modello denuncia sinistro - Associazione Nazionale Libera Caccia

____________________________________________________________ASS. NAZIONALE LIBERA CACCIA - MODELLO DENUNCIA SINISTROda inviare entro 5 giorni a: A.N.L..C. - Ufficio Coord. Sinistri Via Cavour, 183/B - 00184 ROMAper sinistri gravi e mortali, inviare anche immediato telegramma a:Aurora Assicurazioni. Via dell’Unione Europea 3/b20097 S.Donato Milaneseper tutti i danni che coinvolgono cani l’Assicurato dovrà esibire, per il diritto al risarcimento, copia di denuncia presentata alle Autorità di Polizia e/o Carabinieridel luogo del sinistro oppure autocertificazione presso il comune di residenza; in caso di rifiuto di tutte le precitate Autorità l’Assicurato dovrà, in tal senso ed insostituzione, inviare alla Compagnia chiara motivata dichiarazione.Dati AssicuratoDati Danneggiato (se diverso dall’Assicurato)_____________________________________________ Cognome e nome _______________________________________________________________________________________________________________________________________Nato il__________________________________ n. ________ Residente in via ____________________________________ n. ___________________________________________________ Comune e c.a.p. __________________________________________________________________________________________ pref. e n. Telefono __________________________________________________________________________________________ Attività svolta _____________________________________________DESCRIZIONE CHIARA DETTAGLIATA E COMPLETA SU TIPO DINAMICA ED ENTITA’ DEL SINISTRO:titolare di tessera assicurativa n. ______________ del __________ del tipo. _________DICHIARA che:1) in data ___________ alle ore ________ in località ___________________________________________________ Prov._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2) per le stesse garanzie di cui alla presente denuncia ha in corso altre polizze n. _________________________________ pressoseguenti Compagnie e/o Associazioni: __________________________________________________________________________;3) ha già denunciato altri danni simili il _________ il _________ alle Spett.li: _________________________________________Spazio riservato al VISTO per “RICEZIONE”, o per “PRESA VISIONE”o per “AVVENUTA PRESENTAZIONE” del posto di Carabinieri o di P.S.Fatta il _______________________ in fede,Il sottoscritto si considera a conoscenza delleconseguenze previste dalla legge in caso didichiarazione inesatta, mendace o reticente.L’Assicurato

Dichiaro di aver ricevuto notizia, ai sensi e per gli effetti della L. 675/96, sulla utilizzazione dei miei dati personali e di acconsentire espressamemte al loro uso.L’AssicuratoCIRCOLO ANLC DI __________________via ________________________________Telefono _________/______________ Il Responsabile _________________________1) Per tutti i sinistri:ALLEGARE AL PRESENTE MODELLO DI DENUNCIA I DOCUMENTI DI SEGUITO INDICATIa) Copia tessera assicurativa.b) Copia licenza di caccia e relativi versamenti attinenti l’attività venatoria.c) Fotocopia tesserino regionale2) Per infortuni personali, oltre a quanto indicato al punto 1:d) Originale del Referto del Pronto soccorso.e) Ove esistenti, certificati originali di ingessatura e di rimozione della stessa.f) Ove esistente, copia conforme cartella clinica.g) Certificato originale di guarigione che precisi l’inesistenza o meno di postumi.3) Per danni in cui sono coinvolti cani, oltre a quanto indicato sul retro ed al punto 1:h) Denuncia di danno originale vistata dal più vicino posto di P.S. o Carabinieri del luogo del sinistro o autocertificazione del danno pressoil comune di residenza (atto sostitutivo di notorietài) Certificato veterinario originale completo di numero tatuaggio, causa e data morte/ferimentol) Certificato originale del certificato di iscrizione all’Anagrafe Caninam) Certificato originale di tatuaggio della U.S.L.n) Foto del cane deceduto o ferito (se non iscritto all’ENCI)o) Ove esistente, pedigree originale o copia conforme autenticatap) Certificato originale di cancellazione del cane dalla U.S.L.q) Fattura veterinario (per cane ferito) riportante le singoli voci di spesa e relativo importor) Per i sinistri avvenuti durante battuta di caccia al cinghiale è indispensabile la scheda di partecipazione con l’elenco dei cacciatori intervenuti(tra i quali deve risultare il nome dell’assicurato, corredato da firma dello stesso)4) Per furto, rapina e scoppio del fucile, oltre a quanto indicato al punto 1:s) Copia di denuncia all’Autorità di P.S. o C.C. relativa ai fatti avvenuti.t) Copia della denuncia a detenere l’arma dalla data dell’acquistou) Denuncia di presentazione canna o intero fucile per la rottamazione presso le autorità competentiN.B. : eventuale altra documentazione o informazioni che la Compagniaritenesse utili saranno direttamente richieste agli interessati.