Malaises du nourrisson

Malaises du nourrissonJournées des urgences pédiatriques du Sud Ouest26 et 27 novembre 2010Delphine LamireauRéanimation pédiatriqueBordeaux

Motif fréquent- de sortie pédiatrique SMUR- de consultation aux urgences DéfinitionŔ Perception d’un événement ayant un caractèreinhabituel : sensation de danger imminent (Cheron) PronosticŔ Selon la cause +++MécanismeŔ Durée du malaise

MALAISE?TROUBLE DU TONUS,DE LA CONSCIENCEPERTE DE CONNAISSANCECOLORATIONPaleurCyanoseDETRESSERESPIRATOIRE

SITUATIONS Malaise avec détresse vitaleŔ Prise en charge symptomatique urgenteMalaise récent‣ A l’arrivée , l’enfant va mieux mais pas de récupération complèteTroubles hémodynamiques, respiratoires, troubles du tonus‣ Prise en charge et transfertMalaise récent, l’enfant va bien : ne pas « négliger »‣ Se préoccuper de la causeMalaise ancienŔ Bilan à programmer

INTERROGATOIRE +++Circonstances du malaiseConditions de découverte de l’enfantŔ Témoin, bruit inhabituel, par hasard, silence..Heure de survenueŔ A jeun , repas, sommeilPosition , lieu de survenueProdromesFacteurs favorisants Fièvre, virose, modification environnement , sommeil,alimentation, Vaccination , médicamentsAntécédents personnels (carnet de santé) etfamiliaux

Malaise dans un contexte …Malaise et fièvreMalaise et fièvre et touxMalaise et jeuneMalaise et hématomesINFECTIONSRESPIRATOIRESMETABOLIQUESEVICESMalaise et salle de bainINTOXICATION COMalaise et alimentationMalaise à l’effortMalaise et stressARC VASCULAIRECARDIOPATHIESYNCOPE VASO-VAGALELlanas B mt pediatrie 1999

CAUSESRESPIRATOIRESCARDIAQUESNEUROLOGIQUESDIGESTIFMETABOLIQUES, INTOXICATIONSNOURRISONSRGOHRVENFANT DE PLUS DE 2 ANSSyncope vagale

Etude0-13 mois 643 enfantsMC Goven Arch Dis Child 2004Inf resp8%1,5%Orl1,5%3,6%Convulsions11%RGO31%RGOCONVULSIONSINF RESPINF ORLCARDIAQUEMETABOLIQUEINTOXICATION

Etude CRMSN Port Royalplace du RGO dans les malaises?1995 , 46 enfants suivis (3 atcds familiaux de MSN, 8 prématurés)Age de survenue en moy: 55 jours,Définition du malaise: cyanose pâleur hypotonie arrêt respiratoiretrouble de la conscience jusqu’à perte de connaissanceSur 46 41 signes cliniques de RGO dont 30 authentifiés (18pHmétrie, 11 fibroscopie, 1 TOGD)Sur 46Ŕ 31 pH métrie 18 +Ŕ 32 fibroscopie Oesophagite dans 14 casŔ 9 TOGD anormal dans 4 casŔ 7 Manométrie anormale dans 6 casHolter chez tousŔ HRV dans 75% des cas dont 48% associé à un RGOAnémie dans 23 cas dont 15 RGO et HRV

Samu 33, 2008-2010 53 malaises répertoriés, tous primaires22 entre 1et 24 mois, 16 moins d’ 1 mois Destination : 43 aux urgences, 5 domicile,1 néonatologie Perfusion VVP: 5 cas Aucune prise en charge hémodynamique Prise en charge respiratoire: 5 cas02 nasale

Reflux gastro-oesophagien (RGO)Clinique:Ŕ régurgitations après biberon au changementde positionŔ Pleurs pendant ou juste après le biberonŔ Absence de prise de poids

RGO et malaiseMécanismesŔ Apnées obstructives sur laryngospasmeŔ Apnées avec HRVŔ InhalationDétresse respiratoire avec cyanose perte deconnaissance, tr du tonusAprès le biberon« Régurgiteur »Lait retrouvé dans la bouche ou dans le nez

Comment fairele diagnostic du RGO? pH métrie œsophagienne (reflux acide) TOGD (RGO dans 50% des cas) Endoscopie : œsophagite

Comment fairele diagnostic du RGO?Stratégie des ex complémentaires- RGO clinique typique pas ex complémentaire- Echec du traitement médical excomplémentaires

Traitement du RGO Position décubitus dorsal 30° Mesures hygieno-diététiques Médicaments Prokinétiques (Motilium ® , Motilio ® ,Péridys ® ) Anti-acides (Phosphalugel ® ,Maalox ®, Gaviscon ® ) Anti-sécrétoires anti H2 (Azantac ® ) inh pompe à protons (Mopral ® Inexium ® )

Indications thérapeutiques Régurgitations douloureuses ou persistantes Epaississement/proclive Prokinétiques et Anti-acidesŒsophagite prouvée+ inh pompe à protons RGO symptomatique persistant + inh pompe à protons (Inexium)

HYPERTONIE VAGALE20 à 30 % des malaises ont une médiationvagaleSimple pâleur à la perte de connaissanceHypotonie voire hypertonie, cyanose, cloniesROCŔ + si pause sinusale > 2500 ms avant 3 mois ou >3000après 3 moisŔ Chute de la moitié de la FCŔ >4000 ms très significatif

CAUSES CARDIAQUES Cyanose, souffle cardiaque, HMG,anomalie du rythme, malaise syncopal àl’effort Atcds familiauxooooooBAV, Sd WPWTachycardie supra-ventriculaireDysplasie arythmogène du VDSd QT long avec ou sans surditéSténose aortique, coarctation aortiqueMyocardiopathie obstructive ou dilatée

CAUSES NEUROLOGIQUES Convulsions Encéphalite Traumatisme; Sd bebe secoué Tumeurs Malformations vasculaires

Convulsions Le jour comme la nuit Cyanose fréquente Aura possible Mvts toniques ou cloniques Tachycarde, PA élevée Durée > 5 minutes Conscience altérée de façon prolongée,Asthénie durable

Malaise et maladie métabolique Malaise grave après un jeune long : Hypoglycémie sans cétose : Anomalie de la Beta oxydation Malaise post-prandial : intolérance au fructose Hypoglycemie de jeune court et hépatomégalie: Glycogénose Après un repas troubles neuro-et vomissements Hyperammoniémie Déficit chaine respiratoire : hyperlactatémieBILAN: glycémie, BU, CPK, TGO/TGP, L/P, CAA sang,CAO urines , ammoniémie

Examens complémentairesCIBLÉS +++ selon anamnèseDextro et Glycémie bilan métaboliqueRadio pulmonaireECG +++ (normal n’élimine pas un trouble paroxystique)Orientés après avis :pH métrie, TOGD, fibroscopieEchographie cardiaque, holterEEG (peut être normal n’élimine pas une origine convulsive)Retentissement du malaise: Ph, RA, lactate, transa

En pratique?RGO cliniqueet malaise compatibleOrientation neurologiqueTraitement d’épreuveExplorations:EEGImagerieOrientation cardiaqueEchecEfficaceEx complementairesPas d’orientationEx ComplémentairesRecherche d’un RGOCause cardiaqueCause métaboliqueCause neurologiqueConsultation cardio-pédiatreBilan sang et urines

Quand hospitaliser ?NONOUISi Cause évidenteExamen cliniqueanormalAnxiété majeurePas de cause évidenteMise en placed’un traitement immédiat

CONCLUSIONPart importante des consultationsd’URGENCENécessité d’un interrogatoire détailléConnaitre les différents axes étiologiquesRisque de récidive à évaluerSuivi psychologique et social