Antrag Sportpatent

Antrag auf Erteilung eines Rheinpatentes bzw. Befähigungszeugnissesder BinnenschifffahrtVom Antragsteller auszufüllenErstausstellung Erweiterung / Erstreckung ErsatzausfertigungUmtausch Erteilung gem. Art. 7 Binnen- Erneuerung der TauglichkeitschifffahrtsabkommenFamilienname:Geburtstag:Geburtsort:Vornamen:Geburtsland:Staatsangehörigkeit:Postleitzahl: Wohnort: Straße:Telefon/Handy/E-Mail:(Angabe freiwillig)RheinpatenteGroßes Patent Kleines Patent Sportpatent BehördenpatentStreckenzeugnis von km bis kmBefähigungszeugnisse der BinnenschifffahrtSchifferpatent A Schifferpatent B Schifferpatent C1Schifferpatent C2 Feuerlöschbootpatent D1 Feuerlöschbootpatent D2Sportschifferzeugnis E Donaukapitänspatent FährführerscheinStreckenzeugnisErweiterungWasserstraße von km bis kmvon kmbis kmIch beantrage folgende Einschränkung (z.B. bestimmte Fahrzeugart, bestimmte Wasserstraßen):Radarpatent, ADNR, SonstigeRadarpatentADNR- BescheinigungBeiliegende Urkunden/NachweiseStrafregisterauszug, Führungszeugnis Belegart O (zur Vorlagebei einer Behörde), andere gleichwertige Urkundenärztliches Zeugnis (Anlage B2 der Rheinpatentverordnung)Zeugnis der vorgesetzten Dienststelleandere Rheinpatente, Befähigungs- oder Prüfungszeugnisse;Bezeichnung:ausgestellt vonKopie des Personalausweises/ReisepassesamSchifferdienstbuchSeefahrtsbuchandere amtliche UrkundenSprechfunkzeugnisLichtbildIch habe bereits die Zulassung zur Prüfung bei einer anderen Behörde beantragt:neinja, am / beiIch habe bereits an einer Prüfung für ein Rheinpatent oder ein Befähigungszeugnis der Binnenschifffahrt teilgenommen:neinja, am / beiIch bin verpflichtet, eventuelle Änderungen zu vorstehenden Angaben vor der Prüfung mitzuteilen.Ich versichere die Richtigkeit der Angaben.,(Ort) (Datum) (Unterschrift)Antrag auf Erteilung eines Rheinpatentes Stand: 12/07 Seite 1 von 2

Von der Patentbehörde auszufüllenGeschäftszeichen:Nachweis von Fahrzeit und StreckeSchifferdienstbuch Nr.:Fahrzeit von insgesamtStreckenfahrten zu Tal zu Bergzu Talzu BergBefähigungszeugnissonstige Urkunden/BescheinigungenAuflagenSonstigesErteilung des Patentes/BefähigungszeugnissesVorläufiges Rheinpatent/Befähigungszeugniserteilt am:Rheinpatent/Befähigungszeugniszur Ausfertigung an Bundesdruckerei am:Rheinpatent/Befähigungszeugnisan Patentinhaber am:Vermerke:Ausstellungs-Nr.RHPATV05 Antrag auf Erteilung eines Rheinpatentes Stand: 12/07 Seite 2 von 2