2Specifity89.564.2-95.7PPV36.729.3-43.8NPV94.389.5-97•Sensitivity was poor•Available data were insufficient to identify the best TT

Dokumentierte Vitalzeichen während 24h vorHerzkreislaufstillstand56 PatientenNurmi J, Acta Anaesthesiol 2005

Patient monitoring and the timing of cardiac arrests and medicalemergency team calls in a teaching hospitalJones D. Int Care Med 2006

SystemänderungProzessänderung• Problem thematisieren• Akzeptanz für gemeinsame Lösung• Änderung der Organisationskultur• Ausbildung– Alarmierungskriterien– Alarmierung– MET-mitglieder• Implementierung• Evaluierung

Findings of the First Consensus Conference onMedical Emergency TeamsDeVita MA, CCM 2006Non-DNR cardiac arrestsper 1000 dischargesNon-DNR deathsper 1000 dischargesUnplanned ICU admissionsper 1000 dischargesOutcome

Ergebnisse von MET-StudienNaeem N, Resuscitation 2005• Teils kleine Fallzahlen• Meist Observation, keine Randomisierung• KH-Strukturen: Australien, UK, US

MERIT STUDYEducationNo Education

Introduction of the medical emergency team (MET)system: a cluster-randomised controlled trialMERIT study investigators, Lancet 2005Outcomeper 1000admissionsControl hospitalsBaselineStudyMET hospitalsBaselineStudyStatisticsPrimaryOutcome7.15.96.65.3nsCardiacarrest2.61.61.61.3nsUnplan.ICU adm.5.35.04.74.2nsUnexpect.death1.61.21.61.1ns

Fragen zur MERIT study• MET ineffektiv ?• MET effektiv, aber inadäquat implementiert ?• Falsche Outcomeparameter gewählt ?• „Kontamination“ der Kontroll-Spitäler ?• Funktion von Reanimationsteams als „informelle METs“ ?• Spitäler nicht representativ ?• Implementierungs- u. Studienperiode zu kurz ?• Statistische Power inadäquat ?

Rapid Response Systems: A Systematic ReviewWinters C, Crit Care Med 2007Hospital mortalityObservational studiesCluster-randomised trials

Rapid Response Systems: A Systematic ReviewWinters C, Crit Care Med 2007Cardiac ArrestOR 0.94(95% CI 0.79-1.13)Observational studiesCluster-randomised trials

Sebat F, Crit Care Med 2007A focus on high-risk patients (shock)

Effect of the medical emergency team on longtermmortality following major surgeryJones D, Crit Care 2007METMultivariate analysis -death at 1500 days:OR: 0.7795% CI: 0.64-0.92

Post-ICU Mortality as % of Hospital MortalityAuthorBastos, 1966Rubins, 1988Moreno, 1997SAPS 3 investigators, 2005Smith, 1999Goldhill, 1998Valentin, ASDI, 2003Moreno, 2001Rowan, 1993CountryBrasilUSAPortugalSAPS 3UKUKAustriaEURICUS IIUKPost-ICU Mortality(%)15222424.62527303335

ASDIÖ STER RE ICH ISC HES ZEN TRU M FÜRD OK UM EN TA TION U ND QU ALIT ÄTS-SIC HERU NG IN DE R INTE NSIVM ED IZINICU vs. Post ICU Mortality:Distribution (%) by risk of death (SAPS II)100%90%80%% of all deaths70%60%50%40%ICUICUICUICUICU30%20%10%0%postICUpostICUpostICU0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0SAPS II risk of deathpostICUpostICU

n=23.097Patients at risk ?Young L,Resuscitation 200823% within 24hafter ICU dischargeMET38/1000 AdmissionsAdvanced Life supportLeft on ward 75% Died 1.6% ICU 15%Died 2.7%

Rapid Response System:Ein sicheres NetzwerkNFAIMCICUIMCAST

Wie häufig ist eine MET-Aktivierung ?MET-Aktivierungenpro 1000 Aufnahmen• Kenward (2004) 2,5• De Vita (2004) 25,8• Jones (2006) 40,6

Long term effect of a medical emergency team oncardiac arrests in a teaching hospitalJones D, Crit Care 2005Prevention of 1 Cardiac Arrest / every 17 MET calls

Medical emergency teams: a strategy for improving patientcare and nursing work environments.Galhotra S, J Adv Nurs 2006Nurses familiar with MET activation criteriaNurses that had called a condition C or ANurses saying MET response improves patientcareNurses saying MET responseImproves nursing work environmentNurses likely to consider MET responseas a factor in future job decision-making98%89%94%84%65%

University ofPittsburghMedical emergency teams: a strategy for improving patientcare and nursing work environments.Galhotra S, J Adv Nurs 2006

Rapid Response SystemMedizinisches Notfallteam• RRS fördert das rechtzeitige und systematische Erkennenund Management kritischer Situationen• RRS verringert Frequenz notwendiger Reanimationenund ungeplanter ICU-Aufnahmen• Post-ICU Betreuung wesentliche Aufgabe des RRS• Organisationsstruktur kann nur auf lokaler Ebeneerarbeitet werden.• Paradigmenwechsel ist notwendig:Frage ist nicht wo (?) sondern wie rasch (?) stehtintensivmedizinische Kompetenz zur Verfügung