Demande de Passeport Provisoire ou ETD (Emergency Travel Document)

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Demande de Passeport Provisoire
ou ETD (Emergency Travel Document)
Les 2 photos de type passeport prise de face,
doivent être récente et de qualité
irréprochable.
Format 45x35mm. La taille du visage doit être
comprise entre 25 mm au minimum et 35 mm
au maximum, chevelure incluse.
Le fond doit être de couleur uniforme et claire
(blanc, gris clair, jaune clair, bleu clair)
Ni ombres, ni couleurs dégradées !
Ambassade de Belgique
à LONDRES
Coût d’un passeport provisoire
6 MOIS : £45.00
Coût d’un ETD
£9.00
1. Nom
Nom de jeune fille pour les femmes mariées
2. Prénom(s)
3. Titre de noblesse
Date d'introduction
4. Date de naissance 5. Sexe M F
6. Lieu de naissance
Vérification :
O BND
7. Adresse Rue + n°
O Identité
Code postal
Commune
O Numéro National
Adresse postale :
Documents justificatifs
O CI N°
8. Passeport Provisoire ETD O Acte de naissance
9. Première langue du passeport provisoire
Français Nederlands Deutsch
10. Mode de retrait de votre passeport
Retrait personnel à la chancellerie
Par courrier (Joindre une enveloppe affranchie et pré adressée)
Paiement
O Espèces
O Postal Order(pas de cheques)
O Carte de crédit
11. Numéro de téléphone O Carte de débit
12. Adresse Email Responsable du dossier:
13. Je déclare que toutes les informations que j'ai fournies sont correctes et
complètes.
O Signature du demandeur
O Signature de la mère
14. Date
Lieu
A compléter en MAJUSCULES et à l’encre NOIRE
15. Signature
du demandeur
RESERVE AUX SERVICES CONSULAIRES
NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE COLONNE
O Signature du père
O Signature du tuteur
16. Pour un mineur la demande doit être signée par un des parents (de préférence les deux), ou par le tuteur.
Nom de la mère+ signature Nom du père + signature Nom du tuteur + signature
AUTRES DOCUMENTS A FOURNIR: voir verso

DOCUMENTS A FOURNIR AVEC CETTE APPLICATION :
Passeport actuel
Deux photos d’identité
Copie intégrale de l’acte de naissance (avec le nom des parents)
Carte d’identité
Déclaration de perte ou de vol de votre passeport et / ou de votre carte d’identité
Formulaire ci-joint pour la déclaration de perte du passeport / de la carte d’identité
Le montant dû en espèces ou en postal orders
Autres : ………………………………………………………………………………