Tampa RGN HMO DIR AUG 2013.pdf - Simply Healthcare Plans

13¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?• Usted puede recibir atención médica de emergenciacubierta en cualquier momento que lo necesite y encualquier parte de Estados Unidos. Consulte suDirectorio de Farmacias para obtener más informaciónsobre la manera como damos cobertura a losmedicamentos recetados para pacientes ambulatoriosen un caso de emergencia fuera del área de servicio.• Los servicios de ambulancia están cubiertos ensituaciones donde otros medios de transporte enEstados Unidos puedan poner en riesgo su salud.¿Qué sucede si no se trataba realmente de unaemergencia médica?Para que su plan cubra una emergencia médica, usted nonecesita saber con certeza que se trata realmente de unaemergencia. Por ejemplo, es posible que usted vaya a unasala de emergencias pensando que su salud está en gravepeligro pero que los médicos no estén de acuerdo yconsideren que no se trata de una emergencia médica. Siesto llega a suceder, usted seguirá teniendo cobertura porel diagnóstico, el tratamiento y la atención médica recibidapara determinar cuál era el problema, siempre y cuandousted haya considerado que su salud corría grave peligrocomo se explica en la sección anterior “¿Qué es unaemergencia médica?” Sin embargo, tenga en cuenta losiguiente:• Si obtiene atención médica adicional después de que elmédico haya determinado que no se trataba de unaemergencia médica, nosotros pagaremos dicha atenciónsolamente si la recibe de un proveedor de la red.• Si obtiene atención médica adicional de un proveedorfuera de la red después de que el médico haya dichoque no se trataba de una emergencia médica, su planseguirá pagando los servicios como “atención que senecesita con urgencia” aunque usted los haya recibido“fuera del área de servicio”. Lea la sección que siguepara saber cómo se define la “atención que se necesitacon urgencia”.• No obstante, si obtiene atención médica adicional de unproveedor fuera de la red y no se trata de unaemergencia médica ni de “atención que se necesita conurgencia”, usted deberá pagar los servicios ofrecidosporque el plan no dará cobertura a este tipo deatención.¿Qué es “atención médica que se necesita conurgencia”? (Esta situación es diferente de laemergencia médica.)La “atención que se necesita con urgencia” es unasituación que no es de emergencia en la que ustednecesita pronta atención médica por una enfermedad olesión imprevista.¿Qué diferencia hay entre “emergencia médica” y“atención médica que se necesita con urgencia”?La diferencia principal entre la “emergencia médica” y la“atención que se necesita con urgencia” es la gravedad dela situación o la percepción del peligro que corre su salud.Una “emergencia médica” surge cuando usted consideraque su salud está en grave peligro. La “atención que senecesita con urgencia” es el cuidado que recibe por unaenfermedad o lesión imprevista pero no se considera quesu salud está en grave peligro.Su PCP puede tratar la mayoría de casos de atención deurgencia. No obstante, si está fuera del área de servicio yrequiere “atención que se necesita con urgencia”; SimplyHealthcare Plans, Inc. pagará los servicios que seannecesarios.Obtención de la atención médica que se necesita conurgencia cuando usted se encuentra en el área deservicio del plan…Si tiene una enfermedad o lesión repentina, no se trata deuna emergencia médica y está dentro del área de serviciodel Plan, comuníquese con su PCP. Si el consultorio de suPCP está cerrado, comuníquese con el servicio fuera delhorario de trabajo de su PCP. Si tiene un TTY y necesitaacceder a su PCP, marque 711, el Centro de Enlace deFlorida. Si cree que necesita atención médica inmediata,vaya al Centro de Atención Médica de Urgencias o Sala deEmergencias más cercana. Tenga presente que si necesitaatención médica con urgencia mientras está en el área deservicio del Plan, deberá obtener dicha atención deproveedores del plan. En la mayoría de casos el Plan nopagará la “atención médica de urgencia” que obtenga deun proveedor fuera de la red si se encuentra dentro delárea de servicio del plan.Tampa RegionSimply Healthcare Medicare Provider/Pharmacy Directory