Antrag auf Zulassung zur Prüfung zum Erwerb und zur Ausstellung

Bestätigung zum Nachweis der Seemeilen nach der Verordnung über den Erwerb vonSportsee- und Sporthochseeschifferscheinen (SportSeeSchiffV)Schiffsname: _____________________________ Schiffstyp: _______________________________________ Segelyacht MotoryachtFlagge: ___________________________________ Eigner: __________________________________________Datum der Reise (von –bis): ____________________________________________________________________Fahrtgebiet: ____________________________________Fahrtroute: __________________________________________________________________________________Anzahl der Seemeilen: ______________________ Funktion auf der Yacht: __________________________________________________________________________________________________________________________Angaben zum Schiffsführer:Name: ____________________________________ Vorname: _________________________________________Straße: ___________________________________ PLZ/Wohnort: _____________________________________Befähigungsnachweise des Schiffsführers: _____________________________________________________________________________________________Ort, Datum_________________________________________________Unterschrift des SchiffsführersSchiffsname: _____________________________ Schiffstyp: _______________________________________ Segelyacht MotoryachtFlagge: ___________________________________ Eigner: __________________________________________Datum der Reise (von –bis): ___________________________________________________________________Fahrtgebiet: ____________________________________Fahrtroute: __________________________________________________________________________________Anzahl der Seemeilen: ______________________ Funktion auf der Yacht: __________________________________________________________________________________________________________________________Angaben zum Schiffsführer:Name: ____________________________________ Vorname: _________________________________________Straße: ___________________________________ PLZ/Wohnort: _____________________________________Befähigungsnachweise des Schiffsführers: _____________________________________________________________________________________________Ort, Datum_________________________________________________Unterschrift des SchiffsführersGefahrene Seemeilen insgesamt: ____________________________Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angabenzum Entzug des Befähigungsnachweises führen können (§ 48 VwVfG).______________________________________Ort, Datum______________________________________________Unterschrift des AntragstellersSeite 2