Cas clinique FA permanente de la personne âgée

Cas clinique FA permanentede la personne âgéeDr Aude TASSINService de cardiologie-UnitUnité de rythmologieCHU Angers

• Femme 84 ans• OMI d’apparition progressive sur 2semaines• Dyspnée évoluant depuis 3 jours avec lanuit dernière une orthopnée avec despalpitations intermittentes• ATCD:– HTA,– DNID,– FA permanente depuis 4 ans

Classification de FA

Conduite à tenir?

Conduite à tenir• Traitement de l’insuffisance cardiaque:– Diurétiques– Régime pauvre en sel

• AnticoagulerConduite à tenir

Stratification clinique du risque thrombo-embolique : score CHADS 2Item Facteurs de risque ScoreC Insuffisance cardiaque 1H Hypertension artérielle 1A Age > 75 ans 1D Diabète type 2 1S Antécédents d’AVC ou d’AIT 2Gage B et al. JAMA. 2001 ; 285 : 2864-2870

Recommandations ESC 2010Pas de FdR Thrombo-embolique1 FdR thrombo-embolique non majeurFdR Thrombo-embolique élevé ou≥ 2 FdR non majeurMédicamentPas de ttantithrombotiqueAspirine 75-325 mg/jAspirine 75-325 mg/jOUAVK (INR 2-3, cible 2.5)AVK (INR 2-3, cible 2.5)Niveau deReco. / preuveIAIAIA* Choix du traitement anti-thrombotique identique quel que soit le type de FA(i.e. pour les FA paroxystiques, persistantes ou permanentes)

Risque HémorragiqueH

Conduite à tenir• Anticoaguler car CHA2DS2-VASC à 5(risque thromboembolique majeur)– Héparine IVSE ou HBPM si la fonction rénalele permet– AVK à débuter rapidement et à maintenir àvie+++ sauf contre-indication formelle ourisque hémorragique majeur.– Le risque hémorragique doit être contrebalancéavec le risque thromboembolique:grande sous-utilisation des AVK dans lapopulation à risque++++

FA et AVC : les chiffres• Risque d’AVC multiplié par 4,8 en présence d’une fibrillationatriale Wolf et al: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988• Chez les patients en FA, l’incidence des accidentsemboliques est de 5% par an (7% par an si l’on compte lesaccidents ischémiques silencieux et les AIT)• 25% des AVC ischémiques sont secondaires à la fibrillationatriale. Les AVC secondaires à la fibrillation atriale sont plussévères avec une mortalité plus élevées (25% vs 14%) parrapport aux autres AVC ischémiques

Evènements cliniques affectéspar FA

Conduite à tenir• Ralentir:– Digoxine– B-bloquants petite dose

Contrôle de fréquence

Contrôle du rythme ou de la• Décision defréquence?– soit régulariser et contrôler rythme (AA ClasseI,II ou III ou ablation de FA parradiofréquence)– Soit contrôler la fréquence+ (B-, Inhibiteurscalciques, digitaliques, en dernier recoursablation du NAV avec stimulateur cardiaque)• Pas de bénéfice sur morbi-mortalité del’un par rapport à l’autre, à considérerselon âge, symptomatologie• Ici FA permanente donc contrôle de la FC

En cas de décision de contrôle dela fréquence qui est la décision dechoix chez la personne âgée

Autres traitements• Traitement des facteurs de risque:– diabète,– HTA (IEC ou ARAII)• Traitement et Bilan de l’éventuellecardiopathie sous-jacente. Faire ETT++

• La patiente reste tachycarde à 130/minmalgré une posologie maximale de B- et edigoxine• Que proposez-vous?

• Tentative de CEE pour régulariser sa FAaprès 3 semaines d’anticoagulationefficace ou après ETO, mais risqued’échec car FA permanente depuis 4 ans• Ablation du NAV avec mise en place d’unstimulateur cardiaque+++

Management de la FA

Conclusion• Ralentissement est préféré chez lapersonne âgée au contrôle du rythme• AVK quasi-systématique chez la personneâgée sauf risque hémorragique majeur età laisser à vie même si le patient est ànouveau en Rythme sinusal (sousutilisationdes AVK++++)