MLOZ - For Care Provider

2913. FORMULAIRE D’INSCRIPTIONDénomination de l’institution : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N° INAMI de l’institution : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Je, soussigné(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom, prénom),. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (fonction), déclare avoir pris connaissance des conditions d’utilisationdu site MLOZ et de la plate-forme MLOZB2B / MLOZ4CP (voir verso et site www.mloz.be) et être en accord avecces conditions.Je souhaite dès lors inscrire la personne dont les coordonnées sont reprises ci-dessous comme “superviseur”du site pour notre numéro d’institution.Date :Signature :Données personnelles du superviseur :N° Registre National : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fonction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Langue : FR / NL / DE / EN (*)Utilisation d’e-mail à des fins commerciales : Oui / Non (*)(*) Biffer la (les) mention(s) inutile(s)Veuillez joindre une copie recto verso de la carte d'identité du superviseur désigné par votre institution.Cachet de l'institutionA renvoyer à l’adresse : MLOZ • Rue Saint Hubert 19 • 1150 Bruxelles • opercontfac@mloz.be • fax : 02-778 94 01MLOZ - For Care Provider • brochure de présentation