INTACS vs Cross-Linking for Keratoconus

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS vs Cross-Linkingfor KeratoconusTomaso Caporossi MDPoliclinico “A. Gemelli”-RomaIstituto di OculisticaSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale AbilitanteSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziKeratoconus• Non inflammatory progressive cornealdystrophy. Collagen rigidity is reduced (3 ariastructure modifications). Corneal shape ismodified with progressive thinning. Theinfero-temporally dislocation and localcurvature ray reduction produce asimmetricand hyper-refractive corneal surface. The lastparameter is partially compensated by thethinning. Overmentioned shape modificationsproduces several optical effects.Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziKeratoconic induced optical effects• APEX TILTINGPRISMATIC EFFECTCOMASECONDARY-ASTIGMATISM• CORNEAL RAY DECREASINGINCREASED DIOPTRIC POWEROF THE ANTERIOR SURFACEMIOPIC SHIFT• CORNEAL THINNINGREDUCED CURVATUREEFFECTHYPEROPIC SHIFT• DECREASED POSTERIORCURVATURE RAYREDUCED CORNEAL POWERSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziThe ideal conservative procedure forkeratoconus Delay or stop corneal degeneration Improve KC related corneal asimmetry Reduce secondary refractive error (pseudoastigmatism) Low complications rate Metabolic error compensation (etiopathogenetic effect) Increase LAC tolerance Possibility of alternative techniques in the future (LK, PK)Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziLow-Invasive Techniques INTACS-ICRS, Ferrara Rings PRK, PTK, LASIK Termo-keratoplasty, Conductive KP (CK) Manual and automatized ARK Cross-Linking Riboflavin-UVA (CCL –C3R)Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS• FDA approval for myopia: 1997• First Keratoconus applications: 1999• 2004 FDA approval for the reduction of myopiaand irregular astigmatism associated with keratoconus• Additive technique• Refractive technique• Target: astigmatism reductionImproving corneal shape ?Delaing keratoconus evolution ?• Intacs (Addition technology)• Ferrara rings: 5 thicks(150-350µm) implantable 5mm• Intacs: 11 thicks (0.25-0.45 mm) implantable 7mmSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS – ICRS: procedure• Topic anestesia• One or two (PMMA) segments insertion towards intra-stromal corneal tunnels• Manual or Fotodisruptive (IntraLASE) Tunnel Dissection• Insertion depth: 70 %• Implant side: Steepest axis, Elevative axis, Coma axis?Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS: indicationsKeratoconus: stage I – II – III + + - -“Analisis • Corneal of thickness results related ≥ 400 to µm good (implant and bad side) outcomes of• Mean K ≤53 D (Orbscan, Intacs Pentacam)Implantation • Relatively for low Keratoconus spherical equivalent correction” J. L. Aliò JCRS• Clear cornea May-2006Pellucid Marginal Degeneration: + + + +“Menagement of Keratoconus With Intacs” S. Siganos AJO 2003“Intracorneal ring segment for Keratoconus correction: long-term follow-up” J. L. Aliò JCRS 2006“European clinical evaluation: Use of Intacs for the treatment of keratoconus” J. Colins JCRS 2006“Intacs for the correction of Keratoconus: Two-year follow-up” J. Colins JCRS 2007Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS complicationsEARLY• Chemosys and sub-conjunctival bleeding• Epitelial plugs at the incision site (15,2% A. Ertan)• Inclusions cysts• Persistent epithelial defect on the implanted ring surface• Corneal oedemaLATE7 eyes Ferrara ICRS for Keratoconus1 eye INTACS for low Myopia“Corneal Infection After Implantation ofIntracorneal Ring Segment” Hofling-• Tunnel haze and deposits (30.7% J. Aliò)(8,5% A. Ertan steroid resolved)Lima Cornea August-2004• Infections• Induced myopic and astigmatic shift with axis rotation (implatation site!-Decentration)• Reduced corneal sensitivity• Neovascularization and corneal pannus (15.3% regressed J. Aliò)• Corneal melting• Migration – Extrusion (Advanced Keratoconus grade IV?) 26,9% J. AliòSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziCross-linking cornealeRiboflavina-UVAIndications: Keratoconus stage 1, 2 with clinical-instrumantal progression (f.u. 6 months) Corneal Thickness > 400 micron (orbscan, pentacam, visante) Thinnest point (Orbscan) > 380 micron Age > 14 anniLimits: Dangerous for endothelium if thickness < 400 micron Presence of central corneal scarring Few treated cases follow upComplications: Transient corneal oedema in over 10% patients Persistent Haze in stage III with Vogt striae or reticular pattern of thedark micro-striae in Confocal Microscopic ExaminationSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziCross-linking advantages• Easy procedure• Uninvasive technique• Pathogenetic targets• Refractive outcomes comparable with INTACS• Absence of long-term complications (Haze < 1%)• INTACS-CCL combination possible• Indication for corneal melting and post lasik ectasia• Unexpensive procedureSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziComparative refractive outcomes of Intacs vs CCL - UCVA / BSCVAAuthorsUCVA(pre-op.)UCVA(post-op.)BSCVA(pre-op.)BSCVA(post-op.)Colin (100 eyes)f-up: 24 mSiganos (33 eyes)f-up: 11 mBoxer W. (74 eyes)f-up 12 mAliò (13 eyes)f-up: 36 mWollensak (23 eyes)f-up: 36 mCaporossi (30 eyes)f-up: 18 m1/102/50-6/101,3/101/50-5/100,9/101/10-10/101/10N.A.2,2/10 Mean 1.7 Mean 4/10 3.9 3,8/10 Mean 4.05 Mean 5,6/105.95N.A. N.A.1/50 -8/10 3/50 – 10/10Gain +2,2 Gain +1.93,7/10+164%4,1/10 6/10+46%1,3/101/20-3/103,8/102/10-8/103,9/101/50-10/102,5/102,5/10-10/102,5/10N.A.1/10-10/104/102/10-8/104,7/100,5/10-10/103,9/103,5-10/104,1/10Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena4/10-10/102-Feb-20072/10-6/105,8/104/10-10/10Mean Mean Mean Mean6,4/101,1/10 3.,4/10 4,2/10 6,05/101/10- 10/10Gain Gain5,6/106/10-10/10+2,3/10 +1,65/106,2/10+ 230% 1/10 – 8/10 3/10 +38% – 10/10

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS: Konus instability,decreased efficacy, or….?52515049484746454443-KC Instability (progression) ?-INTACS efficacy decreased orbiomechanical damage ?-Incoerent implantation site Ring/Coma-Axis, Refractive Axis ?Preop 6m 12m 18m 24m 36m0 2 4 6 8Aliò J. Et al.: Intracorneal ring segments for Keratoconus correction: longtermfollow-up. JCRS: 2006, June (13 casi)Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziINTACS: Konus instability,decreased efficacy, or….?5352515049484746454443-KC Instability (progression) ?-INTACS efficacy decreased orbiomechanical damage ?-Incoerent implantation site Ring/Coma-Axis, Refractive Axis ?Preop 6m 12m 24m 36m 48m0 2 4 6 8Aliò J. Et al.: Intracorneal ring segments for Keratoconus correction: longtermfollow-up. JCRS: 2006, June (6 casi)Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziUncoherence between Refractiveand Elevative (Aberrometric) AxisIn approximatively 20% of first-secondstage KC we have this discrepancybetween refractive and elevative axisorientation. This condition can produceimpredictability in INTACS resultsSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziSingle-Segment VS Double-SegmentSegment Size0.250.300.350.25/0.300.25/0.350.30/0.350.35/0.35totalN° treatedeyes2697111137percentage5.4016.2024.3018.929.72.702.70100“comparison of Single-Segment and double-Segment Intacs forKeratoconus and Post-Lasik Ectasia” M. Sharma Am. J. O. May-2006Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziSingle-Segment VS Double-SegmentVariablePreoperative-postoperativeChangeSingle-SegmentDouble-SegmentUCVA9 lines2.5 linesBSCVA2.5 lines< 1 linesSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziSingle-Segment VS Double-SegmentPreoperative to PostoperativeChange DvariableSingle-segment(mean±SD)VSDouble-segment(mean±SD)Cylinder1.62 ± 1.550.51 ± 1.70Change I-S9.51 ± 7.494.22 ± 4.82Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziCross-Linking: Konus stability ormid term efficacy?5655545352515049484746Preop 6m 12m 18m 24m 36m0 2 4 6 8A.Caporossi e Coll.: JCRS 2006 aggiornatoSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio Balestrazzi“Intacs insertion with femtosecond laser for the management of keratoconusone-year result” Aylin Ertan JCRS Dec-2006Comparative refractive outcomes ofIntacs vs Cross-linking - AstigmatismAutorsColin100 eyesF-up: 24 mSiganos33 eyesf-up: 12 mCaporossi30 eyesf-up: 18 mAylin Ertan118 eyesF-up: 12 mAstigmatism (pre-op)4.62 DSD: 2.80 D3,3 DSD: 2,10 D4,5 D(- 1,5 - 6 D)3,90 DSD: 2.11 DAstigmatism (post-op)3.31 DSD: 1.83 D3,06 DSD: 2,14 D3,9 D(- 1 -5,50 D)2.20 DSD: 1.50 DSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziComparative refractive outcomes ofIntacs vs Cross-linking - Snellen linesSnellen lines (UCVA) Snellen lines (BSCVA)AuthorsColin100 eyesF-up: 24 mSiganos33 eyesf-up: 12 mCaporossi30 eyesf-up: 18 mAylin Ertan118 eyesF-up: 12 m+ 2.8 lines+ 2,5 lines+ 2,4 lines+ 2,0 lines+ 1.8 lines+ 1,7 lines+ 1,9 lines+ 1,8 linesSiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziConclusions• CCL is a really low-invasive corneal procedure• INTACS is a more invasive procedure for cornea• CCL and INTACS outcomes at 12 months arevery similar and comparable!• CCL has lower complication rate!• Biomechanically INTACS reversibility is still aopen question• CCL can be used to stabilize INTACS refractiveeffects• CCL could be adiuvant therapy in several cornealdeseases: melting, post-lasik ectasia, before orafter refractive surgerySiena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007

Documentazione distribuita da A.I.CHE. - Associazione Italiana CHEratoconici ONLUS (www.assocheratocono.org)UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREPoliclinico “A.Gemelli” – RomaIstituto di Oculistica: direttore Prof. Emilio BalestrazziThe ideal conservative procedurefor keratoconus Delay or stop corneal degeneration Improve KC related corneal asimmetry Reduce secondary refractive error (Irregularastigmatism, Sphere) Low complications rate Metabolic error compensation (etiopathogeneticeffect) Increase LAC tolerance Possibility of alternative techniques in the future(LK, PK)CCL+++++++++++++++Intacs+/-++++---+Siena X-Linking: 1° Corso Nazionale Abilitante Siena2-Feb-2007