Algorithmes de prise en charge initiale des sepsis graves de l'enfant

Survivre au sepsisAlgorithmes de prise encharge initiale des sepsisgraves de l'enfantJulien NaudSMUR pédiatriqueCHU de Bordeaux

Pourquoi encore un algorithme ?...Respect desbonnes pratiquesGain de tempsPrévention deserreurs médicalesmAnxiolytiqueInadéquationau patientInadaptationau serviceSouverainetéAddictogène

Algorithmes utiles pour :• Situations– Peu fréquentes– Pressantes– Exigeantes25 cas / 100 000 hDétection et traitement précocesObtention précoce d’objectifsdthérapeutiques prédéfinisRivers et al. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1368-77• A condition d’être dsimples, rapides etapplicables à tous et à chacun

Au cabinet du médecin mtraitantObjectifs :• Identifier précocement un enfanten sepsis grave• Choisir l’orientation lde prise encharge adéquate

Température >38° ou

AbaquesAge Tachycardie Tachypnée HypoTA syst.1j-1sem >180 >50 180 >40 180 >34 140 >22 130 >18 110 >14

Température >38° ou 5 sec● HypoTA*● Cyanose● Tachypnée*● Comportement modifié ● Purpura● Douleur des jambes avec refus de marcher● Signes d’infection focale (méningée, urinaire,pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée)Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présentsPrise en chargeambulatoirePrise en charge hospitalière•ATB si purpura : Ceftriaxone 50 mg/kg IV/ IM•Appel Centre 15 pour organisation du transfert

Comment l’implanter let l’él’évaluer• Rendu difficile par l’effectif et l’isolementdes médecins libéraux• Implication nécessaire de la FMC, desréseaux ville/hôpital et des outils decommunication du Conseil de l’Ordre

En SAMU / SMURObjectifs :• Identifier précocement un enfanten sepsis grave• Débuter une prise en chargethérapeutique précoce• Choisir l’orientation lvers leservice adapté

Température >38° ou

Arrivée équipe SMURTempérature >38° ou 5 sec● HypoTA*● SpO 2≤ 94%● Tachypnée*● GCS ≤ 11● Purpura● Douleur des jambes avec refus de marcher● Signes d’infection focale (méningée, urinaire,pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée)● Lactate > 4 mmol/lAucun critère présent1 ou plusieurs critères présentsTransfertSAUPrise en chargesur place

• O 2pour SaO 2> 95%• RemplissageSérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min• ATBCeftriaxone ou Cefotaxime 50 mg/kgDisparition des signesPersistance des signes• Renouveller remplissagejusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure•Puis Dopamine 10 µg/kg/min+/- Dobutamine 10 µg/kg/min• Intubation/Ventilation/SédationTransfertSAUTransfertréa

Comment l’implanterl• Diffusion auprès– des SMUR pédiatriques p(groupe interSMUR)– des SMUR polyvalents (SAMU de France)• Enseignement théorique et pratique (FMC)• Adaptation du matériel– Diagnostic (monitorage)– Thérapeutique

Comment l’él’évaluer• Évaluation transversale– Évaluation sur l’ensemble ldes SMUR– Reconnaissance précoce, mise en route d’un dremplissage, d’une dantibiothérapie, transfert enréanimation ?• Évaluation locale– Inclusion de la période ppré-hospitalihospitalière lors del’évaluation globale des prises en charge dansune structure donnée– Articulation SAMU / SAU / Réa R a ?

Aux urgencesObjectifs :• Identifier précocement un enfanten sepsis grave• Débuter une prise en chargethérapeutique précoce• Techniquer et transférer rer en réa rdans les 90 premières res minutes

Température >38° ou 5 sec● HypoTA*● SpO 2≤ 94%● Tachypnée*● GCS ≤ 11● Purpura● Douleur des jambes avec refus de marcher● Signes d’infection focale (méningée, urinaire,pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée)Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présentsAccèsNon-prioritaireAccès prioritaireen SAUV

MonitorageSpO 2, FC, FR, PNI, DiurèseBilanLactate, GDS, Iono sang, urée créat, glycémie,NFS plaquettes, TP TCA fibrinogène, Bilirubine,Hémocultures, ECBU, Groupe Rh RAI• O 2pour SaO 2> 95%• RemplissageSérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min• ATBCeftriaxone ou Cefotaxime (50 mg/kg) +•si méningite à pneumocoque ou staphylococcémie :Vancomycine (15 mg/kg)• si digestif ou génito-urinaire :Amikacine (15 mg/kg) +/- Métronidazole (15 mg/kg)

* Cf abaquesRechercher les critères de défaillances d’organe suivants• HypoTA*• 2 signes parmi : lactate > 4mmol/l, diurèse < 0,5ml/kg/h, TRC > 5sec• FiO 2> 50% pour SpO2 ≥ 92%• PaCO 2> 65 mmHg• 2 signes parmi : GCS ≤ 11 (ou perte de 3 points / base)Créat > 140 µmol/l (ou x 2 / base)Plaquettes < 80 000 (ou x 0,5 / base)TP < 50%Bilirubine > 78 µmol/l (hors nné)Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2-8Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présentsHospitalisationen USC• Appel réanimateur• Renouveller remplissagejusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure•Puis Dopamine 10 µg/kg/min+/- Dobutamine 10 µg/kg/minTransfert en réanimation

Comment l’implanterl• Diffusion auprès– des SAU pédiatriques p(JPU, GFRUP, SFP)– des SAU polyvalents (SFMU, SRLF, SFAR)• Enseignement théorique et pratique (FMC)• Adaptation des services– Accueil (score de triage, IAO)– SAUV– Médecin préalablement défini dcomme référent r rent dansl’évaluation du sepsis grave et son traitement ATB

Comment l’él’évaluerEPP par démarches dd’amdamélioration de la qualité :CritèresW.E. Deming• Audit clinique ciblé (rétrospectif)• Chemin clinique (prospectif)

Audit clinique cibléPermet de :– diffuser à son équipe les recommandations– construire les protocoles du service– évaluer rétrospectivement rle niveau des pratiquesdans son unité

Chemin cliniquePermet de :– poser rapidement le diagnostic et assurer une priseen charge systématique dans la première heure– évaluer prospectivement le niveau des pratiquesdans son unité

Conclusion3 algorithmes proposés– Outils diagnostiques– Définition d’objectifs dthérapeutiques– Rénovation des structures et formation dupersonnel– Encouragement à l’évaluation des pratiquesprofessionnelles