Tratamiento de la úlcera crónica isquiática en el ... - Secipe.org
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A RTÍCULO O RIGINAL Cir Pediatr 2010; 23: 161-164<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> <strong>crónica</strong> <strong>isquiática</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te pediátrico refractaria a medidas<br />
conv<strong>en</strong>cionales<br />
J.F. Parri Ferrandis*, E. Valdés Diéguez**, P. Pa<strong>la</strong>zón B<strong>el</strong>lver*, M. Corradini*, A. Albert Cazal<strong>la</strong>*, R. Coloma Espinosa*,<br />
J.M. Ribó Cruz*<br />
*Hospital Infantil Sant Joan <strong>de</strong> Deu-Clínic, Barc<strong>el</strong>ona. **Hospital Universitari Infantil La Fe, Val<strong>en</strong>cia.<br />
RESUMEN<br />
Antece<strong>de</strong>ntes. La <strong>úlcera</strong> por presión es una patología emerg<strong>en</strong>te,<br />
dada <strong>la</strong> mayor superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pediátricos <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
pa<strong>de</strong>cer<strong>la</strong> (mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e, afectos <strong>de</strong> parálisis cerebral infantil, parapléjicos,<br />
prematuros con secue<strong>la</strong>s neurológicas, etc.), así como los<br />
<strong>la</strong>rgos tiempos <strong>de</strong> estancia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos ingresados <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos.<br />
Objetivos. Proporcionar un tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> por<br />
presión refractaria a procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
Métodos. Se utilizó <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> colgajo muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> bíceps crural<br />
asociado a colgajo fasciocutáneo <strong>en</strong> dos paci<strong>en</strong>tes; <strong>la</strong> primera, <strong>de</strong> 16<br />
años, con tetraparesia secundaria a parálisis cerebral infantil y <strong>la</strong> segunda,<br />
<strong>de</strong> 18 años, con secue<strong>la</strong>s <strong>de</strong> mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e lumbosacro. Ambas<br />
pres<strong>en</strong>taban <strong>úlcera</strong>s <strong>isquiática</strong>s refractarias al tratami<strong>en</strong>to habitual, <strong>de</strong><br />
2 y 3 años <strong>de</strong> evolución, respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Resultados. El resultado fue óptimo <strong>en</strong> ambos casos, con curación<br />
<strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> y no reaparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma durante uno y dos<br />
años (respectivam<strong>en</strong>te) <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to posterior.<br />
Conclusiones. Esta técnica, utilizada <strong>en</strong> adultos, se pue<strong>de</strong> aplicar<br />
a aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes pediátricos que por su patología no t<strong>en</strong>gan posibilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ción. El músculo permite <strong>el</strong> recubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finitivo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> presión a modo <strong>de</strong> colchón, interponi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tre <strong>la</strong><br />
estructura ósea y <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> sana una estructura bi<strong>en</strong> vascu<strong>la</strong>rizada, inútil<br />
para <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to activo, pero viable <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista trófico.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Úlcera por presión; Niño con discapacidad; Adolesc<strong>en</strong>te;<br />
Colgajo quirúrgico; Bíceps femoral, Fracaso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
TREATMENT OF CHRONIC ISCHIAL ULCER IN THE PEDIATRIC PATIENT<br />
REFRACTORY TO CONVENTIONAL TREATMENTS<br />
ABSTRACT<br />
Background. Pressure ulcers are an emerging disease, due to survival<br />
increase of pediatric pati<strong>en</strong>ts at risk (my<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e, infantile<br />
cerebral paralysis, paraplegic, prematures with neurological seque<strong>la</strong>e,<br />
etc.), including as w<strong>el</strong>l, long time staging pati<strong>en</strong>ts at int<strong>en</strong>sive care units.<br />
Objectives: Provi<strong>de</strong> for long-term treatm<strong>en</strong>t to pressure ulcer refractory<br />
to <strong>de</strong>bri<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t procedures.<br />
Methods: We used the biceps femoris muscu<strong>la</strong>r f<strong>la</strong>p technique<br />
associated with fasciocutaneous f<strong>la</strong>p in two pati<strong>en</strong>ts, 16 year-ol<strong>de</strong>d, with<br />
tetraparesis secondary to cerebral palsy and, another 18 year-ol<strong>de</strong>d, with<br />
my<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e seque<strong>la</strong>e. Both had sciatic ulcers refractory to treatm<strong>en</strong>t,<br />
2 and 3 years evolutioned, respectiv<strong>el</strong>y.<br />
Results: The outcome was exc<strong>el</strong>l<strong>en</strong>t in both cases, with <strong>de</strong>finitive<br />
healing of the ulcer and no recurr<strong>en</strong>ce during one and two month<br />
follow-up.<br />
Conclusions: This technique, used in adults, can be applied to pediatric<br />
pati<strong>en</strong>ts if no possibility of wan<strong>de</strong>ring. Muscle acts as a cuff betwe<strong>en</strong><br />
bone and skin and provi<strong>de</strong>s coating to the zone suffering pressure as an<br />
hypervascu<strong>la</strong>rized and no-functioning for active movem<strong>en</strong>t structure,<br />
but feasible in terms of trophism.<br />
KEY WORDS: Pressure ulcer; Disabled childr<strong>en</strong>; Adolesc<strong>en</strong>t; M<strong>en</strong>ingomy<strong>el</strong>oce;<br />
Surgical f<strong>la</strong>ps; Biceps femoris; Treatm<strong>en</strong>t failure.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: Dra. Estíbaliz Valdés Diéguez. Servicio <strong>de</strong> Cirugía<br />
Pediátrica. Passeig Sant Joan <strong>de</strong> Déu, 2 . 08950 Esplugues <strong>de</strong> Llobregat,<br />
Barc<strong>el</strong>ona<br />
E-mail: estibalizval<strong>de</strong>s@hotmail.com<br />
Pres<strong>en</strong>tado como póster <strong>en</strong> <strong>la</strong> XVI Reunió Anual <strong>de</strong> <strong>la</strong> Societat Cata<strong>la</strong>na <strong>de</strong><br />
Pediatria, Val D´Aran 15 y 16 <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong> 2009<br />
Recibido: Julio 2010 Aceptado: Octubre 2010<br />
La <strong>úlcera</strong> por presión es una patología consi<strong>de</strong>rada como<br />
emerg<strong>en</strong>te, dada <strong>la</strong> mayor superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pediátricos<br />
<strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<strong>la</strong> (mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e, afectos <strong>de</strong><br />
parálisis cerebral infantil, parapléjicos, prematuros con afectación<br />
neurológica, etc.), así como los <strong>la</strong>rgos tiempos <strong>de</strong> estancia<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes críticos ingresados <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados<br />
int<strong>en</strong>sivos (1,2) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>úlcera</strong>s por presión grado IV refractarias<br />
a tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to pres<strong>en</strong>ta un<br />
problema <strong>de</strong> abordaje, dada <strong>la</strong> escasa experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños y<br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva complejidad técnica que <strong>en</strong>traña (2) .<br />
VOL. 23, Nº 3, 2010<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> <strong>crónica</strong> <strong>isquiática</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te pediátrico refractaria a medidas conv<strong>en</strong>cionales 161
1 2<br />
Figura 1. Aspecto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>úlcera</strong>s previo a <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción: 1) paci<strong>en</strong>te con tetraparesia aguda <strong>de</strong>bido a parálisis cerebral infantil; 2) paci<strong>en</strong>te con<br />
mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e.<br />
El objetivo <strong>de</strong> nuestro trabajo es recordar <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l colgajo miocutáneo <strong>de</strong> bíceps crural para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> por presión grado IV, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to quirúrgico conv<strong>en</strong>cional no ha sido efectivo.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Caso 1<br />
Niña <strong>de</strong> 14 años con tetraparesia espástica secundaria a<br />
parálisis cerebral infantil, con <strong>en</strong>camami<strong>en</strong>to prolongado.<br />
Bu<strong>en</strong> estado nutricional; <strong>la</strong> <strong>el</strong>ectromiografía muestra total<br />
<strong>de</strong>nervación <strong>de</strong> ambas extremida<strong>de</strong>s inferiores. Pres<strong>en</strong>ta <strong>úlcera</strong><br />
por presión grado IV <strong>en</strong> zona <strong>isquiática</strong> <strong>de</strong>recha, <strong>de</strong> 2 años<br />
<strong>de</strong> evolución, tratada con curas simples y <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te una fistulectomía (Fig. 1).<br />
Caso 2<br />
Niña <strong>de</strong> 17 años afecta <strong>de</strong> mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e, que precisa<br />
sil<strong>la</strong> <strong>de</strong> ruedas, pres<strong>en</strong>ta <strong>úlcera</strong> por presión grado IV <strong>en</strong><br />
zona <strong>isquiática</strong> izquierda, <strong>de</strong> 3 años <strong>de</strong> evolución, que se había<br />
interv<strong>en</strong>ido hasta 4 veces realizando varias fistulectomías simples,<br />
con reaparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma <strong>en</strong>tre los 5 y 6 meses postprocedimi<strong>en</strong>to.<br />
En <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>taba afectación<br />
osteomi<strong>el</strong>ítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberosidad <strong>isquiática</strong> adyac<strong>en</strong>te a<br />
<strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> (Fig. 1).<br />
MÉTODOS - DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA<br />
Se diseña un colgajo fasciocutáneo <strong>de</strong> avance y rotación<br />
mediante incisión vertical <strong>en</strong> <strong>la</strong> parte posterior <strong>de</strong>l muslo para<br />
cubrir <strong>el</strong> <strong>de</strong>fecto cutáneo que quedará tras <strong>la</strong> escisión <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>úlcera</strong>. Se marca <strong>el</strong> trayecto fistuloso con azul <strong>de</strong> metil<strong>en</strong>o y<br />
se resecan <strong>la</strong>s pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong> y <strong>el</strong> tejido cicatricial mal<br />
vascu<strong>la</strong>rizado circundante. Se reseca también <strong>la</strong> porción intrafistulosa<br />
<strong>de</strong> hueso <strong>en</strong>fermo. Se obti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> colgajo muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
bíceps crural separándolo <strong>de</strong> su inserción distal <strong>en</strong> <strong>el</strong> cóndilo<br />
femoral medial, con preservación exclusiva <strong>de</strong>l pedículo vascu<strong>la</strong>r<br />
superior para r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>ar con él <strong>el</strong> <strong>de</strong>fecto óseo a modo <strong>de</strong><br />
colchón muscu<strong>la</strong>r. Finalm<strong>en</strong>te, se mo<strong>de</strong><strong>la</strong> <strong>el</strong> colgajo cutáneo<br />
<strong>de</strong> avance y rotación para cubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto.<br />
RESULTADOS<br />
Caso 1<br />
Previo marcado <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión con azul <strong>de</strong> metil<strong>en</strong>o, se reseca<br />
completam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> trayecto fistuloso hasta <strong>la</strong> tuberosidad <strong>isquiática</strong>,<br />
que también se reseca parcialm<strong>en</strong>te hasta <strong>el</strong> hueso sano. Se<br />
obti<strong>en</strong>e un colgajo muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> bíceps crural ipsi<strong>la</strong>teral con colgajo<br />
cutáneo asociado, sigui<strong>en</strong>do <strong>la</strong> técnica antes m<strong>en</strong>cionada.<br />
El músculo pres<strong>en</strong>taba un aspecto viable pero con cambios por<br />
<strong>de</strong>nervación. A los 12 meses no ha reaparecido <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong> y <strong>la</strong> zona<br />
interv<strong>en</strong>ida pres<strong>en</strong>ta bu<strong>en</strong> trofismo y vascu<strong>la</strong>rización (Fig. 2).<br />
Caso 2<br />
Se practica fistulectomía, previo marcado con azul <strong>de</strong><br />
metil<strong>en</strong>o <strong>de</strong> su trayecto, y osteotomía reductora <strong>de</strong>l isquion<br />
para <strong>el</strong>iminar <strong>la</strong> zona con osteítis. Se obti<strong>en</strong>e igualm<strong>en</strong>te un<br />
colgajo miocutáneo <strong>de</strong> bíceps crural ipsi<strong>la</strong>teral, <strong>de</strong> muy bu<strong>en</strong><br />
aspecto trófico. La p<strong>la</strong>stia se completa con un colgajo cutáneo<br />
<strong>de</strong> avance y rotación. Durante los 24 meses <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
no pres<strong>en</strong>tó recidivas.<br />
DISCUSIÓN<br />
La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>úlcera</strong>s por presión <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
pediátrica está poco docum<strong>en</strong>tada. Los estudios re<strong>la</strong>ti-<br />
162 J.F. Parri Ferrandis y cols. CIRUGIA PEDIATRICA
A<br />
B<br />
a<br />
c<br />
b<br />
d<br />
Figura 2. Aspecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong><br />
antes (A) y <strong>de</strong>spués (B) <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
interv<strong>en</strong>ción. Fases <strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción:<br />
a) exéresis completa<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong> y su trayecto marcado<br />
previam<strong>en</strong>te con azul <strong>de</strong><br />
metil<strong>en</strong>o; b) osteotomía reductora<br />
<strong>de</strong>l isquion (porción afecta<br />
<strong>de</strong> osteomi<strong>el</strong>itis); c) obt<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> colgajo vascu<strong>la</strong>rizado <strong>de</strong><br />
músculo bíceps crural; d) colocación<br />
<strong>de</strong>l colgajo muscu<strong>la</strong>r<br />
sobre <strong>el</strong> <strong>de</strong>fecto provocado por<br />
<strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>. Finalm<strong>en</strong>te, se cubre<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong>fecto cutáneo con un colgajo<br />
fasciocutáneo amplio por<br />
rotación.<br />
vos al tema están realizados sobre pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> alto riesgo,<br />
como los paci<strong>en</strong>tes con mi<strong>el</strong>om<strong>en</strong>ingoc<strong>el</strong>e, paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos y aqu<strong>el</strong>los <strong>en</strong> postoperatorio <strong>de</strong><br />
cirugía cardíaca 2 .<br />
Otras pob<strong>la</strong>ciones susceptibles <strong>de</strong> riesgo son los parapléjicos<br />
postraumáticos, niños con parálisis cerebral infantil y,<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, cualquier patología neurológica o <strong>de</strong> otro tipo que<br />
condicione un <strong>en</strong>camami<strong>en</strong>to o se<strong>de</strong>stación prolongados, disminución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> movilidad o <strong>de</strong> <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad cutánea, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> que haya o no ingreso hospita<strong>la</strong>rio 1,2 .<br />
Las <strong>úlcera</strong>s por presión se c<strong>la</strong>sifican 3,4 <strong>de</strong> <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
grado I (eritema cutáneo que no <strong>de</strong>saparece al presionar),<br />
grado II (pérdida parcial <strong>de</strong> <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> que afecta a <strong>la</strong> <strong>de</strong>rmis,<br />
epi<strong>de</strong>rmis o ambas), estadio III (pérdida total <strong>de</strong>l grosor<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> que implica lesión o necrosis <strong>de</strong>l tejido subcutáneo,<br />
que pue<strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>rse hasta abajo pero no a <strong>la</strong> fascia subyac<strong>en</strong>te),<br />
estadio IV (pérdida total <strong>de</strong>l grosor <strong>de</strong> <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> con <strong>de</strong>strucción<br />
ext<strong>en</strong>sa, necrosis <strong>de</strong>l tejido o lesión <strong>en</strong> músculo, hueso<br />
o estructuras <strong>de</strong> sostén (t<strong>en</strong>dón, cápsu<strong>la</strong> articu<strong>la</strong>r, etc.). En<br />
los dos últimos estadios pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tarse lesiones con cavernas,<br />
tun<strong>el</strong>izaciones o trayectos sinuosos.<br />
La patog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>úlcera</strong>s 3 ti<strong>en</strong>e lugar por un juego <strong>en</strong>tre<br />
factores intrínsecos y extrínsecos. El factor extrínseco es <strong>la</strong><br />
presión ejercida y mant<strong>en</strong>ida por una zona <strong>de</strong> promin<strong>en</strong>cia<br />
ósea que comprime los tejidos b<strong>la</strong>ndos contra una superficie<br />
<strong>de</strong> apoyo (sil<strong>la</strong>, cama). Comporta una isquemia transitoria<br />
que, si se manti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> tiempo sufici<strong>en</strong>te, da lugar a que<br />
se inici<strong>en</strong> procesos <strong>de</strong> necrosis tisu<strong>la</strong>r. Los tejidos que más<br />
sufr<strong>en</strong> son los más cercanos al hueso, y los más distales son<br />
los últimos <strong>en</strong> afectarse (<strong>la</strong> pi<strong>el</strong>). De ahí que se consi<strong>de</strong>re<br />
<strong>la</strong>s <strong>úlcera</strong>s por presión como un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o “iceberg” <strong>en</strong> que<br />
<strong>la</strong> afectación cutánea es solo una pequeña muestra <strong>de</strong> <strong>la</strong> afectación<br />
total.<br />
Los factores intrínsecos <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> su<br />
patología <strong>de</strong> base, <strong>de</strong> <strong>la</strong> postura habitual que adopta –que <strong>de</strong>terminará<br />
<strong>la</strong> zona <strong>de</strong> máxima presión, con mayor t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia a<br />
sufrir <strong>úlcera</strong>s–, <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad y<br />
movilidad, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> espasticidad, <strong>el</strong> estado nutricional<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> y <strong>la</strong> disminución<br />
<strong>de</strong> grasa subcutánea <strong>en</strong> <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> máxima presión.<br />
El resultado <strong>de</strong> estos y otros factores dará lugar a una mayor<br />
susceptibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona a sufrir una <strong>úlcera</strong> por presión.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> (3,4) <strong>en</strong> sus distintos grados<br />
es un proceso dinámico, y con <strong>la</strong>s medidas a<strong>de</strong>cuadas muy<br />
pocas <strong>úlcera</strong>s progresarán <strong>de</strong> los estadios iniciales hacia una<br />
forma <strong>crónica</strong>.<br />
El mejor tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> por presión es <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
(1,2) ; por <strong>el</strong>lo, todas <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos pediátricos<br />
y <strong>la</strong>s que tratan patologías <strong>en</strong> riesgo pon<strong>en</strong> los medios<br />
necesarios para evitar que se produzcan, que consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> un<br />
programa <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección precoz y <strong>el</strong> consigui<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to.<br />
Una vez instaurada <strong>de</strong> forma <strong>crónica</strong> <strong>la</strong> lesión y si<strong>en</strong>do<br />
refractaria a <strong>la</strong>s medidas habituales, se pue<strong>de</strong> optar por un tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico <strong>de</strong>finitivo (5-10) como <strong>el</strong> que proponemos.<br />
El músculo permite <strong>el</strong> recubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona <strong>de</strong><br />
presión a modo <strong>de</strong> colchón, interponi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> estructura<br />
ósea y <strong>la</strong> pi<strong>el</strong> sana una estructura bi<strong>en</strong> vascu<strong>la</strong>rizada, inútil<br />
para <strong>la</strong> <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ción y <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to, pero viable <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong><br />
punto <strong>de</strong> vista trófico. Todo <strong>el</strong>lo lo convierte <strong>en</strong> una técnica<br />
muy aceptable para este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes.<br />
Incluso pue<strong>de</strong> optarse por <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> uno o dos vi<strong>en</strong>tres<br />
muscu<strong>la</strong>res (10) <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l grosor <strong>de</strong>l músculo, que<br />
VOL. 23, Nº 3, 2010<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>úlcera</strong> <strong>crónica</strong> <strong>isquiática</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te pediátrico refractaria a medidas conv<strong>en</strong>cionales 163
habitualm<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra atrófico. Así, si durante <strong>el</strong> acto<br />
quirúrgico se comprueba que <strong>el</strong> músculo pres<strong>en</strong>ta un grado<br />
<strong>de</strong> trofismo superior al esperado, dada <strong>la</strong> inmovilidad prolongada<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, podría utilizarse un solo vi<strong>en</strong>tre muscu<strong>la</strong>r<br />
<strong>en</strong> vez <strong>de</strong> los dos.<br />
CONCLUSIONES<br />
La resist<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una <strong>úlcera</strong> por presión grado<br />
IV obliga a p<strong>la</strong>ntearse técnicas agresivas <strong>de</strong> colgajos músculocutáneos<br />
<strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s utilizadas <strong>en</strong> adultos. El tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>be ser siempre escalonado y estos recursos solo<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> p<strong>la</strong>ntearse <strong>en</strong> <strong>úlcera</strong>s resist<strong>en</strong>tes.<br />
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