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Bases anatómicas para la anestesia delnervio maxilar por la vía intrabucalJO¡WAdolfo Caldas NavarroProfesortitular de anatomía de la facultad de Odontología de BaulU,Universidadde sao Paulo, Brasil.JO¡W Lopes Toledo FilhoProfesorasistente doctor de ladisciplina de anatomia de lafacultadde odontologíade BaulU,Universidad de Sao Paulo, Brasil.Paulo Ferraz Da CostaProfesorasistente doctor de la disciplinade anatomia de lafacultadde Odontologíade BaulU,Universidad de Sao Paulo, Brasil.Ana Cédia Gil BerroAlumnade graduación de la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad desao Paulo, BrasilRev. Odont. USP1(14):32-41,oct.-dic., 1987Los autores obseroaron en 20 cráneos macerados de adultos elcomportamtento deesttletes tntroductdos en loscanales palattno mayor,redondo e tnfraorbttal, que se crnzaron en el tnterior de la fosaptérigopalattna, en relactón a lasprobables localtzactones y dtrecctonesque las estructuras vasculonerotosas tendrían en el vtvoy en el cadáver.A través de mesodtsecctones de 20 bloques reductdos debemtcabezas formoUzadas, desmtneraltzadas en áctdo nítrico al 5%,vertftcaron la localtzactón y relactón de lasestructuras vasculonerotosasjunto a la tuberostdad del maxilar y a la entrada de lafisura pterigomaxtlar.Analtzaronsus resultados.frentea lastnformactones anat6mtcasy las técntcas para anestesta troncular del neroto maxtlar, sugtriendola tuberal como la más vtable y menos traumáttca.Introducción delimitación de las regiones cigomática yptérigopalatina,donde laarteriayelnerviomaxilaresElconocimiento de la anatomía regional, en se distribuyenen su mayor parte.especial del soporte óseo y de los espacios a travésEs justamente en estas regiones que sede loscualeslasestructuras vasculonerviosas transitan procesanlasanestesiastroncularesdelnerviomaxilar.y emergen, es imprescindible al cirujano dentista.Paraevitarlacomplejaanatomía de laregiónLos huesos maxilar palatino, esfenoide cigomáticamásprecisamentede l~porción juntoalacigomático y mandibular son importantes en la tuberocidad del maxilar, es que los autores hanRBVISTA ODONfOLOGICA DOMINICANA 17

BASES ANA TOMICAS ANESTESIA NERVIOpreferido el foramen y canal palatino mayor para laintroducción de la aguja, en la busqueda del nerviomaxilar en la fosa pterigopalatina (NEDER yARRUDA20 1980).Sin embargo la anatomía de los canalespalatinos sean originados en launión máxilo-palatino(canal palatino mayor) o en el propio palatino(canales palatinos menores) es muy variada. Estoscanales presentan dimensiones, trayectorias yemergencias diferentes, individuales yde lateralidad.En consecuencia sus contenidos se ramifican yanastomosan en sus recorridos desde la fosaptecigopalatina, lo que dificulta la introducción de laaguja sin trauma para los conjuntos vasculonerviososcontenidos en éstos. TESTUT& LATARJET26, 1959;Aprile et ALII1, 1971; ROWVIERE24 1971;HOLLINSHEADll 1980; e LOCKHART15,1983.Considerando la anestesia del nervio maxilarpor la vía tuberal (técnicas de Smith y de Labat),descrita por NEDER& ARRUDA20,MARZOLA17, severifica lanecesidad de conocimientos de laanatomíade este nervio en su trayectoria desde el foramenredondo hasta el surco infraorbital.En BAPTISTA-VINELLI2(944), TESTUT&LATARJET26(959), GRAY9 (973), ROWVIERE24(961), ROMANES23(964), JOHNSON &MOORE14(985) se encuentran referencias sobre la trayectoriadel nervio maxilar en el interior de la fosaptérigopalatina desde posterior para anterior ylateralizada en dirección al surco o forameninfraorbital en su abertura posterior.Sin embargo PITRES & TESTUT22(925),HOVE-LACQUE12(927), SCOTI &DIXON25(972)YCASTR03(985) apenas citan el pasaje del nerviopor la fosa.Lapenetración del nervio maxilar en la fosapterigopalatina y sus ramificaciones son descritaspor LLORCA16(960); GARDNER et alii8 (978);HOLLINSHEADll (980); LOCKHARD15(983) yDANGELO& FATIINI4 (985).NAVARRO et alli19 1992 a través deimpresiones y observación en cráneos maceradosde adultos, realizaron un estudio sistemático de lafosa pterigopalatina, observando su morfología yrelaciones.NAVARRO et alli18 (986) observaron enmeso-disecciones del piso orbital el comportamiento18del surco/canal infraorbital y de su contenidovasculonervioso y su relación con la órbita y el senomaxilar.Cuando las técnicas intrabucales de anestesiatroncular del nervio maxilar DEVERE5(942) llamala atención para los riesgos de las inyecciones en laregión cigomática, junto a la tuberosidad del maxilar,donde puede ser tocado el plepso venosopterigoideo, la arteria maxilar y sus ramas y lasramificaciones del nervio maxilar, además laposibilidad de fractura de la aguja en el interior delmúsculo pterigoideo lateral.NEVIN & PIRTERBAUCH21 (1955)preconizan la vía tuberal, trangenciando la órbitahasta laentrada del canal infraorbital. Utilizantambiénla vía canal palatino posterior (pterigopalatino), nosiempre bien exitosa, según observan. Preconizan latécnica de Smith,utilizando agujas curvas (90 grados),penetrando a la altura de las dos raíces vestibularesdel segundo molar superior, a 25 ó 30 milímetrosencima atravesando la fisura pterigopalatina,ligeramente paralateral, para alcanzar el canalinfraorbital. En esta área, según esos autores lapresencia del tejido adiposo y la inexistencia deestructuras importantes facilitan el acceso al nerviomaxilar.APRILEet allil (971) refieren las dos técnciasintraorales para anestesia del nervio maxilar, quedebe ser encontrada en el techo de la fosapterigopalatina, a nivel del foramen redondo.Consideran m~ indicada la vía del canal palatinoposterior cuya abertura palatina estaría a unos 35mmdel foramen'redondo. Observan que la amplitud delconducto que aloja con holgura el plepsovasculonervioso permite el avance de la aguja sininconvenientes. El método sería fácil e inocuo.HOWE & WHITEHEAD13(972) sugierenque la anestesia del nervio maxilar sea realizada através del foramen infraorbital, que se extenderíahasta la fosa pterigopalatina, alcanzando el gangliopterigopalatino y el nervio maxilar.NEDER & ARRUPA30(980) describen latécnica de SMITHrefiriendose a la localización delforamen redondo en la fosa pterigopalatina y suacceso por la fisura pterigomaxilar. Uaman tambiénla atención para los riesgos en relación alEnero/Junio 1993·Año 11 . Número 2

NAVARRO y CoLABORADORESplexo venoso pterigoideo y el músculo pterigoideolateral. Citan la técnica de LABAT comparándolacon la técnica de SMITHy hacen consideraciones alatécnica ysobre la localización del foramen palatinomayor en dentados y desdentados.EVERS & HAEGERSTAM6 (981)describenla anestesia tuberal para los nervios alveolaressuperiores posteriores llamando la atención para loscuidados con el plexo venoso pterigoideo ysugierencomplementación anestésica palatina.MARZOLA17(987) inicialmente se refiere alasrelacionesdimensionales encontradas por APRILEet aliíl entre el arco cigomático y la fosapterigopalatina, aplicada a la anestesia del nerviomaxilar por las técnicas extra-orales. Considero lastécnicas intraorales difíciles,debido alcampo limitadode acceso, tanto por la fisura pterigomaxilar. Comopor el canal palatino mayor observa que latécnica deCARREAes más simple que las de SMITH y de laLABAD.Uaman la atención para los riesgos de quese laceren la arteria y nervio palatino descendentepor el canal palatino, y la arteria maxilar y el plepsovenoso pterigoideoj por la tuberosidad, además dela viabilidad de penetrar a la órbita y de fracturas dela aguja en el transcurso.FINOCHIETT07,según este autor, considerabrillante la técnica de CARREApor no presentardificultades reales ni inconvenientes.Figura 1. Vista frontal de la órbita ósea: Estilete (El) atraviesael canal palatino mayor, y su extremidad es observada a lateraldel foramen óptico (FO) estilete (E2) atraviesa los canalesredondos e infraórbital, situándose a lateral de El.REVISTA ODONTOLOGICA DOMINICANAFigura 2. Vista lateral de las fosas cigomática y ptérigopalatina:Estilete (El) atraviesa el canal palatino mayor y alcanza la fosaptérigopalatina (FP) donde se cruza con el estilete E2, que ligaen canal redondo al surco infraorbital.19

BASES ANA TOMICAS ANESTESIA NERVIOCon base a los informes anatómicos ytémicassobre las anestesias tronculares para el nervio maxilar,por la vía intrabucal, proponemos realizar lassiguientes observaciones:-Analizar la trayectoria y relaciones deestiletes introducidos en los canales redondo,infraorbital y palatinos mayor en cráneos macerados.-Acompañar la trayectoria del nervio maxilary sus relaciones desde la emergencia por el foramenredondo hasta la entrada en el surco infraorbital, através de meso disecciones en hemicabezasformolizadas y desmineralizadas.-Evaluar los recorridos de las agujas por lasvías palatinas ytuberal, en relación a los componentesvasculonervioso de la región.o tTSP,Figura 3 Vista frontal de la pared posterior de la fosa ptérigopalatina foramen redondo (FR)superior y lateral al surco palatino(SP), guía para los canales palatinos: Foramen pterigóideo (P1).Sobre el canal se originan los nervios palatinos.20IIoI.,L-'~Figura 4 Vista posterior de los canales palatinos envueltos porsus respectivos endósteos: canal palatino mayor (MA); canalespalatinos menores (ME); seno maxilar (SM); pared lateral de lacavidad nasal (eN).Material y métodoEn las observaciones osteológicas fueronutilizadosveinte cráneos macerados.Fueron introducidos estiletes vegetales enlos canales infraorbital redondo y palatino mayor.Un estilete fue introducido en el foramenredondo, por lafosa creaneal media, atravesando elcanal redondo y emergiendo por su abertura en lafosa pterigopalatina. Desde ésta, el estilete fueconducido por el surco infraorbital, en la fisuraorbital inferior, siguiendo por el surco/canalinfraorbital,hasta emerger en la face por el foramenhomónimo.Otro estiletefue introducido por el foramenpalatino mayorsiguiendo por el canal hasta la fosaEnero/JunÜJ 1993 . A~ 11 . Número 2

NAVARRO y CoLABORADORESFigura S. Representación esquemática del contenidovásculonervioso palatino, en la fosa ptérigopalatina abierta porel lado medial; canales palatinos mayor (MA)y menores (ME)con susarterias y nervios; foramen esfenopalatino (FE)¡conchanasal media ~CM)¡concha nasal inferior (CI)¡ (modificado deHovelacque).pterigopalatina, atravesándola longitudinalmente,para cruzar con el estilete común a los canalesredondo e infraorbital.Todos los estiletes fueron seleccionados paraquese ajustaran alos canales evitando dislocamientoy consecuentes mudanzas de direcciones.Lasrelaciones de trayectoria de estos estiletesfueron analizadas y comparadas con laslocalizaciones del nervio maxilar, dentro de las fosaspterigopalatina y cigomática.En las observaciones del nervio maxilarfueron utilizados 20 hemi-cabezas de individuosblancosyno blancos de sexo masculino, fonnalizadosal10%,reducidos a bloques conteniendo lasregionesFigura 6. Canal palatino mayor (MA) abierto por la cavidadnasal: contenido vasculonervioso del canal (VN)¡aguja (AG) enel interior del canal.cigomática y pterigopalatina que fuerondesmineralizadasen ácido nítrico al 5%.En estos bloques fueron disecadas lasestructuras vasculonerviosas de la región detransiciónde lasfosascigomáticasypterogopalatina,junto a latuberocidad del maxilarpor lasvíaslateraly posterior. Por el lado nasal se retiró parcialmentela láminaperpendicular del palatino, para exponerel contenido vasculonervioso del canal palatinomayor, a través del cual se introducirá una agujautilizadapara anestesia troncular, cuya extremidadsuperiortocaba el borde inferiordel nervio maxilar,en eliniciodesutrayectoriaen lafosapterigopalatinajunto al foramen redondo.Los canales palatinos fueron disecados ensus contornosóseos, manteniendose loscontenidoscon sus respectivos endósteos.RBvIsrA ODONl'OLOGICADOMINICANA21

BASES ANA TOMlCAS ANESTESIANERVIOLas mesodisecciones fueron realizadas almicroscopio quirúrgico y documentadasfotográficamente.ResultadosObservaciones en cráneos macerados:Los estiletes introducidos por el foramenpalatino mayor seguirán la trayectoria del canalhomónimo, esto es, oblicua de abajo para arriba y deanterior para posterior, emergiendo en la fosapterigopalatina; los estiletes proseguiránlontigudinalmente, para posicionarse lateral al foramenóptico. Los estiletes introducidos en el canalredondo y · surco/canal infraorbitalse localizaronlateral de aquellos que emergieron del canal palatinomayor (fig.!).En todos los cráneos se observó acentuadodislocamiento lateral de los estiletes en sustrayectorias, desde el canal redondo hasta el surco/canal infraorbital, evidenciándose su localizacióncigomática, a partir de la mitad de sus segmentospostero-anterior (fig.2).En sección frontal del cráneo, a nivel de lafosa pterigopalatina, se observan las posiciones delforamen redondo, lateral y superior, y del surcopalatino (que aloja el conjunto vasculonerviosopalatinoylo dirije al canal) a medial e inferior (fig.3).Lasmeso-disecciones de los canales palatinosmuestran la variación anatómica de los mismos, elorigen común en la fosa pterigopalatina y sussintopías (fig.4).El esquema en modelo de HOVELACQUE12muestra la anatomía de los canales palatinos (fig.5).La introducción de la aguja por el foramenpalatino posterior por ahora encontraba resistenciaal inicio del canal; ahora penetraba holgaddamenteevidenciando la variación en el calibre del canal yvariando la relación de la aguja y el contenido.A través de la abertura de la lámina perpendiculardel palatino, realizada por nasal, se puedeobservar, por sucesivas introducciones de la agujavía foramen palatino, que la misma se guía por elcanal palatino mayor en diferentes trayectorias: anterior,lateral o posterior alcontenido vasculonerviosoo mismo atravesando estas estructuras, rompiendo22arterias y nervios, comprometiendo inclusive elganglio pterigopalatino.Lameso-disección de la región tuberal de lafosa cigomática evidencia los elementosvásculonerviosos junto a la pared posterior del senomaxilar (fig.7). Máspróxima a la fosa pterigopalatina,la altura de la fisura pterigomaxilar, la arteria y elnervio maxilar emiten sus ramas alveolaressuperiores, posteriores e infraorbitales(fig.8). .La localización del nervio maxilar,inicialmente en el interior de la fosa pterigopalatinay luego al seguir su lateralización, demuestra que en-APAS-Figura 7. Región de transición tuberosidad del maxilar/fisuraptérigomaxilar disecada: arteria maxilar (MX); neIVio maxilar(NM); arteria palatina descendente (AP); neIVio palatinodescendente (NP); tronco arterial intraorbitallalveolar superiorposterior (fR), arteria infraorbital (AL);arteria alveolar superiorposterior (AS);neIVio infraorbital (NI); neIVÍOalveolar superiorposterior (NS); seno maxilar (SM); pared lateral de la cavidadnasal (CN).EnerolJunio 1993 ·Año 11.Número 2

NAVARRO y COLABORADORESesta porción el nervio maxilar pertenece a la regióncigomática, pudiendo ser abordado en las anestesiastronculares vía tuberal (fig.9).Agujas introducidas por el canal palatinomayor y tangentes a la tuberocidad del maxilar seaproximan al nervio maxilar simulando trayectoriassegún las técnicas intrabucales para la anestesia deeste nervio (fig.l0).DiscusiónLa posición de las estructurasCDFigura 8. Trayectoria del nervio maxilar en las regionesptérigopalatina y cigomática; nervio rnaxilar(NM);arteria maxilar(MX);tronco arterial infraorbital alveolar superior posterior(TR);arteria infraorbital (Al); arteria alveolar superior posterior(AS);nervioinfraorbital (NI); seno maxilar(SM);célulasetmoideas(CE).vasculonerviosas encontradas en el interior de lafosa pterigopalatina debe ser interpretada tambiénen el cráneo macerado a través de impreciones o deestiletes que en ella penetran, en comunicación, conlos diversos canales y aberturas que existen en susparedes, techo y vértice. (NAVARRO ycolaboradores18.19).Los autores por nosotros consultados, quese refieren a la dirección del nervio maxilar en elinterior de la fosa pterigopalatina, lo hacenvagamente, sin importarles las implicacionesrecurrentes (BAPTIST A-VINELLI2, TESTUT &LATARJE'f26,ROWVIERE24,ROMANES23,GRAY9,GRAY& GROSSI0,JOHNSON & MOORE14).No hay duda de que la localización yrelaciones de las estructuras anatómicas, al nivelmesoscópico, interesan mucho cuando se trata deintroducir agujas en regiones produndas, muypróximas a la órbita y al encéfalo.Lastécnicas de anestesia troncular del nerviomaxilar, por la vía intrabucal, presentan ventajas ydesventajas, como todas las demás.Si CARREApreconisó la técnica vía canalmayor es porque verificó que eran mayores losriesgos de trayectoria tuberal (NEDER& ARRUDA24,EVERS& HAEDERSTAM6,MARZOLA17).APRILE y colaboradores1, ,NEVIN &PUTERBAUEN21,NEDER & ARRUDA20,EVERS&HAEGERSTAM6, MARZOLA17, demuestran queSMITH& LABAT verificaron que son más frecuenteslas dificultades y los traumas, cuando se elegía la víatuberal.Tanto en el interior del canal palatino mayorcomo a nivel de la fisura pterigopalatina, junto a latuberocidad del maxilar se encuentran estructurasvasculonerviosas importantes, que corren el riesgode ser traumatizadas por la aguja, en su trayectoriaen dirección al nervio maxilar. Sin embargo, se debeconsiderar que el canal palatino mayor es un espacioestrecho, que se intercomunica con otros menoresdificultando el dislocamiento de las estructurasblandas en ellos contenidas. Además de esto, laanatomía de esos canales es extremadamente variada,REvISTA ODONfOLOGICADOMINICANA23

BASES ANA TOMICAS ANESTESIANERVIOen cuanto a calibre y direcciones, lo quecomprometen su utilización con vía de acceso.Si la región tuberal presenta susinconvenientes, por otro lado ofrece posibilidad dedifusión anestésica y mayor amplitud en la direcciónde la aguja.El hecho de haber observado la exposiciónde gran parte del nervio maxilar en lafosa cigomática,en su trayectoria para el surco infraorbital, cerca alateral de la fisura ptérigo-maxilar, y junto a la paredtuberal, acrecienta indicación de la vía tuberal parala anestesia troncular del nervio maxilar.No hay, por tanto, necesidad de itnroducirlaaguja en la fosa pterigopalatina, como se preconiza,1""CDsino solamente aproximarla a la porción más superiorde la fisura ptérigo maxilar sobre la facecigomática o infratemporal del ala mayor delesfenoide.Lautilización de canales, como el infraorbital(HOWE &WHITEHEAD13),palatino mayor (APRILEy colaboradores) 1,(MARZOLA17), como vía de accesoa las anestesias, contradicen la afirmación de lospropios autores que desaconsejan la inyección deanestesico en el interior de los canales, para evitarcompresión de sus contenidos vasculonerviosos(EVERS& HAEGERTAM6). Esas consideracionesr@#,~.Figura 9.Trayectoria del nervio maxilar en la región cigomática:nervio maxilar (NM); arteria maxilar (MX);tronco arterial infraórbitalalveolarsuperior posterior (TR);arteria infraorbital (10);arteria alveolar superior posterior (AS)24Figura 10. V'taSde acceso tuberal y del cartal palatino mayor;aguja (AG1) introducida en el canal palatino mayor (MA);aguja(AG2) tangente a la tuberosidad del maxilar (TM), cuyas puntasse encuentran próximas al nervio maxilar (NM).EruroIJunio 1993 .Año 11 .Número 2

NAVARRO y COLABORADORESson válidas en los canales infraorbital y palatinomayor (NAVARROy colaboradores18,19).ConclusionesObservaciones hechas como resultadb delanálisis de los cráneos macerados y de las mesodiseccionesnos posibilitarán las siguientesconclusiones:1. Los estiletes introducidos en los canalesredondos, infraorbital y palatino mayor se cruzaránenlafosapterigopalatina. Esteúltimo posicionándoseen el medio.2. El estilete que atravesó el canal palatinomayor, en el interior de la fosa pterigopalatina semantiene en lateral del foramen óptico.3. En analogía a la trayectoria del nerviomaxilar,el estilete que atravesó los canales redondose infraorbital sucesivamente, tuvo la mitad anteriorde su extensión postero-anterior localizada en lafosa cigomática, por tanto fuera de la fosapterigopalatina.REFERENCIAS BmUOGRAFICAS4. Enlasmeso diseccionesse observó que elnervio maxilar se disloca muy lateralmente, asemejansa de lo que ocurrió con el estilete paraentrar alsurco infraorbital, lo que favorece su abordajepor la vía tuberal.5. Por las múltiples posiciones que la agujapuede ocupar en el interior del canal palatino mayor,cuando es amplio, y por el riesgo de compresión desu contenido vasculonervioso, cuando la luz delcanal fue estrecha, no se aconseja su utilizacióncomo guía para la anestesia troncular del nerviomaxilar.6. Si por un lado la existencia de elementosvasculonerviosos importantes junto a la tuberosidaddel maxilar, en la proximidad de la fisura pterigomaxilar,ofrecer riesgos en el recorrido de la aguja,por otro, la presencia de razonable cantidad detejido adiposo de la región favorece la difusión delanestésico y facilita la des compresión de loshematomas.l.APRILE, H. Y colaboradores. AnatomiaOdontológica. Buenos Aires, ElAteneo. 5a ed., 1971.p.43, 624-625.2.BAPTISTA,V.B. Anatomiahumana.Cientifica, 1944. p.146.Riode]aneiro.7.FINOCHIETTO apud MARZOLA, C. 178.GARDNER, E. Ycolaboradores. Anatomia 4. ed Riode]aneiro, Guanabara Koogan, 1978. p.658.9.GRAY,H]. Anatomi. 35. edLogman,1973.p.1004.3.CASTRO,S.V. Anatomia fundamental.McGraw-HilI, 1985. p.353.SiloPaulo,10.GRAY, H. & GOSS, C.M. Anatomia. Rio de]aneiro, Guanabara Koogan, 1977. p.752.4.DANGELO,].G. &FATTINI, C.A. Anatomiahumanasistemica e segmentar. Silo paulo, Atheneu, 1985.p.438.5.DEVERE,C.A. The pterygoid venosus plexus anditsrelation to block anesthesia and pathways infection.Dental Itens. 65(3): 260'-7,Mar. 1943.6.EVERS,H. & HAEGERSTAM,G. Handbook ofdental local anesthesia. Copenhagen, Schvitz, 1981.p.106.REVISTA ODONl'OLOGICA DOMINICANA1l.HOLLINSHEAD,W.H. Livro texto de anatomiahumana. Silo Paulo, Harper, 1980, p.93, 791 e 865.12.HOVELACQUE, A. Nerfs craniens,Univ. de France, 1927. p.62.Paris, les Press13.HOWE, G.L. & WHITHEAD, F.I.H. Local anesthesiain dentristry, Bristol,]. Wright, 1972. p.53.14.]OHNSON, D.R. & MOORE, W.]. Anatomy fordental students. Oxford University Press, 1985. p.170.25

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