Všeobecne záväzné nariadenie mesta Holíč č.61
61. VZN o opatrovateľskej službe v meste HolÃÄ - Mesto HolÃÄ
61. VZN o opatrovateľskej službe v meste HolÃÄ - Mesto HolÃÄ
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Príloha č. 3<br />
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na opatrovateľskú službu<br />
podľa § 41 zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení<br />
zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov<br />
(ďalej len zákona)<br />
A. Údaje o žiadateľovi<br />
Priezvisko .............................................................<br />
Meno ....................................................................<br />
Dátum narodenia ................................. Rodné číslo ..........................................<br />
Číslo OP ...........................................<br />
Trvalý pobyt ................................. Ulica ........................... č. ..... PSČ .................<br />
Číslo telefónu ......................................................................<br />
Štátna príslušnosť ........................................ Rodinný stav ....................................<br />
Odôvodnenie žiadosti<br />
........................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................<br />
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý /á/<br />
právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.<br />
Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o sociálnej<br />
pomoci od iných štátnych orgánov, právnických alebo fyzických osôb.<br />
Súhlasím so spracovaní mojich osobných údajov.<br />
V .............................. dňa ........................ podpis žiadateľa ............................<br />
12
Change language