A.N.L.C / ITAS ASS.NI- MODELLO DENUNCIA SINISTRO

A.N.L.C. / ITAS ASS.NI- MODELLO DENUNCIA SINISTRODa inviare entro 9 giorni a: A.N.L..C. - Ufficio Coord. Sinistri Via Cavour, 183/B - 00184 ROMADati AssicuratoDati Danneggiato (se diverso dall’Assicurato)_______________________________________ Cognome e nome ______________________________________________________________________________Nato il _______________________________________________________________________________ Residente in via ________________________________ n. ____________________________________________ Comune e c.a.p. ___________________________________________________________________________ pref. e n. Telefono _____________________________________________________________________________ Attività svolta_________________________________________DESCRIZIONE CHIARA E DETTAGLIATA DELLA DINAMICA DEL SINISTRO:Titolare di tessera associativa/polizza n. _____________ del ______________ del tipo______________In data ______________ alle ore _________ in località ______________________________ Prov. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________per le stesse garanzie di cui alla presente denuncia ha in corso altre polizze n. ______ presso le seguentiCompagnie e/o Associazioni: __________________________________________Data: .................................L’Assicurato: C.F. ________________________Tel. _________________________firma ___________________________________

DOCUMENTI DA ALLEGARE AL MODELLO DI DENUNCIA SINISTROPer tutti i sinistri: Copia della tessera assicurativa e del bollettino di C/C relativo alla copertura. Denuncia e descrizione dettagliata. Copia licenza di caccia e relativi bollettini. Copia tesserino regionale (con giornata) e relativi versamenti. Eventuale documentazione e/o verbali delle autorità.Infortuni: Documentazione medica (certificati ricovero, ingessatura, ecc.) Ove esistente, copia conforme cartella clinica. Modello privacyResponsabilità Civile: Dati e recapiti del danneggiatoMorte e ferite del cane: Certificato veterinario originale. Certificato originale di iscrizione all'anagrafe canina. Certificato originale di cancellazione dall'anagrafe canina (in caso di morte). Ove esistente, certificato originale di iscrizione all'ENCI, pedigree, (in caso di morte). Ove esistente, originale libretto qualificheFurto, rapina e scoppio del fucile, (denuncia entro 3 gg): Copia di denuncia alle Autorità competenti relativa ai fatti avvenuti. Descrizione dettagliata di: marca; modello; matricola; anno fabbricazione; ottiche; ecc. Denuncia di eventuale ritrovamentoN.B. : eventuale altra documentazione o informazioni che la Compagniaritenesse utili saranno direttamente richieste agli interessati._______________________________________________________________________________________Modello privacy – informativa sul trattamento dei dati personali :Il/i sottoscritto/i: Assicurato (nome e cognome)............................................................................................Danneggiato (nome e cognome)............................................................................................acconsente l'Associazione Nazionale Libera Caccia e L'ITAS Assicurazioni al trattamento dei propri datipersonali, anche con procedure informatizzate, ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196, (c.d.Legge sulla Privacy). I soggetti inclusi nelle suddette procedure dichiarano di essere a conoscenza dei dirittiriconosciuti all’articolo 7 del Codice della Privacy (Dlgs.n. 196/2003), in particolare il diritto di accedere aipropri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione, rivolgendo le richieste aisopra citati A.N.L.C. e ITAS Assicurazioni.Data .............................................Firma (assicurato).......................................................................Data .............................................Firma (danneggiato)....................................................................